Curs 1

MATERIALE UTILIZATE ÎN PRACTICA PEDODONTICĂ În pedodonţie, ca de altfel în medicina dentară în general, sunt utilizate o multitudine de materiale terapeutice şi/sau

restaurative, în vederea prevenirii afecţiunilor dento-maxilare, a menţinerii şi/sau refacerii funcţiilor SS, respectiv, în sens restrâns, a păstrării integrităţii dinţilor temporari şi a celor permanenţi în perioada de creştere. Capitolul de faţă nu se vrea un studiu exhaustiv al materialelor dentare, fiind descrise doar cele mai importante clase, cu specificul lor de utilizare în pedodonţie.

În cele ce urmează, pentru a uşura însuşirea cunoştinţelor, vom aborda materialele dentare utilizate în pedodonţie conform următoarei sistematizări, prezentată cel mai frecvent în literatura de specialitate internaţională (58, 134, 165):

• materiale profilactice; • materiale pentru protecţia pulpo-dentinară; • materiale restaurative; • materiale endodontice în pedodonţie.

10.1. Materiale profilactice Prin profilaxie se înţelege ansamblul măsurilor medico-sanitare care se iau pentru prevenirea apariţiei şi răspândirii unor boli,

domeniul stând la baza gândirii medicale din cele mai vechi timpuri. Patologia bucodentară are o răspândire largă, cariile dentare şi boala parodontală fiind recunoscute drept cele mai frecvente

afecţiuni de natură bacteriană (134). În ţara noastră (până în prezent) lipsesc din toate raportările şi statisticile MSF. În acest sens, aspectele profilactice în medicina dentară reprezintă un domeniu vast, pe lângă o serie de măsuri şi procedee specifice, în cadrul profilaxiei bolilor dento-parodontale fiind necesară şi cunoaşterea materialelor implicate în domeniu.

În capitolul de faţă vor fi abordate câteva substanţe şi materiale utilizate în profilaxia specifică a cariei dentare: fluorul, agenţii de sigilare a şanţurilor, foselor şi fosetelor (SSFF), fiind descrise, şi câteva materiale cu ajutorul cărora se poate întreţine o igienă bucodentară optimă - dentifricele, apele de gură şi indicatorii de placă.

În tabelul 10.1 sunt reprezentate schematic manoperele profilactice recomandate de Nowak şi Craii (129) în funcţie de vârsta pacientului, subliniind importanţa unei intervenţii profesionale cât mai timpurii (prima examinare - de la erupţia primului dinte temporar şi nu mai târziu de 12-18 luni) şi a continuităţii îngrijirii, individualizate la nevoile fiecărui copil. Având în vedere că fiecare pacient este unic, aceste recomandări sunt destinate acelor copii care nu au probleme importante de sănătate şi se dezvoltă normal.

VÂRSTA 6 - 1 2 luni 12-24 luni 2-6 ani 6-12 ani 12-21 ani

Examinare orală clinică • • • • • Tratamente profilactice şi

fluorizări locale • • • •

Examinare radiologică • • • SSFF molarii

temporari molarii prim permanenţi

molarii2 perma

Tratarea afecţiunilor accidentelor dentare

• • • • •

Examinarea şi tratarea • • •

VÂRSTA 6 - 1 2 luni 12-24 luni 2-6 ani 6-12 ani 12-21 ani Instructaj cu privire la igiena orală

părinţi / supra-veghetor-îngrijitor

părinţi /supra-veghetor-îngrijitor

copil / părinţi / îngrijitor

copil / părinţi / îngrijitor

pacient

Instructaj cu privire la prevenirea accidentelor

• • • • •

Instructaj cu privire la dietă

• • • • •

Instructaj cu privire la obiceiuri nenutritive

• • •

Administrare de flu-oruri pe cale generală

• • • •

Examinarea creşterii şi dezvoltării SS

• • • • •

Tabelul 10.1. Recomandări profilactice, în funcţie de vârsta pacientului(129).

dezvoltării unei ocluzii disfunctionale

Instructaj cu privire la abuzul de substanţe

• •

Examinarea şi extracţia molarilor trei

•

Referinţe pentru o asistenţă stomatologică

regulată şi periodică

• • • • •

10.1.1. Fluorurile

De-a lungul timpului, pe baza diferitelor cercetări s-a dovedit eficienţa fluorurilor în profilaxia cariei dentare, datorită creşterii rezistenţei smalţului prin scăderea solubilităţii acestuia în mediu acid. Deşi încă nu se cunoaşte pe deplin mecanismul de acţiune al fluorului în prevenţia cariei dentare, s-a demonstrat că acesta determină creşterea rezistenţei ţesuturilor dure dentare la demineralizare, accelerarea procesului de remineralizare şi reducerea potenţialului cariogenic al plăcii dentare (129).

Pentru a realiza o profilaxie eficientă, trebuie ţinut cont de faptul că fluorul nu se găseşte liber în natură doar în combinaţii chimice, cantitatea absorbită fiind dependentă atât de aport, cât şi de solubilitatea compusului în care se prezintă. De exemplu, din 6 mg F-/zi se reţin 3,8 mg dacă este vorba de fluorură de sodiu şi numai 2,2 mg în cazul fluorurii de calciu (CaF2). Pe lângă aport intervine şi vârsta - sugarul reţine 75% din cantitatea ingerată, iar copiii mari 50% - depozitarea făcându-se de preferinţă în ţesuturile dure (osos și dentar), dar şi rinichi(141).

Fluorul este un oligoelement esenţial, care se găseşte sub formă ionică în diferite alimente (pește, ceai negru etc), fiind un biocatalizator în geneza ţesuturilor dure dentare şi osoase. Fluorul acţionează diferit asupra ţesuturilor dure dentare, în funcţie de stadiul odontogenezei, încorporarea fluorului având un maxim de intensitate în cursul etapei de mineralizare (58, 134, 141, 165 etc).

Acţiunea preeruptivă a fluorului (încă mult discutată) constă de fapt în participarea ca biocatalizator la formarea unei apatite cu calităţi superioare: grad mare de cristalinitate şi puţine defecte structurale, prezentând implicit o rezistenţă crescută la atacul acid.

La administrarea pe cale generală a fluorului, ca supliment nutritiv, trebuie luată în considerare toxicitatea acestuia, fiind necesară cunoaşterea dozelor letale (tabelul 10.2).

În general, riscul supradozării este mic, impunându-se totuşi cunoaşterea atitudinii terapeutice care trebuie adoptată în acest caz. Astfel, în cazul când cantitatea de fluor ingerată este mai mică de 5 mgF-/kg corp, copilului i se recomandă să bea lapte şi este ţinut în continuare sub observaţie. La o cantitate mai mare de 5 mg F-/kg corp, se fac spălaturi gastrice, se recomandă consumul de lapte şi se indică un consult de specialitate.

Aportul unor cantităţi mari de fluor poate determina apariţia fluorozei dentare, cauzată de circulaţia F- în lichidele tisulare, având ca efect modificarea funcţiei ameloblastelor. Fluorul modifică şi funcţia altor celule blastice: odontoblaşti, osteoblaşti, condroblaşti, fibroblaşti etc. Forma simptomatică a fluorozei osoase (dureri, deformări osoase) apare după ingerarea îndelungată a unor doze crescute de fluor. Descoperirea recentă a afinităţii puternice a fluorului pentru amide, şi a abilităţii unor astfel de compuşi de a interfera cu moleculele ADN şi alte sisteme biologice, susţine ipoteza inducerii neoplaziilor, modificărilor genetice şi alergiilor(110, 130, 141, 156).

Aşadar, pentru a evita efectele toxice ale fluorului, atunci când se recomandă administrarea lui pe cale generală, trebuie cunoscute efectele, respectiv acţiunea lui, la diferite doze (tabelul 10.3) (129).

Tabelul 10.3. Valorile limită şi toxicitatea fluorului(MD). Doza F- Efect Acţiune

0,5 mg/zi subcariostatic - penetrare insuficientă în smalţ - nu inhibă activitatea bacteriană

0,6 - 1,5 mg/zi cariostatic - penetrare optimă a smalţului - inhibă activitatea bacteriană

Vârsta (ani) Greutate (kg) Doza letală (mg) 2 10 320 3 14 448 4 18 576 5 20 640 8 25 800 10 30 960 15 45 1440

Tabelul 10.2. Dozele letale de fluor, în funcţie de greutate şi vârstă

3 - 4 mg/zi cariostatic - smalţ "pătat" 1x150 tablete = 150 mg F" supradozare - vertij, vărsături, diaree

20-80 mg/zi (după 10-20 ani) toxic - fluoroză: modificări dentare, osoase, articulare 30-80 mg/kg corp letal

Tratamentul individual sistemic cu fluor constă în administrarea de soluţii (picături) şi tablete, a căror dozare se face în funcţie de concentraţia F- din apa potabilă, în literatura de specialitate existând păreri/recomandări diferite, în funcţie de vârsta pacientului(tabelele 10.4-10.6).

Tabelul 10.4. Dozele de fluor (mgF/zi) recomandate, în funcţie de concentraţia fluorului din apa potabilă(49) Vârstă Concentraţia flourului în apa potabilă (ppm) (ani) < 0 ,3 0,3 - 0,7 > 0 ,7 < 2 2-4 > 4

0,25 0,50 1,00 0 0,25 0,50 0 0 0

Tabelul 10.5. Dozele de fluor(mgF/zi) recomandate de Nowak şi Craii, în funcţie de concentraţia fluorului din apa potabilă(129).

Vârstă Concentraţia flourului în apa potabilă (ppm) < 0 ,3 0,3 - 0,7 > 0 ,7

naştere - 6 luni 6 luni - 3 ani 3 - 6 ani 6 ani până la cel puţin 16 ani

0 '0,25 0,50 1,00

0 0 0,25 0,50

OO

OO

Soluţiile administrate sub formă de picături conţin NaF în diferite cantităţi, putând prezenta o concentraţie a F- de 0,125 mg/picătură sau de 0,033 mg/picătură. Doza ideală de F- /picătură este de 0,25 mg, acest mod de administrare fiind indicat până la vârsta de 3 ani, când copilului i se pot administra tablete.

Tabletele conţin 0,25 mg F- (0,505 mg NaF), 0,5 mg F- (1,1 mg NaF) sau 1 mg F- (2,2 mg NaF). Unele produse conţin şi vitamine(D2 sau D3), concentraţia de fluor fiind de 0,5 mg, respectiv 1 mg (129), precum şi diferiţi corectori de gust etc. Exemple de produse comerciale consacrate în Europa sunt: Fluoretten® (Merck) şi Zymaflor® (Sandoz).

Acţiunea profilactică certă a fiuorului este posteruptivă, acesta având asupra smalţului un efect local, direct. Astfel, fiuorul prezent în concentraţie de aproximativ 1 ppm (parte pe milion) în mediul bucal, determină formarea de apatită bogată în fluor – Ca10(PO4)6(OH)2-XFX – cu solubilitate scăzută în acizi. Reacţia de formare a fluorapatitei depinde de pH-ul mediului bucal, fiind aproximativ de patru ori mai rapidă la un pH acid, de 4 decât la unul de 7.

10.1.1.1. Agenţi de fluorurare

De-a lungul timpului au fost utilizaţi o serie de compuşi de fluor, a căror aplicare sau administrare a dat rezultate în profilaxia cariei dentare, ca de exemplu: fluorura de sodiu (NaF), fluorura de staniu (SnF2), aminofluorurile, fluorofosfatul acidulat (APF - acidulated phosphat-fluoride), monofluorofosfatul de sodiu (Na3P03F), hexafluorozirconatul de staniu şi fluorosilanii.

Diferite studii cu privire la aceşti agenţi de fluorizare au demonstrat, după aplicări regulate, reducerea incidenţei cariei dentare cu 15% până la 30%, respectiv remineralizarea zonelor de smalţ decalcificat în urma retenţiei de placă bacteriană, precum şi stoparea procesului de demineralizare în cariile incipiente(103, 148,168).

Fluorura de sodiu (NaF) s-a impus în clinică pentru aplicări topice locale utilizându-se cel mai frecvent o soluţie NaF 2%. Pentru a avea eficienţă carioprofilactică, sunt necesare patru serii de aplicări legate de erupţia dinţilor temporari şi permanenţi, vârstele recomandate fiind trei, şapte, zece şi treisprezece ani. Soluţia apoasă de fluorura de sodiu prezintă o serie de avantaje: este stabilă în recipiente de plastic, relativ insipidă, nu colorează dinţii şi nu irită ţesuturile moi(31, 141).

Fluorura de staniu (SnF2). În vederea găsirii unui agent carioprofilactic mai eficient a fost încercată fluorura de staniu (31). Aceasta se prezintă sub formă de soluţie apoasă cu concentraţie de 8% - 10%(129). În general, se recomandă aplicarea la un interval

Vârstă mgF7zi 6 săptămâni - 2 ani 0,25 2-4 ani 0,50 4 - 6 ani 0,75 > 6 ani (până la cel puţin 12 ani) 1,00

Tabelul 10.6. Dozele de fluor recomandate de firma Sandoz(Elveţia), în cazul când apa potabilă nu conţine o cantitate necesară de fluor.

de 6 luni începând de la vârsta de trei ani. Când se constată o activitate cariogenă sau un risc crescut, la copil se poate creşte frecvenţa aplicărilor.

Dintre dezavantajele fluorurii de staniu, subliniem următoarele: • nu este stabilă în soluţie, impunându-se prepararea ei înainte de aplicare; • are un gust neplăcut, fiind mai greu acceptată de pacientul copil; • colorează în brun smalţul hipo- şi demineralizat(prezintă avantajul că ajută la depistarea leziunilor carioase incipiente),

obturaţiile din silicat şi cimenturi ionomere; • produce iritaţii gingivale etc.

Fluorofosfatul acidulat (APF) reprezintă cel mai utilizat agent de fluorurare la ora actuală (APF = acidulated phosphate fluoride), având următoarea compoziţie: fluorura de sodiu (NaF) 2%, acid fluorhidric (HF) 0,3% şi acid ortofosforic(H3P04) 0,1 M. Are un pH de 3,3.(31, 58, 129, 134, 141, 165 etc).

Prezenţa acidului ortofosforic facilitează pătrunderea ionilor de fluor în smalţ, prin împiedicarea precipitării fluorurii de calciu (formată prin reacţia HF cu hidroxiapatita), care prin dizolvare eliberează F-. O parte din ionii de fluor se pierd, cei rămaşi participând la formarea fluorapatitei, respectiv a fluorhidroxiapatitei..

APF se prezintă sub formă de soluţie apoasă, gel sau gel tixotropic. În funcţie de situaţia clinică, pentru a avea eficienţă carioprofilactică, se recomandă aplicarea de APF o dată la şase luni sau

mai frecvent. Dintre avantajele utilizării APF-ului amintim:

• este stabil în recipiente de plastic; • are un gust mai plăcut decât SnF2(multe preparate conţin corectori de gust); • nu colorează smalţul şi nu irită ţesuturile moi; • este foarte eficace, fiind uşor acceptat de pacient etc.

Trebuie avut în vedere că aplicarea APF-ului la pacienţii care au restaurări ceramice(posibile la grupa de vârstă 12-18 ani), acestea trebuie protejate (se acoperă cu ceară), deoarece acidul fluorhidric conţinut poate grava acest material.

Aminofluorurile acţionează prin scăderea solubilităţii smalţului, având totodată un efect inhibitor asupra dezvoltării plăcii bacteriene. În acest sens, la aminofluorurile cu o concentraţie de 0,3 ppm s-a constatat o inhibiţie a glicolizei cu 30%, iar la o concentraţie de 3,2 ppm, cu 90%. De fapt inhibarea plăcii bacteriene se datorează proprietăţilor bactericide ale componentei aminice, care: distruge membrana celulară bacteriană, inhibă glicoliza aerobă şi anaerobă şi opreşte sinteza intracelulară de polizaharide. Aceste acţiuni sunt potenţate şi de proprietăţile tensioactive ale aminelor, prin creşterea de circa patru ori a timpului de contact cu placa al ambelor componente (fluorurată şi aminică).

Practic, cei mai utilizaţi agenţi de fluorurare, care prezintă şi cea mai mare eficienţă carioprofîlactică sunt fluorofosfatul acidulat şi aminofluorurile (129).

10.1.1.2. Preparate cu fluoruri

Agenţii de fluorurare prezentaţi mai sus sunt aplicaţi local sub forma diferitelor preparate şi prin diverse tehnici. Astfel, un preparat poate să conţină unul, doi sau mai mulţi agenţi, iar un agent poate fi prezent în mai multe preparate. Aceste preparate se pot prezenta sub formă de soluţii, geluri, paste profilactice, paste de dinţi, lacuri, ape de gură, tablete, picături.

Gelurile fluorurate sunt preparate pe bază de celuloză cu adaosuri de agenţi de fluorurare. Nu conţin abrazivi, conţinutul în ioni de fluor fiind mare - între 0,40% F- (4 000 ppm) şi 1,44% F-(14 000 ppm). Gelurile fluorurate formează pe suprafaţa dintelui o peliculă de fluorură de calciu, care participă la schimburi ionice cu apatita, o perioadă de timp.

Gelurile nu se aplică în cantităţi mari (aproximativ 1 g/şedinţă), mediul acid favorizând acţiunea lor. Preparatele acidifiate nu se utilizează însă în tehnica periajului. Gelurile fluorurate se aplică, în general, de către medicul specialist, fiind utilizate deci prin tehnica indirectă.

O formă de prezentare a gelurilor fluorurate este aceea de alginate cu priză rapidă, care au un conţinut mare în ioni de fluor. Pastele profilactice sunt indicate la curăţirea mecanică a suprafeţelor dentare, înainte de aplicarea locală a soluţiilor, gelurilor şi

lacurilor. Pastele de dinţi sunt preparatele fluorurate cele mai utilizate pentru copii recomandânâu-se o concentraţie de fluor de 0,025%, ca o

măsură de prevedere faţă de riscurile înghiţirii produsului. Literatura de specialitate indică o reducere a incidenţei cariei dentare ca urmare a utilizării pastelor de dinţi fluorurate cu până la 50% (31,58, 129, 134, 141, 165 etc.)

Lacurile fluorurate sunt de fapt soluţii alcoolice de răşini care conţin 22,60 mg F/ml (22 600 ppm). Prezintă avantajul de a rămâne o perioadă mai îndelungată (câteva ore), în contact cu smalţul, fiind indicate în tratamentul cariilor incipiente (acţionează prin remineralizare) şi pentru desensibilizare.

Eficienţa acestor preparate a fost demonstrată prin studiile experimentale dezavantajul lor constând în modificarea temporară a culorii dinţilor( 110, 129, 148, 156).

Apele de gură au, în general, un conţinut de 0,05% F (pentru utilizare zilnică) sau de 0,2% F- (pentru utilizare săptămânală sau ocazională). Clătirea cu apă de gură se recomandă înainte şi/sau după periaj, dar în nici un caz în locul "spălatului pe dinţi", cum cred

din păcate mulţi din pacienţii noştri micuţi, nefăcând excepţie nici cei mari. Din păcate o apă de gură competitivă - Fluorostom - nu a avut succesul scontat în toată ţara datorită ignoranţei educatorilor şi a obstrucţiei unor "oameni de ştiinţă".

Diferitele componente ale preparatelor cu utilizare locală (soluţii, geluri, paste profilactice, paste de dinţi, lacuri, ape de gură) acţionează simultan asupra smalţului şi asupra plăcii bacteriene, prezentând următoarele efecte:

- asupra smalţului - scad solubilitatea în mediu acid, determină desorbţia glicoproteică, au acţiune tensioactivă şi determină retenţie de F-;

- asupra plăcii bacteriene - acumulare de F-, acţiune bacteriostatică/bactericidă, inhibarea acidifierii, inhibarea sintezei polizaharidelor.

Administrarea preparatelor pe bază de fluor se poate face individual şi/sau colectiv, aplicările topice locale de fluor având un rol crescut începând cu pacienţii de 3-6 ani (129).

Tratamentul individual local efectuat de specialist utilizează preparate cu o concentraţie foarte mare de ioni de fluor, aproximativ 10000 ppm, putându-se realiza prin două tehnici: directă şi indirectă.

- Tehnica directă - periaj sau badijonare - utilizată în cazul preparatelor sub formă de soluţie, geluri, lacuri, paste profilactice. Permite aplicarea selectivă a preparatelor pe dinţi şi observarea directă în timpul aplicării.

- Tehnica indirectă, special elaborată pentru gelurile fluorurate, constă în utilizarea unor portamprente sau gutiere, care acoperă toţi dinţii unei arcade dentare, asigurând un contact intim între gel şi smalţ. Aceste portamprente speciale pot fi aplicate seriat sau simultan pe arcadele dentare. Cantitatea de preparat depusă în lingură trebuie dozată atent, întrucât riscul unor accidente prin înghiţirea excesului este crescut.

Tratamentul individual local efectuat de pacient se realizează prin utilizarea: pastelor de dinţi fluorurate, soluţii şi geluri fluorurate (SnF2 0,4%, NaF 1,1% - periaj sau tehnică indirectă, APF 0,05% - tehnica indirectă), apelor de gură fluorurate (conţin NaF cu diferite concentraţii: 0,05% pentru utilizare zilnică, 0,2% pentru utilizare săptămânală, 0,5% o dată sau de două ori pe lună, respectiv APF 0,045% - se folosesc în paralel cu tratamentul individual sistemic).

Recomandări privind administrarea de fluor (141): • Pacienţii cu risc mediu de carie - alternativ sau în combinaţie cu periajul cu paste sau geluri fluorurate se va utiliza apă fluorurată,

sare de bucătărie fluorurată şi tablete începând cu vârsta de 6 ani se recomandă combinaţiile: ■ periaj cu paste fluorurate zilnic şi săptămânal periaj cu gel fluorurat; ■ periaj cu paste fluorurate şi clătiri cu ape de gură fluorurate (0,05% F-) zilnic; ■ periaj cu paste fluorurate zilnic şi clătiri cu apă de gură fluorurate (0,2F-) săptămânal.

Pentru creşterea efectelor carioprofilactice se recomandă aplicarea de lacuri fluorurate de două ori pe an. • Pacienţii cu risc crescut de carie (incapacitatea efectuării unei igiene orale controlate, capacitate crescută de retenţie a plăcii,

aparate ortodontice fixe, flux salivar puternic diminuat etc.) necesită o profilaxie intensă: aplicări frecvente de preparate mai concentrate - aplicarea zilnică individuală de geluri (ex. pacienţii cu xerostomie), de mai multe ori pe săptămână (aparate ortodontice fixe) sau aplicarea lunară a unui lac fluorurat.

Tratamentul colectiv constă în fluorurarea apei, sării de bucătărie şi a laptelui, cea din urmă practicându-se excepţional. S-a demonstrat că valoarea ideală a concentraţiei fluorului în apa potabilă este de 1 ppm (1 mg/l), asigurând o reducere a

incidenţei cariei dentare cu aproximativ 50 % (141). Agenţii de fluorurare utilizaţi sunt acidul hidrofluorosilicic, silicofluorura de sodiu şi fluorura de sodiu.

După cum am mai amintit, nu se indică administrarea sistemică a fluorului în zonele cu apă potabilă fluorurată, întrucât acţiunea cumulativă poate determina apariţia fenomenelor de fluoroză (dentară, osoasă).

Fluorurarea sării de bucătărie, pentru a prezenta o oarecare eficienţă presupune adăugarea de 250-300 mg NaF la 1 kg de sare.

10.1.2. Sigilarea şanţurilor, foselor şi fosetelor

Diferite studii au arătat, că eficienţa fluoroprofilaxiei este selectivă, fiind reprezentativă la nivelul suprafeţelor dentare netede, şi doar parţială la nivelul zonelor de retenţie (şanţuri, fose, fosete)(31, 58, 129, 134, 141, 165). Deoarece accesul în aceste detalii de relief este anevoios, în interiorul lor există în permanenţă cantonate resturi alimentare, microorganisme şi incluziuni de aer, care favorizează apariţia leziunilor carioase.

Acumularea de placă în şanţuri, fose, fosete şi fisuri are loc predominant în primul an după erupţia unui molar, aceste zone fiind expuse în mod deosebit la carie datorită morfologiei caracteristice, retentive (fig. 10.1), a unei permeabilităţi încă crescute a ţesuturilor dure după erupţie, a conţinutului scăzut în fluoruri la acest nivel şi, implicit, a unei sensibilităţi la atacul acid (111, 165).

Incidenţa cariei în şanţuri, fose şi fosete este crescută îndeosebi în primii trei ani de la erupţia dintelui (165), impunându-se o sigilare precoce, dar şi eficientă a acestora.

Sigilarea şanţurilor, foselor şi fosetelor (SSFF) este considerată de ADA ca procedeu în cadrul profilaxiei cariei dentare. Materialele utilizate nu posedă calităţile unor produse profilactice active, ele asigurând doar un rol de barieră mecanică între mediul bucal şi zonele retentive. În situaţia când dintele ce urmează a fi sigilat este deja afectat de o carie incipientă, se impune realizarea unei sigilări lărgite ("preventiv resin restoration" -PRR), care presupune îndepărtarea ţesutului alterat, realizarea "unei obturaţii" la acel nivel şi sigilarea celorlalte forme de relief negativ prezente (şanţuri, fose, fosete şi fisuri) (134, 165).

a) b) c) Fig. 10.1. Morfologia specifică a foselor şi fosetelor: a - reprezentarea schematică a diferitelor tipuri de fose şi fisuri; b - fosă largă, în formă de "V"; c - fose adânci, în formă de "I" (b şi c - imagini la MO cu

lumină polarizată).

De-a lungul timpului, pentru sigilare s-au utilizat mai multe tipuri de materiale. Astfel, Bodecker în 1929 (84, 134) desfiinţa şanţurile, fosele şi fisurile ocluzale şi le "sigila" cu ciment FOZ. Mai târziu au fost încercate şi cimenturile PCZ, respectiv CIS, care, deşi realizează o legătură chimică cu ţesuturile dure dentare, prezintă totuşi o oarecare solubilitate în mediul bucal, dovedindu-se ineficiente pe termen lung.

Dezvoltarea materialelor de sigilare propriu-zise începe odată cu descoperirea gravajului acid al smalţului, de către Buonocore, în 1955, metodă care permite creşterea suprafeţelor de retenţie (aderenţă) şi îmbunătăţeşte închiderea marginală. La început (1960) au

fost utilizaţi pentru sigilare cianoacrilaţii şi poliuretani, la ora actuală fiind preferate răşinile diacrilice neşarjate/şarjate (compozite) sau compomerii. Aceste materiale se întăresc printr-o reacţie de auto- şi/sau fotopolimerizare, în final având un aspect opac, colorat sau transparent. Sunt de preferat materialele de sigilare opace sau colorate, pentru a permite decelarea lor mai facilă de către medic, părinţi şi chiar copil, respectiv pentru a putea monitoriza mai uşor eficacitatea materialului de sigilare (păstrarea integrităţii marginale).

Pentru ca un agent de sigilare să fie corespunzător trebuie să prezinte următoarele condiţii: • să fie fluid, să pătrundă în toate detaliile de relief negativ şi să fie aderent la suprafeţele gravate acid; • să se întărească repede în condiţiile cavităţii bucale; • proprietăţile termice şi mecanice să fie cât mai apropiate de cele ale ţesuturilor dure dentare; • să nu afecteze organul pulpar, părţile moi învecinate sau organismul în general; • să nu interfere în ocluzie; • să prezinte o estetică satisfăcătoare; • să reziste o perioadă suficientă în mediul bucal, pentru a fi eficient şi să fie detectabil la inspecţie.

Indicaţia SSFF (31, 141) este determinată de mai mulţi factori: vârsta pacientului, statusul odontal, profunzimea şi designul detaliilor de relief, obiceiurile alimentare, fluoroprofilaxia în antecedente sau prezent, capacitatea pacientului de a coopera cu medicul stomatolog etc. În acest sens trebuie avut în vedere că: • receptivitatea la carie a dinţilor permanenţi tineri este maximă în intervalul de 24 de luni de la erupţie, SSFF devenind utilă între 6-9 ani şi 11-14 ani; • sigilarea se poate practica atât la dinţii temporari, cât şi la cei permanenţi

SSFF se recomandă în mod deosebit la dinţii recent erupţi, cu relief profund, intacţi sau cu marmoraţii, respectiv la copiii cu obiceiuri alimentare cariogene, la cei cu handicap fizic sau psihic sau care refuză tratamentul fluoroprofilactic.

Contraindicaţiile sunt legate de imposibilitatea cooperării cu pacientul, prezenţa unei leziuni carioase care interesează detaliile de relief sau chiar suprafeţele netede şi de existenţa reconstituirilor la nivelul dinţilor vizaţi. Trebuie avute în vedere şi eventualele alergii la constituenţii materialului.

În general, agenţii de sigilare utilizaţi la ora actuală prezintă următoarele proprietăţi: • fizice - materialele cu viscozitate mică şi tensiune superficială mare umectează cel mai bine smalţul gravat. Una din cele mai importante proprietăţi fizice a acestor materiale o constituie coeficientul de penetrare, determinat la rândul lui de vâscozitate şi de capilaritate. • mecanice - agenţii de sigilare nu necesită o rezistenţă mare la uzură. • biologice - nu se cunosc efecte adverse. Există produse cu adaos de fluor, care exercită un efect anti-cariogen suplimentar.

Şarjarea acestor materiale (în general, pe bază de Bis-GMA şi/sau UDMA) cu umplutură anorganică duce la creşterea spectaculoasă a rezistenţei la compresiune, a durităţii şi a modulului de elasticitate. La realizarea unei SSFF se presupune parcurgerea următoarelor etape:

• pregătirea dintelui/dinţilor - igienizarea cavităţii bucale - printr-un periaj corect cu dentifrice fără fluor şi vehicul gras (vaselină, lanolină); - izolarea dinţilor ce urmează a fi sigilaţi - de preferat cu digă; - gravajul acid - se aplică gelul sau soluţia de H3P04 37% şi se lasă timp de 30-60-120 s, în funcţie de tipul sigilării (simplă sau lărgită) şi de dinte (temporar sau permanent). În general, gravajul acid al smalţului dinţilor permanenţi tineri se recomanda să se facă timp de 60 s, în timp ce în cazul dinţilor temporari, datorită structurii specifice a smalţului acestora, pentru a obţine un model de gravaj corespunzător, este necesară dublarea timpului de gravaj acid (120 s). Dacă este însă vorba de o sigilare lărgită şi se presupune că vor fi gravate şi suprafeţe de dentină liberă, atunci se recomandă scurtarea timpului de gravaj (15-30 s);

- spălarea acidului (clasic - 20 s) şi uscarea suprafeţelor gravate (20 s). • prepararea răşinii - se face în funcţie de modul de prezentare

- sistem lichid/lichid (specific răşinilor autopolimerizabile - se amestecă cantităţi egale din fiecare lichid cu o pensulă, evitând pe cât posibil, înglobarea de aer, apoi se aplică pe suprafaţa gravată. Aplicarea se poate face cu pensule sau aplicatoare speciale, timpul de polimerizare fiind de 3-5 min; - sistem monocomponent lichid sau pastă (specific materialelor fotopolimerizabile) - se aplică pe suprafaţa gravată cu o pensulă sau cu ajutorul unei canule adaptată flaconului, urmând fotopolimerizarea de la o distanţă de 1-2 mm, timp de 20 secunde sau urmând indicaţiile producătorilor. În final, după terminarea polimerizării se marchează cu hârtie de articulaţie excesele generatoare de interferenţe sau contacte premature şi se efectuează eventualele adaptări ocluzale, urmând finisarea şi lustruirea. Unii agenţi de sigilare au o polimerizare lent progresivă, permiţând automodelarea funcţională (141).

Trebuie subliniat faptul că în timp, atât agenţii de sigilare cât şi îmbinarea adezivă cu smalţul se deteriorează, perioadă în care copilul conştientizează de cele mai multe ori necesitatea spălării pe dinţi, însuşindu-şi o tehnică de periaj corectă, iar straturile superficiale de smalţ se mineralizează. Dacă acest lucru nu se întâmplă însă, de multe ori se impune repetarea sigilării sau chiar realizarea unei sigilări lărgite sau a unei obturaţii.

În figura 10.2. este reprezentat rezultatul final după sigilarea dinţilor 4.5, 4.6 şi 4.7 cu o RDC opacă.

a) b)

Fig.10.2. a. Reprezentare schematică a rezultatului unei sigilări, b. Aspectul final al sigililării dinţilor 4.5, 4.6 şi 4.7 cu o RDC opacă.

Dintre produsele comerciale cele mai utilizate sunt: Concise White Sealant® (3M), Fissurit FX® (Voco), Delton®, Delton DDS®, Delton Plus® (Dentsply), Helioseal®, Helioseal F®, Helioseal F Cavifil® (Vivadent), Estiseal LC® (Heraeus Kulzer), Seal-Rite® (Pulpdent), Uitra-Seal XT Plus® (Ultradent), Dyract Seal® -compomer (Dentsply DeTrey) etc.

În tabelul 10.7 sunt prezentaţi câţiva agenţi de sigilare recunoscuţi şi recomandaţi de ADA, alături de alte produse comerciale (4, 134).

Materiale de sigilare Producător Alţi agenţi de sigilare Bisco Sealant Bisco Dental Products Copaliner Harry J. Bosworth Company Delton Plus Dentsply Cavitron/Ash

Materiale de sigilare Producător Sigilanţi acceptaţi de ADA

Alpha Flour Seal II Confi-Dental Products Co. Alpha-Dent Chemical Cure Alpha-Dental Product Co. Alpha-Dent Light Cure Alpha-Dental Product Co. Baritone L3 Confi-Dental Products Co. Concise Light Cure White Sealant 3M Dental Products Division Concise White Sealant 3M Dental Products Division Helioseal F Ivoclar North America Helioseal Ivoclar North America Prisma Shield Dentsply LD Cauîk Division Prisma Shield Compule Tips VLC Tinted Sealant Dentsply LD Caulk Division 1 Prisma Shield VLC Filled Pit and Fissure Sealant Dentsply LD Caulk Division Seal-Rite Pulpdent Corporation Seal-Rite Low Viscosity Pulpdent Corporation

Tabelul 10.7. Materiale utilizate pentru SSFF.

EcuSeal Zenith/DMG Estiseal LC Heraeus Kulzer Inc. Fluoroseal Scientific Pharmaceuticals Inc. FluRestore DenMat Corporation Quikseal Chameleon Dental products Team Sealant Centrix Teethmate-F J Morita USA Total-Seal Pit and Fissure Sealant American Dental Hygienics UltraSeal XT Plus Fissure Sealant Ultradent Products Inc.

Fără a avea răspândirea agenţilor de sigilare, există şi alte materiale care se utilizează în acest scop: compomerii, CIS, CIMR şi RDC flowable. Acestea din urmă au o răspândire din ce în ce mai largă, mai ales în asociere cu tehnica de preparare cu particule abrazive (air abrasion). 10.1.3. Materiale pentru întreţinerea igienei buco-dentare

Curăţirea mecanică a arcadelor dentare cu ajutorul periilor de dinţi, în asociere sau nu cu diferite paste mai mult sau mai puţin abrazive, rămâne cea mai eficientă metodă de îndepărtare a plăcii bacteriene, fiind de datoria medicului de a demonstra copilului eficacitatea periajului.

Forma periilor de dinţi a fost redusă la un număr limitat prin elaborarea unor norme internaţionale în acest sens. Proprietăţile periilor de dinţi sunt stabilite de (141):

• calitatea perilor - materialul din care sunt confecţionaţi, proprietăţile fizico-chimice ale acestuia, absorbţia de apă, imbibiţia, stabilitate pe perioada depozitării, duritatea şi condiţionarea extremităţilor;

• suprafaţa acoperită de peri - mărimea, aranjarea perilor, numărul de peri pe unitatea de suprafaţă, varia-bilitatea calităţii perilor; • mânerul - conformat pentru copii trebuie să asigure o manipulare eficientă. Există forme speciale pentru handicapaţi.

Condiţiile care se impun perilor sunt: stabilitate pe perioada depozitării în condiţii de umezeală, absorbţie de apă şi imbibiţie reduse.

Periile de dinţi sunt comercializate în general în trei grade de duritate: moi, medii şi dure. La copii, pentru a fi eficiente şi în acelaşi timp pentru a nu provoca leziuni gingivale, se recomandă un grad de duritate mediu, respectiv, extremitatea liberă a perilor să fie rotunjită pentru a asigura o acţiune atraumatică.

La periile de dinţi pentru copii, înălţimea perilor ar trebui să fie mai redusă, iar conformaţia mânerului adaptată ca lungime, diametru şi formă, vârstei şi manualităţii pacientului.

Perioada de întrebuinţare a periilor de dinţi este limitată la maxim trei luni. Pentru a preveni o utilizare prea îndelungată a periuţelor de dinţi, există firme (Oral B) care includ un indicator al gradului de uzură (smoc de peri impregnat cu un colorant alimentar - colorantul dispare proporţional cu frecvenţa de utilizare a periuţei).

Periuţele de dinţi electrice nu sunt mai eficiente ca şi cele manuale, iar indicaţiile lor se referă la indivizii incapabili de o tehnică adecvată de periaj manual: copii leneşi şi handicapaţi.

Trebuie de reţinut faptul că, prin utilizarea în exclusivitate a periilor de dinţi convenţionale, fie ele manuale sau electrice, nu se poate obţine o îndepărtare eficientă a plăcii mai ales din zonele interproximale. Pentru a realiza o igienizare eficientă sunt recomandate astfel mijloace suplimentare utilizate la îndepărtarea plăcii bacteriene din zone de risc:

• perii de dinţi pentru igienizarea spaţiilor interdentare şi a aparatelor ortodontice - au formă cilindrică sau conică şi prezintă o longevitate mai mică decât cea a unei perii de dinţi convenţionale;

• scobitori cu trei muchii, de unică folosinţă - confecţionate din lemn moale sau material plastic, indicate mai ales când ambrazura cervicală este retentivă;

• mătasea dentară (dental floss) - constituie cel mai cunoscut mijloc suplimentar de îndepărtare al plăcii bacteriene din zonele interproximale. Este indicată utilizarea mătasei dentare în cazul unor dinţi cu arii strânse de contact şi cu ambrazura ocupată de gingia interdentară. Firele de mătase dentară au o grosime în jur de 0,2mm şi pot fi îmbibate cu substanţe astringente sau fluoruri. Din păcate doar copii foarte cooperanţi pot fi educaţi şi învăţaţi să utilizeze aceste mijloace suplimentare de igienizare,

majoritatea părinţilor şi chiar a practicienilor fiind mulţumiţi atunci când pacientul - copil realizează un periaj clasic cât de cât corect.

10.1.3.1. Dentifrice şi agenţi de curăţire şi lustruire profilactică

Dentifricele sunt substanţe aplicate pe suprafeţele dentare accesibile cu ajutorul periei de dinţi - paste (geluri) de dinţi. Scopul utilizării dentifricelor este în primul rând fizionomico-terapeutic, întrucât anumite substanţe augmentează eficacitatea periajului, fiind în acelaşi timp vehiculul ingredienţilor biologic activi în cavitatea bucală.

Dentifricele conţin două tipuri de ingrediente: de bază şi terapeutice. • Ingrediente de bază

- Substanţe abrazive: precipitatul de carbonat de calciu (CaC03), precipitatul de apatită, pirofosfatul de calciu, fosfaţii de calciu (CaHP04 şi CaHP04+2H20), metafosfatul de sodiu (Na3(P03)3), bicarbonatul de sodiu (NaHC03), alumina hidratată

(A1203+3H20), silicea hidratată. În figura 10.3. sunt prezentate imagini microscopice de baleiaj ale unor abrazivi utilizaţi în compoziţia dentifricelor.

- Agenţi tensioactivi - detergenţii (nu mai mult de 2%) sunt introduşi în compoziţia dentifricelor pentru a îmbunătăţi umectabilitatea acestora.

- Umectanţi (glicerina, sorbitolul) - păstrează umiditatea materialului în timpul expunerii la aer, împiedicând întărirea pastei. - Lianţi - împiedică separarea fazei solide de cea lichidă. Cei mai utilizaţi sunt alginatul de sodiu şi metilceluloza. - Aromatizanţi - în pastele de dinţi pentru copii se utilizează în special arome fructate. - Fluoruri - fluorura de sodiu, fluorura de staniu, monofluorofosfatul de sodiu (Na2P03F), amino-fluorurile. - Alte ingrediente: conservanţi, substanţe astringente, antioxidanţi, coloranţi.

a) b) c)

Fig. 10.3. Particule abrazive introduse în dentifrice comerciale: a - silice hidratată; b - carbonat de calciu; c - fosfat dicalcic (141).

• Ingrediente terapeutice - substanţe biologic active, cu efect benefic asupra ţesuturilor dure dentare şi asupra celor moi - Agenţi pe bază de fluor - concentraţia fluorului (fluorura de sodiu, fluorura de staniu, monofluorofosfat de sodiu) în dentifrice

variază între 0,025% şi 0,15%, impunându-se precauţii la copii între 3-6 ani când, datorită gustului bun al pastei, aceasta este ingerată putând cauza fluoroză.

- Agenţi inhibitori de placă - majoritatea dentifricelor cu agenţi care să reducă formarea plăcii bacteriene şi apariţia gingivitei sunt pe bază de lactoperoxidază.

- Agenţi desensibilizanţi - substanţele pe bază de fluor au proprietăţi desensibilizante. Alţi agenţi desensibilizanţi sunt: clorura de stronţiu, azotatul de potasiu şi citratul de sodiu.

- Agenţi de îndepărtare a tartrului ■ pe bază de pirofosfat (pirofosfat disodic şi tetrasodic) - ionul pirofosfat are o sarcină negativă, atrăgând ionii pozitivi de calciu împiedică deci astfel formarea tartrului; ■ pe bază de zinc - ionul de zinc are sarcină pozitivă, atrăgând ionii negativi de fosfat.

Alte ingrediente terapeutice sunt citratul de zinc trihidratat, clorura de potasiu, unii peroxizi. Igienizarea profesională presupune utilizarea, în afara dentifricelor obişnuite, a unor agenţi de curăţire şi lustruire

profilactică, a căror eficienţă se evaluează în funcţie de următorii parametri: potenţialul de curăţire, rugozitatea suprafeţei şi abrazia relativă a smalţului şi dentinei. Este vorba despre indicele de pastă profilactică - PPI (Prophylactic Paste Index). Indicii PPI cu valori crescute indică un potenţial mare de curăţire la o abrazie minimă, rezultând o suprafaţă netedă.

Curăţirea reprezintă de fapt îndepărtarea tartrului, depozitelor moi şi a tuturor debriurilor, fără a leza mecanic smalţul, în timp ce lustruirea constă în netezirea suprafeţelor dentare, în special după detartraj, a restaurărilor de amalgam, compozit, ceramică şi a altor materiale restaurative. Se realizează cu gume/perii adaptate la piesa de mână, adecvate ca formă zonei de lustruit şi paste abrazive.

Agenţii de curăţire şi lustruire profilactică au drept componenţi de bază următorii abrazivi: caolinit, dioxid de siliciu, silicat de magneziu calcinat, dioxid de siliciu diatomeic, piatră ponce, silicat de aluminiu şi silicat de zirconiu. Unele paste mai conţin fluorură de sodiu şi fluorură de staniu, respectiv aminiofluoruri şi xilitol (de exemplu, pastele profilactice Proxyt® - Vivadent), menit să substituie zaharoza în metabolismul bacterian. Pastele profilactice cu conţinut de fluor (0,05-2,5%) sunt întotdeauna de preferat (141).

Toate aceste tipuri de materiale profilactice au în comun compoziţia de bază, efectul abraziv fiind diferit în funcţie de scopul urmărit: curăţire sau lustruire. Modul de prezentare este sub formă de pastă.

Produse comerciale: Zircate Prophy Paste® (Caulk Dentsply), Cleanpolish®, Superpolish® (Hawe), Tri Fluoro Clean® (Hawe), Depurdent® (DR. Wild), CCS Prophy Paste® (Svenska), Proxyt® - în trei variante abrazive (Vivadent), Cleanic® (Hawe) etc.

10.1.3.2. Ape de gură

Ca şi mijloace adjuvante de igienizare se folosesc și apele de gură, soluţii apoase diluate sau concentrate, a căror eficienţă depinde de corectitudinea utilizării şi de compoziţie. Trebuie specificat că utilizarea lor nu poate înlocui periajului dentar, ci doar completează eficienţa acestuia.

În compoziţia apelor de gură intră agenţi antibacterieni, fluoruri (fluorură de sodiu 0,05% -0,2%), substanţe astringente (clorură de zinc, acetat de zinc), alte ingrediente - etanol (0-27%), coloranţi, balsamuri, agenţi tensioactivi, iar ca solvent - apa.

Agenţii antibacterieni utilizaţi în general sunt compuşi fenolici, clorhexidină, compuşi cuaternari de amoniu şi uleiuri esenţiale (ulei de mentă).

Cel mai eficace agent antibacterian la nivelul cavităţii bucale, cu un real succes în scăderea indicelui de carie, este clorhexidină (31, 141), un antiseptic şi dezinfectant prezent în apele de gură în concentraţie de 0,1-0,2%. Poate intra şi în compoziţia pastelor de dinţi, al gelurilor, tabletelor antimicrobiene postprandiale şi lacurilor.

Clorhexidina face parte din clasa biguanidelor, substanţe cu efect puternic cationic şi datorită faptului că sarcina electrică intraorală este negativă clorhexidina aderă de toate suprafeţele din cavitatea bucală. Astfel, după aplicarea de clorhexidină, în cavitatea bucală persistă o rezervă care este eliberată treptat, determinând un nivel constant al acesteia, cu rol antibacterian puternic când concentraţia acesteia este suficient de mare.

Cu toate avantajele sale, în timp, clorhexidina determină o coloraţie brună a dinţilor, fapt pentru care utilizarea individuală exagerată trebuie evitată.

În cazul utilizării apelor de gură la copii (îndeosebi cu vârste între 3-6 ani) aceştia trebuie supravegheaţi, pentru a nu înghiţi produsul, care, de obicei are un gust plăcut.

În general, în funcţie de compoziţia lor, apele de gură sunt indicate pentru: • acţiunea antibacteriană; • acţiunea astringentă; • dezodorizare; • efect profilactic: prevenirea leziunilor inflamatorii ale mucoasei bucale şi/sau a cariilor dentare.

Dintre efectele asupra materialelor dentare subliniem faptul că apele de gură cu conţinut crescut de etanol pot produce plastifierea superficială a restaurărilor din RDC, compomeri sau agenţilor de sigilare, fenomen mai marcat la produsele fotopolimerizabile. De asemenea, sunt afectate şi restaurările polimerice indirecte (141).

Unele produse comerciale produc colorări superficiale ale dinţilor, efectul depinzând de concentraţia de clorhexidină. Trebuie specificat şi faptul că există un risc carcinogenetic în cazul utilizării excesive a apelor de gură cu conţinut crescut de

etanol. Dintre produsele comerciale remarcabile amintim: ACT® (Johnson&Johnson), Meridol® (Gaba), Emofluor® (Dr. Wild),

Corsodyl® (ICI), Plak Out® (Hawe), Clorhexamed® (Hiisler), Hextril® (Warner Lampert), Eludril® (Pierre Fabre), Binaca® (Rekitt&Colman) etc.

10.1.3.3. Indicatori de placă

Având în vedere că placa bacteriană este relativ invizibilă, au fost elaboraţi agenţi care evidenţiază prezenţa plăcii supragingivale, utilizarea lor permiţând: • demonstrarea eficacităţii/ineficacităţii periajului dentar şi conştientizarea pacientului copil asupra necesităţii acestuia; • demonstrarea relaţiei dintre prezenţa plăcii supragingivale (supramarginale) şi simptomele clinice ale bolii parodontale; • evidenţierea plăcii înainte de îndepărtarea ei şi controlul eficacităţii şi corectitudinii tehnicii de îndepărtare a plăcii.

Indicatorii de placă permit vizualizarea plăcii bacteriene prin colorarea ei. Unul dintre dezavantaje îl constituie faptul că evidenţiază numai placa supragingivală, nu şi pe cea subgingivală. De asemenea, trebuie luată în calcul şi eventuala toxicitate a acestor substanţe.

Amintim în continuare coloranţii cel mai frecvent utilizaţi: • Eritrozina - colorează placa bacteriană în roşu, este indicatorul de placă cel mai larg răspândit şi se prezintă sub formă de tablete sau soluţie. Ca şi dezavantaj subliniem tendinţa de a colora şi ţesuturile moi înconjurătoare, fapt ce îngreunează evaluarea statusului gingival după aplicare. • Fluoresceina - placa bacteriană apare colorată în galben, pentru vizualizarea ei fiind însă necesară o sursă luminoasă specială. Tehnica de lucru este mai laborioasă, dar prezintă avantajul că nu colorează gingia. • Indicatorul selectiv - colorează diferenţiat placa tânără (roşu) de cea matură (albastru) şi nu colorează gingia. • Alte produse - albastru de metilen, preparatele pe bază de iod, fuxină, maro Bismark şi merbromin.

Soluţiile pe bază de iod şi fuxină au ridicat numeroase probleme datorită reacţiilor alergice induse la unii pacienţi. Dintre produsele comerciale amintim: Plaque Test® (Vivadent) - soluţie fluorescentă, Esro-Plak® (Esro) - comprimate cu

indicator selectiv etc. În funcţie de modul de prezentare (soluţie diluată, concentrată sau tablete), se adoptă diferite tehnici de lucru pentru

evidenţierea plăcii bacteriene:

• pensulare - dintele se usucă, după care se pensulează suprafeţele orale şi vestibulare cu o buletă de vată (pensulă, bureţel) imbibată cu soluţie. În final se spală cu jet de apă; • clătire - se pun într-un pahar câteva picături de soluţie concentrată, se completează cu apă şi se instruieşte pacientul să-şi clătească atent cavitatea bucală cu această soluţie diluată, după care se va clăti cu apă. Trebuie avut grijă ca pacientul-copil să nu înghită soluţia respectivă! • utilizarea de tablete sau drajeuri - pacientul va menţine tableta sau drajeul în cavitatea bucală până la dizolvare, după care va clăti cu apă. Trebuie evitată, de asemenea, înghiţirea acestor preparate.

În general, în cursul manipulării acestor materiale, trebuie avute în vedere următoarele (134, 141, 165): • evitarea utilizării soluţiilor de iod, fiind cunoscut faptul că produc reacţii alergice; • atenţie la obturaţiile din materiale sensibile la coloranţii conţinuţi în indicatorul de placă; • soluţia de eritrozina conţine alcool, prin evaporarea acestuia, modificându-se concentraţia; • nu se aplică înainte de sigilarea şanţurilor, foselor şi fosetelor.

10.2. Materiale pentru protecţia pulpo-dentinară

Utilizarea materialelor de protecţie pulpo-dentinară, respectiv a bazelor şi lineri-lor în pedodonţie are o importanţă remarcabilă, în vederea reducerii percolării marginale a obturaţiilor, respectiv pentru a scădea/preveni sensibilitatea ţesuturilor dentare subiacente acestor (56, 134, 147). Timp de mai mulţi ani s-a crezut că inflamaţia pulpară este cauzată de efectele toxice a materialelor de restaurare coronară, ulterior demonstrându-se că aceasta este minoră şi tranzitorie, reacţiile adverse puternice rezultând în urma invaziei bacteriene sau a toxinelor acestora, în urma percolării marginale, respectiv a cariilor secundare recurente (134).

În urma actului chirurgical de pregătire a unor cavităţi sau bonturi dentare rezultă o plagă dentinară (pulpo-dentinară) care prezintă o serie de particularităţi (nesângerândă, dureroasă, infectată - sute de mii de prelungiri odontoblastice sunt expuse factorilor agresivi din mediul bucal). Tratamentul acestei plăgi dentinare presupune înlăturarea factorilor nocivi de la acest nivel, protecţia suprafeţelor dentinare şi a pulpei faţă de excitanţii din mediul bucal şi uneori stimularea mecanismelor neodentinogenetice pulpare.

Tratamentul plăgii dentinare, respectiv pulpo-dentinare se realizează cu materiale diferite, care ar trebui să asigure: • protecţie chimică; • protecţie electrică; • protecţie termică; • protecţie mecanică; • realizarea unei medicaţii pulpare (dacă este cazul).

Necesităţile de protecţie pulpară variază în funcţie de localizarea şi extinderea cavităţii şi de materialul restaurativ care va fi utilizat. Trebuie specificat că, în ciuda performanţelor materialelor restaurative curente, de cele mai multe ori se impune realizarea unei protecţii pulpare eficiente (fig. 10.4).

Fig. 10.4. Reprezentarea schematică a protecţiei pulpo-dentinare, în cazul unei obturaţii de amalgam.

Pentru tratamentul plăgii pulpo-dentinare se utilizează, de obicei lacuri şi lineri, obturaţia de bază având mai mult rol izolator.

Lacurile sunt amestecuri de răşini naturale sau sintetice dizolvate într-un solvent volatil (nu apă), fiind cunoscute şi ca lineri-soluţii sau varnish-uri. Linerii sunt straturi subţiri de material al căror scop constă în protejarea dentinei faţă de reactanţii reziduali proveniţi din materialul restaurativ, precum şi de eventuala percolare marginală. De asemenea, contribuie la izolarea electrică, asigură o oarecare protecţie termică şi în unele cazuri medicaţia pulpară. Linerii pe bază de apă, la care componentele active se găsesc în suspensie, se numesc lineri-suspensii. Linerii-suspensie au un efect asemănător cu linerii-soluţie, dar evaporarea solventului se face mai greu, stratul rezultat fiind mai gros.

Protecţie

Lacurile se plasează în straturi cu grosimea de 2-5 µm, linerii în suspensie 20-25 µm, iar pentru linerii cimenturi grosimea este de minim 0,2-1 mm.

În vederea obţinerii unei izolări termice eficiente a pulpei, este necesar ca stratul de dentină restantă să fie de aproximativ 2 mm. Dacă acest lucru nu este posibil, se recomandă plasarea unei obturaţii de bază (1,5-2 mm) sau a unui liner (0,2-1 mm). Întrucât materialele bazate pe solvenţi nu sunt eficiente în aceste situaţii, ele sunt înlocuite cu un ciment care se întăreşte de obicei printr-o reacţie acid-bază.

Pe lângă izolarea termică, linerii se mai aplică pentru a evita pe cât posibil inflamaţia pulpară şi a stimula neodentinogeneza. În categoria acestor materiale intră cele pe bază de eugenol şi hidroxid de calciu.

Pentru a asigura o protecţie pulpo-dentinară eficientă în literatura de specialitate se recomandă utilizarea materialelor pe bază de hidroxid de calciu, cimenturilor clasice (ZOE, FOZ), precum şi a celor polielectrolitice (PCZ, CIS) (49, 54, 55, 134, 141, 165). Cele mai recente materiale utilizate în acest scop sunt cele care au demonstrat proprietăţi adezive faţă de diferite substraturi, permiţând obţinerea unei legături chimice între ţesuturile dure dentare şi materialele de restaurare coronară. Acestea includ cimenturile răşini (CR), cimenturile ionomere de sticlă (CIS), adezivii dentinari (134).

Bazele propriu-zise au grosimea de 1-2 mm şi se utilizează în principal pentru izolare termică şi distribuirea forţelor transmise de obturaţie spre dentina subiacentă. Se previne astfel riscul fracturării stratului de dentină în timpul condensării amalgamului sau fixării restaurărilor indirecte. Lacurile şi bazele se pot combina la aceeaşi reconstituire.

La ora actuală lacurile se utilizează din ce în ce mai puţin, funcţia lor fiind preluată de lineri şi/sau baze. Efectele de dorit în urma aplicării lacurilor, în ordinea importanţei lor, ar fi următoarele (58): 1. reducerea percolării marginale; 2. minimalizarea difuziunii de ioni (a produşilor de coroziune); 3. protecţia pulpară prin sigilarea tubulilor dentinari, împotriva penetrării de acid.

Aşadar, atunci când se mai utilizează, lacurile se aplică pe pereţii cavităţilor în strat unic sau dublu (cu pensule, bulete de vată, buretele etc), asigurând protecţia organului pulpar şi reducând mişcările lichidelor intradentinare, prin urmare şi a sensibilităţii postoperatorii, lacurile fiind materiale care obliterează canaliculele dentinare deschise şi realizează o izolare chimică.

La ora actuală există lacuri care conţin fluorură de sodiu şi fluorură de calciu, ca şi particule de argint (180 mg/lg produs) (de exemplu, Thermoline®, Amalgam Liner® - VOCO), asigurând astfel o legătură strânsă cu obturaţia de amalgam şi legând în acelaşi timp mercurul în exces.

Trebuie subliniat faptul că, deoarece sunt dizolvate în monomeri, lacurile sunt incompatibile cu materialele restuarative pe bază de răşini, împiedicând adeziunea la ţesuturile dure dentare a compozitelor, a adezivilor dentinari, dar şi a cimenturilor ionomere de sticlă. De asemenea, lacurile împiedică eliberarea şi difuziunea spre ţesuturile dure dentare a ionilor de fluor din cimenturile ionomere de sticlă.

Dintre produsele comerciale cele mai utilizate, amintim: Copalit® (Teledyne) - formează o peliculă de aproximativ 2 µm, Caulk® (Caulk) - vamish - realizează o peliculă de aproximativ 5 µm, Copaliner® (Bosworth), Tubulitec® (agent de sigilare a dentinei), Cavisol II® (Svedia) - cu hidroxid de calciu şi polistiren, Dentin Protector® (Vivadent) - agent de sigilare a dentinei etc. 10.2.1. Materiale pe bază de hidroxid de calciu

Cele mai utilizate materiale pentru protecţia plăgii pulpo-dentinare sunt cele pe bază de hidroxid de calciu, cunoscute în literatura de specialitatea (alături de materialele pe bază de ZOE) şi ca baze intermediare (56, 134, 147).

Iniţial au fost utilizaţi linerii-suspensii cu hidroxid de calciu pentru a împiedica pătrunderea spre pulpă a substanţelor iritante din compoziţia cimenturilor sau a materialelor de obturaţie, pentru a reduce sensibilitatea plăgilor dentinare proaspăt preparate, cât şi pentru unele efecte terapeutice asupra pulpei (stimularea neoden-tinogenezei). Linerii conţin pulbere de hidroxid de calciu şi adaosuri de solvenţi organici volatili (alcool etilic sau metiletilcetonă) sau o soluţie apoasă de metilceluloză (pentru creşterea viscozităţii). În unele produse se adaugă perle de polimeri, sulfat de bariu sau monofiuor fosfat de calciu. La ora actuală, aceste materiale se prezintă în sistem bicomponent pulbere/lichid (lineri-suspensie) sau monocomponent, pastă.

Linerii cu hidroxid de calciu se aplică în strat subţire pe dentină şi se usucă cu jet de aer la presiune mică timp de 15-30s. Solventul volatil se evaporă mai greu decât în cazul lacurilor, lăsând în urmă un film de 15 µm de hidroxid de calciu care protejează pulpa, realizând o barieră atât fizică, cât şi chimică. Trebuie evitată aplicarea pe marginile de smalţ şi pe pereţii laterali ai cavităţii.

Hidroxidul de calciu se dizolvă, difuzează şi stimulează odontoblastele în producerea de neodentină, care obstruează canaliculele din imediata apropiere a cavităţii preparate. Aceste materiale realizează o izolare electrică, dar nu pot izola termic, întrucât filmul este prea subţire (141).

De-a lungul anilor, proprietăţile linerilor au fost îmbunătăţite prin adaosul altor substanţe, dintre care amintim: agenţi antibacterieni de tipul diiodtimol, fluor sau fluorofosfat de calciu, adăugate în produsele Chember® şi Tubulitec® (Dental Therapeutics), care asigură o protecţie pulpară foarte bună şi nu produc iritaţii pulpare.

Alte produse comerciale cunoscute sunt: Pulpdent® (Pulpdent Corp.), Hypocal® (Ellman Co.) - suspensii apoase de hidroxid de calciu, metil- şi etilceluloză, Calcipulpe®, Contrasil® (Septodont), Calcicur® (Voco) etc.

Datorită manipulării greoaie şi a condiţiilor dificile de păstrare a lineri-lor pe bază de hidroxid de calciu, acestea au fost înlocuite cu cimenturile pentru protecţie pulpo-dentinară, care se utilizează ca izolatori termici în cavităţi profunde şi ca produse medicamentoase, cu rol neodentinogenetic, antalgic sau desensibilizant. Cele mai utilizate cimenturi sunt pe bază de hidroxid de calciu.

Cimenturile pe bază de hidroxid de calciu clasice se prezintă în sistem bicomponent, pastă/pastă: • pasta bază conţine ca susbstanţă activă salicilat de glicol, fosfat de calciu tribazic, oxid de zinc, dioxid de titan şi tungstanat de calciu ca radioopacifiant; • pasta catalizator conţine o pulbere reactivă de Ca(OH)2 dispersată în etiltoluensulfonamidă, particule de umplutură de ZnO şi stearat de zinc ca material radioopacifiant.

Rezistenţa la compresiune a acestor materiale este mult mai mică decât a cimenturilor FOZ, iar pentru a asigura o izolare termică corespunzătoare, cimentul pe bază de hidroxid de calciu trebuie aplicat într-un strat de 0,5mm.

Ph-ul acestor cimenturi este între 9,2 şi 11,7, hidroxidul de calciu putând neutraliza excesul de H3P04 din cimentul FOZ (folosit de obicei ca obturaţie de bază peste aceste cimenturi). În acest sens, un strat de 0,25 mm este suficient pentru a funcţiona ca o barieră împotriva acidului fosforic. Proprietatea de a neutraliza aciditatea de la nivelul plăgii pulpo-dentinare le indică în cavităţile medii şi profunde pentru favorizarea fenomenelor reparatorii pulpare şi formarea de dentină reacţională.

Trebuie subliniat faptul că solubilitatea acestor materiale este crescută, aproximativ 25-30% în apă după o săptămână. Astfel, s-a demonstrat că cimenturile pe bază de hidroxid de calciu clasice, care se întăresc în urma unei reacţii acid-bază, se dizolvă în limfa dentinară, aspect evidenţiat radiografic sub forma unor linii de radiotransparenţă.

Dintre produsele comerciale existente pe piaţă amintim: Dycal®, Hydrax®, Procal®, Reolit®, Dropsin® (Svedia), Alkaliner MiniTip® (ESPE) - sub formă de pastă/pastă, respectiv produse predozate în capsule -Reocap IC® (Vivadent). Unele dintre aceste produse sunt radioopace, ceea ce este un real avantaj.

Datorită unei manipulări mai facile, la ora actuală se preferă din ce în ce mai mult sistemele monocompo-nente, fotopolimerizabile, care sunt de fapt cimenturi pe bază de hidroxid de calciu modificate cu răşini (134).

Compoziţia de principiu a acestor produse cuprinde Ca(OH)2, BaS04, UDMA şi iniţiatori de fotopo-limerizare. Matricea organică determină o solubilitate mai scăzută şi o rezistenţă la compresiune crescută (peste 80 MPa). Aceste materiale pot fi utilizate pentru coafajul indirect, pentru acoperirea linerilor pe bază de hidroxid de calciu în coafajul direct şi la cimentări provizorii (141). Câteva exemple de produse comerciale sunt: Basic-L® (Vivadent), cu dublu sistem de iniţiere şi Calcimol LC® (Voco), Dycal VLC® (Caulk/Dentsply), Ultra-Blend Plus® (Ultradent) etc.

Diferite studii au arătat că hidroxidul de calciu se "evaporă" (60, 61) sub obturaţiile de amalgam sau de compozit. Acest lucru se datorează hidrolizei hidroxidului de calciu aflat în contact cu fluidul din canaliculii dentinari. Pe măsură ce are loc procesul de hidroliză, forţele ocluzale vor determina deplasarea (dislocarea) obturaţiei, cu apariţia percolării marginale. Având în vedere că hidroxidul de calciu rămâne materialul de elecţie pentru coafajul direct şi indirect (în strat de 0,5-1 mm), mai ales în cazul dinţilor permanenţi tineri, şi cu toate că materialele fotopolimerizabile sunt mai puţin susceptibile la hidroliză, se recomandă aplicarea peste coafaj a unui material mai rezistent, respectiv a unei obturaţii de bază. 10.2.2. Materiale pentru obturaţii de bază

Obturaţiile de bază (grosime de 1,5-2 mm) au în primul rând rol de protecţie chimică şi termică a pulpei, precum şi de suport mecanic pentru materialul de reconstruire coronară. Prin urmare, obturaţia de bază are rolul de a înlocui dentina pierdută în urma preparării cavităţii. În acest scop pot fi utilizate o serie de cimenturi dentare: FOZ, ZOE clasice şi/sau modificate cu polimeri (tip III), PCZ, CIS şi CIMR. Faţă de linerii care au la origine aceleaşi materiale, bazele se prepară în consistenţe mai crescute.

În pedodonţie se folosesc, de obicei, aceleaşi materiale ca şi în odontologie pentru obtuaţia de bază. Rolul de izolator termic al unei baze este proporţional cu grosimea acesteia, iar bazele de ZOE, PCZ, CIS şi CIMR realizează

o foarte bună protecţie chimică. Trebuie luate însă precauţii la cimenturile FOZ, recomandându-se prepararea lor într-o consistenţă chitoasă, pentru ca riscul de iritaţie pulpară să fie minim, iar zonele profunde ale cavităţii trebuie protejate cu preparate pe bază de hidroxid de calciu.

Pentru ca materialul bazei să reziste presiunii de condensare a materialului restaurativ, rezistenţa la compresiune trebuie să fie adecvată. Fractura sau deplasarea obturaţiei de bază la inserarea amalgamului de exemplu, poate duce la contactul direct între acesta şi dentină, funcţia de protecţie termică a bazei ne mai existând.

Alegerea materialului pentru obturaţia de bază în pedodonţie este influenţată de clasa cavităţii, de tipul de material restaurativ utilizat, precum şi de profunzimea cavităţii. Trebuie avute în vedere şi interacţiunile posibile dintre materiale. Astfel, trebuie evitată inserarea unei baze din ciment ZOE în asociere cu materialele compozite, datorită efectului inhibitor al eugenolului asupra polimerizării.

Cimenturile, în general, sunt utilizate în pedodonţie pentru (58): 1. obturaţii de bază şi căptuşirea pereţilor nesusţinuţi în cavităţi extinse, îndeosebi pe dinţii permanenţi tineri; 2. protecţia plăgii pulpo-dentinare, în vederea realizării unei obturaţii de amalgam; 3. cimentarea coroanelor, respectiv a inelelor ortodontice.

10.2.2.1. Cimenturi zinc oxid eugenol

Cimenturile zinc oxid eugenol (ZOE) au fost introduse în medicină dentară încă din 1890, datorită efectului sedativ asupra pulpei dentare, precum şi a efectului bacteriostatic. În principiu este vorba despre materiale care se prezintă în sistem bicomponent (pulbere/lichid), la care:

• pulberea conţine ZnO purificat şi colofoniu pentru creşterea rezistenţei. Pentru accelerarea prizei cimentului, pulberea poate conţine până și acetat, clorură sau sulfat de zinc, eventual alte săruri, precum şi stearat de zinc care acţionează ca plastifiant. În unele produse au fost evidenţiate cantităţi mici de oxid de magneziu care reacţionează cu eugenolul similar oxidului de zinc.

• lichidul poate fi eugenol pur (2-metoxi-4-alilfenol) sau uneori ulei de cuişoare (85% eugenol, 15% acetil-eugenol şi cariofilen - extras din Eugenia Cariophilata). Pe lângă utilizarea lor pedodontică, aceste materiale se folosesc şi în odontologie (coafaje indirecte, acoperirea pansamentelor

calmante etc), parodontologie, ca pansamente chirurgicale şi endodonţie ca material de obturaţie de canal în asociere cu alte substanţe (radioopace, antiseptice şi antiinflamatoare).

În prezent, pe piaţă există mai multe tipuri de produse comerciale pe bază de ZOE, şi anume: • cimenturi ZOE nemodificate (clasice); • cimenturi ZOE modificate cu polimeri (cimenturi ZOE-polimeri); • cimenturi EBA (cimenturi ZOE modificate cu alumină şi acid ortoetoxibenzoic); • cimenturi HV-EBA; • cimenturi ZOE cu alte destinaţii (protecţie pulpo-dentinară şi obturaţii de canal).

Conform normelor ISO 3107 şi a specificaţiei ANSI/ADA nr.30 cimenturile ZOE sunt clasificate în patru tipuri (fiecare având una, două sau trei clase), după cum urmează (31, 141):

• Tipul I (fixări provizorii) - clasa 1: pulbere/lichid - clasa 2a: pastă/pastă care se întăreşte - cu eugenol; - clasa 2b: pastă/pastă care se întăreşte - fără eugenol; - clasa 3: pastă/pastă care nu se întăreşte;

• Tipul II (fixări permamente) - clasa 1: pulbere/lichid;

• Tipul III (baze şi obturaţii provizorii) - clasa 1: pulbere/lichid; - clasa 2: pastă/pastă;

• Tipul IV (lineri) - clasa 1: pulbere/lichid; - clasa 2: pastă/pastă . Există produse cu timp normal sau rapid de priză. În pedodonţie în general, respectiv pentru realizarea obturaţiilor de bază sunt utilizate cimenturile ZOE nemodificate tip III şi

IV. Se prezintă în sistem bicomponent pulbere/lichid sau pastă-pastă, conţinând uleiuri inerte şi particule de umplutură. Reacţia de priză - o reacţie de complexare a celor doi componenţi de bază (eugenol şi ZnO) este accelerată de temperatură şi umiditate, timpul de priză variind între 2-10 minute. Datorită stratului subţire în care se insera, nu oferă izolaţie termică.

Dintre produsele comerciale existente pe piaţă amintim: Kalsogen®' Kalsogen Plus® (Dentsply De Trey), I.R.M.® (Caulk), Cavitec® (Kerr) pentru baze intermediare, Opotow Trial Cement®, Opotow Temporary Cement® (Teledyne), Temp Bond® (Kerr), Scutabond nF® (ESPE) pentru fixări provizorii, Caryosan® (SpofaDental) pentru coafaje indirecte şi obturaţii temporare etc.

Menţionăm că utilizarea concomitentă a materialelor pe bază de ZOE şi hidroxid de calciu este contraindicată, întrucât eugenolul chelatează ionii de calciu. De asemenea, linerii pe bază de ZOE nu se utilizează direct sub obturaţii din RDC deoarece inhibă reacţia de polimerizare.

Datorită rezistenţei mecanice crescute şi a unei solubilităţi mai scăzute în mediul bucal faţă de ZOE clasice, în prezent şi în pedodonţie se recomandă utilizarea cimenturilor ZOE modificate cu polimeri, cimenturilor EBA, respectiv a cimenturilor armate cu esteri vanilaţi în următoarele situaţii:

• obturaţii de bază (nu în asociere cu RDC); • fixări provizorii şi de durată; • reconstituiri coronare provizorii; • reconstituiri "definitive" pe dinţi temporari (în lipsă de alt material).

10.2.2.2. Cimenturi fosfat de zinc

Cimenturile fosfat de zinc (FOZ) sunt utilizate în stomatologie din 1879. La ora actuală, în afară de perfecţionarea cimenturilor FOZ clasice, există pe piaţă şi cimenturi FOZ modificate (fluorurate, hidrofosfat, cimenturi roşii sau negre cu oxizi de cupru,

cimenturi cu argint). Principala lor utilizare este fixarea RPF, dar se mai folosesc şi pentru obturaţii de bază şi reconstituirea leziunilor coronare ale dinţilor temporari.

Cimenturile FOZ se prezintă în sistem bicomponent pulbere/lichid şi conform specificaţiei ADA nr. 8 sunt de două tipuri: • tipul I - pentru cimentare; • tipul II - pentru celelalte utilizări.

La rândul ei, fiecare variantă se prezintă în două clase: • clasa I - c u priză rapidă; • clasa a Il-a - cu priză normală.

Cimenturile FOZ se prezintă bicomponente (pulbere/lichid), având în general următoarea compoziţie: • pulberea este constituită preponderent din ZnO, în amestec cu MgO şi alţi oxizi. Unele formule mai conţin dioxid de siliciu, trioxid de bismut (cu rol de prelungire a timpului de priză, oxizi de cupru (negru-oxid cupric, CuO sau roşu-oxid cupros, CUO2) sau săruri de argint, adaosuri care le conferă proprietăţi antiseptice.

• lichidul este o soluţie de acid ortofosforic şi apă, la care se mai adaugă, cu rol de tampon, aluminiu şi zinc. În cursul prizei acestor materiale - o reacţie acid-bază se produce degajare de căldură (este o reacţie exotermă, concomitent cu

contracţia materialului. Timpul de priză al cimenturilor FOZ variază, în general, între 2,5-8 minute, la 37°C. Cimenturile FOZ pentru obturaţii de bază sau alte utilizări în afară de cimentare se prepară în consistenţă chitoasă. Ele prezintă

o rezistenţă mecanică superioară cimenturilor ZOE, respectiv a celor pe bază de hidroxid de calciu. De asemenea, conductivitatea termică şi electrică, ca şi solubilitatea în mediul bucal sunt mai scăzute.

Trebuie specificat că amestecul proaspăt de ciment FOZ este foarte acid, având un efect iritant asupra organului pulpodentinar, pacienţii resimţind uneori o oarecare sensibilitate postoperatorie mai ales dacă stratul de dentină restantă este subţire. Aşadar, este indicat ca arunci când aceste cimenturi se utilizează ca obturaţii de bază în cavităţi profunde, sub ele să se utilizeze preparate pe bază de Ca(OH)2. Acţiunea necrozantă a cimentului FOZ este rară. În acest sens, arsenul din compoziţie, incriminat uneori ca agent necrozant, nu trebuie să depăşească 2 mg/kg, iar plumbul trebuie să se situeze sub 100 mg/kg.

Cimenturile FOZ prezintă, în general, următoarele indicaţii: • obturaţii de bază în cavităţi medii; • obturaţii de bază în cavităţi profunde, dar cu protecţie pulpo-dentinară prealabilă (cu preparate specifice); • obturaţii de durată la dinţii temporari (în lipsa altor materiale); • material pentru căptuşirea pereţilor subţiri şi nesusţinuţi; • împreună cu substanţe de adaos (iodoform, timol etc.) ca materiale pentru obturaţii de canal în endodonţie; • refacerea fundului cavităţii la dinţii devitalizaţi în scopul nivelării sau pentru a reduce volumul obturaţiilor de amalgam; • fixarea (cimentarea) fragmentelor modelelor de lucru fracturate; • material pentru fixarea restaurărilor protetice fixe şi a unor componente ale aparatelor ortodontice.

Aceste cimenturi nu aderă chimic la ţesuturile dure dentare şi prezintă un grad de solubilitate în mediul bucal. Dintre cele mai cunoscute produse comerciale amintim: Harvard Cement® (Richter & Hoffmann Harvard Dental GmbH), Zinc

Cement® (S.S. White), Ciment Ames® (Teledyne Getz), DeTrey Zinc® (Dentsply DeTrey), Adhesor® (Spofa Dental), Hy-Bond® (Shofu), Zinc Cement Improved® (Mission Dental), PhosphaCEM PL® (Vivadent), Fleck's (Mizzy) etc.

□ Cimenturi fosfat de zinc antiseptice De-a lungul anilor, cimenturilor FOZ li s-au adus o serie de îmbunătăţiri, pe de o parte pentru a le diversifica indicaţiile, pe de

alta pentru a le optimiza calităţile. Astfel, s-a încercat obţinerea unor variante cu adaosuri de oxid de cupru (CuO) - Cupro Dur® (Merz), Kupferzement® (De Trey), săruri de argint-Argil® (Spofa Dental), Germicidal-Kryptex® (S.S. White), săruri de mercur - Quecksilberzement® (De Trey) sau fluor. Dacă se adaugă oxid cupros, cimentul devine roşu, iar dacă se adaugă oxid cupric, cimentul devine negru. Li se mai pot adăuga oxid de cobalt, sulfat de cupru, diiodură de cupru sau oxalat de cupru.

Cimenturile FOZ negre sunt bactericide, ceea ce le indică la obturarea cavităţilor dinţilor temporari, mai ales când nu se pot îndepărta toate straturile de dentină alterată.

Adaosurile de argint (2% fosfat de Ag) conferă cimenturilor FOZ proprietăţi bactericide. Pe lângă pulberile metalice li se mai pot adăuga o serie de substanţe medicamentoase: vioform, iodoform, tripaflavină, timol etc.

□ Cimenturi silico-fosfat Cimenturile silico-fosfat (CSF), cunoscute şi sub numele de cimenturi silico-fosfat de zinc sau de cimenturi semisilicat, au la

bază cimenturile FOZ cărora li s-au adăugat oxizi de fier şi aluminiu cu speranţa îmbunătăţirii proprietăţilor optice. Cimenturile silico-fosfat astfel rezultate prezintă o duritate mai mare ca cea a cimenturilor FOZ şi au o transluciditate

acceptabilă, având şi o solubilitate mai mică în mediul bucal. Unor preparate de cimenturi silico-fosfat li s-au adăugat fluoruri, pentru a obţine o acţiune carioprofilactică. Cu toate acestea,

similar cimenturilor FOZ, ele prezintă o aciditate crescută, fiind necesară o protecţie pulpo-dentinară. Cimenturile silico-fosfat sunt sau au fost folosite la obturarea dinţilor temporari şi ca obturaţii provizorii în odontologie.

Un ciment silico-fosfat consacrat este Trans Lit® (Merz), livrat în patru culori. În ţara noastră s-au folosit multă vreme preparatele: Aristos® (Spofa Dental), Infantid® (Spofa Dental) şi Felserit®.

10.2.2.3. Cimenturi policarboxilat de zinc

Cimenturile policarboxilat de zinc (PCZ) reprezintă primul rezultat al eforturilor depuse pentru realizarea unui material care să combine rezistenţa mecanică ridicată a cimenturilor FOZ cu biocompatibilitatea acceptabilă a cimenturilor ZOE şi care să adere chimic la ţesuturile dure dentare. Într-adevăr, cimenturile PCZ au fost utilizate, cu rare excepţii, în toate domeniile caracteristice cimenturilor FOZ. Proprietăţile lor adezive au permis însă extinderea utilizării lor, chiar şi în ortodonţie.

Cimenturile PCZ se prezintă sub formă bicomponentă (pulbere/lichid), fiind clasificate în două tipuri: • tipul I - pentru fixare (lipire); • tipul II - pentru obturaţii de bază şi alte utilizări.

Pulberea este constituită din ZnO şi diverşi aditivi, iar lichidul dintr-o soluţie apoasă de acid poliacrilic sau copolimeri ai acidului acrilic cu diferiţi acizi carboxilici nesaturaţi. Cimentul se prepară prin amestecarea pulberii cu lichidul în raport de 1/1 până la 2/1. Au fost lansate şi aşa-numitele sisteme anhidre, alcătuite doar din pulbere (care conţine atât ZnO, cât şi poliacidul), lichidul fiind apa (de obicei distilată). Alte sisteme se prezintă sub forma pulbere-lichid predozate în capsule, pulberea conţinând ZnO şi poliacidul, iar lichidul fiind o soluţie apoasă diluată de NaH2P04 - compus ce reduce viscozitatea soluţiei de poliacid şi întârzie priza cimentului. Acest sistem asigură o precizie mai mare a raportului de amestecare, deoarece cantităţile cores-punzătoare sunt predozate de către producător.

Compoziţia produselor comerciale a fost modificată continuu, schimbări importante având loc mai ales în ultimii ani. Compoziţia pulberii nu se deosebeşte, practic, de cea a cimenturilor FOZ. Pulberea este constituită preponderent din ZnO, dar mai conţine până la 10Î MgO sau alţi aditivi: Si02, A1203, săruri de bismut (148). În sistemele anhidre, pulberea conţine şi poliacidul. Unele produse comerciale conţin 4-5% SnF2, care îmbunătăţeşte rezistenţa mecanică şi proprietăţile de manipulare. Există şi produse ce conţin NaF (sub 1%). Pulberea mai poate conţine coloranţi, care îmbunătăţesc proprietăţile cromatice ale cimenturilor.

Compoziţia lichidului este cea care determină specificul cimenturilor policarboxilat. Principala deosebire faţă de cimenturile "clasice" este capacitatea de a adera chimic la ţesuturile dentare şi la alte materiale, consecinţă a utilizării poliacizilor în faza lichidă. Lichidul este de fapt o soluţie apoasă şi concentrată (30-50%) de polimeri ai unor acizi carboxilici nesaturaţi: acrilic, maleic sau itaconic.

La amestecarea pulberii anorganice cu soluţia apoasă de poliacid, se formează o pastă care se întăreşte în câteva minute. În general timpul de priză este de 7 minute pentru tipul II şi de 9 minute pentru tipul I, de la debutul amestecării componentelor, la 37°C. Timpul de priză scade cu creşterea temperaturii. Timpul de lucru (posibilităţi de manipulare) după prepararea cimentului este de circa 3 minute.

La cimenturile livrate ca sisteme anhidre, timpul de priză este puţin mai lung, probabil datorită perioadei suplimentare necesare hidratării pulberii de poliacid şi disociaţiei electrolitice ulterioare a acestuia, pulberea anorganică fiind atacată de poliacid doar dacă acesta este în stare ionizată.

Pasta care rezultă prin amestecarea pulberii cu lichidul prezintă un caracter tixotrop. Vâscozitatea lui scade când crește viteza de spatulare, această caracteristică fiind repetabilă.

Cimenturile PCZ prezintă o rezistenţă la compresiune mai mică şi o rezistenţă la tracţiune de aproximativ 40% mai mare decât cimenturile FOZ.

Reacţiile histologice la cimenturile PCZ sunt asemănătoare cu cele induse de cimenturile ZOE, deşi producerea de dentină reacţională este mai evidentă la primele. Datorită prezenţei fluorurilor, prin dizolvarea acestor cimenturi se eliberează ionii de F- care pot fi absorbiţi în zonele învecinate de smalţ şi/sau dentină (efect anticariogen). Cimenturile PCZ au şi un efect bactericid, probabil datorită ionilor de zinc.

În concluzie, cimenturile PCZ nu sunt mai toxice decât cimenturile ZOE şi mult mai puţin toxice decât cimenturile FOZ. Cimenturile PCZ prezintă în general următoarele indicaţii:

• tipul I: lipirea de durată a restaurărilor protetice fixe, lipirea unor atele de imobilizare, lipirea de inele ortodontice; • tipul II: obturaţii de bază, lineri, obturaţii de canal (mai ales retrograde), refaceri de bonturi, obturaţii pe dinţi temporari.

Dintre produsele comerciale amintim: Bondex®(J & J) pentru fixări şi obturaţii de bază, Durelon® (ESPE) pentru fixări şi obturaţii de bază (cu varianta capsulată Durelon Maxicap®), Poly-F Plus® (Dentsply), Carboxylate Cement® (Bayer Dental) etc.

10.2.2.4. Lineri pe bază de cimenturi ionomere şi compomeri

Cel mai nou tip de lineri, respectiv de materiale pentru obturaţii de bază sunt CIS. Există două tipuri de lineri-ionomeri, primul fiind reprezentat de un sistem CIS tradiţional pulbere/lichid, echivalat tipului III de CIS (vezi subcapitolul 10.3). Formulele iniţiale au fost modificate, obţinându-se o viscozitate iniţială mai redusă şi o priză mai rapidă. Produse consacrate sunt ChemFlex® (Dentsply DeTrey), Ketac Bond®, Ketac Bond Aplicap® - capsulat (ESPE).

Al doilea tip cuprinde cimenturile ionomere modificate cu răşini (tip III). Linerii CIMR se prezintă în sistem bicomponent pulbere/lichid (de exemplu, Vitrebond® - 3M, Vivaglass Liner® - Vivadent, Fuji Lining LC® - GC) sau în sistem monocomponent,

pastă (Ionoseal® - Voco). Radiaţia luminoasă furnizată de lămpile de fotopolimerizare obişnuite activează acceleratorul cu formarea de radicali liberi. Întărirea iniţială se produce sub acţiunea radiaţiei luminoase, iar reacţia acid-bază, care decurge mai lent, presupune şi formarea legăturilor ionice cu structurile dure dentare.

Recomandarea unor autori de a grava şi linerul CIS nu este justificată, întrucât suprafaţa acestuia este suficient de rugoasă pentru a asigura retenţia micro-mecanică a RDC. În cazul practicării totuşi a gravajului acid al linerilor CIS, nu se vor depăşi 15 secunde, un timp mai prelungit determinând deteriorarea linerului. Gravajul este urmat de spălarea abundentă timp de 25-30 s. Suprafeţele linerilor CIMR nu se gravează acid.

Tehnica de obturare care utilizează lineri-ionomeri în asociere cu materiale compozite se numeşte tehnică sandwich. În general, rezistenţa la tracţiune şi compresiune a linerilor pe bază de CIS (tip III) sunt mai mici decât ale CIS restaurative (tip

II). Înainte de recentele dezvoltări ale CIS, funcţiile linerilor şi bazelor erau relativ distincte. La ora actuală, în cavităţi profunde,

linerii fotopolimerizabili pe bază de hidroxid de calciu şi CIMR servesc ambelor scopuri. Ultimele materiale sosite în rândul linerilor, respectiv a bazelor sunt compomerii (vezi subcapitolul 10.3), a căror utilizare este

indicată în asociere cu materiale compozite.

10.2.3. Adezivi dentinari

Donly şi Segura (60, 61, 147) descriu adezivii dentinari ca făcând parte tot din grupa materialelor pentru protecţia plăgii pulpo-dentinare, deoarece aceştia au, în general, rolul de a: • desensibiliza pulpa; • oblitera canaliculele dentinare; • asigura o legătură chimică cu materialul de restaurare coronară.

În pedodonţie se folosesc mai mult la dinţii permanenţi tineri sau la temporarii care trebuie menţinuţi mai mult timp pe arcade.

Iniţial au fost utilizate două grupe de adezivi dentinari: din prima grupă fac parte esterii halogenfosfaţi ai Bis-GMA, iar din a doua materialele pe bază de poliuretani, care sunt de fapt esteri ai hidroxietilmetacrilatului (HEMA). Ambele grupe asigurau adeziunea la ţesuturile dure dentare prin legături fosfo-calcice.

La ora actuală principiul adeziunii la dentină se bazează pe penetrarea monomerilor adezivi în reţeaua de fibre de colagen expuse în urma gravajului acid al dentinei, fiind utilizaţi cu precădere adezivi din generaţiile IV, V şi VI, cu strategii de acţiune diferite (141).

Generaţia a IV-a - adezivi tricomponenţi: acid, primer, răşină fluidă (adezivul propriu-zis)

• acidul: acid ortofosforic (32-37%), acid citric 10%/ clorură de calciu 20%, acid oxalic/azotat de aluminiu -îndepărtează smear layer-ul, expune colagenul pericanalicular, deschide canaliculele dentinare, scade energia liberă superficială critică a dentinei;

• primerul conţine molecule difuncţionale (cu caracter hidrofil şi hidrofob simultan), înconjură fibrele de colagen, restabileşte energia liberă superficială critică a dentinei la un nivel compatibil cu materialul restaurativ.

• răşina fluidă: conţine monomeri predominant hidrofobi (de exemplu,Bis-GMA), dar poate conţine şi o cantitate mică de monomeri hidrofili (de exemplu, HEMA), copolimerizează cu moleculele primer-ului, penetrează şi polimerizează în spaţiul interfibrilar, penetrează în canaliculele dentinare, în care formează filamente.

Generaţiile următoare de adezivi se bazează pe generaţia a IV, combinând câte două sau chiar toate cele trei componente (acid, primer, răşină).

Adezivi cu primeri autogravanţi - acidul şi primenii se află într-un singur flacon, iar răşina fluidă se livrează separat. Caracteristic este faptul că primer-ul autogravant nu îndepărtează stratul de smear layer, dar îl fixează şi expun colagenul intercanalicular pe o profunzime de 0,5-1 µm, datorită caracterului lor acid.

Generaţia a V-a - combină primer-ul cu răşina adezivă, acidul fiind livrat în flacon separat. Caracteristic este faptul că, după gravajul acid, se aplică două straturi din flaconul de primer + răşină fluidă. În figura 10.5. sunt reprezentate schematic etapele realizării adeziunii la dentină prin tehnica "total etch" şi aplicarea unui adeziv dentinar de clasa a V-a.

gravaj acid + spălare primer/adeziv + compozit

Fig. 10.5 Realizarea adeziunii la dentină prin gravaj acid total şi aplicarea unui adeziv de generaţia a V-a.

Generaţia a Vl-a - adezivi autogravanţi - combină în acelaşi flacon acidul, primer-ul şi răşina fluidă, având ca solvent apa. Sunt compuşi pe bază de metacrilaţi fosfonaţi, care gravează smalţul, incorporează smear layer-ul în interfaţă, demineralizează şi penetrează dentină simultan, determinând formarea unui precipitat pe stratul hibrid. După polimerizare formează un strat foarte subţire, de aceea se recomandă aplicarea mai multor straturi. Sunt mai compatibili cu compomerii decât cu compozitele.

În general, se recomandă utilizarea adezivilor dentinari la reconstituirea atât a dinţilor temporari, cât mai ales a celor permanenţi tineri, în asociere cu amalgam (amalgam adeziv), răşini diacrilice compozite şi compomeri. 10.3. Materiale restaurative

Pedodonţia restaurativă reprezintă o combinaţie dinamică de materiale aflate intr-un proces continuu de perfecţionare şi tehnici

încercate şi consacrate. Multe aspecte cu privire la restaurarea dinţilor temporari nu s-au schimbat de-a lungul timpului, realizarea obturaţiilor de amalgam şi modul de utilizare al coroanelor de oţel fiind relativ constante în cursul anilor (134).

Materialele de restaurare coronară utilizate în pedodonţie sunt în general aceleaşi cu cele utilizate în stomatologia resturativă a adultului. În capitolul de faţă vor fi prezentate succint materialele cel mai frecvent utilizate la restuararea dinţilor temporari şi a celor permanenţi tineri, cu avantajele şi dezavantajele lor, ca şi câteva consideraţii clinice (tabelul 10.8) (56, 147).

Tabelul 10.8. Materiale utilizate în pedodonţie Material Tip disponibil Compoziţie Consideraţii clinice

Lacuri răşini naturale / sintetice dizolvate în solvenţi organici

- se aplică două straturi, sub obturaţii de amalgam

- se aplică pe dinţi vitali înainte de a aplica o bază de FOZ

- nu se aplică sub obturaţii de RDC

Baze intermediare

hidroxid de calciu ZOE lineri / cimenturi pe bază de Ca(OH)2 şi/sau ZOE

- se aplică în strat subţire în cavităţi profunde, pe dentină expusă, care urmează să fie gravată

- se utilizează pentru coafaje directe / indirecte a dinţilor permanenţi tineri

- nu trebuie să ajungă pe smalţ, respectiv la marginile cavităţii

Amalgam pilitură, particule sferice, malaxat manual / automat sau predozat în capsule

Ag (40-74%) Sn (25-30%) Cu (2-30%); Zn (0-2%) Hg (0-3%)

- se recomandă utilizarea de amalgam cu conţinut crescut de cupru (> 6 î) malaxat automat sau predozat în capsule

Coroane de oţel inoxidabil

preconturate (preformate) precalibrate

Fe (65-73%), Cr (17-20%), Ni (8-13%), Mn, silicon şi carbon (< 2%)

- restaurarea dinţilor temporari cu distracţii masive

Răşini diacrile compozite

în funcţie de dimensiunile umpluturii: tradiţionale (5-30µm), microumplutură (0,4- lum) hibride (0,4100 (im) auto sau fotopolimerizabile

răşini compozite cu materice pe bază de dimetacrilat (Bis-GMA) sau de uretan (UDMA) şi umpluturi anorganice de cuarţ, silicaţi sau sticle

- obturaţii estetice pe dinţi frontali (temporari sau permanenţi tineri)

- obturaţii de clasa I sau II pe dinţi posteriori (temporari sau permanenţi tineri)

Cimenturi

FOZ PCZ CIS

ZOE armate

CSF ZOE clasice

ZnO + acid fosforic ZnO + acid policarboxilic Sticle aluminosilicate + acid policarboxilic ZnO armat cu EBA, alumină, polimeri + eugenol ZnO, silicat + acid fosforic ZnO + eugenol

- cimentare, baze, reconstituiri - baze, reconstituiri de dinţi

temporari - lineri, baze, restaurări con-

servative pe dinţi temporari - cel mai frecvent ca materiale de

obturare a cavităţilor pulpare după pulpotomie, la dinţi tem-porari

După Croll (54,55), un material dentar de reconstituire directă ar trebui să îndeplinească următoarele condiţii: • biocompatibilitate cu pulpa dentară, netoxic în mediul bucal; • aderenţă la ţesuturile dure dentare, interfaţa nefiind influenţată de fluidele orale; • rezistenţă mecanică (la fractură, forfecare, comprimare) similare smalţului, iar aceste proprietăţi fizice să nu scadă în timp, în

mediul bucal; • stabilitate dimensională în cursul manipulării şi reacţiei de întărire, coeficientul de dilatare termică fiind compatibil cu cel al

ţesuturilor dure dentare; • să nu fie solubil în mediul bucal; • să "întărească" (consolideze) structurile dentare restante prin proprietăţile adezive; • să fie estetic (de culoarea dintelui); • să fie uşor de manipulat, cu timp de lucru ideal şi de întărire corespunzător scopului de utilizare;

• să fie rapid, uşor şi confortabil de aplicat; • să prezinte un preţ de cost rezonabil pentru medic şi pacient (părinte).

Se pare că materialul ideal de obturaţie al dinţilor copiilor nu a fost încă elaborat, la ora actuală practicienii având la dispoziţie mai multe variante de reconstituire a leziunilor carioase, malformaţiilor şi/sau traumatismelor de la nivelul dinţilor temporari şi permanenţi tineri, şi anume:

1. amalgam de argint; 2. CIS tradiţionale; 3. CIS armate metalic (argint) - cermet-urile; 4. coroane de oţel inoxidabil (molarii şi caninii temporari); 5. coroane de oţel inoxidabil cu faţete polimerice prefabricate (incisivi temporari); 6. RDC; 7. CIS modificate cu răşini; 8. RDC modificate cu poliacizi (compomeri).

În prezent, utilizarea amalgamului de argint la restaurarea dinţilor temporari şi a celor permanenţi tineri este din ce în ce mai rară, fiind preferate materiale fizionomice, adezive, care prezintă proprietăţi mecanice comparabile cu cele ale amalgamului.

CIS clasice şi cermet-urile au pierdut, de asemenea, teren în favoarea celor modificate cu răşini (foto-polimerizabile), deoarece în cazul materialelor tradiţionale, timpul de priză era de 4-5 minute, faţă de CIMR care se întăresc (fotopolimerizare +

reacţie acid-bază) în 40 s. În plus, la acestea din urmă sunt îmbunătăţite şi proprietăţile mecanice, aşa că, dacă avem la dispoziţie un CIMR fotopolimerizabil, nu există motivaţia utilizării unui CIS clasic sau cermet.

Coroanele din oţel inoxidabil pentru canini şi molari temporari, ca şi pentru molari permanenţi sunt rezistente, durabile şi pot fi menţinute timp de 5-10 ani, fără tratamente adiţionale (57, 134). La ora actuală există coroane prefabricate preformate şi conturate anatomic, permiţând adaptarea lor excelentă pe dinţii corect preparaţi (uşor şi rapid pentru practician). Dacă la fixarea acestor coroane se utilizează un CIMR autopolimerizabil, cu proprietăţi mecanice îmbunătăţite, rar va fi necesară recimentarea lor.

Binevenite în pedodonţie sunt coroanele din oţel inoxidabil cu faţete polimerice prefabricate, care permit reconstiturea estetică a incisivilor temporari.

Răşinile diacrilice compozite reprezintă la ora actuală cea mai bună variantă de obturaţie directă a dinţilor temporari şi permanenţi tineri. Datorită tehnicii de gravaj acid se obţine o legătură adezivă la smalţ şi dentină a RDC, acestea prezentând şi proprietăţi fizice şi fizionomice excelente. Dezavantajul major al acestor materiale este necesitatea unei izolări perfecte a câmpului operator, care la copil se realizează dificil, altfel, apărând posibilitatea percolării marginale, cu compromiterea obturaţiei. Perfecţionarea continuă a adezivilor amelari şi dentinari, ca şi a proprietăţilor RDC şi a condiţiilor de manipulare fac ca aceste materiale să fie preferate de tot mai mulţi practicieni.

Cimenturile ionomere modificate cu răşini (CIMR) au fost introduse pe piaţă în 1992, existând câteva produse consacrate: Fuji II LC® (GC), Vitremer Tri-Cure® (3M) şi Photac-Fil® (ESPE). Aceste cimenturi prezintă proprietăţile CIS tradiţionale, îmbunătăţite de componenta pe bază de răşină, care le creşte rezistenţa mecanică şi optimizează în acelaşi timp aspectul fizionomic. Întărirea lor se face primar prin fotopolimerizare (40 s), care declanşează desfăşurarea reacţiei acid-bază. Materialele de obturaţie pe bază de CIMR au provocat o veritabilă renaştere în stomatologia restaurativă pediatrică (53, 54), fiind probabil cel mai bun material de "înlocuire a dentinei" produs vreodată.

Compomerii (RDCmodificate cu poliacizi) sunt de fapt RDC "armate" cu umpluturi anorganice pe bază de sticle fluorurate şi poliacizi, similar celor din compoziţia CIS. Aceste materiale se întăresc prin fotopolimerizare, reacţia acid-bază fiind nesemnificativă. Utilizarea acestor materiale în reconstituirea dinţilor temporari şi a celor permanenţi tineri este facilă, atractivă, rezultatele părând a fi superioare utilizării CIMR, datorită proprietăţilor mecanice şi fizionomice mai performante ale compomerilor (55). Dintre produsele consacrate amintim: Dyract® (Caulk), Compoglass® (Vivadent), Hytac® (Espe), F2000® (3M) etc.

În continuare vom parcurge pe scurt caracteristicile celor mai utilizate clase de materiale la reconstituirea dinţilor temporari şi a celor permanenţi tineri.

După cum am amintit şi în subcapitolul anterior, pentru reconstituirea dinţilor temporari pot fi utilizate o serie de cimenturi clasice şi/sau polielectrolitice (FOZ, ZOE armate, CSF, PCZ, CIS, cermet, CIMR).

10.3.1. Cimenturi ionomere de sticlă

Cimenturile ionomere de sticlă (glass ionomer cements) au fost elaborate în 1971 de A.D. WlLSON şi colaboratorii săi de la Laboratory of the Government Chemist, Londra, în tentativa de a obţine un material de obturaţie adeziv şi fizionomic, acceptabil pentru refacerea leziunilor coronare ale dinţilor frontali (31, 141). Din punct de vedere chimic, CIS sunt poliacrilaţi complecşi sau polialchenolaţi de sticlă (polimeri ionici), rezultaţi din interacţiunea unei soluţii apoase a homo- sau copolimerilor acidului poliacrilic sau polialchenoic, cu o sticlă fluoroaluminosilicatică.

În 1988, WlLSON şi MCLEAN au făcut o clasificare de referinţă a CIS, în funcţie de utilizare (31, 141): • Tip I - fixare (lipire) - luting cements; • Tip II - restaurări - restorative cements;

- CIS pentru restaurări fizionomice (aesthetic restorative cements); - CIS armate (reinforced restorative cements);

• Tip III - lineri sau obturaţii de bază (lining cements); • Tip IV - refaceri de bonturi (core build-up).

Cimenturile ionomere de sticlă se prezintă de obicei în sistem bicomponent: pulbere-lichid cu dozare manuală sau predozate în capsule, dar există şi sisteme anhidre în care acidul este liofilizat şi încorporat în pulbere. Această pulbere se amestecă cu apă distilată sau cu o soluţie de acid tartric.

Ca şi cimenturile PCZ, multe produse conţin poliacidul înglobat în pulbere (sisteme anhidre), cimentul preparându-se prin amestecarea acesteia cu apă distilată (Aqacem®, Cerachem®, Ceramfil I/II®), cu o soluţie diluată de acid tartric (Chelon®, Ketac-Fil® etc.) sau de acid tartric şi acid policarbonic (Ketac-Molar®, Espe).

Priza CIS presupune o reacţie de tip acid/bază care se desfăşoară în mediu apos, între pulberea de sticlă şi poliacid. Proprietăţile CIS diferă în funcţie de destinaţia lor: fixarea protezelor unidentare şi PPF, reconstituiri coronare, obturaţii de

bază, dar multe din cerinţele pe care trebuie să le îndeplinească materialul sunt comune. Proprietăţile diferite ale produselor comerciale sunt rezultatul compoziţiei diferite. Practicienii care utilizează aceste produse, trebuie să reţină că proprietăţile acestora depind de raportul pulbere/lichid utilizat şi de timpul scurs de la prepararea cimentului, ambii factori având însemnate consecinţe clinice.

Cimenturile ionomere aderă chimic la suprafeţele polare active: smalţ, dentină, metale acoperite de un strat superficial de oxizi (oţel inoxidabil, staniu, cupru), ghips, dar nu aderă la suprafeţele chimic inerte: ceramică şi metale nobile.

Cimenturile ionomere conţin fluor (până la 22,7 % greutate), sub forma a diferiţi compuşi. În procesul de priză a cimenturilor, ionii Na+ nu participă la reacţiile de reticulare şi gelifiere, astfel că, în cimentul întărit, ei se găsesc în cea mai mare parte sub formă de NaF solubilă. Capacitatea de eliberare continuă a ionilor F- datorită unui proces de eroziune (aspect pozitiv), deoarece conferă cimentului o serie de avantaje biologice. Ionii F- se acumulează în zonele învecinate de smalţ (F- acţionând pe o rază de 3 mm) şi dentină. Substituţia ionilor HO- din hidroxiapatită cu ionii F- eliberaţi de material, micşorează solubilitatea şi energia liberă superficială critică. Ca urmare, smalţul este mai rezistent la atacul acid, adeziunea plăcii bacteriene pe suprafaţa smalţului este mai dificilă, iar pericolul formării cariilor secundare marginale scade. Eficienţa procesului de eliberare a ionilor F- din CIS este mai mare decât la cimenturile silicat, compozitele ce conţin fluor sau cimenturile ionomere modificate cu răşini.

Datorită proprietăţilor lor CIS şi-au găsit o largă aplicabilitate şi în pedodonţie şi în mai toate ramurile medicnei dentare, cele mai importante domenii de utilizare fiind: • lipirea restaurărilor protetice fixe; • obturaţii de bază, lineri; • obturaţii de bază sub materiale compozite, astfel compozitul se leagă micromecanic de CIS (prin gravarea acidă a ionomerului) şi

prin aceasta la dentină - tehnica sandwich; • ca materiale de obturaţii de durată în cavităţile de clasa a V-a sau abfracţii (fără a fi necesară prepararea unei cavităţi, ci doar condiţionarea suprafeţelor) ale dinţilor permanenţi tineri; • obturarea dinţilor temporari; • obturaţii de canal; • obturaţii retrograde în chirurgia parodonţiului apical; • refacerea (reetanşarea) închiderii marginale a obturaţiilor vechi; • SSFF.

Trebuie menţionat că CIS nu pot fi prelucrate satisfăcător cu instrumente rotative, astfel încât se recomandă utilizarea pe cât posibil a conformatoarelor din material plastic. Prin eventuala prelucrare se obţin suprafeţe rugoase, gradul de rugozitate accentuându-se în timp în condiţiile agresive din cavitatea bucală este favorizată acumularea plăcii bacteriene şi colorarea reconstituirii.

Dintre produsele comerciale amintim: Chemfil® I şi II (DeTrey Dentsply), GC Fuji Plus®, GC Fuji Plus EWT® (extended working time), GC Fuji I Capsule®, Fuji® Type I, II şi II F (GC-Co), Hy-Bond® (Shofu), Ketac Bond®, Ketac-Fil® (capsulat), Ketac-Cem® (ESPE), Aquacem® (DeTrey) - anhidru, Vivaglass® (capsulat) (Vivadent) etc.

□ Cimenturi ionomere metalice Unul din obiectivele prioritare ale cercetătorilor a fost elaborarea unor materiale noi de reconstituire a leziunilor coronare care

să înlocuiască amalgamele, cu precădere în pedodonţie. Cimenturile ionomere metalice (sticle ion percolabile cu argint) au luat naştere prin adaosul de particule de aliaje metalice la pulberea de sticlă. Particulele metalice în discuţie se pot prezenta sub formă de fibre, plăcuţe sau pulberi.

Cimenturile metalice "cermet" (ceramică-metal) au fost elaborate prin perfecţionarea principiului de "armare" cu pulberi metalice. Au fost elaborate o serie de tipuri de cimenturi "cermet", utilizând diferite metale preţioase. Cimenturile "cermet" de aur au fost testate în clinică, pe o perioadă de patru ani. Culoarea lor aurie s-a păstrat în acest interval, iar rezistenţa la uzură a fost atât de bună, încât nu s-a observat vreo pierdere de substanţă pe suprafeţele ocluzale. Datorită preţului ridicat s-au efectuat încercări de înlocuire a aurului cu alte metale: paladiu, argint şi aliajele sale. Cele mai bune rezultate au fost obţinute la cimenturile ce conţin particule de Ag (dimensiune medie 3,5 µm).

Produsul comercial Ketac-Silver® (Espe) (pulbere/lichid, în sistem capsulat), este un ciment "cermet" de argint. Pulberea conţine amestecul sinterizat sticlă/argint (aproximativ 40% Ag) şi până la 5% Ti02 (pentru îmbunătăţirea culorii). Lichidul este o soluţie apoasă de copolimer acid acrilic/acid maleic (raport molar 1/1) şi acid tartric. Chelon-Silver® (Espe) este alternativa produsului precedent care se prezintă în sistem pulbere/lichid şi se prepară prin amestecare manuală.

Proprietăţile specifice cimenturilor "cermet" sunt consecinţa particularităţilor structurale ale pulberii, respectiv a pătrunderii metalului în structura sticlei. Marginile particulelor sunt mai rotunde decât la particulele din cimenturile ionomere uzuale. Ca urmare, prelucrarea pastei de ciment este mai bună, densitatea de împachetare a particulelor este mai mare, iar porozitatea cimentului este mai mică. Legarea chimică a pulberii metalice de sticlă îmbunătăţeşte rezistenţa la uzură şi permite o mai bună prelucrare a suprafeţei cimentului cu instrumente rotative. Spre deosebire de cimenturile ionomere care utilizează amestecuri fizice sticlă/aliaj (aşa numitele "miracle mixture"), particule de metal din cimenturile "cermet" (Ketac-Silver®) nu pot fi despărţite cu uşurinţă de cele de sticlă.

Proprietăţile mecanice ale cimenturilor "cermet" sunt superioare celor ale CIS clasice, în special în ceea ce priveşte rezistenţa la uzură, rupere şi duritatea. Rezistenţa la uzură este considerabil mai mare decât la CIS clasice, fiind apropiată de cea a compozitelor cu microumpluturi şi amalgamelor.

După întărire şi prelucrare, suprafeţele "cermet" au un aspect metalic, dar fără să atingă luciul caracteristic acestora. Adăugarea Ti02, deşi îmbunătăţeşte cromatica lor, nu face din cimenturile "cermet" materiale care să nu poată fi deosebite de smalţ. Cu toate acestea, aspectul lor este mult mai apropiat de cel al smalţului decât al amalgamelor.

Datorită proprietăţilor specifice, cimenturile "cermet" pot fi utilizate în domenii în care cimenturile ionomere clasice nu au reuşit să se impună încă sau au dat rezultate mai slabe, de exemplu: sigilări lărgite, reconstituiri de bonturi, reconstituirea leziunilor coronare la dinţii temporari şi unele chiar pentru obturaţii definitive la dinţii permanenţi din zona de sprijin.

□ Cimenturi ionomere modificate cu răşini Denumirea corectă a acestor materiale este de cimenturi ionomere modificate cu răşini (CIMR), derivând de la denumirea

din limba engleză "resin-modified glass ionomers" (RMGI) ce coexistă alături de termenul "resin-reinforced glass ionomers" (RRGI) echivalent în limba română cu cimenturi ionomere armate cu răşini (CIAR) (147). Trebuie evitată confuzia CIMR cu CIS tradiţionale sau cu compomerii.

Aceste materiale se pot prezenta sub formă de: • sisteme monocomponente, pastă (tip 1). întărirea se realizează exclusiv prin fotopolimerizare. Materialul conţine Bis-GMA, HEMA, sistem de iniţiere şi pulbere de CIS, fosfat de calciu, sulfat de bariu. Nu conţine acid polialchenoic, adeziunea chimică fiind pusă sub semnul întrebării. Este, de asemenea, îndoielnică apartenenţa acestor materiale la clasa CIMR. • sisteme bicomponente, pulbere/lichid (tip 2), inclusiv sisteme capsulate.

Compoziţia de principiu a unui CIMR este bicomponentă, pulbere/lichid. Pulberea conţine o sticlă Ca-F-Al-Si, copolimeri de acid acrilic, maleic şi itaconic, acid tartric, fotoiniţiator, coloranţi etc. Lichidul include acid policarboxilic / copolimer cu grupări metacrilice, HEMA ca şi cosolvent (metacrilat hidrofil ce permite coexistenţa componentelor răşinii şi acide în soluţie apoasă şi ia parte şi la reacţia de polimerizare), camforchinonă, precum şi apă - component esenţial necesar ionizării grupărilor acide, pentru ca reacţia de priză să poată avea loc. Alte componente prezente în lichid sunt reprezentate de sistemul de iniţiere a polimerizării şi stabilizatori.

Unele produse conţin dimetacrilaţi şi poliacizi amestecaţi într-o soluţie. Întărirea CIMR tip 2 se realizează prin reacţia acid-bază (ce decurge şi la întuneric) şi prin fotopolimerizare (timp de 30-60

s). Avantajele CIMR faţă de CIS tradiţionale sunt reprezentate de:

• timp de întărire mai scurt; • fragilitate mai mică; • aciditatea iniţială mai scăzută; • pH-ul creşte rapid; • eliberare de ioni de fluor relativ crescută (dar totuşi mai redusă decât la CIS); • sensibilitate la apă scăzută (pune sub semnul întrebării necesitatea unei protecţii imediate cu pelicule izolante); • solubilitate scăzută (dar mai crescută decât a RDC); • aspect estetic superior faţă de CIS, dar inferior faţă de RDC şi compomeri.

Caracteristicile de manipulare ale CIMR sunt diferite de cele ale RDC sau ale compomerilor. Materialul este relativ lipicios, apărând probleme la inserare. Un alt inconvenient faţă de RDC este faptul că necesită amestecarea componentelor. CIMR sunt mai uşor de folosit ca materiale restaurative faţă de CIS tradiţionale.

În principiu, CIMR sunt bicomponente. înainte de inserare şi fotoiniţiere, ele trebuie preparate doar aproximativ 30 s. Se pot folosi tehnici similare cu cele folosite pentru RDC, de iradiere prin matrici transparente de acetat de celuloză sau cu benzi poliesterice interproximale.

Primul produs din această clasă a fost Vitrebond® (3M) utilizat ca liner sau obturaţie de bază, iar primul CIMR de restaurare a fost Fuji II LC® (GC). Alte materiale pentru restaurare (tip II) sunt Vitremer Restorative® (3M), Photac-Fil®, Photac-Fil Aplicap® (capsulat) (Espe), Fuji Bond LC®, Fuji II LC Improved® (GC) etc.

10.3.2. Amalgame de argint

Amalgamele sunt aliaje ale mercurului cu unul sau mai multe metale. Amalgamul de argint este de mai multe decenii printre cele mai utilizate materiale de obturaţie permanentă. De fapt, amalgamele dentare reprezintă aliaje ale mercurului cu argint, staniu, cupru, şi uneori zinc. Ele sunt numite aliaje ternare dacă rezultă din combinaţia mercurului cu argint, staniu şi cupru şi aliaje cuaternare atunci când în compoziţie intră şi zincul.

Aliajele pentru amalgam se prezintă sub formă de pilitură, particule sferice, sferoidale sau amestec de pilitură şi particule sferice (fig. 10.6.).

Pilitura este formată din particule de formă neregulată (fig. 10.6.a). Metalele din compoziţie sunt încălzite sub protecţie împotriva oxidării, până ce sunt complet topite, după care urmează turnarea în tipare, consecutiv obţinându-se lingouri. Barele de aliaj omogenizate se mărunţesc în mod normal prin frezare industrială. Mărunţirea mecanică a aliajului este echivalentă cu prelucrarea sa la rece (presare la rece), ceea ce produce o creştere a durităţii aliajului. Particulele rezultate sunt apoi mărunţite prin măcinare între freze sferice. Particulele finale au în general 60-120 µm lungime, 10-70 µm lăţime şi 10-35 µm grosime.

Particulele sferice (fig. 10.6.b) iau naştere prin atomizarea aliajului topit într-o incintă închisă, de obicei conţinând gaz inert. Unele procedee folosesc atomizarea în apă, obţinându-se astfel o suprafaţă mai neregulată a particulelor, care se vor numi sferoidale.

Picăturile de aliaj topit se solidifică în sfere care cad liber prin atmosfera gazoasă pe planşeul incintei. Compoziţia sferelor variază în funcţie de produs. Sferele aliajelor convenţionale cu conţinut redus de cupru sunt formate în principal din Ag3Sn alături de cantităţi mai mici de Cu3Sn, în timp ce sferele aliajelor amestecate cu conţinut ridicat de cupru sunt compuse din Ag3Cu2.

Sferele din aliaje de compoziţie unică cu conţinut crescut de cupru au o concentraţie de Ag mai mare la periferie decât la centru, în timp ce staniul are o concentraţie mai mare la centru decât la periferie. Concentraţia cuprului este uniformă în diferitele zone ale sferei. Dimensiunea sferelor variază de la produs la produs, fiind în general cuprinsă între 2 şi 43 µm.

a) b) c)

Fig. 10.6. Aliaje pentru amalgam: a. particule sub formă de pilitură; b. particule sferice; c. amestec de pilitură şi particule sferice. [141]

Aliajele amestecate presupun un amestec de particule sferice de aliaj eutectic Ag-Cu (71,9% greutate Ag şi 28,1% greutate Cu) cu particule sub formă de pilitură de aliaj cu conţinut scăzut de cupru (fig. 10.6 c). Amalgamele rezultate din aceste aliaje au o rezistenţă crescută, probabil datorită armării matricii de către particulele Ag-Cu.

Aliajele amestecate conţin 30-55% particule sferice cu conţinut crescut de cupru. Conţinutul de cupru al acestor aliaje variază între 9-20% greutate.

Aliaje cu compoziţie unică conţin, spre deosebire de aliajele amestecate, particule cu aceeaşi compoziţie chimică. Primul aliaj de acest tip conţinea 60% Ag, 27% Sn şi 13% Cu. La ora actuală, conţinutul în cupru este de 13-30%. Unele produse mai conţin In şi Pd. Particulele aliajelor cu compoziţie unică conţin fazele β(Ag-Sn), γ (Ag3Sn), ε (Cu3Sn). Unele aliaje mai pot conţine faza η (Cu6Sn5).

Există multiple clasificări ale amalgamelor de argint, în cele ce urmează noi o vom aminti pe cea realizată în funcţie de generaţia din care fac parte: a) aliaje convenţionale (cu un conţinut de cupru mai mic de 6%); pot fi ternare şi cuaternare; b) aliaje amestecate sau cu faze dispersate (reprezintă un amestec de pilitură convenţională şi particule sferice de eutectic Ag-Cu); c) aliaje cu conţinut crescut de Cu (>6%) şi compoziţie uniformă:

■ particule sferice; ■ pilitură; ■ amestec de pilitură şi particule sferice.

Specificaţia ADA nr. 6 pentru mercurul destinat uzului dentar stipulează că acesta să prezinte o suprafaţă curată reflectorizantă. Conform normelor date de U.S.P. (United States Pharmacopea), mercurul trebuie să conţină mai puţin de 0,02% reziduuri nevolatile şi să nu prezinte nici o contaminare de suprafaţă. Mercurul amalgamează cu cantităţi mici din diferite metale.

Fenomenul de priză al amalgamelor este foarte complex, presupunând parcurgerea următoarelor stadii succesive: dizolvare, impregnare, amalgamare, cristalizare, dizolvarea fiind precedată de o difuziune intergr-anulară a mercurului.

Proprietăţile fizice ale amalgamelor se referă atât la variaţiile dimensionale cât şi la rezistenţa acestor materiale la diferite solicitări din cursul funcţiilor SS şi sunt determinate de compoziţia, microstructura şi manipularea acestor materiale. Variaţiile dimensionale ale obturaţiilor din amalgam sunt în principal consecinţa fenomenului de priză şi a fluctuaţiilor de temperatură. Proprietăţile mecanice ale amalgamelor prezintă cele mai bune valori dintre materialele de reconstituire a coroanelor dentare.

Un dezavantaj major al amalgamelor este reprezentat de coroziunea acestora în mediu bucal, care depinde de mai mulţi factori: • compoziţia aliajului - prezenţa zincului în acest sens este benefică, amalgamele obţinute din aliaje cu conţinut de zinc (chiar în

proporţii mici) au o rezistenţă crescută la coroziune; • dimensiunea particulelor - amalgamele obţinute din aliaje cu particule fine au o rezistenţă mai bună la coroziune decât cele care

provin din aliaje cu particule grosiere; • compoziţia de fază a amalgamului - faza γ2 este cea mai sensibilă la coroziune. în cazul unui amalgam non-Y2, faza cea mai susceptibilă de a se coroda rămâne faza Cu6Sn5 (η)), procesul decurgând conform reacţiei. Acest fapt nu afectează substanţial rezistenţa obturaţiei, datorită poziţiei pe care o ocupă faza Cu6Sn5 în structura amalgamului;

• calitatea suprafeţelor obturaţiei - cu cât rugozitatea suprafeţei este mai mică şi gradul de lustruire este mai mare, cu atât rezistenţa la coroziune este mai mare; • factorul pacient - igiena defectuoasă determină scăderea pH-ului şi acumulări de placă bacteriană la nivelul obturaţiei, cu favorizarea fenomenelor de coroziune datorită acizilor produşi.

Finisarea şi lustruirea obturaţiilor de amalgam suprimă majoritatea neregularităţilor de suprafaţă, favorizând formarea unei pelicule protectoare care elimină cea mai mare parte a pilelor locale, consecutiv reducându-se posibilitatea apariţiei depozitelor de produşi de coroziune. Cu toate acestea, se pot produce infiltrări ale canaliculelor dentinare, cu urme de staniu, argint sau cupru, putând antrena coloraţii disgraţioase. De aceea, anumiţi autori au propus protejarea pereţilor cavităţilor cu lacuri pentru a evita penetrarea ionilor metalici în dentină.

Un important aspect care trebuie luat în considerare îl reprezintă sensibilitatea postoperatorie, care poate fi imediată sau tardivă. Sensibilitatea imediată se poate datora contactelor premature sau interferenţelor existente la nivelul obturaţiei sau formării de microfisuri la nivelul structurilor dentare (în cazul preparaţiilor extinse). Sensibilitatea tardivă poate apărea la 10-12 zile de la inserarea obturaţiei şi poate recunoaşte drept cauză principală expansiunea tardivă a obturaţiilor din amalgame care conţin zinc, datorită contaminării cu umiditate în timpul preparării sau/şi inserării. Expansiunea tardivă are loc atât la amalgamele cu conţinut crescut de cupru, cât şi la cele cu conţinut scăzut. Expansiunea este însoţită şi de o scădere a rezistenţei la compresiune.

Manipularea amalgamelor, destul de simplă şi poate pe nedrept banalizată în ultima vreme, reclamă totuşi un nivel minim de respectare a indicaţiilor fabricanţilor, în scopul obţinerii de obturaţii cu proprietăţi optime.

Alegerea aliajului ce va servi la prepararea amalgamului presupune răspunsul la câteva întrebări: • aliajele cu conţinut crescut de cupru par să etaleze calităţi superioare (absenţa fazei γ2 rezistenţă precoce crescută, fulaj redus, rezistenţă sporită la fractură marginală, integritate marginală mai bună); • preţul de cost este în favoarea aliajelor convenţionale; • aliajele convenţionale, cu conţinut redus de cupru sunt disponibile într-o gamă variată de dimensiuni şi forme ale particulelor; • particulele de pilitură cu dimensiuni reduse, cu conţinut scăzut de cupru par să fie preferate datorită faptului că dau amalgame a căror suprafaţă devine mai netedă în urma prelucrării şi finisării. Totuşi amalgamele care rezultă din particule foarte fine de aliaj au un conţinut mai mare de fază γ2. Gradul de manipulare clinică al amalgamelor dentare este influenţat în mică măsură de forma particulelor. Aliajele sub forma de pilitură determină suprafeţe rugoase, neregulate care, în general reclamă circa 50% sau mai mult mercur pentru a obţine o plasticitate adecvată de-a lungul triturării; • aliajele cu particule sferice (constituite din sfere de dimensiuni cuprinse între 2 şi 43 µm) au suprafeţe mai regulate şi în general necesită mai puţin mercur la preparare. De asemenea, forţa necesară condensării în cavitate este mai mică decât la amalgamele cu pilitură; • aliajele fără zinc sunt preferate în situaţiile în care controlul umidităţii este anevoios.

Proporţia aliajului şi mercurului - asigurarea unei proporţii corecte între aliaj şi mercur reprezintă prima cerinţă majoră în vederea obţinerii unui amalgam cu calităţi superioare. Proporţia de mercur utilizată pentru diferite aliaje variază între 54% (pentru aliajele convenţionale cu conţinut redus de cupru) şi 43% (pentru cele cu conţinut crescut de cupru cu compoziţie unică). Deoarece asigurarea unei proporţii corecte între aliaj şi mercur este esenţială, fabricanţii au propus variate dispozitive pentru dozat pulberea şi lichidul, care la ora actuală au doar valoare istorică.

La începutul secolului XX, aliajul şi mercurul erau dozate prin cântărire şi triturate cu ajutorul mojarului şi pistilului. Ulterior au fost utilizate pastile de aliaj, dozatoare de mercur, capsule reutilizabile în care se realiza triturarea mecanică a componentelor. Ca adjuvant în procesul triturării se utiliza un minipistil inclus în capsulă.

În prezent, deosebit de utile şi comode în utilizare sunt capsulele predozate care conţin particule de aliaj şi mercur (42-45%) în compartimente separate printr-un disc sau o membrană. Înainte de folosire, membrana este ruptă prin comprimarea capsulei, după care aceasta din urmă se fixează într-un amalgamator mecanic. Unele capsule conţin în interior şi mici pistile de plastic, sub formă cilindrică sau de disc. Pentru a evita ieşirea accidentală a mercurului din capsule, unele sisteme sunt închise ermetic, mercurul fiind conţinut într-un mic rezervor de plastic care se sparge la debutul agitării capsulei în amalgamator (capsule autoactivabile).

Cantităţile de aliaj conţinute în capsule sunt de 400, 600, 800 sau 1200 mg pulbere, împreună cu cantităţile corespunzătoare de mercur.

Reducerea proporţiei de mercur în obturaţia finită se poate obţine prin două metode: stoarcerea amestecului înainte de inserarea în cavitate (metodă nerecomandată) şi tehnica minimului de mercur: se utilizează cantităţi egale de aliaj şi mercur şi nu se stoarce mercurul; aceasta metodă se asociază cu amalgamarea mecanică.

Reducerea proporţiei de mercur în obturaţia finită se poate obţine prin două metode: stoarcerea amestecului înainte de inserarea în cavitate (metodă nerecomandată) şi tehnica minimului de mercur: se utilizează cantităţi egale de aliaj şi mercur şi nu se stoarce mercurul; aceasta metodă se asociază cu amalgamarea mecanică.

Triturarea are drept rezultat eliminarea filmului de oxid care se găseşte la suprafaţa aliajului, permiţând astfel mercurului să reacţioneze cu particulele de aliaj. Se execută clasic cu ajutorul mojarului şi pistilului, utilizate încă de acum patru secole de către farmacişti şi bucătari pentru amestecul şi măcinarea diferitelor materiale. Proporţii corecte de aliaj şi mercur sunt aşezate în mojar, ulterior se antrenează pistilul într-o mişcare de rotaţie în contact cu pereţii mojarului până ce se obţine un amalgam neted şi omogen. În scopul efectuării acestei manopere se utilizează o forţă moderată. Amestecarea cu ajutorul mojarului şi pistilului devine o alter-

nativă mai anevoioasă în cazul noilor amalgame, care reclamă creşterea efortului la preparare. Trei factori (viteza pistilului, forţa exercitată de pistil asupra conţinutului mojarului şi timpul de triturare) trebuie bine controlaţi în vederea obţinerii unor proprietăţi optime şi reproductibile.

Amalgamatoarele mecanice (Baker®, Capmaster®, Dentomat®, Kerr McShirley®, Silamat®, Toothmaster®, Toritron®, Vari-Mix®, Wig-L-Bug®, Automix®, Capmix® etc.) simplifică mult procesul de preparare: aliajul şi mercurul se găsesc în capsule predozate, amestecarea celor două componente urmând să se realizeze prin agitarea capsulei fixate într-un suport adecvat tip clemă.

Amalgamatoarele pot furniza viteze de triturare mici (3200-3400 cicli/min), medii (3700-3800 cicli/min) sau mari (4000-4400 cicli/min), la o tensiune corectă a reţelei de curent. De exemplu, un amalgamator reglat la o turaţie de 3300 cicli/min, poate funcţiona la doar 3000 cicli/min dacă tensiunea curentului în reţea scade de la 220 V la 200 V, rezultând un amalgam subtriturat. Alte tipuri de amalgamatoare conţin aliajul şi mercurul în recipiente separate din care, prin acţionarea unor comutatoare de un anumit număr de ori, se dozează aliajul şi mercurul şi se obţin cantităţile dorite de amalgam. Şi aceste aparate permit reglarea timpului şi a vitezei de triturare.

Aliajele cu conţinut redus de cupru, având particule sferice sau neregulate necesită triturarea la viteză joasă, în timp ce aliajele cu conţinut crescut de cupru impun utilizarea unor viteze de triturare mari.

Subtriturarea, normotriturarea şi supratriturarea. Amalgamul subtriturat este dificil de manipulat; se sfarmă cu uşurinţă, iar inserţia în cavitate este anevoioasă. Amalgamul normotriturat are un aspect mat-lucios şi se separă de capsulă într-o singură masă. Supratriturarea duce la obţinerea de amalgame care tind să adere de capsulă.

Subtriturarea determină scăderea rezistenţei la compresiune şi tracţiune datorită incluziunilor şi formării insuficiente a fazelor γ1 şi η.

Supratriturarea determină creşterea contracţiei de priză, coroziunii şi a deformării permanente a tuturor tipurilor de amalgam datorită formării în exces a fazelor γ1 şi η.

Inserarea amalgamului în cavitate. După prepararea amalgamului acesta urmează a fi inserat în cavitate. Aceasta se face cu ajutorul portamalgamelor care se pot prezenta fie sub forma unor instrumente cu o extremitate prevăzută cu striaţii care asigură aderenţa amalgamului, fie sub forma unor seringi-pistoale, utilizarea acestora din urmă fiind mai comodă.

Condensarea asigură adaptarea completă a amalgamului la pereţii cavităţii şi controlul asupra proporţiei de mercur din obturaţie, factor important în determinarea unor proprietăţi (variaţia dimensională, deformarea permanentă, rezistenţa la compresiune). Condensarea poate fi manuală sau mecanică. Instrumentele folosite pentru condensarea manuală (denumite fuloare), au forme şi dimensiuni variate.

Este important ca amalgamul să fie condensat în cavitate imediat după preparare. Întârzierea condensării permite amalgamului să facă parţial priză înaintea inserării în cavitate, deci înlăturarea unei cantităţi corespunzătoare de mercur este mai anevoioasă. Scăderea concomitentă a plasticităţii nu permite amalgamului să se adapteze intim la pereţii cavităţii. În consecinţă, nu trebuie depăşit un interval de trei minute între preparare şi condensare căci cristalizarea începe foarte devreme. „Ţipătul" staniului care se aude uneori în timpul condensării întârziate, traduce frecarea cristalelor (31).

Condensarea mecanică a scăzut ca popularitate odată cu introducerea amalgamelor cu particule sferice, care nu necesită presiuni mari de condensare. Un caz aparte îl reprezintă condensarea cu ultrasunete, în cursul căreia se pot evapora cantităţi mari de mercur, ceea ce reprezintă un risc pentru pacient şi personalul sanitar.

Sculptarea obturaţiei. În general, priza iniţială a amalgamelor este suficient de rapidă pentru a permite începerea sculptării cu instrumente ascuţite aproape imediat după condensare. După sculptare, nu trebuie intervenit asupra obturaţiei timp de cel puţin 24 h, perioadă după care se poate trece la operaţiunile de finisare şi lustruire. Însă, având în vedere că amalgamele provenite din aliaje cu conţinut crescut de cupru câştigă rapid rezistenţă, uneori este recomandată finisarea la scurt timp după inserţie. Elaborarea unei aprecieri juste în legătură cu această variantă necesită efectuarea unor studii pe termen lung.

Finisarea şi lustruirea. O suprafaţă rugoasă la nivelul obturaţiei prezintă nişe microscopice în care se acumulează detritusuri alimentare şi placă bacteriană. În afara efectelor cunoscute, aceste condiţii favorizează modificările galvanice la suprafaţa obturaţiei, mergând până la colorare şi coroziune (49, 50, 51). În consecinţă, scopul finisării şi al lustruirii (mai ales la dinţii permanenţi tineri) rezidă în reducerea retenţiei de placă, diminuarea coroziunii şi creşterea confortului pacientului. Utilizarea frezelor de finisat nu este recomandată întrucât riscă să afecteze integritatea marginală a obturaţiei. Finisarea se realizează cu ajutorul pietrelor fine, discurilor şi benzilor abrazive. Lustruirea finală se efectuează cu silex extrafin, urmat de o pastă subţire de oxid de staniu cu ajutorul unei perii rotative moi. De-a lungul acestor operaţiuni, obturaţia trebuie păstrată umedă pentru a evita supraîncălzirea. Punctul de topire al fazei Ag2Hg3 este de 127°C, temperatură care poate fi uşor atinsă în absenţa unei răciri corespunzătoare, cu eliberarea consecutivă a mercurului.

Conţinutul de mercur al obturaţiilor de amalgam. Obturaţiile care conţin un procentaj crescut de mercur prezintă caracteristici clinice nefavorabile. S-a demonstrat că procentajul de mercur nu este uniform în masa obturaţiilor; concentraţia mercurului este mai mare de-a lungul marginilor restaurării. Mai trebuie arătat că procentajul de mercur care rămâne în compoziţia obturaţiei finite depinde considerabil de raportul iniţial aliaj/mercur din momentul preparării. Pentru aliajele care necesită raporturi crescute mercur/aliaj la preparare, o concentraţie de 50% mercur în obturaţia finită este acceptabilă. În cazul aliajelor care reclamă concentraţii mai mici de mercur la preparare, procentajul de 50% mercur în obturaţia finală este defavorabil.

□ Amalgamul de cupru A fost utilizat pentru obturaţiile dinţilor temporari, în virtutea efectelor antibacteriene ale cuprului. Materialul se prezintă sub forma unor tablete care conţin 60-70% mercur şi 30-40% cupru. Acestea sunt încălzite până când

apar picături de mercur la suprafaţa amestecului, după care se prepară şi se condensează în cavitate la fel ca amalgamele de argint. Proprietăţile inferioare şi eliberarea crescută de mercur în timpul manipulării au determinat scoaterea acestor produse din uzul curent.

□ Amalgamul de galiu Galiul este un metal cu un punct de topire foarte scăzut (29,8°C) şi se combină cu In pentru a forma un eutectic lichid la

temperatura obişnuită. Ga-In înlocuieşte mercurul. În amalgamul de galiu care a făcut priză sunt prezenţi compuşii Ag2Ga, CuPdGa2, Ag-Sn, β-Sn. Produsul rezultat prin triturarea cu aliaj Ag-Sn nu pare să aibă calităţi superioare amalgamelor convenţionale. 10.3.3. Materiale restaurative pe bază de răşini

Răşinile diacrilice sunt la ora actuală printre cele mai utilizate materiale restaurative, ele fiind permanent perfecţionate, pentru a permite obţinerea unor rezultate cât mai performante. Astfel, în prezent, RDC pot fi utilizate ca materiale de sigilarea şanţurilor, foselor şi fosetelor, precum şi la restaurarea cavităţilor de clasa I, II, III, IV şi V (după Black) atât a dinţilor temporari, cât şi a celor permanenţi tineri.

Curzon, Roberts şi Kennedy (58) sistematizează foarte simplu aceste materiale, în trei generaţii, ele putând fi auto- sau/şi fotopolimerizabile. Astfel: • generaţia I - cuprinde răşinile neşarjate - sunt incluse răşinile acrilice, care la ora actuală nu se mai utilizează ca materiale de restaurare coronară directă, respectiv răşinile diacrilice neşarjate, utilizate ca agenţi de sigilare a şanţurilor, foselor şi fosetelor; • generaţia a II-a - cuprinde răşinile diacrilice compozite tradiţionale, cu macroumplutură; • generaţia a III-a - cuprinde RDC actuale, cu macroumplutură modernă, microumplutură sau umplutură hibridă.

Obturaţiile din RDC s-au impus iniţial datorită calităţilor estetice deosebite. Ulterior au fost semnalate şi alte avantaje, cum ar fi conductivitatea termică scăzută, stabilitatea chimică şi dimensională şi nu în ultimul rând, necesitatea unor preparaţii dentare conservative.

Cu toate aceste avantaje, materialele restaurative pe bază de răşini nu s-au impus decât foarte greu în refacerea morfologiei coronare a dinţilor temporari, mai ales în cazul cavităţilor de clasa a II-a pe molari temporari. Cel mai frecvent lasă de dorit adaptarea cervicală, cu apariţia percolării marginale şi implicit a cariilor secundare. De asemenea, ca şi dezavantaj major este menţionată sensibilitatea acestor materiale la greşeli de manipulare, rezultate proaste apărând mai ales atunci când nu s-a putut izola corespunzător câmpul de lucru. Pierderea închiderii marginale apare şi datorită faptului că smalţul dinţilor temporari are o structură aprismatică, care nu permite obţinerea unui model de gravaj acid corespunzător asigurării unei retenţii micro-mecanice adecvate (165).

Rezultatele precare obţinute în cazul obturaţiilor cu RDC au făcut ca amalgamul să fie preferat încă de mulţi practicieni pentru reconstituirea coronară a dinţilor temporari (58, 134, 165).

Rezultatele precare obţinute în cazul obturaţiilor cu RDC au făcut ca amalgamul să fie preferat încă de mulţi practicieni pentru reconstituirea coronară a dinţilor temporari (58, 134, 165).

Toate aceste dezavantaje apărute în cazul restaurărilor coronare cu RDC pot fi eliminate dacă izolarea câmpului de lucru se face cu digă (dificil de aplicat la copii), se prelungeşte timpul de gravaj acid (până la 120 secunde), respectiv se utilizează adezivi amelari şi dentinari de ultimă generaţie.

10.3.3.1. Răşini diacrilice compozite

Răşinile diacrilice compozite (RDC) sunt sisteme trifazice, fiind constituite dintr-o fază organică (continuă), fază anorganică (discontinuă) şi agenţi de cuplare silanici.

Umplutura anorganică, după tratarea cu un agent de cuplare silanic, este uniform dispersată în faza organică. Aceasta din urmă conţine monomeri cu două sau chiar trei grupări funcţionale (metacrilice), care prin polimerizare formează o reţea tridimensională în care este înglobată umplutura anorganică. Polimerizarea reticulată este asigurată de radicalii liberi furnizaţi de sistemul de iniţiere.

După întărire, compozitul este alcătuit dintr-o fază continuă (matricea de polimer reticulat), în care se găseşte faza discontinuă (particule de umplutură), care sunt legate chimic între ele de agenţii de cuplare silanici (silani hidrolizabili).

RDC au fost iniţial elaborate ca materiale restaurative fizionomice, ulterior apărând noi clase şi generaţii, cu utilizare largă în stomatologie: • obturarea cavităţilor de clasa I, II, III, IV, V, VI (MOD); • faţete parţiale sau totale; • modificări ale conturului coronar; • închideri de diasteme sau treme; • sigilarea şanţurilor şi foselor; • cimenturi diacrilice pentru fixarea restaurărilor protetice fixe adezive, inlayurilor şi faţetelor indirecte din ceramică şi compozit,

brackets-urilor;

• confecţionarea faţetelor vestibulare şi incrustaţilor (în laborator); • lineri (în asociere cu adezivi dentinari/universali); • sisteme pentru refacerea/reoptimizarea componentei fizionomice a restaurărilor protetice fixe; • restaurări protetice fixe provizorii; • reconstituirea bonturilor; • obturaţii provizorii; • imobilizări adezive cu sau fără sisteme de armare.

În pedodonţie, RDC s-au impus îndeosebi ca materiale de SSFF, de reconstituire coronară a dinţilor temporari şi permanenţi tineri, precum şi la fixarea brackett's-urilor (134).

Compoziţia răşinilor diacrilice este strict legată de domeniul de utilizare clinic, proporţia diferiţilor componenţi variind în funcţie de proprietăţile scontate.

Contraindicaţiile RDC se referă la: • imposibilitatea izolării câmpului operator - situaţie frecventă la copii; • situaţii ocluzale defavorabile (dacă toate stopurile ocluzale se fac pe materialul restaurativ); • cavităţi extinse la nivel radicular (contraindicaţie relativă); • alergii la unul din componenţii materialului. Datorită avantajelor multiple pe care le prezintă, RDC au o largă răspândire în practica stomatologică: • sunt materiale estetice; • conductivitate termică scăzută; • prepararea cavităţilor este conservativă, putând fi utilizate în variate situaţii clinice; • aderă la ţesuturile dure dentare, rezultând o bună retenţie la acestea, percolare marginală scăzută, colorare la interfaţă redusă şi o

"armare" a structurilor dentare restante; • restaurările din RDC pot fi reoptimizate. Principalele dezavantaje ale utilizării RDC în cabinet sunt reprezentate de: • posibilitatea apariţiei separaţiei marginale, în special la nivelul suprafeţelor radiculare; • restaurările sunt mai dificil de realizat şi mai costisitoare decât cele de amalgam; • procedeele de finisare şi lustruire sunt mai dificile; • tehnica de inserare este mai sensibilă; • pot prezenta o rată mare de uzură dacă toate zonele de contact ocluzal ale dintelui în cauză sunt localizate pe restaurare; • au un coeficient de dilatare termică liniară ridicat, ceea ce poate duce la percolare marginală în absenţa unei adeziuni

corespunzătoare. De-a lungul anilor, în paralel cu evoluţia dinamică a acestor materiale, au apărut diferite clasificări, în funcţie de diverse

criterii. Astfel, standardul ISO 4049 pentru materialele restaurative pe bază de răşini, clasifică aceste materiale, după domeniul de

utilizare, în două tipuri: tipul 1 - pentru obturarea cavităţilor care implică suprafeţe ocluzale, iar tipul 2 include toate celelalte materiale.

După compoziţie, răşinilie diacrile pot fi neşarjate - conţin doar fază organică sau şarjate (compozite), în faza organică fiind dispersate particule de umplutură anorganică.

În funcţie de metoda de polimerizare, RDC utilizate în cabinet pot fi: • autopolimerizabile (polimerizare la rece); • fotopolimerizabile - cu lumină UV (cu valoare istorică), cu lumină vizibilă incoerentă sau coerentă (laser); • autofotopolimerizabile (dual-cure, pentru unele cimenturi diacrilice).

Alte clasificări care merită amintite sunt după tipul matricei organice (pe bază de Bis-GMA, pe bază de uretan dimetacrilaţi, mixte), respectiv după consistenţa iniţială, care le împarte în: fluide - agenţi de sigilare a şanţurilor şi foselor, flowable, vâscoase şi compactabile (packable).

Cea mai utilizată clasificare este cea care împarte RDC după particulele de umplutură anorganică, deoarece proprietăţile răşinilor diacrilice compozite depind în foarte mare măsură de faza anorganică. Astfel, natura chimică, caracteristicile fizico-chimice, dimensiunea medie şi distribuţia particulelor de umplutură determină performanţele in vivo ale compozitelor. Conţinutul în umplutură este determinat de dimensiunea particulelor şi de tehnologia de înglobare a acestora în faza organică.

La ora actuală în literatura de specialitate nu există însă o unitate de păreri în ce priveşte sistematizarea compozitelor în funcţie dimensiunea particulelor de umplutură, fiind prezentate diferite clasificări de autor (8, 46,47,121,158).

Una din cele mai recente şi mai uşor de reţinut clasificări în funcţie de dimensiunea particulelor este următoarea (130): • macroumplutură - tradiţională 10-100 µm; • modernă - midiumplutură 1-10 µm; • miniumplutură 0,1-1 µm; • microumplutură 0,01-0,1 µm; • nanoumplutura 0,005-0,01 µm;

• umplutură hibridă - un amestec de două sau mai multe tipuri de particule, de mărimi diferite; • megaumpluturi de tipul inserturilor ceramice prefabricate.

După cum am amintit deja, compoziţia RDC cuprinde trei componente de bază: faza organică, faza anorganică şi agenţii de cuplare.

Faza organică este compusă din monomerii de bază, monomerii de diluţie, sistemul de iniţiere şi diferiţi aditivi. Monomerii de bază sunt compuşi dimetacrilici cu masă moleculară mare, contracţie la polimerizare mică şi capacitate bună de

umectare a ţesuturilor dure dentare, care trebuie să respecte anumite cerinţe specifice: • biocompatibilitate; • proprietăţi fizice asemănătoare structurilor dure dentare; • stabilitate chimică în mediul bucal; • stabilitate cromatică; • reactivitate crescută; • stabilitate în timpul depozitării; • inodor şi insipid.

Aceste cerinţe sunt îndeplinite la ora actuală numai de compuşii dimetacrilici cu masă moleculară crescută, care în majoritate sunt aromatici (131, 141). Cel mai cunoscut este Bis-GMA sau răşina lui Bowen, după numele celui care a sintetizat-o în anii 1958-1962. Răşina lui Bowen este de fapt 2,2-bis(4-(2'-hidroxi-3'-metacril-oiloxipropoxi)fenil)propan.

Dintre alţi monomeri de bază amintim: uretandimetacrilaţii, policarbonatdimetacrilaţii, sisteme monomerice eutectice, monomeri fără contracţie de polimerizare, monomeri carioprofilactici etc.

Monomerii carioprofilactici un un rol deosebit de important, fiind incluşi îndeosebi în materialele cu destinaţie pediatrică (58,134).

Monomerul cu activitatea antibacteriană cea mai eficace a fost metacriloxidodecilpiridinium bromidul (MDPB), RDC pe bază de Bis-GMA, care încorporează MDPB având un efect inhibitor asupra streptococului mutans. Mai mult decât atât, MDPB nu influenţează negativ nici procesul de polimerizare, nici proprietăţile produsului final.

O altă metodă se referă la utilizarea unor monomeri care să aibă legaţi ioni de fluor, de exemplu o acrilamină (BF3 - sare Lewis), care poate copolimeriza cu Bis-GMA. Acest monomer a fost introdus în agentul de sigilare Fluorobond® (Ormco) şi în agentul de protecţie a suprafeţelor de RDC, Optiguard® (Kerr). Un alt monomer utilizat are la bază tot o acrilamină (HF), fluorul fiind eliberat pe o perioadă de cel puţin un an.

Perfluoralchilmetacrilaţii sunt monomeri derivaţi din acid metacrilic esterificat cu un n-octanol perfluorurat (toţi atomii de hidrogen din radicalul alchil al alcoolului sunt înlocuiţi cu fluor). Răşina adezivă (sistemul Sebond MKV al firmei Schiitz Dental este un copolimer de acid metacrilic şi metacrilat de n-octanol perfluorurat). Grupările fluorurate sunt puternic hidrofobe, respingând fluidul bucal şi prevenind percolarea interfeţei, iar grupările carboxil libere provenite din acidul metacrilic se leagă de oxizii metalici ai substratului.

Polimerii fluorocarbonaţi, puternic hidrofobi, au energii libere superficiale foarte scăzute şi ca atare, umectabilitatea lor de către soluţiile apoase este foarte mică.

În dorinţa de a îmbunătăţi proprietăţile fizice şi mecanice şi de a reduce contracţia de polimerizare a RDC cu absorbţie scăzută de apă, au fost sintetizaţi polimetacrilaţi polifluoruraţi. Aceşti monomeri (sau oligomeri) au fost introduşi însă doar în compozite experimentale.

Monomerii de diluţie sunt compuşi monofuncţionali (cu o grupă polimerizabilă), difuncţionali (cu două grupe polimerizabile) sau trifuncţionali (cu trei grupe polimerizabile). Au masă moleculară mai mică decât monomerii de bază deci şi viscozitate redusă, fiind introduşi în faza organică pentru a dilua monomerii de bază, care au vâscozitate crescută.

Agenţii de legătură amelari (enamel bonding systems) care însoţesc de obicei răşinile diacrilice, au în majoritatea cazurilor un conţinut mai crescut de monomeri de diluţie, fapt ce le conferă o viscozitate redusă şi o capacitate de umectare a aderentului crescută.

Amestecurile de monomeri din bondingul produselor comerciale au o vâscozitate suficient de mică pentru a pătrunde în microretenţiile smalţului gravat acid. De asemenea, tensiunea superficială a monomerilor difuncţionali se situează în apropierea tensiunii superficiale critice a smalţului, ceea ce permite o bună umectare a acestuia, favorizând adeziunea.

Unele răşini diacrilice nu conţin monomeri de diluţie, aceştia fiind substituiţi de diluanţi nepolimerizabili. În acest sens este utilizat, de exemplu, ftalatul de dibutil.

Sistemele de iniţiere ale reacţiei de polimerizare sunt reprezentate de substanţe care pun în libertate radicali liberi. Reacţia de polimerizare poate să se desfăşoare numai în prezenţa unui iniţiator, caracteristicile ideale ale unui sistem de iniţiere

fiind: • să se descompună rapid în radicali liberi la temperaturi relativ scăzute şi să asigure radicali liberi cu reactivitate crescută; • să fie stabil în timp; • să nu producă alterări cromatice; • să nu fie toxic; • să fie incolor, inodor şi insipid.

Fiecare sistem de iniţiere îndeplineşte într-o măsură mai mică sau mai mare caracteristicile de mai sus.

În funcţie de mecanismul de iniţiere, se deosebesc trei tipuri de reacţii de polimerizare: termopolimerizare, autopolimerizare şi fotopolimerizare. În tehnicile directe (de cabinet) intră în discuţie numai autopolimerizarea (sistem de iniţiere chimic) şi fotopolimerizarea.

RDC cu iniţiere chimică (autopolimerizabile) conţin un sistem bicomponent de iniţiere, format din iniţiator (de obicei un peroxid organic sau derivaţi ai acidului sulfinic) şi accelerator (amină terţiară aromatică). Ca accelerator a fost utilizat N,N-dimetil p-toluidina (la răşinile acrilice), care a fost înlocuită în compozite de N,N-dietanol p-toluidina. Sistemul de iniţiere chimică a fost primul utilizat în domeniul răşinilor diacrilice, cea mai utilizată fiind combinaţia peroxid de benzoil (POB)/amină terţiară aromatică. Reacţia de polimerizare se declanşează prin amestecarea pastei de bază (care conţine amina terţiară) cu pasta-catalizator (care conţine POB).

Instabilitatea cromatică, precum şi toxicitatea acceleratorilor aminici au incitat la cercetări pentru elaborarea unor noi sisteme de iniţiere, care să permită şi eliminarea altor inconveniente ale iniţierii chimice, legate de prepararea şi manipularea răşinilor diacrilice autopolimerizabile (înglobarea aerului în timpul preparării, creşterea continuă a viscozităţii pastei din momentul preparării pastei, cu limitarea timpului de lucru).

În încercarea de a elimina instabilitatea cromatică datorită aminei, s-a recurs la un alt sistem de iniţiere pentru autopolimerizare (pe bază de ioni cuprici şi derivaţi barbiturici) inclus în unele compozite de laborator.

Unul dintre evenimentele cele mai importante în evoluţia materialelor compozite a fost marcat de lansarea sistemelor de iniţiere a polimerizării prin radiaţii luminoase, iniţial UV şi ulterior din spectrul vizibil, radiaţii luminoase incoerente (furnizate de surse de halogen, lămpi cu lumină polarizată, lămpi cu generator de plasmă sau lămpi LED) şi radiaţii coerente (furnizate de laser).

RDC fotopolimerizabile conţin substanţe fotosensibile excitabile la diferite lungimi de undă. În funcţie de domeniul de lungime de undă emis de sursa de lumină, se deosebesc: • RDC cu iniţiere prin radiaţie incoerentă UV (au doar valoare istorică); • RDC cu iniţiere prin radiaţie vizibilă:

- incoerentă; - coerentă. Dintre avantajele sistemelor fotopolimerizabile amintim:

• polimerizarea se declanşează în momentul optim, timpul de lucru fiind teoretic nelimitat (practic trebuie însă să se ţină cont de diversele surse de lumină din cabinet);

• elimină neajunsurile dozării inexacte, încorporare de aer, omogenizare insuficientă. Dezavantajele sistemelor fotopolimerizabile se referă la:

• necesitatea unei aparaturi adecvate (lămpi de fotopolimerizare, laser, incinte de fotopolimerizare); • calitatea polimerizării scade de la suprafaţă spre profunzime; nu se pot polimeriza decât grosimi mici de material (în general, 2 mm

de RDC). Faza organică a compozitelor cu iniţiere prin radiaţie vizibilă incoerentă conţine un sistem de iniţiere specific, de obicei 0,2%

camforchinonă şi 0,1% N,N dimetil-aminoetilmetacrilat. Un alt sistem de iniţere pentru fotopolimerizare se bazează pe l-fenil-l,2-propandiona (PPD) şi N,N-cianoetilmetilanilină (CEMA) (0,2%).

Răşinile diacrilice cu sistem dublu de iniţiere (dual cure) sunt atât autopolimerizabile cât şi fotopolimerizabile, conţinând ambele sisteme de iniţiere.

Aditivii prezenţi în structura RDC sunt compuşi chimici care îndeplinesc diferite funcţii: • inhibitori de polimerizare; • stabilizatori UV; • coloranţi, pigmenţi şi fotoindicatori.

Deşi aditivii nu depăşesc 0,5% din faza organică, au un rol important în asigurarea unor proprietăţi ale răşinilor diacrilice. Din păcate însă, pe lângă aditivi, în faza organică a RDC pot fi prezente şi diferite impurităţi.

Faza anorganică (umplutura anorganică) este introdusă în răşinile compozite pentru îmbunătăţirea proprietăţilor fizico-mecanice. De la apariţia lor şi până în prezent, au fost utilizate numeroase tipuri de umpluturi, şi anume: cuarţul cristalin, silicea coloidală, aluminosilicaţii şi borosilicaţii de Li, Ba, Sr, Zr, Sn (sticle pe bază de metale grele), fluorura de bariu, particulele sinterizate din fibre de sticlă, trifluorura de yterbiu, trifluorura de ytriu, silicat de zirconiu, unii oxizi etc.

Unele compozite conţin doar un singur tip de umplutură, altele două sau mai multe (de exemplu, compozitul fotopolimerizabil Tetric® - Vivadent, conţine patru tipuri de umplutură: silice coloidală, particule fine de sticlă, oxizi şi trifluorura de yterbiu, iar generaţia următoare, Tetric Ceram®, conţine suplimentar şi particule ceramice).

În funcţie de tipul compozitului, ponderea umpluturii variază în limitele 30-85% greutate, respectiv 17-55% volum. Natura chimică, proprietăţile fizico-chimice, dimensiunea medie şi distribuţia mărimii particulelor de umplutură determină performanţele in vivo ale compozitelor. În plus, particulele de umplutură anorganică influenţează textura de suprafaţă, atât înaintea procedeelor de finisare şi lustruire, cât şi după acestea.

Factorii cei mai importanţi care influenţează alegerea unui tip sau a altuia de umplutură anorganică sunt duritatea, indicele de refracţie al umpluturii comparativ cu al fazei organice (influenţează estetica restaurării şi adâncimea de fotopolimerizare), reactivitatea chimică (influenţează stabilitatea legăturii cu faza organică), difuzibilitatea termică.

Compozitele care conţin umpluturi de mai multe mărimi sunt denumite hibride, iar particulele cu cea mai mare dimensiune definesc tipul materialului (de exemplu, compozitele hibride în care particulele de miniumplutură sunt cele mai mari sunt denumite hibride cu mini-umplutură sau minihibride). Compozitele în care umplutura anorganică este dispersată în faza organică se numesc omogene, iar cele cu particule prepolimerizate sunt denumite heterogene. Dacă compozitul conţine umpluturi modificate (de exemplu, fibre), atunci el este denumit modificat (de exemplu, compozit omogen cu miniumplutură modificat cu fibre). La compozitele hibride actuale dimensiunea principală a particulelor de umplutură se situează în intervalul 0,1-1 µm, materialele în cauză fiind denumite minihibride.

La ora actuală există tendinţa de a incorpora în compozite nanoumpluturi (0,005-0,01 µm), a căror dimensiune este inferioară lungimii de undă a luminii vizibile. Ca o consecinţă, particulele nanometrice nu produc dispersia sau absorbţia semnificativă a luminii. Ca şi nanoumpluturi se utilizează particule fără siliciu deoarece sunt practic invizibile şi nu au tendinţa de a se aglomera în lanţuri. Nanoumpluturile, datorită dimensiunilor lor, pot să ocupe spaţiul dintre unele lanţuri polimerice, ceea ce conferă posibilitatea încărcării masive a compozitului cu păstrarea consistenţei în limite acceptabile clinic.

În prezent, îndeosebi la obturarea dinţilor temporari şi a celor permanenţi tineri sunt preferate RDC cu microumplutură sau cu umplutură hibridă, datorită proprietăţilor fizice (mecanice) şi estetice deosebite (134). În figura 10.8. sunt prezentate imagini electronimicroscopice pentru a exemplifica diferenţa structurală dintre compozitele cu microumplutură (fig. 10.8. a) şi a celor cu umplutură hibridă (fig. 10.8. b).

Fig. 10.8. RDC cu microumplutură (a) şi cu umplutură hibridă (b) - imagini la MEB.

Agenţi de cuplare. Proprietăţile fizico-mecanice ale RDC, precum şi rezistenţa în timp la factorii agresivi din cavitatea bucală, sunt asigurate doar dacă legătura dintre faza organică şi cea anorganică este suficient de puternică şi stabilă în timp.

Ca agenţi de cuplare se pot utiliza titanaţi sau zirconaţi, dar cei mai utilizaţi sunt silanii, X-Si(OR)3, în special 3-metacriloiloxipropiltrimetoxisilan, care are o grupare polimerizabilă (X) şi una sau mai multe grupe hidrolizabile (R). Prin hidroliză silanii se transformă în silanoli. La tratarea umpluturii anorganice cu silanoli sau direct cu silani, grupele —OH sau —OR se leagă într-o oarecare măsură prin legături chimice (covalente şi punţi de hidrogen) de suprafaţa particulelor de umplutură, procedeu este cunoscut sub numele de silanizare.

Dintre cele trei faze existente într-un compozit, structura cea mai slabă o constituie interfaţa matrice organică/umplutură anorganică.

Răşinile diacrilice sunt comercializate în mai multe forme de prezentare, şi anume: • sistem bicomponent

- pastă/pastă; - pastă/lichid; - pulbere/lichid;

• sistem monocomponent - pastă; - lichid.

Sistemele bicomponente sunt în general autopolimerizabile sau cu iniţiere dublă (foto- şi autopolimeri-zabile), mai rar fotopolimerizabile, iar sistemele monocomponente sunt exclusiv fotopolimerizabile.

Răşinile compozite autopolimerizabile au un timp de preparare de 20-30 s, un timp de inserare de aproximativ 1-1,5 minute şi un timp de polimerizare de 3-5 minute.

Sistemele monocomponente au apărut ca urmare a aplicării practice a sistemului de iniţiere foto. Se prezintă fie sub forma de pastă (răşini diacrilice compozite) sau lichid (răşini diacrilice neşarjate sau puţin şarjate, de exemplu, agenţii de sigilare a şanţurilor şi foselor). Pastele pot fi ambalate în seringi sau compule (utilizate împreună cu un dispozitiv tip pistol). Lichidele sunt în general ambalate în flacoane din plastic la care se adaptează o canulă, care permite depunerea materialului direct în cavitate.

Aceste sisteme sunt în stare preactivată, având în general o valabilitate de 12 luni la temperatura camerei. Termenul de valabilitate se poate prelungi prin păstrarea materialului la frigider. Tot datorită acestui fapt se impun o serie de precauţii: • utilizarea unor cantităţi mici de pastă, întrucât excesul neutilizat nu trebuie reintrodus în ambalaj;

• odată extrasă cantitatea necesară, ambalajul se închide imediat pentru a evita expunerea la lumina mediului ambiant şi în special la cea emisă de sursele de lumină utilizate la fotopolimerizare; • se păstrează în mediu rece şi uscat.

Sistemele monocomponente prezintă numeroase avantaje faţă de cele bicomponente: • omogenitatea structurală a pastei de compozit; • timp teoretic nelimitat de lucru; • posibilitatea controlului cantitativ în timpul utilizării; • stabilitate cromatică superioară.

La manipularea materialelor ambalate în seringi trebuie avute precauţii deosebite în sensul că se exprimă doar cantităţi mici de material prin rotirea pistonului, după care acesta se derotează 1-2 ture, pentru a evita ieşirea unor cantităţi suplimentare. După prelevarea cantităţii dorite se aplică imediat capacul ambalajului pentru a evita expunerea materialului la radiaţia luminoasă ambiantă care, conţinând lungimea de undă de 450-490 nm, poate iniţia reacţia de fotopolimerizare, compromiţând întregul material. Materialul prelevat din seringă şi neutilizat nu trebuie reintrodus în aceasta sau păstrat (chiar şi la întuneric) pentru utilizări viitoare.

Forma de prezentare în compule prezintă avantajul că permite exprimarea unor cantităţi exacte de material, direct în cavitate. În cazul ceromerilor, care sunt de fapt răşini diacrilice compozite care au ca umplutură anorganică şi particule ceramice, manipularea corespunde celor descrise mai sus.

Adâncimea de penetrare a luminii vizibile incoerente este de maxim 2 mm datorită dispersiei luminii de către particulele de umplutură anorganică. Totuşi, restaurări întinse în profunzime pot fi practicate cu RDC monocomponente aplicând tehnica pas-cu-pas (step-by-step). Această tehnică constă în aplicarea succesivă a unor straturi de 1,5-2 mm de pastă. Aplicarea unui strat este făcută după fotopolimerizarea stratului precedent. Legarea straturilor între ele este posibilă datorită existenţei unei pelicule de răşină incomplet polimerizată la suprafaţa fiecărui strat. Aceasta apare datorită acţiunii inhibitorii a oxigenului din aer şi se numeşte strat subpolimerizat. Această subpolimerizare este urmarea acţiunii inhibitorii a oxigenului din aer. La aplicarea unui nou strat de compozit, dublele legături nereacţionate ale stratului subpolimerizat copolimerizează cu dublele legături ale stratului nou depus, asigurându-se astfel legarea celor două straturi de compozit. Stratul subpolimerizat are aşadar o importanţă deosebită în legarea straturilor de RDC fotopolimerizabilă aplicate succesiv (în tehnicile de obturare step-by-step), dar şi la completarea unor obturaţii deficitare volumetric sau stratificări în tehnicile de placare cu RDC).

□ Tehnici de inserare a răşinilor compozite Realizarea preparaţiei dentare urmăreşte regulile specifice pentru compozite. În continuare, în vederea obţinerii unei bune

adeziuni a compozitelor la ţesuturile dure dentare, este necesară realizarea gravajului acid (al smalţului şi opţional al dentinei), după care urmează aplicarea adezivului amelar (dacă este preparat doar smalţul) sau a adezivului amelo-dentinar dacă se doreşte şi obţinerea unei adeziuni dentinare.

Pentru realizarea gravajului acid se utilizează acidul ortofosforic în concentraţie de 32% sau 37%, cel mai frecvent sub formă de gel. Gelurile prezintă avantajul unui control mai bun al cantităţii şi zonei pe care se aplică. Ele se pot aplica cu pensule, bureţi, dispozitive speciale de tipul "aplicator tip" sau chiar cu ajutorul unor conuri de hârtie. Totuşi, una din cele mai uzitate metode de aplicare o reprezintă dispozitivele tip seringă. Dacă gravajul acid se face la nivelul unei feţe proximale, matricea trebuie aplicată anterior efectuării gravajului, pentru a preveni contactul acidului cu dintele vecin. Înainte de gravajul acid nu se aplică agenţi de fluorurare, deoarece aceştia cresc rezistenţa smalţului la atacul acid, având ca urmare apariţia unui model de gravaj nefavorabil adeziunii răşinii (60).

Zona pe care se aplică acidul trebuie să depăşească limitele preparaţiei cu maximum 0,5 mm. La ora actuală se consideră că timpul optim de gravaj concomitent al smalţului şi dentinei este de 15 secunde (tehnica de gravaj acid total, "total etch"), sau de 30-60 secunde, dacă se gravează doar smalţul dinţilor permanenţi, în cazul dinţilor temporari, datorită structurii aprismatice a smalţului acestora, pentru a obţine un model de microretenţie corespunzător se indică dublarea sau chiar triplarea timpului de gravaj(120-180 s). După scurgerea timpului menţionat, urmează spălarea acidului (5 secunde), jetul de aer-apă fiind îndreptat iniţial dinspre dintele adiacent spre dintele preparat, pentru a preveni stropirea personalului medical sau a pacientului cu apă bogată în acid. Este contraindicată clătirea cavităţii bucale cu apă. După spălare urmează uscarea completă dacă doar smalţul a fost gravat acid. În această fază, smalţul trebuie să aibă un aspect alb, mat, cretos. Dacă nu s-a obţinut acest aspect, se recomandă reluarea gravajului acid (15-30 secunde). Dacă s-a practicat gravajul acid total, smalţul şi dentină trebuie lăsate uşor umede, ţinând cont că adeziunea la dentină se face pe principiul adeziunii umede.

După gravarea, spălarea şi uscarea suprafeţelor amelare şi dentinare, urmează aplicarea pe ambele a primerului, respectiv a adezivului dentinar şi/sau amelar. Studiile au arătat că aplicarea primerului pe smalţ nu determină scăderea adeziunii la acest nivel.

Inserarea compozitului are loc după condiţionarea ţesuturilor dure dentare şi se poate face fie cu instrumente de mână fie prin utilizarea unor dispozitive de aplicare directă de tipul compulelor. La tehnica step-by-step, grosimea fiecărui strat de compozit nu trebuie să depăşească 2 mm.

Prelucrarea, respectiv finisarea obturaţiei de compozit poate fi făcută imediat după fotopolimerizare sau după trei minute de la întărirea iniţială a unei RDC autopolimerizabile.

Finisarea unei restaurări de compozit urmăreşte următoarele deziderate: (1) obţinerea unui contur al restaurării acceptat fiziologic de ţesuturile cu care vine în raport; (2) obţinerea unor relaţii ocluzale care să minimalizeze forţele care se exercită asupra restaurării, în toate mişcările mandibulare; (3) adaptarea restaurării la marginile preparaţiei şi (4) obţinerea unui contur general care să se înscrie în conturul dentar existent. În final, se trece la lustruirea compozitului cu discuri abrazive cu granulaţie fină şi extrafină, gume rotative asociate sau nu cu paste de lustruit.

Finisarea şi lustruirea compozitelor cu microumplutură prezintă unele particularităţi. în timp ce compozitele hibride devin opace în timpul finisării uscate (ceea ce face ca marginile restaurării să poată fi uşor diferenţiate de smalţul înconjurător), compozitele cu microumplutură sunt mai greu de decelat. Totodată, datorită conţinutului mai mare de fază organică prezentă în compozitele cu microumplutură, frezele de finisat tind să se ancraseze, ceea ce face necesară debridarea lor periodică.

Soluţia cea mai bună o reprezintă utilizarea unor sisteme abrazive cu particule fine care au duritate mare şi care vor îndepărta şi faza anorganică, lăsând în urmă o suprafaţă cu rugozitate mică. În lumina acestei idei, unii autori recomandă ca finisarea compozitelor cu microumplutură să se facă cu instrumente diamantate cu granulaţie fină.

Suprafaţa unei reconstituiri din RDC poate fi acoperită în final cu o aşa-numită "glazură", care este, în general, o răşină diacrilică neşarjată. Totuşi, se pare că efectul nu este de durată.

În ciuda tuturor acestor aspecte pozitive prezentate de compozite, restaurările coronare din RDC dinţi temporari sunt deseori supuse eşecurilor. Acest lucru (exceptând structura specifică a acestor dinţi) se produce mai ales datorită percolării marginale, cu apariţia cariilor secundare. Acestea apar mai greu în condiţiile în care adeziunea la marginile preparaţiei este bună şi nu se produc fracturi marginale ale materialului.

Integritatea marginală a unei obturaţii din RDC este influenţată decisiv de geometria marginilor cavităţii. Joncţiunea "cap la cap" între marginile cavităţii şi compozit permite o vizualizare mai bună a uzurii compozitului decât marginile bizotate. În urma uzurii, marginile obturaţiilor de compozit ale cavităţilor cu margini butt joint se uzează mai greu şi iau aspectul unui menisc. În schimb, dacă marginile cavităţii sunt bizotate, uzura progresivă a compozitului supraiacent bizoului duce la subţierea marginilor obturaţiei cu posibila fracturare ulterioară (aspect de margine "roasă de şoareci").

Un alt aspect legat de obturaţiile din materiale compozite îl reprezintă sensibilitatea postoperatorie, care recunoaşte două cauze principale: (1) separaţia marginală şi implicit percolarea marginală a lichidului bucal, cu antrenarea consecutivă a mişcărilor limfei dentinare şi (2) modificările dimensionale ale restaurării (contracţia de polimerizare asociată cu absorbţia de apă pot produce flexiunea cuspidiană urmată de senzaţia de durere).

□ Compozite "flowable" Acest tip de materiale face parte din clasa RDC. Mărimea particulelor anorganice (0,7-3 µm) este similară cu a compozitelor

hibride, dar proporţia este mai mică (42-53% volum). De aceea, viscozitatea, ca şi unele proprietăţi fizice (de exemplu, rezistenţa la uzură şi rezistenţa mecanică), sunt inferioare compozitelor cu conţinut mai mare de umplutură anorganică. De asemenea, contracţia de polimerizare este mai mare.

Deşi producătorii le recomandă în cazuri dintre cele mai variate, compozitele "flowable" sunt mai potrivite pentru cavităţi de clasa I şi III de extindere mică, îndeosebi pe dinţi temporari, ca agenţi de sigilare, ca materiale pentru reparaţia marginală a obturaţiilor de compozit deficitare sau ca liner sub compozite hibride sau compactabile (în asociere cu un adeziv dentinar universal). Modulul de elasticitate scăzut le recomandă la restaurarea cavităţilor de clasa a V-a.

Amintim câteva produse comerciale existente pe piaţă; Tetric Flow® şi Heliomolar Flow® (Vivadent), Flow Line® (Heraeus Kulzer), Revolution® şi Point 4 flowable® (Kerr Hawe), Flow-It® (Jeneric/Pentron), FloRestore® (Den-Mat) etc. □ Compozite compactabile ("packable")

Compozitele compactabile au o consistenţă la inserare aproape similară cu cea a amalgamului. Datorită acestei caracteristici, la inserarea în cavităţi de clasa a doua este posibilă deformarea proximală a matricilor transparente. Conţinutul de umplutură anorganică este de 66-70% (volum).

Ca şi proprietăţi specifice prezintă adâncimea mai mare de polimerizare, contracţie de polimerizare scăzută, uzură scăzută (3,5 µm/an).

Indicaţiile principale se referă la cavităţi de clasele I şi II şi VI (MOD). Ca avantaje în manipulare se descriu adeziunea mai scăzută de instrumentele cu care se inseră în cavitate, vâscozitatea crescută şi senzaţia la inserare asemănătoare (dar nu identică) cu cea dată de amalgam. Produse comerciale: SureFil® (Dentsply), Solitaire® (polisticlă produsă de firma Heraeus Kulzer), Alert® (Jeneric/Pentron), Synergy Compact® (Coltene), Prodigy Condensable® (Kerr), Pyramid® (Bisco), P-60® (3M) etc. □ Ceromeri

Ceromerii reprezintă de fapt tot RDC, care au însă încorporate în umplutura anorganică particule ceramice, astfel încât, în ansamblu, materialul este un polimer optimizat cu particule ceramice (ceramic optimized polimer). Primul material din această clasă, Targis® (Ivoclar), apărut în anul 1997, este destinat laboratorului de tehnică dentară. Replica destinată cabinetului se numeşte Tetric Ceram®. Acest material conţine cinci tipuri de umpluturi anorganice: sticlă de bariu (50,6%), trifluorură de yterbiu (17%), sticlă bariu-alumino-fluoro-silicatică (5%), silice dispersată (1%), amestec sferoid de oxizi (5%). Gradul de şarjare este de 80% greutate, componenta ceramică a umpluturii conferindu-i denumirea de ceromer.

Materialul este indicat pentru obturarea cavităţilor de clasele I, II, III, IV, V, abfracţii, reparaţii de faţete polimerice sau ceramice, realizarea de inlay-uri si onlay-uri prin tehnica directă. Sistemele adezive recomandate sunt Syntac®, Syntac Sprint®, Syntac Single® sau Excite® (Vivadent). □ Compozite de zonă posterioară

ADA a recunoscut compozitele posterioare ca şi grup aparte al RDC. Majoritatea acestor materiale sunt hibride, conţinând amestecuri bi-, tri-, sau polimodale de particule anorganice, care determină creşterea conţinutului de umplutură. În ciuda îmbunătăţirilor pe care le-au suferit, compozitele microfine prezintă proprietăţi inferioare compozitelor fine. Unele materiale au matrici hidrofobe, în ideea de a scădea absorbţia de apă, scăzând astfel riscul hidrolizei agenţilor de cuplare silanici.

Compozitele de zonă posterioară au umpluturi pe bază de sticle de metale grele (pentru asigurarea unei radioopacităţi corespunzătoare), iar vâscozitatea crescută asigură posibilitatea unui oarecare grad de condensare în cavitate.

Cu toate îmbunătăţirile aduse, principală cauză a degradării acestor materiale o constituie uzura ocluzală. □ Ormocerii

Ormocerii fac parte tot din marea clasă a materialelor compozite. Principala diferenţă faţă de RDC, ceromeri şi polisticle o constituie faza organică, alcătuită din monomeri anorgano-organici.

Punctul de plecare în realizarea ormocerilor l-au constituit silanii (agenţii de cuplare) care, în principiu, au rolul de a lega umplutura anorganică de matricea organică în RDC. Legătura silan-matrice organică se face prin polimerizarea legăturii/legăturilor duble ale silanului. Gruparea-Si(OR)3 determină legarea de substratul anorganic. Această grupare poate hidroliza, iar produşii de hidroliză se pot policondensa, eliminând apă. Aceste două proprietăţi ale silanilor au fost exploatate de Institutul Fraunhofer (Wiirzburg, Germania) şi de către firma Degussa, care a introdus în produsul Definite® (ormocer) ca şi compus de bază un silan (alcoxisilan cu grupări polimerizabile).

Materialul este gata policondensat (polimer lichid format dintr-o matrice polisiloxanică cu duble legături polimerizabile), fotopolimerizarea dublelor legături realizându-se de către practician. Prin urmare, materialul este un polimer anorgano-organic, care poate fi şarjat cu diverse umpluturi. Astfel au apărut ormocerii, practic o nouă clasă de materiale (Organically Modified Ceramics)

Dintre produsele comerciale cunoscute aminitim Definite® (Degussa) şi'Admira® (Voco), ultimul apărut în anul 1999, care se livrează şi în varianta "flowable". Sistemul adeziv al acestui ultim produs se numeşte Admira bond® şi are la bază ormoceri adezivi, care acţionează prin complexarea calciului.

Datorită faptului că matricea este policondensată (masa moleculară a unităţilor structurale este de aproximativ 1000 de ori mai mare decât a monomerilor de bază din răşinile compozite), contracţia de polimerizare a ormocerilor este cu până la 50% redusă faţă de a răşinilor compozite (1,97% volum la produsul Admira®).

Indicaţiile generale ale ormocerilor sunt obturaţii în cavităţi de clasele I, II, III, IV, V, refaceri de margini incizale, închideri de diasteme, restaurarea leziunilor discromice, precum şi reparaţii intraorale ale faţetelor polimerice şi ceramice fracturate. În cazul obturatiilor pe dinţi temporari se preferă utilizarea variantelor "flowable" (134) 10.3.3.2. Compomeri

Compomerii sunt materiale hibride situate între compozite şi CIS, din punct de vedere chimic fiind răşini compozite modificate cu poliacizi (polyacid-modified resin composites).

Denumirea este sugestivă pentru natura hibridă a acestor materiale (composite + ionomer). Primul compomer (Dyract® - Dentsply DeTrey) a apărut în anul 1993.

Din punct de vederea al compoziţiei, unele produse sunt în esenţă compozite cu o matrice polimerică uzuală în care umplutura anorganică obişnuită este înlocuită cu o sticlă aluminosilicatică ion-percolabilă pentru a stimula eliberarea de F-. În timpul întăririi acestor materiale nu are loc nici o reacţie acid-bază. Întărirea se produce prin polimerizarea grupărilor metacrilice (deseori fotoiniţiată). Deci, din punctul de vedere al structurii şi mecanismului de întărire, nu sunt compomeri.

În alte materiale, matricea organică, în plus faţă de componentele normale dimetacrilice, conţine şi grupări acide (uzual alchenoice), care dau posibilitatea desfăşurării unei reacţii acid-bază cu sticla aluminosilicatică. Aceste produse se mai numesc şi răşini compozite modificate cu poliacizi sau compozite modificate cu grupări acide. Mecanismul primar de întărire este fotopolimerizarea. Iniţial, componenta acidă a matricii organice modificate nu poate participa la o reacţie acid-bază cu sticla aluminosilicatică pentru că apa nu este prezentă în nici una dintre componentele materialului. Aceştia sunt compomerii veritabili.

Majoritatea compomerilor se prezintă în sistem monocomponent având premixate răşina modificată şi sticla aluminosilicatică. Astfel, absenţa apei este esenţială pentru a evita întărirea prematură a materialului în ambalaj. Materialele sunt ferite de apă prin modul lor de ambalare (seringi sau compule ambalate în folii metalice).

După ce s-a produs întărirea prin polimerizare, pe măsură ce materialul absoarbe apă şi grupările acide ionizează se presupune că, într-un anumit grad, poate avea loc şi o reacţie acid-bază. De fapt, în aceasta rezidă diferenţa esenţială dintre CIMR şi compomeri: reacţia acid-bază debutează imediat la CIMR, tardiv la compomeri (care iniţial sunt anhidri).

Majoritatea produselor au proprietatea de a elibera fluor din sticla silicatică sau/şi din monomerii modificaţi. Procentajul de particule de sticlă variază între 42-67% greutate, având dimensiunea medie de 0,8-5 µm.

În general compomerii au proprietăţi mecanice superioare faţă de CIS şi CIMR. Rezistenţa la tracţiune a compomerilor este mare, comparabilă cu cea a RDC cu microumplutură.

Adeziunea la smalţ şi la dentină a compomerilor este superioară CIMR şi CIS, atunci când sunt utilizaţi împreună cu agenţii de condiţionare sau adezivii corespunzător. Uneori, pentru compomeri se utilizează sisteme adezive similare cu cele pentru RDC.

Rezistenţa la uzură a compomerilor, ca şi a CIMR este mai scăzută decât cea a RDC. Din acest motiv finisarea lor trebuie efectuată cu atenţie pentru că există riscul suprafinisării.

O altă caracteristică importantă a materialelor de restaurare este rugozitatea suprafeţei. Astfel, cu cât gradul de rugozitate este mai scăzut, cu atât suprafeţele sunt mai netede şi deci mai puţin susceptibile la retenţia de placă bacteriană şi colorare. Valorile iniţiale mici ale rugozităţii compomerilor se menţin şi după acţiunea periajului dentar, spre deosebire de CIS sau CIMR.

În cazul compomerilor comparativ cu RDC, o mai mare parte din contracţia de polimerizare are loc în fazele plastice ale materialului. Această parte poate fi compensată prin fulaj. Deci, stresul rezidual generat de contracţia de polimerizare este diminuat în acest caz, cu influenţe benefice asupra integrităţii închiderii marginale. Datorită acestui fapt, compomerii sunt indicaţi în mod deosebit pentru obturarea dinţilor temporari.

O altă proprietate importantă a compomerilor este reprezentată de absorbţia de apă, care se datorează matricii organice hidrofile. Absorbţia apei favorizează eliberarea ionilor de fluor. Materialul nu trebuie însă să absoarbă apă excesiv, deoarece proprietăţile mecanice pot fi influenţate negativ, cantitatea de apă absorbită variind de la un produs la altul. Modificările dimensionale după întărirea materialului se datorează absorbţiei de apă. Aceasta cauzează o oarecare expansiune a materialului.

Compomerii, în general prezintă proprietăţi optice deosebite, datorită efectului cameleonic. Eliberarea de fluor este o caracteristică importantă a compomerilor. Ea se corelează cu cantitatea de fluor din material, cu

reactivitatea sticlei, respectiv a grupărilor carboxilice, absorbţia de apă şi dimensiunea particulelor de umplutură. Cu cât dimensiunea particulelor este mai mică, cu atât suprafaţa lor totală creşte, oferind o arie mai extinsă pentru atacul acid. La compomeri se poate observa un efect de creştere a eliberării de fluor în condiţii de pH acid, deci în zonele cu activitate carioasă crescută. Acest efect nu apare evident la CIS.

Compomerii prezintă o radioopacitate destul de crescută, pentru produsele Dyract® şi Dyract AP® (De Trey Dentsply) valoarea radioopacităţii este de 2,5 ori mai mare decât cea a dentinei.

Modul de manipulare al compomerilor nu prezintă dificultăţi deosebite. Astfel, consistenţa lor şi faptul că nu sunt materiale lipicioase (fiind uşor de inserat), le face să fie preferate faţă de CIMR. Iradierea decurge similar cu cea de la RDC, nefiind necesare alte lămpi de fotopolimerizare. Adeziunea se realizează folosind sisteme adezive, similar cu RDC sau sisteme specifice.

□ Sisteme comerciale

Compoglass® (Vivadent). Se prezintă în sistem monocomponent (seringă sau compule), având următoarea compoziţie: Faza organică - Bis-GMA propoxilat, UDMA, TEDMA, acid dicarboxilic cicloalifatic dimetacrilat (DCDMA), iniţiatori,

stabilizatori, pigmenţi Faza anorganică: • sticlă Ba-Al-F-Si silanizată, conţinând 16% F-; • amestec sferoid de oxizi, silanizat; • trifluorură de yterbiu.

Faza anorganică este formată din particule cu dimensiuni de 0,2-1,6 µm, realizând o şarjare de 55,9%> volum (79% greutate). Valoarea adeziunii este de aproximativ 18 MPa, la smalţ şi dentină. Compoglass SCA® este un agent specific de îmbunătăţire a adeziunii şi conţine:

• acid poliacrilic modificat cu grupări metacrilice • HEMA, apă; • acid maleic; • stabilizatori, iniţiatori.

Hytac® (Espe). Se prezintă ca sistem monocomponent, ambalat în compule (Aplitip®). Compoziţia materialului este: Faza organică:

• monomeri (cu MA şi -COOH); • pigmenţi, iniţiatori, stabilizatori.

Faza anorganică (dimensiunea particulelor de sticlă este de aproximativ 5 µm) • sticlă Ca-Al-Zr-F (66% greutate); • Si02; • trifluorură de ytriu, care dă radioopacitate materialului.

Valoarea adeziunii la dentină este de 12,24 MPa. Hytac-OSB® este un agent specific de îmbunătăţire a adeziunii, conţinând: comonomeriacetonă, iniţiatori şi stabilizatori. După cum am subliniat şi anterior, pentru obturarea dinţilor temporari se preferă, pe lângă amalgam, utilizarea

compomerilor şi a CIMR, în defavoarea RDC. Compomerii au devenit mai populari faţă de CIMR, datorită manipulării lor mai simple. În cazul în care accesul spotului luminos al lămpii de fotopolimerizare este deficitar, se recomandă utilizarea CIMR în următoarele situaţii: • cavităţi profunde, mari, combinaţii de clasa a IlI-a cu clasa a V-a unde lumina nu poate pătrunde;

• ca un liner/bază în cavităţi adânci şi extinse unde RDC tradiţionale sunt folosite ca strat extern (deci o tehnică sandwich RDC/CIMR).

10.4. Materiale endodontice În pedodonţie, îndeosebi în cazul dinţilor temporari, dar şi în a celor permanenţi tineri, este imperios necesară stabilirea unui

diagnostic corect al leziunilor odontale existente, respectiv dacă au apărut sau nu complicaţiile pulpare. În cazul unei terapii pulpare, cel mai dificil aspect îl reprezintă stabilirea gradului de sănătate pulpară, respectiv stadiul inflamaţiei, atunci când aceasta există, în aşa fel încât să se poată lua decizia terapeutică adecvată situaţiei respective (134). În cazul dinţilor permanenţi tineri sunt respectate, cu mici particularităţi, principiile terapeutice de la adult. În ceea ce priveşte dinţii temporari, au fost recomandate mai multe tipuri de tratament pulpar, şi anume: • metode conservative - acelea care au drept scop menţinerea vitalităţii pulpei în totalitate sau parţial (coafaj indirect, direct, pulpotomie); • metode radicale - atunci când se procedează la pulpectomie şi obturarea canalului (canalelor) radicular(e).

Dacă infecţia nu poate fi stopată de nici una dintre aceste metode şi substratul osos alveolar are de suferit ireversibil, atunci dintele în cauză trebuie extras.

Coafajul direct, respectiv indirect se face cu materiale de protecţie pulpo-dentinară şi are ca scop menţinerea vitalităţii pulpei coronare, evitarea sau scăderea inflamaţiei pulpare (atunci când ea există deja, dar se află în stadiu reversibil), stimularea neodentinogenezei.

Pulpotomia se bazează pe raţionamentul că pulpa radiculară este sănătoasă sau capabilă de vindecare după amputaţia pulpei coronare infectate (75,76,77). Prezenţa oricărui semn de inflamaţie care merge dincolo de pulpa coronară reprezintă o contraindicaţie absolută pentru pulpotomie.

Materialul ideal de "coafaj" al pulpei radiculare ar trebui să îndeplinească următoarele cerinţe: 1. să fie bactericid; 2. să fie inofensiv pentru ţesutul pulpar radicular, ca şi pentru structurile orale adiacente; 3. să inducă procesele de vindecare a pulpei radiculare; 4. să nu interfere în procesul fiziologic de resorbţie radiculară (rizaliză).

Din păcate, acest material "ideal" nu a fost încă găsit. Materialul cel mai frecvent folosit pentru pulpotomie este formocrezolul (soluţia lui Buckley: formal-dehidă, cresol, glicerol şi

apă). Astfel, se pare că majoritatea practicienilor preferă utilizarea formocrezolului (ca atare sau în diluţie de 1/5) pentru pulpotomia vitală a dinţilor temporari (134).

Practic, în cazul pulpotomiei, după îndepărtarea pulpei coronare infectate, se face hemostază, prin comprimarea unor bulete de vată sterile în dreptul orificiilor canalelor radiculare, după care se aplică o buletă imbibată cu soluţie de formocrezol (ca atare sau diluţie 1/5) în camera pulpară. Această buletă cu soluţie se menţine timp de cinci minute, după care se îndepărtează. Orificiile canalelor radiculare vor avea o culoare maro (formocrezol nediluat) sau roşu închis (formocrezol diluat 1/5). Deoarece se obţine acelaşi efect, majoritatea autorilor recomandă utilizarea diluţiei de 1/5, deoarece este mai puţin toxică faţă de formocrezolul nediluat (134). După îndepărtarea buletei cu formocrezol, se aplică peste orificiile canalelor radiculare un strat de ciment pe bază de ZOE, care va fi fulat (condensat) cu grijă. Urmează aplicarea unui al doilea strat, de consistentă uşor mai crescută, până când se umple camera pulpară în totalitate. Se recomandă refacerii morfologiei coronare cu ajutorul unei coroane de oţel inoxidabil, care ar fi bine de aplicat în aceeaşi şedinţă. Dacă acest lucru nu este posibil, obturaţia din ciment ZOE va avea rol de reconstituire provizorie, până când se poate adapta şi aplica o coroană de oţel inoxidabil adecvată.

Diluţia de 1/5 formocrezol se face amestecând o parte soluţie de formocrezol (Buckley) cu trei părţi glicerina şi o parte apă. Ţinând cont de faptul că formocrezolul prezintă o serie de dezavantaje legate de manipulare şi toxicitate, şi că s-a demonstrat că

are potenţial imunogenic şi mutagenic, s-a încercat găsirea unor substitute ale acestuia. Astfel, a fost propusă glutaraldehida, care are un potenţial toxic mult mai scăzut şi determină o fixare blândă a pulpei

radiculare. De asemenea, penetrarea tisulară a glutaraldehidei (GA) este limitată, având un efect scăzut asupra ţesuturilor periapicale. Prin urmare, pentru pulpotomie se recomandă utilizarea glutaraldehidei 2 % (76). '

S-a încercat şi aplicarea de materiale biologice după pulpotomie. Acestea ar avea teoretic rolul de a induce vindecarea fiziologică a bontului pulpar. Dintre aceste materiale enumerăm: os refrigerat şi uscat; matrice dentinară alogenă, autolizată şi dezantigenizată (antigen-extracted); proteine osoase alogene, morfogenetice; soluţii îmbogăţite de colagen etc.

Ca şi agent hemostatic, în urma pulpotomiei pe dinţi temporari a fost utilizat cu succes sulfatul feric (75). Tratamente nonfarmaceutice a bontului pulpar, după pulpotomie includ metode de electrocauterizare sau utilizarea laser-ului în

vederea eliminări procesului infecţios rezidual. În cazul când nu s-a obţinut rezultatul scontat cu nici una din metodele conservative enumerate, se trece la pulpectomie şi

obturaţia de canal, care sunt specifice în cazul dinţilor temporari. Astfel, pulpectomia este indicată la dinţi care prezintă semne specifice de inflamaţie cronică sau necroză a pulpei coronare şi

radiculare. Nu este indicată în cazul prezenţei unei rizalize radiculare marcate, internă sau externă sau atunci când poate fi afectat, în

urma manoperelor de pulpectomie sau a propagării infecţiei periapicale, mugurele dintelui permanent (se recomandă extracţia dintelui temporar în cauză). Scopul pulpectomiei pe dinţi temporari este de a-i menţine cât mai mult timp pe arcadă, până la erupţia fiziologică a permanentului.

Succesul în terapia endodontică depinde de modul tratamentului chimico-mecanic al canalelor şi de calitatea obturaţiei de canal.

În general, materialele utilizate pentru obturarea canalelor radiculare se pot clasifica în rigide (conurile) şi plastice (paste, cimenturi sau sealeri).

O clasificare simplă şi acceptată de practicieni este aceea care împarte materialele de obturat canale în două categorii: • paste resorbabile (materiale pentru obturaţii de canal temporare); • materiale pentru obturaţii de canal definitive.

În cadrul celei de-a doua grupe se disting cimenturile de canal, materialele de sigilare (sealers) şi conurile (core materials) care se asociază primelor două. 10.4.1. Materiale pentru obturarea canalelor radiculare la dinţii temporari

În cazul dinţilor temporari, spre deosebire de cei permanenţi (tineri sau adulţi), se recomandă utilizarea unor materiale specifice de canal, care ar trebui să îndeplinească următoarele condiţii (31, 134, 141, 165): • să se resoarbă în ritm paralel cu rizaliza fiziologică a rădăcinii, fără să provoace iritaţii la nivel apical; • să permită migrarea mugurelui dintelui permanent în os, spre rebordul alveolar, în cadrul fazei de erupţie intraalveolară; • să fie antiseptic; • să fie uşor de aplicat în canalul radicular; • să adere de pereţii canalului; • să nu se contracte; • să permită îndepărtarea uşoară din canal, dacă este cazul; • să fie radioopac; • să nu coloreze dintele.

Cel mai frecvent, pentru obturarea dinţilor temporari se recomandă pasta iodoformată, pastele pe bază de ZOE şi/sau pastele pe bază de hidroxid de calciu.

Pastele resorbabile, utilizate în cazul dinţilor temporari se folosesc în general, în endodonţie pentru obturaţii provizorii, iar după obţinerea efectului terapeutic scontat, pastele se îndepărtează din canale şi acestea se obturează definitiv.

Cea mai cunoscută pasta resorbabilă este pasta iodoformată preconizată de către WALKHOFF (1928). Ea se obţine amestecând o pulbere de iodoform cu o soluţie de paramonoclorfenol, camfor şi mentol. Produsele comerciale conţin şi timol, precum şi adaosuri de ZnO (ultimul întârziind resorbţia).

O altă categorie de paste resorbabile sunt cele pe bază de Ca(OH)2, cum ar fi: Pulpadent® (Rower MFC), Multi-Cal® (Pulpdent), Hydroxyde de calcium Suspension® (Septodont). Aceste paste servesc la terapia endo-dontică a dinţilor permanenţi cu apex încă larg deschis (apexificare), a dinţilor (vitali) reimplantaţi sau transplantaţi care prezintă necroze pulpare şi/sau resorbţii, precum şi în terapia gangrenei pulpare simple şi complicate. Pastelor cu Ca(OH)2 li se poate adăuga sulfat de bariu (pentru a le creşte radioopacitatea), în proporţie de 1 la 10

În afară de pastele menţionate se comercializează o multitudine de alte paste care conţin diferite ingrediente, cum ar fi: antiseptice, antibiotice, enzime etc, a căror compoziţie şi studiu fac obiectul endodonţiei. Un loc aparte în cadrul acestei grupe de materiale îl ocupă pastele cu formocrezol sau tricrezolformalină. Ele nu se întăresc. Azi, sfera lor de indicaţie s-a restrâns, limitându-se la molarii temporari. Produse comerciale cunoscute sunt: Asphalin A® şi Novatrix Past®.

Materiale pe bază de zinc-oxid eugenol. Multe din cele mai comune cimenturi endodontice utilizate în prezent sunt cimenturi ZOE la care s-au adăugat diferiţi aditivi care le modifică proprietăţile. Aceste cimenturi se pretează uşor la adiţia altor substanţe chimice, cum ar fi paraformaldehida, care este adăugată pentru efecte antimicrobiene şi mumifiante, germicidele pentru efecte antiseptice, răşini sau balsam de Canada pentru a creşte adeziunea şi corticosteroizi pentru supresia simptomelor inflamatorii. Întărirea cimenturilor ZOE este un proces chimic complex, constând în încorporarea fizică a ZnO într-o matrice de eugenolat de Zn. Pulberea de ZnO, pH-ul şi prezenţa apei reglează priza la fel de bine ca şi alţi aditivi care pot fi incluşi în formule speciale. Eugenolul rezidual (care rămâne aproape constant în aceste cimenturi), este iritant pentru ţesuturile periapicale, mai ales în depăşiri. Fenomenele inflamatorii sunt mult diminuate de diferiţi aditivi, cu precădere de corticosteroizi. În continuare descriem câteva cimenturi ZOE pentru obturat canale: Rickert's sealer® (Kerr), Proco-sol® (Star Dental), Grossman 's sealer® (formula Grossman - Sultan Chemists), Mynol cement (Cimentul Mynol), Wach s Paste (Sultan Chemists,) Tubli Seaf (Kerr), N2® (Hager & Werken) şi RC-2B® etc.

Unul din produsele cele mai cunoscute şi utilizate este Endomethasone® (Septodont). Endometazona este tot un ciment pe bază de ZOE, existând numeroase formule în cadrul cărora variază cantitatea tuturor componentelor. Trebuie să specificăm că nu este agreată de Societatea Europeană de Endodonţie şi contraindicată de multe foruri datorită conţinutului în paraformaldehida şi hidrocortizon.

În continuare redăm formula recentă a Endometazonei®: Pulbere: Lichid: Dexametazonă ....................... 0,01% Eugenol ....................................... 91,00%

Acetat de hidrocortizon ........... 1,00% Ulei de mentă şi anason .............. 9,00% Diiodotimol .............................. 25,00% Paraformaldehida ................... 2,20% Miniu de plumb ....................... 5,00% Oxid de zinc ............................ 41,79% Sulfat de bariu.... .................... 15,00% Stearat de magneziu .............. 10,00%

Proprietăţile de etanşare ale Endometazonei sunt bune dacă se utilizează în combinaţie cu conuri (pe dinţi temporari fără con!). S-a constatat că posedă o citotoxicitate crescută, aceasta fiind în concordanţă cu compoziţia acestor cimenturi. De menţionat dispariţia parţială a materialului din canale, când se întrebuinţează drept lichid eugenolul şi nu lichidul din flaconul original.

În continuare vom aminti câteva date despre produsele laboratoarelor Spad-Monot Dentaire: Pulpispad® şi Spad®. Ele permit realizarea unor obturaţii de canal în una sau maxim două şedinţe, atât în pulpopatii, cât şi în gangrenele pulpare şi parodontitele apicole, atât pe dinţi permanenţi, cât şi temporari.

Pulpispad® (Spad-Monot Dentaire: produsulse prezintă în sistem pulbere/lichid şi are următoarea compoziţie:

Pulbere (flacon de 100 g) Lichid (flacon de 30 ml) Pulbere de argint .................... 1,00 g Mentol .......................................... 4,75 g Diiodotimol .............................. 22,45 g Paraclorfenol .............................. 5,70 g Oxid de zinc ............................ 76,55 g Camfor sintetic ........................... 13,30g Eugenol .................................. 76,20 g

Prin amestecarea pulberii cu lichidul rezultă o pastă antiseptică, antiinflamatoare şi cu proprietăţi analgezice. Combinarea eugenolului (proprietăţi antiseptice şi analgezice) cu oxidul de zinc asigură mecanismul de priză. Acţiunea antiseptică este completată de diiodotimol, paraclorfenol şi camfor, care inhibă capacitatea de coagulare a paraclorfenolului şi favorizează penetrarea progresivă a materialului în canaliculele dentinare, ca de altfel şi diiodotimolul. Mentolul are proprietăţi analgezice şi o oarecare acţiune antiseptică. Pulberea de argint, pe lângă calităţile antiseptice, oferă radioopacitate materialului, care aderă bine la conurile de gutapercă.

În cazul obturării dinţilor temporari cu pastele ZOE apare riscul unei resorbţii diferite faţă de gradul rizalizei radiculare, particula de material rămânând în osul alveolar pentru mult timp, fără a provoca însă reacţii adverse majore (3, 134).

Sealeri pe bază de răşini. Sealerii pe bază de răşini sunt materiale mai recent apărute în rândul materialelor de obturat canale. În categoria lor se înscriu pasta Riebler® precum şi produsele Endofill® (Lee Pharmaceuticals), AH26®, AH Plus® (Dentsply DeTrey), Diaket® (ESPE). Spad®, Traitement Spad® (Laboratoire Spad), Forfenan® (Specialites Septodont), Foredent® (Spofa Dental) etc.

Spad®, Traitement Spad® (Laboratoire Spad) se prezintă în sistem tricomponent pulbere/două lichid. Compoziţia produsului este următoarea:

Pulbere Lichid L Oxid de zinc ...................................... 59,90 g Glicerina ................................................ 13,00 g Sulfat de bariu ................................... 26,00 g Formaldehidă (soluţie oficinală)............ 87,00 g Oxid de titan ...................................... 6,30 g Lichid LD Trioximetilen ...................................... 4,70 g Acid clorhidric) ....................................... 20,00 g Acetat de hidrocortizon ..................... 2,00 g Resorcinol) ............................................. 25,00 g Hidroxid de calciu ............................. 0,94 g Glicerina) ............................................... 55,00 g Borat de fenilmercur .......................... 0,16 g Fără să prezentăm tehnica de utilizare a acestui material, amintim totuşi câteva detalii:

• alezarea canalului este urmată de spălaturi cu hipoclorit de sodiu sau apă oxigenată; • meşare cu acid sulfuric 45% sau acid tricloracetic 1/3; • uscare cu aer cald (30 secunde); • verificarea toaletei canalului cu meşe sau conuri de hârtie; • obturarea cu pastă Spad® care se prepară prin amestecarea pulberii cu cele două lichide, atunci când dorim ca pasta să se întărească

sau doar cu lichidul L (de tratament), atunci când dorim ca pasta să nu se întărească pe canal şi să fie resorbabilă {la obturarea dinţilor temporari).

Forfenan® (Specialites Septodont) este un material asemănător cu Traitement Spad®, un produs tricomponent - pulbere şi două lichide (de tratament şi de întărire), destinat obturaţiei canalelor radiculare infectate la dinţi permanenţi şi temporari.

Utilizarea acestui produs presupune următoarele etape: • îndepărtarea resturilor pulpare din canal şi alezarea mecanică corespunzătoare a acestuia; • lărgirea chimică a canalelor, utilizând, în final, acid sulfuric 45%; • uscarea canalelor; • pentru obţine o consistenţă corespunzătoare a materialului, se amestecă o măsură de pulbere, cu câte o picătură din fiecare lichid;

• obturarea definitivă a canalelor dinţilor permanenţi se face în asociere cu conuri de gutapercă; • dacă se doreşte obturarea provizorie a canalelor şi trepanarea ulterioară a acestora, respectiv pentru obturarea canalelor dinţilor

temporari se prepară o doză de pulbere cu o picătură de lichid de întărire şi două picături de lichid de tratament sau doar cu două picături de lichid de tratament şi nu se asociază cu conuri.

Foredent® (Spofa Dental), replica mai ieftină a produselor Traitement Spad® şi Forfenan®, se prezintă tot în sistem tricomponent, pulbere şi două lichide. Utilizarea acestui material se face în mod analog cu produsele Traitement Spad® şi/sau Forfenan®, fiind indicat pentru obturarea de durată şi/sau provizorie a canalelor dinţilor permanenţi şi/sau temporari.

La fel ca şi la produsele Traitement Spad® şi Forfenan®, dacă nu se adaugă lichid de întărire, pasta obţinută este resorbabilă, permiţând rizaliza fiziologică a rădăcinilor dinţilor temporari.

Materiale pe bază de hidroxid de calciu. Materialele resorbabile pe bază de hidroxid de calciu servesc la obturarea canalelor dinţilor temporari, respectiv la realizarea obturaţiilor provizorii, în cazul dinţilor permanenţi, iar cele neresorbabile se utilizează ca sealeri în tehnica de condensare a conurilor de gutapercă. Aceste se prezintă în sistem bicomponent pastă/pastă (produsele Apexit®-Vivadent, Sealapex®-Kerr, Acroseal®-Septodont) sau pulbere/lichid (CRCS®-Hygenic Corp.).

La produsul Apexit® (Vivadent), amestecarea celor două componente duce la formarea unui complex hidroxid de calciu - salicilat. Reacţia este iniţiată de umiditatea reziduală din canalul radicular preparat. Prin dizolvarea hidroxidului de calciu, ionii hidroxil (OH-) reacţionează cu grupările fenolice ale salicilatului cu formarea, în final, a unui complex chelat. pH-ul este înjur de 10,4.

Studiile referitoare la eficienţa pe termen lung a materialelor pe bază de hidroxid de calciu, ca materiale de obturaţie de durată de canal, au condus la rezultate contradictorii. Pentru a fi eficient, un asemenea material trebuie să se disocieze în ioni Ca2+ şi OH , ceea ce duce la pierderea din componenta solidă a sealerului. Aceasta conduce inevitabil la formarea de goluri în material. Sealerii pe bază de hidroxid de calciu au şi o coeziune slabă. Nu există nici o dovadă obiectivă că aceste materiale exercită unul din efectele biologice pe care le au pastele resorbabile pe bază de hidroxid de calciu, introduse în canalele radiculare în scop terapeutic, într-un studiu efectuat cu Sealapex® şi Apexit® referitor la difuziunea ionilor OH- în dentină pericanalară, nu s-au găsit urme de ioni în cazul Apexitului® (141). Un studiu asemănător Tronstad şi colab. (164) au găsit o eliberare mai mare în cazul produsului Sealapex decât pentru CRCS®. Ambele produse induc o inflamaţie cronică periapicală. Luând în considerare toate acestea, Cohen şi Burns recomandă evitarea utilizării sealerilor pe bază de hidroxid de calciu (141).

Conform unor studii histopatologice (74, 128), se pare că pentru obturarea canalelor dinţilor temporari cel mai recomandat material este un amestec pe bază de hidroxid de calciu şi iodoform (Vitapex®, Neo Dental Chemical Products Co., Tokyo), deoarece este uşor de aplicat în canale, se resoarbe chiar puţin mai repede decât se produce rizaliza radiculară fiziologică, nu are efecte toxice asupra succesorului permanent şi este radioopac. Un alt prepart similar este Endoflas® (Sandor laboratories, Columbia, SUA).

Actual, se consideră de evitat produsele comerciale care conţin unul sau mai multe din substanţele expuse mai jos: • paraformaldehidă (se găseşte în pulberea unor cimenturi ZOE); • formaldehidă (se găseşte ca şi component principal al unuia din lichidele sealerilor pe bază de răşini bachelitice); • corticosteroizi (dexametazonă, acetat de hidrocortizon), care în afara posibilei difuziuni sitemice, reduc reacţiile inflamatorii.

Asocierea lor cu paraformaldehidă generează o necroză cu un răspuns inflamator redus; • compuşii de plumb (miniu), mercur (boratul de fenilmercur), bismut (carbonat, nitrat de bismut).

Deşi aceste discuţii s-au axat în SUA în special pe produsul N2, ele pot fi extinse şi la alte materiale încă tolerate în Europa (de exemplu, Endomethasone).

10.4.2. Materiale utilizate pentru apexificare

Tratamentul endodontic al dinţilor permanenţi tineri cu rădăcina incomplet formată sau apexul încă deschis a prezentat multă vreme o adevărată provocare.

Lipsa unui stop apical, rădăcinile subţiri şi diametrul mare al canalului radicular fac tratamentul endodontic şi obturaţia de canal dificile dacă nu chiar imposibile. Înainte de introducerea tehnicilor de apexificare singura cale de rezolvare a acestor cazuri era cea chirurgicală.

Cu toate că acesta metodă a fost încununată de succes, aspectele biomecanice nu sunt rezolvate, cu menţinerea unui raport nefavorabil coronă/rădăcină. Pe de altă parte, o rezolvare mai puţin traumatizantă pentru copii era de aşteptat (41).

Cel mai frecvent, este realizat tratamentul mecanic de canal cu debridarea acestuia şi aplicarea unui material capabil de a forma o barieră dură calcificată la apex. Apoi, materialul utilizat la apexificare este îndpărtat, iar obturaţia definitivă de canal are condiţii mult mai bune de realizare (41).

O tehnică alternativă este aplicarea unui material care este compactat în cei 2-4 mm apicali ai rădăcinii incomplet formate pentru a realiza o barieră apicală artificială rezistentă la forţele dezvoltate la compatarea gutapercii în timpul obturării canalului radicular.

Întotdeauna apexifîcarea este ultimul tratament din lista de opţiuni (coafaj indirect, direct, pulpotomie la diferite nivele, unele ajungând chiar în canalele radiculare), utilizat atunci când pulpa radiculară şi-a piedut în totalitate vitalitatea. Este preferabilă,

ori de câte ori este posibil, menţinerea cu orice preţ a vitalităţii porţiunii apicale a pulpei, ceea ce favorizează apexogeneza (creşterea în continuare a rădăcinii şi formarea unui apex normal din punct de vedere morfologic).

Determinarea gradului de închidere apicală este dificilă, deoarece ultimul diametru care se micşorează în cursul apexogenezei este cel vestibulo-oral. Astfel un apex care apare relativ închis în sens mezio-distal, poate avea pereţii vestibulari şi orali divergenţi.

Există o gamă largă de materiale care au fost utilizate de-a lungul timpului pentru apexificare. □ Hidroxidul de calciu

A fost pentru prima oară utilizat în acest scop de către Kaiser în 1964 (100). De atunci, folosit ca atare sau în combinaţie cu diferiţi aditivi, hidroxidul de calciu constituie materialul de elecţie. Pulberea de hidroxid de calciu este utilizată în amestec cu monoparaclorfenol camforat (CMCP), acetat de metacresil, Cresanol (amestec de CMCP şi acetate de metacresil), ser fiziologic, soluţie Ringer, apă distilată sau anestezic. În SUA este utilizat preferenţial amestecul cu Cresanol sau CMCP, pe când în alte zone ale lumii se preferă utilizarea apei distilate sau a serului fiziologic ca vehicul, cu aceleaşi rate de succes (59, 113). Adaosul de sulfat de bariu în proporţie de 1:8 pentru creşterea radioopacităţii nu influenţează capacitatea de a induce apexificarea (238). □ Tehnică de lucru

După realizarea accesului endodontic şi stabilirea lungimii de lucru se realizează debridarea canalului radicular cât mai bine posibil, utilizând ca irigant hipocloritul de sodiu. Canalul este uscat şi se aplică o cantitate minimă de CMCP sau o altă medicaţie intracanalară adecvată. Dintele este închis cu o obturaţie provizorie. Dacă până la şedinţa următoare de tratament simptomele persistă, sunt prezente semne de infecţie sau canalul nu poate fi complet uscat, debridarea este repetată, aplicându-se o pastă subţire de hidroxid de calciu intracanalar, iar dintele fiind din nou obturat provizoriu.

Când simptomatologia cedează şi nu sunt senine de infecţie, canalul este uscat şi obturat cu o pastă de consistenţă crescută formată din amestecul de hidroxid de calciu şi CMCP. Această manoperă este efectuată fără anestezie, pentru a avea un ghid asupra situării materialului faţă de apex. Amestecul trebuie spatulat minim deoarece altfel timpul de lucru este diminuat, iar materialul devine semisolid ceea ce favorizează formarea de goluri la obturare (41).

Pasta este aplicată în canal cu un portamalgam, ac lentulo, siringă de unică folosinţă sau siringa presurizată endodontică. Cu ajutorul pluggerelor materialul poate fi compactat până la apex. Adăugarea unei cantităţi de pulbere de hidroxid de calciu în acesta fază ajută la compactare. Ideal, canalul trebuie umplut până la nivel apical. Este preferabilă o uşoară depăşire comparativ cu infraobturarea canalului, deorece în acest din urmă caz rata de succes este mai scăzută (36).

Cavitatea de acces trebuie sigilată cu un material de obturaţie definitivă, existând în caz contrar există riscul inifltrării marginale şi recontaminării canalului radicular. Astfel, este total contraindicată utilizarea materialelor de obturaţie provizorie, de elecţie fiind compozitul pentru dinţii frontali şi amalgamul pentru cei din zona laterală.

Pacientul este dispensarizat, revenind la control din 3 în 3 luni. Timpul necesar pentru apexificare este situat între 6-24 luni. Leziunile periapicale, simptomatologia dureroasă între şedinţe sau deteriorarea obturaţiei coronare cu recontaminarea canalului sunt factori ce duc la prelungirea acestui interval. De remarcată că nu se obţine nici un beneficiu terapeutic prin înlocuirea periodică a materialului din canal (38).

Tratamentul este considerat a fi finalizat în momentul în care radiologic apexifîcarea devine aparentă (fig. 10.9). Se reintră pe canal şi se verifică calitatea barierei apicale formate (un instrument cu diametru mic nu poate penetra prin aceasta). Dacă apexifîcarea este încă incompletă se aplică din nou hidroxidul de calciu şi se continuă dispensarizarea.

Fig. 10.9. Apexifîcare cu hidroxid de calciu la un molar permanent mandibular. a) radiografie cu ace pe canal pentru

stabilirea lungimii de lucru, b) radiografie de control la 1 an după iniţierea tratamentului, se observă tendinţa de închidere a apexurilor (41).

În caz de succes, obturaţia este realizată prin tehnicile uzuale, dar având în vedere diametrul mare al canalului, uneori este necesară fabricarea extemporanee, adaptarea şi individualizarea conului master. □ Aspecte histologice

Bariera calcificată ce se formează la nivelul foramenului apical poate fi: • osteoidă;

• cementoidă; • osteodentină.

Această barieră, deşi aparent completă, conţine numeroase lacune şi căi de comunicare între canalul radicular şi periapex (fig. 10.10).

Diferitele variante de închidere apicală se pare că sunt consecinţa nivelului până la care a ajuns hidroxidul de calciu utilizat la apexifîcare (în interiorul canalului, la nivel apical sau după acesta) (41).

Fig. 10.10. Imagine histologică a unui dinte de câine după apexifîcare. Bariera formată

este de natură cementoidă (41).

□ Materiale utilizate ca bariere apicale Cu toate că tehnicile de apexifîcare au o rată de succes ridicată dezavantajul multiplelor şedinţe de tratament şi a perioadei

lungi necesare, a impulsionat dezvoltarea unor metode ce constau în crearea unor bariere apicale artificiale care să permită imediat efectuarea obturaţiei de canal.

Ca materiale se pot utiliza: • fosfatul tricalcic; • hidroxidul de calciu; • MTA.

Fosfatul tricalcic a fost utilizat în acest scop de Coveillo și Brilliant în anul 1979. Materialul este compactat în ultimii 2mm

apicali, formând un stop apical care rezistă la forțele dezvoltate la condensarea gutapercii. Eficiența acestui tratament efectuat într-o singură ședință evaluată radiologic este comparabilă cu apexificarea cu hidroxid de calciu.

Hidroxidul de calciu, sub formă de pulbere a fost utilizat cu destul de mult succes pentru realizarea prin compactare a unei bariere apicale (145). Posibilitatea de solubilizare a acestuia ridică însă anumite semne de întrebare. □ MTA

Acest material (fig. 10.11) este utilizat, printre altele şi la realizarea unei bariere apicale (163). Comparativ cu hidroxidul de calciu acesta produce aceeaşi cantitate de ţesuturi dure la nivel apical, cu un răspuns inflamator similar. În contact direct cu suprafaţa acestui material se formează os, cement şi ţesut periodontal neinflamat. Datorită faptului că se întăreşte (spre deosebire de pulberea de hidroxid de calciu), este biocompatibil şi asigură o sigilare bună se pare că acesta este materialul de elecţie pentru realizarea unei bariere apicale (41).

Fig. 10.11. ProRootMTA - Dentsply DeTrey: a. mod de prezentare; b. preparare.

a

În acesta tehnică, într-o primă şedinţă de aplică o pastă de hidroxid de calciu în canalul radicular. La o săptămână după aceasta, după îndepărtarea obturaţiei provizorii canalul este irigat cu hipoclorit de sodiu, hidroxidul de calciu fiind spălat în acest mod. După uscare, un dop de MTA de 3-4 mm este compactat în porţiunea apicală a canalului (fig. 10.12). Deasupra acestuia se aplică o buletă de vată umedă, iar cavitatea de acces este sigilată cu un ciment provizoriu. După cel puţin 4-6 ore (interval de timp necesar prizei MTA) se poate efectua obturaţia definitivă de canal fie cu gutapercă (fig. 10.13), fie cu compozit.

□ Restaurarea după apexificare

Pereţii dentinari subţiri rămaşi în urma apexificării cresc riscul de fractură radiculară. Utilizarea unor tehnici adezive la restaurarea acestor dinţi poate creşte rezistenţa mecanică până la nivele comparabile cu cele ale dinţilor indemni (87, 104).

Astfel a apărut ideea aplicării tehnicilor adezive şi la nivelul canalului radicular. Una din alternative este reprezentată de CIS.

Utilizarea unui compozit autopolimerizabil la obturarea canalului radicular poate fi dificilă datorită creşterii continue a viscozităţii din momentul preparării acestuia şi a timpului de polimerizare prea scurt. Pe de altă parte utilizarea unui produs fotopolimerizabil pune probleme datorită adâncimii limitate de polimerizare (2 mm pentru o lampă de fotopolimerizare cu bec halogen). Ascocierea unor dispozitive radiculare transparente (de exemplu Luminex System - Dentatus, New York, SUA) asigură transmiterea fluxului radiant în profunzime şi permite utilizarea compozitelor fotopolimerizabile în acest scop.

În această tehnică, se îndepărtează gutaperca din canalul radicular cu excepţia ultimilor 5-6 mm apicali. Se selectează dispozitivul Luminex corespunzător diametrului canalului radicular. Dentină este gravată acid, urmată de aplicarea sistemului adeziv. Compozitul fotopolimerizabil este inserat în canalul radicular cu atenţie pentru a nu rămâne goluri de aer în masa acestuia. Dispozitivul Luminex este inserat pe toată lungimea preparaţiei, compozitul fiind polimerizat prin intermediul acestuia. După fotopolimerizare dispozitivul poate fi redus până la nivel cervical, iar cavitatea de acces endodontic fiind obturată cu compozit (104).

Dacă tehnica implică utilizarea MTA ca barieră apicală, nu se mai foloseşte gutaperca, după priza acestuia canalul fiind obturat în întregime prin metoda descrisă mai sus.

10.4.3. Materiale pentru devitalizare şi amputaţie devitală

Datorită faptului că devitalizarea este o tehnică care nu se mai foloseşte pe scară largă în zilele noastre (apariţia primelor substanţe anestezice la începutul secolului trecut au pus capăt sutelor de ani de dominaţie a arsenului în endodonţie), nemaifiind nici

Fig. 10.12. ProRootMTA plasat în ultimii milimetri apicoli ai canalului radicular asigură o barieră

solidă rezistentă la forţele dezvoltate la compactarea gutapercii.

Fig. 10.13 a) Imagine preoperatorie a unui incisiv permanent imatur cu necroză, b) Obturaţia de canal după realizarea unei bariere apicale cu ProRootMTA.

măcar amintită în majoritatea publicaţiilor de specialitate de peste hotare, în continuare vom prezenta succint doar câtva din cele mai cunoscute substanţe chimice cu acţiune necrozantă (de mortificare) asupra organului pulpar. Amputaţia şi pulpectomia devitală sunt procedee aproape abandonate azi, indicaţiile lor fiind restrânse. Totuşi, există situaţii în care pedodontul este nevoit să utilizeze aceste tehnici şi preparate.

Devitalizarea se practică din cele mai vechi timpuri. În acest scop erau utilizaţi acizi puternici sau un obiect de fier, încins, aplicat pe dinte. Utilizat deja în medicina arabă, arsenul se foloseşte şi astăzi la devitalizarea pulpei dentare.

La ora actuală există preparate cu şi fără arsen (141).

□ Preparate cu arsen Arsenul este un element semimetalic, incolor, inodor şi aproape insipid. Se utilizează fie sub forma de Arsenicum metallicum

crudum (care conţine 2 mg arsen/granulă) sau trioxid de arsen (arsenic, anhidridă arsenioasă). Anhidrida arsenioasă se prezintă ca pulbere, pastă, fibre sau granule.

Pentru exemplificare redăm în continuare compoziţia produselor Caustinerf Arsenical® (se menţine 7 zile) şi Caustinerf

Rapide® (se menţine 3 zile), elaborate de firma Septodont (tabelele 10.9 şi 10.10) (141). Preparate fără arsen. Utilizate din 1930, conţin ca substanţă activă paraformaldehidă sau trioximetilenul. Aceste preparate au

o acţiune necrozantă mai lentă decât arsenul (141). Cea mai cunoscută formulă este cea a lui Aeslick (tabelul 10.11). Aceasta pemite, în cazul dinţilor temporari, după aplicarea pe

o deschidere mică a camerei pulpare, devitalizarea şi fixarea ţesutului pulpar în 7-10 zile. Dacă devitalizarea nu a fost eficientă, procedura se reia (169).

Tabelul 10.11. Compoziţia formulei lui Aeslick. Compus Cantitate (g)

paraformaldehidă 1,00 lidocaină 0,06 carmină (colorant) 0,01 ceară 1,30 propilenglicol 0,50

Compus Cantitate (g) anhidridă arsenioasă 30 paraclorfenol 3 lidocaină 30 clorhidrat de efedrina 1 camfor 5 sulfosilicoaluminat de sodiu 1,5 polietilenă 9 sulfat de bariu 15,1 poli(clorură de vinii / acetat de vinii) 4,1 glicerol 1

Tabelul 10.10. Compoziţia Caustinerf Rapide® (Septodont) Compus Cantitate (g)

anhidridă arsenioasă 30 fenol 20 lidocaină 28,5 clorhidrat de efedrina 2 mentol 4 excipient ad. 100 anhidridă arsenioasă 30 fenol 20 lidocaină 28,5 clorhidrat de efedrina 2

Tabelul 10.9. Compoziţia CaustinerfArsenical® (Septodont)

Scopul unei amputaţii devitale la nivelul dinţilor temporari, în cazurile în care nu se poate efectua o pulpectomie în condiţii optime este de a realiza o obturaţie antiseptică de durată, capabilă să influenţeze conţinutul necrotic şi/sau infectat al canalelor, respectiv să producă sclerozarea eventualelor resturi pulpare vitale. După realizarea pulpotomiei devitale se introduce la intrarea în canale a unei paste dezinfectante şi mumifiante, urmată de refacerea coronară, utilizând cel mai frecvent o capă pedodontică, respectiv o coroană preformată de oţel inoxidabil (165). Majoritatea acestor paste mumifiante au ca factor activ paraformaldehida, cele mai cunoscute fiind preparatele N2 medical® (Sargenti&Richter) şi triopasta Gysi (tabelul 10.15).

Compus Cantitate (g)

paraformaldehida 5 Fenol 15 oxizi metalici 40 sulfat de bariu 10 Caolin 15 glicerina 15 vaselină 10

Datorită efectelor nocive, toxice la nivelul ţesuturilor organismului, nu recomandăm utilizarea acestor substanţe decât extrem de rar şi doar la nivelul dentaţiei temporare, atunci când nu există altă soluţie terapeutică.

Curs 2

TERAPIA ENDODONTICĂ ÎN DENTATIA TEMPORARĂ

Cu toate că în momentul de faţă în domeniul prevenţiei dentare în ţările civilizate s-au făcut progrese majore, incidenţa cariei dentare la copii din România continuă să fie extrem de ridicată. Sunt încă multe întrebări care se ridică în privinţa importanţei menţinerii integrităţii arcadelor dentare temporare şi a necesităţii rezolvării corecte a terapiei cariei dentare.

Pierderea precoce a dinţilor temporari poate determina apariţia de tulburări ocluzale, masticatorii, estetice şi fonetice, temporare sau permanente.

Din aceste considerente se impune ca pedodontul să cunoască perfect terapia leziunilor pulpare la dinţii temporari în vederea atingerii următoarelor obiective: 1. tratamentul corect al leziunilor pulpare pentru a asigura menţinerea dintelui pe arcadă; 2. menţinerea lungimii arcadei şi a spaţiului necesar erupţiei dinţilor permanenţi; 3. posibilitatea folosirii dintelui în timpul masticaţiei; 4. prevenirea tulburărilor fonetice şi a instalării de obiceiuri vicioase.

Ignorarea particularităţilor anatomice ale dinţilor temporari poate determina o patologie pulpo-parodontală cu manifestări variate la nivelul dintelui temporar. Utilizarea, prin similitudine, a metodelor de diagnostic şi tratament de la dinţii permanenţi este cauza frecventelor eşecuri. De aceea, după aprofundarea acestui capitol medicul trebuie să ştie: a) să utilizeze diferitele criterii clinice şi radiologice pentru a stabilii etiologia, diagnosticul şi tipul de tratament indicat b) să aplice diferitele proceduri terapeutice disponibile pentru terapia pulpopatiilor dinţilor temporari c) să explice raţionamentul pentru care a ales o anumită procedură

12.1. Particularităţi morfo-funcţionale ale dinţilor temporari

Compus Cantitate (g) paraformaldehidă 48 lidocaină 37 fenol 6 excipient ad. 100

Compoziţia altor produse comerciale este prezentată în tabelele 10.12, 10.13 şi 10.14 (141).

Tabelul 10.12. Compoziţia Caustinerf Forte® (Septodont)

Tabelul 10 13 Compoziţia Depulpin (Voco)

Dinţii temporari prezintă o serie de caracteristici morfo-funcţionale: • structurile dure dentare au o grosime mai redusă (grosimea smalţului plus a dentinei este de 2-3 mm la dinţii temporari faţă de

6 mm la dinţii permanenţi) şi o mineralizare calitativ inferioară; • camera pulpară e voluminoasă, cu coarne pulpare proeminente şi mai apropiate de suprafaţa dinţilor (în special cornul mezio-

vestibular); • dentină are o permeabilitate crescută datorită canaliculelor dentinare largi şi mai numeroase la joncţiunea amelo-dentinară; • există numeroase comunicări pulpo-parodontale aberante la nivelul planşeului camerei pulpare şi a zonei apicale.

De asemenea pulpa dinţilor temporari deşi identică din punct de vedere histologic cu cea a dinţilor permanenţi oferă condiţii diferite pentru instalarea şi evoluţia mecanismelor inflamatorii. Caracteristice sunt fenomenele de resorbţie radiculară şi îmbătrânire precoce. Acestea determină:

• creşterea cantităţii fibrelor de colagen; • scăderea numărului elementelor celulare; • degenerescenta vacuolară a odontoblaştilor; • degenerescenta fibrelor nervoase; • calcificarea intrapulpară; • deshidratarea substanţei fundamentale.

Toate acestea explică frecvenţa crescută a pulpopatiilor la dinţii temporari şi particularităţile de evoluţie şi tratament ale acestora.

Capacitatea de apărare a pulpei variază astfel: • în primele două stadii de evoluţie a dintelui temporar (1-apex în dezvoltare şi 2-apex închis) pulpa dentară are o capacitate

crescută de reacţie. În aceste stadii predomină afecţiunile pulpare acute; • în stadiul al treilea-de involuţie fiziologică a dintelui temporar, caracterizat prin resorbţie radiculară progresivă cu

deschiderea largă a apexului şi îmbătrânirea treptată a pulpei, capacitatea de apărare a organului pulpar scade şi favorizează înmulţirea afecţiunilor pulpare cronice.

12.2. Particularităţile inflamaţiei pulpare la dinţii temporari

Caracteristicile morfologice, de structură şi fiziologice amintite conferă unele particularităţi patologice pulpare la dinţii temporari.

Astfel inflamaţia pulpară la dinţi temporari se instalează extrem de precoce în decursul evoluţiei proceselor de carie, fie odată cu atingerea joncţiunii smalţ-dentină, fie de abia în faza de carie profundă, când prezenţa ei devine constantă. Procesul inflamator progresează mult mai rapid, cu scurtarea stadiilor acute şi parcurgerea în timp scurt a etapelor de vasodilataţie, de stază şi de apariţie a exudatului, toate acestea ducând în final la formarea microabceselor diseminate în tot teritoriul pulpar. În plus, inflamaţia are tendinţa să se extindă rapid la nivelul ţesuturilor parodontale, extindere cu atât mai mare cu cât dintele evoluează spre stadiul 3 (de resorbţie).

Propagarea inflamaţiei pulpare spre ţesutul parodontal se face de cele mai multe ori pe calea cea mai scurtă prin canaliculele dentinare din podeaua camerei pulpare (fig. 12.1).

Astfel se scurtcircuitează traseul pulpar radicular (deşi uneori şi acestea e folosit), procesul patologic cantonându-se interradicular, imediat sub bifurcaţia sau trifurcaţia radiculară. Acestea constituie una din situaţiile în care pacientul prezintă din punct de vedere clinic simptomatologie de interesare parodontală, dar la abordarea pulpară, pulpa poate fi vitală, sensibilă la diferite nivele, chiar şi coronar nu numai radicular. Această „şuntare" a căii radiculare generează o altă particularitate a informaţiei pulpare la dinţii temporari şi anume existenţa formelor mixte de îmbolnăvire, la acelaşi dinte întâlnindu-se grade diferite de interesare pulpară.

Pe măsură ce rizaliza avansează, echilibrul precar dintre mijloacele de apărare şi factorii de agresiune se dereglează din ce în ce mai mult şi în felul acesta extinderea modificărilor şi în teritoriul radicular se face extrem de rapid, pulpa devine în totalitate sediul unui exudat flegmonos.

Concomitent, resorbţia rădăcinii poate avea şi un efect compensator, căci prin deschiderea din ce în ce mai largă a zonei apicale se creează condiţiile deplasării fenomenelor congestive din teritoriul pulpar în cel periapical, ceea ce atrage după sine amendarea reacţiilor vasculare intrapulpare şi, în consecinţă, cronicizarea modificărilor inflamatorii.

Fig. 12.1. Infecţia pulpară la un molar temporar se Fig. 12.2. Necroză totală asociată cu expunerea propagă mai întâi la nivelul furcaţiei şi abia apoi la pulpei (31)

nivelul apexului (55)

Forma morfo-patologică de inflamaţie pulpară depinde şi de factorii etiologici care au dus la deschiderea camerei pulpare. Astfel dacă camera pulpară se deschide prin traumatism sau accidental, în timpul preparării unei cavităţi (tratarea unei carii superficiale), pulpa fiind sănătoasă poate fi păstrată ca atare dacă este tratată corespunzător. Dacă însă camera pulpară este descoperită printr-un proces carios pulpa este inflamată cronic (parţial sau total) sau este necrozată (fig. 12.2). 12.3. Etiopatogenia pulpopatiilor dinţilor temporari

Factorii etiologici incriminaţi în geneza pulpopatiilor dinţilor temporari sunt: 1. Caria dentară netratată este cauza cea mai frecventă care prin evoluţia sa rapidă, distructivă duce la afectarea precoce a pulpei. 2. Tratamentele incorecte (mai ales în cariile profunde):

• prepararea cavităţilor, în special cu turbina; frezajul dentar neîntrerupt, fără rătăcire concomitentă; presiunea exercitată asupra peretelui parapulpar în timpul preparării cavităţii; uscarea excesivă a plăgii dentare

• medicamentele utilizate în tratamentul plăgii dentinare cu efect iritant: alcool, apă oxigenată, eugenol • unele substanţe nocive din materialele de obturaţie: acidul ortofosforic remanent, în cazul cimenturilor fosfat de zinc, folosirea

incorectă a agentului de demineralizare (acid fosforic) prin aplicarea sa pe dentină înainte de asigurare protecţiei pulpo-dentinare.

3. Traumatismele • acute: expunerea mecanică a pulpei dentare, prin fractură coronară sau în cursul preparării cavităţii. • cronice (mici şi repetate): ■ obturaţii coronare cu amalgam fără bază sau obturaţii în supraocluzie; ■ traumatismele din timpul actului masticator, prin intermediul dentinei ramolite din cavitatea carioasă profundă; ■ adaptarea şi activarea incorectă a aparatelor ortodontice; " bruxism; ■ coroziune; ■ atriţie.

12.3.1. Reacţiile pulpare induse de procesul carios

Odată cu avansarea procesului carios dinspre smalţ spre dentină se formează dentină sclerotică prin depuneri de minerale în şi printre tubulii dentinari (dentină intratubulară şi intertubulară) şi totodată noii odontoblaşti formaţi din celulele mezenchimale ale pulpei secretă dentină de reparaţie (terţiară). Calitatea şi cantitatea de dentină terţiară depind de profunzimea şi de viteza de propagare a procesului carios. Astfel cu cât caria evoluează mai rapid cu atât cantitatea de dentină de reparaţie e mai redusă şi mai neomogenă, în plus, dacă iritaţia generată de toxine e prea intensă se distrug corpusculi citoplasmatici ai odontoblaştilor şi se formează „traiecte moarte" (zone hipomineralizate, radiotransparente) în dentină de reparaţie.

Când procesul carios avansează mai rapid decât depunerea dentinei de reparaţie atunci în zona subiacentă, vasele sangvine pulpare se dilată, şi apar celule inflamatorii (stadiu de tranziţie, reversibil). Dacă în acest stadiu se îndepărtează factorul iritativ reprezentat de procesul carios şi se asigură un tratament corect al plăgii dentinare pulpa rămâne neinflamată. Dacă, nu se tratează leziunea carioasă aceasta avansează şi se ajunge la expunerea pulpei. Ţesutul pulpar inflamat cronic (odată cu avansarea procesului carios) reacţionează prin apariţia unui proces inflamator acut. Sub zona de expunere se poate dezvolta un mic abces şi se pot acumula în continuare celule caracteristice inflamaţiei cronice dar la distanţă de zona centrală de iritaţie. O parte din pulpă rămâne neinflamată (stadiu de pulpită cronică parţială acutizată). Dacă zona de expunere creşte, pulpa se necrozează iniţial parţial, apoi total.

Factorul care influenţează evoluţia pulpitei spre o necroză parţială sau totală pare a fi posibilitatea de drenaj. Astfel, dacă camera pulpară e deschisă şi se poate realiza drenajul, ţesuturile periapicale rămân neinflamate sau inflamate cronic. Dacă drenajul e împiedicat de resturi alimentare sau de o obturaţie, întreaga pulpă se necrozează mult mai rapid şi procesul inflamator se mută în teritoriul parodontal.

12.3.2. Reacţiile pulpare induse de procedurile terapeutice

Factorii ce afectează complexul pulpo-dentinar în timpul procedurilor terapeutice (prepararea cavităţilor) sunt: • secţionarea dentinei;

• generarea de căldură; • deshidratarea ţesuturilor.

Dacă se acţionează cu prudenţă ţesutul pulpar reacţionează prin formarea de dentină terţiară. Efectul secţionării dentinei se observă histologic ca şi o bandă calciotraumatică - care reprezintă o întrerupere între apoziţia de dentină secundară şi dentină terţiară.

Când se acţionează intempestiv se produce aspirarea odontoblaştilor în canaliculele dentinare, hemoragie şi se pot declanşa modificări inflamatorii. De asemenea iritaţiile produse de substanţele nocive din materialele de obturaţie pot declanşa modificări congestive. 12.3.3. Reacţiile pulpare induse de traumatisme

Traumatismele acute cu expunerea mecanică a pulpei dentare, prin fractură coronară sau în cursul preparării cavităţilor se complică cu inflamaţie odată cu contactul pulpei cu mediul salivar. Expunerile mecanice au un prognostic mai bun decât expunerile carioase datorită absenţei inflamaţiei asociate proceselor carioase. La dinţii temporari prognosticul e favorabil numai în primul şi al doilea stadiu de dezvoltare.

În cazul traumatismelor cronice se observă frecvent îmbolnăviri pulpare degenerative, cu evoluţie rapidă spre necroză extinsă a organului pulpar, în condiţiile în care se supraadaugă invazia şi acţiunea microbiană.

12.4. Clasificarea pulpopatiilor dinţilor temporari

Condiţiile particulare ale inflamaţiei pulpare la dinţii temporari fac dificilă selecţionarea celor mai potrivite criterii pentru clasificarea diferitelor forme clinice.

Clasificarea clasică a pulpopatiilor după EULER şi MEYER (6) combină modificările anatomo-patologice cu particularităţile evolutive şi simptomatice şi împarte pulpitele în:

• forme acute: ■ pulpite seroase parţiale şi totale; ■ pulpite purulente parţiale şi totale;

• forme cronice: ■ pulpite cronice deschise ulceroase şi polipoase; ■ pulpite cronice închise.

Analizând formele caracteristice dinţilor temporari SHUG-KOSTER şi KETTERL (6) propun o simplificare a schemei lui Meyer la următoarele forme clinice:

• pulpita acută purulentă totală - cea mai frecventă dintre toate formele acute, şi se caracterizează prin infiltrat celular flegmonos, fără delimitare periferică, cu zone de microsupuraţie;

• pulpita cronică deschisă: ■ ulceroasă - în care leziunea de bază este ulceraţia, delimitată de un baraj celular sau fibrilar. Ulceraţia poate fi plasată la diferite nivele şi poate teritoriile de necroză de cele inflamate. Ulceraţia poate fi prezentă la intrarea în camera pulpară sau în canalele radiculare; ■ granulomatoasă - se caracterizează prin proliferarea elementelor celulare, care duc la formarea unui polip, acoperit de epiteliu, sângerează la palpare şi este dureros. • pulpita cronică închisă - infiltratul celular are caracter şi fără capsulă periferică; • gangrena - ca fază finală septică a unei pulpite netratate.

În 1983 autorii francezi FORTIER J.R şi DEMARS C. (20) propun următoarele 4 forme clinice pe care le pot îmbrăca patologia pulpară şi pulpo-parodontală a dinţilor temporari: • sindromul de sept; • pulpite (pasagere); • necroză pulpară:

■ fără patologie parodontală; ■ cu patologie parodontală;

• patologia furcaţiei. În 1987 COHEN şi BURNS (13) propun clasificarea inflamaţiilor pulpare la dinţii temporari în:

• pulpite reversibile, asimptomatice; • pulpite ireversibile - care pot fi:

a) în funcţie de evoluţie: ■ acute;

■ subacute; ■ cronice;

b) după gradul de interesare pulpară: ■ parţiale ■ totale

c) după gradul de infectare pulpară: ■ cu pulpă sterilă ■ cu pulpă infectată

După autorii scandinavi G. KOCH, T. MODEER şi S. POULSEN (29) deosebim la dinţii temporali: • pulpă sănătoasă; • pulpită cronică parţială; • pulpită cronică totală; • necroză pulpară.

Deoarece orice clasificare are şi rolul de a facilita luarea unei decizii terapeutice considerăm utilă folosirea clasificării şcolilor engleze (W.P. ROCK, RJ. ANDLAW) din 1990 (2) şi americane (PINKHAM) din 1999 (41) care luând drept criteriu starea de vitalitate pulpară definesc 2 entităţi clinice: 1. dinte temporar cu pulpă vitală 2. dinte temporar cu pulpă devitală

Astfel dintele temporar cu pulpa vitală poate beneficia de metode conservative de tratament (coafaje, pulpotomii) pe când dintele temporar cu pulpă devitală se tratează cu metode mai radicale (pulpectomie sau extracţia dintelui cauzal).

12.5. Criterii de diagnostic

Diagnosticul îmbolnăvirilor pulpare la dinţii temporari este mai dificil de stabilit atât datorită greutăţii de colaborare cu micul pacient în timpul anamnezei cât şi datorită simptomatologiei clinice sărace şi necontrolate cu modificările histopatologice. 12.5.1. Criterii subiective (anamneză)

Simptomatologia subiectivă în îmbolnăvirile pulpei dinţilor temporari este incertă ca element de stabilire a diagnosticului. Simptomul principal este reprezentat de durere care, în general, are următoarele caracteristici: • este ştearsă, unele forme de pulpită putând evolua fără durere (aproape toate formele cronice); • este instabilă (dispare sau apare cu uşurinţă); • este imprecisă, nelocalizată (se întâlneşte pe o hemifaţă) - dintele cauzal se stabileşte uneori cu greutate, în special în cazul pacienţilor cu multiple procese carioase pe aceeaşi hemiarcadă; • poate fi:

■ provocată; ■ spontană.

Durerea provocată: • e stimulată de iritanţi termici, chimici, sau mecanici şi se reduce sau dispare după îndepărtarea iritantului; • indică prezenţa sensibilităţii dentinare dintr-o carie profundă sau restaurare defectuoasă; • în majoritatea cazurilor pulpa este vitală (în stadiul de tranziţie) şi se tratează prin tehnici conservative (coafaje, pulpotomii).

Durerea spontană: • e pulsatilă, surdă, exacerbată la cald şi apare de obicei noaptea; • e indicatorul unei afectări avansate a pulpei (este durerea tipică din pulpita purulentă totală) ce se tratează prin tehnici radicale (pulpectomie, extracţie); • e una din cele mai frecvente acuze ale pacienţilor ce se prezintă în urgenţă.

Tot o durere spontană, pulsatilă, simulând o afectare pulpară ireversibilă este şi durerea din sindromul de sept - care însă este o parodontită marginală (vezi Cap. Afecţiuni parodontale la copii şi adolescenţi) în care tumefierea papilei interdentare ne ajută să facem diagnosticul diferenţial.

Copiii, în general, nu sunt buni povestitori. Simptomele lor deseori ne duc în eroare datorită vârstei, fricii, şi implicării părinţilor. Nu e neobişnuit ca un copil cu leziuni carioase întinse să nu aibă nici o acuză. De aceea medicul trebuie să ghideze anamneză punându-i o serie de întrebări ajutătoare (Te doare vreun dinte când mănânci îngheţată? Dar când mănânci ceva cald? Ce se întâmplă când mănânci ceva dulce? Te deranjează dintele noaptea în timpul somnului? De cât timp îţi creează probleme? Simţi că dintele sare când îl loveşti cu periuţa sau cu lingura?). Toate aceste întrebări ne ajută să deosebim dacă pulpa e parţial inflamată, inflamată cronic sau necrotică. Mitchell şi Tarplee (25) studiind dinţi cu pulpită dureroasă au găsit că nu există o corelaţie între intensitatea durerii şi gradul de afectare pulpară. Aceasta se explică prin faptul că deşi mecanismul de declanşare al durerii la nivel periferic este acelaşi ca la adult, capacitatea de interpretare la copil (datorită cortexului imatur) este limitată. Tot datorită imaturităţii

sistemului nervos există o discordanţă între percepţia fizică a durerii şi interpretarea ei, uneori, componenta emoţională a durerii luând proporţii nemăsurate, chiar dacă durerea este uşoară.

Pe lângă caracteristicile durerii medicul trebuie să obţină informaţii şi despre starea generală a pacientului pentru a-şi putea ghida tratamentul. Astfel la pacienţii cu hemofilie trebuie făcute toate eforturile pentru a conserva dintele şi a evita extracţia (manevră sângerândă). La pacienţii cu boli cardiace congenitale sau dobândite (riscul dezvoltării unei endocardite bacteriene subacute), reumatism acut, nefrită, leucemie, tumori solide, neutropenie, SIDA, trebuiesc evitate toate situaţiile care ar putea declanşa o infecţie acută (eşecuri ale terapiei pulpare, afectarea furcaţiei, lăsarea dintelui deschis). Tratamentul de elecţie în aceste cazuri este extracţia dintelui implicat, efectuată însă sub protecţie de antibiotice.

12.5.2. Criterii obiective

Examenul obiectiv este important pentru precizarea diagnosticului. Astfel la inspecţie se pot observa: • un dinte cu proces carios profund, cu dentină alterată umedă, de obicei în cantitate mare, cu o eventuală deschidere a camerei

pulpare; • un dinte cu o obturaţie intactă, de obicei voluminoasă sau un dinte cu obturaţie şi carie secundară; • examenul părţilor moi

Prezenţa unei tumefacţii fie intraoral (fig. 12.3), de exemplu în dreptul unui dinte cu o carie profundă, fie extraoral sub formă de celulita (fig. 12.4) este un semn clinic clar al unei pulpe devitale, infectate.

Tumefacţia este produsă de exudatul inflamator care tinde să se exteriorizeze fie la nivelul marginii gingivale, fie prin formarea unei fistule. Aceasta e localizată de obicei în dreptul furcaţiei dintelui cauzal. Ţesutul din jurul unei fistule e frecvent inflamat, tabloul clinic caracteristic fiind cel al unui nodul alb, înconjurat de o zonă eritematoasă. Prin exprimarea colecţiei la nivelul fistulei apare un exudat seros albicios sau o secreţie purulentă. Fistula fiind prezentă inflamaţia de obicei nu este acută deoarece s-a realizat deja drenajul.

Pulpa unui dinte ce prezintă o tumefacţie intra, extraorală, sau o fistulă este devitală. Totuşi e posibil ca în unul din canale să rămână pulpă vitală dar inflamată. Fistula se va situa în dreptul canalului cu pulpă devitală. Din considerente terapeutice întreaga pulpă trebuie considerată devitală iar resturile de pulpă vitală trebuie insensibilizate printr-o anestezie locală. În funcţie de stadiul fiziologic al dintelui se practică fie pulpectomia fie extracţia acestuia.

Se examinează şi gradul de mobilitate dentară dar rezultatul testului trebuie apreciat cu mult discernământ deoarece peste o eventuală mobilitate patologică se poate suprapune mobilitatea fiziologică a dintelui respectiv. Pentru a evita o asemenea situaţie se compară cu mobilitatea dintelui omolog de pe hemiarcada opusă. Mobilitatea patologică apare datorită resorbţiilor radiculare şi/sau osoase asociate cu o pulpă devitală.

Când există un orificiu de deschidere al camerei pulpare, prin palpare cu sonda se constată gradul de sensibilitate şi caracterul secreţiei eliminate (sânge, puroi).

Examenul pulpar direct oferă posibilitatea evaluării stadiului de afectare pulpară. Expunerea organului pulpar prin îndepărtarea dentinei cariate şi caracteristicile expunerii (mărimea expunerii, vizualizarea pulpei, importanţa hemoragiei) sunt factori importanţi în diagnosticul întinderii inflamaţiei în cariile penetrante. O cameră pulpară deschisă va fi întotdeauna însoţită de inflamaţie pulpară. Cantitatea şi culoarea sângelui la locul expunerii sunt indicii importante ale gradului de extindere a inflamaţiei pulpare. O hemoragie cu sânge roşu deschis ce poate fi oprită indică o inflamaţie limitată la pulpa coronară. În acest caz se practică o pulpotomie. Hemoragia excesivă, profundă cu sânge roşu închis se asociază cu o inflamaţie totală a pulpei, caz în care se indică o pulpectomie.

Hemoragia bonturilor pulpare radiculare (după îndepărtarea pulpei coronare prin pulpotomie) ne orientează asupra extinderii inflamaţiei. Astfel o hemoragie necontrolabilă (datorită vaselor pulpare dilatate prin procesul inflamator) ne indică

Fig. 12.4 Pacientă de 9 ani cu celulita (55)

extinderea inflamaţiei şi în teritoriul radicular. În asemenea cazuri nu trebuie încercată oprirea hemoragiei ci continuarea pulpotomiei cu o pulpectomie.

Absenţa sensibilităţii şi a sângerării (cameră pulpară uscată sau cu detritusuri cu miros fetid) este semnul unei pulpe necrozate. Testele de vitalitate la dinţii temporari au valoare limitată şi deseori datorită formelor mixte de îmbolnăvire pulpară dau

rezultate fals pozitive. 12.5.3. Criterii radiologice

Deşi cele mai uzuale sunt radiografiile retro-alveolare considerăm utile şi radiografiile retro-coronare (bitewing) care permit o evidenţiere mai bună a radiotransparenţei de la nivelul furcaţiei (frecvent întâlnită la dinţi temporari cu patologie pulpară). Un examen radiologie atent oferă date privind: • gradul de dezvoltare, poziţia şi relaţia germenului dintelui permanent cu dintele temporar • numărul, forma, dimensiunea, lungimea rădăcinilor şi gradul de resorbţie radiculară • profunzimea procesului carios, relaţia lui cu camera pulpară. Trebuie amintit că modificările histopatologice o iau înaintea celor radiologice. Astfel un dinte temporar cu o carie profundă prezintă un anumit grad de inflamaţie pulpară care chiar dacă nu e evidentă radiologic trebuie tratată. • existenţa obturaţiilor profunde şi eventuala recidivă de carie • succesul sau eşecul unei pulpotomii sau pulpectomii • prezenţa unei calcificări intrapulpare - care sunt indicatorii unei inflamaţii cronice • resorbţii patologice care pot fi interne (în interiorul camerei pulpare) sau externe (afectând rădăcina şi osul alveolar). Resorbţiile interne (fig. 12.5) trădează inflamaţia unei pulpe vitale şi apar de obicei după terapiile cu hidroxid de calciu pe când resorbţiile externe indică existenţa unei pulpe devitale cu un proces inflamator extins şi la osul alveolar; • existenţa unei zone de radiotransparenţă - periapical sau interradicular.

Fig. 12.5. Resorbţie internă localizată la nivelul rădăcinii distale a lui 85 (14)

La dinţii temporari orice radiotransparenţă care se asociază cu o pulpă devitală apare de obicei la nivelul bi sau trifurcaţiilor şi nu la nivelul apexurilor. Aceasta deoarece procesul patologic trece rapid spre spaţiul interradicular pe calea cea mai scurtă - podeaua camerei pulpare - datorită canaliculelor aberante şi porozităţii crescute a acesteia.

12.6. Forme clinice

Pornind de la clasificarea pulpopatiilor la dinţii temporari prezentăm în continuare diversele forme clinice cuprinse în aceste clasificări. Parcurgerea tuturor acestor forme va oferi o imagine mai completă asupra tabloului clinic al afecţiunilor pulpare la dinţii temporari. În plus prin această prezentare dorim să uşurăm munca medicului care încearcă să găsească corespondenţe între formele clinice prezentate în cărţile româneşti de pedodonţie şi formele clinice moderne din literatura de specialitate a ultimilor ani.

Conform clasificării iniţiale a lui Euler şi W. Meyer, simplificată de Shug-Koster şi Ketterl (7) putem avea: 1. Pulpite acute

Sunt mai frecvente la vârstele mici, la dinţii a căror pulpă are o capacitate crescută de reacţie la acţiunea factorilor de agresiune: A) Pulpita acută seroasă totală - e mai puţin frecventă şi mai greu de surprins datorită duratei ei limitate în timp (câteva ore). Simptomatologia subiectivă e marcată de prezenţa durerii de scurtă durată (2-3 ore), de intensitate apreciabilă, accentuată de excitanţi termici (rece) şi chimici. După acest interval scurt de timp pulpita seroasă trece în pulpită purulentă; B) Pulpita purulentă totală - e forma clinică dominantă la copilul mic. Pacientul acuză o durere spontană, continuă, cu caracter pulsatil (concordanţă cu pulsul), accentuată de căldura pernei şi calmată la rece, de mai lungă durată (pe parcursul unei nopţi). La palparea cu

sonda în profunzimea camerei pulpare pacientul acuză sensibilitate dureroasă. Înţeparea pulpei, după deschiderea camerei pulpare, duce la apariţia picăturilor de puroi urmată de sângerare şi atenuarea fenomenelor dureroase. 2. Pulpite cronice

Mai puţin numeroase dar variate ca tipar sunt caracteristice copiilor mai mari, cu dinţi temporari în stadiul 3. Pulpita cronică poate apare ca atare de la început, prin evoluţia asimptomatică a cariei sau poate fi urmarea unei pulpite acute. A) Pulpitele cronice deschise - sunt consecutive unei pulpite acute, în condiţiile în care s-a deschis camera pulpară fie în timpul procesului inflamator, fie în timpul actului terapeutic şi care nu a fost observată şi tratată. a) Pulpita cronică deschisă ulceroasă - în care apare sensibilitate la masticaţie, prin umplerea cavităţii carioase cu resturi alimentare. Se asociază cu un proces carios extins în suprafaţă şi profunzime, durere şi sângerare la atingerea ulceraţiei cu sonda dentară. b) Pulpita cronică deschisă granulomatoasă (hiperplazică) - este forma tipică pentru dinţii temporari datorită tendinţei organului pulpar de a reacţiona prin formarea de ţesut de granulaţie. Evoluează fără durere, eventual o uşoară jenă la masticaţie şi o sângerare abundentă la atingerea directă a polipului. Obiectiv se evidenţiază un dinte cu o cavitate carioasă extinsă, cu camera pulpară deschisă, umplută de un polip cu inserţie pulpară. Trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu polipul gingival (format prin proliferarea papilei interdentare în cavitatea carioasă proximală) şi cu polipul parodontal (ce apare la nivelul furcaţiei radiculare prin lipsa de continuitate a planşeului camerei pulpare). B) Pulpita cronică închisă - determinată de factorii toxici infecţioşi cantonaţi în dentină alterată precum şi de actele terapeutice de preparare a cavităţilor. Durerea este ştearsă sau absentă. Pentru precizarea diagnosticului se recurge la frezajul explorator când pacientul va acuza o uşoară sensibilitate dureroasă. Prin deschiderea camerei pulpare se poate constata: 1. O pulpă roşie violacee, sensibilă, ce sângerează uşor la atingerea cu sonda = pulpită cronică închisă; 2. Lipsa hemoragiei şi a sensibilităţii dureroase la palpare cu sonda = necroză pulpară; 3. Necroza şi gangrena pulpară.

Necroza pulpară = mortificarea ţesutului pulpar în condiţii de asepsie datorită acţiunii agresive a unor agenţi fizico-chimici şi toxici ce depăşesc capacitatea de apărare a organului pulpar.

Gangrena = o complicaţie septică a afecţiunilor pulpare care au dus la pierderea vitalităţii. Poate succede unei pulpite acute (în special pulpită purulentă totală), unei pulpite cronice sau unei necroze pulpare, infectate ulterior.

Gangrena simplă, localizată strict în ţesutul pulpar este o etapă scurtă ce evoluează rapid spre forma de gangrena complicată. Gangrena complicată e forma clinică cea mai frecventă la dinţii temporari. După KETTERL (7) la dinţii temporari există două forme clinice caracteristice:

1. Gangrena totală - rară, în care întreg conţinutul camerei pulpare şi al canalelor radiculare e mortificat şi infectat iar regiunea periapicală e sediul complicaţiilor (pentru dinţii în stadiul 2 de dezvoltare) 2. Gangrena parţială - forma clinică cea mai frecventă pentru dinţi temporari pluriradiculari cu rădăcina în resorbţie. Întâlnim un tablou clinic mixt: gangrena cu complicaţie periapicală pe una din rădăcini şi pulpită cronică pe celelalte canale radiculare.

Forties J.R şi Demars C. (20) propun următoarele 4 forme clinice pe care le pot îmbrăca pulpopatiile dinţilor temporari: 1. Sindromul de sept - este un sindrom ce poate însoţi cariile proximale. Deşi este citat în cadrul pulpopatiilor dinţilor temporari, simptomatologia nu se datorează afecţiunilor pulpare ci celor parodontale. Semne subiective: durere vie, exacerbată în general după masă, localizabilă (între doi dinţi), care se poate extinde la o hemiarcadă. Semne clinice obiective: • dinţii prezintă carii proximale cu localizare preferenţială între cei doi molari temporari. Atingerea carioasă este de mică

dimensiune şi este de obicei de tip evolutiv; • papila este inflamată, congestivă, inflamaţia putându-se extinde la toată inserţia epitelială. Diagnosticul diferenţial se face cu: • inflamaţia pulpară ocazionată de o carie proximală evolutivă; • parulisul, care semnifică atingere osoasă în relaţie cu o necroză pulpară; această leziune se află la distanţă de inserţia epitelială a

dintelui în cauză. Testele clinice (electrice, termice sau percuţia) nu aduc nici un element important. Semnele radiologice - radiografia confirmă: • cavităţi carioase proximale; • eventual densitate puţin marcată la nivel ligamentar; • integritatea sau nu a zonei alveolare şi osoase, sindromul de sept putând fi localizat la nivelul dinţilor temporari îndemni cât şi la

cei cu necroză pulpară. Tratamentul este în funcţie de stadiul patologic al dintelui. Antalgicele clasice permit retrocedarea fenomenelor, iar

eliberarea zonei interproximale permite autocurăţirea. În cazurile supurate, simplul drenaj prin presiune şi decolarea inserţiei epiteliale cu meşă dezinfectantă pentru drenaj duce la sistarea fenomenelor.

2. Pulpitele - prezentate anterior; 3. Necroza pulpară - care poate evolua cu sau fără atingere parodontală.

a) Necroza pulpară fără atingere parodontală - la care explorarea clinică a cavităţii carioase şi a conţinutului (insensibilitate, absenţa sângerării, miros fetid) împreună cu examenul radiologic (lipsa semnelor de afectare a furcaţiei) permit stabilirea unui diagnostic corect. b) Necroza pulpară cu patologie parodontală - se prezintă sub două forme curente:

• forma acută - apare cel mai frecvent la nivelul molarilor temporari în stadiul 2; prezintă următoarele semne clinice: ■ în antecedente se înregistrează o durere vie, spontană, pulsatilă, care se poate repera, invers ca în sindromul de sept şi în pulpite; ■ palparea pune în evidenţă mobilitatea dentară; ■ se asociază cu semne concomitente: instalarea unei celulite mai mult sau mai puţin circumscrise, cu localizare selectivă în funcţie de dintele incriminat, adenita este frecventă şi starea generală alterată: hipertermie, inapetenţă, astenie.

• forma cronică - se manifestă frecvent la dinţii temporari în stadiul 3; semnele clinice sunt reprezentate de: ■ distrucţie coronară importantă; ■ papila interdentară congestionată şi/sau hiperplazică (ca în sindromul de sept); ■ mucoasa gingivală are aspect congestiv şi palparea vestibulară permite sesizarea dispariţiei osului alveolar; ■ parulisul, dacă este prezent, se află la distanţă de inserţia epitelială.

De multe ori semnele clinice pot lipsi în totalitate, în spatele unei simple prezenţe carioase. Semnele radiologice sunt concludente şi permit stabilirea diagnosticului: prezenţa radiotransparenţei la nivelul osului interradicular şi interdentar.

• Patologia furcaţiei - constituie o reală dificultate în alegerea unui tratament: în stadiul 1 şi 2 se poate încerca conservarea dintelui dar în stadiul 3, de regulă se recurge la extracţie. Diagnosticul radiologie este uşor atunci când are loc dispariţia completă a arhitecturii osului interradicular (fig. 12.7). Examenul clinic permite evidenţierea unui abces gingival aproape de ataşamentul epitelial. Această patologie parodontală poate fi independentă de o patologie pulpară sau din contră, poate fi asociată unei necroze pulpare; este cazul celor mai frecvente erori de diagnostic.

Fig. 12.7. Radiotransparenţă la nivelul Fig. 12.8. Un proces carios la un molar temporar furcaţiei lui 74 (15) duce la afectarea precoce a pulpei. Pulpa

coronară este deja inflamată înainte ca procesul carios să ajungă la acest nivel (15).

Cohen şi Burns (13) propun clasificarea inflamaţiilor pulpare în pulpite reversibile, asimptomatice şi pulpite ireversibile. Se consideră că pulpita reversibilă nu este o boală, ci un simptom care dispare prin îndepărtarea cauzei (carie, obturaţie fără protecţie pulpară). Dacă cauza nu se îndepărtează în timp util, fenomenele inflamatorii se extind, conducând la o pulpită ireversibilă.

Pulpita reversibilă se caracterizează prin durere numai provocată care dispare odată cu îndepărtarea excitantului, în timp ce în pulpita ireversibilă durerea provocată nu încetează prin îndepărtarea excitantului, în pulpita ireversibilă durerea poate fi de asemenea şi spontană. În funcţie de evoluţie pulpitele ireversibile pot fi acute, subacute, cronice. Din punct de vedere clinic, pulpa inflamată acută este simptomatică (durere spontană de diferite grade, localizată sau iradiată, intermitentă sau permanentă). Pulpa inflamată cronic este asimptomatică. În această categorie sunt incluse pulpita hiperplazică, resorbţia internă (granulomul intern), calcificarea calcară (degenerescenta calcară). Pulpitele ireversibile după gradul de interesare pulpară pot fi parţiale sau totale iar după gradul de infectare pulpară pot fi cu pulpă sterilă sau cu pulpă infectată.

În urmă cu zece ani autorii scandinavi Koch, Modeer, Poulsen (29) prezintă următoarele situaţii clinice posibile: Dinte temporar cu pulpă sănătoasă - în sensul că ţesutul pulpar nu este inflamat cronic - poate fi, prin deschiderea accidentală

sau traumatică a camerei pulpare, un candidat la terapie endodontică. Deschiderea accidentală a camerei pulpare, de obicei în timpul preparării unei cavităţi la un dinte temporar (asimptomatic), se tratează conform autorilor fie prin coafaj pulpar direct fie prin pulpotomie parţială. Deschiderea traumatică a camerei pulpare, de obicei la incisivii temporari, este destul de rară. Fie se realizează o pulpotomie parţială, fie, având în vedere valoarea redusă a incisivilor pentru dezvoltarea ocluziei, se extrage dintele.

Dinte temporar cu pulpită cronică parţială - situaţia este cea mai frecventă la dinţii temporari cu un proces carios ce a depăşit în profunzime joncţiunea amelodentinară se tratează printr-o pulpotomie parţială (fig. 12.8).

Dinte temporar cu pulpită cronică totală - la care, dacă dintele este important pentru dezvoltarea ocluziei, şi în funcţie de stadiul fiziologic se practică pulpectomie.

Dinte temporar cu necroză pulpară - în ţările scandinave, în general, dinţii temporari cu pulpă necrozată se extrag, şi, dacă raţiuni ortodontice o impun se aplică menţinătoare de spaţiu. Ei consideră că din punct de vedere biologic nu există nici un tratament endodontic corect pentru aceşti dinţi. Aceasta deoarece orice preparare a canalelor radiculare la dinţii temporari implică riscul de a leza, direct sau indirect, mugurele dintelui permanent. În plus, e dificil de găsit un material care să se resoarbă în acelaşi ritm cu rădăcina. Lăsarea unui asemenea dinte netratat (prin pulpectomie sau extracţie), eventual din dorinţa de a menţine spaţiul reprezintă în viziunea lor o greşeală (29).

În final, după parcurgerea formelor clinice sub care sunt prezentate pulpopatiile dinţilor temporari în diversele clasificări considerăm că medicul are o imagine clară şi complectă asupra clinicii afecţiunilor pulpare. Pentru uşurarea alegerii metodei de tratament vă propunem clasificarea şcolilor engleze (2) şi americane (41) care luând drept criteriu starea vitalităţii pulpare definesc 2 entităţi clinice: 1. dinte temporar cu pulpă vitală; 2. dinte temporar cu pulpă devitală.

Deşi clasificarea pare facilă, şi nu e atât de utilă pentru elucidarea morfopatologiei şi clinicii pulpopatiilor dinţilor temporari (pe cât sunt formele clinice prezentate anterior) noi o considerăm potrivită pentru a facilita luarea unei decizii terapeutice corecte.

Astfel, dintele cu pulpă vitală: • nu prezintă în antecedente nici o durere spontană; • nu prezintă nici un semn clinic sau radiologie al unei infecţii periapicale; • la deschiderea camerei pulpare, pulpa sângerează cu sânge de culoare roşie; • se tratează cu metode conservative (coafaje, pulpotomii).

În schimb, dintele cu pulpă devitală: • prezintă în antecedente durere spontană; • mucoasa adiacentă este tumefiată, congestionată, dureroasă; • se poate observa orificiul unei fistule; • prezintă o mobilitate accentuată; • e dureros la percuţie; • pe radiografie se poate vedea resorbţia radiculară patologică sau distrucţia osului periradicular; • pulpa nu sângerează; • se tratează prin metode radicale (pulpectomie, extracţie).

12.7. Complicaţiile pulpopatiilor dinţilor temporari

Pulpopatiile dinţilor temporari evoluează, ajungând, în cazul când nu se intervine cu o terapie corespunzătoare, să producă o serie de complicaţii pe care le descriem după L. Zarnea (59) şi E. Cura (11): 12.7.1. Complicaţiile pulpitelor

Cea mai frecventă complicaţie este reprezentată de modificarea resorbţiei radiculare. Staza persistentă determină creşterea presiunii intrapulpare şi, în consecinţă, apariţia prin diferenţiere a dentinoclastelor.

Acestea pot produce resorbţia pereţilor interni ai rădăcinilor, în mod special în zona apicală care ia formă de pâlnie. Fenomenele resorbtive se pot instala şi la distanţă de apex, de exemplu la nivelul camerei pulpare, producând deschiderea spaţiului intraradicular sau la nivelul pereţilor radiculari, fiind cauza perforaţiilor cantonate în zone variate. 12.7.2. Complicaţiile gangrenei

Complicaţiile gangrenei pulpare la dinţii temporari se clasifică în: 1. forme clinice comune cu cele ale dinţilor permanenţi - parodontite apicale: • parodontita apicală acută; • parodontita apicală cronică; 2. forme clinice caracteristice dinţilor temporari, reprezentate de: • sindromul dentar Turner; • perturbarea resorbţiei radiculare.

12.7.2.1. Forme clinice comune cu cele ale dinţilor permanenţi- parodontite apicale

Condiţiile morfo-fiziologice ale dinţilor temporari (vezi cap. 12.1) favorizează extinderea infecţiei din camera pulpară spre spaţiul interradicular, instalându-se osteita difuză cu resorbţie până la nivelul furcaţiei.

Din faza interradiculară, inflamaţia şi infecţia se pot deplasa spre suprafaţă (la nivelul ţesuturilor moi) cu mare uşurinţă, favorizate fiind de structurile osoase tinere, exteriorizarea facându-se în dreptul marginii gingivale corespunzătoare furcaţiei radiculare. Astfel, la acest nivel, în funcţie de evoluţia endoosoasă, sau submucoasă poate apare o zonă de congestie, un mic abces sau o fistulă care, prin poziţia lor marchează, cu exactitate, sediul evenimentului din profunzime şi indică în mod precis, dintele cauzal.

Examenul radiologie arată modificări osteitice cu caracter difuz în spaţiul interradicular, cu radiotransparenţă în apropierea furcaţiei radiculare.

Din punct de vedere simptomatic şi evolutiv distingem o fază acută şi una cronică, difuză, resorbtivă, cu sau fără alterarea stării generale.

12.7.2.1.1. Parodontita apicală acută Pacientul acuză o DURERE spontană, de intensitate variabilă, accentuată la atingere sau la percuţie, care nu cedează la

antalgice. În cazul dinţilor temporari durerea este mult mai redusă prin atenuarea condiţiilor de presiune datorită spaţiilor medulare mai largi, dar şi prin eliberarea unor teritorii osoase de către fenomenul de rizaliză. La palparea cu sonda în camera pulpară şi în canalele radiculare dintele cauzal este insensibil.

Exteriorizarea procesului inflamator şi supurativ în lojele feţei este unul din accidentele rare în cazul dinţilor temporari datorită exteriorizării şi drenării rapide a proceselor acute sau a celor cronice acutizate. Totuşi, celulitele sunt posibile şi în cazul acestor dinţi, în general la copii cu imunitate scăzută în urma unor boli generale.

Puţine cazuri sunt surprinse cu această simptomatologie. De obicei, după o noapte de durere şi nesomn urmează liniştea, infecţia depăşind bariera periostală. La examenul clinic obiectiv se constată că sunt prezente semnele de extindere ale infecţiei la nivelul ţesuturilor moi: congestia şi edemul gingival la nivelul dintelui afectat sau edemul de vecinătate şi abcesul colectat sau fistulizat. La examenul radiologie nu se remarcă nimic obiectiv în această perioadă de debut în care semnele clinice sunt alarmante. După câteva săptămâni, prin resorbţie, pot apare leziuni osoase evidente radiologic.

12.7.2.1.2. Parodontita apicală cronică Este forma clinică cea mai frecventă la dintele temporar. Subiectiv, dintele este asimptomatic devenind simptomatic doar în faza de acutizare când se supra-adaugă simptomatologia din

parodontita apicală acută, ceea ce le diferenţiază fiind repetarea simptomatologiei în antecedente. Obiectiv, se remarcă:

• prezenţa unui dinte insensibil la palparea cu sonda în camera pulpară şi la percuţie • prezenţa fistulei cu ţesut de granulaţie, înconjurată de o zonă congestivă, la nivelul dintelui afectat • frecvent se însoţesc de adenite

Ţesutul de granulaţie, format din cronicizarea proceselor acute, înlocuieşte treptat structurile osoase (fig. 12.9).

Fig. 12.9. Ţesut de granulaţie la nivelul furcaţiei unui molar temporar (15)

Parodontita apicală cronică prezintă acelaşi caracter difuz şi generalizat, fără tendinţa de încapsulare ca şi cea acută. Imaginea radiologică va confirma că periferia leziunii (osteita) este ştearsă, difuză. Paralel cu resorbţia radiculară procesul de osteită iese din graniţele spaţiului interradicular şi poate cuprinde sectoare tot mai mari din osul alveolar. Prin această tendinţă expansivă se poate ajunge la graniţele foliculului permanent, care poate fi uneori deschis şi în felul acesta, poate perturba mineralizarea mugurelui permanent. Această complicaţie este descrisă în literatură sub denumirea de „sindrom dentar Turner".

12.7.2.2. Complicaţiile caracteristice dinţilor temporari

Complicaţiile caracteristice dinţilor temporari sunt reprezentate de sindromul dentar Turner şi de perturbarea resorbţiei radiculare.

12.7.2.2.1. Sindromul dentar Turner Se manifestă ca o hipoplazie localizată cel mai adesea la nivelul premolarilor (mai frecvent afectaţi fiind cei mandibulari) care

sunt nanici, deformaţi, cu smalţul subţire, rugos, cu defecte lacunare pline de cement, iar stratul de dentină este redus uneori la o simplă coajă, în timp ce rădăcinile sunt extrem de scurte şi deformate. Aceşti dinţi supravieţuiesc pe arcadă timp limitat după erupţie, iar cauza acestor tulburări este procesul de osteită întreţinut de gangrena pulpară, care determină în prima secvenţă inflamaţia osului alveolar, urmată de afectarea celulelor formatoare de smalţ şi dentină ale dintelui de înlocuire. Deşi frecvenţa gangrenei complicate este mare, sindromul dentar Turner este rar, deoarece apariţia lui este dependentă pe de o parte de extinderea procesului de osteită care trebuie să ajungă în graniţele mugurelui dintelui permanent, iar pe de altă parte, de stadiul în care se găseşte mineralizarea acestuia. Astfel, mugurii dinţilor permanenţi nu mai sunt receptivi dacă jumătate din coroană este mineralizată, iar pericolul este complet exclus dacă mineralizarea acesteia este terminată. În aceste condiţii, primul premolar este periclitat până la 4 ani, iar premolarul secund până la 5 ani.

12.7.2.2.2. Modificarea resorbţiei radiculare Vizează două direcţii:

1. modificarea vitezei de resorbţie a rădăcinii; 2. modificarea tiparului de resorbţie.

Astfel, viteza de resorbţie creşte extrem de mult, iar dinţii devin mobili şi se pierd de pe arcadă uneori cu 3-4 ani înainte de termenul normal, complicaţie urmată în general şi de erupţia precoce a permanentului. Cauza acestei alterări este apariţia ţesutului de granulaţie din procesul periapical de osteită, care amplifică şi permanentizează modificările tisulare din jurul rădăcinilor şi în felul acesta, preia sau accelerează desfăşurarea resorbţiei fiziologice. Prin interferenţa dintre fenomenele patologice şi cele fiziologice dispare ritmicitatea caracteristică resorbţiei fiziologice, aceasta ajungând să se desfăşoare fără nici o pauză, în mod continuu până la dispariţia completă a rădăcinii. După unele păreri, în aceste condiţii fenomenele fiziologice sunt complet suspendate şi înlocuite de resorbţia patologică a osului alveolar, care determină expulzarea dintelui în totalitate, ca pe un sechestru.

Modificarea tiparului de resorbţie apare datorită generalizării ţesutului de granulaţie din procesele de osteită ce înconjoară rădăcina, în care osteoclastele sunt omniprezente. Astfel, fenomenele resorbtive se instalează şi la distanţă de apex - în zone variate, cum ar fi bifurcaţia rădăcinilor, urmată de deschiderea camerei pulpare sau de-a lungul rădăcinii, urmată de perforarea acesteia. Rădăcinile se subţiază, devin fragile, se fracturează, rămânând resturi radiculare neresorbite (rezistente la acţiunea osteoclastelor) care, prin persistenţa lor, antrenează malpoziţii ale dintelui în erupţie.

12.8. Tratamentul pulpopatiilor dinţilor temporari

Tratamentul pulpopatiilor la dinţii temporari urmăreşte păstrarea dintelui pe arcadă, într-un stadiu nepatologic, în condiţii de funcţionalitate, cât mai mult posibil, eventual până la vârsta de exfoliere fiziologică. Pentru aceasta trebuie aplicate acele metode de tratament care să asigure condiţii de vindecare pulpară şi un ritm de resorbţie radiculară cât mai aproape de cel fiziologic.

Cel mai important cât şi cel mai dificil aspect în terapia pulpopatiilor îl reprezintă stabilirea diagnosticului îmbolnăvirilor pulpare astfel încât să se poată alege cea mai bună metodă de tratament. Pentru aceasta trebuie făcută o diferenţiere clară între ţesutul pulpar sănătos şi cel inflamat, între pulpa vitală şi cea devitală. De asemenea între inflamaţia pulpară cronică parţială şi cea totală, aceasta cu atât mai mult cu cât cauza cea mai frecventă a pulpitei la dinţii temporari (caria) induce pulpar inflamaţie cronică.

Metodele de tratament a pulpopatiilor la dinţii temporari se împart în 2 categorii: 1. metode conservative (cele prin care se încearcă menţinerea vitalităţii pulpare): coafajele şi pulpotomia; 2. metode radicale: pulpectomia şi extracţia.

12.8.1. Factorii care influenţează alegerea tratamentului

Alegerea metodei de tratament se face în funcţie de:

1. factori generali: • starea de sănătate a copilului; • gradul lui de cooperare; • interesul manifestat de părinte în rezolvarea problemei dentare a copilului; • posibilitatea de a veni la tratament în şedinţe repetate.

2. factori locali: • gradul de distincţie coronară; • asocierea la resorbţia radiculară fiziologică a resorbţiei patologice - interne sau externe; • existenţa unei mobilităţi dentare severe sau a unei distincţii importante a osului alveolar;

• necesitatea menţinerii spaţiului pentru dintele permanent de înlocuire.

12.8.1.1. Factori generali

După efectuarea anamnezei medicul trebuie să cunoască starea generală a copilului, existenţa unor antecedente patologice cardiace, renale, a unei rezistenţe scăzute la infecţii, a unui sistem imunitar deficitar.

De exemplu la un pacient cu hemofilie trebuie evitate pe cât posibil manevrele sângerânde care impun o internare. O altă anomalie sistemică care influenţează tratamentul pulpar o reprezintă bolile cardiace congenitale sau dobândite. Eşuând

în încercarea de a controla infecţia de la nivel pulpar sau periapical expunem aceşti pacienţi la un risc crescut de a dezvolta o endocardită bacteriană subacută. După Sorensen (53) între 75-90% din endocarditele bacteriene sunt produse de streptococul β-hemolitic, grup viridans, care se găseşte în mod obişnuit în şanţul gingival. Din aceleaşi motive se contraindică pulpotomiile la pacienţi imunocompromişi (cu leucemie acută, SIDA).

Terapia endodontică la copii cu afecţiuni cardiace congenitale sau dobândite ridică o serie de probleme. Tratamentul ideal e reprezentat de coafajul indirect având în vedere că trebuie evitată expunerea pulpei. Rata de succes a terapiei pulpei devitale la dinţii temporari nu justifică menţinerea acestor dinţi la asemenea pacienţi; ei trebuie extraşi.

Deşi e unanim acceptată ideea că pacienţii cu anomalii cardiace trebuie să beneficieze de un tratament cu antibiotice înaintea oricărei proceduri dento-parodontale, schema exactă de tratament naşte numeroase controverse. Obiectivul acestei scheme este de a obţine o concentraţie serică crescută a antibioticului în momentul aplicării procedurii dentare care ar putea genera o bacteremie tranzitorie peste limitele fiziologice.

Astfel tetraciclina nu este indicată deoarece are doar acţiune bacteriostatică nu şi bactericidă şi în plus există riscul apariţiei coloraţiilor dinţilor permanenţi.

Recomandările pentru prevenirea endocarditei bacteriene care au fost acceptate de Academia Americană de Stomatologie Pediatrică (AAPD) în 1993 sunt:

• la copii sub 28 kg: 50 mg amoxicilină/kg corp 1 oră înainte de procedură şi 25mg/kg corp la 6 ore după doza iniţială; sau 1 g penicilină V, oral, cu 1 oră înainte de proceduri şi 500mg la 6 ore după doza iniţială;

• la copii alergici la amoxicilină/penicilină: eritromicină 20 mg/kg corp, oral, cu 1 oră înainte de procedură şi l0mg/kg la 6 ore după doza iniţială sau clindamicină 10 mg/kg, oral, cu 1 oră înainte de procedură şi 500 mg la 6 ore după doza iniţială

Societatea Britanică pentru Terapia Antimicrobiană, în 1994 recomanda: • la adulţi: 3 g amoxicilină, oral, cu 1 oră înainte de procedură; • la copii sub 10 ani: 1,5 g amoxicilină, oral, cu 1 oră înainte de procedură; • la copii sub 5 ani: 0,75 g amoxicilină, oral, cu 1 oră înainte de procedură.

Pentru pacienţii alergici la penicilină englezii recomandă: • la adulţi: 600 mg clindamicină, oral, cu 1 oră înainte de procedură; • la copii sub 10 ani: 1/2 din doza la adulţi; • la copii sub 5 ani: 1/4 din doza la adulţi.

În tratamentul oricărui copil cu o patologie generală delicată este de dorit consultarea cu pediatrul sau cu specialistul de medicină generală.

De asemenea în alegerea metodei de tratament medicul trebuie să analizeze întreaga arcadă. El trebuie să afle de ce pacientul are atâţia dinţi cu leziuni carioase netratate, dinţi care pot deveni candidaţi pentru terapie pulpară.

Se poate ca părintele să nu fi găsit un medic dentist pregătit să trateze un copil sau poate copilul a fost examinat în cadrul cabinetului şcolar dar părintele a ignorat recomandările primite, venind la medic doar când copilul este copleşit de durere. Medicul trebuie să încerce să evalueze atitudinea părintelui faţă de tratamentele stomatologice. Dacă e negativă (ca şi în cazul anterior) trebuie încercată îmbunătăţirea ei prin motivare şi educaţie, însă când apatia părinţilor nu poate fi influenţată, nu are rost aplicarea unor metode conservative ci doar cele radicale, dintre care extracţia este cea mai indicată.

Posibilitatea de a reveni la tratament în şedinţe repetate influenţează de exemplu decizia de a efectua o pulpotomie vitală (într-o şedinţă) sau o pulpotomie devitală (în mai multe şedinţe). 12.8.1.2. Factori locali

Trebuiesc avute în vedere câteva aspecte: 1. Dintele, după ce se tratează endodontic, poate fi restaurat?

Prin folosirea capelor pedodontice a crescut numărul dinţilor temporari ce pot fi restauraţi după terapia pulpară. Pentru a retenţiona o capă pedodontică e nevoie de un minimum de ţesuturi dentare supragingivale. Totuşi cariile ce se extind pe suprafaţa radiculară nu pot fi tratate. De asemenea extinderea procesului carios la furcaţie face inutilă orice încercare de a conserva dintele care astfel trebuie extras. 2. Vârsta dentară a copilului indică sau nu menţinerea dintelui?

Vârsta dentară (în funcţie de stadiul de evoluţie a rădăcinii) trebuie avută în vedere în decizia de a menţine dintele şi de a-i trata pulpopatia sau de a-l extrage. După Kennedy (14) dacă rădăcinile molarilor temporari sunt resorbite pe mai mult de jumătate din lungimea lor, prin erupţia dintelui permanent, temporarul poate fi extras.

3. Care sunt consecinţele extracţiei asupra rezervei de spaţiu şi a ocluziei? Deoarece efectele pierderii de spaţiu sunt maxime înainte de erupţia completă a molarilor primi permanenţi, medicul

trebuie să facă toate eforturile ca să menţină molarii temporari cel puţin până la vârsta de 7 ani. Cu toate că radiografiile intraorale oferă cele mai bune detalii pentru stabilirea diagnosticului afecţiunilor pulpare, pentru

precizarea implicaţiilor ortodontice sunt necesare radiografii extraorale (de exemplu ortopantomografii). Dacă se decide că e necesară extracţia dintelui temporar, medicul trebuie să se gândească să efectueze şi extracţii de

compensare sau de echilibrare pentru ca implicaţiile ortodontice ulterioare să fie minime. Extracţiile de compensare se realizează pe hemiarcada temporară opusă, de aceeaşi parte a feţei, şi urmăresc o deplasare

mezială egală a molarilor primi permanenţi pentru realizarea unei intercuspidări optime. Extracţiile de echilibrare se realizează în cadrul aceluiaşi arc dentar temporar dar pe hemiarcada de cealaltă parte a feţei.

Obiectivul este de a obţine o pierdere de spaţiu simetrică pe ambele părţi ale arcului dentar afectat; eventualele incongruenţe ulterioare vor necesita astfel extracţii bilaterale a unor dinţi permanenţi.

Localizarea altor molari temporari cariaţi, gradul de distrucţie coronară, posibilitatea sau imposibilitatea de a efectua un tratament pulpar trebuie analizate când se recurge la extracţii de compensare sau de echilibrare. De asemenea aceste extracţii trebuie avute în vedere la copii cu părinţi indiferenţi faţă de sănătatea orală. Subliniem însă că aceste extracţii nu vor îmbunătăţi atitudinea părinţilor ci din contră le vor întări convingerile că dinţii temporari nu merită să fie trataţi.

După extracţia unui molar temporar trebuie avută în vedere necesitatea aplicării unui menţinător de spaţiu. Nu există un consens în privinţa utilităţii lor: în timp ce aceia care ştiu să le utilizeze le consideră utile, cei care ştiu să corecteze anomaliile apărute ca urmare a pierderii precoce a molarilor temporari le găsesc inutile (27). De exemplu un menţinător are aceeaşi capacitate de a păstra simetria în cadrai unei arcade ca şi o extracţie de echilibrare. Problemele pe care le pun menţinătoarele de spaţiu pot fi minimalizate printr-o corectă aplicare, proiectare şi urmărire a lor. Kennedy (14) consideră că decizia finală în privinţa menţinătoarelor de spaţiu trebuie luată în funcţie de necesităţile copilului şi nu de capacităţile medicului.

În funcţie de gradul de extindere al inflamaţiei pulpare cât şi de factorii amintiţi se alege metoda potrivită de tratament. 12.8.2. Coafajele pulpare

Dacă în cazul dinţilor permanenţi coafajele sunt larg utilizate pentru conservarea vitalităţii pulpare, în cazul dinţilor temporari utilizarea lor trebuie restrânsă la câteva situaţii clinice precise în afara cărora aplicarea acestor proceduri reprezintă o eroare.

Unii autori (14) consideră chiar că tehnicile de coafaj pulpar-direct sau indirect - nu trebuie utilizate în cazul dinţilor temporari. Aceasta deoarece pulpa dinţilor temporari reacţionează precoce la evoluţia procesului carios. Astfel dacă la dinţii permanenţi inflamaţia pulpară apare când procesul carios se găseşte la 0,6 mm de camera pulpară (21), la dinţii temporari deja la 1,8 mm caria determină inflamaţia pulpei coronare. De aceea KENNEDY (14) consideră că în toate situaţiile când pulpa dinţilor temporari este compromisă, e mai indicat să realizezi o pulpotomie vitală decât un coafaj. Rata de succes la pulpotomiilor vitale este foarte mare - 98% (37) şi în plus aplicarea unui coafaj indirect conduce de multe ori la o necroză pulpară ce trebuie tratată ulterior cu o pulpectomie, cu o rată de succes mult mai mică.

Cu toate acestea coafajele nu trebuie excluse din terapia pulpopatiilor dinţilor temporari ci trebuie alese doar după o analiză judicioasă a situaţiei clinice.

Scopul coafajului este de a menţine vitalitatea pulpei prin folosirea unui strat de material protector şi biostimulator, fie direct pe pulpa expusă (punctiform), când vorbim de „coafaj direct", fie pe stratul rezidual de dentină, ca şi „coafaj indirect".

12.8.2.1. Coafajul pulpar indirect

Coafajul pulpar indirect urmăreşte menţinerea vitalităţii pulpare prin: • stoparea procesului carios; • stimularea formării de dentină sclerotică (reducându-se astfel permeabilitatea dentinară); • stimularea formării de dentină terţiară, de reparaţie; • remineralizarea dentinei carioase.

Deşi capacitatea de apărare a pulpei dintelui temporar este mai mică decât cea a dinţilor permanenţi (regresiunea organului pulpar în paralel cu rizaliza rădăcinii), deci posibilitatea de menţinere a vitalităţii pulpare este mai redusă, această metodă este folosită pentru a evita expunerea pulpară în tratamentul cariilor profunde în care NU EXISTĂ SEMNE CLINICE (DURERE SPONTANĂ) ŞI RADIOLOGICE DE AFECTARE PULPARĂ.

Procedeul permite să se folosească mecanismul natural de protecţie al pulpei împotriva cariilor (formarea de dentină sclerotică, terţiară). În plus, deşi majoritatea bacteriilor din leziunea carioasă sunt îndepărtate prin exereza procesului carios, numărul redus de bacterii rămas (în stratul profund) va fi mult diminuat sau sterilizat complet, prin aplicarea de hidroxid de calciu sau eugenat de zinc. De aceea, în cazul dinţilor temporari, nici noi nu considerăm obligatorie tehnica în doi timpi în care, după o perioadă se reintervine asupra dintelui pentru a îndepărta dentină carioasă reziduală şi verificarea formării dentinei de reparaţie. Prin aceasta riscăm să deschidem camera pulpară sau să producem traume suplimentare pulpei.

Când procedeul se aplică la cazuri corect selecţionate - dinţi asimptomatici cu rădăcini în dezvoltare sau neresorbite (primul şi al doilea stadiu de dezvoltare a rădăcinii dintelui temporar) rata de succes este mare (peste 90%).

În ultimii ani se cercetează posibilitatea introducerii adezivilor dentinari ca materiale de coafaj indirect (58). Ca materiale de coafaj se pot utiliza lineri, lacuri sau cimenturi pe bază de hidroxid de calciu sau eugenat de zinc.

Produse comerciale: • CONTRASIL, HIDROXILINE; • lacuri - COPALIT, CAULKVARNISH (în cavităţile profunde, ele se aplică peste un liner pe bază de hidroxid de calciu); • cimenturi pe bază de hidroxid de calciu - LIFE (KERR), NEUTROCIM, PROCAL, DYCAL, REOCAP; • cimenturi pe bază de zinc-oxid-eugenol: CAVITEC (KERR).

Tehnica este similară cu cea de la dinții permanenți și presupune: • izolarea dintelui; • prepararea cavităţii şi îndepărtarea dentinei alterate cu o freză sferică mare sau un excavator ascuţit. Atenţie la folosirea

excavatorului datorită riscului expunerii pulpei prin îndepărtarea unui strat mai gros de dentină ramolită; • spălarea cavităţii cu ser fiziologic şi uscarea cu un jet uşor de aer; • aplicarea materialului de coafaj pe suprafaţa adiacentă locului în care pulpa poate fi expusă şi apoi a obturaţiei provizorii; • după o perioadă minimă de 6 săptămâni, în cazurile de reuşită a tratamentului (absenţa durerii şi semnelor radiologice) se trece la

restaurarea definitivă a dintelui (fig. 12.10) Prognosticul depinde de vitalitatea pulpară şi de etanşeitatea obturaţiei. În cazurile când condiţiile coafajului indirect nu au fost

respectate, evoluţia pulpei spre necroză este sigură şi fenomenul se va produce de regulă asimptomatic.

Fig. 12.10. Coafaj pulpar indirect la un molar temporar aflat în stadiul 2 (55)

12.8.2.2. Coafajul pulpar direct

Coafajul pulpar direct este un TRATAMENT DE EXCEPŢIE la dinţii temporari fiind indicat într-o singură situaţie clinică: în DESCHIDEREA ACCIDENTALĂ A CAMEREI PULPARE, prin traumatism iatrogen, la un dinte temporar (frecvent incisiv) aflat în stadiul 1 sau 2, cu condiţia ca: • dintele să fie asimptomatic; • orificiul de deschidere să fie punctiform; • dintele să nu fi fost contaminat cu salivă.

În această situaţie peste pulpa expusă (punctiform) se aplică un preparat biostimulator pe bază de hidroxid de calciu, în încercarea de a asigura formarea „dentinei reparatorii", vindecarea pulpei şi menţinerea vitalităţii ei. Chiar şi în acest caz prognosticul este puţin favorabil datorită resorbţiei interne induse de materialul de coafaj (hidroxid de calciu). Asupra etiologiei şi mecanismului de apariţie a acestei resorbţii interne există numeroase controverse. Astfel Kennedy şi Kapala (14) consideră că rata scăzută de succes a acestei metode se datorează conţinutului celular bogat al pulpei dinţilor temporari (în stadiul 1, 2). Prin aplicarea hidroxidului de calciu numeroasele celule mezenchimale nediferenţiate se transformă în odontoclaşti, ducând la apariţia resorbţiilor interne.

De aceea A. Fuks (22) consideră că metoda poate fi eventual indicată în expunerile pulpare la copii mai mari, cu 1-2 ani înainte de termenul normal de exfoliere. La aceştia, spre deosebire de copii mai mici, pulpa dinţilor temporari are un conţinut celular scăzut şi în plus în caz de eşuare a tratamentului nu este necesară aplicarea unui menţinător de spaţiu.

În literatura de specialitate din ultimii ani se discută despre posibilitatea utilizării adezivilor dentinari în coafajul pulpar direct. Metoda se bazează pe ipoteza că dacă se asigură izolarea perfectă şi permanentă a pulpei faţă de bacterii poate apare vindecarea pulpară.

BRĂNNSTROM şi colab. (58) demonstrează că aplicarea unui strat de hidroxid de calciu între dentină şi adezivi dentinari are consecinţe negative. Hidroxidul de calciu se detaşează de pe suprafaţa dentinară, microspaţiile vor fi repede colonizate de fluidul pulpar şi datorită mişcărilor lui, cea mai mare parte din pulpă va dispărea în timp. A fost raportată prezenţa bacteriilor Gram-pozitive

în aceste spaţii, de aceea hidroxidul de calciu nu constituie o protecţie adecvată pe termen lung, el nereprezentând un obstacol în trecerea bacteriilor sau a produşilor lor metabolici spre pulpă.

În 1996 ARAUJO şi colab. (58) Raportează situaţii clinice şi radiologice favorabile la 1 an după aplicarea de adezivi dentinari pe expuneri pulpare carioase la dinţii temporari. În urma acestui studiu şi a altora se propune modificarea tehnicii de coafaj pulpar direct la dinţii temporari. Ei susţin că în prima etapă e necesară badijonarea uşoară a dentinei şi a pulpei expuse cu o soluţie antiseptică (clorhexidină, tricrezolformalină, sol. diluată de glutaraldehidă) ulterior urmând a se aplica un adeziv dentinar în locul hidroxidului de calciu.

ARAUJO şi colab. (58) au examinat histologic molarii temporari cu microexpuneri care au fost trataţi cu succes prin aplicarea de adezivi dentinari. Nu au observat în nici un caz formarea unei bariere dentinare. Aceleaşi rezultate le-au obţinut şi PAMEIJER şi STANLEY (57) care au ajuns la concluzia că e greşit să credem că doar menţinând cavitatea sterilă putem aplica orice material pe pulpa expusă şi se va forma o barieră de dentină. Tocmai de aceea e mai indicat coafajul pulpar indirect în care stratul rezidual de dentină prin sigilare cu adezivi dentinari formează acea barieră dentinară necesară pentru conservarea integrităţii pulpare. Aceeaşi autori obţin însă rezultate excelente în coafarea directă a pulpei cu o formulă modificată de BIOGLASS (US Biomaterials Corporation, Gainesville, FL.).Studii clinice ulterioare sunt necesare.

Pe de altă parte tot în 1999 SAZYIE şi OMER (56) au ajuns la concluzia că, în condiţiile unei resorbţii radiculare care nu depăşeşte 2/3 din lungimea rădăcinii, coafajul pulpar direct poate fi efectuat la dinţii temporari cu pulpă sănătoasă. De asemenea, ei evidenţiază faptul că apariţia unei resorbţii interne după utilizarea hidroxidului de calciu la dinţii temporari e generată de o eventuală îmbolnăvire pulpară şi nu de utilizarea materialului ca atare.

Tehnica clasică cu hidroxid de calciu presupune: • izolarea dintelui cu digă pentru a evita contaminarea cu salivă şi a asigura o asepsie perfectă • toaleta cavităţii cu soluţii neiritante (soluţie de NaCl 0,8%) şi uscarea cu bulete de vată sterile (carbonizate) • după o hemostază bună, aplicarea hidroxidului de calciu şi obturarea provizorie a cavităţii cu o pastă de eugenat de zinc, cu priză accelerată, aplicată fără compresiune • după o perioadă de 3-6 săptămâni în care nu apare nici un semn clinic de afectare pulpară se trece la obturarea definitivă a dintelui (fig. 12.11)

Fig. 12.11. Coafaj pulpar direct la un molar temporar (55) Întotdeauna se

impune o supraveghere ulterioară, atât clinică cât şi radiologică. Deoarece evoluţia spre necroză şi complicaţiile ei este foarte probabilă, prognosticul este rezervat. De aceea recomandăm

efectuarea unei pulpotomii în toate cazurile de deschidere a camerei pulpare prin proces carios. 12.8.3. Pulpotomia

Pulpotomia, cunoscută şi sub denumirea de „amputaţie" reprezintă metoda de tratament prin care se îndepărtează numai pulpa coronară inflamată, pulpa radiculară rămânând pe loc. Faţă de filetul radicular restant se adoptă o atitudine terapeutică diferenţiată în raport cu tehnica de lucru utilizată. Scopul este de a menţine rata şi ritmul normal de resorbţie a rădăcinii.

12.8.3.1. Indicaţiile pulpotomiei

1. Generale: • pacient cooperant; • pacient cu tulburări de coagulare (ex: hemofilie) la care o extracţie ar impune internarea în spital; • pacient cu o experienţă anterioară nefavorabilă privind extracţia; în acest caz pulpotomia este preferabilă extracţiei din motive

psihologice chiar dacă nu există indicaţii dentare pentru conservarea dintelui. 2. Dentare:

• dinte cu inflamaţie pulpară coronară - la care resorbţia radiculară este în curs de desfăşurare (cel puţin 2/3 din lungimea rădăcinii); • deschiderea camerei pulpare în timpul îndepărtării dentinei alterate dintr-un proces carios profund, dintele fiind vital; • eşecul metodelor de conservare în totalitate a vitalităţii pulpare (eşecul coafajelor); • dinte vital cu expunere mecanică (iatrogenă sau traumatică) cu suprafaţă de deschidere mare.

În toate aceste situaţii pulpa radiculară restantă trebuie să fie sănătoasă şi aptă de vindecare după amputarea chirurgicală a pulpei coronare afectate.

12.8.3.2. Contraindicaţiile pulpotomiei

1. Generale: • copil a cărui părinţi au o atitudine ignorantă faţă de sănătatea dinţilor şi conservarea lor (doar dacă atitudinea nu poate fi

modificată); • pacient cu o afecţiune cardiacă congenitală sau episoade de reumatism acut în antecedente. Deşi terapia pulpară se poate executa sub

protecţie de antibiotice nu este sigur că se elimină în totalitate procesul inflamator; orice inflamaţie reziduală este o sursă potenţială de producere a unei bacteriemii care ar periclita ulterior sănătatea pacientului;

• pacienţii cu o stare generală alterată (cu diabet, afecţiuni renale cronice, leucemie SIDA) care au o rezistenţă scăzută la infecţii şi posibilităţi limitate de vindecare.

2. Dentare: • dinte pe cale de a-şi termina exfolierea; • dinte cu distracţie coronară extinsă; • la dinţii monoradiculari deoarece, neexistând o separaţie netă între pulpa coronară şi cea radiculară, există riscul smulgerii în

totalitate a pulpei; • dinte cu semne şi simptome ce indică extinderea inflamaţiei pulpare dincolo de teritoriul coronar: durere spontană în antecedente,

durere la percuţie sau palpare, mobilitate patologică, prezenţa unei tumefacţii sau a unei fistule în vestibul, imposibilitatea de a controla hemoragia bonturilor pulpare, semne radiologice de afectare pulpară (calcificări pulpare, resorbţii radiculare patologice interne sau externe, radiotransparenţă periapicală sau interradiculară);

• dinte cu o carie ce a penetrat planşeul camerei pulpare.

12.8.3.3. Principalele tipuri de pulpotomii

Autorii scandinavi KOCH, MODEER, POULSEN (29) recomandă în următoarele situaţii realizarea unei PULPOTOMII PARŢIALE: • deschiderea accidentală a camerei pulpare în timpul preparării unei cavităţi la un dinte a cărui pulpă se consideră că nu este inflamată cronică; • traumatismele coronare penetrante; • pulpitele cronice parţiale.

Tehnica constă în excizia unei părţi superficiale a pulpei coronare, suprafaţa plăgii pulpare fiind plasată în ţesutul pulpar coronar. După oprirea sângerării pe plaga pulpară cât şi pe dentină înconjurătoare se aplică un strat de l mm de hidroxid de calciu. Autorii raportează rezultate favorabile (83%) în urma aplicării acestei tehnici. Explicaţia constă în faptul că în pulpita cronică parţială, în cele mai multe cazuri inflamaţia este restrânsă la zona vecină cu zona de deschidere. De asemenea, în pulpotomia parţială numărul de vase interesate fiind mic, sângerarea poate fi controlată mai uşor, reducând astfel eventualitatea producerii cheagurilor sanguine extrapulpare, posibilă sursă de eşec în cazul pulpotomiei totale.

În funcţie de modalitatea de obţinere a insensibilităţii pulpare în vederea îndepărtării pulpei coronare se descriu tehnici vitale sau devitale de pulpotomie:

Criteriu Pulpotomia vitală Pulpotomia devitală 1. insensibilizarea pulpară reversibilă ireversibilă 2 modalitatea de obţinere a insensibilizării pulpare

anestezie locală sau loco-regională prin aplicarea unor preparate medicamentoase devitalizante: arsenic şi înlocuitori de arsen

3. filetul radicular restant este: vital devital 4. la examen pulpar direct nu maschează tabloul clinic permiţând

stabilirea diagnosticului de certitudine a îmbolnăvirii pulpare

nu e posibilă aprecierea stării pulpare

5. indicaţii trebuie utilizată ori de câte ori este posibilă

este mai puţin indicată fiindcă şansele de succes sunt mai reduse

Pulpotomia vitală, devitală cât şi pulpotomia parţială se efectuează în cazul dinţilor cu pulpă vitală, cu diferite grade de îmbolnăvire. în cazul dinţilor cu pulpă devitală modificată se aplică o metodă specială care în literatura engleză este numită PULPOTOMIE NEVITALĂ - „non-vital (mortal) pulpotomy" iar în literatura germană este descrisă ca metoda de tratament a dinţilor cu gangrena „în stilul unei amputaţii". În această tehnică, filetul radicular mortificat şi infectat necesită o dezinfectare prealabilă înainte de a fi acoperit cu un preparat mumifiant.

12.8.3.4. Pulpotomia vitală

Scopul pulpotomiei vitale este să păstreze sănătoase filetele radiculare pentru a asigura menţinerea pe arcadă a dintelui temporar până la exfolierea fiziologică. Pentru aceasta, un rol important revine materialelor utilizate pentru coafarea (acoperirea) filetelor radiculare.

12.8.3.4.1. Materialele pentru acoperirea pulpei radiculare restante Materialul ideal pentru acoperirea pulpei radiculare trebuie: .

1. să aibă acţiune bactericidă; 2. să fie inofensiv faţă de pulpă şi ţesuturile înconjurătoare; 3. să favorizeze vindecarea pulpei radiculare; 4. să nu interfereze cu procesul fiziologic de resorbţie a rădăcinii.

Întrucât materialul ideal care să îndeplinească toate aceste condiţii nu s-a descoperit există o serie de controverse privind alegerea celui mai indicat material. Prezentăm în continuare principalele materiale folosite pentru acoperirea filetelor radiculare sau alternative ale acestora, cu avantajele şi dezavantajele fiecăruia.

12.8.3.4.1.1. Formocrezolul

Este medicamentul de elecţie pentru terapia inflamaţiei pulpare la dinţii temporari, fiind utilizat la nivel mondial de 76,8% dintre pedodonţi (35). Scopul utilizării sale este de a fixa şi dezinfecta partea coronară a filetului radicular şi de a conserva vitalitatea porţiunii apicale a pulpei radiculare. A fost introdus în terapia endodontică de Buckley (1904) - formula originală a lui Buckley fiind:

Formaldehidă (37%) 19 ml Crezol 35 ml Glicerina 15 ml Apă distilată 31 ml

Pentru a diminua efectele secundare ale formocrezolului astăzi se foloseşte o soluţie diluată 1/5 care, conform studiilor lui Morawa şi colab. (37), Fuks şi Bimstein (23), este la fel de eficace ca şi soluţia lui Buckley. Pentru prepararea acestei diluţii Loos şi colab. (26) propun următoarea tehnică:

• se amestecă bine 3 părţi glicerina cu 1 parte apă distilată (90 ml glicerina + 30 ml apă = 120 ml diluant); • se adaugă 1 parte formocrezol (30 ml) la 4 părţi diluant (120 ml) obţinându-se 150 ml soluţie diluată de formocrezol. Această

soluţie se păstrează în sticluţe de culoare închisă. Nu are un termen de valabilitate limitat dar trebuie avut grijă ca după fiecare utilizare să se aplice imediat capacul pentru a preveni evaporarea formaldehidei din soluţie, diminuând astfel şi mirosul ei pătrunzător.

Începând cu 1960 s-au efectuat o serie de studii pentru a evalua pulpotomiile în care s-a folosit formocrezolul. Astfel în 1963 Berger (5) a fost primul care a evaluat tehnica curentă de aplicare a formocrezolului (într-un timp). Peste

bonturile pulpare a aplicat o pastă de eugenat de zinc ce conţinea şi formocrezol. Succesul clinic raportat a fost de 100% iar cel radiologie a fost de 97%. Necesitatea includerii formocrezolului în paste de eugenat de zinc a fost evaluată în 1966 de Beaver şi colab. (4) Studiile microscopice au evidenţiat că nu există diferenţe între cele două tehnici astfel încât includerea formocrezolului în pasta de eugenat de zinc nu este considerată obligatorie.

Hicks (26) bazat pe rezultatele evaluării radiologice, raportează un succes de 93,8% după pulpotomii cu formocrezol efectuate după o tehnică modificată. Modificarea constă în aplicarea pe podeaua camerei pulpare a unei paste formată din ZnO şi părţi egale de eugenol şi formocrezol Buckley imediat după îndepărtarea pulpei coronare şi hemostază, fără a se mai face fixarea prealabilă a bonturilor pulpare prin aplicarea unei bulete cu formocrezol pentru 5 minute.

Există două tehnici de utilizare a formocrezolului: într-un timp (aplicarea unei bulete cu formocrezol 5 minute) şi în 2 timpi (lăsarea unei bulete cu formocrezol pentru 7 zile). Studiile lui Redig (46) au demonstrat că nici una din tehnici nu este superioară astfel încât se indică aplicarea tehnicii într-un timp în toate cazurile cu pulpă vitală şi aplicarea tehnicii în 2 timpi doar în cazurile în care nu se poate controla hemoragia pulpară.

În 1975 Morawa şi colab. (37) folosind soluţia diluată de formocrezol (20%>) au obţinut un succes clinic şi radiologie de 98%. În 1981 Fuks şi Bimstein (23) repetând cercetările din 1975 ale lui Morawa a obţinut o rată de succes clinic de 94% şi radiologic de 65%. În 1975 Rolling şi Thystrup (47) demonstrează că rata de succes a terapiei cu formocrezol scade în timp. În studiul lor aceasta diminua de la 91% la 70% după 3 ani de aplicare.

Cu toate că numeroase studii au demonstrat succesul clinic al pulpotomiilor cu formocrezol, reacţia histologică a pulpei radiculare nu pare a fi atât de favorabilă. După Berger (5) soluţia de formocrezol difuzează în pulpă, se combină cu proteinele

tisulare şi a bacteriilor existente şi fixează ţesuturile din 1/3 coronară a pulpei radiculare. În 1/3 medie apare inflamaţia cronică iar pulpă vitală există doar în 1/3 apicală.

Langeland şi colab. (31) consideră că ţesutul pulpar restant este parţial sau total necrozat. Astfel că, analizând după criterii histologice, tehnica nu poate fi considerată ideală întrucât nu promovează vindecarea pulpară (33). Ea ar trebui privită doar ca o metodă de menţinere a dinţilor temporari pe arcadă pentru o perioadă mai lungă, dar totuşi limitată. Deşi Van Amerongen şi colab. (44) au ajuns la concluzia că pulpotomia cu formocrezol nu modifică perioada de menţinere pe arcadă a molarilor temporari alţi autori (23) au demonstrat că apare o resorbţie accelerată la 45-56% din molarii temporari astfel trataţi. Ei susţin că aceasta se datorează formocrezolului care difuzând în ţesuturile parodontale provoacă o reacţie inflamatorie cronică. Întrucât formocrezolul conţine ingrediente foarte toxice (19% formaldehidă şi 35% crezol) au apărut suspiciuni privind siguranţa utilizării acestui compus. Acestea vizau: a) Toxicitatea locală

S-a urmărit dacă există o relaţie între tratarea molarilor temporari prin pulpotomie cu formocrezol şi apariţia unor defecte în smalţul dinţilor permanenţi de înlocuire. Din cele 6 studii citate de Mathewson şi Primosch (35) doar în două s-au raportat uşoare opacieri ale smalţului astfel încât putem considera că metoda nu are efecte semnificative asupra succesorilor permanenţi. b) Toxicitatea sistemică

În 1984 Ranly (42) a calculat că sunt necesare peste 3000 de pulpotomii efectuate în acelaşi timp pentru ca formocrezolul să atingă concentraţii sistemice toxice. Kettley şi Godman (28) consideră că în circumstanţe normale cantităţile de substanţă utilizate sunt foarte mici şi nu reprezintă contraindicaţii pentru utilizarea formocrezolului în pulpotomii. c) Capacitatea carcinogenă şi mutagenă

Deoarece organismul uman posedă numeroase mecanisme de detoxificare Ranly (42) consideră că e puţin probabilă producerea in vivo, după pulpotomie, a unor modificări genetice similare cu cele apărute in vitro, pe culturi celulare.

Multe din argumentele aduse împotriva formocrezolului se bazează pe extrapolarea datelor experimentale obţinute în laborator sau pe animale. Cu toate că se acceptă astăzi că formocrezolul are cel puţin un potenţial imunogen şi mutagen (22) şi că este normală căutarea unor medicamente alternative, este considerată o greşeală eliminarea formocrezolului din practica curentă până când substituenţii săi vor dovedi pe termen lung un succes clinic sau histologic mai mare sau egal cu cel al formocrezolului (42,43,44).

12.8.3.4.1.2. Hidroxidul de calciu Deşi acest material se foloseşte în mod curent în pulpotomia dinţilor permanenţi tineri există controverse în ceea ce priveşte

succesul acestei terapii la dinţii temporari. În 1991 Kettley şi Godman (28) trecând în revistă rezultatele unor pulpotomii în care s-a utilizat hidroxidul de calciu arată că

după o perioadă de 18 luni rata succesului histologic a fost de 50% şi a celui radiologie de 64%. În schimb, în cazul utilizării formocrezolului rezultatele sunt de 92% şi respectiv, de 93%.

Principala cauză de eşec este resorbţia internă observată la interfaţa dintre hidroxidul de calciu şi ţesuturile pulpare (31). Aceasta se datorează: • unui diagnostic incorect deoarece hidroxidul de calciu nu are capacitate de vindecare pe ţesutul pulpar inflamat cronic; • efectului de suprastimulare a elementelor celulare din pulpă, în special în teritoriile cu proces inflamatoriu, pe care îl exercită

preparatele pe bază de hidroxid de calciu, format de transformarea lor în celule resorbtive şi, în consecinţă, apariţia sau accelerarea resorbţiei interne;

• împiedicării contactului direct dintre hidroxidul de calciu şi pulpă printr-un cheag sanguin la nivelul locului de amputaţie, chiar care împiedică vindecarea.

Deşi în 1995 Mathewson şi Primosch (35) contraindică pulpotomia cu hidroxid de calciu în cazul dinţilor temporari considerăm că dacă s-ar controla parametrii variabili ai tratamentului (tehnica amputării, metodă utilizată pentru oprirea sângerării, tipul de preparat de hidroxid de calciu folosit) s-ar putea influenţa rata succesului.

12.8.3.4.1.3. Glutaraldehida Glutaraldehida este folosită ca fixator în microscopia electronică, chimia citologică şi în sterilizarea echipamentelor şi

instrumentelor chirurgicale. S-a crezut că glutaraldehida are proprietăţile de fixare ale formocrezolului fiind însă mai puţin toxică datorită greutăţii sale

moleculare mai mari şi a celor două grupări aldehidice active care îi limitează penetrarea tisulară şi extinderea răspunsului inflamator (52).

Numeroase studii clinice au demonstrat succesul pe termen scurt al aplicării unei soluţii de glutaraldehida în concentraţie de 2-4% timp de 4 minute.

Indicaţiile şi tehnica pulpotomiei cu glutaraldehida sunt aceleaşi cu a formocrezolului. Deoarece s-a dovedit a fi mai puţin citotoxică şi având proprietăţile fixatoare necesare, glutaraldehida este considerată un

înlocuitor potrivit al formocrezolului. Totuşi sunt necesare date suplimentare cu privire la eficacitatea pe termen lung a glutaraldehidei înainte de a deveni alternativa formocrezolului.

12.8.3.4.1.4. Sulfatul feric În 1991 Fei şi colab. (19) au obţinut rezultate clinice şi radiologice favorabile după 1 an de la realiza unor pulpotomii cu sulfat

feric. Tehnica este similară doar că în locul soluţiei de formocrezol se aplică o soluţie de sulfat feric (15,5%). Acest agent hemostatic produce coagularea ţesuturilor la intrarea în canalele radiculare asemănător cu cea produsă de formocrezol. Fuks şi colab. (22) au găsit o rată de succes de 93% la dinţi trataţi cu sulfat feric faţă de 84% la dinţii trataţi cu o soluţie diluată de formocrezol.

12.8.3.4.1.5. MTA (Mineral Trioxid Aggregate)

Produs de firma Dentsply sub denumirea de ProRoot MTA acest amestec de minerale promite a fi materialul ideal. Este indicat în apexificări, tratamentul perforaţiilor radiculare, tratamentul resorbţiilor radiculare, coafaje pulpare. Anna Fuks

(22) consideră acest material ca fiind cel mai potrivit pentru tratamentul pulpopatiilor la dinţi temporari, cu condiţia utilizării unei tehnici corecte care presupune obligatoriu şi utilizarea digii.

Deoarece ProRoot MTA creează o bună sigilare, reducând percolarea, este biocompatibil şi face priză în prezenţa umidităţii tratamentele de canal au o mare rată de succes.

12.8.3.4.2. Alternative nefarmacologice În ideea găsirii unor metode mai bune de protejare a filetelor radiculare restante şi a diminuării efectelor secundare s-au propus

aşa numitele tehnici hemostatice nefarmacologice: electrochirurgia şi terapia cu laser. □ Electrochirurgia

În 1982 Anderman (32) descrie pulpotomia prin electrochirurgie la dinţii temporari afirmând că este o metodă eficientă din punct de vedere al uşurinţei de execuţie, al timpului consumat şi relativ lipsită de complicaţii postoperatorii.

În 1993 Mack şi Dean (32) într-un studiu retrospectiv privind rezultatele clinice şi radiologice ale pulpo-tomiilor efectuate pe cale electrochirurgicală găsesc o rată de succes de 99,4%, semnificativ mai mare decât în cazul pulpotomiilor cu formocrezol.

Avantajele acestei tehnici constau în faptul că sângerarea este redusă, se poate efectua rapid şi nu implică substanţe care să producă efecte nedorite locale sau generale. □ Laserii

În 1985 Shoji şi colab. (32) au utilizat experimental laserul cu CO2 pentru efectuarea unor pulpotomii la câini. S-a afirmat că laserul nu produce lezarea pulpei dar, evident sunt necesare cercetări şi studii clinice suplimentare pentru a evalua eficienţa şi tipul de laser indicat pentru realizarea pulpotomiilor.

În încheiere căutarea unei alternative la formocrezol ca material de coafaj în pulpotomia dinţilor temporari nu a dus încă la găsirea unei tehnici care să aibă acelaşi succes clinic pe termen lung ca şi cel al formocrezolului (22). Cu toate dezavantajele semnalate, formocrezolul oferă rezultate bune din punct de vedere clinic. Acest fapt nu exclude preocuparea pentru experimentarea clinică şi a celorlalte materiale sau tehnici propuse. Până la găsirea acelui substituent recomandăm folosirea în continuare a formocrezolului în cadrul pulpotomiilor dinţilor temporari.

12.8.3.4.3. Tehnica pulpotomiei vitale cu formocrezol Timpii operatori sunt similari pentru toate materialele de amputaţie şi presupun: 1. Pregătirea instrumentarului şi materialelor necesare; 2. Anestezierea dintelui - se recomandă utilizarea anestezicelor fără vasoconstrictor pentru a nu masca tabloul îmbolnăvirii pulpare; 3. Izolarea dintelui - ideal cu digă (formocrezolul este foarte caustic) sau alte mijloace mai accesibile (rulouri de vată şi aspirator de salivă). O condiţie esenţială pentru reuşita tratamentului este ca pulpa restantă să nu fie contaminată cu salivă; 4. Prepararea cavităţii - este bine să se definitiveze prepararea cavităţii înainte de îndepărtarea dentinei ramolite din cariile profunde astfel încât dintele să poată fi restaurat în scurt timp după tratamentul pulpar, reducând astfel riscul de contaminare (fig. 12.12).

Fig. 12.12. înainte de îndepărtarea dentinei ramolite adiacentă camerei pulpare trebuie definitivată prepararea cavităţii pentru a reduce riscul de contaminare iatrogenă a ţesutului pulpar (14)

5. îndepărtarea în totalitate a dentinei ramolite din procesul carios cu ajutorul unui escavator bine ascuţit sau cu o freză sferică (nr. 4 sau 8) sub spălaturi largi cu ser fiziologic. E indicat să se îndepărteze toată dentină ramolită înainte de deschiderea coarnelor pulpare; 6. Îndepărtarea în totalitate a tavanului camerei pulpare prin unirea coarnelor pulpare, fie cu o freză fisură (nr. 2) sterilă, la piesa cot fie cu o freză pară (nr. 330) la turbină cu răcire cu apă (fig. 12.13). Este bine ca deschiderea camerei pulpare să fie făcută mai larg prin îndepărtarea zonelor de smalţ nesusţinute (fig. 12.14).

Fig. 12.13. îndepărtarea tavanului camerei Fig. 12.14. Deschiderea cât mai largă a camerei pulpare

pulpare cu o freză flssure(14) pentru a putea îndepărta toată dentină ramolită(35)

7. Controlul îndepărtării tavanului pulpar - prin palpare cu sonda dinspre podeaua camerei pulpare spre tavan pe toţi pereţii. Zonele de tavan neîndepărtate adăpostesc resturi pulpare care sângerează şi îngreunează stabilirea unui diagnostic corect. 8. Examinarea pulpei coronare (culoare, consecinţă la palpare, aspectul ei general);

Fig. 12.15. Ablaţia pulpei coronare fie cu un excavator bine ascuţit fie cu freze sferice

mari (14) 9. Ablația pulpei coronare - se realizează cu un excavator bine ascuţit (cu o mişcare fermă) sau cu instru-entar rotativ (freze sferice mari) (fig. 12.15). Procedura trebuie realizată cu grijă pentru a nu produce traumatizarea suplimentară a pulpei restante sau perforarea podelei camerei pulpare (fig. 12.16).

10. Spălarea camerei pulpare - cu apă distilată sau soluţii izotone în vederea îndepărtării resturilor de pulpă şi pulberii dentinare;

Fig. 12.16. în timpul amputării pulpei coronare trebuie avut grijă să nu se perforeze podeaua camerei pulpare(55)

11. Controlul sângerării prin aplicarea unor bulete de vată sterile (uşor umede sau carbonizate, cele uscate riscând să cauzeze hemoragie) pe orificiul de intrare a canalului radicular pentru 3-5 minute. Dacă hemoragia persistă mai mult de 5 minute probabil că pulpa radiculară este inflamată (vasele sangvine sunt dilatate) şi atunci este indicată pulpotomia în 2 timpi, pulpectomia sau extracţia dentară (după precizarea diagnosticului);

12. După realizarea hemostazei, peste orificiile canalelor radiculare se aplică o buletă sterilă umezită (nu saturată) cu o soluţie diluată de formocrezol (20%). Precizăm că buleta trebuie să fie bine exprimată anterior într-o compresă pentru a nu „îneca" dintele, existând riscul de a produce arsuri atât ale parodonţiului marginal cât şi a parodonţiului de la nivelul furcaţiei. Pentru ca formocrezolul să vină în contact intim cu ţesutul pulpar se aplică o buletă uscată peste cea umectată în formocrezol (fig. 9.17). După 5 minute de contact cu formocrezolul bonturile pulpare apar brun-negricioase (dacă s-a folosit soluţia Buckley originală) sau roşu-închis (când se foloseşte soluţia diluată). Dacă hemoragia nu poate fi controlată se aplică o buletă cu formocrezol (bine exprimată) care se lasă sub obturaţie provizorie 7 zile (pulpotomie în 2 şedinţe).

Fig. 12.17. Plasarea unei bulete cu tricrezolformalină Fig. 12.18. Obturarea camerei pulpare cu ciment pe în camera pulpară(14) bază de zinc-oxid-eugenol (35)

13.Şi într-o tehnică şi în cealaltă, după fixarea suprafeţei de amputaţie cu formocrezol se acoperă podeaua camerei pulpare

cu eugenat de zinc sau cu o pastă formată din ZnO şi părţi egale de eugenol şi formocrezol (pansament antiseptic-Mitchell). Beaver şi colab. (4) au demonstrat că nu e necesară înglobarea formocrezolului în pasta de eugenat. Aceasta trebuie să umple jumătate din volumul camerei pulpare şi să aplice cu grijă, evitând orice presiune asupra pulpei radiculare restante (fig. 12.18.).

14. Se restaurează morfologia coronară cu un ciment cu priză rapidă (glassionomer, policarboxilic, fosfat de zinc). 15.Pacientul este ţinut sub observaţie 15-20 de zile pentru a urmări evoluţia clinică. Dacă în acest interval de timp apar dureri

spontane, înseamnă că inflamaţia s-a extins şi în teritoriul radicular, situaţie în care se trece fie la extirparea pulpei radiculare, fie la extracţia dintelui, după precizarea diagnosticului

După radiografia de control, într-o şedinţă ulterioară se execută obturaţia coronară de durată (din amalgam de argint sau

compozit) sau mai corect se aplică o capă pedodontică prefabricată. Precizăm că similar cu dinţii permanenţi şi dinţii temporari devin casanţi şi fragili după terapia pulpară astfel încât protejarea lor prin acoperire cu o capă pedodontică prefabricată o considerăm obligatorie (fig.12.19).

Fig. 12.19. Aspect final la un dinte pulpotomizat: a - capă pedodontică; b - bază din ZOE; c - ciment pentru fixarea capei(uzual ciment fosfat de zinc);d - ţesut pulpar restant (35)

12.8.3.5. Pulpotomia devitală

Pulpotomia devitală (amputaţia devitală) constă în îndepărtarea pulpei coronare, devitalizată în prealabil prin mijloace chimice, urmate de mumifierea ţesutului pulpar restant. Deşi această metodă nu satisface în totalitate cerinţele unei terapii conservative, ea este larg utilizată în practică - fiind mai uşor acceptată de copii (teama de anestezie, şedinţe de lucru mai scurte).

Indicaţii: • pulpită parţială, şi chiar totală la dinţii cu rădăcinile în curs de rizaliză preparatele mumifiante acţionând asupra procesului

inflamator din profunzime, stabilizându-l; • copii necooperanţi (care nu acceptă anestezia); • în situaţiile în care din criză de timp se preferă şedinţele de lucru mai scurte (sunt şi mai uşor acceptate de copii); • deschiderea accidentală a coarnelor pulpare la sfârşitul unui tratament lung la care copilul şi-a pierdut răbdarea; • eşecul coafajului pulpar; • dinte vital cu expunere carioasă sau accidentală, cu orificiul de deschidere larg; • băieţi cu hemofilie pentru evitarea manevrelor sângerânde; • în general după vârsta de 6 ani.

Avantajele pulpotomiei devitale: • nu necesită anestezie prin injecţie; • înlătură rapid durerea deoarece substanţa devitalizantă conţine în compoziţie şi un anestezic de contact, ceea ce permite acomodarea

pacientului cu tratamentul; • tehnica de execuţie este simplă, realizabilă în şedinţe scurte, mai uşor acceptată de pacienţi.

Dezavantajele pulpotomiei devitale: • pierderea vitalităţii filetului pulpar mortificat şi fixat cu ajutorul unor preparate cu rol mumifiant; • la examenul pulpar direct nu este posibilă aprecierea stării pulpei; • anestezierea frecvent incompletă a pulpei;

Materialele utilizate pentru insensibilizare sunt: preparatele arsenicale şi înlocuitoarele de arsenic Arsenicul - se foloseşte la dinţii temporari sub formă de fibre, pastă, granule, în nici un caz pulbere a cărui acţiune nu poate fi

controlată. Preparatele arsenicale au, în general, acţiune sigură şi rapidă, iar în cazul dinţilor temporari datorită lărgimii canaliculelor

dentinare difuzează prin stratul dentinar amplificând efectul toxic. Arsenicul este deseori criticat deoarece apexul larg deschis al dinţilor temporari permite trecerea unei cantităţi mai mari de

substanţă toxică dincolo de apex producând osteită. Din aceste motive, doza folosită la dinţii temporari trebuie să fie numai jumătate din cea utilizată la dinţii permanenţi maturi, respectiv 0,4 mg în loc de 0,8 mg. În plus, se impune alegerea unor formule adecvate cu acţiune lentă şi limitată, care să permită un control riguros asupra ariei de devitalizare.

În acest sens o formă potrivită este arsenicul metaloid sau asocierea anhidridei arsenioase cu analgezice şi vasoconstrictoare care să asigure frânarea difuzării toxicului (preparatul după formula lui A. Nass). (59)

Înlocuitoarele de arsenic au partea activă formată din paraformaldehidă. Aceasta eliberează vapori de formaldehidă care, difuzând prin ţesutul pulpar, fixează ţesuturile (necroză de fixare).

Între preparatele tipizate existente se numără: Novatrix-ul, Toxavit-ul, Caustinerf-ul - fără arsenic. Acestea au avantajul de a nu difuza dincolo de apex dar prezintă o serie de inconveniente: • nu difuzează prin dentină, fiind necesară aplicarea lor în contact direct cu pulpa; • acţiunea de devitalizare este însoţită de congestia ţesuturilor pulpare, fapt ce necesită asocierea unui anestezic de contact

(Dentocalmin, Bonain); • acţiunea este lentă, fiind necesar un contact îndelungat cu ţesuturile pulpare (7-10-15 zile, în funcţie de preparat); • ţesutul pulpar devine moale, alb-cenuşiu, uneori rămâne sângerând şi sensibil, ridicând dificultăţi în extirpare; • adesea necesită repetarea pansamentului datorită sensibilităţii persistente.

În cazul pulpitelor cronice deschise, ulceroase se pot folosi pentru devitalizare şi soluţii de tricrezolformalină sau Walkhoff. În concluzie nu există un mijloc de devitalizare ideal, dar sunt preferate preparatele arsenicale care au avantajul unei acţiuni

prompte şi a unui câmp pulpar restant, uscat şi fără sensibilitate. Timpii operatori: 1. Exereza dentinei ramolite şi evidenţierea zonei de deschidere a camerei pulpare. 2. Alegerea şi aplicarea mijlocului de devitalizare.

Cantitatea de pastă care se aplică direct pe pulpă este de mărimea unei gămălii de ac, ea trebuie protejată de o buletă de vată şi închisă ermetic cu obturaţia provizorie evitându-se orice presiune (pentru a diminua discomfortul ulterior). Obturaţia provizorie

(cavidur, eugenat de zinc, ciment iar pentru deschideri ce mimează cavităţi de clasa a II-a în exclusivitate FOZ) trebuie să fie etanşă şi rezistentă, deoarece difuziunea preparatelor de devitalizare ar duce la fixarea ţesutului gingival adiacent cu apariţia de papilite şi osteite ale septului alveolar.

Copilul şi părintele trebuie avertizaţi despre posibilitatea apariţiei unui discomfort temporar şi sfătuiţi să ia analgezice, dacă e necesar.

Timpul necesar unui efect complet este de: • 3 zile pentru arsenicul metaloid • 2 zile pentru preparatul după formula lui A. Nass • 7-10-15 zile pentru înlocuitoarele de arsenic pe bază de paraformaldehidă (în funcţie de compoziţie) 3. La a doua şedinţă se îndepărtează preparatul folosit pentru devitalizare. Apoi, în condiţii de izolare, se

deschide complet camera pulpară, se îndepărtează pulpa coronară iar după spălarea resturilor şi uscarea camerei pulpare, se coafează bontul pulpar cu o pastă antiseptică (părţi egale: formocrezol, eugenol şi oxid de zinc) sau o pastă mumifiantă (triopasta Gysi).

În final, dintele este restaurat coronar cu FOZ, ca bază, şi amalgam sau capă pedododntică prefabricată (ideal). Dacă după îndepărtarea mijlocului de devitalizare mai rămâne pulpă vitală (sensibilitate şi sângerare) sau în cazul nerespectării

izolării (frecvent la copii mici) se impune aplicarea suplimentară, pentru 48 de ore, a unui pansament dezinfectant şi mumifiant (tricrezolformalină, pastă cu paraformaldehidă, eventual soluţie Walkoff). Ulterior se practică pulpotomia şi restaurarea coronară.

Deşi rata de succes e favorabilă - 77% după 3 ani (59) şi tehnica e mai uşoară decât la pulpotomia vitală (lipsa sângerării) considerăm că aplicarea doar a pulpotomiilor devitale (frecvente în România) nu sunt indicate deoarece tehnicile vitale nemodificând tabloul clinic permit prin examen pulpar direct să se stabilească mai corect gradul de îmbolnăvire pulpară. În plus, în condiţiile unei aplicări corecte ele modifică cel mai puţin ritmul resorbţiei radiculare, menţinându-1 cât mai aproape de cel fiziologic prin păstrarea filetului radicular vital.

12.8.3.6. Pulpotmia ne-vitală

La modul ideal un dinte cu pulpă devitală, mortificată se tratează printr-o pulpectomie şi obturaţie de canal. La molarii temporari însă în unele situaţii clinice canalele radiculare nu pot fi abordate pentru evidarea conţinutului infectat

(acces dificil, morfologie radiculară tot mai complexă pe măsură ce creşte resorbţia radiculară) şi atunci trebuie aplicată această tehnică de compromis.

În mod plastic R. J. Andlaw (2) afirmă că la copilul mic canalele sunt mai puţin complexe dar toleranţa pentru tratamentul endodontic este mai redusă, iar la copilul mare, deşi toleranţa creşte, canalele devin prea complexe pentru a fi curăţate corect.

În asemenea situaţii se recomandă o tehnică de pulpotomie în două şedinţe similare cu cea utilizată în cazul hemoragiei persistente a bonturilor pulpare radiculare.

Deşi reprezintă o măsură de compromis şi rata de succes este doar de 50-60% (2) această tehnică poate fi utilă în încercarea de a menţine pe arcadă molarul doi temporar până la erupţia molarului prim permanent (14).

După Andlaw şi Rock (2) tehnica de lucru pentru pulpotomia ne-vitală este următoarea: □ În prima şedinţă: • izolarea dintelui; • pregătirea cavităţii; • îndepărtarea procesului carios; • îndepărtarea tavanului camerei pulpare şi a pulpei coronare (pulpa fiind devitală nu e necesară anestezia); • spălare şi uscare.

Dacă accesul la canalele radiculare este bun, o parte din pulpa radiculară poate fi îndepărtată cu un mic excavator. Dacă pe parcurs se întâlneşte pulpă vitală, atitudinea terapeutică trebuie schimbată efectuându-se fie pulpotomie devitală, fie pulpotomie vitală cu formocrezol în două şedinţe:

• aplicarea în camera pulpară a unei bulete umezite într-o soluţie antiseptică puternică: creosot (amestec de compuşi fenolici), monoclorfenol camforat, formocrezol

• realizarea obturaţiei provizorii □ În a doua şedinţă, după 7-14 zile: • se îndepărtează obturaţia provizorie şi buleta cu antiseptic.

Dacă după această perioadă simptomele persistă fie se repetă aplicaţia antisepticului (schimbând antisepticul) fie se extrage dintele.

• se aplică cu presiune pasta antiseptică (eugenol, formocrezol, oxid de zinc) pe podeaua camerei pulpare pentru a împinge pasta în canale;

• refacerea distrucţiei coronare. Prezenţa unei fistule asociată cu o parodontită apicală cronică sau a unei mobilităţi patologice nu reprezintă contraindicaţii

absolute ale acestei tehnici. Se presupune că fistula va dispărea după controlul infecţiei şi dintele va deveni ferm odată cu refacerea osului periapical. De asemenea, cu această tehnică se poate trata şi un dinte cu o parodontită apicală acută, după drenarea puroiului şi controlul infecţiei (2). 12.8.4. Pulpectomia

Pulpectomia este procedeul tehnic de extirpare a ţesutului pulpar din camera pulpară şi canalele radiculare. Spre deosebire de pulpotomie în cadrul pulpectomiei materialul infectat din canalele radiculare nu e tratat doar medicamentos ci şi îndepărtat.

Deşi este o metodă biologică care urmăreşte menţinerea pe arcadă a unor dinţi temporari care altfel ar fi extraşi, există numeroase controverse privind utilitatea pulpectomiei şi obturaţiei radiculare la dinţii temporari. O serie de dificultăţi ce ţin de comportamentul copilului (mişcări necontrolate, bruşte, timpul lung de execuţie ce suprasolicită răbdarea copilului), de particularităţile radiculare ale dintelui temporar (rădăcini subţiri şi curbe cu canale radiculare înguste ce îngreunează utilizarea instrumentarului de canal) şi de teama de a nu leza mugurele dintelui definitiv subiacent au dus la sacrificarea (prin extracţie) a multor dinţi temporari cu afecţiuni pulpare şi aplicarea, eventual, a unor menţinătoare de spaţiu. Oricum nu există un menţinător de spaţiu mai bun decât însuşi dintele temporar.

Majoritatea pedodonţilor din lume preferă să realizeze o pulpectomie decât o extracţie şi aplicare de menţinător de spaţiu (Fuks, 2000).

Indicaţiile pulpectomiei: • eşecul pulpotomiilor;

Kennedy (14), Duggal, Curzon (15) consideră că în cazul dinţilor temporari cu pulpă devitală este mai corect să se realizeze o pulpectomie decât o pulpotomie în 2 timpi (devitală sau non-vitală). • dinte temporar aflat în stadiul 2 de dezvoltare la care inflamaţia ireversibilă s-a extins şi în teritoriul radicular; • dinte temporar cu pulpă devitală (necroză sau gangrena) asociat cu un abces sau o fistulă; • prezenţa puroiului la deschiderea camerei pulpare; • tumefacţia părţilor moi (celulita); • afectarea furcaţiei. La aceşti dinţi resorbţia radiculară nu trebuie să depăşească 2/3 din lungimea rădăcinii. Contraindicaţiile pulpectomiei: • boli cronice ca: leucemie, afecţiuni cardiace congenitale sau reumatice, afecţiuni renale cronice, etc. (identice cu cele de la

pulpectomie); • dinte ce nu poate fi restaurat; • dinte temporar în stadiul 1, situaţie în care se poate încerca conservarea parţială a pulpei; • dinte temporar în stadiul 3, cu resorbţie radiculară mai mare de 2/3 din lungimea rădăcinii şi resorbţii patologice interne sau externe; • infecţii periapicale extinse la nivelul mugurelui dintelui permanent. 12.8.4.1. Materialele de obturaţie radiculară

Materialul de obturaţie radiculară ideal pentru dinţii temporari trebuie să: • se resoarbă în acelaşi ritm cu rădăcina dintelui temporar; • nu fie toxic pentru ţesuturile periapicale şi germenele dintelui permanent; • se resoarbă rapid dacă este împins dincolo de apex; • fie antiseptic; • poată fi aplicat cu uşurinţă; • adere la pereţii radiculari; • poată fi îndepărtat cu uşurinţă dacă e necesar; • fie radioopac; • nu coloreze dinţii.

Nici un material actual nu îndeplineşte toate aceste criterii. Cele mai folosite materiale sunt: pasta ZOE, pasta iodoformată şi hidroxidul de calciu.

12.8.4.1.1. Pasta zinc-oxid-eugenol

Este cel mai utilizat material pentru obturarea canalelor radiculare a dinţilor temporari după pulpectomie. Se obţine prin amestecarea oxidului de zinc pur cu eugenol până ce se formează o pastă de consistenţă moale, în caz de împingere a pastei dincolo de apex apare o uşoară reacţie de corp străin. Există o diferenţă între rata de resorbţie a pastei şi cea a rădăcinii (pasta se resoarbe mai greu) şi în plus dacă nu se utilizează oxid de zinc şi eugenol pur, resturi de pastă rămân în osul alveolar determinând devierea erupţiei dintelui permanent.

12.8.4.1.2. Pasta iodoformată A fost preconizată de către Walkhoff (1928). Ea se obţine amestecând o pulbere de iodoform cu o soluţie de paraclorfenol,

camfor şi mentol (soluţia Walkhoff) fără adaos de ZnO. Are o serie de avantaje: • se poate aplica uşor; • are acţiune antiseptică; • în caz de depăşire a apexului se resoarbe rapid şi nu are efecte negative asupra germenului dintelui permanent; • se resoarbe în acelaşi ritm cu rădăcina dintelui temporar.

Toate acestea i-au făcut pe Ranly şi Garcia-Godoy (44) să considere pasta iodoformată ca fiind materialul ideal în pulpectomiile dinţilor temporari.

Se găseşte şi sub formă de pastă KRI ce conţine un amestec de iodoform, camfor, monoclorfenol şi mentol sau sub forma pastei propuse de Maisto care pe lângă componentele pastei KRI mai conţine şi oxid de zinc, timol şi lanolină (reţetă pe care noi nu o agreăm).

12.8.4.1.3. Hidroxidul de calciu Deşi în general, hidroxidul de calciu nu este folosit în terapia pulpopatiilor dinţilor temporari, o serie de studii clinice şi

histopatologice realizate în Japonia au demonstrat succesul unei paste pe bază de hidroxid de calciu şi iodoform (VITAPEX, Neo Dental Chemical Products Co, Tokyo, Japan). Deoarece este uşor de aplicat, se resoarbe chiar mai repede decât rădăcinile, nu are efecte toxice asupra dintelui succesor şi este radioopacă. Această combinaţie este considerată materialul de obturaţie ideal pentru dinţii temporari (22).

Preparatul similar care se comercializează în Statele Unite se numeşte Endofias (Sanlor Laboratories, Caii, Colombia). În funcţie de diagnostic pulpectomiile se realizează fie într-o singură şedinţă fie în 2 sau mai multe şedinţe.

12.8.4.2. Pulpectomia într-o şedinţă (pulpectomia vitală)

Se indică în următoarele situaţii: • dinte temporar vital la care procesul inflamator s-a extins şi în ţesutul pulpar radicular (pulpită totală). Clinic apare o hemoragie

greu de controlat în timpul amputării vitale a bonturilor pulpare radiculare. Este situaţia în care pulpotomia vitală trebuie transformată în pulpectomie vitală;

• dinte temporar asimptomatic, cu pulpă necrotică, dar fără simptomatologie acută (de exemplu celulita); • prezenţa unei fistule cronice, fără secreţie sau simptomatologie acută.

Pulpectomia într-o şedinţă realizată sub forma unei pulpectomii vitale este metoda de tratament ideală pentru dintele temporar cu rădăcina neresorbită (stadiul a II-lea de dezovoltare), cu condiţia ca să se poată practica anestezia.

Timpii operatori presupun: • anestezie locală şi izolarea dintelui; • prepararea cavităţii şi îndepărtarea în totalitate de dentinei ramolite; • îndepărtarea tavanului camerei pulpare şi a pulpei coronare (ca la pulpotomie) şi evidenţierea orificiilor canalelor pulpare; • extirparea pulpei radiculare cu ajutorul unor ace Hedstrom până la 1-2 mm de apex. Depăşirea apexului cu instrumentarul de canal

trebuie evitată deoarece se poate leza mugurele dintelui permanent succesor (fig. 12.20).

Hemoragia care apare după extirparea pulpei radiculare indică o depăşire a apexului, cu afectarea ţesutului periapical. Deoarece rădăcinile dinţilor temporari sunt fragile nu trebuie folosit un ac Hedstrom mai mare de nr. 30.

Fig. 12.20. Distrugerea localizată a dentinei mugurelui dintelui permanent prin suprainstrumentare -

în cadrul pulpectomiei unui dinte temporar (55)

• spălarea canalelor radiculare cu hipoclorit de sodiu şi apă oxigenată; • uscarea canalelor radiculare cu conuri de hârtie şi aplicarea în camera pulpară a unei bulete cu tricrezolformalină pentru 3-5

minute. Prin aceasta se fixează ţesuturile pulpare restante în canalele accesorii; • obturarea canalelor radiculare cu un ac Lentulo (secţionat pe jumătate), o spatulă, o seringă endodontică sau o buletă de vată

plasată în camera pulpară care acţionează ca şi un piston. Este recomandat să se evite depăşirea periapicală a materialului de obturaţie radiculară. Nu se folosesc conuri de gutapercă sau de argint decât într-o singură situaţie: când lipseşte dintele permanent succesor şi se doreşte menţinerea cât mai mult timp posibil a dintelui temporar;

• se obturează camera pulpară cu un ciment cu priză rapidă care va servi ca obturaţie de bază pentru viitoarea restaurare coronară; • restaurarea coronară finală, în funcţie de gradul de distracţie coronară şi de dinte se realizează din amalgam, C.I.S., R.D.C.

sau mai corect cu capă pedodontică preformată pentru a evita fractura coronară (țesuturile dentare sunt fragile după devitalizare) (fig. 12.21).

Fig. 12.21. Aspect final după realizarea pulpectomiei

Dinţii temporari pulpectomizaţi trebuie urmăriţi permanent prin examinări clinice şi radiologice pentru a intercepta orice problemă ce ar putea constitui cauză de eşec.

12.8.4.3. Pulpectomia în mai multe şedinţe

Este indicată în două situaţii diferite: 1. Când, deşi diagnosticul ne permite, nu putem efectua o pulpectomie vitală deoarece copilul nu acceptă anestezia (frecvent la copilul

mic). În aceste cazuri se realizează o pulpectomie devitală. În prima şedinţă se aplică un preparat pe bază de arsen sau paraformaldehidă pentru a devitaliza pulpa. După o perioadă de 2-3 zile (pentru preparatele pe bază de arsen) sau 10-15 zile (pentru preparatele pe bază de paraformaldehidă) se practică extirparea pulpei corono-radiculare şi obturarea canalelor radiculare după o tehnică similară cu cea folosită la pulpectomia vitală.

2. În situaţia în care necroza pulpară este septică (gangrena) sau copilul prezintă un abces, o tumefacţie a ţesuturilor moi (celulita), o fistulă cronică sau o secreţie persistentă la nivelul canalelor radiculare (parodontită apicală acută sau parodontită apicală cronică acutizată) se impun mai multe şedinţe de tratament. Deseori copii cu această patologie se prezintă în urgenţă şi necesită atât controlul durerii cât şi a procesului inflamator.

Durerea cedează la drenajul endodontic. Aceasta presupune deschiderea largă a camerei pulpare, evidarea conţinutului ei şi a canalului radicular (sumar, pentru a nu împinge infecţia din canale dincolo de apex), trepanarea apexului, spălaturi abundente cu soluţii dezinfectante (apă oxigenată, hipoclorit de sodiu).

Dintele rămâne deschis câteva zile, recomandându-se o igienă riguroasă şi să nu se aplice căldură la nivelul feţei pentru a nu favoriza drenajul extraoral al infecţiei.

În cazul unor abcese, drenajul endodontic va fi completat cu incizii la nivelul de bombare maximă a colecţiei, sub anestezie locală.

Dacă starea generală este alterată se indică antibioterapie (Amoxicilină sau Doxicilină). Odată cu dispariţia simptomatologiei acute (de obicei în 48-72 ore) se instrumentează din nou canalele (cu ace Hedstrom), se fac spălaturi şi se aplică un pansament antiseptic (cu tricrezolformalină, PMCP) acoperit cu obturaţie provizorie.

După o perioadă de 7-10 zile se deschide dintele şi dacă persistă secreţia şi mirosul fetid se repetă pansamentul antiseptic (eventual cu un alt antiseptic) sau dacă au dispărut toate semnele de infecţie şi inflamaţie se obturează canalele cu aceeaşi tehnică ca şi la pulpectomia într-o singură şedinţă.

Copii trataţi cu pulpectomii trebuie ţinuţi sub observaţie şi rechemaţi la 6 luni pentru control. Dacă nu apar plângeri subiective, dacă radiologic (radiografie de control la 12-18 luni postoperator) constatăm stabilizarea procesului osteitic şi reducerea ritmului rizalizei în limite normale, înseamnă că tratamentul este reuşit. Rata de succes a pulpectomiilor la dinţii temporari este destul de mare (80%).

Curs 3

TERAPIA ENDODONTICĂ A DINŢILOR PERMANENŢI TINERI

Dintele permanent tânăr (imatur) se caracterizează printr-o rădăcină incomplet formată şi un apex deschis. Absenţa parodonţiului apical din zona terminală a rădăcinii (structuri care sunt substituite de un „organ" formativ) ne obligă ca în situaţia afectării pulpare sau pulpo-parodontale a acestor dinţi să aplicăm alte tehnici endodontice, diferite de cele aplicate la dinţii permanenţi maturi. Aceste tehnici urmăresc menţinerea vitalităţii pulpare cel puţin parţial (pulpa radiculară sau pulpa din zona apicală) pentru a permite continuarea formării rădăcinii şi maturizarea apexului atunci când se poate.

14.1. Formarea zonei apicale a dinţilor permanenţi tineri

După încheierea erupţiei, dintele permanent mai are nevoie de aproximativ 3 ani pentru formarea şi dezvoltarea completă a rădăcinii şi edificarea apexului.

Tabelul 14.1. Erupţia şi edificarea radiculară (20) Dintele Coroana complet formată Erupţia Formarea completă a rădăcinii

1 4 ani şi 6 luni 7ani 9 ani şi 6 luni 2 4 ani şi 6 luni 8 ani 10 ani s, i 6 luni 3 6 ani şi 6 luni 10-11 ani 13-14 ani 4 5 ani şi 6 luni 9 ani 12 ani 5 6 ani şi 6 luni 10-1 1 ani 13-14 ani 6 3 ani 6 ani 9 ani 7 7 ani şi 6 luni 12 ani 15 ani 8 15 ani 18ani 20 ani

Datele din tabel se pot interpreta conform schemei de mai jos:

Formarea coroanei --------- ► Erupţie ----------- ► Edificarea radiculară completă

- 3 ani ---------------------- ► I ---------------------- ► + 3 ani

Rădăcina începe să se formeze numai după ce coroana şi-a atins dimensiunile definitive. Semnalul de începere a activităţii formative este dat la nivelul zonei în care se face trecerea de la epiteliul adamantin extern la epiteliul adamantin intern. Acest epiteliu continuă o proliferare circulară în ţesuturile conjunctive subiacente, alcătuind pentru fiecare rădăcină un manşon epitelial subţire - teaca epitelială a lui Hertwig. Pe măsură ce rădăcina se alungeşte, inelul tecii Hertwig devine din ce în ce mai îngust, iar rădăcina se subţiază progresiv ajungând ca după ce dintele este complet erupt, să nu mai existe decât un singur orificiu apexian prin care trece pachetul vasculo-nervos (fig. 14.1).

Tiparul de proliferare al tecii Hertwig este determinat genetic şi în funcţie de el se formează rădăcini lungi sau scurte, drepte sau curbe, cu un apex care se închide rapid sau tardiv. Rădăcinile multiple se formează prin proliferarea orizontală a unor porţiuni ale tecii epiteliale care după unire continuă să prolifereze spre apical.

Celulele epiteliului adamantin intern induce diferenţierea celulelor mezenchimale din vecinătate în preodontoblaşti şi apoi în odontoblaşti pentru a elabora dentină radiculară. Odontoblaştii vor depune straturi succesive de dentină primară în interiorul acestui manşon până la obţinerea unui apex matur.

Din momentul când rădăcina a atins lungimea sa definitivă, începe dezintegrarea tecii lui Hertwig. Elementele epiteliale se disociază şi dispar treptat rămânând numai sub formă de insule izolate: resturile epiteliale Malassez. Acestea nu au în mod normal nici o funcţie dar în prezenţa unei inflamaţii pot prolifera ducând la formarea unor chiste radiculare.

Fig. 14.1. Formarea schematică a rădăcinii, după Mugnier. 1 - smalţ; 2 - inelul tecii Hertwig; 3 - zona viitorului apex (6)

Şi în cazul rădăcinii ca şi la coroană, primul ţesut care se formează este dentina. Cementul apare ulterior. Astfel din momentul în care se mineralizează matricea primului strat de dentină radiculară teaca epitelială se frag-mentează permiţând celulelor mezenchimale ale sacului folicular să intre în contact cu dentină. Aceste celule se vor transforma în cementoblaste ducând la depunerea cementului primar (acelular).

Pe lângă cementul primar care acoperă rădăcina pe toată lungimea sa, se distinge şi un cement secundar (osteo-cement), care acoperă în regiunea apicală a rădăcinii cementul primar. Acest cement secundar continuă să se formeze şi după intrarea în funcţie a dintelui, iar rolul său este important, deoarece el participă la închiderea orificiului apical. Chiar şi atunci când rădăcina şi-a atins lungimea sa definitivă, apexul rămâne încă larg deschis, timp de aproximativ 2 ani. „Pâlnia" apicală este acoperită de un ţesut conjunctiv, care trebuie respectat în mod deosebit, deoarece peri-apexul reprezintă o zonă ce participă la edificarea apicală, chiar şi în absenţa pulpei, prin elementele periodonto-cementare.

Dezvoltarea zonei apicale imature presupune trecerea acestui segment prin 3 etape succesive, în care pereţii limitanţi sunt la început divergenţi, apoi paraleli şi în final convergenţi, etapă în care se realizează şi îngustarea caracteristică dintelui matur (fig. 14.2).

Fig. 14.2. Etapele de dezvoltare a zonei apicale: a - pereţi divergenţi, b - pereţi paraleli, c - pereţi convergenţi. (11) Fig. 14.3. Incisiv central permanent la 8 ani: a-vedere vestibulară; b-vedere laterală. (11)

Pereţii mezio-distali ai porţiunii apicale se dezvoltă mai rapid faţă de cei vestibulo-linguali, care sunt, din acest punct de vedere, în permanenţă cu o treaptă în urmă. În aceste condiţii, odată cu modificarea formei canalului, apar şi diferenţe în orientarea pereţilor radiculari şi anume când cei mezio-distali ajung paraleli, cei vestibulo-linguali sunt încă divergenţi, iar când primii devin convergenţi, ceilalţi doi îşi menţin pentru o perioadă de timp stadiul de paralelism (fig. 14.3). De aceea dacă pe o radiografie se observă un dinte permanent tânăr cu apex închis trebuie ţinut cont că aceasta s-ar putea datora doar pereţilor mezio-distali, apexul fiind de fapt deschis.

În mod normal, maturarea dintelui permanent se face printr-o constricţie apicală a canalului ce duce la formarea foramenului apical. Acesta este de obicei localizat la 0,5-1 mm de apexul anatomic şi are un diametru de 0,3-0,6 mm. Invers, o rădăcină cu un apex deschis nu are această constricţie şi deschiderea apicală este foarte largă.

Apexul deschis „tipic" survine când o necroză pulpară afectează un dinte permanent imatur, înaintea creşterii şi dezvoltării complete a rădăcinii. Odontoblastele degenerează, se întrerupe depunerea de dentină şi în plus, prin complicaţiile periapicale se distruge şi diafragma epitelială - formatoare de rădăcină. Pentru că odontogeneza încetează, rădăcina este mai scurtă şi apexul este incomplet format.

Apexul deschis „ocazional" este rezultatul unei resorbţii extensive a unui apex matur, ca rezultat al unui tratament ortodontic, patologie periapicală sau traumatism.

Pe lângă maturarea apexului pe care Fortier (20) o numeşte „dentară", se observă modificări şi în structurile care înconjoară dintele: lamina dura schiţează formarea unei veritabile corticale în formă de alveolă, iar fibrele ligamentare, care reprezintă sistemul de legătură între dinte şi os, continuă să se organizeze până la formarea ligamentelor alveolo-dentare ale dintelui matur.

14.2. Particularităţile morfo-functionale ale dinţilor permanenţi tineri Camera pulpară voluminoasă a dinţilor permanenţi tineri adăposteşte un ţesut pulpar tânăr caracterizat de:

• numeroase elemente celulare embrionare, cu valoare biologică crescută, de tipul: ■ celulelor diferenţiate - odontoblaşti - cu rol în formarea dentinei; ■ celule cu potenţial de diferenţiere - fibroblaşti - cu potenţial de transformare în odontoblaşti şi cu rol în formarea fibrelor de colagen; ■ celulele specializate în apărare - cu capacitatea de transformare rapidă în macrofage, plasmocite şi dentinoclaste; ■ celulele mezenchimale nediferenţiate - elemente de rezervă cu potenţial de diferenţiere în celule de apărare şi reparaţie; • fibre de colagen în cantitate limitată şi cu talie redusă; • substanţa fundamentală bogată, cu un grad mare de hidratare; • o reţea vasculară capilară bogată, cu potenţial crescut de remaniere şi regenerare;

Gradul mare de hidratare a substanţei fundamentale şi reţeaua vasculară bogată asigură în egală măsură atât pasajul rapid al substanţelor nutritive cât şi atenuarea fenomenelor inflamatorii prin epurarea rapidă din câmpul pulpar al lichidelor de inflamaţie. Prin aceasta, presiunea intrapulpară se menţine timp îndelungat constant şi scade intensitatea durerii. Zonele organului pulpo-dentinar tânăr prezintă o serie de particularităţi: • zona celulară, centrală, bine dezvoltată şi bogată în celule mezenchimale nediferentiate; • zona subodontoblastică (zona lui Weil) conţine o reţea bogată de capilare ce îi conferă o capacitate funcţională crescută; • zona odontoblastică cu un strat neîntrerupt de celule formatoare de dentină (odontoblaşti) şi capsula senzitivă periferică;

Zona terminală a rădăcinii este extrem de largă şi conţine o porţiune, cu un pregnant caracter embrionar, în care abundenţa de celule nediferenţiate şi specializate, suplimentată de o reţea capilară foarte dezvoltată, asigură desfăşurarea unor procese rapide de multiplicare şi transformare celulară. Drept urmare funcţia de producere a dentinei este extrem de intensă şi în felul acesta este asigurată continuarea dezvoltării rădăcinii.

Deschiderea foarte largă spre teritoriul periradicular din această zonă determină un contact extins între ţesuturile pulpare şi cele periapicale a căror componente se pot înlocui şi compensa funcţional. Însă lărgimea zonei apicale favorizează şi o contaminare permanentă a zonei periapicale cu germenii şi toxinele din canalul radicular, dar în cursul desfăşurării proceselor inflamatorii comunicarea largă pulpo-periapicală este favorabilă unei circulaţii nestânjenite astfel evitându-se creşterea presiunilor intrapulpare.

Toate aspectele menţionate conferă zonei terminale a rădăcinii în formare un grad mare de autonomie, care îi poate asigura menţinerea vitalităţii şi a funcţiilor esenţiale, chiar în condiţiile în care restul structurilor pulpare sunt compromise de procese inflamatorii.

În concluzie, deşi caracteristicile pulpei tinere nu reuşesc să schimbe în mod fundamental mecanismele proceselor patologice de la acest nivel, ele imprimă acestora anumite particularităţi care duc la selecţionarea cu predilecţie a anumitor forme clinice, a anumitor complicaţii, precum şi a unor metode specifice de tratament.

14.3. Etiopatogenia pulpopatiilor dinţilor permanenţi tineri

Factorii etiologici incriminaţi în etiopatogenia pulpopatiilor dinţilor permanenţi tineri sunt similari cu cei care intervin în cazul dinţilor maturi dar particularităţile anatomice ale dinţilor imaturi (camera pulpară voluminoasă, dentină de grosime relativ redusă şi permeabilitate crescută) îi fac pe aceştia mai vulnerabili la acţiunea factorilor agresivi.

Totodată dintele permanent tânăr este caracterizat printr-o capacitate biologică crescută datorită numeroaselor elemente celulare şi a vascularizaţiei bogate. Aceştia constitute factori favorabili reversibilităţii fenomenelor inflamatorii şi vindecării.

Cele trei cauze principale care generează modificări pulpare sunt caria dentară netratată, manoperele terapeutice şi traumatismele. În general, modificările ce se pot produce în structurile pulpare sunt de tip inflamator şi degenerativ. 14.3.1. Modificări inflamatorii apărute în cursul evoluţiei cariei

În cazul dinţilor permanenţi tineri caria dentară netratată constituie factorul principal al pulpopatiilor datorită posibilităţii de acţiune şi evoluţie mai rapidă, prin grosimea redusă şi permeabilitatea crescută a dentinei.

În prima fază, în dentină şi în pulpă se produc fenomene de apărare caracterizate prin: formarea de dentină sclerotică (prin calcificări intra şi pericanaliculare la nivelul dentinei) şi depunerea de dentină terţiară la nivel pulpar. Prin avansarea procesului carios, în zona odontoblastică şi subodontoblastică, apar semne de inflamaţie cronică (vasodilataţie uşoară şi apariţia unor celule de apărare). Această etapă este asimptomatică şi reversibilă.

Persistenţa factorilor de iritaţie, prin lipsa de tratament a cariei, duce la proliferarea capilarelor, a fibro-blaştilor, la apariţia de limfocite şi histiocite cu formarea ţesutului de granulaţie. Acesta este capabil să intervină în îndepărtarea şi înlocuirea structurilor deteriorate, în zonele periferice ale acestui ţesut de neoformaţie, printr-o intensă activitate fibroblastică ce asigură încapsularea proceselor inflamatorii şi în final cicatrizarea şi vindecarea acestora. Această etapă este asimptomatică şi larg reversibilă dar recuperarea este numai parţială datorită prezenţei cicatricelor fibroase uneori cu largă tendinţă la calcifiere difuză, ce atrage după sine limitarea câmpului pulpar.

În final, prin evoluţie are loc deschiderea camerei pulpare, urmată de agresiunea directă a germenilor bacterieni şi a toxinelor. Prin aceasta, peste procesul inflamator cronic existent se supraadaugă un proces acut care precede formarea, în ultimă instanţă, a unui abces cantonat în zona deschiderii şi înconjurat de ţesut granulomatos.

Evoluţia fenomenelor se orientează către două direcţii: ■ în unele situaţii, hiperproducţia de ţesut granulomatos devine dominantă, cu apariţia polipului, care herniază prin deschiderea de la nivelul camerei pulpare, acesta fiind acoperit de o capsulă fibroasă; ■ când procesele inflamatorii cronice sunt suplimentate de accidente acute, ele se deplasează spre teritoriul radicular, în final apărând necroza totală a pulpei; ■ această fază poate fi adeseori reversibilă la dinţii permanenţi tineri, datorită zonei terminale despre care am amintit şi caracterizează procesele inflamatorii cronice, care se pot acutiza uneori. 14.3.2. Modificări inflamatorii datorate manevrelor terapeutice

Toate procedurile terapeutice cât şi investigaţiile întreprinse pentru stabilirea diagnosticului dinţilor vitali pot produce modificări rapide şi acute la nivel pulpar. Acestea apar în urma iritaţiilor produse indirect de timpii operatori caracteristici terapiei cariei, începând cu pregătirea cavităţii, tratamentul plăgii dentinare, toxicitatea materialelor de obturaţie, precum şi manevrele de inserare ale acestora în cavitate. Uneori agresiunea asupra pulpei se poate exercita şi direct, prin expunerea mecanică a pulpei dentare fie în timpul preparării cavităţii (carie profundă) fie prin fractură coronară (accident traumatic). În aceste situaţii, odată cu contactul pulpei cu mediul salivar se produce inflamaţia ţesutului pulpar. Expunerea traumatică limitată ca dimensiune şi ca timp de contact cu saliva are un prognostic mai favorabil decât expunerile carioase, datorită absenţei inflamaţiei asociate procesului carios.

În primele faze, au loc modificări limitate la nivelul odontoblaştilor, însoţite de producerea unei cantităţi crescute de dentină terţiară, fenomen cunoscut ca reacţie calciotraumatică. Această fază este asimptomatică, pasageră şi reversibilă.

În fazele ulterioare, lezarea structurii odontoblaştilor devine mai importantă şi este însoţită de aspirarea lor în canaliculele dentinare. Drept urmare, în stratul odontoblastic se produce un fenomen inflamator acut, cu vasodilataţie şi exudat. Lezarea odontoblaştilor poate deveni ireversibilă, cu moartea şi dispariţia lor, ei fiind înlocuiţi cu celule mezenchimale de rezervă. Acestea continuă producerea de dentină şi, în consecinţă, formarea rădăcinii.

În paralel cu refacerea stratului odontoblastic, frecvent are loc şi rezorbţia completă a exudatului, astfel încât această fază este reversibilă, dar simptomatică (durere acută, scurtă şi provocată).

În etapele mai avansate, vasodilataţia prelungită antrenează trecerea proteinelor plasmatice cu talie mare, fără posibilitate de întoarcere (prin scăderea presiunii osmotice), ceea ce duce la apariţia edemului. Acumularea mare de celule din seria albă şi a produşilor intermediari şi finali, rezultaţi din degradarea tisulară, duce la apariţia microcolecţiilor purulente, cu tendinţa la extindere. Şi această fază este parţial reversibilă (vindecarea fiind posibilă prin apariţia fenomenelor proliferative, la periferia proceselor supurative şi formarea ţesutului de granulaţie, care resoarbe exudatul şi înlocuieşte ţesutul necrozat). Faza este simptomatică, cu durere persistentă şi difuză, cu intercalarea şi a unor etape de acutizare.

Aşadar, în urma manevrelor terapeutice, pot apare reacţii inflamatorii acute şi reversibile, dar care prin reintervenţii (noi carii sau carii secundare la nivelul aceluiaşi dinte) se pot croniciza. Prin aceasta diminuă răspunsul reparator şi creşte riscul ca modificările inflamatorii să devină ireversibile.

Din aceste motive, la dinţii tineri, în mod special, sunt necesare măsuri suplimentare de protecţie prin evitarea sau restrângerea folosirii turbinei, evitarea dezinfectanţilor iritanţi, dar mai ales protejarea pereţilor parapulpari cu materiale biologice. 14.3.3. Modificări degenerative datorate traumatismelor dentare

Traumatismele mici şi repetate cauzate de tratamente dentare incorecte (obturaţii coronare fără bază sau în supraocluzie) şi activarea incorectă a aparatelor ortodontice (forţe mari) determină la nivelul organului pulpar fenomene degenerative caracterizate prin: • reducerea numărului şi dimensiunii tuturor elementelor celulare (odontoblaşti, fibroblaşti, celule mezenchimale nediferenţiate); • creşterea cantitativă a colagenului, însoţită de calcifierea parţială a fibrelor; • obliterarea reţelei capilare şi prin aceasta diminuarea alimentării cu sânge a organului pulpar; • reducerea numerică a ramificaţiilor nervoase; • depunerea în cantitate crescută de dentină secundară.

Toate aceste procese care evoluează insidios, fără semne clinice, duc în final la reducerea volumului organului pulpar şi la diminuarea capacităţii de apărare a structurilor pulpare. În aceste condiţii supraadăugarea unor procese inflamatorii duce rapid la necroza extinsă a organului pulpar.

De cele mai multe ori modificările regresive nu afectează teritoriul apical, astfel încât creşterea rădăcinii rămâne posibilă. În concluzie, se consideră că inflamaţia pulpei dinţilor permanenţi tineri prezintă următoarele caracteristici principale:

• procesele de carie declanşează în mod obişnuit, modificări inflamatorii cronice, la care se pot adăuga focare de inflamaţie acută limitate şi în toate etapele, destul de frecvent, cu evoluţie favorabilă spre vindecare; • actele terapeutice declanşează, în mod obişnuit, inflamaţii acute frecvent tranzitorii şi uneori cu evoluţie spre cronicizare; • modificările nu sunt niciodată omogene, ci diferite şi simultane la nivelul aceluiaşi organ pulpar, căci formele acute pot evolua spre forme cronice iar cele cronice pot favoriza implantarea focarelor acute; • factorii răspunzători pentru evoluţia favorabilă a acestor procese la dinţii permanenţi tineri sunt, pe de o parte, particularităţile zonei apicale, iar pe de altă parte, o bună capacitate defensivă caracteristică structurilor pulpare tinere; • de asemenea, la dinţii tineri reacţiile imunitare capătă o pondere deosebită, ori aceasta garantează răspunsuri bine organizate, capabile să blocheze evoluţia focarelor acute, dar în acelaşi timp sunt răspunzătoare de procesele distructive extinse; • traumatismele declanşează modificări degenerative cu evoluţie foarte lentă şi cu menţinerea îndelungată a integrităţii zonei apicale. 14.4. Clasificarea pulpopatiilor

De-a lungul anilor au fost elaborate şi folosite mai multe clasificări. Le trecem în revistă pe cele mai importante: a) Clasificarea tradiţională a lui Euler şi Meyer (59) care folosind drept criteriu modificările anatomo-clinice

(simptome şi evoluţie) şi cele histopatologice, de la nivelul pulpei, prezintă următoarele forme clinice: 1. Pulpite acute: 2. Pulpite cronice: 3. Necroza pulpară:

• seroase: - parţiale • închise • aseptică - totale • deschise: - ulceroase • septică

• purulente: - parţiale - granulomatoase (polip) - totale

b) Künzel (29) clasifică afecţiunile pulpare în: • hiperemie pulpară (toate cariile profunde); • pulpite asimptomatice sau reversibile; • pulpite simptomatice sau ireversibile; • pulpite simultan simptomatice şi asimptomatice (parţial recuperabile).

c) Retzlaff (59) simplifică clasificarea afecţiunilor pulpare în două forme distincte: • pulpita asimptomatică; • pulpita simptomatică.

d) Clasificarea modernă recomandată de Seltzer şi Bender (52) încadrează afecţiunile pulpare în 2 mari clase: 1. reversibile (tratabile):

• pulpa intactă, neinflamată; • pulpita parţială - acută sau cronică, fără necroză;

2. ireversibile • pulpita parţială cronică cu necroză parţială; • pulpita cronică totală; • necroza pulpară totală.

Avantajul acestei clasificări este că sugerează soluţia terapeutică în funcţie de stadiul de evoluţie, deci gradul de afectare al organului pulpar.

14.5. Forme clinice □ Inflamaţiile pulpei dinţilor imaturi

Particularităţile morfofuncţionale ale organului pulpar tânăr (numeroase celule, vase şi puţine fibre) duce la selecţionarea cu predilecţie a anumitor forme clinice.

Astfel mai frecvente sunt formele acute care reflectă o bună apărare a organului pulpar. Dintre pulpitele acute mai des întâlnite sunt cele seroase şi în special, pulpita seroasă parţială.

Formele cronice, datorită aceloraşi particularităţi, au o frecvenţă mai mare la copii decât la adulţi; forma de pulpită cronică închisă se înregistrează în special sub obturaţii voluminoase, iar pulpita cronică deschisă este consecinţa leziunii carioase evolutive cu deschiderea camerei pulpare, evoluţie mai rapidă la dintele tânăr decât la dintele adult.

□ Necroza şi gangrena pulpară Mortificarea şi infectarea pulpei dinţilor permanenţi în perioada de creştere constituie o posibilitate relativ frecventă la

dintele tânăr. În raport cu extinderea procesului infecţios şi cu stadiul de dezvoltare al dintelui sunt diferenţiate următoarele forme de

gangrena pulpară (11): 1. Necroza pulpară - mortificarea aseptică a organului pulpar 2. Gangrena parţială - necroza şi infecţia pulpei este localizată în teritoriul coronar şi limitat în teritoriul radicular, cu menţinerea vitalităţii în teritoriul radicular, şi cu păstrarea condiţiilor de dezvoltare a apexului prin apexogeneză 3. Gangrena totală - în care necroza şi infecţia cuprinde întreaga pulpă, existând însă posibilitatea menţinerii unor resturi pulpare vitale în zona apicală, ceea ce permite continuarea dezvoltării apexului prin apexogeneză 4. Gangrena complicată - în care pe lângă teritoriul pulpar este cuprinsă şi zona periapicală (parodontită apicală acută şi cronică): activitatea tecii Hertwig este oprită, fenomenele reparatorii se deplasează peri-apical; creşterea apexului fiind înlocuită printr-o barieră calcificată ce asigură sigilarea apexului. Sigilarea este rezultatul unei calcificări distrofice, formată în interiorul ţesutului de granulaţie ce apare ca o masă compactă ce se continuă cu predentina, asigurând astfel închiderea unui apex larg, deci o rădăcină scurtă, nefuncţională.

14.6. Diagnosticul afecţiunilor pulpare

În stabilirea diagnosticului afecţiunilor pulpare sunt parcurse următoarele etape: istoric general şi dentar (pulpar); examen clinic subiectiv şi obiectiv (inspecţie, palpare); examinarea directă a organului pulpar; • teste de vitalitate; • examen radiologic.

Tabelul 14.2. Diagnosticul clinic al pulpopatiilor dinţilor permanenţi tineri (28) Tipul de pulpită

Dureri spontane

Durere la per-cuţie

Teste electrice de

vitalitate

Teste termice

de vitalitate

Teste chimice

de viatalitat

e

Aspectul podelei cavităţii

Trepanarea, ca ultim ajutor în

stabilirea diagnosticului

Hiperemie pulpară

Nu sunt - Fără reactivitate deosebită

Sensibilitate

tranzitorie

Sensibilitate

tranzitorie

Un strat de dentină suficient de gros deasupra pulpei

Exudat sangvinolent

Pulpită acută seroasă parţială

De obicei ziua, sub formă de înţepătură, localizabile

- Prag de sensibilitate crescut la

stimulare de durată

Sensibil (la rece)

sensibil Un strat subţire de dentină deasupra

pulpei

sângerare

Pulpită acută seroasă totală

Apar ziua sau noaptea, iradiază

± Prag de sensibilitate

crescut

Sensibil (la rece)

sensibil Un strat subţire de dentină deasupra

pulpei

sângerare

Pulpită acută purulentă parţială

Frecvent seara, noaptea,

pulsatil, sincron cu pulsul,

localizabile

- Prag de sensibilitate mai crescut

Sensibil (la cald)

sensibil Un strat subţire de dentină deasupra

pulpei

Exudat sangvino -purulent

Pulpită acută purulentă totală

Ziua şi noaptea, frecvent pulsatil

+ Rezultat neconcludent

Sensibil (la cald)

sensibil Carie extinsă, eventual carii

radiculare

Exudat sangvinolent până

la purulent Pulpită cronică

închisă Deseori lipsesc + Prag de

sensibilitate crescut

Frecvent insensibil

Frecvent insensibil

Proces carios extins, un strat

subţire de dentină deasupra pulpei

Exudat sangvinolent până

la sangvino-purulent

Pulpită cronică ulceroasă

Deseori lipsesc, uneori sunt

slabe, de scurtă

± Prag de sensibilitate

crescut

Frecvent insensibil

Frecvent insensibil

Pulpă descoperită, se observă ulceraţia

-

durată Pulpită cronică granulomatoasă

Puţine ± Prag de sensibilitate

crescut

Frecvent insensibil

Frecvent insensibil

Pulpă descoperită cu polip pulpar

-

Durerea este simptomul patognomonic în orice inflamaţie pulpară. La copii însă trebuie să se ţină cont de factorul psihologic care imprimă o interpretare personală a durerii. De aceea analiza durerii la copii, se rezumă la următoarele aspecte: • prezenţa sau absenţa durerii, cu localizarea ei pe partea dreaptă sau stângă a feţei. Dar, în timp ce prezenţa durerii semnalizează prezenţa modificărilor pulpare, absenţa sa nu exclude modificările pulpare; • caracterul durerii: provocat sau spontan, astfel: - durerea provocată - nu persistă după îndepărtarea stimulului; adesea este un semn favorabil care indică sensibilitatea dentinară, deci vitalitate pulpară păstrată; - durerea spontană - este indicatorul unei alterări importante, evolutive şi ireversibile a organului pulpar; • vechimea senzaţiilor dureroase - indică gradul extinderii modificărilor; • intensitatea durerii şi caracterul ei - lancinant, pulsatil, iradiant sau neiradiant, sugerează gravitatea şi formele anatomo-clinice ale inflamaţiei. Astfel: - durerea continuă iradiantă pe traiectul nervului trigemen (dată de prezenţa unui exudat seros) şi exacerbată de variaţii termice sau de contactul cu agenţii chimici (dulce), traduce o pulpită seroasă; - aspectul pulsatil sau iradiant al durerii, când aceasta este provocată de un lichid sero-sangvinolent sau purulent, la nivelul organului pulpar, traduce o pulpită purulentă; - dacă dintele dureros pare mai înalt (deci durere localizată), iar la percuţia lui durerea se exacerbează, înseamnă că inflamaţia s-a extins la parodonţiul apical - parodontita apicală acută sau parodontita apicală cronică acutizată.

În concluzie, particularităţile dintelui permanent legate de posibilitatea de drenaj oferite de apexul larg deschis şi circulaţia viguroasă la nivelul organului pulpar, atenuează intensitatea şi modifică caracterul durerii.

Pe lângă caracteristicile subiective ale durerii, examenul clinic obiectiv furnizează detalii mai sigure pentru precizarea diagnosticului. Astfel proximitatea leziunii carioase cu camera pulpară trebuie analizată cu atenţie în vederea evitării riscului expunerii pulpei în timpul preparării cavităţii. Expunerea organului pulpar prin îndepărtarea dentinei cariate şi caracteristicile expunerii: mărimea expunerii, vizualizarea pulpei şi importanţa hemoragiei sunt factori importanţi în diagnosticul inflamaţiei în cariile penetrante.

O cameră pulpară deschisă va fi întotdeauna însoţită de grade variabile de inflamaţie pulpară. Astfel, deschiderea punctiformă poate fi semnul unei inflamaţii pulpare care variază de la o inflamaţie redusă la una extinsă, pe când o expunere mare se asociază întotdeauna cu o inflamaţie extinsă sau necroza pulpară.

Sângerarea abundentă la locul expunerii, cu sânge roşu, indică prezenţa unei inflamaţii acute. Sângerarea limitată cu sânge de culoare închisă reflectă modificări cronice, iar eliminarea unei picături de puroi, urmată de secreţie sero-sangvinolentă, este semnul unei pulpite purulente.

Absenţa sensibilităţii şi a sângerării la deschiderea camerei pulpare - camera pulpară uscată sau cu detritusuri şi cu miros fetid, este semnul unei pulpe necrozate.

Deoarece dinţii cu apexul deschis nu au structuri nervoase complet maturate (5), testele de vitalitate la aceşti dinţi permit, cel mult aprecierea vitalităţii pulpare a dintelui respectiv, fără să furnizeze indicaţii precise asupra întinderii procesului inflamator pulpar. Totuşi aceste teste trebuie să fie făcute pentru a urmări evoluţia în timp a statusului pulpar.

Testele de sensibilitate la percuţia în ax, indică trecerea inflamaţiei de la fazele coronare la cele radiculare, iar posibilitatea implicării şi a zonei periapicale este semnalată de sensibilitatea la percuţie transversală şi mobilitatea dentară. Testele trebuie făcute în comparaţie cu dinţii simetrici sănătoşi şi nu sunt prea concludente pentru dinţii tineri cu apexul deschis.

Sensibilitatea la presiune indică fie o obturaţie în supraocluzie fie o necroză totală septică ce se extinde şi în teritoriul parodontal şi determină extruzia dintelui.

Examenul radiologic poate confirma sau infirma diagnosticul clinic. Este necesară o radiografie exactă pentru aprecierea profunzimii cariei, grosimii stratului de dentină circumpulpară, proximitatea leziunii de cameră pulpară neputând fi întotdeauna corect interpretată pe radiografie. Adesea o barieră intactă de dentină secundară, evidentă pe radiografie, poate fi de fapt perforată datorită calcifierii neregulate, iar pulpa subiacentă inflamată.

Resorbţiile interne nu sunt atât de frecvente ca şi la dinţii temporari iar resorbţii externe patologice apar ca şi sechele ale traumatizării ligamentului parodontal (de ex. în avulşii).

Calcificările induse terapeutic (de ex. prin apexifîcare) pot fi uneori prea reduse pentru a putea fi evidenţiate radiologic. În aceste cazuri, testarea clinică, deşi riscantă, este necesară pentru confirmarea succesului terapeutic (formarea barierei calcificate).

Interpretarea evoluţiei complicaţiilor periapicale poate fi dificilă datorită apexului deschis, precum şi confuziei cu elementele anatomice (canal mandibular, gaura mentonieră, canal nazo-palatin), cu procesele patologice care îmbracă un caracter difuz la dintele definitiv tânăr (fig. 14.4).

Astfel, niciodată nu se ia decizia terapeutică numai după informaţia unei singure radiografii, ci după mai multe radiografii din unghiuri diferite.

14.7. Tratamentul pulpopatiilor dinţilor permanenţi tineri

Obiectivul final în tratamentul pulpopatiilor dinţilor permanenţi tineri îl reprezintă păstrarea integrală sau parţială a vitalităţii organului pulpar necesară pentru dezvoltarea completă a rădăcinii.

Conservarea vitalităţii pulpei dinţilor permanenţi tineri este posibilă datorită numeroaselor elemente celulare embrionare cu valoare biologică crescută şi vascularizaţiei abundente care oferă un grad mare de reversibilitate fenomenelor inflamatorii şi chiar vindecarea.

Metodele terapeutice recomandate în terapia endodontică a dinţilor permanenţi tineri sunt: • coafajul indirect sau direct care conservă integral vitalitatea pulpei, bazându-se pe efectul biostimulator al hidroxidului de calciu; • pulpotomia care conservă doar pulpa radiculară - vie sau mumifiată; • pulpectomia care reprezintă extirparea completă a pulpei corono-radiculare, conservând 6-8 mm din treimea apicală a filetului

radicular şi asigurând obturarea etanşă şi biostimulatoare a canalului radicular cu pastă de hidroxid de calciu, până la edificarea apexului.

14.7.1. Coafajul pulpar indirect

La dinţii permanenţi tineri este obligatorie protecţia plăgii dentinare rezultate din exereza procesului carios, din prepararea mecanică a cavităţii sau dintr-o fractură coronară ce implică dentină. Preparatele pe bază de hidroxid de calciu trebuie aplicate în mod curent în toate zonele care depăşesc joncţiunea amelo-dentinară pentru a sigila tubulii dentinari (prin formarea de dentină sclerotică) şi a proteja astfel odontoblaştii şi ţesutul pulpar subiacent.

Studii recente (40) recomandă modificarea tehnicii clasice de protejare a pulpei prin înlocuirea hidroxidului de calciu cu noile generaţii de adezivi dentinari. Şcolile de medicină dentară din America de Nord recomandă mai puţin utilizarea hidroxidului de calciu ca liner sau bază intermediară şi înlocuirea lui cu CIS sau adezivii dentinari (60). Pentru cei ce nu creditează metoda şi aşteaptă rezultatele studiilor longitudinale, cel puţin deocamdată, le recomandăm metoda clasică cu hidroxid de calciu peste care se aplică fie un liner pe baza de ionomer de sticlă, fie ciment FOZ, iar restul de dentină se sigilează cu un adeziv dentinar modern.

În cazul copiilor cu o incidenţă crescută a cariei se recomandă ca în prima şedinţă să se încerce stoparea procesului carios la cât mai mulţi dinţi, urmând ca ulterior aceştia să se reconstituie coronar cu materiale de obturaţie definitive. Pentru aceasta, în condiţii de izolare perfectă (digă) se îndepărtează cât mai mult din procesul carios, se aplică un strat de hidroxid de calciu (sau ionomer de sticlă, adeziv dentinar) peste plaga dentinară şi apoi se obturează provizoriu cu ciment ZOE. Prin stabilizarea procesului carios se oferă pulpei şansa de a se vindeca, se reduce conţinutul în bacterii acidogene, se evită expunerea pulpei, iar prin reducerea durerii se îmbunătăţesc confortul şi funcţionalitatea cavităţii orale.

Subliniem că nu orice aplicare de hidroxid de calciu peste dentină ramolită este un coafaj pulpar indirect. Termenul de coafaj pulpar indirect trebuie folosit doar în cazurile în care se îndepărtează în totalitate dentină ramolită de pe pereţii cavităţii, lăsând doar o zonă limitată pe peretele parapulpar pentru a nu deschide camera pulpară. Prin aceasta se asigură: • conservarea integrală a vitalităţii pulpare; • neodentinogeneza pe peretele parapulpar; • tratamentul corect al plăgii dentinare şi sigilarea canaliculelor dentinare; • vindecarea ad integrum a inflamaţiei pulpare incipiente şi reversibile;

Coafajul pulpar indirect este indicat la: • dinţii permanenţi tineri cu procese carioase profunde; • dinţi permanenţi tineri cu simptomatologie clinică de hiperemie pulpară sau pulpită seroasă parţială.

Este contraindicat în:

a) b) Fig. 14.4. Aspecte radiologice la dinţi permanenţi tineri cu pulpite: a - lipsa continuităţii dentinei, mezial la nivelul lui 4.6 la o carie profundă cu inflamaţie pulpară, b - aspecte radiologice asemănătoare în zona apicală a unor dinţi

cu apexul deschis (4.7) şi cu o parodontita apicală cronică granulomatoasă (4.6). Conturul net al alveolei dintelui cu apexul în formare (4.7) este un element de diagnostic diferenţial (29).

• pulpite purulente parţiale sau totale, pulpita seroasă totală, pulpite cronice; • afecţiuni generale debilizante care diminuează potenţialul de vindecare pulpară.

Tehnica coafajului indirect presupune: • anestezierea dintelui;

Părerile în privinţa necesităţii anesteziei sunt împărţite. Unii consideră că nu e necesară având în vedere că ţesuturile distruse sunt necrozate şi în plus există riscul deschiderii camerei pulpare pe când alţii consideră că pentru realizarea unui coafaj pulpar indirect corect este necesară îndepărtarea aproape în totalitate a dentinei ramolite, ceea ce produce durere şi compromite colaborarea ulterioară cu pacientul. Noi facem anestezie ori de câte ori avem de-a face cu un pacient dificil, cu un grad ridicat de sensibilitate. Apoi urmează: • izolarea perfectă a dintelui (deosebit de importantă pentru a nu contamina suplimentar pulpa cu gemeni din salivă); • deschiderea leziunii carioase şi îndepărtarea dentinei ramolite până când pereţii cavităţii sunt curaţi, cu excepţia peretelui parapulpar unde dentină ramolită poate fi păstrată punctiform în dreptul cornului pulpar, dacă există riscul deschiderii acestuia prin exereza sa; • toaleta plăgii dentinare cu soluţii sterile izotone (ser fiziologic, apa distilată, xilina) şi nu alcool sau neofalină; • uscarea cu bulete carbonizate sau cu aer cald; • aplicarea unui strat de 1 mm de hidroxid de calciu pe tot peretele pulpar; • obturarea coroanei cu cimenturi de mare rezistenţă (CIS, FOZ, PCZ) care permit dispensarizarea dintelui pentru o perioadă mai lungă de timp (fig. 14.5).

Fig. 14.5. Coafaj pulpar indirect: 1 - Leziune carioasă ce progresează spre camera pulpară; dacă s-ar îndepărta toată dentină

ramolită s-ar deschide camera pulpară. 2 - Se lasă un strat subţire de dentină ramolită peste care se aplică un strat de hidroxid de calciu şi o obturaţie provizorie cu cimenturi de mare rezistenţă. 3 - La nivelul tavanului camerei pulpare se formează dentină de

reparaţie, dentină rămasă se sclerozează şi obturaţia provizorie se înlocuieşte cu o obturaţie definitivă. (40)

Pentru a-1 face pe pacient sau pe părinţi conştienţi de importanţa acestei tehnici şi de necesitatea etapelor ulterioare considerăm util să recomandăm studenţilor, stagiarilor şi rezidenţilor să nu mai folosească termenul de „obturaţie provizorie" ci cel de „obturaţie terapeutică". Mai ales că în această perioadă are loc un proces activ de formare de dentină sclerotică şi de depunere de dentină terţiară. Cu cât peretele parapulpar este mai subţire, cu atât mai mare este viteza procesului reparatoriu. Traubman (35) demonstrează că rata de neo-dentinogeneza este maximă în prima lună şi apoi diminuă, continuând totuşi timp de 9-12 luni.

În privinţa necesităţii unei a doua şedinţe, părerile sunt împărţite. Astfel, Camp (9), Kennedy (14) consideră obligatorie îndepărtarea obturaţiei provizorii după o perioadă de 6-8 săptămâni, îndepărtarea dentinei reziduale, verificarea formării de dentină terţiară şi aplicarea apoi a obturaţiei de durată. Ei consideră că lăsând dentină ramolită pe peretele pulpar acesta se contaminează cu germenii din salivă pătrunşi prin percolare şi favorizează apariţia recidivei la carie. Tot Kennedy (14) cât şi Pinkham (40) consideră că dacă tehnica s-a executat corect şi dacă după 1 an dintele nu prezintă simptome de afectare pulpară, testele de vitalitate sunt pozitive şi se evidenţiază radiologic depunerea de dentină de reparaţie precum şi lipsa semnelor de afectare periapicală sau a furcaţiei, nu mai este necesară reintervenţia. Se consideră că adezivii dentinari şi materialele moderne de restaurare coronară pot să sigileze suficient de bine dentina pentru a preveni reinfectarea ei. 14.7.2. Coafajul pulpar direct

Este manopera terapeutică ce constă în aplicarea unui material biocompatibil cu acţiune de vindecare, în contact direct cu pulpa vitală expusă, cu scopul de a induce reparaţia plăgii prin calcifiere şi păstrarea vitalităţii integrale a pulpei.

Indicaţii: • deschiderea accidentală a camerei pulpare în timpul preparării cavităţii. Trebuie ca deschiderea sa fie redusă dimensional (sub 1 mm2), înconjurată de dentină sănătoasă, iar dintele sa fie complet izolat de salivă şi fără antecedente dureroase; • deschiderea carioasă mică la un dinte permanent tânăr care nu prezintă în antecedente durere spontană, o tumefacţie, semne radiologice de afectare pulpo-parodontală sau o hemoragie necontrolabilă la locul de deschidere; • fractura coronară cu expunere pulpară care să nu depăşească 2 mm2 şi cu condiţia să fie recentă (câteva ore) (vezi şi Cap. 13,

Traumatisme dento-alveolare la copii şi tineri). Contraindicaţii:

• dinţi permanenţi tineri cu patologie pulpară şi antecedente dureroase (pulpite seroase totale şi purulente totale, pulpite cronice); • dinţi cu patologie pulpară şi mobilitate dentară; • expunere pulpară mai mare de 2 mm2 şi cu vechime mai mare de 6 ore; • afecţiuni generale: colagenoze, tulburări metabolice etc. Succesul metodei depinde de: • stabilirea unui diagnostic preoperator corect; • prevenirea contaminării bacteriene a pulpei expuse; • evitarea presiunii asupra pulpei expuse; Timpii operatori sunt: • anestezierea dintelui; • izolarea perfectă a câmpului operator pentru a preveni contaminarea bacteriană. Kakehashi (55) a demonstrat ca prezenţa bacteriilor duce la scăderea ratei de succes a acestei tehnici. În caz de contaminare sau dacă nu se întrunesc condiţiile prevăzute în indicaţii se poate încerca realizarea unei pulpotomii parţiale după tehnica Mejare şi Cvek (35) sau o terapie endodontică.

• exereza dentinei ramolite de pe pereţii laterali ai cavităţii până în ţesut sănătos, normal colorat, lucios, în final, cu instrumentarul de mână steril (excavator bine ascuţit) se îndepărtează cât mai complet dentina ramolită de pe peretele parapulpar şi se cuantifică expunerea pulpară din punct de vedere:

- dimensional - deschidere punctiformă de 1 -2 mm diametru; - coloristic - pulpă vie, roşie; - al sângerării - sângerare limitată, de culoare roşu viu;

• spălarea cavităţii cu ser fiziologic sau apă distilată şi oprirea hemoragiei prin comprimarea uşoară cu bulete sterile de vată; • tratamentul plăgii dentinare şi pulpare folosind preparate pe bază de hidroxid de calciu, precedate eventual de un pansament cu antibiotice şi hidrocortizon pentru 24-48 de ore. Folosirea pastelor cu antibiotice şi corticosteroizi (Ledermix) pentru suprimarea infecţiei şi inflamaţiei organului pulpar a fost larg discutată în literatură. Se recomandă utilizarea Ledermix-ului ca măsură temporară, de urgenţă, pentru atenuarea simptomatologiei înainte de pulpectomie - etapa finală a tratamentului, odată cu încheierea perioadei de dezvoltare a dintelui respectiv. Noi nu am înregistrat succese evidente cu acest material.

■ aplicarea fără presiune a obturaţiei terapeutice (frecvent ciment ZOE cu priză rapidă). Dispensarizarea periodică va urmări:

• absenţa simptomatologiei dureroase spontane sau provocate; • vitalitatea pulpară prin teste de vitalitate; • imaginea radiologică - în care în intervalul de 1-2 luni apare o punte de dentină neoformată, care acoperă orificiul de deschidere a camerei pulpare, moment în care se realizează reconstituirea coronară definitivă.

Eşecurile terapiei de conservare integrală a pulpei sunt în general consecinţa unor modificări pulpare ireversibile neidentificate la începutul tratamentului sau datorită manoperelor terapeutice neadecvate. 14.7.3. Pulpotomia

Este metoda terapeutică prin care se amputează parţial sau total pulpa coronară iar bontul pulpar radicular vital este acoperit cu hidroxid de calciu sau alt material mumifiant (formocrezol), care permite edificarea apexului în cele mai bune condiţii.

Indicaţii: • în expuneri pulpare mai mari de 2 mm sau mai vechi de 6 ore, cu inflamaţii pulpare minime sau limitate numai în teritoriul pulpar;

• eşecurile terapiei de conservare integrală a pulpei prin coafaje; • în toate formele de inflamaţie acută (hiperemie pulpară, pulpita seroasă parţială, pulpita purulentă parţială); Contraindicaţii: • semne clinice sau radiologice de afectare în totalitate a pulpei (pulpita purulentă totală, necroza, gangrena) sau afectare pulpo-parodontală;

• pacienţi necooperanţi; • boli congenitale de inimă sau febra reumatoidă pentru a evita orice infecţie reziduală posibilă, care este sursă de bacteremie; • afecţiuni generale debilizante care scad potenţialul de apărare şi regenerare; 14.7.3.1. Pulpotomia parţială (înaltă - tehnica lui Cvek)

În 1993 Mejare şi Cvek (35) propun pentru tratarea inflamaţiilor pulpare limitate în teritoriul coronar o tehnică specială de pulpotomie care presupune îndepărtarea doar a unei porţiuni limitate din pulpa coronară. Astfel: • se anesteziază dintele; • se asigură izolarea sa perfectă (digă); • se îndepărtează dentină ramolită cu excavatoare sau freze globulare mari, la turaţie redusă, până când apare expunerea pulpară;

• se îndepărtează cu grijă coarnele pulpare infectate; după oprirea hemoragiei, pe suprafaţa pulpară expusă se aplică hidroxid de calciu pur, având grijă să nu se interpună un coagul de sânge; • se restaurează apoi cavitatea coronară şi se urmăreşte dintele clinic şi radiologic;

În caz de succes dintele trebuie să rămână asimptomatic iar pe radiografie să se evidenţieze formarea unei bariere de dentină secundară (fig. 14.6).

a) b) c)

Fig. 14.6. a) Radiografie iniţială în care se evidenţiază expunerea carioasă a camerei pulpare la nivelul molarului prim permanent, b) Radiografia după 6 luni. c) Radiografia după 2 ani în care se observă

formarea dentinei de reparaţie.(14). 14.7.3.2. Pulpotomia cu tricrezolformalină

Pulpotomia cu tricrezolformalină, medicamentul de elecţie pentru amputaţia coronară la dinţii temporari, a fost indicată ca tratament de necesitate (de urgenţă) la dinţii permanenţi tineri cu pulpa parţial vitală sau devitală, când terapia endodontică nu poate fi aplicată din motive psiho-sociale sau economice.

La dinţii vitali trataţi prin această tehnică se constată o sensibilitate postoperatorie (24 ore) care poate fi controlată cu analgezice.

Procedura este folosită ca o alternativă la extracţie şi nu substituie tratamentul endodontic clasic. Deşi Housseni (26) raportează o rată de succes de 84-92,3% tehnica trebuie folosită doar ca o metodă de temporizare, de menţinere a unor molari permanenţi pentru un număr limitat de luni pe arcadă (de exemplu până la începerea unui tratament ortodontic).

14.7.3.3. Pulpotomia vitală cu hidroxid de calciu

Este metoda de elecţie pentru dinţii permanenţi tineri cu pulpa radiculară vitală. Scopul este de a îndepărta pulpa coronară inflamată şi de a menţine vitalitatea ţesuturilor pulpare radiculare pentru a permite edificarea completa a rădăcinii. Timpii operatori sunt: • anestezierea şi izolarea perfectă a dintelui; • îndepărtarea prismelor de smalţ nesusţinute şi a dentinei ramolite de pe pereţii laterali şi para-pulpari ai cavităţii; • îndepărtarea tavanului camerei pulpare; • ablaţia pulpei coronare fie cu un excavator bine ascuţit fie mai corect cu o freză sferică diamantată; Nivelul amputaţiei

corespunde, de obicei cu joncţiunea smalţ-ciment. Spălarea camerei pulpare cu apă distilată sau cu ser fiziologic în vederea îndepărtării resturilor de pulpă şi a pulberii dentinare;

• oprirea hemoragiei la nivelul suprafeţei de amputaţie prin aplicarea unor bulete de vată sterile, carbonizate. Dacă nu se reuşeşte oprirea hemoragiei în 2-5 minute (datorită vasodilataţiei inflamatorii din pulpa radiculară) se va încerca fie aplicarea temporară (5 minute) a unei bulete cu tricrezolformalină (care va produce fixarea ţesuturilor pulpare restante) fie continuarea ablaţiei parţiale a pulpei radiculare. Aplicarea pe suprafaţa de amputaţie şi pe podeaua camerei pulpare a unui strat de hidroxid de calciu care se etanşeizează cu un strat de eugenat de zinc cu priză rapidă, de consistenţă moale şi fără a exercita presiune, iar când acesta s-a întărit complet dintele este restaurat coronar. Dacă se utilizează RDC pentru restaurarea coronară trebuie evitate produsele pe bază de eugenol deoarece interferă cu reacţia de priză a compozitelor. În aceste cazuri peste hidroxidul de calciu se aplică un strat de CIS. Hidroxidul de calciu fiind foarte alcalin

(pH = 12) produce la nivelul ţesutului pulpar vital necroză de coagulare. Aceasta induce o uşoară iritaţie şi stimulează pulpa să se apere şi sa se regenereze. După reacţia vasculară şi infiamatorie urmează reacţia de apărare caracterizată prin apariţia unei punţi de ţesut calcificat (fig. 14.7).

Fig. 14.7. Vindecarea zonei de amputaţie prin formarea unui strat de ţesut calcificat (28).

În unele cazuri prin formarea acestei punţi de dentină se obstruează canalele radiculare împiedicând penetrarea lor în cursul tratamentului endodontic ulterior. Din această cauză se recomandă extirparea pulpei şi obturaţia canalelor radiculare imediat ce formarea rădăcinii este terminată.

Dintele este supravegheat clinic şi radiologie până la edificarea completă a rădăcinii; Formarea punţii dentinare, dezvoltarea în continuare a rădăcinii, absenţa resorbţiilor interne sau externe cât şi a radiotransparenţei periapicale sunt dovezile radiologice ale succesului pulpotomiei.

ÎN A DOUA FAZA DE TRATAMENT, după edificarea rădăcinii şi închiderea apexului se realizează tratamentul endodontic clasic, cu obturarea canalelor radiculare (fig. 14.8).

apex deschis apex deschis

14.7.4. Pulpectomia parțială

Pulpectomia parţială este metoda terapeutică care constă din abiaţia pulpei coronare şi parţial a pulpei radiculare inflamate. Prin aceasta se protejează zona apicală VITALĂ, capabilă să asigure dezvoltarea regiunii apicale a rădăcinii.

Indicaţii: • pulpite acute totale seroase sau purulente, pulpite cronice deschise sau închise; • eşecuri ale coafaj elor sau pulpotomiilor; • traumatisme coronare penetrante sau coronoradiculare.

Contraindicaţii: • pacienţi necooperanţi; • afectarea furcaţiei.

Particularităţile morfofuncţionale ale dinţilor permanenţi tineri (canale radiculare largi, apex deschis, rădăcini scurte) fac dificilă pulpectomia. Instrumentele de canal trebuie manevrate cu prudenţă pentru a evita traumatizarea bontului radicular restant. în plus, instrumentarul de canal trebuie adaptat la condiţia de secţionare a filetului radicular şi nu smulgerea lui- suprafaţa activă trebuind să fie orizontală şi nu conică.

Timpii operatori sunt: • până la extirparea pulpei radiculare sunt similari cu cei de la tehnica pulpotomiei cu hidroxid de calciu; • amputarea parţială a pulpei radiculare se face la un nivel de secţiune de 6-8 mm şi se realizează cu ace tirenerf secţionate orizontal pentru a nu smulge filetul pulpar; • se realizează irigaţii endocanalare cu ser fiziologic, apă oxigenată sau soluţie hipoclorit de sodiu 0,5-2% pentru oprirea sângerării şi evacuarea cheagurilor şi resturilor de dentină; • uscarea canalelor cu conuri de hârtie sau meşe uscate;

Fig. 14.8. Pulpotomia vitală cu hdroxid de calciu.(28).

• obturaţia radiculară terapeutică cu preparate pe bază de hidroxid de calciu în amestec cu: apă sterilă sau ser; cu metilceluloză (calxid); cu acceleratori de priză (sealapex, dycal, procal);

Materialul sub formă de pastă se introduce în canal cu acul Lentullo sau manual, încărcând un ac burghiu prin rotaţie în pastă în sens orar şi depunerea materialului în canal prin rotaţie în sens antiorar. Inconvenientul major al hidroxidului de calciu este resorbţia ceea ce necesită reluarea obturării de canal din 3 în 3 luni până la creşterea completă a rădăcinii când se realizează obturaţia clasică a canalelor radiculare. 14.7.5. Apexogeneza

Apexogeneza este metoda terapeutică prin care cu ajutorul tehnicilor descrise anterior (coafaje, pulpotomii, pulpectomii parţiale) se urmăreşte menţinerea vitalităţii pulpare, cel puţin în zona apicală, pentru a permite continuarea creşterii rădăcinii şi închiderea apexului dinţilor permanenţi tineri (fig. 14.9).

Fig. 14.9. Expunerea pulpară la un incisiv permanent imatur poate fi tratată prin apexogeneza (dacă pulpa este vitală) sau prin apexificare (dacă pulpa radiculară este necrozată). Pentru ambele proceduri C indica nivelul la care se plasează hidroxidul de calciu la începutul terapiei iar B indică localizarea punţii de ţesut

dur ce se formează în timp (40). Se aplică la dinţii permanenţi tineri la care pulpa este total sau parţial vitală. Succesul metodei este evidenţiat clinic şi

radiologie prin: • absenţa durerii spontane; • absenţa modificărilor de părţi moi sau osoase (fistule, radiotransparenţă); • absenţa durerii la percuţie axială; • continuarea formării rădăcinii şi închiderea completă a zonei apicale.

Prognosticul apexogenezei este favorabil, rezultatul final fiind o rădăcină şi un apex normal în dimensiune, formă şi lungime. Când creşterea radiculară s-a terminat, iar pereţii limitanţi ai apexului au ajuns convergenţi, edificând treimea apicală, se poate

trece la obturaţii radiculare ermetice, neresorbabile, cu paste şi/sau con de gutapercă, prin tehnica condensării laterale sau verticale.

14.7.6. Apexificarea (procedeul Frank de închidere a apexului)

Procedeul lui Frank urmăreşte formarea în canalul radicular şi în ţesuturile periapicale, după moartea pulpei, a unei bariere de ţesut dur (osteoid sau cementoid) care să asigure sigilarea şi izolarea teritoriului radicular.

Se aplică la dinţii permanenţi tineri devitali şi duce la turtirea capătului rădăcinii şi formarea unei rădăcini mai scurte (fig. 14.9). Crearea unei zone corespunzătoare pentru inducţia unei bariere calcificate presupune curăţirea şi pregătirea canalului, cu scopul îndepărtării detritusurilor toxice şi bacteriilor, urmate de plasarea unor substanţe sau paste în canal, până la nivelul apexului.

□ Hidroxidul de calciu

Este substanţa cea mai folosită la ora actuală pentru tratamentul endodontic al gangrenei pulpare simple şi complicate la dinţii permanenţi tineri deoarece: • datorită pH-ului alcalin (12,4) este un puternic bactericid şi în plus tinde să neutralizeze acidoza ţesuturilor inflamate; • are acţiune antitoxică, prin capacitatea de denaturare a enzimelor şi toxinelor bacteriene şi tisulare din canale; • dizolvă detritusurile organice necrozate şi infectate din canale, printr-un mecanism asemănător hipocloritului de sodiu; • opreşte secreţiile persistente din canale (frecvente în cazul gangrenei complicate); • se resoarbe uşor în caz de depăşire a apexului; • stimulează odontoblastele, celulele mezenchimale şi celulele parodontoblastice din ţesutul periapical să prolifereze şi să formeze bariera de ţesut dur; totodată prin aportul de ioni de calciu favorizează mineralizarea acestei bariere.

Inconvenientul principal al terapiilor cu hidroxid de calciu este gradul mare de rezorbabilitate a pastei de canal ceea ce impune înlocuirea periodică până la închiderea apexului.

Dintre produsele comerciale pe bază de hidroxid de calciu amintim: • paste resorbabile: PULPADENT, C.R.C.S., LIFE, SEALAPEX, BIOCALEX (pentru terapia ocalexică); • cimenturi: PULPISPAD, N2 OBTURATOR, HERMETIC;

Dintre toate tipurile de prezentare a hidroxidului de calciu soluţiile apoase (ex: HYPOCAL, PULPADENT, CALXYL) prezintă cea mai puternică alcalinizare şi ca urmare cel mai puternic efect bactericid (vezi cap. 10.4).

Pentru a diminua gradul de resorbţie a hidroxidului de calciu, Frank propune următoarea formulă: Pasta Frank: hidroxid de calciu + pastă Walchoff + metilceluloză

Deşi pasta Frank şi-a dovedit eficienţa, în lumina cercetărilor actuale, noi folosim pe scară largă o terapie mai biologică, tot pe bază de hidroxid de calciu: TERAPIA OCALEXICĂ (propusă de Bernard).

Principiul metodei se bazează pe penetrarea expansivă şi dezinfectantă a hidroxidului de calciu, rezultat în urma reacţiei dintre oxidul de calciu şi apă. Produsul de bază este oxidul de calciu „greu", denumit şi „Hexocalex", cu structură cristalină şi densitate mai mare decât oxidul de calciu clasic, care în prezenţa apei endodontice va întra în expansiune conform reacţiei:

CaO + H20 -» Ca(OH)2 + expansiune Expansiunea se realizează prin substituţie moleculară necompresivă, şi va umple progresiv toate spaţiile. Aceasta înseamnă

că apa şi materia organică nu vor fi împinse spre „exterior" de hidroxidul de calciu în formare, ci acest material se va forma tocmai în locul ocupantului anterior al canalului. Astfel, apa endodontică a canalelor şi a tubilor dentinari este înlocuită printr-un volum egal de Ca + şi canalele cu secreţie abundentă se usucă.

Reacţia iniţială CaO + 2H20 —> Ca(OH)2 + OFT duce la formarea ionului hidroxil (OH-) care în calitate de element activ al reacţiei provoacă liza materiei infectate şi a microbilor. în continuare, materiile organice descompuse de către ionii OH- eliberează CO2, participând la formarea CaC03 - creta banală, conform reacţiei:

Ca(OH)2 + C02 <-> CaC03 + H20 Carbonatul de calciu se depune în interiorul canalelor şi canaliculelor, colmatându-le. Dioxidul de carbon utilizat de reacţie provine din:

• surse vitale - CO2 vital- produs continuu al activităţii fiziologice; • surse letale- CO2 letal- produs al descompunerii substanţelor organice în ţesuturile mortificate septic.

Astfel elementele necesare tratamentului ocalexic sunt: • oxidul de calciu • dioxidul de carbon, provenind din cele 2 surse • apa endodontică, care se găseşte în proporţie de 85% (restul de 15% fiind constituit de materia organică).

Odată epuizată apa endodontică, reacţia ocalexică şi expansiunea se opresc imediat; cantitatea de oxid de calciu care nu a întrat în expansiune rămâne de rezervă şi va fi utilă cu ocazia unor eventuale infiltraţii lichidiene ulterioare (dinspre apex).

Metoda ocalexică clasică propusă de Bernard presupune amestecarea extemporanee a unei pulberi ce conţine 66% oxid de calciu pur şi 33% oxid de zinc cu un lichid format din 80% etilen-glicol şi 20% apă pură. ZnO e necesar obţinerii unei bune consistenţe şi creşterii radioopacităţii iar ca lichid se poate folosi o soluţie anestezică care în plus diminua durerile imediate postoperatorii.

În practica curentă se utilizează preparatul tipizat BIOCALEX 6-9, produs de Laboratoarele Spad. Aceleaşi laboratoare produc şi renumita pastă antiseptică SPAD, alcătuită dintr-o combinaţie de borat de fenilmercur, trioximetilen (pulbere) şi formol, acid clorhidric şi fenol (lichidul) - toate antiseptice deosebit de toxice. Datorită acestei toxicităţi, considerăm mai utilă folosirea terapiei ocalexice (cu preparate extemporanee sau tipizate) în cazul gangrenelor simple sau complicate a dinţilor permanenţi tineri.

În concluzie prin utilizarea terapiei ocalexice are loc sterilizarea şi obturarea canaliculelor dentinare, stoparea infecţiei, inhibarea toxinelor bacteriene, blocarea activităţii enzimatice cu ameliorarea consecutivă a fagocitozei şi stimularea reparaţiei osoase prin direcţionarea aportului de calciu spre formarea fosfatului tricalcic (prin activarea fosfatazei alcaline).

Toate aceste propietăţi ale tratamentului ocalexic permit:

• antisepsia biofilă a canalului radicular infectat; • reparaţie osoasă mai rapidă; • apexificare superioară; • obturare a căilor false şi a perforaţiilor radiculare; • absenţa hipersensibilizării.

Timpii operatori presupun: • tratamentul mecanic care asigură permeabilizarea canalelor radiculare şi evidarea conţinutului gangrenei. Tratamentul mecanic (cu ace Headstrom) trebuie să se oprească la 2 mm de apexul radiologic (obligatoriu se realizează o radiografie preoperatorie) pentru a evita traumatizarea regiunii apicale şi împingerea ţesutului necrotic prin apexul larg; • acţiunea tratamentului mecanic este completată cu spălaturi endocanalare cu soluţie de hipoclorit de sodiu 2,5% în alternanţă cu apă oxigenată - care permit evacuarea produselor de răzuire; • dezinfectarea şi sterilizarea canalelor infectate; pentru aceasta trebuie să se ţină cont de vecinătatea ţesuturilor periapicale şi de perspectiva unei eventuale acţiuni necrozante asupra acestui teritoriu.

Se pot urma 2 căi: 1. fie după 2-3 şedinţe de pansament antiseptic (buletă cu soluţie Walchoff în camera pulpară) se însera pasta Frank (hidroxid de calciu şi pasta Walchoff) sau pasta Walchoff sau pasta cu hidroxid de calciu (HYPOCAL); 2. fie, preferabil, se aplică terapia ocalexică şi se insera pasta pe bază de CaO (fig. 14.10). Dintele se obturează provizoriu cu un ciment cu priză rapidă, fără eugenol (deoarece chelează CaO, ZnO). • în continuare, datorită gradului mare de resorbţie, obturaţia terapeutică cu oxid sau hidroxid de calciu trebuie reînnoită la un interval de 3-4 luni. La fiecare înlocuire a hidroxidului de calciu trebuie verificată formarea barierei apicale. Deoarece în primele stadii aceasta este fragilă, nu recomandăm utilizarea acelor de canal ci a unui con de gutapercă. Pe lângă acest control clinic se efectuează şi un control radiologie o data la 6 luni până la formarea barierei apicale (6-24 luni, uneori chiar mai mult). Reuşita intervenţiei va fi demonstrată prin sigilarea canalului radicular, vizibilă pe clişeele radiologice succesive şi prin examinare clinică.

apex deschis apex deschis

punte de țesut dur de tip cementoid punte de șesut dur de tip cementoid

Fig. 14.10. Timpii operatori în cadrul procedeului de apexificare (28)

Tinerii specialişti trebuie să ştie, cel puţin pentru istorie cum se lucra şi ce rezultate se obţineau doar cu pasta Walkhoff în anii 1945-1980 (fig. 14.11)

Fig. 14.11. Gangrena complicată cu parodontită periapicală posttraumatică la nivelul lui 11 la un copil de 8 ani. a - aspect radilogic la prezentare; b - obturaţii de canal repetate cu pasta Walkhoff; c - obturaţie de canal de durată după 4 ani, la vârsta de 12

ani, edificarea rădăcinii fiind deja terminată (29).

Sunt posibile următoarele situaţii (fig. 14.12): a) rădăcina continuă să se formeze şi apare şi o punte de ţesut dur; b) rădăcina scurtată, cu formarea unei punţi de ţesut dur la intrarea în canal; c) formarea unei bariere subţiri, neevidenţiabile radiologic; d) creşterea ţesutului conjunctiv periapical în canal şi calcificarea parţială a acestuia.

□ Histologia punţii formate prin apexifîcare O serie de autori (35) susţin că teaca lui Hertwig poate să-şi reia activitatea după tratamentul endodontic şi să asigure

astfel edificarea apicală. Numeroase alte studii (55) au demonstrat însă că după apariţia unui proces infecţios în regiunea periapicală nu mai există activitate odontogenică. În acest caz, procesul de edificare apicală sau mai bine zis de apexifîcare este rezultatul unei proliferări a ţesutului conjunctiv secundar calcificat şi nu rezultatul activităţii tecii lui Hertwig.

Steiner şi Van Hassel (55) au precizat că materialul din care se edifică puntea este format din cement şi au sugerat că el se produce dinspre periferie spre apex, în inele concentrice descrescând. Materialul punţii este similar cu cementul celular al apexului unui dinte normal. Diferenţa constă însă într-o porozitate crescută a materialului punţii, precum şi o lipsă de substanţă (goluri) la diferite nivele. Aceasta împreună cu posibilitatea de degradare a materialului friabil din interiorul „podului" contribuie la insuccesele în timp, în unele cazuri, după ce canalul a fost obturat şi tratamentul completat.

□ Restaurarea dinţilor după apexifîcare Puntea rezultată în urma apexificarii este poroasă şi de aceea dintele trebuie obturat pentru a asigură o etanşeizare perfectă a

canalului radicular. După apexifîcare pereţii radiculari ai dinţilor permanenţi tineri rămân subţiri şi deseori aceştia se fracturează. De aceea

obturaţia de canal are nu numai rolul de a etanşeiza ci şi de a arma aceşti dinţi. Tehnicile clasice de obturaţie cu conuri de gutaperca nu îndeplinesc ambele deziderate astfel încât astăzi se propun modificări a

tehnicilor de obturaţie radiculară folosind sistemele de adezivi dentinari şi RDC. Deoarece timpul este insuficient pentru obturarea cu compozite autopolimerizabile se indică utilizarea compozitelor fotopolimerizabile în asociere cu pivoţi transparenţi din mase plastice (Sistemul LUMINEX, Dentatus USA, New York) care permit transmisia luminii în profunzime pentru a obţine o polimerizare completă. Prin aceasta dintele împreună cu compozitul intracanalar vor forma un monobloc mult mai rezistent la fracturi şi mult mai etanş. Există însă şi cercetări cum că icurile şi conurile transparente nu augmentează lumina foto a lămpilor.

Fig. 14.12. Posibilităţile de evoluţie ale apexului imatur după apexifîcare (57).

□ Tehnica Fortier După Fortier (20) obturaţia de canal în apexifîcare (biopulpectomie, cum o numeşte autorul) se poate face cu eugenat de zinc

şi un con de gutaperca aplicat invers, cu sau fără plasarea de hidroxid de calciu apical, completat cu tehnica de condensare laterală (fig. 14.13.a).

În necroza pulpară, autorul recomandă o obturaţie „în etaj". El aplică în treimea apicală o pastă resorbabilă (pasta Walchoff), apoi o completează în aceeaşi manieră ca şi precedenta (fig. 14.13.b).

Fig. 14. 13 Tratamentul endodontic al dinţilor permanenţi tineri (prin tehnica Fortier): a) biopulpectomie; b) obturaţie de canal în etaje care se practică de obicei în necroze (8).

14.7.7. Metode chirurgicale în tratamentul dinţilor permanenţi tineri

Rezecţia apicală nu se indică la dinţii permanenţi tineri deoarece reduce şi mai mult din lungimea rădăcinii, făcând dintele nefuncţional. În situaţii speciale în care dintele trebuie menţinut pe arcadă nu se face o rezecţie apicală propriu-zisă ci doar un chiuretaj şi o netezire a apexului incomplet format.

Extracţia trebuie avută în vedere în cazul unor dinţi permanenţi tineri cu distrucţii coronare avansate, rădăcini scurte cu procese osteitice difuze şi acutizări frecvente. Înainte de extracţia unui asemenea dinte pacientul trebuie analizat din punct de vedere ortodontic pentru a evalua posibilităţile de închidere ulterioară a breşei. Momentul optim pentru extracţia molarului de 6 ani este când radiografic se evidenţiază formarea furcaţiei molarului de 12 ani (27). 14.7.8. Albirea dinţilor anteriori devitali la tineri

La dinţii permanenţi tineri, datorită stratului subţire de ţesut dentar dur şi a canaliculilor dentinare largi, deseori episoadele pulpare produc colorarea coroanei dentare. Aceleaşi particularităţi duc însă şi la obţinerea unor rezultate favorabile în încercarea de a albi aceşti dinţi.

Condiţia esenţială pentru terapia de albire a dinţilor este ca să avem o obturaţie de canal etanşă. În plus trebuie asigurată izolarea dintelui deoarece substanţele folosite pentru albire sunt foarte caustice.

Timpii operatori:

• se izolează dintele (preferabil cu digă); • se îndepărtează materialul de obturaţie coronară şi cât mai mult din dentina colorată fără însă a submina prea mult coroana; • se îndepărtează obturaţia radiculară până la joncţiunea smalţ-cement şi apoi se aplică un strat de 1-2 mm de ciment fosfat de zinc pentru a preveni înfiltrarea agentului de albire spre gingia fixă, via canaliculi dentinari (fig. 14.13 a);

• se aplică acid fosforic pe dentină pentru a deschide canaliculii dentinari; • se aplică apoi agentul de albire (soluţie de apă oxigenată 30%), atât în interiorul coroanei cât şi pe suprafaţa acesteia. Pentru a amplifica efectul agentului de albire se încălzeşte dintele sau se aplică lumină UV pentru 5-10 minute (fig. 14.14 b);

• procedura se repetă de 3-4 ori, lăsând în camera pulpară pentru 3-5 zile o buletă îmbibată cu soluţie de apă oxigenată 30% (camera pulpară se etanşeizează cu ciment fosfat); ulterior se obturează cavitatea cu o nuanţă cât mai deschisă de compozit.

Complicaţia cea mai frecventă în cazul albirii dinţilor permanenţi tineri este apariţia resorbţiilor cervicale datorită infiltrării soluţiei de apă oxigenată. Pentru a preveni aceasta se indică utilizarea unor agenţi de albire mai blânzi de tipul perboratului de sodiu.

Curs 4

PATOLOGIA MOLARULUI PRIM PERMANENT

Molarul prim permanent prezintă o serie de particularităţi morfo-clinice, marcate prin deosebita sa vulnerabilitate la carie. De remarcat perioada lungă, de peste un an până când el face plan de ocluzie, timp în care fenomenul de autocurăţire este insuficient şi acumularea de placă pe suprafaţa ocluzală impresionantă. De aceea, medicul va considera molarul de 6 ani o prioritate terapeutică, fiind conştient că pierderea sa duce la o serie de tulburări importante în echilibrul S.S.. Am considerat util tratarea acestui capitol ţinând cont că, la ora actuală, frecvenţa distrucţiilor molarului de 6 ani în ţara noastră se menţine extrem de ridicată.

Primele leziuni carioase apar la nivelul suprafeţei ocluzale, progresând între 6-8 ani. Dintre feţele proximale, faţa mezială este mai rapid afectată, iar cea distală doar după erupţia molarului de 12 ani. De asemenea, nu se exclude posibilitatea de afectare prin carie a fosetelor feţei vestibulare la molarii inferiori şi palatinale la cei superiori.

După Smith şi Walsh, la vârsta de 7 ani, 25% din molarii de 6 ani mandibulari prezintă carii de suprafaţă ocluzală faţă de 12% din molarii de 6 ani maxilari. La 9 ani, 50% din molarii de 6 ani mandibulari şi 35% dintre cei maxilari erau cariaţi, pentru ca la vârsta de 12 ani, 70% din molarii mandibulari şi 52% din cei maxilari să prezinte carii.

Livia Zarnea a sistematizat o serie de factori care cresc deosebita vulnerabilitate la carie a molarului de 6 ani (20): • formarea şi mineralizarea dintelui se desfăşoară, cel puţin parţial, în etapele dificile ale dezvoltării, respectiv în momentul naşterii şi postnatal până la vârsta de 3 ani. Frecvenţa dezechilibrelor alimentare din primul an de viaţă este răspunzătoare de tulburările de mineralizare ale structurilor dure dentare, iar linia lui Schoor-Orban, care marchează dificultăţile din momentul naşterii, trece chiar pe la nivelul fisurilor şi gropiţelor feţei ocluzale. • Durata erupţiei este foarte lungă, iar din momentul apariţiei lui de sub mucoasa bucală până la intrarea în ocluzie este nevoie de o perioadă de 6 luni-1 an, ceea ce înseamnă o lungă etapă nefuncţională. • Maturarea posteruptivă se face în condiţii dificile, deoarece cel puţin imediat după erupţie, acest molar convieţuieşte cu dinţi temporari cariaţi şi mobili, care favorizează retenţiile şi defavorizează autocurăţirea. Din aceste motive, macro şi microdefectele din smalţ nu beneficiază de posibilităţi de reparaţie prin mecanisme salivare.

□ Particularităţile morfologice care favorizează apariţia cariei constau din: • faţa ocluzală a molarului de şase ani inferior este prevăzută cu fisuri adânci şi retentive, iar a celui superior cu două fosete profunde, separate de o creastă oblică de smalţ. • suprafaţa de contact cu molarii secunzi temporari se modifică dezavantajos după 7 ani, prin migrările meziale şi închiderea spaţiului retrocanin, iar după 8 ani prin cariile şi mobilitatea specifice molarilor temporari. Toate acestea favorizează retenţiile şi apariţia unor leziuni aproape de colet, greu de diagnosticat şi tratat. • faţa distală este supusă retenţiei după erupţia molarului de 12 ani, contactele fiind lipsite de fermitate; • faţa vestibulară a molarului prim inferior poate prezenta fosete adânci şi retentive, iar cea palatinală a celui superior poate prezenta retenţii la nivelul joncţiunii cu tuberculul Carabelli. • creşterea rădăcinii se perfectează într-o lungă perioadă posteruptivă, fiind necesari în medie 4 ani pentru atingerea lungimii definitive, astfel încât apexul va atinge diametrul dinţilor maturi abia în jurul vârstei de 10 ani. 15.1. Rolul molarului de 6 ani

Importanţa molarului de 6 ani a fost evidenţiată încă de Angle, care 1-a considerat "cheia ocluziei". Cu toate acestea au existat

ortodonţi care renunţau la el în anumite situaţii de conflicte mari de spaţiu sau pentru reducerea indicilor de carie. Erupţia sa este un eveniment deosebit, deoarece stabileşte simultan limita distală a culoarului canin-premolar şi limita anterioară a culoarului molar. El controlează astfel deplasările dentare care au loc în regiunea ocluzală anterioară cât şi posterioară, dar şi poziţia lui poate fi influenţată de dezechilibrele dentare din vecinătate.

Molarul de 6 ani produce cea de a doua înălţare a ocluziei şi stabilizează astfel relaţiile în plan vertical. Prin forţa de erupţie este capabil să compenseze imperfecţiunile în plan vertical care survin în timpul rotaţiei celor două maxilare. Astfel, Schoudi, citat de Zarnea(20), consideră că primul molar permanent este deschizătorul ocluziei, iar frontalii inferiori sunt închizătorii acesteia.

Prin poziţia sa pe arcadă, molarul de 6 ani ocupă un loc strategic, prin care este obligat să suporte cele mai mari presiuni, pe care prin tripodismul radicular le transmite structurilor de rezistenţă craniene.

Datorită faptului că este primul dinte permanent care erupe, el devine din punct de vedere funcţional singurul element stabil în tot timpul dentaţiei mixte şi preia o bună parte din ghidajul mişcărilor mandibulare, cel puţin până la erupţia incisivilor şi caninilor.

În aceste condiţii, molarul de 6 ani, cel mai vechi martor al ocluziei permanente, joacă un rol decisiv în normalizarea relaţiilor ocluzale, revenindu-i sarcina de a pune de acord determinantul anterior în formare prin erupţia incisivilor, cu cel posterior reprezentat de A.T.M..

La acestea se adaugă şi ideea neconfirmată a lui Angle, care afirma că poziţia molarului de 6 ani superior este fixă şi neinfluenţată de pierderile precoce ale molarilor temporari, sau de tulburările funcţionale ce deformează arcadele dentare, astfel încât relaţiile intermolare pot deveni criteriile de clasificare ale anomaliilor dentomaxilare.

Toate acestea l-au făcut pe Stockli (22) să considere molarul de şase ani ca "regina jocului de şah" a ocluziei permanente. Medicul dentist trebuie să ţină cont că pierderea timpurie a molarului prim permanent atrage după sine instalarea unor dezechilibre majore cu efecte "în cascadă" asupra S.S. ca întreg.

15.2. Consecinţele pierderii precoce a molarului de 6 ani

Extracţia precoce a molarului de 6 ani are următoarele consecinţe asupra ocluziei: 1. tulburarea factorului timp: la închiderea arcadelor în PIM nu apar contacte simultane. Unele contacte apar simultan, altele întârziat; 2. tulburarea factorului încărcare: se caracterizează prin repartiţia neuniformă a forţelor la nivelul arcadelor dentare, datorate pierderii punctelor de contact; 3. tulburarea factorului multitudine: nu toate punctele ocluzale se întâlnesc conform schemelor de contact; 4. tulburarea factorului continuitate: mişcările automatizate, uniform programate neuromuscular, sunt împiedicate şi frânate de apariţia contactelor premature şi a interferenţelor; 5. tulburarea factorului formă: în orientarea sa spaţială, câmpul ocluzal nu mai este adaptat S.S. armonios şi echilibrat dezvoltat.

Pierderea precoce a molarului de şase ani atrage după sine o serie de perturbări, în primul rând în plan sagital, determinate de migrările dinţilor adiacenţi. Aceste deplasări au loc după câteva reguli, enumerate de Zarnea(20): • amplitudinea deplasării este cu atât mai mare cu cât pierderea dintelui a avut loc la o vârstă mai mică; • amplitudinea deplasării este nai mare la arcada superioară şi mai mică la arcada inferioară; • amplitudinea deplasării este nai mare pentru dinţii distali breşei şi mai limitată pentru cei meziali; • pierderea timpurie este urmată de deplasarea corporală şi deci de translaţia simultană a părţii coronare şi a rădăcinii; • pierderea tardivă este urmată de deplasarea prin înclinarea părţii coronare însoţite de menţinerea în poziţie fixă a rădăcinilor, având

drept urmare încurbarea acestora. Odată cu deplasările sagitale au loc şi migrări în plan vertical ale antagoniştilor care tind să închidă breşa (fig. 15.1). Aceste

deplasări au loc cu o amplitudine mai mare când pierderea molarului prim are loc la o vârstă mai mică, iar capacitatea de deformare a osului alveolar este mare. În plus, deplasările molarului maxilar sunt mult mai importante decât cele ale molarului mandibular. Dacă extracţia s-a făcut înainte de erupţia molarului de 12 ani, modificările de poziţie ale acestuia vor fi reprezentate de o combinaţie între basculare şi translaţie. Cu cât extracţia a fost mai timpurie, cu atât translaţia este mai evidentă. Când extracţia este mai apropiată de momentul erupţiei molarului de 12 ani, predomină migrarea prin basculare. După Găucan (9), pierderea molarului de 6 ani înaintea vârstei de 9 ani nu duce la o translaţie pură a molarului de 12 ani, radiografiile dovedind existenţa unui grad de basculare. Această basculare este marcată clinic de compresia gingiei, care apare ca o papilă voluminoasă ce ocupă spaţiul dintre premolarul al II-lea şi molarul de 12 ani basculat.

Urmările extracţiei molarului de şase ani au fost sistematizate în raport cu momentul în care a avut loc pierderea dintelui: • Extracţia practicată între 8 şi 10 ani este urmată de deplasarea mezială a molarilor secunzi parţial prin translaţie şi parţial prin

înclinarea coroanei, iar premolarii secunzi se distalizează cu o distanţă egală cu o jumătate din dimensiunea lor mezio-distală. În plan vertical are loc o deplasare mai redusă a angatgoniştilor. Închiderea breşei se face prin înclinări coronare, la care adăugarea blocajelor din plan vertical duce la instalarea unor modificări şi chiar a unor dezechilibre ocluzale. Migrarea molarului de 12 ani în locul molarului de 6 ani induce tulburări ocluzale grave cu repercusiuni asupra ATM, datorită apariţiei contactului între feţele ocluzale ale molarului de 6 ani cu cel de 12 ani. Aceste neconcordanţe pot fi atenuate în cazul mineralizărilor defectuoase cu atriţii marcate.

• Extracţia practicată între 10 şi 12 ani are drept rezultat înclinarea coronară a molarilor secunzi, în timp ce premolarii secunzi îşi menţin poziţia nemodificată. Lipsesc modificările în plan vertical. Extracţia molarului de 6 ani în perioada erupţiei premolarilor modifică grav poziţia acestora, fiind posibile atât basculări distale cât şi rotări, angrenaje inverse şi lingualizări.

• Extracţia molarului de 6 ani după erupţia molarului de 12 ani are urmări diferite în funcţie de maxilar.

Fig. 15.1. In urma extracţiei lui 4.6, molarul secund s-a deplasat oblic spre breşa edentată. (Colecţia Clinicii de

Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara).

La maxilar se va produce o basculare mezială a molarului de 12 ani, datorită alunecării în long centric a mandibulei în timpul deglutiţiei. Osul maxilar, mai plastic decât cel mandibular şi aflat în restructurare postextracţională favorizează o înclinare rapidă.

La mandibulă, migrarea are loc mai lent, mai ales dacă molarul de 12 ani nu se află încă sub presiunea erupţiei molarului de minte.

Limba se poate interpune uneori în spaţiul edentat, având rol de menţinător de spaţiu (9) şi întârzie bascularea care se accelerează înainte şi în timpul erupţiei molarului de minte. La nivelul premolarilor, tipul de contacte ocluzale şi alunecarea în long centric va duce ia o basculare rapidă a acestora spre distal.

□ Modificări parodontale Bascularea dinţilor duce la reducerea distanţei dintre creasta alevolară şi joncţiunea smalţ-cement în porţiunea mezială.

Conservarea acestei distanţe, considerate „distanţă biologică" este indispensabilă menţinerii sănătăţii parodontale. Are loc compresia fibrelor gingivale, cu scăderea tonusului gingival şi apariţia pungilor false. În urma basculării, autocurăţirea şi posibilităţile de igienizare prin mijloacele uzuale sunt destul de reduse. Se produc retenţii alimentare, iar acumulările de placă bacteriană şi tartru vor determina inflamaţia cronică a zonei. Grefarea inflamaţiei marginale cronice peste rezorbţia osoasă, determinată de basculare şi traumă poate iniţia o parodontită marginală cronică profundă, localizată pe faţa mezială a rădăcinii molarului de 12 ani sau pe faţa distală a rădăcinii premolarului(9).

Atrofia crestei alveolare este un proces ce se poate desfăşura mai lent sau mai rapid, în funcţie de factorii locali şi generali. Acţiunea forţelor de masticaţie asupra crestei, prin intermediul bolului alimentar, determină în timp o atrofie accentuată, creasta nefiind structurată pentru a suporta presiuni masticatorii. Necesitatea restaurării se impune şi din acest motiv, corpul de punte va proteja creasta alveolară.

□ Trauma ocluzală Întreruperea arcadei dentare modifică solicitarea funcţională la care sunt supuse structurile de susţinere ale dinţilor adiacenţi.

Migrările dinţilor vecini breşei vor duce la pierderea punctelor de contact, cu apariţia de contacte premature şi interferenţe. Acestea vor deregla activitatea neuromusculară, care ulterior va potenţa efectul distructiv al forţelor ocluzale asupra parodonţiului marginal, având drept consecinţe formarea de pungi osoase profunde şi apariţia mobilităţii dentare patologice.

Migrările dinţilor antagonişti: au loc migrarea verticală a molarului de 6 ani antagonist şi pierderea contactelor proximale, prin bascularea molarului de 12 ani.

Accidentele de erupţie ale molarilor de minte: erupţia molarilor de minte va fi accelerată de partea unde molarul de 6 ani inferior a fost extras. Molarul de minte mandibular va erupe într-o poziţie mezializată, împiedicând erupţia într-un plan ocluzal normal al molarului de minte maxilar. Acesta va erupe într-o poziţie anormală, rotat, oralizat, turtit, traumatizând mucoasa jugală.

Atriţia dinţilor: în urma extracţiei molarului de 6 ani şi a migrărilor dentare ale dinţilor vecini breşei, apar contacte premature și interferenţe în sensul mişcărilor mandibulei. Încercând să evite interferenţele, mandibula va realiza mişcări parafuncţionale. Când, prin atriţie, interferenţele au fost îndepărtate, mişcările parafuncţionale încetează(bruxism temporar). Consecinţa acestui bruxism temporar nu este vizibilă numai la nivelul dinţilor cauzali, ci şi la nivelul altor dinţi. Cel mai frecvent apar la nivelul grupului frontal aflat pe diagonala edentaţiei, mai ales la nivelul caninului şi incisivului lateral, însă faţete de uzură pot apare şi la nivelul altor dinţi. Pe fondul stress-ului continuu, bruxismul poate deveni permanent, cu grave repercusiuni asupra echilibrului S.S.

Modificarea dimensiunii verticale de ocluzie: pierderea precoce a molarilor de 6 ani înainte de erupţia premolarilor sau a molarului secund duce la modificarea prin diminuare a D.V.O. Este însă posibilă şi o diminuare a DVO după erupţia molarului secund.

Laterodeviaţii ale mandibulei: apar frecvent în edentaţiile unilaterale ale molarilor de 6 ani mandibulari, mai ales când erupţia verticală a molarului de 6 ani maxilar a produs o basculare a molarului de 12 ani mandibular. Mandibula va încerca să evite interferenţele printr-un bruxism temporar, iar atriţiile menţionate anterior vor duce la apariţia unei alte poziţii stabile în I.M.. Poziţia nouă "habituală" este, de obicei, într-o laterodeviaţie mai mult sau mai puţin evidentă.

Disfuncţia articulaţiei temporo-mandibulare: toate aceste tulburări ocluzale vor afecta destul de rapid şi ATM. Laterodevierile mandibulei, interferenţele şi contactele premature vor conduce la reacţii din partea muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi din partea A.T.M.

Consecinţele generale ale pierderii precoce a molarului de 6 ani au fost sesizate de numeroşi autori (4,5, 6,12). Pe lângă influenţele asupra digestiei, datorate insuficientei triturări a bolului alimentar, au fost citate şi consecinţele psihice negative pe care extracţia precoce a molarului de 6 ani o are asupra copilului şi adolescentului.

15.3. Particularităţi terapeutice în patologia molarului de 6 ani

Deosebita vulnerabilitate la carie a molarului de şase ani necesită supraveghere permanentă şi o activitate terapeutică adecvată vârstei:

♦ între 6 şi 8 ani: - se tratează leziunile de carie simplă; - se extrag dinţii cu pulpopatii nerezolvabile, în cazul când rădăcina este incomplet formată, iar coroana prezintă pierderi de substanţă depăşind 2/3 din volumul ei. Momentul extracţiei poate fi imediat sau tardiv, temporizarea cerând aplicarea unor tratamente cu caracter provizoriu.

• între 8 şi 10 ani: - se tratează caria simplă; - se tratează sau se extrag dinţii cu pulpopatii nerezolvabile, iar în funcţie de gradul dezvoltării rădăcinii sau al distincţiei părţii coronare, extracţia poate fi imediată sau tardivă.

• între 10 şi 12 ani: - se tratează caria simplă; - se tratează dinţii cu pulpopatii nerezolvabile la care pierderile de substanţă coronară sunt limitate sau se pot reface prin tratament protetic; - se extrag dinţii cu pulpopatii, în special înaintea erupţiei molarilor secunzi, deci între 10 şi 11 ani şi atunci când distrucţia coronară este totală sau foarte importantă.

□ Extracţia sistematică a molarului de 6 ani Hotz (11) recomandă extracţia sistematică a molarului de 6 ani, practicată imediat după erupţie, din următoarele considerente:

• are loc reducerea indicilor de carie şi a timpului necesar pentru tratament; • se stimulează astfel dezvoltarea şi erupţia molarilor de minte, prin eliberarea unui spaţiu pe arcadă; • se poate rezolva fără tratament ortodontic lipsa de spaţiu pentru premolarii secunzi.

Studiile ulterioare care au încercat verificarea acestei teorii au scos în evidenţă numeroase dezavantaje, printre care amintim: • indicii de carie descresc în prima etapă prin îndepărtarea unui dinte vulnerabil, dar reducerea este numai temporară şi este urmată în etapele ulterioare de o creştere rapidă la nivele superioare a acestora faţă de loturile martor, justificată de modificările punctelor de contact dintre dinţii restanţi; • lipsa de spaţiu pentru premolarii secunzi nu se rezolvă spontan, fiind necesar tratamentul ortodontic; • dezechilibrele ocluzale sunt importante, cu repercusiuni asupra sănătăţii parodontale.

În general, extracţia trebuie să devină selectivă şi restrânsă la nişte situaţii speciale: • copii cu vulnerabilitate mare la carie, respectiv cei din grupa de carioactivitate intensă; • dinţii cu afecţiuni pulpare, la care rădăcina este incomplet formată; • dinţii cu distrucţii coronare mari, interesând cel puţin două treimi din volumul coroanei.

Toate aceste particularităţi explică frecvenţa cariei şi a complicaţiilor pulpare, care pot interfera cu dezvoltarea normală a rădăcinii. Relieful acentuat explică dificultăţile în realizarea preparării corecte, mai ales în cazul obturaţiilor de amalgam, favorizând astfel apariţia cariei secundare.

Pe de altă parte, datorită faptului că apexurile rădăcinilor acestui dinte se închid în jurul vârstei de 10 ani, complicaţiile pulpare care apar până la această vârstă fac terapia endodontică dificilă, iar riscul de apariţie a proceselor periapicale cronice obligă la sacrificarea molarului.

De asemenea, procedeele de restaurare coronară la dinţii care au suferit tratamente endodontice continuă să rămână deficitare, fiind şi ele responsabile de pierderea precoce a molarilor de 6 ani. S-a observat că restaurările gigante cu amalgam ale molarilor de 6 ani devitali au rezistat câţiva ani, după care extracţia este inevitabilă. Menţinerea îndelungată a unui dinte cu terapie endodontică se realizează doar după o acoperire cu o coroană de înveliş, sau o reconstituire corono-radiculară acoperită ulterior de o coroană de înveliş.

Extracţia în scop ortodontic a molarului de 6 ani a fost recomandată de Hotz (11), în următoarele situaţii: - copilul are vârsta de 8-9 ani şi înghesuirile sunt evidente; - relaţiile de ocluzie sunt de tip Clasa I Angle; - supraocluzia este normală sau redusă; - primii molari permanenţi sunt cariaţi; - premolarul secund inferior neerupt nu trebuie să fie înclinat distal, distanţat faţă de primul molar sau în afara controlului rădăcinilor molarului secund temporar.

Rezultatele extracţiei sistematice a molarilor de 6 ani pot fi acceptate, însă metoda constituie un tratament ce nu trebuie instituit cu uşurinţă.

□ Erupţia ectopică a molarului de 6 ani Literatura de specialitate indică o frecvenţă a erupţiei ectopice a molarului de 6 ani de 2-4% din populaţie. Medicul dentist

trebuie să sesizeze această situaţie, pentru a putea interveni terapeutic eficient. Studiile au relatat că aproximativ 66% dintre molarii erupţi ectopic se vor încadra ulterior normal pe arcadă fără vreo intervenţie terapeutică. În aceste condiţii, este dificil pentru medicul stomatolog să decidă când şi dacă să intervină. Dacă se impune tratamentul ortodontic, se poate realiza un aparat cu agregare pe molarul secund temporar care să permită redresarea molarului.

□ Particularităţi în restaurarea molarilor de 6 ani cu leziuni extinse Atunci când posibilităţile conferite de metodele directe sunt depăşite, vom apela la metodele indirecte, dintre care incrustaţiile,

coroanele parţiale, coroanele de înveliş şi DCR-urile sunt cele mai utilizate. Studiile recomandă frecvent utilizarea încrustaţiilor, cu precădere a onlay-urilor MOD, în terapia leziunilor întinse ale molarilor

de 6 ani, la pacienţii tineri. Restaurarea leziunilor carioase la dinţii permanenţi fac obiectul altui capitol, de aceea aici ne vom opri doar asupra câtorva aspecte din terapia odontală a molarului prim permanent.

O metodă care prezintă unele avantaje faţă de restaurările directe cu compozite clasice este cea a incrustaţiilor, realizate atât prin tehnici directe cât şi indirecte.

În cadrul protocolului terapeutic de restaurare, atunci când posibilităţile conferite de metodele directe sunt depăşite, vom apela la metode indirecte, dintre care incrustaţiile, coroanele parţiale, coroanele de înveliş şi DCR-urile sunt cele mai utilizate.

În situaţia restaurării molarilor de 6 ani devitali şi cu distracţii extinse, se va apela la dispozitive de retenţie corono-radiculare zăvorâte (cu zăvor) datorită divergenţei rădăcinilor. Fig. 15.2. Compensarea divergenţei rădăcinilor se poate face prin metoda dispozitivelor central şi secundar,

fie prin sistemul patrice-matrice. (9). 15.4. Tratamentul edentatiei molarului de 6 ani

În terapia edentatiei molarului de 6 ani trebuiesc respectate câteva principii: • edentaţia molarului de 6 ani trebuie considerată urgenţă stomatologică; • atitudinea de expectativă, bazată pe capacitatea organismului tânăr de a se adapta tulburărilor funcţionale cauzate de edentaţie, va fi înlocuită cu o atitudine terapeutică activă; • terapia edentatiei molarului de 6 ani are caracter curativ, dar şi profilactic, în vederea prevenirii tulburărilor ocluzale, parodontale şi articulare; • temporizarea prin menţinătoare de spaţiu poate fi indicată numai cu respectarea riguroasă a rapoartelor de ocluzie.

Planul terapeutic va include mai multe etape în funcţie de starea S.S.: • Instituirea unui program de igienizare şi educaţie sanitară, prin care pacientul să îşi însuşească cunoştinţele de control a plăcii bacteriene. • Oprirea din evoluţie a cariilor active, prin exereza atentă, protecţia pulpo-dentinară şi obturarea lor. • Terapia chirurgicală va include extracţia resturilor radiculare, precum şi intervenţii chirurgicale conservatoare (rezecţii sau

premolarizări). Uneori poate fi indicată extracţia molarului de minte de partea edentaţiei, pentru a preveni dificultăţile de preparare a molarului de 12 ani.

• Eliminarea contactelor premature şi a interferenţelor, precum şi "centrarea" mandibulei. Acestea se realizează prin coronoplastia antagonistului şi refacerea planului ocluzal, precum şi prin preparaţiile cerute de dinţii limitrofi breşei. În cazul când şlefuirile ajung la nivelul dentinei pot necesita amputări coronare sau pulpectomia. În ambele cazuri se indică confecţionarea unei coroane de înveliş.

• Terapia ortodontică poate include atât aparate mobilizabile cât şi fixe şi se poate institui la copii, dar şi la adulţi, având câteva obiective esenţiale:

■ simplificarea preparării dinţilor stâlpi prin realizarea unor axe convenabile ale acestora, care să permite inserţia unei coroane turnate; ■ transmiterea presiunilor ocluzale în cadrul poligonului de susţinere a rădăcinilor; ■ restabilirea breşei la dimensiunea dintelui absent; ■ prevenirea transformării pseudopungilor parodontale care însoţesc migrările dentare în pungi adevărate, datorită zonelor de retenţie şi iritaţie determinate de o punte incorectă.

Găucan (9) consideră că, după extracţia unui molar de 6 ani, este bine ca sub aceeaşi anestezie să se facă şi o şlefuire sumară a viitorilor dinţi stâlpi şi să se realizeze o gutieră extemporanee, care se va aplica imediat după extracţie. Aceasta va avea următoarele avantaje: • protejează plaga postextracţională; • împiedică migrarea mai rapidă după extracţie a dinţilor vecini; • realizează centrarea mandibulei, unde este cazul; • permite temporizarea situaţiei până la vindecarea plăgii, în vederea instituirii terapiei protetice.

□ Posibilităţi de restaurare protetică a edentaţiei molarului de 6 ani Restaurarea protetică a edentaţiei molarului de 6 ani pune câteva probleme, corelate în special cu vârsta pacientului.

Tratamentul de elecţie este reprezentat de proteza parţială fixă. În elaborarea planului de tratament se va ţine cont de particularităţile specifice vârstei. Conceperea şi alegerea restaurării şi a elementelor de agregare trebuie să respecte cerinţele biomecanice specifice PPF: inserţie, retenţie, rezistenţă.

Coroana turnată este cel mai frecvent folosit element de agregare, însă este şi cel mai dificil de preparat la copii. Ea realizează stopurile ocluzale stabile, previne apariţia cariei secundare, corectează suprafeţele dinţilor care au suferit basculări şi migrări. Se poate încerca şi efectuarea unei coroane din două bucăţi.

În conceperea coroanei turnate se va ţine cont de mai mulţi factori: • Poziţia dintelui pe arcadă: poate fi basculat, rotat, iar dinţii stâlpi pot avea şi ei modificate poziţiile; • Locul de plasare a marginii cervicale: pentru a evita inflamaţia parodontală, se preferă preparaţiile supragingivale şi doar în

anumite situaţii se vor aborda preparaţii intrasulculare: ■ dinţii au coroane scurte şi se doreşte creşterea retentivităţii; ■ mineralizările defectuoase în zona cervicală; ■ obturaţii cervicale-intrarea în şanţ se va face strict la nivelul obturaţiei;

Igiena buco-dentară trebuie să fie foarte bună, iar prelungirea preparaţiei în şanţul gingival se va face numai în situaţii speciale, de cele mai multe ori preparaţia se va opri la distanţă de parodonţiu.

La copii şi tineri, coroanele clinice încă reduse ca dimensiune axială nu oferă suficientă retenţie în cazul preparării la distanţă de festonul cervical. La aceşti pacienţi se indică prepararea la nivelul festonului gingival.

Cea mai recomandată preparaţie este cea în chamfren. Preparaţiile „în lamă de cuţit" nu sunt indicate, pentru că nu permit evidenţierea clară pe modelul de lucru a locului de unde se va începe machetarea.

□ Situaţii clinice particulare în tratamentul edentaţiei molarului de 6 ani • Extruzia antagonistului: dintele extruzat trebuie readus în planul de ocluzie normal. Dacă dintele a depăşit planul de ocluzie cu

până la 1-1.5 mm, remodelarea ocluzală este suficientă (coronoplastie), deoarece grosimea smalţului variază între 2-3.5 mm la nivelul cuspizilor. Dacă planul de ocluzie este depăşit cu mai mult de 1.5 mm, iar în urma şlefuirii s-au descoperit porţiuni de dentină, se impune realizarea unei coroane.

• Bascularea mezială a molarului de 12 ani şi a molarului de minte: se începe prin prepararea unui slice pe faţa mezială a molarului trei, aceasta permiţând accesul la faţa distală a molarului secund şi realizarea unui plan de ocluzie corect. Repoziţionarea protetică a molarului de minte, axial şi ocluzal, va permite coroanei care se va realiza pe molarul secund să realizeze contacte ocluzale corecte cu antagoniştii.

• Migrarea distală a premolarului doi: dacă spaţiul apărut prin înclinarea distală a premolarului secund este de 0.5-1 mm se va putea realiza o şlefuire pentru a permite inserţia în ax a coroanei fără a afecta vitalitatea pulpei. La înclinări mai mari, dacă nu se intervine prin terapie ortodontică, se va trece la devitalizarea dinţilor şi realizarea unui dispozitiv angulat.

□ Intermediarii protezei parţiale fixe trebuie să satisfacă unele principii obligatorii: • să restaureze funcţia ocluzală a dintelui absent; • să protejeze creasta de atrofie prin repartizarea corectă a presiunilor masticatorii; • să protejeze parodonţiul marginal al dinţilor stâlpi; • să permită autocurăţirea; • să fie uşor de igienizat şi întreţinut prin mijloace artificiale; • să fie pe cât posibil estetic; • să redea în mod confortabil volumul şi forma dintelui înlocuit.

Referitor la conceperea intermediarilor, există la ora actuală o serie de controverse. Literatura de specialitate consemnează o singură idee asupra căreia autorii au căzut de acord: retenţia de placă şi resturi alimentare constituie punctul critic al oricărui corp de punte, iar singurul tip de intermediar care nu pune astfel de probleme este cel suspendat, dar care nu se indică de obicei în edentaţia unidentară, deoarece realizează efectul advers.

Din nefericire, nu în toate situaţiile se poate apela la acest tip de corp de punte. Acesta este indicat în special la mandibulă, când dimensiunea breşei s-a menţinut iar înălţimea dinţilor limitanţi şi a crestei permite realizarea unei suspendări de 2-2.5 mm, care să nu pericliteze rezistenţa corpului de punte. Frecvent apare în practică exagerarea suspendării, zona solicitată fiind foarte subţire.

Există însă frecvent situaţii în care dimensiunea breşei nu permite realizarea suspendării optime. O suspendare sub 1.5 mm face mai mult rău decât bine, deoarece creează retenţie alimentară şi induce o inflamaţie cronică.

Dintre tipurile de agregări folosite în restaurarea edentaţiei molarului de 6 ani vom aminti: • Proteze fixe cu agregare adezivă: au revoluţionat terapia edentaţiei parţiale la tineri, având aplicabilitate şi în restaurarea

edentaţiei molarului de 6 ani. • Avantaje:

■ preparaţia este conservatoare, interesând doar smalţul (preparaţii peliculare); ■ marginile sunt supragingivale; ■ nu irită pulpa; ■ nu necesită anestezie; ■ timpul de tratament este redus; ■ rezultatul estetic este foarte bun.

• Dezavantaje:

■ dinţii stâlpi trebuie să fie aproximativ paraleli pentru a nu necesita şlefuiri care să depăşească grosimea smalţului; ■ nu se indică pe dinţi cu leziuni carioase mari; ■ necesită o dotare a laboratorului şi o experienţă clinică deosebită; ■ nu se poate face o cimentare provizorie pentru depistarea eventualelor imperfecţiuni. Clinica de Protetică Dentară din Timişoara are o experienţă de 25 ani în acest domeniu.

• Proteze fixe agregate prin incrustaţii:

Incrustaţiile se pot utiliza cu succes la tineri, alegerea lor făcându-se în funcţie de lungimea şi volumul dinţilor pe care se vor aplica. Pentru molarii basculaţi peste 30° se foloseşte cu succes incrustaţia în incrustaţie. Acest tip de punte trebuie primit însă cu rezerve. În timp apar frecvent descimentări şi carii secundare, mai ales când se utilizează aliaje nenobile. • Proteze fixe agregate prin coroane parţiale:

Coroanele parţiale reprezintă un mijloc foarte eficient de agregare în edentaţia molarului de 6 ani la pacienţii tineri. Au numeroase avantaje, printre care economia de substanţă dură la preparare, respectarea parodonţiului şi aspectul fizionomie plăcut.

□ Utilizarea implantelor în edentaţia molarului de 6 ani la adolescenţi După Romînu (17), în regiunea maxilară posterioară, marea variabilitate a creşterii verticale poate determina o problemă

majoră şi anume supraîncărcarea implantelor, datorită forţei masticatorii crescute care acţionează la nivelul feţelor ocluzale posterioare.

Inserarea implantelor în această zonă va fi amânată până la vârsta de 15 ani la fete şi 17 ani la băieţi. Terapia prin punţi adezive se poate institui chiar mai devreme, Harzer, citat de (17), recomandând vârstele de 13 ani la fete şi 15 ani la băieţi.

În regiunea mandibulară posterioară, creşterea mandibulară transversală şi antero-posterioară, asociată cu creşterea rotaţională, ridică probleme deosebite. Una din complicaţiile cele mai mari o reprezintă riscul creşterii raportului coroană/implant, datorită creşterii osoase apoziţionale şi rotaţionale.

15.5. Concluzii Se poate considera deci că distrucţiile coronare avansate şi edentaţia molarului de 6 ani, prin consecinţele serioase pe care le

are asupra echilibrului S.S., ridică probleme complexe. Tratamentul său precoce reprezintă garanţia prevenirii instalării unui cerc vicios de tulburări în cascadă la nivel sistemic. Restaurarea protetică a edentatiei molarului de 6 ani rămâne una dintre cele mai dificile provocări cu care se confruntă medicul dentist.

Vulnerabilitatea deosebită la carie a molarului de 6 ani impune necesitatea unei supravegheri permanente, aplicarea riguroasă a metodelor de prevenire a cariei dentare, sigilarea şanţurilor şi fosetelor precum şi intervenţia terapeutică precoce.

Curs 5

ANOMALIILE DENTARE

Anomaliile dinţilor temporari, dar mai ales ale celor permanenţi, sunt destul de frecvent întâlnite în practica pedodontică, iar datoria medicului stomatolog este de a depista, recunoaşte şi evalua mai ales consecinţele lor. De-a lungul anilor, s-au făcut multe clasificări mai mult sau mai puţin reuşite. Unele au rămas necunoscute, altele s-au impus. Am ales să adoptăm ultimele clasificări ale şcolii germane, care ni s-au părut complete.

Clasificarea de mai jos este preluată după Schroeder (1997) şi Schulze (1999), fără a avea pretenţia de a fi completă.

Tabel 16.1. Clasificarea anomaliilor dentare. Anomalii locale de număr sau morfologie Tulburări în odontogeneză

de cauză genetică Amelogeneză imperfectă Hiperdonţii Dentinogeneză imperfectă Hipodonţii Odontodisplazia Macrodonţii Odontogeneză imperfectă Microdonţii Dinţi invaginaţi anomalii dobândite, având drept cauză: Cuspizi accesori afecţiuni sistemice Geminaţia traumatisme Dens in dente infecţii Fuziunea dentară medicamente

16.1. Anomaliile de număr

Devierile de număr ale dinţilor, asociate frecvent cu tulburări funcţionale şi fizionomice, prezintă un real interes pentru pedodont cât şi pentru ortodont. Anomaliile de număr reprezintă, la ora actuală, aproximativ 6% din totalul anomaliilor dento-maxilare.

Variaţia numărului dentar poate fi explicată filogenetic, prin apariţia unor tulburări în organogeneză, cu precădere în faza de proliferare. Influenţa eredităţii asupra apariţiei anomaliilor de număr a fost mult discutată, considerându-se că are loc o transmitere cu caracter autozomal dominant.

Din punct de vedere al terminologiei există şi la ora actuală numeroase controverse, în special referitoare la anomaliile cu deficit de număr.

Sub aspect clinic, există la ora actuală o mare varietate de forme, cele atipice câştigând tot mai mult teren. S-a observat de asemenea că dinţii predispuşi la variaţii în plus sau în minus sunt ultimii din fiecare grup dentar.

Trebuie menţionat că în stabilirea diagnosticului, examenul clinic se va asocia ca element indispensabil celui radiologic. 16.1.1. Anomaliile prin deficit de număr

Anomaliile prin deficit de număr dentar vin să confirme concluzia la care a ajuns Bennejeant încă din 1935, conform căreia, cu cât individul va evolua pe scară genetică, va avea dinţi mai puţini şi mai mici. În aceeaşi direcţie se înscrie ideea lui Holden (1965), care susţinea că "omul viitorului va avea un cap mare şi mai puţini dinţi."

Deficitul de număr dentar apare fie prin "lipsa schiţei embrionare ", fie prin absenţa maturării, având ca rezultat defectul de dezvoltare dentară.

Din punct de vedere al terminologiei, la ora actuală există numeroase controverse. Vom aminti în continuare câteva din clasificările cele mai utilizate pentru a defini deficitul de număr al dinţilor, în 1929, Gysi propune 4 variante: • hipodonţie: absenţa a 1-4 muguri dentari; • oligodonţie: absenţa a peste 8 muguri dentari; • anodonţie: absenţa totală a dinţilor; • aplazie: absenţa unor dinţi simetrici interesând ultimul dinte din fiecare grup.

Clasificarea lui Gysel (1968) este următoarea: • hipodonţie: absenţa unui număr redus de dinţi; • oligodonţia: prezenţa unui număr redus de dinţi; • anodonţia: absenţa tuturor dinţilor.

Boboc(1971, (8) propune clasificarea de mai jos: • anodonţie parţială redusă: interesează incisivii laterali superiori, • incisivii centrali inferiori şi premolarii doi; • anodonţie parţială întinsă; • anodonţie subtotală şi totală.

În literatura anglo-saxonă contemporană, anodonţia este definită drept absenţa tuturor dinţilor. Hipodonţia este termenul cel mai folosit pentru definirea deficitului de număr al dinţilor (20,21,26 etc). Acelaşi termen este utilizat şi în literatura germană actuală (37). Oligodonţia este un termen american similar hipodonţiei, utilizat în edentaţii de întindere mare. În acest subcapitol vom adopta terminologia anglo-saxonă, utilizată la ora actuală pe plan internaţional. În cadrul acesteia se mai utilizează şi termenul de agenezie sau aplazie pentru a defini absenţa dinţilor pentru care nu a existat niciodată mugure dentar.

Frecvenţa hipodonţiilor: în dentiţia primară, este de 0.1-0.9%, iar în cea permanentă 3.5-6.5% (22), dinţii cei mai afectaţi fiind molarii de minte, incisivii laterali şi premolarii secunzi. Studiile arată o predispoziţie pentru sexul feminin, precum şi o asociere cu reducerea dimensiunilor dinţilor restanţi.

Tabel 16.2. Sindroame în care hipodonţia este prezentă (26) Sindrom Caracteristici generale

Displazia ectodermală Displazie condroectodermală Acondroplazie Sindrom Rieger Incontinenţa pigmentară Sindrom Seckel

Hipotricoză, aplazia glandelor sebacee şi sudoripare Polidactilie, dispazie hidroctică ectodermală Membre scurte, macrocefalie, bose frontale Displazia irisului, hipoplazia etajului mijlociu al feţei, Alopecie, macule pigmentare, retard mental Microcefalie, hipoplazie facială, urechi nelobulate

Anodonţia propriu-zisă este extrem de rară: Schroeder susţinea în 1997 că în lume există doar 34 cazuri raportate de anodonţie, în toate existând o asociere cu displazia ectodermală.

Etiologia este genetică, se poate asocia cu displazia ectodermală şi sindromul Down. Frecvent, anodonţia este asociată cu semne care dovedesc suferinţa ţesuturilor ectodermale: piele uscată, fragilă sau zone de hipercheratoză şi escoriaţii. Pot apare şi modificări ale membrelor superioare şi inferioare, reprezentate de hypodactilie şi syndactilie.

Modificările faciale sunt caracteristice: etajul inferior al feţei redus ca dimensiune, mentonul retras şi accentuarea şanţului labio-mentonier. Se observă şi o hiperdezvoltare a contururilor osoase.

Din punct de vedere terapeutic, anodonţia pune probleme serioase, specifice edentaţiei totale, asociate particularităţilor legate de vârsta pacientului. Tratamentul constă în confecţionarea unei proteze mobilizabile, care însă va respecta caracteristicile terapeutice specifice acestor situaţii.

Astfel, se va ţine cont că protezarea se va face la un pacient în creştere, iar aplicarea protezelor împiedică dezvoltarea maxilarelor şi a câmpului protetic. În plus, datorită lipsei dezvoltării proceselor alveolare, câmpul este de cele mai multe ori defavorabil menţinerii protezei şi transmiterii corecte a forţelor. Pornind de la aceste motive, se recomandă ca periodic să se confecţioneze proteze noi, iar intervalul recomandat în literatură este de 1 an şi jumătate. Ţinând cont că protezele tubale(chiar şi cele mobilizabile) provoacă în timp alterarea câmpului protetic, aceşti pacienţi când devin adulţi întâmpină probleme la protezări. De asemenea, merită menţionat faptul că rezerva lor osoasă este modestă, când se pune problema inserării implantului.

Hipodonţia întinsă interesează de obicei ambele arcade, având o topografie simetrică. Problemele terapeutice ridicate sunt multiple, depinzând de întinderea edentaţiei şi vârsta pacientului. Hipodonţia întinsă (anodonţia subtotală) este deseori asociată displaziei ectodermale, care este o afecţiune genetică, cu caracter recesiv autosmal. Dinţii temporari restanţi pot avea o dimensiune normală sau redusă, iar printre caracteristicile displaziei ectodermale se numără forma conică a frontalilor (conodens).

Obiectivele tratamentului în hipodonţia întinsă sunt stabilirea unor rapoarte ocluzale funcţionale, stimularea creşterii osoase, precum şi dirijarea erupţiei şi realizarea paralelismului în cazul dinţilor stâlpi ai viitoarei lucrări protetice.

În hipodonţiile foarte întinse, se aplică aparate ortodontice mobilizabile care să stimuleze creşterea maxilarelor. În edentaţiile subtotale, Boboc(8) recomandă confecţionarea de proteze mobilizabile şi căptuşirea acestora cu un strat elastic de acrilat, cu rol de amortizare a forţelor şi de „permisiune" a dezvoltării.

Fig. 16.1. Anomalii dentare prin deficit de număr: a, b - hipodonţie bilaterală a incisivilor laterali superiori; c - hipodonţie unilaterală de incisiv lateral superior; d - hipodonţie bilaterală a incisivilor laterali inferiori; e - hipodonţie întinsă a grupului

frontal inferior, f - hipodonţie întinsă la nivelul grupului frontal superior. (Colecţia Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara).

Fig. 16.2. Anomalii prin exces de număr: a, b - meziodens; c - incisiv permanent lateral superior supranumerar; d - incisiv temporar lateral superior supranumerar; e - incisiv permanent central superior supranumerar;

f - incisiv permanent central inferior supranumerar. (Colecţia Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara).

Dacă dinţii permanenţi erup în poziţii favorabile, se vor confecţiona proteze parţiale mobilizabile până la vârsta la care se pot insera implante sau se pot confecţiona lucrări protetice fixe.

A fost raportat cazul unui băiat de 11 ani cu dentiţie temporară intactă, dar fără nici un dinte permanent. De asemenea, Schneider a examinat o fetiţă de 7 ani care prezenta toţi dinţii temporari, dar nici un dinte permanent, iar anamneză nu a adus date referitoare la prezenţa displaziei ectodermale în familie. Laird a raportat un caz similar, în care dentiţia temporară a fost prezentă în totalitate, iar singurii dinţi permanenţi detectaţi radiografic au fost primii molari.

Hipodonţia redusă este asociată, din punct de vedere etiologic, dezvoltării pe scara filogenetică cu reducerea numărului de dinţi. Factorii ereditari sunt de asemenea frecvent incriminaţi. Interesează de obicei molarii de minte, incisivii laterali superiori, incisivii centrali inferiori şi premolarii secunzi. Sindromul reprezintă o situaţie extrem de rară în dentiţia temporară. Dacă la examenul clinic se observă absenţa de pe arcadă a unui dinte permanent şi persistenţa dintelui temporar, se va avea în vedere diagnosticul diferenţial cu incluzia dentară. Examenul radiologic va avea rolul hotărâtor în diagnosticul de certitudine.

Hipodonţia poate afecta oricare dintre cei 32 de dinţi permanenţi. Cu toate acestea, mai frecvent întâlnim hipodonţii de premolar secund inferior, incisiv lateral superior şi premolar secund superior. Această ordine a fost confirmată şi de studiile lui Glenn (12). Acest autor a examinat 1702 copii, observând că 5% prezentau hipodonţii, altele decât de molar de minte. Glenn (12) a remarcat şi o creştere a frecvenţei hipodonţiilor faţă de cercetările anterioare, reconfirmând astfel teoria filogenetică.

S-a observat că în 97% din cazuri, formarea premolarului secund a fost detectată radiologie la 5 1/2 ani, iar mugurele incisivului lateral poate fi vizualizat de la 3 1/2 ani.

Între situaţiile patologice speciale se numără "anodonţiile în diagonală", situaţii în care premolarii doi de pe o hemiarcada la un maxilar şi de pe hemiarcada opusă la celălalt maxilar lipsesc. De asemenea, în hipodonţia de incisiv lateral superior există de cele mai multe ori o dezvoltare insuficientă a maxilarului şi rapoarte de ocluzie inversă frontală (sau angrenaj invers).

În dentiţia permanentă, decizia terapeutică va fi luată în funcţie de situaţie. Nu se intervine terapeutic în hipodonţia molarilor de minte. O situaţie deosebită o reprezintă absenţa congenitală a incisivilor laterali, care se întâlneşte la 2% din populaţie. În acest caz, situaţia clinică trebuie evaluată cu mare atenţie, iar tratamentul necesită de cele mai multe ori o abordare interdisciplinară între ortodont, implantolog şi protetician.

Fig. 16.3. Hipodonţie de premolar secund inferior. (Colecţia Clinica de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara).

În hipodonţia de premolar doi, se poate adopta o atitudine de expectativă faţă de molarul secund temporar, deoarece s-a constatat că acest dinte se poate menţine pe arcadă (permanentiza) în absenţa succesorului său până la vârste foarte înaintate (chiar 40-50 ani) (8).

Complexitatea tulburărilor generate de hipodonţie, în special în cele întinse, impune rezolvarea terapeutică urgentă în condiţiile adecvate specificului de vârstă. Tratementul trebuie planificat precoce, pentru a putea utiliza resursele de creştere ale copilului.

16.1.2. Anomaliile dentare prin exces de număr

Hiperdonţia(dinţii supranumerari): a suscitat întotdeauna un interes laic, dar şi ştiinţific deosebit. De la considerarea ca semn de bun sau rău augur privind viitoarea celebritate a celor implicaţi şi până la interpretările atavico-filogenetice, există o gamă largă de preocupări în acest domeniu. Terminologia nu este atât de controversată ca şi în cazul anomaliilor prin deficit de număr.

Hiperdonţia este mult mai rară decât hipodonţia. Ea afectează dentiţia temporară în proporţie de 0.8% şi cea permanentă în procent de 2-3%. Dinţii supranumerari erup mai frecvent în poziţii ectopice: vestibular sau oral. Există o predispoziţie a sexului masculin pentru această anomalie, fiind de 2 ori mai frecvent afectat (22). Aproape 98% dintre dinţii supranumerari sunt localizaţi la nivelul maxilarului superior. S-a observat că în 97% din cazuri, dinţii supranumerari se localizează la nivelul regiunii frontale şi în doar 3% din cazuri la nivelul premolarilor. Referitor la raportul de repartiţie a dinţilor supranumerari la cele două maxilare, acesta variază între 6:1 şi 11:1 în favoarea maxilarului superior (Grahnen, Bodin., Luten, citaţi de (14)).

Fig. 16.3. Hipodonţie de canini superiori-1.3, 2.3. (Colecţia Clinica de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara).

Adeseori dinţii supranumerari se întâlnesc în cadrul unor sindroame ca: disostoză cleido-craniană şi despicături labiopalatine. În circa 50% din cazuri, prezenţa supranumerarilor în dentaţia temporară se asociază cu supranumerari şi în dentaţia permanentă, motiv pentru care părinţii trebuiesc avertizaţi.

Din punct de vedere etiologic, se presupune că supranumerarii apar printr-un exces de activitate la nivelul lamei dentare. Ei pot fi surprinşi în diferite stadii de dezvoltare. Unii autori înglobează în această entitate toate stadiile intermediare, începând cu perlele de smalţ.

Un caz particular este reprezentat de dinţii supranumerari natali (pretemporari), care erup înainte de naştere. Ei nu posedă rădăcini şi sunt cel mai frecvent localizaţi la nivelul regiunii frontale.

Tabel 16.3. Afecţiuni genetice în care se întâlnesc dinţi supranumerari (26) Sindrom Caracteristici generale

Sindrom Apert Displazie cleidocraniană Sindrom Gartner Sindrom Down Boala Crouzon Sindrom Sturge Weber Boala mână-picior-gură Sindrom Hallermann-Streiff

Scafocefalie, craniosinostoză, sindactilie bilaterală, hipoplazia etajului mijlociu al feţei Aplazia claviculelor, bose frontale, hipoplazia etajului mijlociu al feţei Osteoame, chisturi epidermoide, odontoame, polipi intestinali Brahicefalie, retard mental, epicant Craniosintostoză, exoftalmie, hipoplazia etajului mijlociu al feţei Angiomatoză, calcificarea leptomeningelui, nevi faciali roşietici Hipoplazia cartilajelor alare, despicătura limbii, clinodactilie Discefalie, hipoplazie mandibulară, hipotricoză

În literatura de specialitate, există numeroase clasificări ale dinţilor supranumerari. În acest context, dinţii supranumerari au fost diferenţiaţi astfel:

• dinţi eutipici (diferenţiaţi, normali) • dinţi distipici (nediferenţiaţi, atipici, conici, rudimentari).

Din punct de vedere al cronologiei, există dinţi supranumerari care se dezvoltă: • înaintea dentiţiei normale (dinţi natali); • după dentaţia de durată (dinţi postpermanenţi); • în acelaşi timp cu dentiţia permanentă (mult mai frecvente la maxilar, în proporţie de 90%).

Mitchell (22) clasifică dinţii supranumerari astfel:

Tabel 16.4. Clasificarea dinţilor supranumerari (22) După formă După poziţie

Conic Tuberculat Suplimentar Odontom

Meziodens Distomolar Paramolar

Fără îndoială, cel mai frecvent dinte supranumerar este meziodensul, situat pe linia mediană la maxilarul superior. Datele din literatură indică o frecvenţă a meziodensului de până la 5%.

Principalele caracteristici ale meziodensului se pot sistematiza astfel: • este unicuspidat, monoradicular, coroana are o formă conică; chiar dacă apare un meziodens compus cu aspect de molar, în

majoritatea cazurilor aspectul este cel de complex fuzional în care elementul de bază rămâne conic. • erupţia sa precede, însoţeşte sau urmează erupţiei incisivului central permanent superior, fiind în strânsă legătură spaţială şi

cronologică cu evoluţia acestor dinţi; • apare practic doar la nivelul maxilarului superior; • de regulă se întâlneşte meziodensul unic, mai rar cel dublu, foarte rar triplu sau cvadrublu; • meziodensul erupe sau rămâne inclus în poziţie normală sau inversată şi poate provoca incluzia incisivilor centrali permanenţi sau

malpoziţii ale acestora. Raportat la momentul erupţiei meziodensului, pot apare următoarele situaţii clinice: • meziodensul erupe înaintea incisivilor, le ocupă locul, dacă nu este extras la timp, provocând fie erupţia întârziată, fie erupţia în

poziţie vestibularizată a incisivilor centrali, care se lasă ghidată de meziodens ca de un plan înclinat; • dacă erupţia meziodensului şi a incisivilor centrali are loc aproximativ concomitent, asistăm la o luptă pentru ocuparea celui mai

bun loc, dispută din care frecvent iese învingător meziodensul. Consecinţa este erupţia vestibularizată, distalizată sau rotaţia incisivilor până la 180° ca o expresie a lipsei de spaţiu provocată de meziodens.

• dacă meziodensul erupe după apariţia incisivilor, apare de regulă în poziţie palatinală; • meziodensul rămâne inclus, provocând incluzia incisivului central sau erupţia în poziţie vicioasă a acestuia.

Din punct de vedere clinic, formele atipice de supranumerari generează cele mai frecvente complicaţii. Acestea pot apare atât la îndepărtarea lor, cât şi la efectele asupra dinţilor adiacenţi, care pot rămâne incluşi sau erupe ectopic. Alte complicaţii includ formarea de chisturi dentinogene, osificarea spaţiului pericoronar şi rezorbţia coronară.

Frecvenţa supranumerarilor în dentiţia temporară este un subiect destul de controversat, existând autori care contestă chiar şi existenţa acestora. Este clar că supranumerarii temporari sunt întâlniţi extrem de rar.

Atitudinea terapeutică în cazul dinţilor supranumerari a fost mult discutată. În majoritatea cazurilor, intervenţia chirurgicală de extracţie sau odontectomie este metoda aleasă. Totuşi, considerăm că medicul trebuie să decidă în funcţie de particularităţile fiecărui caz în parte.

Astfel, vorbim despre: • dinţi supranumerari care nu interferează cu erupţia dinţilor permanenţi: erupţi, incluşi. • dinţi supranumerari care determină incluzia dinţilor permanenţi.

În cazul dinţilor supranumerari care nu perturbă erupţia dinţilor permanenţi, iar prin aspectul lor se încadrează favorabil în arcadă, nu se indică extracţia

De cele mai multe ori însă, supranumerarii erup în afara arcadei şi au drept consecinţă o serie de tulburări: • înghesuiri dentare, cu malpoziţii, inflamaţie gingivală şi carii la nivelul dinţilor adiacenţi; • deplasarea şi rotarea incisivilor inferiori; • dezechilibre ATM; • resorbţii radiculare ale dinţilor adiacenţi; • tulburări fizionomice, datorate fie dintelui supranumerar propriu-zis, fie • malpoziţiilor pe care prezenţa acestuia le determină;

În aceste situaţii, extracţia este indicată, pentru a permite alinierea pe arcadă a dinţilor restanţi. În situaţia când dinţii supranumerari au determinat incluzia dinţilor permanenţi, atitudinea terapeutică va viza crearea

condiţiilor pentru asigurarea evoluţiei dintelui din serie normală, aflat în incluzie. Tratamentul va avea următoarele etape:

• ortodontică de mărire a perimetrului arcadei pentru a obţine spaţiul necesar alinierii dintelui inclus; • îndepărtarea chirurgicală a dintelui supranumerar, eliberarea traseului dintelui inclus; • tracţiunea ortodontică a dintelui inclus pe arcadă, utilizând forţe de intensitate mică.

În concluzie, anomaliile dentare de număr reprezintă situaţii complexe în care specialistului i se cer cunoştinţe temeinice şi suficientă inventivitate pentru a realiza un tratament individualizat şi eficient.

16.2. Anomaliile de volum

Ceva mai puţin frecvente decât anomaliile de număr, anomaliile de volum sunt determinate în general de factori genetici, însă pot fi influenţate şi de factorii externi. Sexul masculin are în general dinţi cu dimensiuni mai mari. Anomaliile de volum pot fi localizate sau generalizate şi pot afecta întreg dintele sau numai rădăcina. 16.2.1. Microdonția

Microdonția se caracterizează prin reducerea tuturor dimensiunilor unui dinte. Poate fi localizată la un singur dinte sau generalizată, formă care la rândul ei poate fi relativă sau absolută.

Microdonția localizată afectează un singur dinte, apare frecvent în asociere cu hipodonţia. Microdonția afectează dinţii predispuşi la hipodonţie, în mod special incisivii laterali şi molarii de minte. Frecvenţa microdonţiei lateralilor superiori este uşor mai mică de 1%, iar dintre aceste cazuri, 65% sunt unilaterale, cu transmitere genetică autosomal dominantă. Unii factori de mediu, cum ar fi iradierile maxilarelor, pot cauza microdonţie în zonele expuse.

Fig. 16.5. Microdonţie localizată.

Microdonția generalizată relativă-diametrele mezio-distale ale dinţilor sunt în limitele normale -28-35 mm - dar sunt prea mici faţă de limitele maxilarelor: prin ereditate încrucişată dinţii mici de la un părinte şi maxilarele mari de la celălalt părinte.

Fig. 16.6. Microdonţie generalizată.

Microdontia generalizată absolută este foarte rară şi se asociază cu afecţiuni sistemice ca: insuficienţa hipofizară, displazia ectodermală, displazia condroectodermală, sindromul Down şi microsomia hemifacială, care rezultă din hematomul arterei stapediale, care în cursul dezvoltării embriologice are drept consecinţă insuficienta irigare sanguină pe partea afectată. Pe lângă hipoplazia hemimandibulei şi a urechii de partea afectată, apar modificări patologice şi în zonele mai puţin vascularizate, având drept rezultat formarea unor dinţi cu dimensiuni mai mici. Suma incisivă este sub 28 mm, apărând astfel treme, disteme şi ocluzie adâncă. Boala Crouzon, sindromul Down, sindromul oro-facial-digital şi sindromul Hallermann-Streiff sunt câteva dintre entităţile patologice în care pot apare micro sau macrodonţia. 16.2.2. Macrodonția

Macrodonția este definită drept creşterea generalizată a dimensiunilor dintelui. Forma generalizată este extrem de rară şi se asociază cu gigantismul.

Forma relativă apare în situaţiile de incongruenţă dento-alveolară, având drept cauză ereditatea încrucişată. Creşterea lăţimii dinţilor vecini fără apariţia fuziunii apare mai frecvent la nivelul incisivilor superiori. În hipertrofia

hemifacială congenitală, macrodontia apare unilateral pe partea afectată. Etiologia acestui sindrom este plurifactorială, dar se consideră că un rol predominant îl au tulburările vasculare şi neurogenice. Pe lângă creşterea dimensiunilor coronare şi radiculare, dinţii afectaţi prezintă şi o accelerare a dezvoltării şi a erupţiei.

a b

Fig. 16.7. Macrodonţie. Diagnnosticul diferenţial cu geminaţia dentară se face pe baza examenului radiologic (29).

16.2.3. Anomaliile de volum radiculare - sindromul rădăcinilor scurte

Cu toate că la morfologia dentară se învaţă pe larg despre coroanele anatomice, dinţii mai au părţi ascunse ochiului clinicianului, care au sediul în grosimea oaselor maxilare. De obicei, rădăcinile depăşesc de două ori lungimea coroanelor dentare.

Rădăcinile sunt considerate mai scurte decât normal când au lungimea egală sau mai mică decât lungimea coroanei. Reducerea dimensiunii rădăcinilor are cauză genetică. Este de trei ori mai frecventă la fete şi afectează în principal incisivii centrali superiori.

Există şi o tendinţă spre rizaliză a rădăcinilor implicate, în forma generalizată, anomalia se asociază cu osteopetroza, hipoparatiroidismul şi displazia dentinară. În forma localizată, are la origine trauma, pulpopatiile şi iradierile în perioada de odontogeneză.

Creşterea exagerată a rădăcinilor este o entitate rar întâlnită. Dintele mai des afectat este caninul superior, fiind raportate în literatură rădăcini cu lungimi de până la 43 mm. Cauza este considerată hipercementoza.

16.3. Anomaliile de formă

Acest gen de anomalii recunosc în etiologie factori diverşi: rahitism, lues congenital, diverse boli genetice. Se descriu dinţii în şurubelniţă din cadrul luesului congenital, dinţii conoizi, dinţii în formă de ţăruş, etc. Forma dinţilor apare modificată şi prin fuziunea a doi dinţi normali sau a unuia normal cu unul suplimentar. 16.3.1. Fuziunea dentară

Are o incidenţă de 0.5 % şi este mai frecvent întâlnită în dentiţia temporară Grahnen&Granath 1961 (26). Fuziunea reprezintă unirea a doi dinţi temporari sau permanenţi cu dezvoltare iniţial separată. Localizarea cea mai frecventă este în regiuneafrontală, iar etiologia are un caracter ereditar.

La examenul radiologic se observă că fuziunea se limitează la ţesuturile dure ale coroanei şi rădăcinii, camerele pulpare şi canalele radiculare ale celor doi dinţi fiind separate. La nivelul regiunii de fuziune apare frecvent o predispoziţie la carie. Există şi unele situaţii în care camera pulpară este unică.

Fig. 16.8 Fuziune în dentaţia temporară, la nivelul caninului inferior (29).

Delaney şi Goldblatt (citaţi de (21)) au arătat că abordarea terapeutiucă în fuziunea dentară trebuie să fie una multidisciplinară. Ei au raportat un caz de fuziune între un incisiv central şi un dinte supranumerar, cu înghesuire severă şi un incisiv lateral mult palatinizat. Cazul a fost rezolvat de o echipă formată din pedodont, endodont, chirurg, odontolog şi ortodont. Una dintre rădăcini a fost tratată endodontic, urmând hemisecţia fuziunii, îndepărtarea supranumerarului şi restaurarea dintelui tratat endodontic. Redresarea ortodontică a incisivului lateral şi alinierea grupului frontal au reprezentat etapa finală de rezolvare.

Fig.16.9 Fuziune la nivel coronar (37).

Foarte frecvent, fuziunea dinţilor temporari se asociază absenţei congenitale a mugurelui dentar permanent corespunzător.

Fig. 16.10. Fuziune la nivel radicular cu un dinte supranumerar. (37).

16.3.2. Geminația

Geminația reprezintă o încercare de diviziune a unui singur dinte datorate unei anomalii în timpul fazei de proliferare. Ea reprezintă rezultatul diviziunii incomplete a unui singur dinte şi prezintă coroană bifidă şi o singură rădăcină. Frecvenţa geminaţiei este de 0.5% şi are preponderenţă în dentiţia temporară. Din punct de vedere clinic, diagnosticul diferenţial cu fuziunea se face prin numărarea dinţilor de pe arcadă. Dacă numărul de dinţi este mai mic decât normal şi există şi o coroană bifidă, este vorba despre fuziune. Foarte rar, există şi posibilitatea fuziunii cu un dinte supranumerar, caz în care diagnosticul se va face după examenul radiografic.

Fig. 16.11. Geminația incisivilor centrali superiori (29)

Fig. 16.12. Geminaţie (37)

16.3.3. Dens in dente

Este o anomalie de dezvoltare, care rezultă din invaginarea epiteliului amelar intern, având drept consecinţă apariţia unui "dinte în alt dinte". În 1974, Thomas (citat de (26)) raporta o incidenţă de 7.7%, cu precădere la nivelul incisivului lateral superior.

Din punct de vedere clinic, putem suspecta prezenţa unui dens in dente la incisivii laterali cu relief oral foarte accentuat. Diagnosticul de certitudine se va face însă radiografic. Semnificaţia clinică a acestei anomalii rezultă din predispoziţia la carie datorată zonelor de retenţie. Smalţul şi dentina din zonele implicate pot prezenta defecte de structură, permiţând uneori expunerea pulpei. 16.3.4. Taurodontia

Este caracterizată prin prezenţa unei camere pulpare cu dimensiuni exagerate, în special în zona pulpei radiculare şi cu tendinţa evidentă de lărgire spre apex, după vârsta la care dezvoltarea rădăcinii ar fi trebuit să ia sfârşit. Termenul de taurodonţie a fost introdus de Keith (citat de (21)), care a considerat că aspectul radiografic al acestei anomalii este similar cu cel al dinţilor de taur.

Mena, citat de (21), a raportat cazul unei familii cu şapte copii, dintre care patru prezentau taurodonţie. Acest caz a fost probabil unul dintre primele dovezi referitoare la transmiterea ereditară a taurodonţiei.

Semnificaţia clinică devine evidentă când se pune problema tratamentului endodontic al acestor dinţi.

Fig.16.14. Taurodonţie (37).

Tabel 6. Afecţiuni sistemice care se pot asocia cu taurodontia Sindrom Klinefelter Aspermatogeneză, retard mental Sindrom trichodento-osos Os sclerotic, defecte amelare Sindrom oro-facio-digital II Unghii distrofice, fren hiperplazic, limba lobulată Displazie ectodermală hipohidrotică Hipotricoză, aplazia glandelor sebacee/sudoripare Amelogeneză imperfectă tip IV Hipoplazia şi hipomaturaţia amelară, pigmentaţie galbenă a dinţilor Sindrom Down Brachicefalie, retard mental, epicant

Destul de frecvent, forma dinţilor poate fi modificată şi prin prezenţa unor cuspizi sau tuberculi suplimentari. Astfel, în dentiţia permanentă este binecunoscut tuberculul lui Carabelli, prezent pe faţa palatinală a primului molar superior. Mai pot apare tuberculul lui Bolk, pe faţa vestibulară a celui de-al doilea molar permanent inferior, precum şi tuberculul lui Zukerkandel, pe faţa vestibulară a celui de-al doilea molar temporar. De asemenea, au fost evidenţiaţi cuspizi accesori cu localizări foarte diverse.

a b c

Fig,16.13a,b,c. Diferite forme de "dens in denie" (37),

Fig.16.15. Cuspid accesor la nivelul lui 1.1 (37).

16.3.5. Dilacerarea

Se caracterizează prin nealinierea rădăcinii în raport cu axul coroanei. Apare frecvent la nivelul incisivilor superiori permanenţi, ca urmare a traumatismelor la nivelul dinţilor temporari. Andreason a raportat în 1971 o incidenţă de 25% a dilacerării între anomaliile dinţilor permanenţi apărute prin traumatisme la nivelul dinţilor temporari. Dilacerarea apare şi în unele sindroame genetice, în care se asociază cu hiperkeratoza genunchilor şi a coatelor, precum şi cu întârzieri ale erupţiei dentare.

Când traumatismul se produce înainte de mineralizarea completă a coroanei, dilacerarea este însoţită şi de defecte de structură ale smalţului.

16.4. Anomalii de structură

Anomaliile de structură sau "anomaliile de dezvoltare" au avut de-a lungul timpului o serie de denumiri: eroziuni, stigmate, displazii, hipoplazii; anglo-saxonii au adoptat termenul generic de „defecte". Etiologia acestor anomalii este foarte variată, ele putând fi clasificate însă în două mari categorii: anomalii ereditare şi anomalii dobândite. 16.4.1. Displaziile ereditare

Aceste anomalii afectează smalţul şi/sau dentină şi se manifestă cel mai adesea independent de alte afecţiuni generale, dar pot apare şi în cadrul unor maladii şi sindroame genetice; ele ating o frecvenţa de 1/15000 din cazuri (33).

Transmiterea displaziilor se poate face autozomal dominat (AD), autozomal recesiv (AR) sau sunt legate de sex (XL).

□ Caracteristicele generale ale acestor anomalii sunt: • semnele clinice şi radiologice sunt simetrice, interesând dinţii dintr-o singură dentaţie sau ambele dentaţii; • apariţia în cadrul aceleiaşi familii (fraţi, surori, părinţi) sau în toate generaţiile.

16.4.1.1. Amelogeneza imperfectă

Fig. 16.16. Dilacerare a dintelui permanent ca urmare a traumei dintelui temporar

Displazia de origine genetică a smalţului a fost descrisă în 1947 de Weimann şi numită „amelogeneza imperfecta". Această anomalie se datorează unei gene lezate, prin care se perturbă una sau mai multe etape de diferenţiere şi/sau funcţia organică a smalţului. Se formează un smalţ care clinic cantitativ şi/sau calitativ este anormal (dentină este normală).

În principiu este vorba de două fenomene principale (33):

• imperfecţiunea cantitativă a smalţului care se datorează unei deficienţe în organizarea matricei adamantine, în cursul amelogenezei; • imperfecţiunea calitativă care se datorează unei perturbări în procesul de mineralizare.

Clinic avem de-aface cu un smalţ rugos, cu depresiuni şi cute, fragil, dar care poate fi uneori şi rezistent.

16.4.1.2. Dentinogeneza imperfectă

Prima clasificare coerentă a displaziilor dentinare a fost făcută de Schields şi colaboratorii (33) în 1973. El le-a clasificat în dentinogeneza imperfectă (DI) şi displazii dentinare(DD). Dentinogeneza imperfectă se prezintă sub trei forme: • Dentinogeneza Imperfectă tip I (AD/AR) şi care este o manifestare a unei osteogeneze imperfecte (maladie ereditară); • Dentinogeneza Imperfectă tip II (AD); • Dentinogeneza Imperfectă tip III (Brandywine) care s-a constatat la o populaţie compusă din trei etnii (albă, negroidă şi indiană)

care trăiesc izolaţi în sud-estul statului Maryland din SUA; în oraşul Brandywine afecţiunea prezintă cel mai mare indice de frecvenţă.(32).

Dentinogeneza imperfectă de tip II prezintă aceleaşi caracteristici ca şi cea de tip I, dar nu prezintă simptomele osteogenezei imperfecte. În decursul anilor ea a fost descrisă sub aproximativ 18 denumiri, dintre care amintim (23):

• Displazia Capdepont (1905); • Dentină opalescentă ereditară (Hodge 1936); • Dentinogeneza Imperfecta (Roberts şi Schour 1936); • Dentinogeneza Imperfecta tip II (Schields 1973).

În România singurele studii referitoare la dentinogeneza imperfectă de tip II, sunt cele efectuate de Prof.dr. Nussbaum Robert de la Facultatea de Medicină Dentară din Timişoara.

În urma acestor studii, autorul a ajuns la următoarele concluzii: dintre toate anomaliile dentare, dentinogeneza imperfectă este cea mai frecventă, cu o penetranță bună (100%), existând o neconcordanţă între genotip şi fenotip; cele mai multe variaţii fenotipice se referă la culoarea şi transluciditatea dinţilor.

Aparent s-ar putea crede că este vorba de afectarea smalţului; de fapt, smalţul se fracturează datorită susţinerii dentinare deficitare. Se presupune că această anomalie se datorează unei tulburări în elaborarea matricei şi nu de modificări cantitative sau calitative ale mineralizării(21,25).

□ Caracteristicile clinice sunt: • Afectarea posibilă a ambelor dentaţii • culoarea coroanei este transparentă-sidefie sau de chihlimbar, maronie • transluciditate crescută • dentină periferică iniţial normală • dentină restantă atipică • smalţ rugos cu atriţie rapidă • uzura dinţilor până la nivelul gingiei sau menţinerea pe suprafaţa ocluzală a unor insule de smalţ

□ Caracteristicile radiologice:

Fig. 16.17. Amelogeneză imperfectă tipul hipoplastic (30).

• discrepanţă între mărimea coroanei şi rădăcinilor • mărimea redusă a rădăcinilor • obliterarea camerei pulpare până la dispariţia ei • pulpa prezintă activităţi odontoblastice continue cu obliterarea rapidă a canaliculilor dentinari

Datorită uzurii accentuate a coroanei şi rezorbţiei rădăcinilor, dinţii se pierd adesea până în jurul vârstei de 30 de ani (23). Diagnosticul diferenţial se face cu dentinogenezele imperfecte de tip I şi III, discromia la tetraciclină şi porfiria congenitală.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului genetic, radiologie şi histologic. (25) 16.4.1.3. Displaziile amelo-dentinare

16.4.1.3.1. Odontodisplazia Această anomalie este rară, cu topografie unilaterală, afectând un singur cadran şi cel mai frecvent la nivelul maxilarului, cu

predilecţie la femei.(25, 32).

□ Caracteristicile clinice: • erupţie intarziată; pe radiografie, dinţii au o apariţie „fantomatică"( „dinţi fantomă") atât înainte de erupţie cât şi după erupţie; • smalţul este atipic, hipoplastic si hipomineralizat; • dentină cu canalicule anormale; • pulpă fibroasă; • rădăcină oprită în evoluţie.

16.4.1.3.2. Odontogeneza imperfectă Este o anomalie de structură mai rar descrisă în literatura de specialitate şi este considerată ca stigmatul unei osteogeneze

imperfecte, care sub tratament specific, nu lasă urme la nivelul scheletului. S-a remarcat că anomalia este mai frecventă sub forme clinice foarte apropiate de dentinogeneza imperfectă.(33). 16.4.2. Displaziile dobândite

Spre deosebire de displaziile ereditare, displaziile dobândite (amelare şi dentinare), de origine peri sau post-natală, sunt mult mai frecvente. Ele sunt consecinţa unor factori de mediu şi apar în timpul formării acestor structuri, înaintea erupţiei dinţilor, niciodată după. Din acest motiv, perioada în care aceste anomalii pot apare este limitată. Pentru dinţii temporari această perioadă este limitată la sarcină şi primul an de viaţă, iar pentru dinţii permanenţi între naştere şi 7 ani.(33).

În figura 16.4.26. prezentăm secţiunile coronare ale dinţilor permanenţi în dezvoltare, care pot fi afectate de boli sistemice, de la naştere la 7 ani.(4).

Fig. 16.18. Tiparul cronologic al afectării coroanei dinţilor permanenţi în cazul unor afecţiuni sistemice

reprodus după R.K. Hali citat de (4). 16.4.2.1. Hipoplaziile de smalţ

Hipoplaziile de smalţ sunt anomalii vizibile rnacroscopic şi care clinic apar fie sub forma unor opacităţi (pete albe), fie sub forma unor modificări morfologice (şanţuri sau leziuni extinse) acompaniate de grade diferite de opacități. (23). Ele reprezintă defecte în formarea matricei smalțului, datorită perturbării funcției ameloblastelor în timpul fazei secretorii.

□ ETIOPATOGENIE

Aspectul hipoplaziei depinde mai puţin de natura agentului cauzal, cât mai ales de momentul în care acesta intervine, de durata acestuia (acută sau cronică) şi de intensitatea sa. În funcţie de momentul intervenţiei, respectiv de stadiul de evoluţie al dintelui, apar forme variate de hipoplazii. În acelaşi timp, factori diferiţi, dar care acţionează în acelaşi stadiu de evoluţie al dintelui, pot antrena anomalii similare sau identice.(33).

Factorii etiopatogenici pot acţiona fie direct, fie pe cale generală. Leziunile rezultate prin acţiuni directe sunt distribuite asimetric, pe dinţi izolaţi, pe când cele provocate de cauze generale (cu acţiune indirectă) sunt distribuite simetric, pe grupe de dinţi omologi.

a. Traumatismele Traumatismele locale: în majoritatea cazurilor sunt transmise mecanic prin rădăcinile dinţilor temporari; cele mai grave sunt

intruzia şi extruzia dinţilor temporari, care provoacă la nivelul dintelui succesor leziuni ireversibile, de aspecte variabile, în funcţie de stadiul de dezvoltare al dintelui şi de intensitatea traumatismului. (5, 26, 33).

Radiaţiile ionizante pot antrena leziuni morfologice hipoplastice ale smalţului sub forma unor şanţuri circulare, dar şi mutilare coronară, oprirea edificării radiculare, erupţie intarziată.

Afecţiuni metabolice Cele mai importante sunt asfixia din timpul naşterii premature şi hipocalcemia (carenţa matemală cronică, rahitism vitamino D-

dependent, hipoparatiroidie).

b. Infecţiile Infecţia locală a periapexului unui dinte temporar poate fi la originea unei hipoplazii de smalţ la nivelul dintelui succesor

(„sindromul Turner"de la nivelul premolarilor) Infecţiile generalizate virale şi bacteriene care se produc în timpul sarcinei sau în timpul perioadei post-natale a copilului,

stau la originea hipoplaziilor distribuite simetric, pe dinţi omologi. Dintre acestea amintim pe cele mai importante: rubeola mamei în primul semestru de sarcină şi sifilisul perinatal(33). În cadrul

sifilisului perinatal întâlnim o triadă de semne patognomonice: surditate labirintică, cecitate şi anomalii morfologice şi de structură la nivelul dinţilor: • incisivii centrali şi laterali superiori prezintă marginea liberă sub forma unei semilune şi coroanele cu aspect de butoi = dinţii

Hutchinson; • primii molari prezintă coroane foarte mici şi o ştrangulare a feţei ocluzale, dar cu morfologie normală = dinţii Pflueger. c. Alţi factori posibili etiopatogenici citaţi în literatura de specialitate sunt: • deficienţele nutriţionale (carenţa de fier este cea mai comună) • dezechilibrul fosfo-calcic • hipotrofie fetală (greutate mică la naştere) • boala celiacă (fig. 16.19).

Fig. 16.19. Hipoplazii de smalţ de etiologie generală: boală celiacă (30).

În figura 16.4.28 prezentăm câteva cazuri clinice cu hipoplazii cronologice de smalţ, de etiologie variată şi cu grade diferite de afectare ale dinţilor.

În ceea ce priveşte epidemiologia hipoplaziilor cronologice de smalţ, nu există date statistice, ci numai date despre asocierea lor mai frecventă cu anumite afecţiuni generale din perioada copilăriei. Cei mai afectaţi dinţi sunt incisivii, primii molari şi caninii permanenţi.

16.4.2.2. Hipomineralizările de smalţ

Hipomineralizările de smalţ reprezintă un defect cantitativ în dezvoltarea şi mineralizarea smalţului şi maturare incompletă.

În ceea ce priveşte etiopatogenia hipomineralizărilor de smalţ, se pare că intervin aceeaşi factori ca şi în cazul hipoplaziilor de smalţ. Cercetări mai recente au arătat că şi alţi factori pot interveni: alăptarea prelungită la sân (peste 8 luni) şi expunerea la dioxină.(2,3)

Până nu demult s-a constatat că nu există date epidemiologice despre prevalența hipomineralizărilor non-fluoridice, criterii de diagnostic şi nomenclatură. În 2001 Weerheijm (38,39) a definit aceste hipomineralizări sindromul MIH (Molars Incisors Hypomineralisation-Hipomineralizarea Molari Incisivi), deoarece aceşti dinţi sunt cei mai afectaţi. Hipomineralizarile se produc în primul an de viaţă şi afectează cu predilecţie molarii primi permanenţi, incisivii şi uneori caninii, (fig. 16.20) DEBUTUL

CALCIFICARII DEFINITIVAREA COROANEI

ERUPŢIA

Dinte Maxilar Mandibulă Maxilar Mandibulă Maxilar Mandibulă Incisiv central 3 luni 3 luni 4 1/2 ani 3 1/2 ani 7 1/4 ani 6 1/4 ani Incisiv lateral 11 luni 3 luni 5 ani 4 ani 8 ani 7 1/2 ani

Molar 1 32 săpt. in utero

32 săpt. in utero

4 1/4 ani 3 3/4 ani 6 1/4 ani 6 ani

Fig. 16.20. Cronologia dezvoltării incisivilor şi molarilor primi permanenţi după Proffit (1993) citat de (38). 16.4.2.3. Fluoroza

Prezenţa fluorului în cursul edificării dinţilor, duce la fenomenul de fluoroză dentară. Morbiditatea, frecvenţa şi severitatea fluorozei dentare este în primul rând în funcţie de concentraţia mare de fluor în apa de băut. Primele semne de alterare ale smalţului sunt evidenţiate prin linii fine albe, localizate iniţial pe suprafeţele vestibulare. În formele severe, smalţul devine alb-cretos cu mici depresiuni circulare, izolate sau multiple, care ulterior se unesc şi formează suprafeţe neregulate de aspect maroniu; aceste leziuni afectează întreaga dentaţie.

Fig. 16.21. Fluoroza. (caz clinic)

Patogeneza fluorozei nu este decât parţial cunoscută; se pare că ameloblastele în faza lor secretorie, în prezenţa unei cantităţi crescute de fluor, işi încetinesc secreţia. Se formează astfel un smalţ hipomineralizat poros, iar anomaliile de suprafaţă „pitting" (petele albe cretoase) se produc secundar, în timpul fazei posteruptive; ele avansează până în profunzime, producând astfel fracturi de smalţ.(26,33).

În ultimile decenii a apărut în anumite ţări dezvoltate, o fluoroză discretă, chiar şi în zonele fără apă fluorurată şi care se

datorează excesului de fluor prin administrări suplimentare conjugate: paste de dinţi, tablete, fluorizări, care prin cumul, depăşesc doza zilnică necesară de prevenţie a cariei. Astfel a apărut un nou concept estetic în medicina dentară, conform căruia este mai benefic o fluoroză minoră decât un indice de carie crescut.(13).

16.4.2.4. Hipoplaziile dentinare

Cu excepţia hipoplaziilor de smalţ de origine traumatică, care se produc în timpul maturării smalţului şi care se prezintă doar sub forma unor opacităţi, fără alterări morfologice toate celelalte hipoplazii de smalţ sunt însoţite de hipoplazii dentinare. Acestea nu sunt vizibile clinic sau radiologic, ci numai pe preparatele histologice (25, 26, 33): • liniile lui Owen sunt hipo sau hipermineralizate; • dentină interglobulară concentrată în apropierea liniilor Owen; • traiect neregulat al canaliculelor dentinare.

În concluzie se poate spune că:

• Displaziile dobândite sunt afecţiuni ale căror cauze sunt multiple; depistarea lor depinde de locul de investigaţie, de condiţiile socio-economice şi de investigator. (33).

• Gradul de afectare depinde de intensitatea agentului cauzal, de momentul în care acesta a intervenit şi durata lui de acţiune. • Factorii care acţionează prenatal (rubeola mamei, sifilisul şi iradierile mamei) afectează cu predilecţie dentaţia temporară.

Factorii care acţionează postnatal de Ia 0 la 7 ani (greutatea mică la naştere, hipocalcemiile, deficienţele vitaminice, bolile infecto-contagioase ale copilăriei etc.) afectează dentaţia permanentă.

• Datorită faptului că aceşti dinţi prezintă un indice crescut la carie, tratamentul atât al displaziilor ereditare cât şi cel al displaziilor dobândite, trebuie să debuteze cu o intercepţie precoce, dietă şi igienă corespunzătoare. Tratamentul propriu-zis este conservator prin obturaţii, placări cu RDC sau coroane pedodontice în caz de distrucţii coronare mari.

16.4.3. Discromiile dentare

Discromiile coronare sunt anomalii care pot afecta atât dentaţia temporară cât şi cea permanentă, în funcţie de etiologia lor, ele pot fi generalizate sau localizate.

16.4.3.1. Discromiile generalizate

• icterul hemolitic neonatal sau incompetenţa feto-maternală induce la nivelul zonelor edificate la naştere, colorarea în galben-albastrui a dinţilor;

• porfiria congenitală se însoţeşte de coloraţia verzuie a tuturor dinţilor; • discromia la tetraciclină: tetraciclină traversează bariera placentară şi se regăseşte în serul fătului în proporţie de 2/3 din

concentraţia mamei; tetraciclină se combină cu calciul şi formează fosfat de calciu-tetraciclină, un chelat insolubil, care dă colorări ireversibile, mai intense în dentaţia temporară şi mai puţin intense în dentaţia permanentă. De aceea se evită administrarea tetraciclinei în timpul sarcinii şi la copiii până la 8 ani.

În figura nr. 16.4.31. prezentăm un tabel cu factorii etiopatogenici care pot duce la apariţia discromiilor generalizate. (17).

16.4.3.2. Discromiile localizate

• dintele temporar prezintă la finele rezorbţiei o culoare roz; • necroza pulpară se însoţeşte de culoarea gri; • colorări de origine alimentară sau bacteriană (bacterii cromogene);

CULOARE FACTORI CAUZALI DENTAŢIA I II

Alb cretos Amelogeneza imperfectă Hipoparatiroidia Fluoroza dentară

— +

(+) + Galben Amelogeneza imperfectă

Tetraciclină Nitrofurantoinul

Intoxicaţia cu fluor

- + + + - + — +

Caramel Maladia Capdepont + + Maroniu Amelogeneza imperfectă

Osteogeneza imperfectă Hipofosfatazemia

Avitaminozele (A şi B) Exantem acut

Fibroza chistică

+ + (-) + - + (+) + - +

- + Roşu-maroniu Porfiria + (+)

Gri-albăstrui, albastru-verzui Morbus haemoliticus neonatorum + (+) Gri-maroniu Clor-Tetraciclina + +

Dentinogeneza imperfectă ereditară - + Negru Morbus caciiiieus (-) +

Fig. 16.4.31. Discromii dentare şi factorii sistemici etiopatogenici (17).

• coloraţii datorate diferitelor materiale de obturaţie.

Curs 6

TRAUMATISMELE DENTARE Şl DENTO-ALVEOLARE

Traumatismele dentare şi dento-alveolare reprezintă urgenţe dentare, care ridică probleme complexe atât copilului, părinţilor, cât şi practicianului.

Traumatismele în dentaţia temporară afectează în medie un procent de 30% din copii. Medicul trebuie să acţioneze cu prudenţă şi competenţă, deoarece ele afectează funcţiile SS: estetica feţei, dar mai ales, masticaţia şi ocluzia. Afecţiunile periapicale de la nivelul dinţilor temporari traumatizaţi, interferează cu mugurele dintelui permanent în procent de 12% până la 69%.(30). Traumatismele dentare din dentaţia temporară produc cel mai frecvent hipoplazii de smalţ dar şi alte fenomene mai grave, ca dilacerări coronare şi corono-radiculare sau opriri în evoluţia mugurelui dintelui permanent.

Tratamentul în cazul unui copil mic (în jurul vârstei de 2 ani, când au loc cele mai multe traumatisme) ridică numeroase probleme: dirijarea comportamentală a copilului, interesul şi cooperarea părinţilor în obţinerea unui consult adecvat şi efectuarea radiografiilor; toate acestea pot afecta deciziile de tratament.

Traumatismele dinţilor permaneţi tineri ridică de asemenea probleme majore: un dinte permanent aflat în curs de formare a rădăcinii (apexogeneza) poate suferi de pe urma traumatismului, existând riscul opririi în evoluţie. De aceea pe cât este posibil, tratamentul va viza păstrarea vitalităţii pulpare prin metode cât mai puţin invazive. Diagnosticul clinic şi radiologic precis şi monitorizarea dintelui pe termen lung, reprezintă cheia succesului în tratamentul acestor dinţi.

17.1. Etiologie şi epidemiologie

Studii epidemiologice efectuate în Statele Unite, arată că 25% dintre americani între 6 şi 50 de ani au prezentat traumatisme dentare care au lăsat sechele asupra dinţilor frontali şi că majoritatea erau fracturi coronare.

În 1993 Andreasen J.O şi colaboratorii (3) au remarcat creşterea în ultimii ani a frecvenţei traumatismelor, în 2003 într-o monografie de referinţă aceşti autori trec în revistă exhaustiv problema traumatismelor dentare şi dento-alveolare (9).

Pinkham(36) consideră că etiologia traumatismelor prezintă următoarele aspecte : a. Majoritatea traumatismelor în dentaţia temporară au loc între 11/2 şi 21/2 ani, perioada primei copilării,

când copii învaţă să meargă şi de obicei căderea are loc spre anterior. Cei mai frecvenţi dinţi afectaţi sunt incisivii centrali superiori, în special la copiii cu proalveolie, respectiv clasa II /l.

b. O altă cauza majoră a traumatismelor o reprezintă accidentele rutiere. c. Copiii cu tulburări neurologice (epilepsie) şi dizabilităţi mentale prezintă adesea o incidenţă crescută a

traumatismelor dentare; acest grup de copii vor trebui protejaţi cu gutiere sau headgear. d. O altă cauză serioasă, o reprezintă molestarea copiilor; printr-o examinare profesională, mai mult de 50%

dintre copiii molestaţi prezintă traumatisme ale regiunii cervico-faciale, deci inclusiv dento-alveolare. În Clinica de Pedodonţie-Ortodonţie din Timişoara s-au efectuat mai multe studii epidemiologice în

ceea ce priveşte etiologia traumatismelor şi s-au constatat următoarele :

□ Lotul de copii care s-a adresat clinicii noastre între 1991-1993 au fost: 28% - accidente de maşină; 22% - accidente în casă; 11% - accidente sportive; 16% - accidente de circulaţie; 21% - acte de violenţă.

□ Lotul de copii care s-a adresat clinicii între 1994 - 1997 : 10% - accidente de şcoală; 5% - accidente în casă; 9% - accidente sportive; 10% - accidente de circulaţie; 60% - acte de violenţă (eveniment social îngrijorător) Acest lot a cuprins un număr de 120 de copii cu traumatisme, cu vârsta între 9 şi 18 ani, 96 băieţi şi 24 de fete; aceştia au

prezentat următoarele tipuri de traumatisme : • 75 fracturi coronare(clasa I şi II) dintre care 55 de incisivi centrali superiori; • 27 fracturi radiculare; • 18 luxaţii: 10 luxaţii laterale, 4 extruzii, 8 avulsii, 1 intruzie.

Majoritatea copiilor s-au adresat unor servicii de urgenţă, unde nu au fost trataţi corespunzător şi au ajuns în servicii sau clinică de specialitate doar după un interval de 3-5 zile, ceea ce pentru dinţii permanenţi tineri reprezintă un dezastru.

Un studiu asemănător a fost efectuat în Anglia (33) pe două perioade 1995-1996 şi 1998-1999 pe un număr de 2242 de copii şi respectiv pe 411 copii în vârstă de 14 ani. Prevalenta traumatismelor a fost de 23,7% şi respectiv 43,8%. Din acest procent, în 39,1% din cazuri au fost afectaţi incisivii centrali, 6,1% au fost trataţi şi 21,8% au avut nevoie de tratament(1995-1996). În perioada 1998-1999, dinţii au fost afectaţi în procent de 92,7%, 6,7% fiind trataţi şi 28,9% au avut nevoie de tratament.

Alt studiu efectuat în Ungaria (25) pe un număr de 590 de copii care atestă un număr de 810 dinţi implicaţi în traumatisme. Pe primul loc se situează incisivii centrali superiori (86%). Fractura cea mai frecventă a fost cea de smalţ-dentină (54%). Factorii etiologici au fost în ordine: bătăile între copii, accidente rutiere, mersul cu bicicleta, căderi, sport şi joacă; 70% dintre copii s-au adresat unui serviciu medical de specialitate în primele 3 zile de la traumatism.

În Anglia(27), la Colegiul Queen Mary, a fost realizat un studiu retrospectiv al traumatismelor, informaţiile provenind de pe Medline şi PubMed search (1985-2000). În urma acestui studiu s-a ajuns la concluzia că prevalenta traumatismelor dentare a fost între 3,1% şi 34% în 8 studii. Cauzele au fost: coliziunea (l,7%-65,3%), căderile (9,2%-50%), sport (2,3%-49%), violenţă (l,5%-42,5%) şi accidente rutiere (0,6%-24,l%)

Un studiu efectuat în Turcia (15) pe 150 de copii (91 băieţi şi 59 de fete) a pus în evidenţă un număr de 246 de traumatisme şi 332 dinţi traumatizaţi(72 dinţi temporari şi 260 dinţi permanenţi). Cea mai comună formă de traumatism a fost fracturile coronare necomplicate(23,57%), subluxaţia (15,85%), avulsia (10,16%), fractura coronară complicată şi intruzia (8,4% şi 8,94%).

17.2. Clasificarea traumatismelor

O serie de autori au emis diferite clasificări ale traumatismelor dento-alveolare, dintre care îi amintim pe Ellis (Canada), Craig (Scoţia), O'Mullen (Scoţia), Zadik (Israel), Andreasen (Danemarca) etc.

În 1993 clasificarea internaţională propusă de O.M.S. era următoarea: Cls I = fracturi ale smalţului Cls II = fracturi coronare fără atingere pulpară Cls III = fracturi cu atingere pulpară Cls IV = fracturi radiculare orizontale (cement, dentină, pulpă) Cls V = fracturi corono-radiculare Cls VI = luxaţii: contuzii (fară deplasare), subluxaţii (mobilizare fără deplasare), luxaţii laterale, extruzii, intruzii. În fig. 17.2 prezentăm clasificarea după OMS a traumatismelor dentare şi dento-alveolare, ilustrate grafic de Kuntzel (29).

Fig. 17.2 Posibilităţi de traumatisme dento-alveolare după OMS : a -cls.I, II, III; b-cls.IV; c-cls.V; d ş i e - cls. VI

În 1995 O.M.S. prin Application of International Classification of Diseasses to Dentistry and Stomatology = Aplicaţiile clasificăriii internaţionale ale afecţiunilor din dentistică şi stomatologie şi prezentate de Andreasen (9), propune o grupare a traumatismelor astfel: 1. Traumatismele ţesuturilor dure dentare şi a ţesuturilor pulpare (fig. 17.3 a, b, c)

a. fisura smalţului („crack") = fără pierdere de substanţă dentară; b. fractura smalţului = fractură coronară necomplicată; c. fractură smalţ-dentină = fractură coronară necomplicată; d. fractură coronară complicată = implicarea smalţului şi dentinei cu expunerea pulpei.

Fig. 17.3. (9) Fig. 17.4. (9)

2. Traumatismele ţesuturilor dure dentare, ale ţesuturilor pulpare şi a procesului alveolar(fig 17.4 a,b,c): a. fractura corono-radiculară = implică smalţul, dentină şi cementul; expunerea pulpară poate exista

sau nu (fractura corono-radiculară complicată sau necomplicată); b. fractura radiculară = implică dentina, cementul şi pulpa; fracturile radiculare pot fi clasificate mai

departe în funcţie de fragmentul coronar; c. fractura peretelui alveolar maxilar sau mandibular = fractura procesului alveolar care implică alveola

propriu-zisă ("manşonul"); d. fractura procesului alveolar maxilar sau mandibular = fractura procesului alveolar care poate sau

nu să implice manşonul alveolar.

3. Traumatismele ţesuturilor periodontale( fîg. 17.5, a, b, c, d, e,f): a. Contuzia = traumatismul ţesuturilor de susţinere fără mobilitate sau deplasare a dintelui, dar cu o reacţie

marcată la percuţie; b. Subluxaţia = traumatism al ţesuturilor de susţinere cu mobilitate accentuată, dar fără deplasarea dintelui; c. Luxaţia extruzivă (dislocare periferică, avulsie parţială) = deplasarea parţială a dintelui în afara alveolei; d. Luxaţia laterală = deplasarea dintelui într-o altă direcţie decât cea axială, însoţită de fractura alveolară; e. Luxaţia intruzivă (dislocare centrală) = deplasarea dintelui în osul alveolar, însoţită de fractura alveolară; f. Avulsia (exarticulare) = deplasarea completă a dintelui din alveolă.

4. Traumatismele gingiei şi ale mucoasei orale( fig. 17.6, a,b,c): a. Dilacerarea gingiei şi mucoasei orale = plaga superficială sau profundă a mucoasei prin tăiere, de obicei

cu un obiect ascuţit; b. Contuzia gingiei sau mucoasei = o contuzie produsă prin impact cu un obiect bont şi nu este acompaniat

de întreruperea continuităţii mucoasei (uzual hemoragie submucozală); c. „Abrazia" gingiei sau mucoasei = rana superficială produsă de escoriaţia mucoasei, rămânând o suprafaţă

aspră şi sângerândă.

Fig. 17.5. (9)

Fig. 17.6. (9)

17.3. Examinarea pacientului în caz de traumatism

În orice tip de traumatism, Andreasen (9) consideră necesar realizarea următoarelor obiective majore: 1. Efectuarea procedurilor clinice necesare obţinerii informaţiilor despre tipul de traumatism şi extinderea traumatismului. 2. Examen radiologic pentru obţinerea informaţiilor suplimentare despre dinţii implicaţi şi ţesuturile lor de susţinere. 3. Efectuarea radiografiilor care pun în evidenţă prezenţa corpilor străini la nivelul ţesuturilor moi, în special buza.

În Clinica de Pedodonţie-Ortodonţie din Timişoara, foaia de observație în caz de traumatisme, cuprinde următoarele obiective: □ Anamneză trebuie să cuprindă antecedentele pacientului şi starea actuală: • medicale: boli cardiace, care necesită profilaxia endocarditei bacteriene, tulburări sanguine, alergii medicamentoase, tulburări de creştere, medicaţie, situaţia legată de profilaxia antitenanică; • dentare: traumatisme în antecedente; • traumatismul actual: când, unde şi cum a avut loc ? □ Examenul neurologic: verificarea implicării nervilor cranieni, simptome însoţitoare (cefalee, letargie, vomismente, pierderea

cunoştinţei, orientare temporo-spaţială). □ Examenul extremităţii cefalice: tegumente, contur osos, nas, urechi, ochi. □ Implicarea ATM: dureri articulare, musculare, deschiderea gurii, latero-devieri, limitare, dificultate masticatorie şi cu modificări în cinematica mandibulară. Trebuie precizat că la copii este bine ca în cazul unui traumatism sever, să se efectueze o radiografie a ATM pentru a depista eventualele fisuri, în special la nivelul condilului mandibular, care nedepistate pot face vindecarea poate fi vicioasă. Acest fenomen se va însoţi de o dezvoltare şi creştere deficitară a mandibulei, cu instalarea unor modificări anatomice de creştere. □ Examenul intra-oral: leziuni la nivelul mucoasei, statusul parodontal, "examenul ocluziei”, examenul odontal (tipul de traumatism, culoare, mobilitate, durere, vitalitate). □ Examenul radiologic obligatoriu! □ Fotografii □ Dispensarizare obligatorie pentru urmărirea vitalităţii dinţilor, apexogeneza şi apexificarea în cazul dinţilor permanenţi tineri!

17.4. Traumatismele în dentaţia temporară

În urma unor studii ample efectuate de Andreasen J.O. şi care se întind pe o perioadă de aproximativ 30 de ani, el a putut enunţa cele mai pertinente aprecieri clinice şi terapeutice legate de traumatisme, motiv pentru care concepţiile lui au fost acceptate şi preluate de literatura de specialitate. O contribuţie deosebit de importantă a adus-o şi Pinkham J.R., motiv pentru care în acest capitol prezentăm o viziune unitară a celor doi autori.

Cam 30% din copii prezintă cel puţin un traumatism dento-alveolar în viaţă. Înafara interesării directe a dintelui temporar, de cele mai multe ori este afectat si dintele permanent. În rezolvarea leziunilor traumatice ale dinţilor temporari pe lângă profesionalismul echipei medicale, un rol important îl joacă „discuţia" si influenţarea comportamentului copilului. 17.4.1. Simptomatologie, semne clinice şi radiologice

În cazul traumatismelor nu este afectat numai dintele ci şi ligamentul periodontal (LPD), respectiv osul alveolar. În dentaţia temporară cel mai frecvent tip de traumatism îl reprezintă luxaţia (dislocarea). Menţinerea vitalităţii reprezintă obiectivul major în tratamentul tuturor luxaţiilor.(36)

După Andreasen(3) luxaţiile în dentaţia temporară sunt:

a. Contuzia: dintele nu este mobil nefiind deplasat; ligamentul periodontal absoarbe traumatismul şi este inflamat, ceea ce face ca dintele să fie sensibil în ocluzie şi la percuţie.

b. Mobilitatea: dintele are o uşoară mobilitate, dar nu este deplasat din alveolă. c Intruzia: dintele se înfundă în alveolă şi comprimă ligamentul periodontal, producându-se de obicei fracturi prin zdrobire a

manşonului alveolar. d. Extruzia: reprezintă o dislocare centrală a dintelui din alveolă şi de obicei ligamentul periodontal se rupe. e. Luxaţie laterală: dintele este deplasat în direcţie labială, linguală sau laterală; uzual ligamentul periodontal

se rupe şi uneori se poate produce şi fractura suportului alveolar. f. Avulsia: dintele este expulzat din alveolă, iar ligamentul periodontal este sever afectat şi se poate produce

fractura alveolară. Examinarea în cazul unui copil cu dentaţie temporară: trebuie să precizăm că mobilitatea dintelui este dificil de evaluat, în

special datorită mobilităţii fiziologice dată de rezorbţie, iar testarea vitalităţii pulpare nu este un procedeu uzual (36). Un studiu efectuat în Japonia(32) a pus în evidenţă posibilitatea testării vitalităţii pulpare la dinţii temporari printr-un procedeu

numit transmitted-light photopletismography (TLP) = fotopletismografie transmisă prin lumină. Cu această metodă s-a obţinut un răspuns pozitiv (valul pulsatil a fost sincron cu pulsul luat la deget) pentru dinţii de control şi negativ pentru dinţii fără vitalitate; acest test şi-a dovedit valabilitatea şi poate fi aplicată la dinţii temporari fără să producă durere, ceea ce trebuie luat in considerare la un copil mic.

Din punct de vedere al examenului radiologic, trebuie de asemenea precizat că multe din modificările patologice nu apar imediat după traumatism; după aproximativ 3 săptămâni, pot fi identificate radiotransparenţe periapicale, datorate necrozei pulpare. În plus se poate observa rezorbţia radiculară inflamatorie, iar după 6-7 săptămâni se poate produce înlocuirea rezorbţiei cu anchiloza.

Sechelele patologice ce pot apare în urma traumatismelor sunt (36): a. Hiperemia pulpară: se poate observa clinic prin transiluminarea coroanei cu lumină puternică; dinţii hiperemici sunt sensibili

la percuţie, iar hiperemia poate fi total reversibilă sau severă, evoluând spre necroza pulpară. b. Hemoragia pulpară: produce coloraţia dinţilor temporari, ceea ce nu înseamnă că dintele este nevital,

mai ales atunci când colorarea are loc la 1 -2 zile după traumatism. Modificările de culoare care se produc la câteva săptămâni sau luni după traumatism pot indica o necroză. În orice caz, în dentaţia temporară numai modificarea culorii, nu indică necesitatea unei terapii pulpare sau extracţia dintelui (39).

c. Metamorfoza calcică: nu reprezintă o reacţie pulpară normală, dar reprezintă un răspuns pulpar patologic la traumatism. Jacobson şi Sagnes (28) susţin că 90% din dinţii temporari cu calcificări se rezorb normal şi nu este indicat un tratament; aceşti dinţi au un aspect gălbui.

d. Necroza pulpară: la dinţii frontali necrotici se poate observa pe radiografie un granulom sau o formaţiune pseudo-chistică, eventual un parulis în dreptul apexului. Unii autori tratează dinţii temporari necrotici prin pulpectomie (pasta rezorbabilă de zinc-oxid-eugenol), iar alţii recomandă extracţia lor.

e. Rezorbtia inflamatorie: se poate manifesta fie prin rezorbţia externă a rădăcinii, fie prin rezorbţie internă la nivelul camerei pulpare; ea apare în urma unei luxaţii şi este în legătură cu un fenomen pulpar necrotic şi inflamaţia ligamentului periodontal. Poate progresa rapid, ducând la pierderea dintelui în câteva luni. Unii clinicieni utilizează ca material endodontic, pasta rezorbabilă de zinc-oxid-eugenol.

f. Anchiloza: apare după un traumatism ireversibil al ligamentului periodontal; osul alveolar este în contact direct cu dintele şi fuzionează cu suprafaţa rădăcinii. Osul alveolar îşi continuă însă activitatea normală osteoclastică şi osteoblastică şi rădăcina se rezoarbe.

g. Traumatismele cu consecinţe asupra dezvoltării dinţilor permanenţi: patologia periapicală datorată unei pulpe necrotice, intruzia, instrumentarea neadecvată în tratamentele de canal ale dinţilor temporari, pot produce modificări ireversibile la nivelul dinţilor permanenţi. Dacă traumatismul a avut loc în perioada de formare a coroanei, la nivelul dintelui apar hipoplazii de smalţ sau hipocalcificări. Aceste traumatisme pot altera tiparul de dezvoltare al coroanei dintelui permanent, dilacerare radiculară sau erupţie ectopică.

17.4.2. Tratamentul traumatismelor dentare

Fracturile în smalţ: în cazul fracturilor mici, marginile anfractuase se pot netezi cu un disc sau freza diamantată, fără a fi necesară o restaurare; în fracturile mai mari, dintele poate fi reconstituit prin tehnici adezive cu compozit sau CIS.

Fracturile de smalţ şi dentină: în caz de expunere dentinară se recomandă un coafaj indirect cu hidroxid de calciu; dacă reconstituirea nu este posibilă imediat, se poate apela la o restaurare temporară utilizând un inel ortodontic cimentat cu ciment policarboxilat.

Fracturile cu implicare pulpară: Pinkham (36) susţine că aceste traumatisme sunt mai rare în dentaţia temporară; dacă însă avem de-a face cu un astfel de traumatism, dar care s-a produs cu câteva ore în urmă şi se consideră că pulpa este vitală, vom apela la tehnica pulpotomiei cu formocrezol. Dacă pulpa nu este vitală, se recomandă pulpectomia şi obturarea cu zinc-oxid-eugenol (dacă se apreciază că 3/4 din rădăcină este prezentă) sau extracţia.

În dentaţia temporară în cazul unei fracturi coronare cu expunere pulpară, coafajul direct nu este indicat.

Refacerea finală se realizează cu compozit, cu ajutorul unei coroane de celuloid prefabricate; acest procedeu este cel mai utilizat de către clinicieni, dar pot fi utilizate şi coroane metalice cu faţetă de compozit sau un inel ortodontic cimentat pe dinte.

Fracturile coronare la dinţii laterali: apar de obicei în cazul unui traumatism indirect, aplicat la nivelul bărbiei de jos în sus. Terapia în aceste cazuri este aceeaşi ca cea amintită mai sus; singura diferenţă este că restaurarea finală se face cu o coroana metalică.

Fracturile radiculare: cel mai bun prognostic îl reprezintă fracturile din treimea apicală; majoritatea acestor dinţi îşi menţin vitalitatea şi au o mobilitate redusă. Dintele şi fragmentul apical, ar trebui să se rezoarbă normal, dar este necesară o monitorizare periodică prin examen radiologic.

În cazul fracturilor în regiunea cervicală şi în treimea medie, majoritatea autorilor recomandă extracţia. 17.4.3. Tratamentul traumatismelor ţesuturilor de susţinere

În cazul traumatismelor de susţinere, Andreasen (5,6) şi Pinkham (36) recomandă următoarele soluţii de tratament: Contuzia: acest gen de traumatism este clinic evident, deoarece dintele este sensibil la percuţie sau în ocluzie; dacă durerile

sunt mai mari, se recomandă scoatere dintelui din ocluzie. Mobilitatea: se recomandă evitarea alimentelor dure şi implicarea dintelui în actul masticator; nu este necesară o imobilizare cu

atelă, dar este necesară urmărirea dintelui timp de 1 lună, prognosticul, fiind în general bun. Intruzia: este unul din cele mai periculoase traumatisme care pot afecta dezvoltarea mugurelui dintelui permanent; întotdeauna

este necesar examenul radiologic: dacă dintele intrudat este în contact cu mugurele dintelui permanent, dintele intrudat trebuie extras. Dacă dintele nu este în contact cu mugurele dintelui permanent, dar este direcţionat mai mult labial, ar trebui ca el să reerupă.

Majoritatea acestor dinţi reerup în 90% din cazuri în 2-6 luni (în această perioadă se pot produce calcificări). Extracţia dintelui este indicată dacă ulterior apar fistula sau radiotransparenţa periapicală.

Extruzia şi luxaţia laterală: produc lezarea gravă a ligamentului periodontal; unii clinicieni recomandă imobilizarea dinţilor şi sutură până are loc ataşarea ligamentului (aproximativ 2 săptămâni). Pinkham (36) recomandă extracţia acestor dinţi, datorită pericolului de aspirare şi datorită potenţialului mare de afectare a mugurelui dintelui permanent.

Fig. 17.7. Intruzie 5.1 (Colecţia Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)

Avulsia: dinţii temporari avulsionati nu se recomandă a fi reimplantaţi; acest lucru se datorează faptului că regiunea maxilară frontală prezintă un risc scăzut de pierdere a spaţiului. Pentru mulţumirea părintelui se poate reconstitui defectul fizionomic cu dispozitive ortodontice fixe sau mobile. În aceste situaţii dintele permanent va erupe în decurs de 1-2 ani.

17.5. Traumatismele dinţilor permanenţi tineri

Traumatismele dinţilor permanenţi tineri determină la nivelul pulpei fenomene degenerative (la nivelul odontoblaştilor, fibroblaştilor si a celulelor mezenchimale nediferenţiate), modificări vasculare, apoziţie de dentină, toate ducând la reducerea volumului pulpei concomitent cu zone de calcificări. Traumatismele declanşează modificări degenerative, cu evoluţie lentă ce permit totuşi menţinerea pentru o perioadă oarecare vitatlitatea pulpei în treimea apicală a rădăcinii. 17.5.1. Examinarea clinică şi radiografică

O diferenţă esenţială între dentaţia temporară şi dentaţia permanentă tânără constă în faptul că la dinţii permanenţi tineri păstrarea vitalităţii pulpare este esenţială şi de aceea testele de vitalitate sunt obligatorii. Testul electric este preferabil testului la rece şi la cald, deoarece tehnica prevede stimuli graduali şi reglabili; testele de temperatură sunt mai puţin exacte şi conduc la un răspuns de tipul „totul sau nimic". Medicul trebuie să fie conştient că testul electric poate şi el să nu dea răspunsuri sigure la dinţii în erupţie şi dinţii cu apex deschis, în plus, dinţii recent traumatizaţi pot să nu răspundă la nici un test de vitalitate pe o perioadă de câteva luni. Testele de vitalitate pozitive la un dinte traumatizat, sunt mai valabile decât răspunsul negativ.(5,6,36)

Principiile de diagnostic radiografic pentru dinţii permanenţi tineri nu diferă de cele pentru dinţii temporari; singura greşeală pe care practicianul o poate face este aceea de a nu indica un număr suficient de radiografii, în 1981, Andreasen (5) a precizat faptul că sunt necesare atât radiografii verticale cât şi orizontale, pentru a avea un diagnostic corect şi că acest lucru a dus la aprecierea corectă a soluţiei de tratament. Radiografiile sunt necesare atât imediat după traumatism cât şi la 1 lună şi respectiv la 2 luni după tratament; la 1 lună se poate observa o eventuală necroză pulpară şi rezorbţie inflamatorie, iar la 2 luni eventuala înlocuire a rezorbţiei.

17.5.2. Tratamentul traumatismelor dentare

Fractura smalţului: în cazuri minore, suprafaţa smalţului poate fi netezită cu un disc sau o freză diamantată, iar în cazuri mai severe pot fi utilizate tehnici adezive RDC, dar care nu rezistă în timp mai ales dacă leziunile interesează marginea incizală.

Fig. 17.8. Fractura smalţului cls I OMS (Colecţia Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)

□ Fracturile de smalţ şi dentină Fracturi fără implicare pulpară: dentină descoperită trebuie acoperită cu hidroxid de calciu pentru a preveni agresiunea

termică sau chimică a pulpei. Se recomandă un hidroxid de calciu rezistent la acid. Unii clinicieni preferă o perioadă de aşteptare până la restaurarea finală, aplicând o restaurare temporară.(4,5,36) În situaţiile în care o bună izolare nu este posibilă din cauza unei hemoragii, se aplică o capă pedodontică. Noi menţinem în fracturile apropiate de pulpă, cape metalice fixate cu cimenturi pe baza de hidroxid de calciu, timp de 2-3 luni. În acest interval are loc o apoziţie de dentină cu o structură particulară (canaliculi mai puţini, distorsionaţi şi foarte înguşti) care poate fi ulterior gravată acid.(fig,17.9: e şi f)

În cazul fracturilor coronare mai mari, s-au impus de-a lungul timpului diferite soluţii terapeutice; astfel a apărut ideea unor retenţii suplimentare, iniţial pe feţele orale şi ulterior retenţii intradentinare (prin cimentare, fricţiune, autoinfiletare). În 1966 americanul R. Going a introdus sistemul TMS (Thread Mate System = sistem cu filament însoţitor). De fapt ideea a apărut încă din 1874 când Arthur a publicat un articol în care s-a pus problema "unde, când şi cum" se aplică aceste retenţii suplimentare (14). Aceste ştifturi intradentinare au fost confecţionate din: oţeluri inoxidabile Fe-Cr-Ni anodizate cu Au (Fig. 17.9: c şi d).

Analiza la microscopie electronică cu difracţie de raze X a pus în evidenţă fenomenele de coroziune şi stres dentinar. Coroziunea apare atât în interior (între crampon şi dentină) cât şi în exterior (între crampon şi materialul compozit) (fig.l7.10:a,b,c,d,e,f). Stresul dentinar se traduce prin voalări, microfisuri şi microfracturi, însoţite de canaliculi dentinari striviţi.

Datorită acestor eşecuri, s-a încercat un alt material pentru confecţionarea dispozitivelor intradentinare, care să fie rezistent la fenomenul de coroziune; astfel s-au introdus titanul şi aliajele sale (titan, vanadiu şi aluminium).

Pentru că aplicarea TMS-urilor necesită o tehnică precisă şi riscantă pentru dinţii permanenţi tineri (camera pulpară mare), a fost introdusă o altă tehnică de lucru: tehnica Olson Kastner(l9S0); prin această metodă se prepară un prag circular în chanfren cu o lărgime de 2-3 mm şi o profunzime de 1/3-1/2 din grosimea smalţului. Această tehnică se poate combina şi cu aplicarea unor TMS-uri. Şcoala timişoreană de medicină dentară are o experienţă mare cu tehnica Olson-Kestner. (fig.l7.9,g şi h)

Studii efectuate la Facultatea de Stomatologie din Pavia, Italia (45) au imaginat o alta soluţie terapeutică pentru traumatismele dinţilor anteriori cu fracturi coronare. Reconstituirea dintelui s-a făcut cu compozit şi fibre de polyetilenă (fibre Ribbond, fibre cu greutate moleculară mare); acestea au fost alese datorită faptului că au rezistenţă la tensiune, adaptabilitate bună, sunt translucide şi cresc proprietăţile mecanice ale RDC.

Fracturi cu implicarea pulpei: în aceste situaţii avem în vedere următoarele obiective (36): • vitalitatea pulpară; • mărimea expunerii; • timpul scurs de la expunere; • gradul de maturare al rădăcinii; • posibilitatea de refacere coronară.

Scopul tratamentului este conservarea vitalităţii pulpare la nivelul întregului dinte, pentru a permite închiderea fiziologică a apexului (apexogeneza). (fig.l7.9:a,b şi 17.10:g şi h) Trebuie precizat că închiderea apicală nu semnifică completarea maturării rădăcinii; depunerea de dentină normală continuă în rădăcină până la adolescenţă, fâcând-o mai rezistentă la traumatisme. Menţinerea vitalităţii pulpei coronare, permite clinicianului să monitorizeze periodic vitalitatea dintelui. În unele cazuri nu este posibil să se menţină vitalitatea dintelui pe toată lungimea sa; în aceste situaţii, Pinkham (36) recomandă trei alternative de tratament:

Coafajul pulpar direct: indicat în expuneri mici şi la câteva ore de la traumatism; şansele de vindecare ale pulpei scad dacă ţesuturile sunt inflamate, s-a format un cheag sau este prezent un corp străin. Dintele se izolează, de preferat cu diga, se spală uşor cu apă sterilă, se aplică hidroxid de calciu comercial (preferabil celui preparat extemporaneu) şi se aplică direct pe pulpă şi toată dentina expusă. În fracturile dentinare este considerată acceptabilă o reconstituire iniţială cu compozit. Se poate utiliza şi o capă pedodontică cimentată cu ZOE sau o reconstituire interimară. Podul calcic stimulat de hidroxidul de calciu ar trebui să fie evident radiologie în 2-3 luni.

În fracturile dinţilor imaturi cu rădăcina incomplet dezvoltată, coafajul direct ar trebui să se facă numai în condiţii extrem de favorabile, deoarece insuccesul duce la necroză pulpară şi la o rădăcină fragilă cu pereţi dentinari subţiri.

Fig. 17.9 . Aspecte clinice ale unor traumatisme coronare în zona frontală: a, b — fractură coronară cls. a III-a O.M.S.; c -fractură

oblică cls. IIa O.M.S. cu fixarea a 2 pinuri intradentinare; d — aspectul final al restaurării cu RDC (Clearfill EBS); e -fractură cls. a Il-a O.M.S. prin propulsia unui creion; f - protecţia temporară cu o capă metalică fixată cu Dycal (Kerr) pentru stimularea

neodentinogenezei; g şi h —posibilitate de restaurare coronară fără ancorare cu pinuri sau dispozitive intracanalare, prin preparaţie Olson - Carsten pe model (g) şi în vivo (h).

Fig. 17.10. Restaurări coronare prin metode directe şi indirecte în zona frontală: a-P.M. 15 ani, Ş, 1.1 fractură coronară cls. a III-a O.M.S., restaurată în 2000 cu RDC, susţinută cu dispozitiv metalic (Compo-Post, Henri Schein) intracanalar; se

observă fenomene evidente de coroziune care impregnează restaurarea; b — accesul la dispozitivul metalic demonstrează accentuarea impregnării cu ioni metalici a compozitului; c — îndepărtarea dispozitivului intracanalar; d - preparare Olson-Carsten

cu prag; e - restaurare finală; f - aspect clinic în 2004 cu pierderea parţială a luciului suprafeţei restaurării; g - L.D., 17 ani, S, fractură cls. alll-a O.M.S. provocată de explozia unui dop de şampanie; după devitalizarea lui 1.1 şi 2.1 se realizează 2 plăcuţe

metalice din aur, prin metoda indirectă, care se fixează intracanalar; h — restaurarea finală cu PPM Sevriton (Colecţia Prof. Dr. Dorin Bratu).

Pulpotomia: este preferabilă coafajului direct, atunci când circumstanţele traumatismelor nu sunt favorabile; unii autori fac

diferenţa între „pulpotomia completă" (îndepărtarea totală a pulpei coronare) şi „pulpotomia parţială" (îndepărtarea numai a unei porţiuni din pulpă). În ambele situaţii scopul este favorizarea definitivării dezvoltării dintelui cu pulpa expusă, când deschiderea este mai mare de 2 mm pătraţi şi expunerea pulpei a depăşit câteva ore. Izolarea de salivă cu diga, îndepărtarea pulpei cu o freză sterilă şi irigare simultană sau cu un instrument de mână ascuţit; după hemostază se aplică hidroxidul de calciu şi camera pulpară se închide cu ZOE. Este greu de determinat din punct de vedere clinic gradul de inflamaţie pulpară, dar radiologic se poate aprecia după câteva luni bariera calcică la nivelul amputaţiei şi ulterior închiderea apicală. Menţinerea unei porţiuni de pulpă coronară permite însă clinicianului să monitorizeze vitalitatea dintelui. Cvek (19) a precizat că în majoritatea cazurilor cu pulpă expusă mai mult decât câteva ore, răspunsul iniţial biologic este hiperplazia pulpară. În aceste cazuri, ea se extinde rareori dincolo de 2 mm. În studiile sale efectuate pe 60 de dinţi cu pulpă expusă de la l h până la 90 de zile, Cvek a îndepărtat numai 2 mm de pulpă şi dentină înconjurătoare; rata sa de succes de 96% sugerează că îndepărtarea parţială a pulpei este o alegere bună de tratament.

Pulpectomia: este indicată în situaţiile cu pulpă necrotică, dinte cu rădăcină complet formată sau dintele necesită o reconstituire corono-radiculară. În absenţa unei rezorbţii inflamatorii la nivelul rădăcinii, canalul se obturează cu un sealer şi con de gutapercă.(fîg.l7.11 a şi b).

Fig. 17.11. (a) Fractură coronară cls III OMS: aspect iniţial după pulpectomie; (b) Aspect final: reconstituire cu RDC prin tehnica Olson-Kastner (Colecţia Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)

Arta clinicianului intervine atunci când avem un dinte cu pulpă necrotică şi rădăcina incomplet formată (apex deschis). În aceste situaţii se indică apexifîcarea cu hidroxid de calciu şi numai după închiderea apicală se obturează cu un material nerezorbabil si con de gutapercă.

După Pinkham (36) criteriile de succes sunt: • închiderea apicală; • absenţa semnelor clinice (durere, mobilitate, fistulă); • absenţa semnelor radiologice (radiotransparenţa periapicală, rezorbţie radiculară sau osoasă).

□ Fracturile coronare la dinţii laterali Acestea se produc mai rar, prin traumatism indirect la nivelul bărbiei, de jos în sus (de obicei fracturile sunt verticale); în aceste

situaţii se recomandă aplicarea de coroane metalice.

□ Fracturile radiculare Fracturile din treimea apicală au un prognostic bun, dar cele din treimea medie şi cervicală au un prognostic nefavorabil.

Fig.l7.12.(a) Fractură radiculară în 1/3 medie clsIV Fig.l7.12.(b) Fractură radiculară în 1/3 medie clsIV OMS: aspect radiologie iniţial(Colecţia Clinicii de OMS: aspect radiologie iniţial(Colecţia Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara) Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara

În 1983 Bender şi Freedland (11) au raportat peste 75% de dinţi cu fracturi radiculare intra-alveolare care şi-au menţinut totuşi vitalitatea. Tratamentul constă în repoziţionarea fragmentului coronar (dacă este deplasat) şi imobilizarea dintelui pentru 2-6 luni. Tratamentul de canal nu se instituie decât atunci când pe radiografie apar semne de necroză sau rezorbţie. Chiar şi în aceste cazuri, tratamentul se poate rezuma la fragmentul coronar. S-au raportat succese în tratamentul fragmentului coronar cu hidroxid de calciu, fragmentul apical nefiind tratat. Acest fenomen fiind posibil, deoarece de obicei fragmentul apical îşi menţine vitalitatea. (Jacobsen şi Kerekes citat de 36)

□ Luxaţiile În cazul dinţilor cu luxaţii, majoritatea autorilor (4,5,9,36) consideră că menţinerea vitalităţii ligamentului periodontal este mai

importantă decât menţinerea vitalităţii pulpare şi are ca scop obţinerea unui prognostic favorabil. Pinkham (36) prezintă următoarele concepte de tratament:

Contuzia: cu toate că prognosticul este în general bun, poate fi însoţită uneori de necroză pulpară şi rezorbţie radiculară; dacă copilul se plânge de durere, dintele trebuie scos din ocluzie.

Subluxaţia: în aceste situaţii necroza pulpară apare mai frecvent decât la dinţii temporari şi aceşti dinţi trebuie monitorizaţi radiografic cel puţin 1 an; la orice semn patologic apărut, trebuie instituit tratament endodontic. Dinţii cu apexurile deschise fac mai rar necroză pulpară. În ceea ce priveşte imobilizarea dinţilor subluxati, ea este contraindicată.

Intruzia: nu are un prognostic bun la dinţii permanenţi tineri şi de obicei se însoţeşte de necroză, rezorbţie radiculară şi pierdere de os alveolar. Tratamentul de elecţie este repoziţionarea ortodontică a dintelui intrudat, utilizând forţe uşoare. Extirparea pulpei ar trebui efectuată după 1 săptămână şi plasarea hidroxidului de calciu în canal în vederea apexificării. Monitorizarea radiografică trebuie făcută timp de 1 an, iar dacă se observă că rezorbţia radiculară persistă, se înlocuieşte hidroxidul de calciu din canal.

În comparaţie cu dinţii temporari, la dinţii permanenţi nu se aşteaptă să reerupă. Dinţii permanenţi cu apexul închis nu reerup şi vor suferi un proces de rezorbţie. Dinţii permanenţi cu apex deschis ar putea reerupe, dar procesul durează câteva luni, timp în care rădăcina ar putea să se rezoarbă. Repoziţionarea chirurgicală imediată este contraindicată, deoarece poate duce atât la rezorbţie radiculară căt şi la pierdere de os alveolar.

Extruzia: dinţii extrudaţi se repoziţionează imediat şi se imobilizează pentru 2-3 săptămâni (este perioada pentru „reanastomozarea" ligamentului periodontal). Extruzia dinţilor cu apexul închis este însoţită de cele mai multe ori de necroză, dar tratamentul de canal trebuie instituit după imobilizarea dinţilor. Dinţii extrudaţi cu apex deschis, au şansa să rămână vitali, astfel încât iniţierea tratamentului poate fi amânată până apar eventualele semne radiografice de necroză.

Luxaţia laterală: se însoţeşte adesea de fractură alveolară care complică tratamentul. În cazurile severe are loc pierderea ligamentului periodontal şi a osului alveolar. Tratamentul constă în repoziţionarea dintelui şi a fragmentului alveolar, urmată de imobilizarea dinţilor pentru 3-8 săptămâni, în funcţie de afectarea alveolară. Cu o igienă bună, regenerarea osului alveolar poate avea loc în 8 săptămâni. Dacă apexurile sunt închise, pulpa devine necrotică, dar tratamentul se face după imobilizare. Dinţii cu apexurile deschise se monitorizează în vederea apariţiei unei eventuale necroze.

Avulsia: prognosticul unui dinte avulsionat este cu atât mai nefavorabil cu cât timpul este mai îndelungat faţă de momentul avulsiei. Primul obiectiv terapeutic este menţinerea vitalităţii ligamentului periodontal. Dinţii avulsionaţi care se replantează în decurs de 30 de minute de la traumatism, au o rată de succes de 90% (7). Peste 2h de la traumatism şansele de succes sunt minime.

Procedurile de replantare: • manevrarea dintelui se face la nivel coronar pentru a preveni lezarea ligamentului periodontal; • spălarea uşoară a dintelui cu apă sterilă (nu se sterilizează dintele); • replantarea manuală a dintelui în alveolă.

Nu întotdeauna este posibil ca dintele să fie reimplantat imediat; Blomlof (12) şi Courts (18) au susţinut ideea că cel mai bun mediu pentru dinţii avulsionaţi este laptele (este relativ aseptic şi osmolaritatea lui este mai favorabilă pentru vitalitatea celulelor ligamentului periodontal, decât un mediu salin, salivă sau apă sterilă).

În S.U.A. există o trusă de prim ajutor "Save A Tooth" care conţine o soluţie compusă din NaCl, KC1, NaHC02, CaCl şi MgS04 şi care se găseşte în trusa de prim ajutor a maşinii şi în orice magazin.

Dinţii cu apexurile închise trebuie imobilizaţi pentru 7-10 zile, iar aplicarea hidroxidului de calciu ar trebui plasat la 1 săptămână. Tratamentul de canal nu este prioritar, deoarece manoperele executate ar putea să reprezinte un risc major pentru integritatea ligamentului periodontal. În cazul dinţilor cu apexuri deschise, dinţii se imobilizează pentru aproximativ 2 săptămâni, pentru a oferi posibilitatea ţesuturilor neurovasculare să se reanastomozeze. După îndepărtarea sistemului de imobilizare, dintele are o oarecare mobilitate; această mobilitate este preferabilă unei imobilizări rigide pe termen lung, care de obicei se însoţeşte de rezorbţie. Mobilitatea dintelui întrerupe rezorbţia incipientă a ligamentului şi permite vindecarea.

Tehnici de imobilizare: au existat de-a lungul timpului diferite tehnici, dar toate trebuie să aibă anumite caracteristici (4,5,9,36): • să fie pasive şi atraumatice; • să fie flexibile; • să permită testarea vitalităţii şi a tratamentului endodontic; • să fie uşor de aplicat şi de îndepărtat.

Cel mai bun sistem este reprezentat de un arc de sârmă ortodontică cu forţe uşoare, preferabil combinat cu un sistem adeziv compozit (fig. 17.13).

Fig. 17.13. Imobilizare cu sârmă ortodontică (6)

Recent studii efectuate în Argentina(44) au lansat un nou sistem de imobilizare în regim de urgenţă: „Autosplint". Ideea acestui sistem este aceea de a permite câteva grade de mişcare fiziologică, pentru a preveni necroza; acest sistem utilizează parţial sistemele cunoscute, dar evită sârma chirurgicală sau ortodontică. Se utilizează ca suport baze termoplastice individuale (injectate cu policarbonat, care este stabil, are adeziune bună şi nu absoarbe umiditatea). Aceste baze se aplică pe dinţi printr-un sistem auto-adeziv; la nivelul lor se aplică un filament de nylon de 0,6 mm. Testările de laborator au fost făcute pe modele acrilice şi simulatoare, pentru a controla rezistenţa la tracţiune şi umiditate. Rezultatele au fost bune şi autorii consideră că acest sistem este uşor de aplicat, rezistent şi întruneşte condiţiile de estetică.

17.5.3. Tratamentul sechelelor traumatismelor

□ Metamorfoza calcică Calcificarea este un proces degenerativ patologic care duce la obliterarea pulpei canalare; aşa cum am văzut, în cazul dinţilor

temporari, ei se rezorb normal şi deci nu necesită tratament. Nu acelaşi lucru se întâmplă în cazul dinţilor permanenţi, unde din punct de vedere terapeutic există mari controverse.

Unii clinicieni susţin că atunci când s-a pus devreme un diagnostic de calcificare, se recomandă pulpectomie şi obturare cu con de gutaperca. Această atitudine terapeutică se bazează pe faptul că există posibilitatea apariţiei unei necroze, care ulterior se complică periapical; în plus tratamentele endodontice ulterioare sunt dificil de realizat.

Andreasen (6) a raportat un procent de 16% complicaţii necrotice la aceşti dinţi, unde a reuşit totuşi să aibă succes cu tratamentul endodontic în majoritatea cazurilor.

În orice caz se recomandă clinicienilor ca dinţii cu metamorfoze calcice să fie monitorizaţi îndeaproape, pentru a preveni o eventuală necroză.(36) □ Rezorbţia inflamatorie

Rezorbţia poate fi internă şi/sau externă şi apare în general în urma luxaţiilor, când ligamentul periodontal este inflamat şi pulpa este necrotică. Activitatea odontoclastică se poate produce rapid astfel încât dintele poate fi distrus în câteva săptămâni. În aceste situaţii se impune un diagnostic radiologic rapid şi pulpa necrotică trebuie îndepărtată; se fac irigări abundente cu hipoclorit de sodiu pentru îndepărtarea debriurilor, şi se aplică hidroxid de calciu în vederea aseptizării zonei periapicale şi favorizarea apexificării. În funcţie de severitatea rezorbţiei inflamatorii, hidroxidul de calciu se menţine 6-24 de luni, după care se repetă dacă rezorbţia progre-sează, în momentul când se apreciază că nu se mai produce rezorbţie, se aplică şi conurile de gutapercă.

Curs 7

AFECŢIUNILE PARODONŢIULUI MARGINAL LA COPII Şl ADOLESCENŢI 18.1. Particularităţile morfofiziologice ale parodonţiului la copii

Caracteristica esenţială a parodonţiului marginal la copii este continua sa remaniere până la maturare. În dentaţia temporară ambrazurile cervicale sunt ocupate în întregime de papila gingivală, care are o culoare roşie vie, datorită

bogatei sale vascularizări şi a epiteliului de acoperire, slab cheratinizat. Consistenţa papilei este mai puţin fermă, iar şanţul gingival mai profund decât la adult.

Osul alveolar la copilul mic este mai puţin dens, trabeculele fiind mai slab conturate şi mai puţin numeroase, iar septurile alveolare mai subţiri.

Cementul este mai puţin dens decât la adult, iar spaţiul periodontal mai larg, fiind foarte bine vascularizat; fascicolele de colagen sunt mai puţin dense şi mai puţin numeroase.

Fenomenele de erupţie ale dinţilor temporari ca şi cele de rezorbţie sunt însoţite de modificări gingivale: inflamaţii gingivale, remanieri fibrilare, secvenţe temporare de cementogeneză.

Odată cu vârsta, se produc o serie de modificări la nivel parodontal: epiteliul devine mai fin, celulele corionului scad în număr şi activitate, iar sinteza de colagen scade şi ea. În ceea ce priveşte inserţia epitelială, nu s-a pus în evidenţă migrarea apicală fiziologică.

18.2. Etiopatogenia afecţiunilor parodontale la copii şi adolescenţi

Un rol primordial, unanim acceptat în etiopatogenia afecţiunilor parodontale şi la copii îl joacă placa dentară, iar cercetările în domeniu au demonstrat rolul microorganismelor în geneza bolilor parodontale. Mc Donald (17) ca şi alţi autori consideră că diferenţa între bacteriile plăcii la adult faţă de copil nu este semnificativă (la adult doar Bacteroides gingivalis este în cantitate sporită).

Loesche (16) a introdus în 1982 conceptul specificităţii bacteriene, prin care se sugerează că boala parodontală poate fi de fapt un grup de boli cu cauze şi evoluţii diferite, dar cu simptomatologie similară, în care un rol important îl joacă particularităţile organismului gazdei.

Majoritatea substanţelor produse şi elaborate de microorganismele plăcii sunt antigene, care induc reacţii imune, mediate atât celular cât şi umoral (sinteza locală de anticorpi de către celulele limfoide este mai relevantă decât răspunsul sistemic).

Raţiunea acestei ipoteze provine din faptul că s-au găsit concentraţii crescute de anticorpi specifici microorganismelor plăcii în exudatul gingival. Până în prezent, există informaţii puţine care să explice dacă şi cum răspunsul imun apără organismul împotriva bacteriilor periodontopatice.

Concentraţia de IgA, IgM şi C3 ca şi concentraţia de lactoferină şi lactoperoxidază este mai crescută la adult (4); aşadar s-ar putea spune că, compoziţia plăcii variază cu vârsta. Diferenţele nesemnificative semnalate nu sunt suficiente pentru a explica susceptibilitatea mai scăzută a parodonţiului la copil faţă de agresiunea bacteriană; trebuie luat în considerare mai mult răspunsul individual al copilului.

În perioada copilăriei acţionează şi alţi factori locali şi loco-regionali, cum ar fi: obiceiurile vicioase (de sugere şi interpunere), hipofuncţiile (hipotonii musculare) şi parafuncţiile (respiraţia orala, deglutiţia infantilă).

Implicarea anomaliilor dento-maxilare în etipatogenia afecţiunilor parodontale este o problemă mult disputată între parodontologi şi ortodonţi, dar în acelaşi timp insuficient elucidată. Cert este că unele malocluzii au repercusiuni asupra parodonţiului: ocluzia acoperită (prin traumatizarea frontalilor inferiori), anomalii ca proalveolia dinţilor frontali superiori şi prognatismele mandibulare (însoţite de hipofuncţii ale parodonţiului), angrenaje inverse (prin blocaj al cinematicei mandibulare).

Însuşi tratamentul ortodontic poate fi generator de modificări parodontale, prin forţele mecanice aplicate (fie prin aplicare incorectă, fie prin supradozare). De aceea o importanţă deosebită o prezintă terapia ortodontică corectă, în care dozarea forţelor se face în funcţie de reactivitatea individuală.

Nu în ultimul rând, trebuie să amintim rolul factorilor generali în etiologia afecţiunilor parodontale. Dintre aceştia amintim: bolile endocrine (diabetul juvenil, hipo şi hiperparatiroidismul), tulburări metabolice, avitaminozele (în special avitaminoza C), discraziile sanguine, bolile autoimune, etc.

18.3. Clasificarea afecţiunilor parodontale

Tradiţional bolile parodontale au fost clasificate în: afecţiuni gingivale şi afecţiuni parodontale.

Gingivita este cea mai comună formă de afectare a parodonţiului de acoperire şi are drept factor etiologic placa bacteriană şi inflamaţia. Varietatea gingivitelor este mare şi didactic le putem împărţi în:

• gingivite acute de etiologie locală sau de etiologie generală; • gingivite cronice (gingivita cronică nespecifică şi gingivitele de etiologie hormonală, medicamentoasă, avitaminozică);

Pentru parodontite Fermin A.Carranza (6) propune în 1996 o clasificare care include toate formele de distrucţii parodontale cronice şi care este un instrument util în analiza şi diagnosticul cazurilor clinice şi în pedodonţie:

I. Parodontita ■ parodontită lent progresivă; ■ parodontită rapid progresivă: ■ parodontită cu debut la vârsta adultului; ■ parodontită cu debut precoce:

- parodontită prepubertară; - parodontită juvenilă; ■ parodontită ulcero-necrotică; ■ parodontită refractară.

II. Repercursiunile traumelor ocluzale III. Atrofia parodontală IV. Manifestări parodontale ale bolilor sistemice

În funcţie de severitatea afectării parodontale, afecţiunile parodontale se pot clasifica în: • Tipul I: gingivita care prezintă pungi false, în absenţa alveolizei; • Tipul II: parodontită incipientă cu pungi moderate şi alveoliză minoră; • Tipul III: parodontită moderată cu pungi moderate sau adânci şi alveoliză moderată sau severă; • Tipul IV: parodontită avansată cu pungi adânci, alveoliză severă şi mobilitate accentuată.

În cele ce urmează vom aborda bolile parodontale la copii privite cu ochiul pedodontului, fără să neglijăm clasificările de mai sus.

18.4. Forme clinice

Cu siguranţă afecţiunile parodonţiului marginal la copii şi tineri sunt mai puţin frecvente decât la adulţi. Dar atunci când se manifestă ele pun în dificultate medicul dentist care vede episodic copii. De aceea parodontologia juvenilă trebuie cunoscută, iar pacienţii monitorizaţi corect. 18.4.1. Gingivite acute de etiologie locală

18.4.1.1. Gingivita de placă (igienă deficitară)

Studiile din literatura de specialitate au pus în evidenţă o corelaţie directă între igiena dentară/statusul de sănătate orală şi ţesuturile gingivale. Horowitz şi colaboratorii (10) au observat la copiii preşcolari, o reducere semnificativă a gingivitei, în urma unui program zilnic de supraveghere, în scopul îndepărtării plăcii; copiii care au urmat acest program, şi-au menţinut starea de sănătate gingivală timp de trei ani. S-a constatat de asemenea că, o ocluzie favorabilă asociată cu o alimentaţie tip „detergent" (morcovi, ţelină şi mere) au efecte benefice în menţinerea igienei dento-parodontale (17).

Gingivita asociată cu o igienă deficitară este clasificată uzual în gingivita moderată, când papilele şi parodonţiul marginal sunt inflamate (17,27); acest tip de gingivită este reversibilă şi poate fi tratată cu o bună profilaxie orală (tehnica de periaj corectă, tehnicile de utilizare a mătăsii dentare, folosirea apelor de gură).

18.4.1.2. Gingivita de erupţie (odontiazică)

Gingivita de erupţie reprezintă o stare tranzitorie care însoţeşte erupţia dinţilor. Între 0-3 ani ea acompaniază tulburările de erupţie ale dinţilor temporari şi se manifestă prin congestie gingivală, prurit şi hipersalivaţie.

Cea mai frecventă perioadă de apariţie a gingivitelor este 6-12 ani, când încep să erupă dinţii permanenţi (în special primul şi al doilea molar permanent). Gingia este tumefiată, congestionată, dureroasă şi sângerândă la palpare sau în timpul actului masticator. În absenţa unei igiene orale corespunzătoare şi a unor soluţii antiseptice aplicate local, fenomenele pot evolua spre o pericoronarită inflamatorie sau supurată; în aceste situaţii, pericoronaritele se pot însoţi de adenite şi necesită tratament antibiotic.

18.4.1.3. Abcesul gingival

Abcesul gingival este o complicaţie care apare mai frecvent la dinţii temporari cu necroză pulpară, dar poate fi şi o afecţiune independentă, fără participare pulpară; în aceste situaţii, localizarea fistulei va fi diferită: • în caz de necroză pulpară şi complicaţie parodontală, orificiul fistulei va fi la distanţă de inserţia epitelială; • în situaţia unei afectări primare parodontale, orificiul va fi la nivelul ataşamentului epitelial sau se observă chiar absenţa

traiectului fistulos. Abcesul gingival este localizat la unu, doi dinţi, este foarte dureros şi apare la nivelul papilei sau gingiei marginale.

18.4.2. Gingivitele acute de etiologie generală

18.4.2.1. Gingivita eritemato-pultacee

Este forma cea mai frecventă de gingivită, în care festonul gingival şi papilele sunt de un roşu aprins, acoperite uneori de un depozit alb neaderent, sângerânde la palpare. În etiologia gingivitei catarale sunt implicaţi factori toxici exogeni (tratamente pe bază de mercur, bismut), diabet, mixedem, factori infecţioşi (febrele eruptive). În absenţa unui tratament ea poate evolua spre o gingivita ulceroasă sau ulcero-necrotică. (12)

18.4.2.2. Gingivita ulcero-necrotică (infecţia Vincent)

Este o infecţie mai rară la copiii preşcolari şi şcolarii mici, dar mai frecventă la adolescenţi. În etiologia acestei infecţii stau la bază două microorganisme: Borrelia vincentii şi bacili fusiformi gram-negativi. Ea se manifestă prin leziuni acute necrozante ale papilei, care este cenuşie şi acoperită de pseudomembrane. Papila are aspect „decapitat" şi este separată de restul mucoasei de un lizereu roşu aprins. Tendinţa de extindere şi durerea la atingere, împiedică alimentaţia şi igiena, antrenând halitoza. De cele mai multe ori, aceste fenomene sunt însoţite de adenopatii submaxilare, febră, anorexie, fatigabilitate. (12,17)

Fără tratament poate evolua uneori spre vindecare, dar adeseori rămân cu sechele gingivale şi recidive frecvente; poate evolua şi spre o parodontită ulcero-necrotică (PUNA).

Tratamentul antibiotic cu macrolide sau lactamine, asociat cu tratamentul local, reduc spectaculos simptomatologia subiectivă şi obiectivă; tratamentul local consta în chiuretaj subgingival, „aerisirea" leziunilor cu apă oxigenată (10 volume) sau clorhexidină 0,2%. Calmarea durerilor se realizează cu analgezice locale, urmate de reluarea igienei şi spălaturi bucale cu soluţii antiseptice. Mulţi ani am rezolvat aceste cazuri cu băi bucale de antibiotice (penicilină) seara, după igienizarea cavităţii bucale, timp de trei zile. (5)

Tratamentul sechelelor se adresează corectării „arhitecturii inversate" prin gingivoplastii. (17)

18.4.2.3. Gingivo-stomatita herpetică

Virusul Herpes Simplex determină una din cele mai comune infecţii virale. Se bănuieşte că primo-infecţia cu acest virus, în 99% din cazuri, este o formă subclinică şi are loc până la vârsta de 5 ani, când copilul nu a venit în contact cu acest tip de virus şi care nu are anticorpi neutralizanți. (17) Forma de manifestare poate fi uşoară, sub forma unor membrane la nivelul mucoasei orale, care nu deranjează sau se manifestă printr-o gingivo-stomatită herpetică acută; simptomele acute se manifestă de obicei între 2 şi 6 ani, chiar dacă copilul are o igienă bună. Gingia şi mucoasa orală (în special cea palatinală) prezintă o roşeaţă difuză asociată cu vezicule cu lichid alb-gălbui, care se sparg, se ulcerează şi se acoperă ulterior de membrane cenuşii, înconjurate de un halou roşiatic. De remarcat că pe mucoasa bucală nu vom întâlni niciodată leziuni asemănătoare cu cele tegumentare, de aceea, mai ales pentru începători diagnosticul este mai dificil şi uneori boala se confundă cu gingivita ulcero-necrotică (aceasta însă cedează la antibiotice şi tratament local, pe când gingivo-stomatita herpetică nu). Pentru un diagnostic precis trebuiesc evidenţiaţi anticorpii anti-HVS-1.

Tratamentul la copii durează 10-14 zile şi vizează îndepărtarea simptomatologiei acute: aplicarea unui anestezic topic, înainte de masă (alimentaţie fluidă); administrarea unei doze minime de histamină crează copilului un oarecare comfort. Fiind o boală contagioasă se impune izolarea copilului din colectivităţi, iar acasă se vor separa vesela si tacâmurile.

Acyclovir (Zovirax) este un medicament antiviral recomandat pentru infecţia cu virusul herpes simplex 2 (numit şi herpes genital). Studii in vitro au demonstrat însă că acest medicament are efect şi asupra HVS-1. Medicamentul interferează cu AND-ul polimerazei şi inhibă replicarea AND-ului virusului (12,17).

După prima infecţie în perioada copilăriei timpurii, virusul rămâne inactiv pentru o perioadă de timp la nivelul ganglionilor nervilor senzitivi; ulterior reapare în cadrul unei răceli, stres emoţional, expunere la soare, de obicei la nivelul buzelor. Această manifestare este cunoscută ca herpes labial recurent (RHL). Griffith şi colaboratorii (citat de 17) au ajuns la concluzia că ingestia anumitor alimente (cereale, nuci, ciocolată) produc creşterea raportului arginină/lizină favorizând apariţia herpesului labial.

Brooks şi colaboratorii (citat de 17) au demonstrat pe un lot de aproximativ 600 de studenţi ai unei facultăţi de medicină dentară că aceştia prezintă într-un procent mare primo-infecţie cu virus herpetic (prezenţa anticorpilor anti HSV-1).

18.4.2.4. Gingivita alergică

Numeroase medicamente pot antrena reacţii gingivale de tip alergic; este vorba de medicamente locale (băi bucale antiinflamatorii, paste de dinţi) sau medicamente administrate pe cale generală (antibiotice, sulfamide, aspirina). În aceste cazuri, întreruperea tratamentului duce la vindecare.

Mattson şi Moller (citaţi de 17) au studiat variaţiile şi gradele de inflamaţie gingivală la copiii cu alergie la polenul de mesteacăn. S-a ajuns la concluzia că această alergie la polen apare în perioada de primăvară şi este asociată cu o inflamaţie gingivală temporară, foarte dificil de tratat. În general persoanele cu multiple alergii, prezintă un risc crescut de modificări parodontale.

18.4.2.5. Gingivita prin infecţie bacteriană

Prevalenta infecţiei bacteriene acute în cavitatea bucală, nu este cunoscută. Blake şi Trott (citaţi de 12) au raportat gingivite acute streptococice (Streptococ hemolitic) care se manifestă prin: durere, gingie de culoare roşie vie, sângerare uşoară, cu dezvoltare de abcese gingivale. Diagnosticul este dificil de precizat, de aceea sunt necesare analize de laborator extinse. Tratamentul constă în igienă riguroasă şi antibiotice cu spectru larg.

18.4.2.6. Gingivita din discraziile sanguine

Gingivita din leucemia acută îmbracă aspect hiperplazic, cu creşterea enormă în volum şi cu tendinţă hemoragică mare. Uneori aceste leziuni pot fi primele semne ale bolii sau alteori trec pe planul doi, în spatele unei ulceraţii importante ale mucoasei.

Gingivita din neutropenia ciclică acută/cronică în care leziunile se exacerbează în puseele evolutive ale bolii, asociate sau nu cu leziuni ulcerative linguale.

18.4.3. Gingivitele cronice

Gingivita cronică reprezintă tipul cel mai frecvent de gingivită şi se caracterizează printr-un proces inflamator cronic datorat expunerii constante la acţiunea unor agenţi patogeni. (12). Leziunile sunt localizate strict la nivelul gingiei marginale (inserţia epitelială este la nivelul joncţiunii smalţ-dentină, sistemul ligamentar şi osul sunt intacte si nu există semne radiologice). Prevalenta şi severitatea gingivitei cronice creşte odată cu vârsta, începând de la 5 ani, având un puseu de creştere la pubertate, ca apoi să scadă cu vîrsta. În ultimele decenii s-a constatat o scădere a frecvenţei gingivitelor cronice în ţările dezvoltate.Acest lucru s-a pus pe seama unei mai bune igiene orale, a fluorizărilor, regimului alimentar, stilului de viaţă, tratamentelor antibiotice, etc. (17)

18.4.3.1. Gingivita cronică nespecifică

Gingivita cronică nespecifică este un proces inflamator localizat la nivelul gingiei marginale şi papilelor interdentare, care se limitează la regiunea situată deasupra crestei osoase alveolare şi care nu se însoţeşte de rezorbţie osoasă.

Gingivita cronică simplă precede întotdeauna o parodontită, dar transformarea nu este întotdeauna obligatorie. Acest aspect legat de trecerea de la gingivita cronică la parodontită, este un subiect de specialitate mult discutat şi s-au emis numeroase ipoteze. Amintim doar două dintre acestea:

• modificarea sau activitatea puternică a răspunsului gazdei poate exacerba boala (20); • modificările din compoziţia plăcii pot declanşa această trecere; fenomenul a fost demonstrat la adult, prin creşterea numărului de

Bacteroides gingivalis şi a proporţiei de anticorpi (18), dar nu şi la copil. Gingivita cronică simplă debutează fie de la început, în absenţa plăcii (leziune precoce), fie secundar, printr-o inflamaţie acută

care în condiţiile persistenţei plăcii bacteriene, se transformă în forma cronică adevărată (leziune instalată, stabilă). Leziunea precoce corespunde formării unui şanţ gingival accentuat, cu absenţa pungilor gingivale. La copii şi adolescenţi, până

la pubertate, gingivita cronică simplă îmbracă întotdeauna acest aspect lezional, atingând atât gingia dinţilor temporari cât şi a celor permanenţi.

Transformarea leziunii precoce într-o leziune stabilă poate fi favorizată de un traumatism al epiteliului de joncţiune, tratament ortodontic fix, care favorizează acumularea de placă.

Placa bacteriană supra şi subgingivală atinge şi fundul pseudo-pungii gingivale; punga gingivală se limitează la regiunea gingiei şi are o profunzime de 2-3 mm.

O gingivita cronică simplă în stadiul de leziune stabilă, poate persista ani de zile fără să se transforme obligatoriu în parodontită, iar dacă se instituie un tratament adecvat devine perfect reversibilă. (12)

Fig. 18.1. Gingivita cronică (Colecţia Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)

Trebuie precizat faptul că o gingivita cronică simplă cuprinde un element inflamator acut (exudat, edem, tumefacţie şi roşeaţă), cât şi un element cronic imunopatologic (înfiltrat) şi că toate simptomele inflamatorii clinice vizibile şi investigabile se bazează pe elementul inflamator. (12)

18.4.3.2. Gingivita prepuberală (hormonală)

Gingivitele prepuberale îmbracă diferite forme cum ar fi cele hiperplazice, spongioase sau edematoase, dar în esenţă sunt gingivite cronice simple a căror etiologie este placa dentară. (17,27)

Modificările gingivale sunt predominante în regiunea frontală a arcadelor, dar gingivita poate fi prezentă doar la nivelul unei singure arcade.

Particularităţile clinice ale acestor forme, mai frecvente la fete rezultă din modulările hormonale ale organismului, întâlnite la vârsta pubertăţii, având un caracter reversibil. Tratamentul vizează o bună igienă orală, îndepărtarea factorilor iritanţi şi o dietă corespunzătoare; în formele grave hiperplazice, se poate recurge la gingivoplastii, hiperplaziile refăcându-se cu regularitate până la stabilirea unui echilibru hormonal.

18.4.3.3. Gingivita hidantoinică

Hidantoina sau fenitoina (Dilatin) este un medicament administrat în epilepsie; alterările gingivale apar la aproximativ 50% din pacienţi, la 3-9 luni după instituirea tratamentului. Astfel a apărut termenul de hiperplazia Dilatin; la ora actuală se preferă termenul de hipertrofie gingivală indusă de fenitoina (PIGO: phenytoin-induced gingival over-growth), deoarece s-a constatat că nu există de fapt o hiperplazie nu există acumulare de colagen şi nu creşte numărul de fibroblaste (17). Alţi autori contestă aceasta corelaţie, însă în mod cert ea există, atunci când unitatea de fenitoină per greutate corporală şi nivel seric este crescută.

Afectarea gingivală se produce la ambele sexe, adolescenţii prezentând o reacţie mai evidentă decât adulţii. Semnele clinice caracteristice sunt: • papila interedentară este tumefiată difuz, de intensitate variată, formând un lambou triunghiular, care acoperă coroanele dinţilor; • pe suprafaţa gingivală apar numeroşi noduli, care cresc în timp, dând gingiei aspect granulos; • acest aspect duce cu timpul la formarea unor pseudo-pungi cu o profunzime de aproximativ 10 mm, care de cele mai multe ori nu prezintă semne infecţioase, iar la întreruperea tratamentului fenomenele retrocedează.

Fig. 18.2. Gingivita hidantoinică (24) 18.4.3.4. Gingivita scorbutică

Gingivita asociată cu deficienţa vitaminei C este mai rară la copiii zilelor noastre; ea apare în situaţiile în care aceştia prezintă alergie la citrice. Fenomenele prin care apar gingivitele în deficienţa de vitamina C, au fost demonstrate de Miller şi Roth (citat de 17) şi ele constau în: inflamaţia şi degenerarea epiteliului de la nivelul capilarelor, vasele devin fragile, apărând astfel hemoragii; infarctele de la nivelul papilelor interdentare antrenează necroza.

Gingivita dispare spectaculos în urma administrării de 250-500 mg de acid ascorbic. 18.4.4. Parodontitele

Parodontitele reprezintă afecţiuni inflamatorii ale gingiei şi parodonţiului de susţinere, caracterizate prin formarea pungilor şi distrucţia osului alveolar. Parodontitele întâlnite la copii sunt după opinia lui Page (20,21) şi Carranza (6) parodontite rapid progresive; ele îmbracă două aspecte principale: parodontită prepubertară şi parodontită acută juvenilă (PAJ).

18.4.4.1. Parodontită prebubertară (PP)

Această formă de parodontită afectează preponderent dentaţia temporară şi se prezintă sub două forme: localizată şi generalizată; frecvent apare în formă generalizată, odată cu erupţia dinţilor temporari sau imediat după aceea. Iniţial inflamaţia este minoră, dar ulterior are loc distrucţia rapidă a osului alveolar, iar dinţii temporari se exfoliază în câţiva ani. Microorganismele predominante în punga gingivală sunt: Actinobacillus actinomycetem-comitans (Aa), Porphinomonas (Bacteroides) gingivalis, B.melaninogenicus şi Fusobacterium nucleatum. (30)

Tratamentul include igiena orală, extracţia dinţilor temporari care şi-au pierdut suportul osos. Tetraciclina este un antibiotic eficace împotriva Aa şi a altor microorganisme gram negative anaerobe.

18.4.4.2. Parodontită acută juvenilă (PAJ)

Parodontită juvenilă este o formă agresivă de afectare a molarilor primi permanenţi şi uneori a celor opt incisivi, cu o repartiţie particulară a pierderii osoase şi apare predilect la adolescenţii de 12-13 ani (2% din cazuri şi de 3 ori mai frecvent la fete); Baer (3) o defineşte ca o pierdere de os avansat şi are un aspect radiologic caracteristic. PAJ se caracterizează prin gingivită, pungi parodontale, mobilitate dentară şi alveoliză orizontală generalizată.

Ceea ce s-a constatat este caracterul său familial (transmitere autozomală recesivă) şi absenta relaţiei evidente cu factorii etiologici locali. Din punct de vedere bacteriologic Lisgarten (13) observă o floră rarefiată cu predominanţa germenilor gram-negativi, într-un singur strat cuticulat, electrodens. Newman şi Socransky (19) precizează apariţia în cadrul germenilor gram-negativi a unor specii Capnocitofage şi a A. actinomicetemcomitans.

Din punct de vedere imunologic, în bolile parodontale se observă o creştere a proporţiei de IgG (11)); concentraţia de IgM, IgA serice şi proporţia de hemaglutinine legate de bacteriile din PAJ sunt superioare faţă de martori. (25)

Lehner (11) a emis ipoteza conform căreia PAJ apare datorită unei deficienţe imunitare prin mediere celulară, caracterizată prin diminuarea stimulării transformării limfocitare, datorită plăcii, respectiv bacteriilor gram-negative.

Tratamentul poate fi conservator medicamentos (tetraciclină) şi contenţia dinţilor, extracţia dinţilor mobili, chirurgie parodontală, repoziţionare ortodontică.

18.4.4.3. Sindromul Papillion-Lefevre

Debutul bolii are loc imediat după erupţia dinţilor temporari şi cuprinde periodic fiecare grup al dinţilor permanenţi, care în final dispar de pe arcadă. La nivelul gingiei întâlnim atât leziuni inflamatorii cât şi degenerative, cu pungi parodontale adânci, secreţii abundente, mobilitate dentară, atrofii orizontale şi verticale. Boala parodontală este însoţită de o keratoză palmo-plantară genotipică de tip recesiv. (24). Ca factori etiologici au fost incriminaţi: deficitele imunologice, consangvinitatea, scăderea fosfatazei alcaline.

Fig. 18.3. Sindrom Papillon-Lefevre (24)

În ceea ce priveşte tratamentul, McDonald (17) a reinvestigat cazul unui copil cu sindrom Papillon-Lefevre; el a constatat că tetraciclina administrată copilului în mod repetat, pentru alte fenomene infecţioase, a dus la reducerea fenomenelor parodontale.

18.4.4.4. Pierderea osoasă prematură în dentaţia temporară

Incidenţa pierderilor osoase în dentaţia temporară, este rară. În absenţa factorilor locali, Goepferd (9) sugerează prezenţa unor boli sistemice: hipofosfataza, histiocitoza X, sclerodermia, displazia fibroasă etc. 18.4.5. Atrofii şi recesiuni

Recesiunile gingivale inflamatorii sau neinflamatorii pot avea o etiologie variată: defecte ale gingiei aderente, proximitatea unui fren patologic, periaj neadecvat (exagerat şi frecvent), malpoziţii dentare (vestibulo-poziţie cel mai adesea), traumatisme legate de tulburări de comportament.

Tratamentul vizează în primul rând îndepărtarea inflamaţiei (dacă aceasta este prezentă), urmată de corectarea defectelor gingiei fixe (chirurgie muco-gingivală) şi dacă este cazul instituirea unui tratament ortodontic (vestibulo-poziţie). Tratamentul ortodontic la rândul lui poate modifica starea parodonţiului, creând condiţii favorabile apariţiei recesiunilor cu apariţia de gingivite sau parodontite. De remarcat că pierderea ataşamentului epitelial este mai mare la pacienţii trataţi (0,41 mm/an) în comparaţie cu pacienţii netrataţi (0,11 mm/an).

Dacă tratamentul ortodontic nu provoacă recesiuni sau leziuni muco-gingivale, în mod cert el modifică structura şi uneori aspectul gingiei:

• plicaturări epitelio-conjunctive şi fisuri gingivale la nivelul locului de extracţie, prin închiderea spaţiului; • pierderi osoase în situsurile de germectomie; • tendinţa de dehiscenţă în cazul expansiunii maxilare (rapide sau semi-rapide).

18.5. Profilaxia şi tratamentul afecţiunilor parodontale 18.5.1. Profilaxia afecţiunilor parodontale

Un rol esenţial în profilaxia afecţiunilor parodontale îl joacă îndepărtarea plăcii bacteriene, factor unanim recunoscut ca agent etiologic favorizant în apariţia acestei afecţiuni.

Igiena orală este singura în măsură să asigure prevenţia atât prin perseverenţă cât şi prin corectitudine. De aceea devine importantă educaţia copiilor de la vârstă mică, prin intermediul familiei şi prin programe sociale, care să ilustreze deprinderea unei igiene corecte, utilizarea unor periuţe şi paste de dinţi adecvate şi a unei tehnici de periaj corespunzătoare (periajul Bass modificat).

Pedodontului îi revine sarcina depistării plăcii bacteriene, în cadrul controalelor periodice, prin utilizarea sistematică a revelatorilor de placă, care colorează eficient depozitele.

Se impune de asemenea înlăturarea altor cauze de iritaţie locală: obturaţii incorecte şi tartrul (prin detartraj-chiuretaj-netezire), tratamentul cariilor şi a complicaţiilor, frenectomii şi frenoplastii precum şi depistarea şi înlăturarea diferitelor parafuncţii şi obiceiuri vicioase.

Un alt deziderat în prevenţia parodontală îl reprezintă depistarea precoce a anomaliilor dento-maxilare, care predispune la afectarea parodonţiului marginal. Depistarea An DM o face preponderent pedodontul,care îndrumă cazul la ortodont; cei cu dublă specializare îl rezolvă singuri. 18.5.2. Tratamentul afecţiunilor parodontale

Tratamentul afecţiunilor parodontale trebuie să fie simptomatic şi etiologic; atât formele acute cât şi cele cronice acutizate se caracterizează prin: durere, sângerare, jenă la masticaţie, care face dificilă întreţinerea unei igiene normale, fapt care duce la fenomene de autoîntreţinere şi agravare.

18.5.2.1. Tratamentul local antiinflamator

În cazul gingivitelor, tratamentul antiinflamator va debuta cu lavaje cu antiseptice dezinfectante: clorhexidină, listerină, sanguinarină sau formula şi tehnica Keye descrisă de Rams (22) : bicarbonat de sodiu şi apă oxigenată.

Clorhexidină este o substanţă cristalină cu gust amar, insolubilă în apă, motiv pentru care se utilizează sub formă de săruri hidrosolubile (digluconat). Ea are efecte bacteriostatice şi bactericide cu un spectru larg, incluzând germeni gram-pozitivi şi gram-negativi; ea este absorbită la suprafaţa celulelor prin „situsuri" de fixare particulare. Această absorbţie este însoţită de modificări citologice, care îi facilitează penetraţia în citoplasmă; are şi proprietatea de a împiedica dezvoltarea de suşe microbiene rezistente.

Acţiunea ei anti-placă a fost descrisă prima dată de Schroeder (27), iar Loe şi Schiott (14) au demonstrat experimental că, o clătire zilnică cu digluconat de clorhexidină de 0,2% timp de 21-24 de zile inhibă total formarea plăcii şi a gingivitei, în absenţa oricărei măsuri de igienă.

Dezavantajele ei sunt: colorarea în brun a dinţilor şi a obturaţiilor, dar care se poate îndepărta prin periaj profesional, pierderea senzaţiilor gustative şi ulceraţii gingivale.

În cazul parodontitelor, tratamentul debutează cu terapia iniţială (12): informarea pacientului, controlul plăcii prin sistemele amintite anterior: chemoterapie cu dezinfectante, enzime, etc. În cazul pungilor parodontale, iniţial se încearcă utilizarea unui sistem de irigaţie subgingivală şi aplicarea unor substanţe medicamentoase care în ansamblu să realizeze un "sistem de eliberare lentă".

De asemenea cementul de la nivelul pungilor poate fi afectat prin intermediul plăcii bacteriene, printr-un mecanism citotoxic, motiv pentru care este necesară îndepărtarea plăcii, a tartrului şi a cementului lezat prin detartraj-chiuretaj-netezire; la aceasta se adaugă o „decontaminare chimică" pentru a favoriza reataşarea epitelială. (12)

Dintre soluţiile utilizate amintim sodiul lauril-sulfat cu EDTA, hipoclorit, fibronectin, imunoglobulină serică şi acid citric.

18.5.2.2. Tratamentul general medicamentos

Având în vedere că în leziunile rapid distructive, flora microbiană este foarte bogată şi variată, predominând A.actinomicetescomitans, se recomandă un tratament antibiotic ţintit, în funcţie de rezultatele antibiogramei.

Kanamicina a înregistrat succese prin aplicări topice la copii, reducând acumularea plăcii, dar nu are efecte pe cale generală în gingivitele instalate şi extinse.

Spiramicina are proprietatea unică de a stabili prin administrare, concentraţii salivare mai mari decât cele serice. Prin această calitate, ea ar trebui să fie antibioticul ideal utilizat în prevenţia şi tratamentul infecţios generat de placă. Din păcate la ora actuală studiile legate de acţiunea acestui antibiotic sunt puţine, dar încurajatoare. Administrarea pe cale generală a dus la scăderea indicelui gingival la pacienţii cu gingivite şi parodontite.

Tetraciclina este un antibiotic destul de utilizat şi ea a fost testată şi experimental. Rezultatele sunt destul de controversate: aşa cum am amintit anterior, McDonald (17) a constatat reducerea fenomenelor parodontale prin administrare de tetraciclină în sindromul Papillon-Lefevre. Lisgarten (13) şi colaboratorii au demonstrat că administrarea pe cale generală a tetraciclinei are acelaşi efect ca debridarea mecanică a pungilor. Alţi autori însă au remarcat că discontinuitatea tratamentului a dus la reapariţia parametrilor microbieni şi histologici. (12)

Metronidazolul este un medicament cu efect asupra germenilor G-negativi şi a spirochetelor; după studii îndelungate Lindhe şi Oosten (12) au ajuns la concluzia că efectul maxim al metronidazolului este în asociere cu terapia mecanică.

18.5.2.3. Tratamentul chirurgical

Terapia corectoare mai puţin incisivă se axează pe tratamentul pungilor, în scopul reducerii lor în adâncime şi ataşarea ţesuturilor epiteliale. Această ataşare se poate realiza prin mai multe modalităţi: ataşare printr-o joncţiune epitelială lungă, reataşare sau regenerare.

Tratamentul chirurgical propriu-zis are ca scop reducerea pungilor gingivale prin excizia ţesuturilor în exces şi se poate practica prin mai multe tehnici: chirurgie clasică (gingivectomie, gingivectomie cu lambou), electrochirurgie, criochirurgie sau chirurgia cu laser.

Tratamentul medicamentos şi chirurgical va fi completat în final cu imobilizarea dinţilor parodontotici, reechilibrare ortodontică şi şlefuiri selective.

18.5.2.4. Indicele CPITN

Un indice foarte utilizat în controlul eficienţei terapiei parodontale este indicele CPITN (The Community Periodontal Index of Treatment Needs) care are următoarea codificare:

• Cod 0 - diagnostic: nu sunt semne patologice; - tratament: nu există necesitatea unui tratament parodontal;

• Cod 1 - diagnostic: sângerare la atingere uşoară; - tratament: respectarea unei igiene riguroase;

• Cod 2 - diagnostic: prezenţa de tartru sau hipertrofie gingivală; - tratament: detartraj, tratamentul hipertrofiei;

• Cod 3 - diagnostic: prezenţa uneia sau mai multor pungi de 4-5 mm; - tratament: netezire radiculară cu sau fără anestezie;

• Cod 4 - diagnostic: prezenţa uneia sau mai multor pungi de minimum 6 mm; - tratament: complex (care include şi intervenţii chirurgicale).

Acest capitol ghidat în bună parte după McDonald R.E. (17), Linhe J (12) şi alţi autori consacraţi, nu a putut epuiza toate aspectele bolii parodontale la copil şi adolescent, ci doar câteva particularităţi clinice si terapeutice strict necesare practicianului pedodont. Detalii veţi găsi în tratatele de parodontologie dintre care noi vă recomandăm pe cel scris de Lindhe J (12).

Curs 8

PROCEDEE UZUALE DE CHIRURGIE ORO-DENTARĂ LA COPII Şl ADOLESCENŢI

Chirurgia oro-dentară la copii conţine numeroase aspecte care diferă de cele ale adultului. Medicul dentist care asistă copii, trebuie să facă o evaluare completă a pacientului: dezvoltarea fizică şi psihică a copilului, atitudinea lui faţă de tratamentul dentar, anamneză riguroasă, cu un istoric medical complet, în special acele aspecte care interferează cu procedeul chirurgical. Examenul

radiologic însoţeşte obligatoriu examenul clinic. Adesea examenul radiologic trebuie să includă mai multe radiografii retroalveolare ale aceleiaşi regiuni pentru a fi siguri de relaţiile dintre dinţii temporari şi dinţii permanenţi de înlocuire. (21)

Medicul dentist trebuie să se consulte cu micul pacient şi părinţii acestuia înaintea oricărei intervenţii chirurgicale, pentru a diminua starea de anxietate sau discomfort. Nu există niciun alt tratament în pedodonţie care să necesite mai mult aplicarea metodei "tell-show-do" de scădere a anxietăţii. (21)

În timpul manoperelor chirurgicale există câteva situaţii care trebuiesc evitate, dintre care cea mai de temut este aspirarea sau înghiţirea corpilor străini. De aceea poziţia scaunului dentar trebuie să fie astfel încât maxilarul superior să facă un unghi de 45 de grade cu podeaua. Dacă medicul preferă un unghi mai mare, atunci se aplică o compresă în zona posterioară a cavităţii orale sau diga.

Medicul trebuie să aibă o poziţie adecvată controlului instrumentelor, a capului copilului şi un acces vizual bun. În caz de extracţii, mâna nelucrătoare a medicului se plasează în gura pacientului; această mână ajută la controlul poziţiei capului, sprijinirea maxilarului la care se lucrează, depărtarea obrazului, buzelor şi limbii de partea intervenţiei (16,21). După extracţia unui dinte temporar se impune evaluarea următoarelor aspecte: integritatea dintelui extras, depistarea unor fracturi radiculare (la dinţii temporari trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu rizaliza fiziologică), plaga postextracţională şi eventualele fragmente radiculare sau osoase restante în plagă.

În urma unei extracţii premature a unui dinte temporar, trebuie să se aprecieze posibilităţile de modificare ale breşei edentate, respectiv dacă aceasta necesită sau nu aplicarea unui menținător de spaţiu. (16,31)

În general în cursul oricărei intervenţii chirurgicale, medicul trebuie să anticipeze şi să prevină situaţiile de urgenţă şi să ştie să reacţioneze adecvat, atunci când vreun astfel de eveniment are loc.

În acest capitol prezentăm succint cele mai uzuale intervenţii din chirurgia orală la copii şi adolescenţi, mai ales particularităţile lor la aceste grupe de vârstă.

19.1. Extracţia dinţilor temporari

În mod normal dinţii temporari suferă un proces de rezorbţie progresivă a rădăcinilor în raport cu dezvoltarea şi erupţia dinţilor succesori, astfel încât ei sunt expulzaţi în mod spontan. În principiu, până la înlocuirea cu dinţii permanenţi, temporarii trebuiesc conservaţi cât mai mult cu putinţă. Există însă unele situaţii în care dintele temporar trebuie extras înainte de termenul fiziologic de exfoliere. 19.1.1. Indicaţii

• Dinţii cu patologie la nivelul furcaţiei radiculare. • Dinţii care întreţin procese septice orale şi care nu pot fi trataţi prin procedee conservatoare: carii cu necroză complicată şi supuraţii perimaxilare, osteite sau osteomielite, fistule cronice, adenopatii, stări febrile, tulburări generale; • Dinţii temporari care tulbură erupţia normală a dinţilor permanenţi: dinţi care rămân pe arcadă după erupţia permanenţilor, constituind un obstacol în erupţia lor, dinţi care provoacă deviaţii şi malpoziţii ale succesorilor; • Leziuni traumatice ale dinţilor sau maxilarelor: luxaţii complete, fracturi radiculare, dinţi în focare de fracturi 19.1.2. Anestezia

Aşa cum am prezentat în capitolul de anestezie, la copii şi adolescenţi se utilizează o gamă largă de procedee şi tehnici. În cazul dinţilor monoradiculari (în special incisivii), cu rizaliza fiziologică accentuată, extracţia este simplă şi se poate efectua rapid fără anestezie sau cu o anestezie locală de contact. La copiii foarte mici este indicată badijonarea cu soluţie anestezică sub formă de gel, sau discuri de hârtie îmbibate cu anestezic.

În situaţiile când se presupune că extracţia poate dura mai mult timp sau va fi dureroasă, se indică o anestezie mai eficientă. Aceasta este indispensabilă în următoarele situaţii (21):

• Mobilitatea dintelui nu este prea accentuată; • Extracţia caninilor şi molarilor; • Extracţii multiple cu procese periapicale, fistulizate sau nu; • Dinţii care au provocat procese septice osoase sau ale părţilor moi.

La copiii mici este de preferat o anestezie generală de scurtă durată sau o sedare conştientă cu protoxid de azot. Din păcate la noi în ţară nu se apelează frecvent la aceste metode. La copiii mai mari, care prezintă o reactivitate adecvată, este indicată anestezia plexală sau tronculară periferică, precedată de o anestezie de contact. 19.1.3. Instrumentar

Mulţi medici dentişti utilizează acelaşi instrumentar ca la adulţi; totuşi majoritatea pedodonţilor preferă trusa chirurgicală pediatrică, care este mai mică. Această trusă prezintă următoarele avantaje (21): • Mărimea redusă a instrumentelor permite un acces mai bun în cavitatea orală a copilului; • Cleştii mai mici permit o manevrare mai uşoară; • Vârful cleştilor este mai bine adaptat anatomiei dinţilor temporari.

În afara de cleşti, elevatoare, chiurete, mai sunt necesare uneori depărtătoare de arcade, pensă de limbă şi inele metalice articulate pentru degetul medicului.

În figura nr.19.1 şi 19.2 (a, b, c) prezentăm setul de cleşti utilizat în pedodonţie, precum şi unele dintre piesele auxiliare.

19.1.4. Poziţia copilului

În cazul copiilor mai mari, la care se administreză anestezie loco-regională, ei sunt aşezaţi în fotoliul dentar, în aceleaşi poziţii ca şi adulţii, în raport cu dintele de extras. Copiii mai mici vor fi ţinuţi în braţe de către părinte sau aparţinător; acesta imobilizează membrele superioare cu mâna dreaptă, prin îmbrăţişare, iar capul cu mâna stângă. În unele situaţii, când copiii sunt mai agitaţi, pentru a menţine gura deschisă, medicul introduce între dinţii posteriori, degetul arătător al mâinii stângi, protejat cu inelul metalic articulat, iar cu celelalte degete îndepărtează părţile moi ale obrazului, suţinând mandibula. (21,24). Dacă există personal mediu se pot folosi şi depărtătoarele Heister sau Raser-Konig (fig. 19.2).

19.1.5. Tehnică

În cazul copiilor, medicul trebuie să cunoască foarte bine gradul de rezorbţie al dinţilor temporari, corespunzător vârstei şi rapoartele lor cu dinţii permanenţi. Manoperele trebuie executate ferm, rapid, dar în acelaşi timp cu blândeţe, pentru a nu leza mugurele dintelui permanent sau părţile moi învecinate, mai ales atunci când copilul poate face mişcări bruşte şi neaşteptate. (16, 24)

Se vor folosi de preferinţă cleştii şi numai în anumite situaţii dificile elevatoarele. Fălcile cleştilor trebuie să se oprească la nivelul coletului, pentru a evita smulgerea mugurelui dintelui permanent sau lezarea gingiei. (Fig. 19.3 a, b)

a b

Fig. 19.3.Pericolul extragerii mugurelui permanent, concomitent cu dintele temporar (a —16) şi ( b - 32 )

Pinkham J.R. (21) indică în extracţia dinţilor temporari, mişcări vestibulo-orale. Noi recomandăm ca aceste mişcări să nu fie efectuate, mai ales de către începători, ci o uşoară rotaţie, urmată de o mişcare de tracţiune verticală. La incisivi există riscul ca prin basculare platinală să fie lezat incisivul permanent; în cazul unor procese de rizaliză în "muştiuc de flaut", există riscul fractuiării rădăcinii nerezorbite. Această rădăcină deviază deseori erupţia dintelui permanent. (32)

Kuntzel (16) recomandă în timpul extracţiei trei manevre: luxaţia (pentru lărgirea arcului alveolar), rotaţia (pentru secţionarea ligamentului periodontal) şi tracţiunea.

Dacă pe radiografie se observă că mugurele dintelui permanent este în contact foarte intim cu furcaţia radiculară a molarilor temporari, se recomandă separarea dintelui, evitându-se astfel lezarea mugurelui dintelui permanent. (20) 19.4 a, b, c.

Fig. 19.4. Separarea molarilor temporari: vedere ocluzală (a), separarea cu freza cilindrică (b) şi luxarea cu

elevatorul (c) (20)

Elevatoarele trebuie utilizate cu prudenţă, mişcarea de luxaţie limitându-se la împingerea rădăcinii dinspre fundul alveolei în sens vestibulo-oral. Pulpa policelui se limitează la porţiunea activă a elevatorului, astfel ca vârful lui să nu pătrundă în profunzime, deoarece peretele alveolar nu oferă un sprijin eficient. Pentru molari vârful elevatorului se insinuează între rădăcini, luxaţia făcându-se printr-o tracţiune în direcţia axului dintelui.

Fragmentele mici vor fi extrase cu pensa, iar dacă există ţesut de granulaţie, se utilizează chiureta, dar cu precauţie şi blândeţe, evitându-se manoperele energice. Pentru o evaluare simplă a plăgii restante noi recomandăm palparea cu degetul pentru depistarea unor resturi radiculare sau osoase.

După efectuarea extracţiei, este necesară obţinerea hemostazei, prin aplicarea unei comprese pentru 15-30 de minute. 19.1.6. Instrucţiuni post-operatorii

Medicul dentist trebuie să comunice atât copilului cât şi părintelui anumite date despre îngrijirile post-extracţionale; ar fi de preferat ca aceste date să fie oferite în scris. Instrucţiunile vizează următoarele aspecte (21): • copilul să nu mestece compresa; • să nu bea lichide cu paiul; • dacă are dureri se pot administra calmante; • să nu scuipe foarte des, deoarece poate porni sângerarea; • dacă durerea persistă sau sângerarea este abundentă să revină la control; • să bea lichide multe şi să mănânce tot ceea ce poate înghiţi, evitând 1 -2 zile lactatele în exces.

19.2. Extracţia dinţilor permanenţi

Extracţia dinţilor permanenţi tineri se face după o evaluare prealabilă foarte riguroasă şi atunci când toate procedeele conservatoare au fost luate în considerare.

Extracţia dinţilor permanenţi se indică în următoarele situaţii: a. Complicaţii infecţioase şi traumatice • dinţii cu complicaţii septice osoase sau ale părţilor moi; • dinţii care întreţin infecţii sinusale, ganglionare sau reprezintă focare de infecţie (boala de focar); • dinţii din focarele de fractură; • fracturi radiculare longitudinale sau orizontale în treimea medie. b. Dinţii supranumerari care determină tulburări de ocluzie şi cinematică mandibulară. Ei se găsesc cel mai

frecvent în zona frontală şi 90% dintre ei sunt situaţi palatinal (32). Momentul extracţiei trebuie ales astfel încât să nu afecteze mugurii sau dinţii permanenţi din vecinătate.

c. Dinţii incluşi /recuperabili prin tehnici ortodontice, infecţii ale sacului folicular, degenerarea chistică a sacului folicular, rezorbţia dinţilor vecini, sindroame nevralgice, etc.

Instrumentarul şi tehnica de lucru sunt aceleaşi ca la adulţi, extracţia dinţilor permanenţi tineri făcându-se mai uşor, deoarece osul alveolar este mai elastic şi deseori rădăcinile sunt incomplet formate.

O mare atenţie trebuie acordată verificării apexului dintelui pentru a face diagnosticul diferenţial dintre o posibilă fractură a apexului şi aspectul unei rădăcini cu apex dechis.

19.3. Odontectomia (germectomia)

Odontectomia este destinată dinţilor incluşi. Se consideră incluzie rămânerea în grosimea osului sau în submucoasă, fără posibilitatea de a mai erupe pe arcadă, a unor dinţi care şi-au terminat evoluţia morfologică, cu formarea completă a rădăcinii, după 1-3 ani de la termenul de erupţie.

Incluziile se întâlnesc destul de frecvent, mai ales la dinţii permanenţi şi respectiv la dinţii supranumerari. Dinţii incluşi rămân de obicei în locul unde în mod normal îşi face evoluţia germenul dentar sau la distanţă, ectopici. Ei pot

rămâne mult timp fără să dea nici un fel de tulburare, fiind adesea descoperiţi întâmplător, cu ocazia unui examen radiologic. Examenul local este uneori neconcludent, dar prezenţa unui dinte inclus poate fi sugerată de următoarele semne:

• absenţa de pe arcadă a dintelui, la mult timp după perioada sa normală de erupţie; • prezenţa pe arcadă a dintelui temporar; • deplasări ale dinţilor vecini; • fistule cronice; • dureri nevralgice; • deformaţii osoase. 19.3.1. Indicaţii generale

De multe ori dinţii incluşi provoacă accidente şi complicaţii. În aceste situaţii se recomandă odontectomia (14,31): • complicaţii septice prin infectarea sacului folicular şi extinderea procesului la părţile moi şi osoase; • dezvoltarea unor formaţiuni cu caracter tumoral, chiste foliculare; • fracturi mandibulare prin liză osoasă; • dislocări, malpoziţii, mortificări pulpare, rizalize ale dinţilor vecini; • tulburări nervoase (dureri nevralgice), motorii (trismus, pareze), senzoriale, trofice.

19.3.2. Odontectomia molarilor de minte

Odontectomia molarilor de minte se impune în toate cazurile când nu există posibilitatea erupţiei sale, cu riscul concomitent ca el să accentueze un conflict de spaţiu preexistent pe arcadă.

• incluziile osoase parţiale sau totale; • axul longitudinal al dintelui este oblic sau orizontal; • nu există spaţiu de erupţie si molarul a provocat complicaţii locale.

În practica ortodontică unul din subiectele controversate este dacă molarul de minte (în special cel inferior) poate contribui la dezvoltarea unei malocluzii sau poate genera o recidivă ortodontică (înghesuiri tardive în zona incisivă) şi dacă acesta trebuie extras preventiv (6). Nu există nici o evidenţă de importanţă reală care să demonstreze că prezenţa molarului trei duce la înghesuiri dentare. (26), dar practica demonstrează că faptul este posibil. Numeroase studii au arătat că de-a lungul vieţii, indiferent de tratamentul ortodontic instituit, chiar şi cel cu extracţii de premolari, lungimea şi lăţimea arcadelor diminuă cu timpul, ca de altfel şi distanţa intercanină, apărând înghesuirile incisive tardive. (7,18,19) Aceste înghesuiri se produc datorită deplasării lente şi progresive ale arcadelor spre centrul lor, pe care L. Philippe (22) a numit-o "derivă centripetă", iar literatura americană o numeşte "recidivă pe termen lung", deşi nu este vorba de o recidivă propriu-zisă.

În mod curent se utilizează anestezia tronculară periferică, cu o infiltraţie suplimentară a mucoasei vestibulare sau tronculară la nervul bucal.

Tehnica de lucru prezintă următorii timpi operatori: • incizia: pentru molarul inferior este „în baionetă", iar pentru cel superior curbă cu concavitatea în jos, „în T" sau oblică dinapoia molarului doi de-a lungul tuberozităţii; • descoperirea molarului inclus cu trepanare şi rezecţie osoasă; • luxaţia dintelui; • controlul şi toaleta plăgii, sutură.

În figura 19.5. (a,b,c,d,e,f) prezentăm tehnica odontectomiei la nivelul molarului de minte inferior.

Fig. 19.5. Tehnica odontectomiei molanii trei inferior: incizia în baionetă (a), decolare şi trepanare (b), luxaţia dintelui (c);

secţionarea parţială a coroanei când dintele este în poziţie oblică (d), secţionarea totală a coroanei când molarul este în poziţie orizontală (e), sutura (f). (31)

Odontectomia molarului de minte inclus trebuie considerată o intervenţie chirurgicală importantă care produce de multe ori, o plagă profundă a părţilor moi şi pierderi de os. Procedeul se desfăşoară uneori fără dificultate, dar alteori intervenţia este deosebit de laborioasă, cu acces dificil, datorită conformaţiei zonei şi a poziţiei şi profunzimii molarului inclus. În timpul intervenţiei pot surveni următoarele accidente: • fractura rădăcinilor molarilor incluşi; • fractura sau luxaţia molarului doi; • fractura mandibulei sau a tuberozităţii; • deschiderea canalului mandibular sau a sinusului maxilar; • împingerea dintelui în spaţiul pterigomandibular sau retromaxilar;

Post-operator pot apare dureri, edem al părţilor moi, echimoze, trismus. Pentru dureri se pot administra calmante, edemul şi trismusul persistă câteva zile după care cedează. Se pot aplica comprese reci, alimentaţia va fi lichidă şi nu foarte caldă, iar în caz de complicaţii infecţioase se recomandă antibiotice. Firele de sutură se scot după 6-7 zile. 19.3.3. Incluzia caninilor

Caninii superiori rămân în incluzie mult mai frecvent decât cei inferiori, incluzia lor poate fi unilaterală sau bilaterală şi este mai frecventă la sexul feminin.

Tratamentul indicat în incluziile de canini este în funcţie de forma, poziţia şi profunzimea în os a dintelui, existenţa pe arcadă a spaţiului edentat, starea osului, vârsta pacientului, posibilităţile de redresare ortodontică, complicaţiile posibile ale intervenţiei. Pentru precizarea acestor indicaţii, este necesar un examen radiologic din mai multe incidenţe: radiografii periapicale, ocluzale, ortopantomografie sau tomografie.

În funcţie de criteriile menţionate mai sus, există trei alternative de tratament: odontectomia, redresarea chirurgical-ortodontică, odontectomie cu autotransplant şi odontectomie asociată cu implant.

19.3.3.1. Odontectomia

Tratamentul radical va fi folosit în toate cazurile în care dintele nu poate fi redresat printr-un tratament chirurgical-ortodontic sau nu poate fi transplantat pe arcadă (14,31): • Incluziile profunde în poziţie orizontală sau cu oblicitate mare, când coronara este situată deasupra rădăcinilor incisivilor; • Complicaţiile septice locale sau prezenţa chistelor foliculare; • La pacienţii cu stare generală deficitară.

Anestezia este tronculară periferică (nervul infraorbitar, gaura incisivă şi gaura palatină mare) asociată cu infiltraţie în vestibul.

Tehnica de lucru diferă în funcţie de abordarea palatinală sau vestibulară. În figura 19.6. (a,b,c,d,e) prezentăm tehnica chirurgicală cu abordare palatinală.

Fig. 19.6. Tehnica odontectomiei unilaterale a caninului superior, abord palatinal: incizia (a), decolarea muco-periostului (b), trepanarea (c), luxaţia dintelui urmată de extracţie (d) şi sutura (e) (31)

Această tehnică prezintă următorii timpi operatori: • incizia se face la 1-2 milimetri dealungul coletului dinţilor, din dreptul primului molar până în zona incisivă şi o incizie mediană la nivelul bolţii palatine; • decolarea fibromucoasei; • trepanarea osului şi descoperirea dintelui inclus; • luxaţia; • toaleta plăgii şi sutură.

Pentru a menţine intim lamboul de fibromucoasă peste plaga osoasă, tamponamentul se poate menţine cu o placă protetică palatinală confecţionată preoperator sau cu ajutorul unor ligaturi pe dinţi, trecute transversal peste bolta palatină, dar de foarte multe ori evoluţia este bună fără tamponament.

Adeseori odontotectomia de canin inclus se poate asocia cu inserare de implant pentru protezarea breşei edentate rezultate prin pierderea caninului. Uneori persistă caninul temporar (Fig. 19.7), alteori acesta a fost pierdut prin rizaliză.

Fig. 19.7. H.O., 17 ani: Incluzie de 2.3 cu persistenţa 6.3. Odondectomie pe cale palatinală a lui 2.3; extracţia caninului temporar şi inserarea unui implant: a - status clinic la prezentare; b - ortopantomografie care evidenţiază dintele inclus şi caninul temporar; c - evidenţierea coroanei dintelui inclus prin trepanarea apofizei palatine a maxilarului; d - după inserarea implantului se umple geoda

osoasă cu material de adiţie (Bio-Oss spongiosa, Geistlicl Biomaterials ); e - sutura lamboului pahtinal; f - imagine radiologică postoperatorie care evidenţiază situarea corectă a implantului (Caz rezolvat in colaborare cu Clinica de

Implantologie Orală şi RPI, Conf. Dr. Emanuel Bratu)

Odontectomia asociată cu inserare de implant este o intervenţie laborioasă, dar este benefică pentru pacient deoarece refacerea continuităţii ţesutului osos şi umplerea geodei ce a rezultat după odontectomie se face concomitent cu osteointegrarea implantului (Fig. 19.7.)

19.3.3.2. Redresarea chirurgical-ortodontică

Prin această metodă se descoperă caninul inclus, la care se ancorează un dispozitiv ortodontic, prin care dintele este redresat în axul său normal, lent şi progresiv.

Metoda este indicată cu predilecţie la copii şi adolescenţi, în următoarele situaţii (31): • caninul inclus se găseşte în dreptul spaţiului de erupţie; • axul longitudinal este vertical sau prezintă o oblicitate accentuată; • incluzia nu este prea profundă; • rădăcina nu este foarte curbată; • există posibilitatea de a crea spaţiu.

În figura 19.8. prezentăm procedeul redresării ortodontice a unui canin superior după descoperirea chirurgicală pe cale palatinală.

Fig. 19.8. Tracţiunea ortodontică: după descoperirea caninului s-a aplicat bracket-ul iar dintele este tracţionat cu o ligatură de sârmă (Colecţia Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)

Tehnica presupune descoperirea coroanei dintelui, până la nivelul coletului, cu degajarea zonei incizale. Pentru a uşura egresiunea dintelui, se rezecă după necesitate substratul osos dinspre marginea incizală. Se aplică apoi dispozitivul de ancorare pe coroană: bracket sau buton ortodontic.

Plaga va fi suturată, lăsându-se liber doar sistemul de ancorare sau va fi tamponată cu o meşă iodoformată, iar coroana dentară rămâne parțial descoperită.

După cicatrizarea părţilor moi se aplică tracţiunea ortodontică, care trebuie să fie lentă şi bine dozată.

19.3.3.3. Autotransplantul ortotopic

Această metodă constă în odontectomia caninului inclus şi reimplantarea sa imediată într-o alveolă nouă (de obicei în locul premolarului prim sau caninului temporar extras). Cu cât pacientul este mai tânăr, cu atât eliminarea transplantului va fi mai precoce. De obicei caninii transplantaţi stau pe arcade 2-3 ani, excepţional 4-5 ani.

Timpii operatori sunt următorii: • Extracţia dintelui inclus; • Prepararea extra-bucală a dintelui prin pulpectomie şi obturare corectă; • Pregătirea neoalveolei; • Introducerea dintelui în alveola nou creată, cât mai etanş pentru a se adapta intim în alveolă; • Sutură, scoaterea dintelui din ocluzie şi imobilizarea sa pentru 4-6 săptămâni.

Evoluţia postoperatorie este asemănătoare ca cea după replantările dentare (subiect tratat în capitolul de traumatisme). În cazurile favorabile, ţesuturile locale îşi recapătă caracteristicile normale, dintele fixându-se treptat în alveolă. Dispozitivul de imobilizare se suprimă după minimum 30 de zile. Rezultatele în timp sunt mai puţin satisfăcătoare decât cel din replantări. (29)

19.4. Fenestrarea

Uneori erupţia unui dinte permanent a cărui rădăcină are o dezvoltare normală este întârziată sau împiedicată. Aceasta se datorează fie unei gingii mai groase, unui dinte temporar sau unui os alveolar nerezorbit. Dacă nu există o cauză bine determinată (odontom, dinţi supranumerari) care să împiedice erupţia, se poate apela la această metodă. Pentru a facilita erupţia normală a unui asemenea dinte se recurge la fenestrare largă, prin îndepărtarea osului sau gingiei, pe o suprafaţă cel puţin la fel de mare cât coroana dintelui. (fig. l9.9.a,b). Din considerente parodontale, trebuie avut grijă ca fenestrarea să rămână în teritoriul gingiei fixe şi să nu se extindă în gingia mobilă. (14,32)

19.5. Metode chirurgicale ajutătoare terapiei conservatoare

În anumite situaţii tratamentele endodontice nu reuşesc să rezolve singure necrozele şi gangrenele complicate, fie din cauză că accesul pe canale este dificil, fie că procesele infecţioase periapicale îmbracă forme rebele la tratamentul endodontic (mecanic, chimic şi medicamentos). În aceste situaţii pentru a crea condiţiile unei vindecări complete, este necesară asocierea terapiei chirurgicale. Metodele chirurgicale indicate atât în procesele cronice cât şi în cele acute sunt: osteotomia transmaxilară, chiuretajul periapical şi rezecţia apicală. 19.5.1. Osteotomia transmaxilară

Metoda constă în trepanarea tăbliei osoase vestibulare în dreptul apexului rădăcinii dintelui interesat, creându-se posibilitatea unui drenaj pentru supuraţia periapicală. Ea are următoarele indicaţii (24): • Ca tratament de urgenţă în parodontitele apicale acute, atunci când prin metodele clasice de permeabilzare ale canalului nu s-a

obţinut deschiderea apexului sau chiar dacă s-a reuşit, drenajul nu este suficient; • În gangrenele complicate trenante, în care secreţiile din canal nu dispar; prin această metodă se obţine de fapt o fistulă terapeutică.

În principiu, această intervenţie se poate efectua la toate grupele de dinţi, însă este mai uşor de executat la insisivii şi caninii superiori, unde accesul este favorabil şi tăblia osoasă este mai subţire.

Anestezia este plexală pentru arcada superioară şi dinţii frontali inferiori şi tronculară periferică pentru canini, premolari şi molarii inferiori.

Tehnica presupune următorii timpi operatori (fig. 19.10.a,b,c,d): • Incizia este orizontală liniară sau curbă, de l cm, în dreptul vârfului rădăcinii; se decolează muco-periostul şi se descoperă tăblia

osoasă; • Trepanarea tăbliei osoase: punctul de trepanare se fixează după datele anatomice cunoscute sau prin utilizarea dispozitivului Brosh-

Trauner în formă de "U" cu braţele egale; unul din braţe se introduce în canal iar celălalt corespunde apexului. Trepanarea se face cu o freză rotundă de piesă dreaptă, cu turaţie lentă.

a b c d Fig. 19.10. Tehnica osteotomiei transmaxilare: incizie (a), determinarea zonei apicale cu dispozitivul Brosh-Trauner (b),

trepanarea (c) şi evacuarea colecţiei (d) (24) De obicei la acest nivel osul este erodat şi infiltrat, astfel încât trepanarea se face uşor. Plaga se lasă deschisă, fără drenaj.

Evacuarea colecţiei purulente este urmată de cedarea rapidă a fenomenelor dureroase şi inflamatorii. Se pot face irigaţii pe canal cu soluţii antiseptice sau antibiotice, care vor reflua prin orificiul de trepanare. Apoi canalul se usucă şi se obturează cu un material de obturaţie provizoriu (pastă Walikoff sau hidroxid de calciu) care poate reflua pe orificiul de trepanare. Plaga nu trebuie suturată. 19.5.2. Chiuretajul periapical

Chiuretajul periapical reprezintă o metodă de completare a tratamentului endodontic şi are următoarele indicaţii: • în cazurile când deşi s-a realizat o obturaţie corectă de canal, secreţiile periapicale persistă; • depăşiri importante ale apexului cu pastă de obturaţie, care dau fenomene dureroase, inflamatorii sau tulburări senzitive (parestezii,

anestezii); • procese de necroză ale apexului, când se recomandă şi chiuretajul apexului, pentru a îndepărta cementul necrotic.

În fazele acute, chiuretajul periapical se practică de regulă la un interval de 24-48 de ore de la obturaţie, iar în procesele cronice, intervenţia se face în funcţie de situaţia existentă. (24)

Anestezia este plexală sau tronculară periferică în funcţie de dinţii interesaţi. Tehnica presupune următorii timpi operatori:

• incizia orizontală sau uşor curbă a mucoperiostului în vestibul; • reperarea locului de trepanaţie (datele anatomice, zone de os modificat); • descoperirea leziunii: dacă osul este erodat se îndepărtează cu o chiuretă; dacă tăblia osoasă este dură, se face trepanarea cu o freză

rotundă, lărgindu-se apoi cu chiureta sau freze cilindrice, până se obţine un spaţiu suficient; • chiuretajul propriu-zis se face cu chiurete şi se îndepărtează toate elementele patologice: ţesut de granulaţie, membrană chistică,

ţesut osos, pastă de obturaţie; • în funcţie de fază (acută sau cronică), plaga se lasă deschisă cu o meşă de drenaj sau se suturează.

Dacă plaga a fost lăsată deschisă, în primele zile se pot face irigaţii cu soluţii antiseptice; fenomenele inflamatorii cedează rapid şi plaga se închide în 5-6 zile. 19.5.3. Rezecţia apicală

Rezecţia apicală este intervenţia chirurgicală prin care se îndepărtează segmentul apexian al rădăcinii dentare, împreună cu elementele patologice adiacente, pentru a crea posibilitatea unei obturaţii corecte a canalului; prin această manoperă se evită extracţia dintelui. Se practică mai rar la copii şi frecvent la adolescenţii care-şi neglijează statusul dento-parodontal.

19.5.3.1. Indicaţii

Această intervenţie chirurgicală este indicată în toate cazurile când gangrena pulpară cu complicaţiile ei cronice nu pot fi rezolvate prin tratament endodontic: • Leziuni apicale cronice; • Obstacole care împiedică obturaţia de canal; • Leziuni traumatice radiculare; • Eşecul tratamentului endodontic.

În principiu rezecţia apicală se poate efectua la toţi dinţii, dar indicaţiile principale vizează incisivii, caninii şi premolarii superiori. Premolarii inferiori şi molarii de pe ambele arcade ridică probleme de topografie (vecinătatea cu unele zone anatomice: sinus, canal mandibular) sau tăblia osoasă groasă la mandibulă. Intervenţia nu se practică la dinţii permanenţi tineri (cu apex larg deschis).

19.5.3.2. Contraindicaţii

Înainte de a indica o rezecţie apicală la copii, trebuie să ţinem cont de vârsta pacientului, dacă apexul dinţilor permanenţi este închis, iar zona respectivă nu mai suferă modificări odată cu creşterea.

O altă condiţie este ca după rezecţie să rămână cel puţin 2/3 din rădăcină implantată în os sănătos şi cu un parodonţiu integru. (31) 19.5.3.3. Pregătiri preoperatorii

Ca în orice intervenţie chirurgicală examenul radiologic este indispensabil, iar la acest tip de intervenţie sunt necesare câteva analize de laborator: hemogramă, timp de sângerare şi coagulare, tensiunea arterială.

Asanarea prealabilă a cavităţii bucale este obligatorie: detartraj, obturaţii provizorii, extracţia resturilor radiculare etc. O etapă deosebit de importantă este pregătirea dintelui; acest lucru presupune deschiderea, lărgirea şi prepararea canalului

(inclusiv tratament medicamentos) pentru obturarea lui perfectă care se poate face preoperator sau intraoperator.

19.5.3.4. Tehnica

Rezecţia apicală cu obturarea intra-operatorie presupune următorii timpi (fig. 19.11.): • incizia orizontală sau curbă cu convexitatea înspre fundul de sac vestibular şi decolare mucoperiostală; lambourile mai recente

se pot urmări în fig. 19.11; • trepanarea osoasă în dreptul apexului; • rezecţia apexului cu o freză cilindrică şi îndepărtarea lui cu o chiuretă

Fig. 19.11. Tehnica rezecţiei apicale: incizia (a), decolarea muco-periostului (b), trepanarea în situaţia când osul este erodat (c); când osul prezintă un bombeu se trepanează la acest nivel (d), iar când nu avem repere, se determină lungimea canalului cu un ac de canal (e); rezecţia apexului cu o freză fisură (f) şi netezirea cu

o freza în formă de pară (g) (31) • chiuretajul procesului periapical; • obturarea intraoperatorie a canalului, după o prealabilă lărgire a canalului, aseptizare şi uscare;

• controlul plăgii osoase şi sutura. Rezecţia apicală cu obturaţie retrogradă este indicată în următoarele situaţii: accesul pe canale este imposibil datorită unor

obturaţii vechi greu de îndepărtat, dispozitive radiculare sau ace rupte în canal. Intervenţia constă în crearea la final a unei cavităţi retentive la nivelul canalului radicular, după ce a fost rezecat apexul şi obturarea cu un material rezistent în mediul umed. ( ex.amalgam, CIS, RDC).

19.6. Chirurgia părţilor moi

Frenurile labiale voluminoase, hipertrofice, cu inserţie joasă, pe creastă sau între incisivi, determină diasteme accentuate sau recesiuni gingivale. Frenurile linguale anormale, scurte sunt de obicei congenitale (anchiloglosia parţială sau totală), şi duc la tulburări de supt şi de vorbire (9,24).

Pentru corectarea frenurilor patologice există trei metode chirurgicale: frenotomia, frenoplastia şi frenectomia. 19.6.1. Frenotomia

Acest tip de intervenţie este indicat în frenuri labiale scurte şi subţiri, nehipertrofice. Tehnica presupune incizia transversală a frenului la jumătatea lui, cu secţionarea tractului fibromucos. De obicei se produce sângerare, care se opreşte prin pensare şi sutură. Pentru a dirija cicatrizarea se aplică un pansament în formă de rulou. 19.6.2. Frenectomia Metoda se indică în frenurile labiale hipertrofice, care generează diastemă interincisivă şi împiedică redresarea otodontică a dinţilor; ea presupune următoarele etape: frenul este prins la extremităţi cu două pense, se face o incizie eliptică în mucoasa mobilă, dinspre buză până pe creasta alveolară şi se excizează „în felie de pepene" (24); marginile se apropie și se suturează. (fig. 19.12. a,b,c) 19.6.3. Frenoplastia

Metoda se adresează frenurilor labiale sau linguale scurte şi când frenotomia simplă nu realizează o eliberare suficientă a buzei sau limbii. Există mai multe tipuri de incizii: transversale, în V, în Y sau Z.

Fără pretenţia de a prezenta un capitol exhaustiv de chirurgie orală, am considerat util să abordăm câteva particularităţi clinice şi terapeutice pe care medicul dentist le poate întâlni în practica curentă şi de ce nu, chiar rezolva.

c

Fig. 19.12. Tehnica frenectomiei în cazul unuifren hipertrof ce a determinat diastemă interincisivă: incizia (a), excizia frenului (b) şi sutura (c) (24)

Curs 9

CONTROLUL SPAŢIULUI ÎN DENTIŢIA MIXTĂ CU AJUTORUL MENTINĂTOARELOR DE SPAŢIU

Incidenţa crescută a cariei dentare la copii are drept consecinţă extracţia precoce a dinţilor temporari datorită complicaţiilor ce survin în mod frecvent. Urmările pierderilor dentare precoce sunt factori determinanţi în apariţia anomaliilor dento-maxilare care pot fi tratate doar prin măsuri ortodontice de durată mai lungă şi mult mai costisitoare.

Menţinătoarele de spaţiu reprezintă o modalitate mult mai convenabilă pentru prevenirea acestor anomalii. Se respectă astfel principiul medicinii moderne şi anume: a preveni este mai ieftin decât a trata.

Menţinătoarele de spaţiu sunt aparate pasive utilizate în terapia preventivă, rolul lor principal fiind păstrarea lungimii arcadei după pierderea prematură a dinţilor temporari, permiţând dinţilor permanenţi să erupă într-o poziţie corectă şi realizând rapoarte ocluzale corecte.

Există o multitudine de menţinătoare de spaţiu din care practicianul poate alege pe cel mai potrivit situaţiei clinice. Apariţia elementelor prefabricate care intră în componenţa menţinătoarelor de spaţiu facilitează realizarea, aplicarea lor şi acceptarea din partea copilului.

20.1. Cauzele pierderii spaţiului în dentiţia mixtă

Având o etiologie variată, pierderea spaţiului echivalează cu scurtarea lungimii arcadei, deci cu probabilitatea ca dinţii permanenţi să nu erupă în poziţie corectă şi să se dezvolte o anomalie dento-maxilară în cazul când nu se iau măsuri corespunzătoare la momentul potrivit. Aplicarea unor menţinătoare de spaţiu reprezintă o soluţie optimă pentru prevenirea situaţiilor patologice. Prevenţia reală înseamnă totuşi eliminarea tuturor factorilor etiologici care pot duce la pierderea sau diminuarea spaţiului. 20.1.1. Pierderea precoce a dinţilor temporari

20.1.1.1. Caria dentară şi complicaţiile ei

Caria proximală extinsă duce la scăderea dimensiunii mezio-distale a dinţilor temporari afectaţi, deci la scurtarea arcadei. Astfel diminuă spaţiul necesar succesorilor permanenţi. Figura 20.1a ilustrează caria proximală al unui molar prim temporar, prăbuşirea crestei proximale şi distrucţia feţei distale permiţând migrarea spre mezial al molarului doi temporar şi al molarului de şase ani.

Cariile ocluzale şi cele localizate pe suprafeţele vestibulare şi orale (fig.20.1.b), netratate pot duce la complicaţii pulpare. Aceste afecţiuni trebuie tratate prin metode conservative pentru a menţine dintele temporar pe arcadă, deoarece acesta este cel mai bun menţinător de spaţiu. Coroanele pedodontice prefabricate reprezintă o modalitate excelentă de restaurare a dinţilor temporari cu distrucţii carioase mari, obturaţii voluminoase sau la nivelul cărora s-a efectuat pulpotomie sau pulpectomie. Frecvent însă se recurge la extracţia dintelui afectat, fără a încerca salvarea acestuia.

Caria de biberon şi cariile circulare sunt două forme de manifestare caracteristice copilăriei, destul de des întâlnite. Acestea se extind rapid în suprafaţă şi în profunzime, adesea la nivelul tuturor dinţilor, cu consecinţe nefavorabile prezentate mai sus.

20.1.1.2. Parodontitele şi complicaţiile lor

a) b) Fig.20.1. Cariile dinţilor temporari duc la pierderea acestor dinţi ceea ce afectează spaţiul dinţilor permanenţi:

a - carie distală pe primul molar temporar; b - leziuni carioase în suprafaţă şi profunzime ale dinţilor temporari (9)

Dintre parodontitele marginale agresive care debutează în copilărie sau adolescenţă, cele mai importante sunt parodontita prepuberală şi parodontita juvenilă. Mai ales formele generalizate, se caracterizează printr-o alveoliză rapidă şi expulzia dinţilor.

20.1.1.3. Traumatismele dinţilor temporari

La copii mici, datorită rezilienţei osului alveolar, cele mai frecvente urmări ale traumatismelor sunt intruziile, luxaţiile parţiale şi totale, fracturile coronare şi radiculare fiind mai rar întâlnite.

În toate cazurile este necesară o monitorizare clinică şi radiologică după tratament, pentru a pune diagnosticul eventualelor complicaţii pulpare sau resorbţii radiculare patologice, care se rezolvă prin tratament conservator sau în cazuri extreme prin extracţia dintelui în cauză.

20.1.1.4. Extracţia precoce a dinţilor temporari

Extracţiile precoce ale dinţilor temporari constau în eliminarea dinţilor cu doi ani înaintea exfolierii normale. Mai corect, extracţia este precoce dacă rădăcina dintelui este rezorbită mai puţin de 1/3. Întotdeauna dintele trebuie comparat cu omologul de pe cealaltă hemiarcada.

Extracţia precoce a unui dinte temporar este frecvent este o modalitate de tratament radical, nedorit al complicaţiilor cariei dinţilor temporari; de asemenea, poate constitui o eroare în cazul unui pacient cu erupţia dentară întârziată. 20.1.2. Persistenţa dinţilor temporari pe arcadă, extracţia întârziată

Dacă dintele de pe o hemiarcada a fost pierdut prin procese fiziologice, orarul normal al exfolierii dinţilor temporari trebuie păstrat prin extracţia dintelui omolog de pe cealaltă hemiarcada într-un interval de cel mult 3 luni. Aşteptând mai mult de 3 luni pentru o exfoliere spontană, mai ales când există o evidenţă radiologică de rezorbție anormală, se riscă o viitoare malocluzie.

20.1.3. Tulburări de erupţie ale dinţilor permanenţi

Tulburările de erupţie ale dinţilor permanenţi se referă la erupţia precoce sau întârziată ale acestora. Afectarea întregii dentiţii este mai rară, relativ frecvent se decelează erupţia perturbată a unui dinte sau ale unor dinţi izolaţi. 20.1.4. Dinţi supranumerari

Dinţii supranumerari sunt rezultatul hiperproducţiei lamei dentare şi pot interesa ambele dentiţii. Pot erupe vestibular sau oral faţă de linia arcadei (mai frecvent) sau chiar pe arcadă, ocupând parţial sau total locul altui dinte. Cel mai frecvent dinte supranumerar este meziodensul, care poate rămâne inclus sau erupe şi poate provoca incluzia incisivilor centrali permanenţi sau malpoziţii ale acestora. 20.1.5. Dinţi fuzionaţi

Fac parte din anomaliile dentare de formă şi volum. Datorită gabaritului crescut ocupă mai mult spaţiu la nivelul arcadei, ducând frecvent la anomalii de poziţie (erupţii ectopice) ale dinţilor permanenţi, (vezi cap. 16.3.1.)

20.2. Consecinţele pierderilor precoce ale dinţilor temporari 20.2.1. Modificarea erupţiei dinţilor permanenţi

a) b)

Fig.20.2. Persistenţa pe arcadă a molarului doi temporar: a - aspect radiologie; b - molarul temporar extras cu rădăcina mezială resorbită şi cu cea distală aproape integră (9)

Erupţia dinţilor permanenţi care înlocuiesc temporarii pierduţi precoce se poate modifica în două sensuri diferite. Erupţia poate fi accelerată, iar modificarea interesează în mod special premolarii şi aproape niciodată caninii. Factorul cauzal

al accelerării erupţiei este procesul de osteită periapicală ce determină simultan şi pierderea precoce a predecesorului temporar. Erupţia poate fi mai rar întârziată, prin formarea unui capac fibros care blochează egresiunea dintelui permanent, complicaţie

care survine în condiţiile când pierderea dintelui temporar se face foarte devreme. 20.2.2. Modificarea spaţiului pentru erupţia dinţilor permanenţi

Pierderea precoce a dinţilor temporari este urmată de reducerea spaţiului restant, prin deplasarea în sens sagital a dinţilor limitrofi (fig.20.3.). Doar în unele situaţii, are loc şi extruzia antagoniştilor, care în dentiţia temporară se face de obicei împreună cu procesul alveolar (egresie).

Fig.20.3. Pierderea spaţiului prin pierderea precoce al molarului doi temporar (2)

20.2.3. Dezechilibrul ocluzal

Poate cea mai gravă din consecinţele pierderilor precoce ale dinţilor temporari este perturbarea rapoartelor ocluzale cu instalarea malocluziei, ca rezultat al erupţiei precoce şi al deplasărilor dentare din jurul focarelor de pierdere precoce. În felul acesta, apariţia contactelor premature şi interferenţelor ocluzale modifică relaţiile ocluzale statice şi dinamice.

Efectul la distanţă este greu de prevăzut, deoarece modificările pot fi temporare sau se pot transfera în ocluzia permanentă, ele pot fi minore în etapa ocluziei temporare şi agrava pe parcurs sau, din contră, unele aspecte grave se pot ameliora sau chiar dispare cu timpul.

20.2.4. Factori care favorizează redresarea spontană sau agravarea modificărilor

Aceşti factori pot fi sistematizaţi astfel: • evoluţia relaţiilor ocluzale; • tremele şi diastemele; • abrazia dinţilor temporari; • raportul dintre mărimea dinţilor temporari şi permanenţi; • raportul dintre mărimea arcadei dentare şi cel al arcadei alveolare (bazei apicale); • modificările arcadei alveolare; • rolul erupţiei dentare; • rolul molarului de şase ani.

20.3. Controlul spaţiului în dentiţia mixtă

Controlul sau managementul spaţiului în dentiţia mixtă poate împiedica pierderea nedorită a lungimii arcadei. Domeniul reprezintă un teritoriu de interacţiune dintre serviciile stomatologice generale şi ortodontice. Este datoria fiecărui practician de a evalua orice copil nu doar din punct de vedere odontologic, cum se întâmplă frecvent ci şi al viitorului său „ortodontic". Cunoaşterea factorilor care trebuie evaluaţi în controlul spaţiului este de importanţă maximă pentru a putea adopta o atitudine terapeutică corectă. Aceştia sunt:

20.3.1. Timpul parcurs de la pierderea dintelui

S-a constatat în multe situaţii că spaţiul se închide la şase luni după pierderea dintelui. De aceea, dacă se indică un menţinător de spaţiu, acesta trebuie plasat cât mai repede posibil după efectuarea extracţiei.

20.3.2. Vârsta dentară

În evaluarea tiparului de erupţie şi a osului supraiacent mugurelui dentar, aprecierea vârstei dentare este mult mai corectă, decât vârsta biologică a copilului. 20.3.3. Secvenţa erupţiei

Cunoaşterea secvenţei erupţiei dinţilor este importantă. De exemplu, dacă molarul doi temporar este pierdut prematur şi molarul doi permanent erupe înaintea premolarului doi, poate apare diminuarea lungimii arcadei şi astfel pierderea de spaţiu datorită forţelor de mezializare exercitate asupra primului molar permanent în timpul erupţiei molarului doi. Din punct de vedere al menţinerii spaţiului putem afirma că la nivelul mandibulei, după erupţia molarului unu permanent, dinţii erup în general în ordinea poziţiei de pe arcadă (incisiv central, incisiv lateral, canin, primul premolar, al doilea premolar). La nivelul maxilarului, după apariţia pe arcadă al primului molar permanent, dinţii permanenţi erup în general în ordinea poziţiei, cu excepţia caninului (incisiv central, incisiv lateral, primul premolar, al doilea premolar, canin).

20.3.4. Erupţia întârziată a dinţilor permanenţi

Dinţii temporari persistenţi pe arcadă (cu rădăcini parţial resorbite sau anchilozate) sau cei permanenţi incluşi pot produce întârzierea erupţiei. Dacă se îndepărtează aceşti dinţi temporari, spaţiul trebuie menţinut până la erupţia într-o poziţie normală a permanenţilor.

20.3.5. Osul supraiacent mugurelui dentar

În ceea ce priveşte cantitatea de os alveolar ce acoperă dintele permanent şi efectele sale asupra erupţiei, pentru fiecare milimetru de os se anticipează aproximativ 6 luni. 20.3.6. Spaţiul disponibil

Spaţiul prezent pe arcadă trebuie să fie evaluat primordial. Cauza cea mai comună a problemelor ortodontice este reprezentată de spaţiul inadecvat pentru erupţia dinţilor permanenţi. Evaluarea precoce a spaţiului disponibil cu ajutorul metodelor de analiză a spaţiului în dentiţia mixtă pe modele de studiu permite intervenţia timpurie sau minimalizarea dezvoltării malocluziei. Obiectivul analizei de spaţiu este de a răspunde la următoarea întrebare: există suficient spaţiu pentru dintele permanent neerupt?

Principiile de bază ale analizei spaţiului în dentiţia mixtă sunt următoarele: 1. Molarii primi şi incisivii permanenţi sunt prezenţi pe arcadă. 2. Dinţii permanenţi succesori sunt în curs de formare. 3. Există o relaţie de dimensiune între dinţii permanenţi neerupţi şi dinţii temporari. 4. Există o diferenţă de dimensiune dintre canini, molarii temporari şi dinţii permanenţi succesori. Dimensiunea mezio-distală a caninilor şi molarilor temporari este mai mare decât permanenţii care vor erupe în locul lor. Nance a numit această diferenţă de spaţiu "leeway space", fiind estimat la 0.9 mm pentru o hemiarcadă maxilară şi 1.7 mm pentru o hemiarcadă mandibulară. Există mai multe metode de determinare a acestei diferenţe de spaţiu.

20.3.6.1. Analiza convenţională de spaţiu (Nance)

Metoda constă în compararea valorii spaţiului disponibil pentru alinierea dinţilor cu spaţiul care ar fi necesar pentru alinierea corespunzătoare.

Spaţiul disponibil este obţinut prin măsurarea perimetrului arcadei de la faţa mezială a molarului unu permanent de pe o hemiarcadă până la faţa mezială al celuilalt. Acesta poate fi realizat prin împărţirea arcadei dentare în segmente care pot fi măsurate ca fiind aproximări liniare a arcadei cu ajutorul unei bucăţi de sârme precurbate corespunzător liniei de ocluzie.

Spaţiul necesar este suma dimensiunii mezio-distale a incisivilor permanenţi mandibulari erupţi şi dimensiunea mezio-distală a caninului şi premolarilor neerupţi.

Dimensiunea dinţilor neerupţi poate fi obţinută utilizând una din metodele de mai jos: • măsurarea dintelui pe radiografie, calcularea coeficientului de mărire cu ajutorul regulii de trei simple • utilizarea unui tabel de predicţie (ex. Moyers) • combinaţia celor două metode

20.3.6.2. Analiza lui Tanaka şi Johnston

Este recomandată ca o tehnică predictivă deoarece are o precizie acceptabilă, nu necesită radiografie, nici tabele de predicţie cu valori medii şi prezice dimensiunea medie a caninului şi premolarilor neerupţi. Se calculează prin împărţirea în două a dimensiunii mezio-distale a celor patru incisivi permanenţi inferiori la care se adăugă 10,5 mm, obţinând suma dimensiunii estimate a caninului şi celor doi premolari pentru un cadran mandibular.

Pentru maxilar se calculează tot cu ajutorul incisivilor inferiori, adăugând la jumătatea sumei dimensiunilor mezio-distale 11 mm.

Mandibula : C + PM1 + PM2 = (2 Ic + 2 II) / 2 + 10,5 m

Maxilar : C + PM1 + PM2 = (2 Ic + 2 II) / 2 + 11 mm

Dacă valoarea spaţiului disponibil este negativ, aceasta indică prezenţa unei înghesuiri dentare (dizarmonie dento-maxilară cu înghesuire), clasificat în funcţie de gravitatea lui.

înghesuirea uşoară - deficit de spaţiu mai mic de 2 mm moderată - deficit de spaţiu între 2-4 mm gravă - deficit de spaţiu între 5-9 mm severă - deficit de spaţiu de 10 mm sau mai mult Aplicarea unor menţinătoare de spaţiu este indicată doar în primul caz (deficit de maximum 2 mm), în celelalte cazuri

este necesar un tratament ortodontic de recâştigare a spaţiului. În schimb, dacă este exces de spaţiu la nivelul arcadei, menţinătoarele de spaţiu nu sunt necesare.

20.4. Condiţiile esenţiale ale menţinătoarelor de spaţiu

Un menţinător de spaţiu eficient trebuie să îndeplinească câteva condiţii: 1. Să menţină dimensiunea mezio-distală a dinţilor pierduţi. 2. Pe cât posibil, să fie funcţional şi să prevină supraerupţia (migrarea în plan vertical) dintelui/dinţilor antagonişti. 3. Să fie cât mai simplu şi cât mai rezistent. 4. Să nu exercite forţe excesive sau patologice asupra dinţilor prezenţi, periclitând sănătatea lor. 5. Să fie uşor igienizabile şi să nu retenţioneze placa bacteriană.

20.5. Clasificarea menţinătoarelor de spaţiu

Există mai multe clasificări ale menţinătoarelor de spaţiu, criteriile principale fiind modul de agregare (fixe, unilaterale sau bilaterale şi mobilizabile) şi funcţia lor (pasive, active). Cea mai recentă clasificare este următoarea: 1. Inel ortodontic/coroană pedodontică cu buclă (band/crown and loop) (vezi cap. 20.6); 2. Dispozitivul „distal shoe" (vezi cap. 20.7); 3. Arcul lingual (lower lingual holding arch - LLHA) (vezi cap. 20.8); 4. Dispozitivul Nance (vezi cap. 20.9); 5. Bara transpalatinală (vezi cap. 20.10); 6. Menţinătoare de spaţiu mobilizabile (removable acrylic saddle appliance).

O soluţie alternativă pentru menţinătoarele de spaţiu fixe este reprezentată de fibrele de polietilenă care sunt fixate de dinţii adiacenţi breşei cu ajutorul unui compozit de consistenţă crescută (flow).

De asemenea, pot fi considerate menţinătoare de spaţiu toate aparatele ortodontice mobilizabile şi mobile, care sunt aplicate la pacienţi cu extracţii premature, prelungirea acrilică a plăcii sprijinindu-se pe suprafeţele proximale ale dinţilor limitanţi breşei edentate.

Aparatele ortodontice fixe pot funcţiona şi ca menţinătoare de spaţiu dacă includ în construcţia lor un arc utility sau un closed coil spring.

Punţile adezive, utilizate ca şi tratament protetic provizoriu de lungă durată la copii şi tineri, îndeplinesc şi o funcţie de menţinere a spaţiului necesar erupţiei dintelui permanent sau prezervarea spaţiului până când maturizarea osului alveolar permite aplicarea unui implant dentar.

Datorită dezvoltării accelerate a materialelor dentare, au apărut şi elemente prefabricate ale acestor dispozitive (Sistemul Denovo-Kinderdent).

20.6. Inelul ortodontic/coroana pedodontică cu buclă (band/crown and loop)Se compune dintr-un inel ortodontic sau

Fig.20.4. Inel ortodontic cu buclă /coroană pedodontică cu buclă (9)

o coroană pedodontică prefabricată la care se solidarizează o prelungire din sârmă care se întinde până la dintele adiacent celui pierdut, fiind utilizat pentru a menţine spaţiul unui singur dinte (fig.20.4.).

În general, varianta cu inelul ortodontic se utilizează în cazurile în care dintele stâlp este un dinte permanent (de obicei molarul unu permanent); includerea unei coroane pedodontice în construcţia dispozitivului este justificat de un dinte stâlp temporar, aplicarea unui inel la acest nivel fiind dificilă, iar retenţia lui precară.

Indicaţii: • pierderea prematură a molarului prim temporar; • pierderea prematură a molarului doi temporar după erupţia molarului prim permanent; • pierderea bilaterală a unui molar temporar înaintea erupţiei incisivilor permanenţi.

Contraindicaţii Activitate carioasă crescută, deoarece poate retenţiona placa în cazul unei igiene bucale deficitare. Acest dispozitiv este uşor de realizat şi ieftin; este eficient în prevenirea mezializării molarului unu permanent; este uşor de

tolerat, nu restaurează funcţia ocluzală a dintelui pierdut, iar eficienţa lui nu este condiţionată de acceptul copilului. Cere o monitorizare continuă. Astfel, pacientul trebuie rechemat la fiecare 3 luni pentru a verifica adaptarea corectă a

dispozitivului, dacă dinţii stâlpi sunt fermi, fără carii, dacă cimentul nu s-a spălat, dacă dispozitivul nu lezează părţile moi. Se recomandă ca orice dispozitiv de acest gen să fie îndepărtat o dată pe an pentru a-1 verifica, a-1 curăţi şi pentru a fluoriza dintele.

Menţinerea unei igiene buco-dentare bune este important de urmărit, se educă copilul şi se avertizează părinţii asupra importanţei acestuia. Aplicaţiile topice de fluor se efectuează în cadrul fiecărei şedinţe de control.

Se verifică de asemenea gradul de dezvoltare a dintelui succesor. Menţinătoarele de spaţiu pot fi îndepărtate, când radiografic se constată că rădăcina dintelui permanent este mineralizată pe mai mult de jumătate din lungimea sa, iar coroana se găseşte imediat sub gingie, fără să existe porţiuni osoase care să împiedice erupţia normală. Se va ţine cont şi de modul în care evoluează dinţii omologi şi antagonişti, precum şi de vârsta copilului.

Aceste aspecte ar trebui să-1 plaseze pe primul loc în ceea ce priveşte frecvenţa de utilizare clinică, faţă de menţinătoarele mobilizabile, care au multiple dezavantaje. Din păcate, în practica clinică curentă cele mobilizabile sunt utilizate predominant.

Evaluând avantajele şi dezavantajele lui, acest menţinător poate fi utilizat în majoritatea cazurilor de păstrare a spaţiului în dentiţia temporară şi mixtă.

Tehnica de lucru: 1. selectarea şi adaptarea inelului ortodontic / coroanei pedodontice; 2. amprenta poziţiei inelului ortodontic / coroanei pedodontice;

Inelul este îndepărtat apoi din cavitatea bucală şi repoziţionat în amprentă, Înaintea turnării modelului inelul trebuie stabilizat cu ajutorul unei bucăţi de sârmă pentru a preveni dislocarea lui;

3. turnarea modelului de lucru din gips dur. Dacă dintele în cauză nu a fost încă extras, se secţionează de pe model;

4. realizarea buclei din sârmă de oţel inoxidabil cu diametru de 0.9 sau 1 mm cu ajutorul cleştelui crampon. Trebuie conturată astfel, încât să fie în contact cu inelul sau coroana în treimea mijlocie, să fie paralelă cu creasta edentată, fără a avea contact cu aceasta şi să se sprijine pe dintele adiacent breşei la nivelul punctului de contact (Fig. 20.5. a,b).

Fig. 20.5. Inel cu buclă: a - aspect ocluzal, b - aspect lateral (colecţie Clinica Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)

Există autori care recomandă conformarea extremităţii buclei astfel, încât să se sprijine pe suprafaţa ocluzală a dintelui adiacent, fără a perturba relaţiile ocluzale (Fig.20.6.).

5. solidarizarea sârmei la inelul ortodontic sau coroana pedodontică cu ajutorul unui aparat de sudură 6. prelucrarea menţinătorului de spaţiu: se secţionează porţiunile de sârmă în exces, se finisează şi se lustruieşte. 7. verificarea în cavitatea bucală 8. fixarea menţinătorului de spaţiu (Fig. 20.7.)

a) b) Fig. 20.7. Inel cu buclă cimentat pe 3.6: a - aspect ocluzal, b - aspect lateral (colecţie Clinica

Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)

O variantă mai simplă realizată prin metodă directă a acestui tip de menţinător este fixarea unei sârme îndoite la nivelul dinţilor stâlpi cu RDC (Fig. 20.8.).

Fig. 20.8. Sârmă cu bucle fixate cu RDC pe dinţii Urnit znţi breşei (9)

Complicaţii posibile: • interferarea cu procesul de erupţie normală a dintelui permanent (Fig. 20.9.a); • înfundarea buclei în mucoasa gingivală (Fig. 20.9.b); • caria secundară a dintelui stâlp.

Fig.20.6. Inel cu buclă prevăzut cu treaptă ocluzală (9)

Fig. 20.9. Complicaţii în cursul funcţionării menţinătoarelor de spaţiu: a - înfundarea buclei în mucoasa gingivală. b -

interferenţă cu dintele permanent în erupţie; (9) 20.7. Dispozitivul intraalveolar "distal shoe"

Acest dispozitiv este utilizat pentru a menţine spaţiul molarului doi temporar care a fost pierdut înaintea erupţiei primului molar permanent, ghidând erupţia ultimului molar prim permanent neerupt se va mezializa în interiorul osului alveolar dacă molarul secund temporar este pierdut prematur. Rezultatul va fi scurtarea arcadei şi posibila impactare a premolarului doi.

Dispozitivul este alcătuit dintr-un inel sau o coroană pedodontică aplicată pe primul molar temporar, având o extensie distală asemănătoare celui din band and loop, dar la capătul liber al acestuia se solidarizează o extensie verticală. Extensia distală mai poate fi confecţionat dintr-o bucată, având forma literei „L" (Fig. 20.10. a,b).

Acesta va fi poziţionat în alveola postextracţională, la 1 mm sub marginea septului osos mezial sau în contact cu suprafaţa mezială al molarului permanent, acţionând ca un plan de ghidaj pentru erupţia lui. (fig.20.10.a,b,c).

Amprenta se poate lua înainte sau după extracţia molarului doi. În primul caz, dintele ce va fi extras, se secţionează de pe modelul de lucru, iar dispozitivul va fi aplicat cu grijă imediat după extracţie. În al doilea caz, este necesară incizia gingiei pentru a-1 putea plasa la locul potrivit.

După erupţia molarului unu permanent, extensia verticală poate fi secţionată sau va fi îndepărtată şi se va construi un nou dispozitiv coroană cu buclă (crown and loop).

Pentru verificarea poziţiei corecte a extensiei verticale, se recomandă efectuarea unei radiografii retroalveolare înainte de cimentare (Fig. 20.10. d).

Există câteva probleme legate de acest dispozitiv. Datorită designului în extensie şi a faptului că este ancorat doar de coroana ce acoperă molarul unu temporar el poate înlocui doar un dinte, fiind destul de fragil. Nu restaurează funcţia ocluzală în toate cazurile tocmai datorită acestei lipse de rezistenţă. În al doilea rând, examene histologice au demonstrat că nu se produce o epitelizare completă după aplicarea dispozitivului. Din acest motiv este contraindicat la pacienţi cu sistem imunitar labil şi la cei cu endocardită bacteriană acută.

Este foarte important controlul pacientului la fiecare 3 luni pentru a examina dispozitivul, poziţia, starea lui, dacă trebuie eventual înlocuit cu un alt tip de menţinător de spaţiu. Utilizat în situaţii corespunzătoare la pacienţi cooperanţi, pot fi prevenite potenţiale probleme ortodontice.

Indicaţii: Menţinerea spaţiului molarului doi temporar pierdut prematur şi pentru ghidarea erupţiei molarului prim permanent în poziţia corectă.

Contraindicaţii: 1. Stare de sănătate precară sau endocardită bacteriană acută. 2. Absenţa primului şi celui de-al doilea molar temporar, deoarece acest tip de menţinător nu este suficient de rezistent.

a. Tehnica directă 1. Prepararea molarului unu temporar şi adaptarea unei coroane pedodontice. 2. Se secţionează o bară şi se adaptează la suprafaţa distală a coroanei, apoi se sudează la aceasta (fig. 20.11 .a). În locul barei poate fi folosită o buclă de sârmă. Se prelucrează cu pietre şi gume de finisat. 3. Se măsoară clinic şi radiografie distanţa de la suprafaţa distală a molarului temporar până la peretele distal al alveolei molarului doi temporar sau până la suprafaţa mezială a molarului unu permanent. Se marchează această valoare pe bara în extensie şi se îndoaie la acest nivel (Fig. 20.11 .b).

Fig. 20.10. Schema dispozitivului distal shoe ancorat pe m ilarul unu temporar: a - schemă; b - dispozitivul pe

model; c - menţinătorul in situ; d - aspect radiologic (9)

a b

Fig. 20.11. Menţinător-bară: a - marcarea lungimii extensiei; b - îndoirea barei. (9)

4. Dacă încă nu a fost îndepărtat, se extrage molarul doi temporar. Se realizează hemostaza. Dispozitivul se aplică în cavitatea bucală. Se realizează o radiografie retroalveolară pentru a verifica poziţia extensiei. Dacă bara este prea scurtă, molarul unu permanent va erupe lângă aceasta. În schimb, dacă este prea lungă, în timp poate interfera cu premolarul doi în dezvoltare. 5. Fixarea. b. Tehnica indirectă

Se practică când molarul doi temporar este absent de mai mult timp. Diferenţa faţă de tehnica directă constă în faptul că se ia o amprentă a poziţiei coroanei adaptate şi pe modelul turnat se adaptează şi se sudează extensia.

20.8. Arcul lingual (lower lingual holding arch - llha)

Arcul lingual face parte din dispozitivele fixe bilaterale care nu interferă cu ocluzia. Este utilizat la nivelul arcadei mandibulare, când au fost pierduţi dinţi de pe ambele hemiarcade. Se compune dintr-un arc pasiv, solidarizat de două inele aflate pe cei doi molari primi permanenţi, fiind în contact cu suprafeţele linguale ale incisivilor permanenţi mandibulari (Fig.20.12.)

Fig. 20.12. Arc lingual(LLHA): a. sudat de inele; b. în tubușoare – demontabil (9). O variantă a acestui tip de menţinător este cel la care arcul lingual nu este solidarizat la inelele ortodontice, ci extremităţile sunt introduse în tubuşoarele linguale ale inelelor, astfel se poate demonta în scopul igienizării sau ajustării (Fig. 20.12.b).

Menţinătorul este indicat în cazul când s-au pierdut molari temporari de pe ambele hemiarcade inferioare. Asemănător celorlalte dispozitive fixe, este contraindicat la copii cu o igienă bucală precară. Tehnica de lucru

1. Selectarea şi adaptarea inelului ortodontic. 2. Amprenta poziţiei inelelor ortodontice.

Inelele se repoziţionează în amprentă şi se stabilizează cu ajutorul unei bucăţi de sârmă sau cu ceară. 3. Turnarea modelului de lucru din gips dur. 4. Stabilirea poziţiei arcului.

Se desenează pe model viitorul traseul al arcului lingual. Arcul porneşte de la treimea medie a inelelor, trece la nivelul treimii cervicale a molarilor temporari şi se sprijină pe incisivii permanenţi inferiori la nivelul cingulumului, uşor deasupra papilelor interdentare. În general, arcul trebuie să fie aproape de ţesuturile dure şi moi, dar să nu exercite presiuni asupra acestora. Trebuie plasat astfel încât să nu interfereze cu ocluzia, cu limba sau cu dinţii permanenţi în erupţie. 5. Conformarea arcului din sârmă din oţel inoxidabil cu diametrul de 0.9 sau 1 mm.

Foarte important este verificarea pasivităţii arcului înainte de sudare, deoarece poate determina migrarea nedorită a dinţilor. 6. Solidarizarea arcului de inel prin sudură.

După aceasta arcul este supus unui tratament termic cu ajutorul aparatului de punctat pentru a reduce orice stres acumulat în timpul sudării (Fig.20.13). 7. Prelucrarea menţinătorului de spaţiu. 8. Verificarea în cavitatea bucală. 9. Fixarea.

Complicaţiile sunt identice cu cele ale menţinătoarelor de tip inel cu buclă.

Fig. 20.13. Tratamentul termic al arcului lingual cu aparatul de punctat (9)

20.9. Dispozitivul Nance

Este un dispozitiv bilateral fix asemănător arcului lingual, care se aplică la nivelul maxilarului. Se compune din două inele cimentate pe molarii temporari sau molarul prim permanent şi un arc al cărui porţiune frontală este înglobată într-un buton acrilic şi prin intermediul căruia se sprijină pe mucoasa palatină în zona rugilor palatine (Fig.20.14). Fig.20.14. Dispozitivul Nance (9)

Nu interferă cu ocluzia. Trebuie acordată o atenţie specială igienizării corespunzătoare a aparatului, precum şi eventualele alergii la acrilat, deoarece

au fost semnalate cazuri de hiperplazie cronică a mucoasei palatine. Indicaţiile şi contraindicaţiile sunt comune cu cele ale arcului lingual. Tehnica de lucru Se urmăresc aceleaşi faze tehnice ca şi la confecţionarea arcului lingual, diferenţa esenţială constând în conformarea arcului

şi încorporarea porţiunii anterioare într-un buton acrilic.

20.10. Bara transpalatinală Bara transpalatinală este un dispozitiv bilateral fix, care se aplică la nivelul maxilarului. Diferenţa faţă de dispozitivul Nance este faptul, că este compus din două inele cimentate pe primii molari permanenţi şi o bară metalică solidarizată pe suprafeţele palatinale ale acestora, realizând o legătură directă între ele, fiind la distanţă de mucoasa palatinală (Fig.20.15). Cu toate că este mult mai igienic şi mult mai uşor de realizat decât dispozitivul Nance, în unele cazuri permite mezializarea dinţilor stâlpi, rezultând pierdere de spaţiu. Adăugarea unei bucle în formă de omega va exercita forţe distale foarte uşoare asupra molarilor de şase ani, prevenind mezializarea sau rotarea lor. Indicaţiile şi contraindicaţiile sunt comune cu cele ale arcului lingual. Tehnica de lucru este asemănătoare celor prezentate în cadrul realizării arcului lingual. Diferenţa constă în faptul că arcul este înlocuit cu o bară metalică care este sudată pe suprafeţele palatinale ale inelelor plasate la nivelul primilor molari permanenți. Fig. 20.15. Bară transpalatală 20.11. Menţinătoarele de spaţiu mobilizabile

Menţinătoarele mobilizabile pot fi folosite de asemenea pentru păstrarea spaţiului, mai ales în situaţiile când au fost pierduţi mai mulţi dinţi de pe o hemiarcadă, iar molarii permanenţi şi incisivii permanenţi (mandibulă) nu au erupt încă. De fapt sunt proteze parţiale mobilizabile acrilice, retenţia lor fiind asigurată în principal de către croşete de sârmă. Refac şi funcţia ocluzală.

Au însă două dezavantaje: retenţia şi acceptarea din partea copilului. După erupţia primului molar mandibular şi a incisivilor permanenţi, la nivelul mandibulei se poate confecţiona un arc lingual. La nivelul maxilarului, odată cu apariţia primilor molari permanenţi, proteza parţială mobilizabilă poate fi înlocuită cu un

dispozitiv Nance. Aceste proteze parţiale mobilizabile acrilice necesită uneori modificări ale croşetelor sau a plăcii acrilice pentru a menţine buna

retenţie şi pentru a permite erupţia dinţilor adiacenţi sau celor aflaţi sub placă. Unii copii acceptă purtarea acestor dispozitive, dar nu şi igienizarea lor, rezultatul fiind apariţia cariilor, iritaţiilor şi

hiperplaziilor ţesuturilor moi. O alternativă la protezele parţiale mobilizabile este o placă acrilică (Fig.20.16) ancorată la nivelul arcadei dentare cu ajutorul

unor croşete Schwarz.

Fig. 20.17. Activator cu masă acrilică interocluzală (colecţie Clinica Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)

Indicaţii: 1. Pierderea mai multor dinţi temporari de pe aceeaşi hemiarcadă. 2. Nu există dinţi stâlpi pentru aplicarea unui menţinător de spaţiu fix.

Contraindicaţii: 1. Pacienţi necooperanţi, care nu vor tolera sau purta menţinătorul. 2. Lipsa igienizării protezelor parţiale mobilizabile. 20.12. Menţinătoarele de spaţiu prefabricate

Materialele şi tehnicile moderne au permis apariţia unor menţinătoare de spaţiu prefabricate, foarte uşor de adaptat şi aplicat şi mai comode pentru pacient. Un exemplu convingător este sistemul Denovo de la firma Kinderdent (Fig.20.18), apărut recent.

Fig. 20.16. Placi linguale acrilice (colecţie Clinica de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)

Un alt aparat ortodontic care poate îndeplini şi rolul de menţinător de spaţiu este activatorul prevăzut cu masă acrilică interocluzală (Fig.20.17).

Fig. 20.18. Sistemul de menţinătoare de spaţiu prefabricate Denovo (3)

Acest sistem permite clinicianului aplicarea unui menţinător de spaţiu în aproximativ 15 minute, fără necesitatea amprentării, confecţionării în laborator sau sudării componentelor.

Nu necesită o a doua şedinţă pentru aplicarea în cavitatea bucală, deoarece pot fi inserate imediat după extracţia molarilor temporari.

Elementele componente ale acestui sistem 1. Menţinătoarele de spaţiu cu inele (Fig.20.19). 2. Menţinătoarele de spaţiu cu coroane (Fig.20.19).

a b

Fig.20.19. Menţinătoare de spaţiu prefabricate: a. cu inel; b. cu coroană (3)

3. Prelungirea de sârmă simplă (Fig. 20.20). 4. Prelungirea de sârmă cu treaptă ocluzală (Fig.20.20). 5. Prelungirea cu "distal shoe" (Fig.20.20). 6. Tubuşoarele (Fig.20.20). 7. Accesoriile:

- cleştele Denovo; - cleşte pentru îndepărtarea inelului; - instrument pentru aplicarea inelului; - instrument pentru poziţionarea inelului (Fig.20.21).

Avantaje: 1. Adaptare şi aplicare uşoară într-o şedinţă de tratament. 2. Nu necesită curbarea sârmei, deoarece prezintă elemente complet preformate. 3. Ajustarea uşoară la spaţiul rezultat după pierderea precoce a molarilor temporari. 4. Structură metalică stabilă, durabilă. 5. Nu necesită sudură sau costuri suplimentare de laborator. 6. Ghidarea erupţiei molarului de şase ani după pierderea precoce a molarului doi temporar cu ajutorul menținătorului distal shoe. 7. îndepărtarea uşoară şi rapidă.

F'g.20.21. Accesoriile sistemului Denovo (3)

Tehnică de lucru: 1. Alegerea mărimii corespunzătoare a inelului/coroanei. 2. Prelungirea de sârmă corespunzătoare se aplică în tubuşorul inelului. 3. Cu ajutorul cleştelui Denovo se strâng uşor tubuşoarele (intraoral), astfel prelungirile de sârmă sunt fixate provizoriu la lungimea potrivită. Extraoral se realizează fixarea finală (Fig. 20.22.a,b). 4. Proba în cavitatea bucală. Menţinătorul nu trebuie să aibă contacte ocluzale. Cimentarea dispozitivului (Fig. 20.22.c,d).

Fig.20.22. Menţinătoare de spaţiu prefabricate Denovo: a,b. scheme; c. coroană cu prelungire şi treaptă ocluzală; d. coroană şi prelungire simplă (distc l shoe pe 7.4) (3)

20.13. Alegerea tipului potrivit de menţinător de spaţiu pentru diferite situaţii clinice

□ DENTIŢIA PRIMARĂ

a. Maxilar Dintele absent Tratament

Pierderea unilaterală a Ml temporar Band/crown and loop

Pierderea unilaterală a M2 temporar

Nu necesită tratament până la erupţia M1 permanent, apoi crown and loop distal până la erupţia completă a ambilor M1 permanenţi, când se poate aplica o bară

transpalatinală Pierderea bilaterală a M1 temporari Band/crown and loop bilateral

Pierderea bilaterală a M2 temporari

Nu necesită tratament până la erupţia M1 permanenţi, apoi crown and loop distal până la erupţia completă a

ambilor M1 permanenţi, când se poate aplica un dispozitiv Nance

Fig.20.20. Alte elemente prefabricate (3)

Pierderea bilaterală a mai multor molari temporari Menţinător de spaţiu mobilizabil până la erupţia completă a Ml permanenţi, când este posibil aplicarea unui

dispozitiv Nance b. Mandibulă

Dintele absent Tratament Pierderea unilaterală a Ml temporar Band/crown and loop

Pierderea unilaterală a M2 temporar

Dispozitiv distal shoe până la erupţia M1 şi incisivilor permanenţi, apoi se aplică un arc

lingual Pierderea bilaterală a M1 temporari Band/crown and loop bilateral

Pierderea bilaterală a M2 temporari

Dispozitiv distal shoe bilateral până la erupţia ambilor M1 şi a incisivilor permanenţi, apoi se aplică un arc

lingual

Pierderea bilaterală a mai multor molari temporari Menţinător de spaţiu mobilizabil până la erupţia ambilor

Ml şi a incisivilor permanenţi, când se poate aplica un arc lingual

□ DENTIŢIA MIXTĂ PRECOCE (M1 permanent erupt, iar incisivii permanenţi în erupţie)

a. Maxilar Dintele absent Tratament

Pierderea unilaterală a Ml temporar Păstrarea spaţiului leeway Pierderea unilaterală a M2 temporar Bară transpalatinală Pierderea bilaterală a Ml temporari Păstrarea spaţiului leeway Pierderea bilaterală a M2 temporari Dispozitivul Nance

Pierderea bilaterală a mai multor molari temporari Dispozitivul Nance

Curs 10

Dintele absent Tratament Pierderea unilaterală a M1 temporar Păstrarea spaţiului leeway Pierderea unilaterală a M2 temporar Band and loop până la erupţia completă a incisivilor

permanenţi, apoi un arc lingual Pierderea bilaterală a M1 temporari Păstrarea spaţiului leeway Pierderea bilaterală a M2 temporari Band and loop bilateral până la erupţia incisivilor

permanenţi, apoi arc lingual Pierderea bilaterală a mai multor molari temporari Menţinător de spaţiu mobilizabil până la erupţia

incisivilor permanenţi, apoi arc lingual □ DENTIŢIA MIXTĂ TÂRZIE (M1 şi incisivii permanenţi erupţi) a. Maxilar

Dintele absent Tratament Pierderea unilaterală a M1 temporar Păstrarea spaţiului leeway Pierderea unilaterală a M2 temporar Bară transpalatinală Pierderea bilaterală a M1 temporari Păstrarea spaţiului leeway Pierderea bilaterală a M2 temporari Dispozitiv Nance

Pierderea bilaterală a mai multor molari temporari Dispozitiv Nance

b Mandibulă

Tabelul 20 1 Alegerea tipului potrivit de menţinător de spaţiu pentru diferite situaţii clinice (38)

TRATAMENTUL PROTETIC LA COPII Şl ADOLESCENŢI

Deoarece la noi prevenţia este încă un vis îndepărtat, iar restaurările coroanelor prin metode directe au limite, terapia protetică a devenit necesitate nu doar la adulţi, ci şi la copii şi mai ales la adolescenţi. Spre deosebire de protetica adultului, de foarte multe ori cea infantilă se adresează unui SS a cărui dezvoltare nu trebuie să o perturbe, mai mult acest gen de terapie protetică trebuie să permită ulterior soluţii terapeutice viabile la viitorul adult.

Terapia protetică la copii şi adolescenţi are mai multe particularităţi faţă de cea a adulţilor. Dintre acestea, două sunt remarcabile: a) se adresează unor pacienţi al căror SS este în dezvoltare şi pe care nu trebuie să o influenţeze; b) soluţiile adoptate trebuie să mai permită adoptarea altora în viitor, când copilul devine adolescent, apoi adult.

22.1. Generalităţi

Frecvenţa şi intensitatea proceselor carioase, traumatismele prin accidente rutiere, de joacă, anomaliile dentare de număr, formă şi volum, menţinerea rezultatelor obţinute prin tratamente ortodontice sau completarea lor, necesită adoptarea unor măsuri de terapie protetică la această vârstă.

Înainte de a aborda acest capitol important trebuie să răspundem la câteva întrebări: a) Cine face terapia protetică a copilului ? Pedodontul, ortodontul sau proteticianul ?

Până la un punct pedodontul. El ştie când se încheie maturizarea pulpară şi/sau radiculară şi când poate face o agregare radiculară.

De obicei procedeele protetice în dentaţia temporară sau mixtă aparţin în excusivitate pedodonţiei, având adeseori un caracter temporar. Delimitarea competenţelor trebuie să înceapă în dentaţia permanentă tânără când frecvent particularităţile restaurărilor protetice îmbracă un caracter de durată.

Care sunt factorii de care trebuie să ţinem cont înainte de începerea unui tratament protetic la copii ? • vârsta; • dentaţia (temporară, mixtă, permanentă); • ocluzia; • resorbţia rădăcinilor dinţilor temporari; • stadiul edificării apexurilor; • numărul şi extinderea breşelor edentate reale sau aparente. b) Terapia protetică ce urmează a fi adoptată are un caracter temporar sau de durată?

Ca şi în protetica adultului şi în acest domeniu se apelează la: • restaurări protetice fixe (uni sau pluridentare); • restaurări protetice mobile şi mobilizabile; • restaurări protetice cu sprijin implantar.

22.2. Restaurări protetice fixe Restaurările protetice fixe, cu precădere cele unidentare se practică destul de frecvent la copii şi tineri. Ele pot avea un caracter

tranzitoriu sau de durată. Totuşi ele sunt depăşite cantitativ de restaurările protetice mobilizabile. 22.2.1. Restaurarea leziunilor coronare prin proteze unidentare

Restaurarea leziunilor coronare întinse în suprafaţă şi profunzime este un domeniu de graniţă între cariologie şi protetică, de aceea este abordată în literatura de specialitate pedodontică fie în capitolele de cariologie, fie în cadrul celor de protetică sau ca şi capitol aparte: restaurări complexe ale leziunilor dinţilor temporari şi permanenţi tineri.

Obiectivele diferă atunci când restaurăm un dinte temporar, faţă de un dinte permanent tânăr. Restaurările complexe ale leziunilor coronare la dinţii temporari se fac cu ajutorul coroanelor pedodontice. Când se încearcă restaurarea unor forme complexe de carie cu obturaţii, eşecul este urmat frecvent, de noi obturaţii, apoi de

extracţii premature ale dintelui temporar. De aici decurg urmări funcţionale (tulburări estetice de masticaţie şi fonaţie) cât şi probleme de spaţiu (înghesuiri dentare) în

dentaţia permanentă. De regulă, în practică, prin metode directe sunt tratate leziunile carioase incipiente şi medii. O dată ce e atins un grad mai mare

de distrucţie, care îngreunează sau nu mai permite refacerea coroanei dintelui cu obturaţii tradiţionale, se aşteaptă până când dinţii sunt complet distruşi şi în final exfoliaţi. Dar, în majoritatea cazurilor, se practică extracţia prematură a dintelui temporar.

Un dinte temporar se tratează "o singură dată în viaţă". În pedodonţie, sunt preferate şi au justificare, doar acele modalităţi de tratament, care se fac o singură dată, pentru dintele temporar respectiv. Refacerea restaurărilor este traumatizantă pentru

oricine, cu precădere pentru copii. Una dintre soluţiile unanim acceptate pentru aceste cazuri sunt coroanele de protecţie pedodontice. □ Clasificarea coroanelor pedodontice

Atât dinţii din zona de sprijin, cât şi cei frontali de pe arcadele temporare, pot fi restauraţi prin coroane pedodontice. Ele se pot confecţiona, pe baza unei amprente, în laboratorul de tehnică dentară sau pot fi prefabricate.

Coroanele confecţionate sunt mai rar întrebuinţate în dentaţia temporară. Coroanele prefabricate, frecvent utilizate, sunt de mai multe tipuri:

a) coroane (cape) pedodontice metalice, pentru restaurări ale molarilor temporari şi mai rar pentru restaurări în zona frontală a arcadelor temporare; b) coroane (cape) conformator din celuloid, folosite mai ales pentru restaurarea cu RDC a dinţilor temporari frontali şi mai rar în zona de sprijin; c) coroane de policarbonat, atât pentru zona anterioară, cât şi pentru cea posterioară; d) recent au mai apărut coroane din alte tipuri de materiale.

Prin termenul de "capă", se înţelege întotdeauna o coroană prefabricată, cu un relief ocluzal aproximativ.

a) Coroane (cape) pedodontice metalice Indicaţii: • carii extinse ale dinţilor temporari; • restaurarea unui dinte temporar, după terapie pulpară: pulpotomie sau pulpectomie; • restaurarea dinţilor cu carii galopante; • restaurarea dinţilor cu defecte de dezvoltare: anomalii de formă sau structură • restaurarea dinţilor la copiii bruxomani; • restaurarea dinţilor stâlpi pentru menţinătoare de spaţiu sau pentru diferite proteze parţiale.

Contraindicaţii: la pacienţii cu alergie la nichel, trebuie verificată toleranţa, cu toate că reacţii alergice produse de coroanele din aliaje cu cantităţi mici de nichel au fost extrem de rar semnalate faţă de alergiile la "bijuterii" cu conţinut de nichel.

Tehnica de lucru: pentru a fi cât mai utilă începătorilor, care plasează o coroană pedodontică pentru prima dată, tehnica va fi descrisă pe etape, ce trebuiesc urmate cu stricteţe.

Tehnica cea mai potrivită este aceea care necesită o pierdere minimă de substanţă. Aceasta implică: 1. reducerea suprafeţei ocluzale; 2. separarea proximală; 3. rotunjirea unghiurilor de linie.

În continuare vom descrie etapele de preparare a unui molar temporar şi plasarea unei coroane. ♦ Analiza ocluziei Implică "o privire de ansamblu" asupra întregii ocluzii: urmărirea traseului liniei mediane şi a relaţiilor cuspid - fosă

bilateral. Ulterior ne vom concentra atenţia asupra dintelui/dinţilor, care trebuie restauraţi. Se pot distinge următoarele 2 situaţii: • dacă antagonistul este extrudat/egresat, datorită leziunilor carioase vechi ale dintelui pe care dorim să-1 restaurăm; • dacă dinţii vecini sunt mezializaţi sau distalizaţi, cu pierderea spaţiului M-D necesar restaurării dintelui, datorită leziunilor carioase proximale. ♦ Anestezia locală

De obicei facem o anestezie locală pentru o preparaţie. Dacă dintele este tratat endodontic nu trebuie să uităm că în timpul procedurii marginea gingivală va fi lezată, lucru ce poate crea un oarecare disconfort copilului. Acesta se elimină printr-o anestezie topică locală. ♦ Montarea digii

Rolul digii este şi în acest caz multiplu: • protejarea ţesuturilor înconjurătoare; • îmbunătăţirea vizibilităţii • controlul mai bun asupra comportamentului copilului; • prevenirea ingerării sau aspirării coroanei, în timpul manoperelor pentru adaptarea acesteia. ♦ Îndepărtarea proceselor carioase şi realizarea pulpotomiei, în cazul unor cavităţi carioase profunde

Cavităţile nu trebuie să fie retentive. Ele vor fi obturate cu cimentul care va realiza fixarea ulterioară a coroanei, de obicei CIS.

♦ Prepararea dintelui Se face cu instrumentar rotativ cu răcire cu jet de apă sau cu piesa cot cu multiplicator de turaţii (cu 1 sau 2 dungi roşii). Pentru

începători recomandăm următoarea succesiune de manopere (fig. 22.1): 1. Reducerea suprafeţei ocluzale

Suprafaţa ocluzală trebuie redusă cu 1-1,5 mm, spaţiu minim necesar pentru a menţine raporturi ocluzale normale (fig. 22.1).

a b c

Fig. 22.1. Reducerea suprafeţei ocluzale (a) şi proximale (b şi c)

2. Separarea proximală Separarea proximală se poate face fie cu un instrument diamantat efilat, fie cu o freză de carbid efilată, prin mişcări vestibulo-

linguale, prin ariile de contact mezială şi distală. Se preferă eliberarea ariei de contact cu ajutorul frezei fisură şi nu prin abord ocluzal cu o freză cu vârf activ. Trebuie evitată lezarea accidentală a smalţului de pe dinţii adiacenţi.

Cel mai important este să se realizeze preparaţii fără praguri şi să protejăm smalţul dinţilor adiacenţi. Este recomandabil ca preparatia să se facă 1mm subgingival, forma ei fiind în muchie de cuţit (fig. 22.2).

Fig. 22.2. Preparare proximală: a - corectă; b - preparare proximală incorectă (13)

Sângerarea papilei interdentare este inevitabilă şi nu trebuie să intimideze medicul în extinderea preparaţiei subgingivale, pentru a elimina pragul. Verificarea se face cu o sondă, cu care se va urmări dacă există praguri şi dacă s-a asigurat suficient spaţiu pentru plasarea coroanei.

Reducerea distală se recomandă şi dacă nu există dinte vecin, situaţie apărută şi în cazul molarului doi temporar la preşcolari. Eşecul îl va constitui o coroană prea mare, deşi adaptată, care va împiedica erupţia corectă a molarului prim permanent. 3. Rotunjirea unghiurilor

Trebuiesc îndepărtate toate muchiile şi colţurile ascuţite, cu o freză diamantată, cu toate că preparaţia nu trebuie să corespundă perfect conturului coroanei, aşa cum se realizează în cazul unei coroane turnate.

Dacă nu se realizează rotunjirea unghiurilor, coroana poate bascula în jurul unei muchii ascuţite. Vechea axiomă conform căreia nu poţi potrivi un cub (preparaţia dintelui) într-o hemisferă (suprafaţa internă a coroanei) este valabilă şi în acest caz.

♦ Plasarea coroanei În funcţie de tipul de coroane, care ne stau la dispoziţie, avem 2 situaţii:

• plasarea unei coroane metalice, atunci când ajustarea nu este necesară (în cazul coroanelor pre-conturate); • plasarea unei coroane metalice, atunci când este necesară ajustarea (în cazul coroanelor care nu sunt preconturate). 1. Alegerea coroanei

Coroanele prefabricate pe care le avem la dispoziţie în set pot fi sau nu preconturate. Cele preconturate necesită de obicei ajustări minore, adaptarea lor fiind mai rapidă. Dar în cazul restaurării dinţilor cu leziuni proximale, cu distrucţii subgingivale sunt indicate coroanele care nu sunt preconturate. Există şi alternativa de a realiza o obturaţie de amalgam şi de a lăsa marginile coroanei la nivelul restaurării. În acest caz pot fi utilizate şi coroanele preconturate.

Scopul pe care-1 urmărim este alegerea celei mai mici coroane, ce poate fi plasată pe bont şi refacerea punctelor proximale de contact.

Pentru începători se recomandă să măsoare mai întâi diametrul MD al preparaţiei cu compasul de măsurat şi apoi să folosească această dimensiune pentru a alege o coroană de dimensiune corespunzătoare. O dată selectată coroana va fi încercată prin plasare dinspre lingual, urmând o rotaţie spre vestibular. Coroana trebuie să acopere întreaga preparaţie. 2. Conturarea şi ajustarea coroanei

Coroanele moderne sunt preconturate şi de obicei nu este nevoie de ajustări. Totuşi, uneori coroanele trebuie scurtate prin tăiere. Coroana trebuie să pătrundă uşor subgingival. Acest lucru se poate verifica fie direct vizual, fie cu ajutorul unei sonde şi a mătăsii dentare, proximal, în porţiunile inaccesibile sondei. Manevra se realizează în afara câmpului vizual al copilului, pentru a nu sări aşchii prin tăiere.

Ulterior urmează o netezire şi îndepărtare (cu o piatră verde de carborund) a muchiilor ascuţite, care au rezultat în urma tăierii coroanei, pentru a nu leza gingia sau degetele practicianului, în timpul manevrelor de adaptare.

Urmează conturarea suprafeţelor vestibulară şi orală. Aceasta se efectuează cu cleştele "în spinare de măgar". Prin aceasta se îmbunătăţeşte deja retenţia la dinte. Coroana nu se va mai putea plasa pe dinte concomitent V şi O, ci doar printr-o mişcare rotatorie, de obicei dinspre oral spre vestibular.

Marginea coroanei se va bizota cu o piatră de carborund, în muchie de cuţit. Aceasta va facilita conturarea marginală, care urmează.

Conturarea marginală se va realiza cu un cleşte special. Acesta este unul din timpii cei mai importanţi pentru asigurarea unei bune adaptări marginale pentru prevenţia retenţiei de placă bacteriană şi nu în ultimul rând pentru a asigura cea mai bună retenţie coroanei. Aceasta se verifică înainte de fixare şi trebuie să întâmpine o rezistenţă atât la plasare, cât mai ales la desprindere. La plasare, coroana trebuie să se adapteze la preparaţie printr-o "pocnitură".

Ocluzia se poate verifica, numai după îndepărtarea digii. În cazul neadaptării, avem de-a face fie cu o reducere insuficientă a dintelui sau cu prezenţa unor muchii ascuţite, fie cu o scurtare insuficientă a coroanei. Verificarea trebuie făcută prin marcarea consecutivă a punctelor de contact cu hârtie de articulaţie de culoare diferită, în cele 2 situaţii: fără coroană şi cu coroana plasată pe câmp. Grosimea metalului coroanei nu permite reduceri mari, existând riscul perforării, de aceea ajustarea ocluzală trebuie să se realizeze mai mult pe seama dintelui.

Contactele proximale se verifică cu ajutorul unui fir de mătase dentară. După ultima verificare, la care se încearcă retenţia, relaţiile ocluzale şi contactele proximale, urmează finisarea marginilor

coroanei cu o gumă abrazivă, care netezeşte orice imperfecţiune. Se asigură astfel protecţia gingiei. Finisarea se realizează cu pietre de carborund, discuri abrazive şi gume de finisat. În final se poate face o lustruire a coroanei

cu pastă abrazivă (polishing paste AV130-Dentosal). 3. Fixarea coroanei

Înainte de a cimenta o coroană pe un dinte vital, trebuie să asigurăm protecţia pulpară a acestuia, de obicei prin folosirea unui varnish.

Alegerea cimentului depinde de situaţia clinică şi diferă în funcţie de autori. Proprietăţile cimenturilor cu avantajele şi dezavantajele fiecăruia, sunt cunoscute de la cimentarea coroanelor la dinţii permanenţi şi din capitolul 10. 4. Verificarea finală în ocluzie

După cimentare, coroana trebuie verificată încă o dată în ocluzie. Discrepanţele minore trebuie ignorate, deoarece molarii temporari acoperiţi cu cape par să aibă capacitatea de a se adapta foarte repede. b) Coroane (cape) conformator din celuloid

Tehnica restaurării dinţilor frontali cu ajutorul capelor de celuloid este simplă, uşor de executat şi în acelaşi timp eficientă. Majoritatea copiilor sunt încântaţi de aspectul îmbunătăţit al dinţilor lor, ceea ce sporeşte interesul lor şi al părinţilor pentru sănătatea orală.

Indicaţii: • dinţi frontali cu leziuni carioase extinse sau când acestea se situează pe mai multe suprafeţe; • dinţi fracturaţi, în urma unor traumatisme; • dinţi cu o culoare modificată, datorită unor traumatisme; • dinţi cu malformaţii congenitale; • dinţi cu modificări de culoare, de cauză congenitală (ex:porfiria eritropoetică); • amelogeneza imperfectă.

Contraindicaţii: când dintele are o mobilitate crescută, urmând să fie exfoliat într-un interval foarte scurt de timp. Tehnica de lucru: corespunde cu aceea din protetica adultului.

c) Coroane din policarbonat Indicaţiile şi contraindicaţiile sunt similare cu cele enunţate la capele conformator de celuloid, dar se folosesc cu o frecvenţă

mai mică comparativ cu acestea. Tehnica este aceeaşi cu cea descrisă în protetica adultului.

d) Coroane moderne din alte tipuri de materiale Coroane din aluminiu, placate cu un material fizionomie organic(PEDO PEARLS, Dental Products, INC.). Reprezintă o achiziţie recentă în tehnologia coroanelor pentru dinţii temporari. În ţara noastră nu au pătruns încă pe scară

largă.

e) Restaurări complexe ale dinţilor permanenţi tineri La dinţii permanenţi tineri se impun restaurări cu caracter provizoriu sau semipermanent, care vor fi înlocuite cu restaurări de

durată, după maturarea dintelui; uneori în funcţie de vârstă şi de situaţia clinică se pot efectua de la început restaurări de durată: incrustaţii (inlay, onlay, inlay-onlay). Ele pot fi confecţionate din:

• metal (aliaje nobile şi titan); • ceramică (DICOR, IN CERAM, OPTEC-HSP, CEREC, CELAY, CERAPRESS); • răşini diacrilice (BRILLIANT DI, CLEARFIL CRINLAY, CONCEPT, CONQUEST, EOS).

Incrustaţiile sunt folosite destul de rar în restaurarea dinţilor permanenţi tineri, datorită riscului de lezare a pulpei coronare. Aceste tipuri le restaurări sunt mai degrabă indicate la adolescenţi, la dinţii care şi-au încheiat deja evoluţia, dar şi atunci cu mare grijă.

Coroanele de înveliş pot fi confecţionate, pe baza unei amprente, în laboratorul de tehnică dentară sau pot fi prefabricate (mai rar).

Cele confecţionate pot fi: metalice, acrilice, ceramice sau mixte(fig. 22.10, a-j). Cele prefabricate au fost prezentate anterior la restaurarea leziunilor dinţilor temporari.

22.2.2. Tratamentul edentatiilor

Edentaţiile sunt prezente la un mare număr de copii din ţara noasiă. Recordul îl bate molarul prim permanent, dar ne confruntăm adeseori cu edentaţii frontale reduse. Din nefericire, nici acestea nu sunt restaurate în mod constant, natura fiind singura speranţă care mai poate închide breşa. Tratamentul edentatiilor la copii şi tineri îmbracă o serie de aspecte particulare în funcţie de vârstă, dentaţie şi stadiul creşterii şi dezvoltării SS. El se poate realiza atât prin restaurări fixe, cât şi prin restaurări mobilizabile.

Protezarea de durată a breşelor edentate, este indicată abia atunci când: • procesele de creştere facială sunt încheiate; • volumul camerei pulpare a dinţilor permanenţi, vecini breşei edentate permite prepararea lor fără riscul de deschidere a camerei pulpare; • dinţii permanenţi sunt complet erupţi, astfel încât conturul gingiei marginale este în mare parte definitivat.

Până la realizarea acestor deziderate, este indicată o rezolvare tranzitorie, menită să satisfacă necesităţile estetice, masticatorii şi fonetice ale pacientului, dar concomitent să fie cât mai conservativă şi adaptată cerinţelor tratamentului de durată ce va urma. Înaintea oricărui tratament tranzitoriu trebuie stabilit şi tratamentul de durată. Între ele trebuie să existe întotdeauna o bună corelaţie. Posibilitatea unui tratament ortodontic, ca singură metodă de tratament sau asociat protezării provizorii şi definitive, trebuie evaluată cu mare atenţie, înaintea începerii oricărui tratament protetic.

Cerinţele pe care trebuie să le îndeplinească o restaurare protetică la copii şi adolescenţi sunt: • să fie stabilă şi suficient de rezistentă pentru a restabili funcţia masticatorie; • să restabilească estetica SS; • să prevină migrările orizontale şi verticale ale vecinilor breşei; • să fie uşor de igienizat; • să nu fie implicată în cariogeneză şi să nu producă iritaţii ale ţesuturilor învecinate; • să fie uşor de confecţionat şi să aibă un preţ de cost acceptabil; • să necesite preparaţii minime dentare.

În edentaţia precoce, din dentaţia temporară, se indică protezarea tuturor breşelor edentate, din zona anterioară şi posterioară, în egală măsură. În practica clinică, s-a constatat însă că neprotezarea breşelor frontale are consecinţe mai puţin grave asupra dezvoltării S.S, comparativ cu neprotezarea breşelor din zona de sprijin. În regiunea laterală, menţinerea spaţiului este una din cele mai importante deziderate, pe când în zona frontală, inconvenientul neprotezării în dentaţia caducă este în primul rând estetic, dar există autori care descriu apariţia parafuncţiilor linguale la aceste cazuri.

22.2.2.1. Tratamentul edentaţiilor prin restaurări protetice fixe

Restaurările protetice fixe sunt folosite mai rar în terapia breşelor edentate din dentaţia temporară.

1. Proteze parţiale fixe în dentaţia temporară (fig. 22.6)

Avantaje: • tratamentul depinde mai puţin de cooperarea permanentă a copilului; • restaurarea este menţinută pe câmp, până la pierderea dinţilor stâlpi.

Etape clinico-tehnice: • adaptăm inelele pe molarii secunzi temporari; • amprentăm câmpul, cu inelele poziţionate pe molari; • îndepărtăm amprenta, apoi inelele şi le repoziţionăm în amprentă; • se toarnă modelul; • se confecţionează de obicei în laboratorul de tehnică dentară: arcul de oţel, adaptat pe faţa linguală a dinţilor de pe model, este

sudat pe faţa linguală a inelelor sau coroanelor;

• pe arcul lingual sunt sudate mici anse din sârmă mai subţire, corespunzător dinţilor temporari, ce trebuiesc înlocuiţi cu dinţi artificiali;

• pe dinţii artificiali acrilici vor fi preparate cavităţi, în care pătrund ansele, ce se vor fixa cu RA; • dacă folosim dinţi artificiali metalo-acrilici sau metalo-ceramici, partea linguală metalică a acestora se sudează la arc.

Fig. 22.4. Pacient cu inele cimentate pe molarii Fig. 22.5. Aparat ortodontic fix prevăzut cu doi dinţi

temporari, la care a fost sudat un arc palatinal pe artificiali pe care s-au montat 2 brackets-uri. care s-au realizat retenţii pentru cei patru dinţi Edentaţie de 1.1 şi 2.1 .(24)

temporari absenţi (24).

2. Dinţi de înlocuire pot fi fixaţi de aparate ortodontice fixe (fig. 22.5) 3. Dinte de înlocuire fixat cu ajutorul unui fir de sârmă, prevăzut la capete cu bucle, fixate cu RDC pe dinţii vecini (fig. 22.6). Pacientul, în vârstă de 13 ani, a suferit o avulsie traumatică a unui incisiv central superior. În breşa edentată sau pe modelul de studiu se adaptează un dinte de dimensiuni, formă şi culoare corespunzătoare. Se prepară "un tunel", pe faţa linguală a dintelui acrilic, prin care va fi trecut şi fixat cu compozit un fir de sârmă. Acesta prezintă două bucle la cele două extremităţi, care se vor fixa tot cu compozit, după un gravaj acid prealabil al smalţului, pe suprafaţa palatinală a dinţilor vecini breşei edentate.

Procedeul seamănă ca idee cu cel preconizat de Ibsen şi Portnoy, deosebindu-se de acesta prin lipsa lăcaşurilor proximale. 4. Punţi adezive (pe dinţi permanenţi tineri, în regiunea anterioară sau laterală)

Rochette (1973) a fost primul care a indicat folosirea unei aţele metalice, fixată cu RDC, ca şină în parodontologie. De aici au derivat punţile cu adeziune macromecanică. În ţara noastră o prioritate absolută o deţin D. Bratu şi L. Mikulik, care au practicat procedeul încă din anul 1976. Pe lângă acestea au apărut ulterior punţi cu adeziune micromecanică (varianta Maryland sau punţi cu dublu atac acid), folosite mai des, cu adeziune chimică sau prin metalizare (fig. 22.7). Mai există punţi cu adeziune chimică.

Indicaţii: • dinţi permanenţi tineri, absenţi congenital(incisiv lateral sau premolar); • dinţi pierduţi traumatic (avulsie); • dinţi absenţi asociat unor defecte congenitale (ex: despicături labio-maxilo-palatine); • dinţi pierduţi prin procese carioase, atunci când dinţii vecini, nu prezintă leziuni carioase extinse, iar stratul de smalţ este optim din punct de vedere calitativ şi cantitativ.

Contrandicaţii: • igienă bucală deficitară; • leziuni carioase extinse, ale dinţilor stâlpi; • dinţi stâlpi în malpoziţie; • mobilitate uşoară a stâlpilor; • breşe extinse.

Avantaje: • preparaţii peliculare (doar în smalţ, diminuând trauma asupra pulpei şi ţesutului parodontal); • prepararea se poate face fără anestezie; • excelente din punct de vedere estetic; • uşor de reparat; • preţ de cost acceptabil.

Fig. 22.6. Edentaţie frontală redusă; dinte de înlocuire fixat cu ajutorul unui fir de sârmă (21).

• lasă oricând loc unor soluţii tradiţionale. Succesul punţilor adezive depinde de:

• respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor; • acurateţea prin care se execută etapele clinice şi tehnice.

Procedeu clinic: Realizarea punţilor adezive în zona frontală (fig. 22.7): 1. prepararea dinţilor pe feţele proximale şi palatinale; palatinal terminaţia este în chanfrein, la 1 mm supragingival; în cazul când se prevăd forţe ocluzale excesive, este indicat să se prepare pe suprafaţa palatinală şanţuri puţin adânci (supracingular); 2. în aceeaşi şedinţă se realizează amprentarea; tehnicianul va turna modelul şi va realiza scheletul metalic, astfel încât să acopere cu acesta cât mai mult din suprafaţa palatinală a dinţilor, evitând pe cât posibil să se extindă spre incizal, din considerente estetice; 3. în cea dea doua şedinţă se face verificarea scheletului metalic; 4. restaurarea finală este fixată în cea de-a treia şedinţă; după izolarea prealabilă cu ceară a componentelor punţii, ce nu trebuiesc gravate acid. Se retentivizează (sablare, gravaj acid electrochimic) suprafeţele care se vor lipi pe dinţi; se gravează cu H3PO4 suprafaţa de smalţ; după spălare şi uscare se aplică bondingul pe suprafeţele de smalţ şi metal; se aplică cimentul diacrilic autopolimerizabil sau dual cure pe suprafeţele metalice şi puntea se inseră pe câmp în poziţia corectă; excesul de compozit trebuie îndepărtat; finisarea sa realizându-se în aceeaşi şedinţă.

Punţile adezive se pot realiza şi în zona laterală unde ele funcţionează şi ca menţinătoare de spaţiu. Prepararea peliculară în smalţ a dinţilor stâlpi se va realiza pe suprafeţele proximale şi toată suprafaţa palatinală a acestora;

preparaţia se va termina întotdeauna la 1 mm de creasta gingivală; de obicei se prepară lăcaşuri în smalţ, cu pereţi paraleli, în care vor pătrunde pinteni ocluzali.

5. Punţile dentare tradiţionale Sunt foarte rar utilizate, atât în dentaţia temporară, cât şi în cea mixtă. În dentaţia permanentă sunt situaţii deosebite în care se

apelează la punţi tradiţionale (fig. 22.9). Ele prezintă următoarele inconveniente: • reprezintă o metodă invazivă pentru dinţii adiacenţi breşei edentate; aceştia fiind dinţi temporari cu gabarit mic şi cantităţi reduse

de smalţ şi dentină, sau dinţi permanenţi tineri, cu pulpă voluminoasă şi apex needificat şi mai puţin invazivă doar la adolescenţi (fig. 22.9);

• dinţii temporari sunt mici şi nu conferă suficientă retenţie elementelor de agregare; • dinţii permanenţi tineri sunt adesea în erupţie şi conturul gingival marginal nu este încă edificat; • igienizarea este dificilă; • interfera cu creşterea şi dezvoltarea maxilarelor; • nu permite adaptări, în dentaţia mixtă aflată într-o permanentă modificare.

Fig. 22.7 S.G., â, 14 ani, edentaţie frontală redusă prin avulsie traumatică rezolvată prin restaurare adezivă: a, b - aspectul clinic la prezentare (două luni de la accident); c - modelul de lucru cu evidenţierea preparaţiilorpeliculare; d - scheletul metalic după dezambalare; e-pregătirea scheletului în vederea gravării electrochimice; f — aspectul suprafeţelor gravate; g —fixarea restaurării

adezive cu ajutorul dispozitivului Timcol I; g — aspectul clinic după cimentarea unei coroane ceramice la nivelul bontului metalic al restaurării adezive .

Fig. 22.8. Pacienta P.I., 17 ani, edentaţie frontală redusă de etiologie traumatică. Avulsia lui 11 a avut loc la 12 ani şi a fost temporizată cu un menţinător de spaţiu gen proteză mobilizabilă. In final a fost rezolvată printr-o coroană mixtă cu sprijin implantar: a - modelul de studiu preoperator, se evidenţiază muchia crestei edentate mult coborâtă şi spaţiul protetic îngustat mezio-distal; b - aspectul implantului de stadiul I Stedicon SDVI; c - verificarea adaptării capei de titan

înainte de placare; d - aspectul coroanei placate cu Artglass, înainte de lustruire; e — coroana mixtă finalizată; f — aspectul clinic final. (Caz rezolvat în colaborare cu Clinica de Implantologie Orală şi RPI - Conf.Dr. Emanuel Bratu)

Fig. 22.10. C. T., 17 ani, eşec al tratamentului ortodontic datorat lipsei de cooperare a pacientului. S-au realizat două coroane la nivelul lui 1.1 — una galvanoceramică şi cealaltă integral ceramică, cu scopul de a obţine un efect estetic maxim, alegerea uneia

dintre ele pentru cimentare rămânând în seama pacientului: a şi b — aspectul clinic la prezentarea pacientului; c — situaţia clinică după extracţia lui 4.1. şi devitalizarea lui 1.1.; d — 1.1. preparat cu terminaţie în prag drept şi pregătit pentru amprentare prin

dilatarea temporară a şanţului gingival folosind fire de refracţie impregnate; e - amprenta preparaţiei; f - verificarea capei galv ano formate (Dr. R.

Scurtu) din aur în cavitatea bucală; g — capa ceramică frezată dintr-un bloc ceramic prefabricat cu conţinut crescut de Al203 (Dr. M Fabricky); h - aspectul comparativ prin transiluminare al celor două coroane finalizate, în stânga este coroana intagral ceramică, i ş

ij - verificarea în cavitatea bucală a coroanei mixte galvanoceramice (i), respective integral ceramice (j). Pacientul a optat pentru coroana integral ceramică.

22.2.2.2. Tratamentul edentaţiilor prin restaurări protetice cu sprijin implantar

La pacienţii tineri aflaţi în creştere, protezele fixe cu sprijin implantar sunt strict contraindicate, deoarece creşterea alveolară în zona periimplantară este blocată. Pentru a înţelege acest lucru, putem face o analogie cu zona din jurul unui dinte anchilozat. Apare o deficienţă masivă în ceea ce priveşte dezvoltarea verticală, mai ales la maxilar, pentru că procesul de creştere verticală este mai intens decât la mandibulă.

La sfârşitul pubertăţii, se poate observa o diferenţă de înălţime, în treaptă, la nivelul marginii, între dintele natural şi cel restaurat prin coroană implantopurtată (fig. 22.11). Totuşi după 16 ani se pot insera implante, mai ales când dinţii vecini sunt integri şi există o rezervă corespunzătoare. Inserarea unor implante sub vârsta de 16 ani poate determina prejudicii pacientului (24); coroanele trebuiesc schimbate la un interval de 2-3 ani de la inserare (fig. 22.11).

Fig. 22.11. Pacientul de 14 ani, sex masculin, prezintă pe 2.1 o proteză implanto-purtată; deja după 17 luni de la inserare se observă treapta între cei doi incisivi centrali (24).

Edentaţiile frontale reduse la adolescenţi se pretează de multe ori la rezolvare prin restaurări protetice pe implante. În acest sens vorbesc imaginile din fig. 22.12.

Observaţiile clinice din ultimele decenii relevă următoarele: • în regiunea frontală are loc o creştere osoasă semnificativă între 6 şi 9 ani; • zona laterală a arcadei creşte intens după vârsta de 6 ani până la 21 de ani; aşadar trebuie să fim atenţi când realizăm o protezare

conjunctă în această zonă; • creşterea osoasă este considerată încheiată la 1 -2 ani, după erupţia dinţilor permanenţi într-o anumită zonă.

22.2.2.3. Tratamentul edentaţiilor prin proteze parţiale mobilizabile

Protezele parţiale mobilizabile sunt cel mai frecvent utilizate în protezarea edentaţiilor din denaţia caducă, mixtă şi/ sau permanentă.

Avantaje: • optimizează profilul facial; • facilitează igienizarea dinţilor adiacenţi; • preţul de cost este minim.

Dezavantaje: • tratamentul este dependent de cooperarea cu copilul şi părintele; dacă copilul nu poartă proteza, aceasta nu-şi va exercita nici una

dintre funcţiile menţionate; • nerealizarea unei igienizări corespunzătoare duce la apariţia gingivitelor sau a unor mucozite şi predispune la apariţia leziunilor

carioase; Principalele tipuri de proteze parţiale mobilizabile folosite în domeniu:

1. Proteze parţiale mobilizabile tradiţionale la maxilar sau mandibulă ancorate cu croşete (de sârmă). 2. Proteze parţiale mobilizabile maxilare sau mandibulare neancorate cu croşete. Utilizarea lor frecventă se face deoarece permit creşterea transversală a maxilarelor copilului faţă de cele ancorate cu croşete. Dar acestea nu reprezintă de departe soluţia de tratament ideală, pentru că nu sunt confortabile, fiind menţinute mai ales cu limba şi obrajii. Aceste proteze îşi exercită influenţa asupra dinamicii linguale şi asupra dezvoltării dento-faciale în general. 3. Aparate ortodontice mobilizabile ce poartă dinţi de înlocuire 4. Proteze parţiale mobilizabile secţionate pe linia mediană şi prevăzute cu şurub, pentru a se adapta maxilarelor în creştere. 5. Protezele scheletate se recomandă în dentaţia permanentă, mai ales în cazul anodonţiilor multiple. Se pot realiza destul de rapid şi sunt restaurări de durată. Prepararea dinţilor trebuie să fie cât mai redusă. Se folosesc croşete turnate în laborator o dată cu scheletul metalic.

Fig, 22.12.1.M., 17 ani, granulom intern (Palazzi): a — 1.1 şi 2.1 cu imagini vacuolare care depăşesc pulpa coronară, pacienta acuză o vagă jenă dureroasă în cei doi dinţi; b - aspect radiologie după terapie endodontică; c — aspect radiologie la prezentare în clinica noastră cu 2.1 - fractură radiculară longitudinală

datorită unui DCR din Gaudent; d — extracţia restului radicular cu inserarea imediată a unui implant de stadiul II (ImplanTim); e — aspect clinic post—inserare implant, cu şurub de vindecare; f — model de lucru cu mască gingivală şi stâlp implantar preparat; g -

aspect clinic final.

Fig. 22.12. Placă palatinală secţionată pe linia mediană, prevăzută cu şurub şi dinţi de înlocuire (colecţie Catedra Pedodonţie - Ortodonţie Timişoara).

Fig. 22.13. Pacient de 14 ani cu anodonţii multiple (4.3, 4.2, 4.1, 3.2, 3.3) la care după analiza modelului s-a realizat o proteză scheletată (24)

Părţile componente ale unei proteze mobilizabile sunt: 1. Baze şi şei acrilice palatinale sau linguale. 2. Croşete de sârmă. Mai multe tipuri de croşete sunt disponibile, pentru a îmbunătăţi retenţia acestor proteze.

Partea activă este cea care se plasează subecuatorial. Atunci când avem de-a face cu dinţi temporari sau permanenţi, care sunt doar parţial erupţi, la care nu dispunem de suprafeţe dentare suficient de retentive, putem remodela convexităţile lor cu compozit sau se pot aplica cape sau benzi metalice.

Croşetele de forma literei C reprezintă cea mai simplă şi ieftină soluţie, în ancorarea plăcilor. Spaţiul ocupat de acestea este minim şi se adaptează bine condiţiilor anatomice. Dezavantajul lor este dat de predispoziţia la fractură.

Croşetele Stahl sunt folosite adeseori pentru îmbunătăţirea retenţiei. Croşetele Adams sunt robuste şi necesită zone de retenţie optimă, pentru a putea fi aplicate. Partea orizontală, de pe

suprafaţa vestibulară, aflată la distanţă de dinte, permite dezinserţia uşoară a protezei. Inconvenientul lor este că sunt voluminoase şi nu sunt acceptate de copii mai sensibili. Pentru a nu perturba relaţiile ocluzale, se poate şlefui din dinţii temporari la nivelul ambrazurilor ocluzale.

Croşetele Schwarz pot fi simple sau multiple, au o retenţie excelentă şi ocupă destul de puţin spaţiu. Nu se indică la dinţii temporari mobili.

Arcul vestibular este bine acceptat de copii. Poate fi întrebuinţat pentru retenţia aparatului ortodontic sau al protezei, dar poate avea concomitent şi un efect de retruzie asupra dinţilor frontali. De placă, se poate fixa un dinte artificial (fig. 22.14).

Fig. 22.14.-Aparat ortodontic mobil prevăzut cu arc vestibular şi dinte artificial (21)

3. Diverse croşete metalice turnate o dată cu scheletul metalic. 4. Şuruburile

Cu puţin timp înainte şi în timpul erupţiei dinţilor permanenţi are loc o creştere marcantă, în lăţime, mai ales a maxilarului superior. În această perioadă este necesară o adaptare transversală permanentă a protezei la maxilarul în creştere, prin activarea şurubului, de pe linia mediană, unde proteza/aparat este secţionată. 5. Dinţii artificiali.

Şi dinţii temporari, ca şi cei permanenţi sunt diponibili în comerţ în seturi, sau confecţionaţi în laborator, prin duplicare, în urma amprentării dinţilor de pe tipodont. Aceştia pot fi realizaţi şi prin remodelare şlefuindu-se dinţii permanenţi artificiali. 6. Fibre de sticlă (VECTRIS) se folosesc pentru a creşte rezistenţa protezei, la locul de trecere între dinţii artificiali şi acrilatul plăcii. Răşina acrilică este adeseori foarte subţire în această zonă, mai ales când avem de-a face cu dinţi frontali de înlocuire şi ocluzie adâncă (frecventă în dentaţia mixtă). Dinţii artificiali se pot desprinde din placă. Încorporarea unor anse sau plase de sârmă nu este la fel de eficientă, deoarece nu realizează legături chimice cu acrilatul.

Etape clinico tehnice ♦ Amprentarea:

• începe cu descrierea procedeului copilului prin termeni simpli, pentru ca să poată înţelege ce şi cum se va face, solicitând de la început colaborarea acestuia;

• la copilul mic amprentarea se face cu alginat cu priză rapidă, în lingură universală, iar la copiii mai mari se pot folosi siliconi, în lingură individuală;

• pentru a preveni reacţiile de vomă:

■ trebuie avut grijă ca excesul de material din partea distală a lingurii să fie îndepărtat, înainte de intro-ducerea lingurii pe câmp, mai ales la amprentarea maxilarului superior; ■ atenţia copilului poate fi distrasă; ■ copilul este solicitat să inspire şi să expire adânc pe nas;

• înregistrarea relaţiilor intermaxilare se face cu un şablon de ceară, uşor încălzită; • modelele obţinute se vor monta în ocluzor. • urmează etapele de laborator.

Medicul va urmări corectitudinea designului, adaptarea pe câmp şi aspectul estetic: prezenţa tremelor şi diastemelor, în cazul dinţilor temporari, fiind responsabil în continuare de adaptarea periodică a protezei la câmpul protetic al copilului, care se află într-o continuă transformare. De cele mai multe ori trebuie îndepărtate prin şlefuire diferite porţiuni ale protezei, care vor permite erupţia dinţilor permanenţi. Când proteza este prevăzută cu şurub, acesta va fi activat periodic.

22.2.2.4. Tratamentul edentaţiei totale

Deşi rară, edentaţia totală la copii pune o serie de probleme terapeutice. Ea apare de obicei în cadrul unor sindroame genetice şi mai rar la adolescenţi datorită unor traumatisme prin accidente, la pacienţi cu anodonţii totale.

Indicaţii: • copiii cu boli genetice, la care anodonţia parţială întinsă (oligodonţie) sau totală face parte dintr-un sindrom; cel mai frecvent fiind

afectate ambele dentaţii; • extracţii multiple ale dinţilor temporari, distruşi prin procese carioase.

Funcţiile unei proteze totale la copii: • îmbunătăţirea masticaţiei; • îmbunătăţirea esteticii dento-faciale; • păstrează DVO; • păstrează înălţimea etajului inferior al feţei; • îmbunătăţeşte fonaţia; • favorizează integrarea copilului în societate.

Adaptările protezei în plan transversal sunt posibile şi în dentaţia temporară, dar nu sunt de obicei necesare. Abia la începutul dentaţiei mixte sunt necesare şlefuiri sau îndepărtarea diferitelor segmente ale protezei.

Unul din cele mai cunoscute sindroame însoţite de oligodonţie sau de anodonţie este displazia ectodermală. Cei câţiva dinţi, care pot sau nu fi prezenţi au formă tipică de conodenşi. Tratamentul acestor copii şi adolescenţi constă în protezări succesive.

Creşterea facială a acestor copii se desfăşoară normal. Protezele trebuiesc modificate şi refăcute periodic, pentru a fi în concordanţă cu cerinţele estetice şi funcţionale ale copilului, aflate în continuă schimbare. Dinţii conici, prezenţi pe arcade sunt inestetici şi nefuncţionali, dar utili în retenţia protezelor. Supraprotezarea reprezintă tratamentul de elecţie, în aceste cazuri.

Procedeul clinic şi tehnic se aseamănă cu cel de la adult. Cele două amprentări: în lingură standard şi în lingură individuală, se vor face obişnuit.

Înregistrarea relaţiei centrice este mai dificilă şi nu poate fi lipsită de eroare deoarece la copii funcţia musculară şi funcţia ATM nu este încă maturată, iar creşterea maxilarelor nu este definitivată.

Instrucţiunile pe care trebuie să le dăm copilului sau adolescentului, purtător de proteză totală constau în următoarele: • copilul trebuie să nu doarmă cu proteza; • proteza trebuie îndepărtată în timpul jocurilor sportive; • atunci când proteza nu se află în cavitatea bucală, trebuie păstrată în mediu umed; • copiilor purtători de proteze totale, trebuie să li se ofere încă de la început alimente preferate, de consistenţe mai mici, care necesită

totuşi o masticaţie; • copilul trebuie încurajat să poarte protezele; • părinţii trebuie să realizeze periodic o inspecţie a cavităţii bucale, astfel încât aceştia să detecteze eventualele iritaţii ale mucoasei

bucale sau erupţia unor dinţi; • părinţii şi copiii trebuie să fie instruiţi în ceea ce priveşte igiena cavităţii bucale şi a protezei; • pacienţii trebuie evaluaţi o dată la 3 luni.

Curs 11 PATOLOGIA ORALĂ

Patologia orală la copii şi adolescenţi este la fel de variată ca şi la adult. În plus la copii şi adolescenţi apar o serie de afecţiuni specifice acestor vârste. Unele dintre ele nu au semnificaţie patologică, altele se remit spontan odată cu vârsta. În sfârşit unele necesită supraveghere continuă sau intervenţie chirurgicală.

În capitolul de faţă prezentăm câteva aspecte de patologie orală, abordate de autori consacraţi în domeniu: Pindborg J.J. (14), Langlais R.P. (8), Laskaris G. (9), Pinkham J.R. (15). Le-am acordat un spaţiu restrâns, atât cât îi trebuie pedodontului să facă faţă primului contact cu aceste cazuri.

24.1. Variaţii anatomice normale şi anomalii de dezvoltare de etiologie necunoscută 24.1.1. Linea alba

Este o linie normală proeminentă a mucoasei bucale, întinsă de la comisura labială, până la nivelul ultimului molar (M2 sau M3) la nivelul planului de ocluzie. Clinic se manifestă printr-o linie de coloraţie roz sau uşor albicioasă, de consistenţă normală la palpare. Apare frecvent în morsicatio bucarum (obiceiul de muşcare a obrajilor). 24.1.2. Pigmentaţia orală (Ephelis)

Creşterea depunerilor de melanină în mucoasa orală, poate însoţi în diferite boli, dar apare şi fără semnificaţie patologică la rasa negroidă sau metisă; ea se mai numeşte macula orală melanotică (13).

Clinic se manifestă printr-o maculă unică sau multiplă, bine circumscrisă, de culoare maronie, neagră sau gri, asimptomatică. Localizarea poate fi la nivelul buzei, gingiei, palatului; nu necesită tratament şi nu s-a observat transformarea ei malignă. Diagnosticul diferenţial se face cu: „tatuajul" de amalgam, nevul melanocitic, hematomul (14).

24.1.3. Leuco-edemul

Leuco-edemul reprezintă o variantă anatomică normală a mucoasei orale, datorate îngroşării epiteliului şi a edemului intracelular al stratului malpighian. Leucoedemul apare mai frecvent la populaţia indiană din America de Sud, în special la cei ce mestecă frunze de Coca.(15)

Clinic mucoasa este opalescentă sau alb-gri, bilateral, aspect care dispare atunci când mucoasa este destinsă prin împingerea sau strângerea obrazului; are o consistenţă normală la palpare şi este fără predilecţie sexuală. Incidenţa creşte cu vârsta, însă nu necesită tratament.

Diagnosticul diferenţial se face cu: leucoplazia, diskeratoza ereditară intraepitelială benignă (14). 24.1.4. Granulele Fordyce

Reprezintă o colecţie de glande sebacee heterotopice la nivelul mucoasei bucale. Clinic se prezintă sub forma unor papule alb-gălbui mici, care denivelează mucoasa, bine circumscrise, izolat sau în aglomerări foarte dense.

Localizarea lor este la nivelul feţei mucozale a buzei superioare, mucoasa adiacentă molarilor, bilateral şi simetric. Apar în procent de 60% până la 10 ani, dar cu vârsta cresc în dimensiune (15); sunt asimptomatice şi fără semnificaţie patologică şi deci nu necesită tratament.

Diagnosticul diferenţial se face cu: lichenul plan, leucoplazia, candidoza, cheratoza focală. 24.1.5. Papila retro-canină

Clinic se prezintă sub forma unui nodul moale, asimptomatic cu localizare la nivelul gingiei aderente linguale (mandibulare) din dreptul caninilor, bilateral. Apare în 72% din cazuri până la vârsta de 10 ani şi regresează cu vârsta.(15) Prezintă o structură anatomică normală şi nu necesită tratament.

Diagnosticul diferenţial se face cu hiperplazia fibroasă inflamatorie.

24.1.6. Anchiloglosia parţială

Este prezentă la naştere. Clinic se caracterizează printr-un fren lingual scurt sau prin ataşarea anterioară a frenului la vârful limbii.

Semnificaţia pediatrică se referă la faptul că uneori anchiloglosia este însoţită de probleme de vorbire, deglutiţie şi ocazional de recesiuni gingivale la nivelul incisivilor inferiori.(15,18,19)

Tratamentul constă în frenectomie, iar diagnosticul diferenţial se face cu anchiloglosia completă (totală).

Fig.24.1. Anchiloglosie (Colecţia Clinicii de Fig. 24.2. Limbă geografică

Pedodonţie-Ortodonţie) Timişoara (Exfoliatio areta linguae)

24.1.7. Limba fisurată

Clinic se manifestă sub forma unor fisuri şi crestături în textura limbii, dureroase dacă sunt inflamate. Apare la copiii cu respiraţie bucală sau sindrom Down.(15,19)

Tratamentul simptomatic constă în periaj zilnic pentru îndepărtarea debriurilor din şanţuri. Diagnosticul diferenţial se face cu limba geografică.

24.1.8. Limba geografică (glosita migratorie benignă)

Clinic se caracterizează prin zone multiple depapilate (pierderea papilelor filiforme), neregulate, circulare şi de culoare roşie, înconjurate de un halou albicios; ocazional se însoţeşte de glosodinie.

Localizarea poate fi la nivelul feţei dorsale a limbii, marginile limbii şi ocazional pe faţa ventrală a limbii, buze, mucoasa orală („erytema migrans").

În caz de glosodinie se instituie un tratament simptomatic, iar în rest nu necesită tratament. Diagnosticul diferenţial se face cu: limba fisurată, candidoza.

24.1.9. Glosita romboidală mediană

Clinic se caracterizează prin aspecte multiple: zone netede şi lucioase, depresiuni cu zone denivelate nodulare, cu pete roşiatice amplasate pe faţa dorsală a limbii (linia mediană). Este o leziune congenitală rară, cu predilecţie la băieţi şi care frecvent se asociază cu o candidoza cronică, situaţie când necesită tratament antimicotic.

24.2. Anomalii genetice

24.2.1. Fibromatoza gingivală

Este o afecţiune cu transmitere autozomală dominantă şi apare deobicei până la 10 ani, la ambele sexe. Se accentuează cu vârsta. Clinic se caracterizează prin zone extinse ale gingiei cu consistenţă fermă, netedă, uneori nodulară, inflamaţia lipseşte sau este minimă; culoarea gingiei este normală sau palidă.

Tratamentul este chirurgical şi constă în excizia zonelor de gingie modificată. Diagnosticul diferenţial se face cu fibromatoza hidantoinică (fenitoinică).

Fig. 24.3. Fibromatoza gingivală ideopatică

24.2.2. Epidermoliza buloasă

Epidermoliza buloasă este o boală autozomală dominantă sau recesivă în care leziunea de bază este bula; ea apare pe piele şi mucoasă, spontan sau după o fricţiune mecanică. Clinic, histopatologic şi genetic se disting trei forme: • simplex (non-distrofică); • atrofică; • distrofică.

Clinic, în locul de fricţiune bula se ulcerează, limba este depapilată, mucoasa palatinală prezintă leziuni vegetante, iar dinţii prezintă displazii.

Tratamentul este nespecific şi respectiv simptomatic: topic se aplică antibiotice şi steroide, iar pe cale generală se administrează vitamina E; prognosticul este relativ bun.

Diagnosticul diferenţial se face cu: • pemfigusul; • dermatita herpetiformă; • dermatoza buloasă. 24.2.3. Cherubismul

Este o boala autozomală dominantă, care apare în prima decadă a copilăriei, leziunile dezvoltându-se rapid între 7 şi 10 ani. Clinic se manifestă prin aspectul durduliu, grăsuţ al feţei („chubby face"), cu dureri bilaterale, simetrice, modificări ale mucoasei, dinţi malpozitionaţi şi pierderea precoce a dinţilor temporari, tulburări în erupţia dinţilor permanenţi, adenopatie regională.(19)

Tratamentul nu este necesar, deoarece leziunile regresează cu vârsta; când este afectat sistemul osos, se instituie chiuretajul sau modelarea osoasă. 24.3. Leziuni traumatice

Leziunile traumatice ale mucoasei bucale la copii sunt destul de frecvente. Ele pot apare în cursul alimentaţiei dar şi accidental prin introducerea în gură a diferite obiecte sau substanţe chimice.

24.3.1. Ulcerul traumatic Este cea mai banală leziune ulceroasă, apărută în urma unor accidente traumatice acute sau cronice. Clinic leziunea este solitară, difuză sau localizată, superficială sau adâncă, acoperită de pseudo-membrane, dureroasă, care retrocedează în 7-10 zile. Tratamentul este simptomatic şi vizează îndepărtarea cauzei iritative şi lavaje cu soluţii bucale antiseptice.(15,19)

Diagnosticul diferenţial se face cu: ulcerul aftos, ulcerul herpetic recurent.

24.3.2. Hematomul

Poate fi de origine locală traumatică, iatrogenă (anestezie prin înţeparea sau spargerea unui vas, extracţii dificile traumatice). Clinic poate avea aspect circumscris sau difuz, fluctuant sau ferm, de culoare albastru-negru cu localizare diversă: buze, palatul moale, planşeu, mucoasa bucală.

Tratamentul nu este necesar, deoarece se produce rezorbţia lui în 7-14 zile. Diagnosticul diferenţial:

• hematoamele de etiologie generală (tulburări ale crazei sanguine); • „tatuajul cu amalgam"; • macula orală melanotică; • nevul melanocitic. 24.3.3. Stomatita rulourilor de vată

La pacienţii cu hiposialie prin menţinerea mai îndelungată a rulourilor de vata în timpul tratamentelor odonto-parodontale apar leziuni erozive dureroase cu depozite membranoase, care se vindecă în 4-6 zile. Diagnosticul diferenţial se face cu alte leziuni traumatice sau chimice ale gingiilor şi mucoasei bucale.

24.4. Leziuni orale prin agenţi chimici

24.4.1. Arsuri chimice prin fenol şi derivaţi fenolici

Fenolul este un agent chimic extrem de caustic care generează necroze; el intră sub diferite forme în compoziţia unor materiale dentare, iar utilizarea lor necorespunzătoare duce la leziuni grave. Severitatea leziunilor depinde de: • tipul de agent chimic; • concentraţie; • durata contactului cu ţesuturile.

Clinic se manifestă prin aspectul albicios al suprafeţei mucozale (fibrină), care ulterior se poate exfolia, expunând o eroziune sau ulceraţie dureroasă, care se vindecă greu.

Tratamentul constă în băi bucale neutralizante, antiseptice şi soluţii anestezice topice. 24.4.2. Arsuri chimice cu acid tricloracetic şi paraformaldehidă

Aceşti agenţi chimici sunt de asemenea extrem de caustici, iar leziunile pe care le produc au iniţial o suprafaţă albicioasă, care evoluează spre necroză. Perilezional întâlnim inflamaţie, eroziune, ulceraţie. Vindecarea este spontană în 1-2 săptămâni. Manipularea buletelor cu acid tricloracetic şi a produşilor cu paraformaldehidă trebuie făcută cu atenţie, produsele trebuiesc bine dozate.

24.4.3. Arsura cu eugenol

Eugenolul pur este un 2-metoxi-4-alilfenol folosit încă destul de frecvent în pedodonţie. Atingerea prin eroare a mucoasei bucale duce la apariţia unei leziuni cu suprafaţa alb-maronie, care se acoperă repede de fibrină cu eroziune subiacentă. Leziunile se vindecă în mai puţin de o săptămână. 24.4.4. Arsura cu aspirină

Părinţii, mai ales bunicii, când copiii au dureri în sfera oro-dentară, preferă acest tratament original: aplică un sfert sau jumătate de tabletă pisată de aspirină la „locus dolenti". Pe ţesuturile adiacente apar leziunile. Mucoasa este albicioasă, cu eroziuni dureroase şi evoluţie spre necroză. Vindecarea are loc într-o săptămână fără măsuri terapeutice. 24.4.5. Arsura acrilică

Apare la copiii purtători de aparate mobile şi mobilizabile şi se datorează monomerului rezidual (din acrilat), în exces sau căldurii din timpul polimerizării. Leziunile apar deobicei în cursul reparaţiilor aparatelor ortodontice.

Clinic se manifestă prin eritem, senzaţie de combustie, simptome asemănătoare cu cele din stomatopatiile protetice. Dacă anumite părţi moi au contact direct cu monomerul rănile au un anumit caracter. Dacă este vorba de monomer rezidual aspectul lor variază în funcţie de timpul de purtare al aparatului.

24.5. Leziuni orale medicamentoase

24.5.1. Stomatita antibiotică

Mucoasa orală prezintă un eritem difuz nespecific, iar limba este roşie şi dureroasă, papilele filiforme sunt descuamate, cu aspect de limbă păroasă şi candidoză.

Limba păroasă apare şi pe fondul unor tulburări sistemice (anemie) şi la copii expuşi radiaţiilor capului şi gâtului pentru diverse formaţiuni tumorale maligne.

Tratamentul vizează întreruperea administrării de antibiotice, administrarea de vitamine din complexul B şi nistatin pentru candidoză. 24.5.2. Gingivita hidantoinică

În cadrul capitolului 18 am descris afecţiunile parodonţiului marginal la copii, subcapitolul 18.3.3.3. fiind dedicat gingivitei hidantoinice.

24.6. Leziuni pigmentate

Atât la copii cât şi la adulţi, pe mucoasa bucală fixă sau mobilă apar uneori leziuni pigmentare care sperie anturajul şi familia. Ele trebuiesc examinate cu atenţie pentru că pot fi banale, dar pot avea şi potenţial malign. 24.6.1. „Tatuajul cu amalgam"

Acest tip de leziune apare fie ca o depunere ionică şi se manifestă ca o metaloză (vezi leziunile post-obturaţii retrograde cu amalgam) sau rezultă în urma „aspirării"unor particule de amalgam la nivel gingival.

Clinic apar ca pigmentaţii gri-albăstrui circumscrise sau difuze, cu suprafaţă lucioasă, asimptomatică, care pe radiografii se evidenţiază sub forma unor particule radioopace. Anamneza relevă în antecedente un tratament restaurativ cu amalgam. Localizarea poate fi pe gingie, mucoasa bucală sau alveolară şi nu necesită tratament. La cerere pot fi excizate.

Diagnosticul diferenţial se face cu: hematomul, macula orală melanotică, nevul melanocitic. 24.6.2. Nevul melanic

Este o leziune congenitală cu potenţial malign, putând avea o localizare multiplă pe corp. Clinic se prezintă sub forma unui nodul bine circumscris, albastru, maro sau negru, asimptomatic, cu localizare la nivelul

buzei, palatului dur, gingie. Tratamentul constă în excizie profundă şi este bine să se facă într-un serviciu specializat de chirurgie oro-dentară. Diagnosticul diferenţial se face cu: macula orală melanotică, „tatuajul cu amalgam", hematomul.

24.7. Leziuni orale din infecţiile virale 24.7.1. Gingivo-stomatita herpetică primară

Aşa cum am amintit, gingivo-stomatita herpetică este cea mai frecventă infecţie virală a mucoasei orale şi este dată de virusul herpes simplex tip1 (HSV-1). În teritoriul nostru poate apărea pe buze dar şi oriunde pe mucoasa bucală în legătură cu anumite condiţii locale (intervenţii chirurgicale locale) sau afecţiuni generale care deprimă sistemele imunitare.

Clinic prezintă următoarea simptomatologie: • manifestări generale: temperatură ridicată, stare de rău general, dureri de cap şi gât, în 1-3 zile apare faza eruptivă; • manifestările orale: mucoasa roşie, edemaţiată, cu vezicule coalescente. În 24 de ore are loc spargerea veziculelor, cu apariţia

ulceraţiilor, înconjurate de un halou eritematos; în această perioadă durerile diminuă. Ulceraţiile se vindecă în 10-14 zile, fără cicatrici.

Tratamentul este simptomatic şi medicamentos cu acyclovir (Zovirax). General se administrează tablete, iar local după spargerea veziculelor, noi facem atingeri cu acid cromic (Septodont) pentru a preveni suprainfecţiile.

Diagnosticul diferenţial se face cu: • ulcerele herpetiforme; • ulcerele aftoase; • boala mâinii - piciorului şi gurii; • stomatita streptococică; • gingivo-stomatita acută ulcero-necrotică. 24.7.2. Stomatita herpetică secundară

Stomatita herpetică secundară este dată de virusul herpes simplex recurenţial. Infecţia cu acest virus diferă de infecţia primară şi clinic se manifestă prin vezicule mici, apropiate, iar simptomatologia generală este absentă. Este de fapt o reactivare cu HSV-1 la persoanele cu preinfecţie.

Factorii predispozanţi în reactivarea virusului sunt: • stresul emoţional; • stările febrile; • extracţii laborioase ale dinţilor; • aparatele ortodontice.

Atenţie: recent s-a precizat că leziunile herpetice recurente reprezintă o manifestare comună cu SIDA. Deci odată depistaţi aceşti copii, trebuie îndreptaţi către servicii de specialitate. Tratamentul este

simptomatic şi medicamentos cu acyclovir. Diagnosticul diferenţial: • ulcere herpetiforme; • ulcere aftoase; • herpes zoster; • stomatita streptococică. 24.7.3. Herpes labialis

Herpesul labial sau comisural este dat de reactivarea HSV-1 cu localizare în ganglionii nervilor senzitivi şi este cea mai comună formă de infecţie herpetică recurentă.

Predilecţia este de 2/1 în favoarea sexului feminin şi se localizează la nivelul buzei superioare sau inferioare. Simptomele prodromale sunt arsuri, durere, mâncărime.(27)

Clinic se manifestă prin edem, roşeaţă marginală, urmate de apariţia unor mici vezicule, care se ulcerează şi dispar în 5-8 zile. Recurenţa este favorizată de febră, stres, expunerea la radiaţii şi dispar în 5-8 zile.

Tratamentul este simptomatic şi aplicaţii cu unguent cu acyclovir (Zovirax) Diagnosticul diferenţial se face cmleziuni traumatice, impetigo.

Fig. 24.4. Herpes labialis (Colecţia Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)

24.7.4 . Varicela

Este o boală acută contagioasă a copilăriei şi este rezultatul infecţiei cu virusul varicelei-zoster, care apare cu prevalentă primăvara şi iarna.

Simptomatologia generală: incubaţia durează 10-20 de zile şi debutează cu dureri de cap, febră şi apariţia unei erupţii cutanate maculo-papulare care ulterior se acoperă de cruste; elemente noi apar în valuri la 2-4 zile interval.

Simptomatologia orală constă din mici vezicule care se sparg, rezultând o eroziune cu suprafaţa albicioasă, înconjurată de un halou roşu, localizate cu predilecţie pe palat şi buze.

Diagnosticul diferenţial se face cu: leziuni herpetice, ulcerul aftos, stomatita streptococică. 24.7.5. Rubeola

Este o boală contagioasă dată de un paramixovirus şi prezintă următoarea simptomatologie: • generală: incubaţia durează 8-10 zile, după care apar febra, tusea şi stare de rău general; după 3-4 zile apare o erupţie maculo-papulară caracteristică, în spatele urechii, pe frunte şi faţă;

• orală: semnul patognomonic descris de Koplik (pete alb-albăstrui cu aureolă roşie în dreptul Ml şi M2 cu 1-2 zile înainte de instalarea erupţiei cutanate)

Tratamentul este simptomatic. Diagnosticul diferenţial se face cu: varicela, mononucleoza infecţioasă, candidoza acută.

24.7.6. Herpangina

Herpangina este o infecţie acută cu virusul Coxackie-grup A (tip 1-6,8,10 şi 22) care afectează copiii şi adulţii tineri, cu incidenţă crescută vara şi toamna.

Simptomatologia generală: boala debutează cu febră 38-40 grade, dureri de cap, stare de rău şi disfagie. Simptomatologia orală: în 24-48 h la nivelul mucoasei orale apare un eritem difuz, cu erupţie veziculară cu predilecţie în palat

şi orofaringe; veziculele sunt mari, numeroase şi se sparg. Apoi apar eroziuni, care se vindecă în 7-10 zile. Tratamentul este simptomatic. Diagnosticul diferenţial: gingivo-stomatita herpetică primară, ulcerul aftos, faringita acută streptococică.

24.7.7. Mononucleoza infecţioasă

Este o boală acută autolimitantă dată de virusul Epstein-Barr, cel mai frecvent apărând la copii şi adulţii tineri. Atenţie: se transmite prin salivă! (9) Incubaţia este mai lungă, 30-50 de zile, iar manifestările orale se prezintă sub formă de peteşii pe palat, edemul uvulei şi

faringita. Tratamentul este simptomatic.

24.7.8. Boala mână-picior-gură (hand-foot-mouth)

Agentul etiologic este virusul Coxsakie A16 (rar A5, A10) şi afectează copiii şi adulţii tineri.(9) Manifestării orale: pe limbă, mucoasă bucală, palat apar 5-10 vezicule mici, care se sparg şi ulterior

apar ulceraţii (2-6 mm) dureroase; veziculele apar şi pe mâini şi picioare (faţa dorsală a degetelor). După 5-8 zile fenomenele retrocedează.

Diagnosticul diferenţial: ulcer aftos, stomatita herpetică primară şi secundară, herpangina.

24.7.9. SIDA

Această maladie a secolului a fost raportată pentru prima dată în 1981 la un homosexual. O.M.S. şi Centrele pentru Controlul Sănătăţii au stabilit următorul deziderat: orice boală oportună virală, bacteriană, fungică, infecţie helmintică, neoplasme (sarcomuI Kaposi) trebuie suspectată ca făcând parte din manifestările SIDA. Se exclude diagnosticul de SIDA atunci când: • testele pentru SIDA sunt negative; • numărul limfocitelor T-helper este normal sau crescut; • rata limfocitelor T-helper/Tsupresor este normală sau crescută.

Exista două categorii de bolnavi: cei cu boală manifestă şi cei clinic sănătoşi, dar purtători de anticorpi H.I.V. (27) Sunt considerate persoane cu risc, următoarele categorii:

• homosexualii(75%); • bisexualii; • consumatorii de droguri; • hemofilicii; • transfuzii repetate.

În ceea ce priveşte simptomatologia orală, ea poate cuprinde trei grupe majore de afectări (11,14,24): a) Infecţioase: • fungice: candidoza, care este o manifestare precoce şi comună (75%) şi histoplasmoza; • virale: herpes simplex şi zona zoster (incidenţă crescută), condyloma acuminatum orală, veruca vulgaris; • leucoplazia păroasă („hairy leukoplakia") care este o manifestare unică asimptomatică asociată cu SIDA: suprafaţa neregulată, iniţial netedă şi lucioasă, localizată pe marginile şi faţa ventrală a limbii. Atenţie: reprezintă risc semnificativ pentru SIDA! • bacteriene: gingivita ulcero-necrotică.

b) Neoplazice: sarcomul Kaposi este cel mai frecvent neoplasm (30%) asociat cu SIDA (14) şi 50% dintre pacienţi prezintă leziuni precoce orale pe palat şi gingie, sub forma unor macule şi papule pigmentate; ulterior apar tumori lobulate şi ulceraţii (27).

c) Alte manifestări: ulcer aftos, xerostomie, inflamația glandelor salivare. 24.8. Leziuni orale din infecţiile bacteriene

24.8 .1 . Scarlatina

Scarlatina este o boală infecţioasă dată de streptococul din grupa A şi prezintă următoarea simptomatologie: • Semne generale - incubaţia durează 2-4 zile după care apare febra, faringita, adenopatii şi dureri de cap; erupţia apare la 1-2 zile după faringita. • Manifestări orale - mucoasa orală este roşie, edemaţiată, limba este acoperită de depozite albicioase şi ulterior se produce hipertrofia papilelor fungiforme şi apare aspectul de "limbă zmeurie".

Tratamentul este antibiotic cu penicilină injectabilă sau eritromicină. Diagnosticul diferenţial se face cu: mononucleoza infecţioasă, boala Kawasaki, reacţii medicamentoase.

24.8.2. Gingivita ulcero-necrotică acută (GUNA)

Mai este cunoscută ca gingivo-stomatita de tranşee, deoarece a fost văzută la mulţi soldaţi din primul război mondial şi este dată de o asociaţie fuzo-spiralară. (vezi capitolul 18.4.2.2.). Debutul afecţiunii este brusc cu dureri mari la nivelul dinţilor şi gingiilor. Durerea este mai intensă la nivelul ulceraţiilor ce apar la nivelul papilelor. Ele sunt decapitate şi se acoperă de pseudomembrane alb-gri. Tratamentul este de urgenţă (controlarea durerii, ameliorarea stării de igienă, combaterea infecţiei şi ameliorarea stării generale) etiologic (antibioterapie generală şi locală) şi prevenirea recidivelor (se înlătură toţi factorii de microiritaţii din cavitatea bucală). La aproximativ 7-10 zile totul revine la normal.

24.9. Leziuni orale fungice: candidoza

Afecţiunea este determinată de Candida Albicans, care face parte din flora saprofita a cavităţii bucale la 50% dintre persoane. În apariţia ei sunt implicaţi următorii factori predispozanţi: • imaturitatea imunitară a nou-născutului; • tratament antibiotic de lungă durată; • diabetul zaharat; • tratament cu corticosteroizi; • tratamentul cu iradiaţii; • tratamente ortodontice.

Există trei forme de candidoza mai des întâlnite(11,14,24): • candidoza acută pseudomembranoasă;

Fig. 24.5. Sarcom Kaposi gingival; tumora acoperă aproape complet dinţii (11)

• candidoza acută atrofică(asociată cu SIDA)(24,26,28); • candidoza cronică atrofică numită şi „stomatită dentară".

De obicei nou-născutii ies din maternitate cu candidoze orale şi li se prescrie şi azi o medicaţie total depăşită: glicerina boraxată.

Tratamentul constă în igienă bucală şi medicaţie locală antifungică: Micostatin, Stamicin, Nistatin sub formă de suspensii pentru clătit, tablete de supt; se mai folosesc Amfotericin B, Clotrimazol, Miconazol (Daktarin) etc. Tratamentul general este rezervat formelor grave de candidoza sau la pacienţii cu imuno-deficienţă (Nizoral, Diflucan) (27).

24.10. Aftele bucale recidivante

Aftele bucale recidivante trebuie deosebite de aftele minime şi de cele herpetiforme. Formele recidivante apar de mai multe ori pe an la copii şi adolescenţi. Sunt de obicei unice dar pot fi şi grupate. Leziunile sunt dureroase.

Aftele minore sunt o afecţiune foarte răspândită a mucoasei bucale interesând 10-60% din populaţie. De multe ori simptomatologia relativ puţin deranjantă face ca cei mai mulţi dintre pacienţi să nu se prezinte la medic pentru tratament.(27)

Etiologia aftelor recidivante este necunoscută, dar câţiva factori pot fi implicaţi (27): • factori imunologici (imunitate umorală şi mediată celular); • factori microbieni (streptococul tip 2A şi streptococul sangvis prin antigenele lor şi prin metabolism); • factori virali (la persoanele cu SIDA la care se constată prezenţa virusului herpetic şi a adenovirusurilor); • factori alergici: anumite alimente (alune, ciocolată, brânzeturi fermentate, fragi); • factori nutriţionali: deficitul de vitamina B12, acid folic. Clinic: debutul are loc sub forma unei mici zone eritematoase, însoţită de senzaţie de arsură sau usturime; după 12-14 h apare o ulceraţie cu contur net, rotundă sau ovalară, fundul fiind acoperit cu depozite de fibrină alb-gălbui. Periferic prezintă un halou roşu congestiv, iar mucoasa este edemaţiată; leziunile pot dura 1-2 săptămâni, iar vindecarea este fără cicatrici. Aftele sunt dureroase şi produc tulburări funcţionale. Localizarea lor este la nivelul mucoasei labiale, jugale, marginile şi faţa inferioară a limbii, fundul de sac vestibular, planşeul bucal, palatul moale, pilierii amigdalieni.

Aftele (ulcerele) herpetiforme apar la 10% din pacienţii cu afte şi se caracterizează prin mici ulceraţii de l-3 mm, grupate (de la 10 până la 100 de elemente). Sunt foarte dureroase şi dispar spontan după 1-2 săptămâni. Se localizează de obicei pe mucoasa mobilă. Spre deosebire de erupţia herpetică nu sunt precedate de vezicule şi nu conţin particule virale.

Aftele banale rareori pot fi confundate cu alte afecţiuni ale mucoasei (27), dar aftele herpetiforme trebuie diferenţiate de erupţia herpetică si herpangina.

Tratamentul local a. Corticoizii scurtează evoluţia aftelor, grăbesc vindecarea şi ameliorează simptomatologia. Se folosesc

Betametazon sodic, Valenat de Triamcinolon sau Hidrocortizon. Se pot administra ca atare în adezivi de mucoasă (Orabase), în tablete de supt (Betneval), în colutorii sau băi de gură compuse. (27)

b. Antibioticele: au fost propuse Tetraciclină în asociaţie cu Stamicin şi un corticoid în colutorii sau băi de gură. Pacientul se clăteşte 5 minute de 3-4 ori pe zi.

c Antisepticele urmăresc prevenirea suprainfectarii ulceraţiilor. Se recomandă Clorhexidină soluţie apoasă 0,05-0,2%, sau în preparate standardizate Eludril, Hextril, Plak-Out.

d. Anestezice locale: xilocaina 0,5-2% adăugată în formule magistrale compuse. e. Antiinflamatoare: acidul acetil salicilic (aspirina) poate fi folosit în băi bucale de 4 ori pe zi înaintea meselor. Se

foloseşte o tabletă de aspirină efervescentă de 300-500 mg la jumătate de pahar de apă. Se mai pot folosi alte preparate antiinflamatorii pe bază de azulen, Pyralvex etc.

f. Soluţie contra aftelor (produs românesc). g. Causticele locale: nitrat de argint 20-30%, acid tricloracetic 10-15% sau acid cromic prin atingeri stricte ale

ulceraţiilor timp de 3-4 zile, grăbesc vindecarea. Tratamentul general:

a. Corticoterapia sistemică este indicată în cazurile grave (Prednison în doze medii timp de 1-2 săptămâni). b. Imunoterapia este şi ea indicată în formele grave (Levamisol sau Imudon). c Antimalaricele de sinteza (Plaqueuil) au ca efect scurtarea episoadelor lezionale.

24.11. Cheilita angulară

Clinic se caracterizează prin fisuri comisurale adânci care sângerează şi se ulcerează, dezvoltând superficial cruste exudative; sunt însoţite de senzaţia de uscăciune si arsură.

Localizarea de predilecţie este comisura buzelor şi apare frecvent la copiii cu respiraţie bucală şi la cei care frecvent îşi umezesc buzele cu salivă.(15,17). Ca germeni responsabili pot fi implicaţi: Candida albicans, stafilococi, streptococi.

Dacă fenomenele persistă, tratamentul constă din unguente cu antifungice sau antibiotice. Diagnosticul diferenţial se face cu: impetigo, ulcerul herpetic recurent.

24.12. Leziuni papilare 24.12.1. Papilomul

Clinic se prezintă sub forma unei tumori cu baza largă sau pediculată, cu suprafaţă rugoasă, încreţită, de culoare albă sau roz, de regulă solitară şi asimptomatică.

Localizarea poate fi la nivelul palatului, buzelor sau faţa dorsală a limbii. Tratamentul constă din excizie chirurgicală. Diagnosticul diferenţial se face cu: veruca vulgaris, fibromul cu celule gigante.(15,19)

24.12.2. Veruca Vulgaris

Clinic, veruca vulgară seamănă cu papilomul, dar poate fi multiplă şi este cauzată de papovavirus, iar localizarea predilectă este pe buze. Se întâlneşte la copiii care îşi sug degetele, limba sau îşi muşcă unghiile. Uneori ele regresează spontan, iar dacă nu, se excizează. (15,17)

Diagnosticul diferenţial se face cu: papilomul, condyloma acuminatum. 24.12.3. Condyloma Acuminatum

Clinic seamănă cu papilomul, dar leziunile sunt multiple şi au tendinţa de a se extinde rapid şi de a conflua. În etiologie este încriminat tot un papovavirus, iar localizarea este pe faţa dorsală a limbii, mucoasa orală, palat, gingie; este o boală cu transmitere sexuală, motiv pentru care poate apare şi în regiunea anală.(15) Apare frecvent după pubertate.

Tratamentul constă în excizie chirurgicală, dar recidiva este destul de frecventă. Diagnosticul diferenţial: veruca vulgaris, papilomul.

24.13. Leziuni mezenchimale (pseudotumori) 24.13.1. Granulomul piogenic

Granulomul piogenic reprezintă cea mai comună hiper-reacţie a ţesutului de granulaţie, la o iritaţie mecanică moderată; apare cu predilecţie la sexul feminin, în special în perioada modificărilor hormonale din pubertate. (11)

Clinic se prezintă sub forma unei mase nodulare bine conturate, sesilă sau pediculată, netedă sau lobulată, adesea ulcerată sau acoperită de membrane albicoase. Dacă forma nodulară se păstrează, consistenţa este moale, nedureroasă; creşte rapid şi poate sângera spontan. Localizarea este pe gingie (70%), buze, limbă.

Tratamentul constă din îndepărtarea cauzei iritative şi excizie chirurgicală. Diagnosticul diferenţial se face cu: fibromul de iritaţie, granulomul cu celule gigante periferice, parulis.

24.13.2. Fibromul de iritaţie (hiperplazia inflamatorie fibroasă)

Fibromul de iritaţie este o leziune comună reactivă a cavităţii orale întâlnită la copii (15); apare cu predilecţie la sexul feminin. Clinic se prezintă sub forma unei tumori bine circumscrise, pediculată sau sesilă, cu suprafaţa netedă sau granulată, consistenţă

fermă şi de aceeaşi culoare cu mucoasa înconjurătoare; evoluează asimptomatic. Localizarea este la nivelul buzelor, mucoasei orale, limbii sau palatului.

Tratamentul constă din îndepărtarea factorului iritativ şi excizie chirurgicală. Diagnosticul diferenţial: granulomul piogenic, granulomul cu celule gigante periferice.

24.13.3. Granulomul cu celule gigantice periferice

Clinic se prezintă sub forma unei formaţiuni tumorale bine circumscrisă, netedă sau ulcerată cu consistenţă spongioasă sau fermă, asimptomatică şi de culoare roşie sau roşu-albăstrui. Localizarea este preponderentă la nivelul gingiei din regiunea anterioară a maxilarului sau mandibulei.(15,18,19)

Semnificaţia pediatrică este legată de tulburări în erupţia dinţilor sau migrări dentare.

24.13.4. Epulisul congenital al nou-născutului

Reprezintă o reacţie non-neoplazică sau degenerativă, care-si are originea probabil din celulele mezen-chimale. Apare la naştere, cu predilecţie la fete şi exclusiv pe creasta alveolară a maxilarului sau mandibulei şi poate determina probleme respiratorii.(15,19)

Clinic se manifestă sub forma unei tumori solitare de la câţiva milimetri până la 1-2 cm, pediculată, asimptomatică, de

coloraţie normală sau roşie, cu suprafaţa netedă, putând fi hemoragică sau ulcerată. Tratamentul este chirurgical (excizie) sau electrochirurgical. Diagnosticul diferenţial: granulomul piogenic, granulomul cu celule gigante, hemangiom.

24.13.5. Hemangiomul

Hemangiomul apare (sau este depistat) în primul an de viaţă, cu predilecţie la fete.(15,19) Clinic se manifestă printr-o tumoră bine circumscrisă sau difuză, lobulară sau cu suprafaţa netedă,

pedunculată sau sesilă, de culoare roşu închis-albăstrui; consistenţa este moale, compresibilă, asimptomatică. Localizarea poate fi pe buze, palat, mucoasa orală, iar complicaţia frecventă este hemoragia prin diferite traumatisme.

Diagnosticul diferenţial se face cu: limfangiomul, hematomul, mucocelul.

24.13.6. Limfangiomul

În majoritatea cazurilor depistarea limfangiomului se face în al doilea an de viaţă şi nu prezintă o predilecţie sexuală.(8,15) Clinic putem spune că este similar hemangiomului, dar culoarea este uşor albăstruie sau normală, translucidă, cu consistenţă

crescută. Ca şi hemangiomul poate genera macroglosie şi macrocheilie, crescând rapid în dimensiune în cursul infecţiilor căilor respiratorii şi în perioada ciclului menstrual.(8,15)

Localizarea este la nivelul limbii, mucoasei orale sau planşeului bucal. Tratamentul constă ca şi în cazul hemangiomului în excizie chirurgicală în măsura în care este posibil, într-un serviciu de

specialitate. Diagnosticul diferenţial se face cu: hemangiomul, mucocelul.

24.14. Chisturile ţesuturilor moi 24.14.1. Mucocelul

Mucocelul este un chist mucos cu originea în glandele salivare mici sau ducturile lor, fiind cel mai comun chist oral al ţesuturilor moi (15,19,24). El apare dintr-o dată şi atinge dimensiunea finală. Exista două tipuri de mucocel: • mucocelul extravazat (80%) care apare prin ruptura ductului unei glande, în urma unui traumatism; • mucocelul retenţionat (mai rar) care apare prin obstrucţia ductului generată de infecţii sau calcul.

Tratamentul constă din excizie adâncă cu includerea periostului şi îndepărtarea factorului local iritativ; dacă excizia nu a fost completă, are tendinţă la recidivă.

Diagnosticul diferenţial: granulomul piogenic, fibromul osifiant periferic.

Fig. 24.7. Granulomul cu celule gigantice periferice (19) Fig. 24.8. Epulis congenital (19)

Clinic apare sub forma unei formaţiuni sferice, mobilă, fluctuentă, de dimensiuni variate, translucidă, de culoare albăstruie. Localizarea este la nivelul buzei inferioare (cel mai frecvent), mucoasei bucale, feţei ventrale a limbii, planşeului bucal.

Tratamentul constă în: • excizie chirurgicală sau marsupializare dacă este extins; • criochirurgie.

Diagnosticul diferenţial: hemangiom, limfangiom, lipom.

Fig. 24.9. Mucocel pe mucoasa buzei inferioare (19) Fig. 24.10. Chist dentiger suprainfectat (Colecţia Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)

24.14.2. Ranula

Ranula reprezintă o varietate de mucocel, localizat exclusiv în planşeu; el creşte din ductul glandelor submandibulare, sublinguale sau al glandelor salivare accesorii ale planşeului bucal.

Clinic se prezintă ca o masă lucioasă, fluctuentă, nedureroasă, lateral de frenul lingual; când atinge dimensiunile de 1-2 cm, poate da tulburări de deglutiţie şi fonaţie.

Tratamentul constă din excizie chirurgicală profundă, deoarece are tendinţă la recidivă. Diagnosticul diferenţial se face cu:

• chistul limfo-epitelial; • chistul dermoid; • abcesul planşeului; • hemangiom. 24.14.3. Chistul gingival al nou-născutului

Chistul gingival al nou-născutului poate apare solitar sau multiplu, sub forma unor noduli la nivelul crestei alveolare. Se mai numesc „perlele Epstein" sau „nodulii Bohn" şi ei iau naştere din resturi ale lamei dentare conţinând cheratină. Nu necesită tratament, deoarece regresează spontan.(8,15,19)

Diagnosticul diferenţial se face cu dinţii natali şi neo-natali.

24.15. Chisturile odontogene 24.15.1. Chistul dentiger

Chistul dentiger reprezintă cel mai comun chist al maxilarelor din perioada copilăriei (6,15,17,24); el apare în cazurile de erupţie întârziată şi are o creştere rapidă la aceste grupe de vârstă; este asimptomatic, se suprainfectează mai rar, dar poate produce deplasări dentare.

Pe radiografie se observă o radiotransparenţă uniloculară în jurul coroanei unui dinte neerupt; zona de radiotransparenţă fiind înconjurată de o margine sclerotică bine circumscrisă.

Tratamentul constă în excizie şi chiuretaj. Diagnosticul diferenţial se face cu: foliculul dentar hiperplazic, kerato-chistul odontogen, ameloblastomul

unichistic. 24.15.2. Chistul de erupţie

Chistul de erupţie este o variantă a chistului dentiger, asociată cu erupţia unor dinţi temporari sau permanenţi. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul mucoasei vestibulare. Clinic este bine delimitat, fluctuent, de culoare albastră sau roşu închis (când este plin de sânge), nedureros; nu necesită

tratament, decât în cazul unei suprainfecţii.

Diagnosticul diferenţial se face cu: hemangiomul, hematomul, „tatuajul cu amalgam".

Fig.24.11. Chist de erupţief Colecţia Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)

24.15.3. Kerato-chistul

Kerato-chistul este un chist care produce expansiunea osoasă, cu leziuni nervoase secundare, care se însoţesc într-o anumită fază de dureri sau parestezii.

Localizarea este cu predilecţie în zona posterioară a mandibulei.(14) Radiologic se observă o radiotransparenţă extinsă, uniloculară sau multiloculară, cu o margine netedă sau sclerotică. Se poate

însoţi de rezorbţie radiculară sau deplasare dentară. Tratamentul constă în excizie şi chiuretaj. Diagnosticul diferenţial se face cu alte chiste şi în special cu ameloblastomul.

24.16. Tumori odontogene 24.16.1. Odontomul compus şi odontomul complex

Odontomul reprezintă cea mai comună formaţiune tumorală odontogenă din perioada copilăriei (14,15,17); odontomul compus este mai des întâlnit decât cel complex. Creşterea este lentă, cu expansiunea crestei alveolare fiind asociat cu erupţie întârziată şi deplasarea dintelui (ţilor).

Odontoamele se localizează atât la maxilar cât şi la mandibulă, în zona molarilor de minte şi incisivo-canină, dar şi în alte zone ale proceselor alveolare. Patogenia este incertă. Levy a produs odontoame la şobolani.

Radiografic apare sub forma unei radioopacităţi asemănătoare dintelui, înconjurată de o radiotransparenţă bine circumscrisă. Localizarea poate fi:

• odontomul compus în regiunea anterioară a maxilarului (14,17) este forma cea mai frecventă • odontomul complex în regiunea posterioară a mandibulei.(8,15)

Tratamentul constă în extirpare şi chiuretaj, iar recidiva este rară. Diagnosticul diferenţial se face cu: tumora adenomatoidă odontogenă, chistul odontogen calcificat şi cheratinizat.

24.16.2. Ameloblastomul

Ameloblastomul, cea mai frecventă tumoră odontogenă se caracterizează clinic prin: expansiune lentă, asociată cu deplasarea dinţilor, cu rizaliza patologică şi ulterior pierderea lor, parestezia buzelor, perforarea corticalei şi implicarea ţesuturilor moi. Ameloblastomul unilocular este cea mai comună variantă în copilărie şi este cel mai puţin agresiv (8). Uneori prezintă imagini „microchistice periferice", având o tendinţă de invaziune de noi teritorii osoase. Ameloblastomul se prezintă sub teri forme: solidă, chistică şi mixtă. Micorscopic există două forme: folicular şi plexiform.

Localizarea este în zona posterioară a mandibulei. Radiologic se observă o radiotransparenţă uni sau multiloculară în jurul coroanei dintelui; ocazional apare aspectul de „baloane

de săpun" (care seamănă cu microchistele priferice) Tratamentul constă în excizie cu netezirea marginilor sau rezecţie în bloc, deoarece recidiva are o rată considerabilă. Diagnosticul diferenţial se face cu:

• chistul dentiger; • kerato-chistul odontogen; • granulomul cu celule gigante centrale;

• mixomul odontogen.

Curs 12

URGENTE ÎN PEDODONŢIE

Chiar dacă un medic dentist care lucrează doar cu adulţi nu vrea să trateze copii, el este totuşi obligat să cunoască urgenţele dento-parodontale ale copiilor, deoarece şi aceste manifestări clinice aparţin medicinii dentare.

25.1. Dezideratele urgenţelor în pedodonţie

• Urgenţele din stomatologia pediatrică constituie o piatră de încercare pentru orice practician onest. • Rezolvarea urgenţelor în dentaţia temporară presupune cunoaşterea morfo-fiziologiei dinţilor temporari, precum şi a

fiziopatologiei fenomenelor pulpare şi pulpo-parodontale din această dentiţie. • Dinţii temporari nu trebuie priviţi şi cu atât mai mult trataţi ca dinţi caduci şi fără consecinţe ulterioare. • Atât infecţiile cât mai ales traumatismele dinţilor temporari, au consecinţe uneori grave la nivelul dinţilor permanenţi:

tulburări în tiparul de erupţie (oprirea în evoluţie a dintelui permanent, ectopii) şi tulburări de dezvoltare morfologice şi structurale (hipoplazii de smalţ, dilacerări corono-radiculare,etc).

• Urgenţele dinţilor permanenţi imaturi cu apex deschis reprezintă o provocare profesională pentru toţi medicii dentişti: atunci când este vorba de fenomene pulpare trebuie apreciat gradul de reversibilitate sau ireversibilitate al acestora, precum şi stadiul de dezvoltare al rădăcinii; diagnosticul şi varianta de tratament trebuie să ţină cont de aceste elemente.

• Tratamentul traumatismelor în dentaţia permanentă tânără presupune următoarele condiţii de rezolvare optime: ■ operativitatea echipei medicale; ■ condiţii şi materiale optime de lucru; ■ aprecierea clinică şi radiologică precisă a tipului de traumatism şi a stadiului de dezvoltare în care se află dintele; ■ educaţie informaţională la nivelul populaţiei cu privire la gravitatea acestor traumatisme, condiţiile de adresabilitate şi posibilităţile cele mai eficace de tratament; ■ dispensarizarea şi monitorizarea acestor dinţi pe termen lung.

25.2. Durerea

În acest capitol prezentăm succint conceptul lui Falace D.A. şi colab. (8,9) legat de durerea odontogenă şi non-odontogenă: definiţii, clasificare, simptomatologie, diagnostic şi diagnostic diferenţial.

Durerea este o senzaţie neplăcută şi o experienţă emoţională acută sau potenţială, asociată cu o afectare tisulară. Durerea acută este asociată cu afectarea ţesuturilor sau cu traumatisme recente, cu debut şi durată limitată. Durerea cronică

implică persistenţa prelungită a durerii, frecvent dincolo de vindecarea ţesuturilor şi poate avea loc în absenţa oricărei leziuni evidente şi demonstrabile.

Durerea acută implică stimularea nociceptivă a receptorilor periferici ai durerii prin substanţe inductoare ale durerii: bradikinina, prostaglandina, leukotriene, histamina şi substanţa P.

Receptorii nociceptivi stimulaţi, transmit semnale spre nucleii senzoriali ai creierului de la nivelul celulei stem sau coarnele dorsale, unde sunt modulaţi şi proiectaţi într-o arie de durere specifică a cortexului cerebral. La acest nivel, experienţele anterioare şi factorii psihologici modulează mai departe interpretarea durerii.

Durerea cronică, cu toate că apare frecvent în absenţa stimulării periferice sau a leziunilor, este rezultatul modificărilor din nucleii senzoriali ai celulei stem de la nivelul creierului sau coarnelor dorsale, devenind o sursă nouă şi independentă de durere.

Urgenţele dento-parodontale cel mai frecvent sunt reprezentate de o durere acută oro-facială care porneşte de la un dinte, dar îşi pot avea originea şi la nivelul mucoasei, parodonţiului, muşchilor, osului, vaselor sanguine şi limfatice, sinusurilor, glandelor salivare sau ATM.

Durerea dentară este cea mai comună durere acută din regiunea oro-facială şi se poate manifesta în diferite forme. Se

consideră că ea poate fi atât de variată, încât atunci când un pacient se plânge de durere în regiunea oro-facială, în absenţa altor evidenţe, se consideră că ea este de origine dentară. Când ne aflăm în faţa unei dureri dentare trebuie să stabilim tipul de durere pe baza caracteristicilor clinice şi al istoricului durerii.

Clasificarea de mai jos a fost făcută de către Bell (2): • durere somatică:

■ superficială; ■ profundă:

- viscerală: pulpă, vase sanguine, glande, mucoasă, urechi; - musculo-scheletală: ligament periodontal, articulaţii,muschi, os;

• durerea neuropatică; • durerea psihogenă. 25.2.1. Durerea somatică

Durerea somatică rezultă prin stimularea nociceptivă a ţesuturilor neurale normale şi astfel poate fi apreciată ca o durere „normală", care implică un răspuns adecvat stimulului. Durerea dentară cu origine odontogenă este un exemplu de durere somatică.

Durerea somatică superficială îşi are originea în piele sau mucoasă şi poate fi localizată precis; durerea pornită de la o aftă este un exemplu de durere superficială.

Durerea somatică profundă provine din structurile profunde, este sâcâitoare şi deprimantă şi nu poate fi localizată precis. Caracteristica acestui tip de durere este că ea provoacă „central sensititation" (senzitivitate centrală); Termenul se referă la modificări fiziologice şi biochimice la nivelul creierului sau coarnelor dorsale ale măduvei spinării, care apar după noxe „de intrare" („input") severe sau persistente.

Durerea dentară de origine odontogenă este un exemplu de durere somatică profundă şi este asociată cu leziuni clinice evidente. Durerea somatică profundă poate fi musculo-scheletală şi viscerală. Durerea musculo-scheletală îşi are originea în os, articulaţii, muşchi şi ligamentul periodontal fiind intim legată şi direct

proporţională de funcţia biomecanica (mişcare); sursa durerii este localizabilă. Durerea artritică este un exemplu de durere musculo-scheletală.

Durerea viscerală îşi are originea în ţesuturi ca: vase, glande, tractul intestinal şi nu este percepută până când pragul nu este atins. Durerea viscerală este difuză şi dificil de localizat (de exemplu ulcerul duodenal). 25.2.2. Durerea neuropatică

Durerea neuropatică naşte dintr-un ţesut neural anormal care a fost transformat şi modificat din punct de vedere morfologic; astfel un stimul care este nenociv, va fi perceput ca stimul nociv datorită alterării ţesuturilor neurale. Nevralgia trigeminală (ticul dureros) este un exemplu de durere neuropatică; acest tip de durere este provocat de cei mai mici stimuli, ca de exemplu: atingere, periajul dinţilor, bărbierit etc. şi care pot declanşa un răspuns dureros neaşteptat. Durerea surdă este un alt tip de durere neuropatică care apare în urma unui traumatism sau a unei intervenţii chirurgicale. Durerea surdă este constantă, continuă, având caracter de arsură. 25.2.3. Durerea psihogenă

Durerea psihogenă se caracterizează prin constanţă şi cronicitate, dureri fără o cauză aparentă; ea este multiplă, bilaterală, migratorie, cu manifestări necaracteristice şi un răspuns neaşteptat la tratament.

Durerea dentară este o urgenţă foarte frecventă şi comună, cu forme de manifestare variate; de aceea trebuie stabilit mereu originea acestei dureri printr-un diagnostic pozitiv şi diferenţial precis.

25.3. Durerea dentară (pulpară)

Pulpa dentară este compusă din componente celulare (odontoblaste, fibroblaste, macrofage, celule dendritice, limfocite şi mastocite), vasculare, neurale şi fibrilare. Componentele celulare posedă funcţii protective şi reparatorii. Când pulpa este expusă stimulilor nocivi, apare o reacţie inflamatorie de răspuns; în funcţie de starea de sănătate pre-existentă a pulpei şi de gradul şi natura agresiunii, ţesutul pulpar se poate altera. Spre deosebire de alte ţesuturi moi, pulpa se află încastrată într-un sistem rigid (smalţ, dentină, cement), astfel că edemul care apare nu se poate drena şi are loc creşterea presiunii sanguine, care produce alterări ireversibile.

În principiu, durerea pulpară recunoaşte două mecanisme (30): □ Durerea primară (provocată)

a) mecanismul hidrodinamic se adresează lichidului interstiţial al pulpei, asupra căruia se exercită acţiuni iritante;

• acţiuni iritante asupra câmpului dentinar care imprimă o mişcare centripetă lichidului din canaliculi şi din pulpă, care antrenează deformări ale terminaţiilor nervoase din capsula senzitivă, astfel apărând durerea; • lichidul din pulpă este aspirat în canaliculii dentinari, împreună cu odontoblaştii, rezultând durere.

b) mecanismul de agresiune odontoblastică cu eliberarea de către celulele lezate a unor compuşi chimici, de tipul histaminei, irită terminaţiile nervoase şi declanşează durere.

□ Durerea secundară, tardivă (spontană) se datorează creşterii presiunii intrapulpare; în mod normal presiunea intrapulpară este de 20 mm Hg fiind mereu expusă creşterii, datorită pereţilor rigizi, la care se adaugă absenţa circulaţiei colaterale eficiente.

Ca şi alte ţesuturi, pulpa suferă un proces de îmbătrânire atât din punct de vedere cronologic cât şi fiziologic. Iniţial, vârsta cronologică şi fiziologică sunt identice; cu toate ca vârsta fiziologică depinde de expunerea la stimuli (carii, traumatisme, boli parodontale) ea o depăşeşte pe cea cronologică. Pentru un tratament adecvat, trebuie sa luăm în considerare vârsta fiziologică a pulpei; odată cu înaintarea în vârstă, camera pulpară se micşorează şi cresc depunerile de dentină. Ţesutul pulpar devine mai fibros şi mai sărac în celule; astfel se reduce potenţialul de apărare în faţa unei agresiuni.

Iniţial inflamaţia este limitată la nivelul pulpei, ulterior procesul inflamator progresează spre zona apicală. În acest punct zona limitrofă apexului devine sensibilă la palpare şi percuţie.

25.4. Diagnosticul durerii dentare

Diagnosticul unei dureri dentare, a unei dureri oro-faciale sau oricărui alt tip de durere din regiunea cervico-facială, necesită o anamneză riguroasă şi o examinare clinică sistematică. Istoricul durerii reprezintă cel mai important element de diagnostic: identificarea sediului durerii, stimulii care o provoacă, categoria sau tipul de durere. Examinarea clinică nu va face decât să confirme anamneză (istoricul) şi să identifice sursa durerii.

25.4.1. Istoricul

□ Durerea dominantă Anamneza constă în a stabili primordial care este durerea principală şi istoricul ei; istoricul familial şi social poate aduce

informaţii suplimentare. Durerea este descrisă de pacient cu propriile cuvintele şi ne dă informaţii legate de dintele, (dinţii) sau regiunea învecinată

(gură, faţă). Aşa cum am amintit anterior durerea pulpară, care este profundă, somatică şi viscerală este dificil de localizat; în timp ce durerea periapicală sau periodontală (profundă, somatică şi musculo-scheletală) este mai uşor de identificat.

Durerea odontogenă poate fi descrisă ca o durere surdă, pulsatilă, dar şi cu perioade de dureri fulminante, ascuţite, ca răspuns la unii stimuli.

Durerea persistentă, neschimbătoare, neremisivă, arzătoare sau paroxistică nu este caracteristică sau tipică pentru durerea odontogenă. □ Debut şi durată

O durere după un traumatism are o patogeneză diferită faţă de cea care rezultă în urma unei carii. Debutul unei dureri de dinţi este de obicei obscur, care începe cu câteva ore, zile sau săptămâni înainte ca pacientul să apeleze la medic, cu o creştere graduală în severitate, dacă factorul etiologic nu este îndepărtat. □ Provocarea durerii

Identificarea stimulului care declanşează durerea, indică tipul şi sursa durerii, precum şi statusul pulpar şi periapical. Răspunsurile scurte la stimulări termice (cald, rece) sugerează modificări inflamatorii moderate la nivelul pulpei, de natură reversibilă. Durerea spontană sau prelungită după un stimul termic, sugerează fenomene extinse şi ireversibile la nivel pulpar. Durerea ca răspuns la stimuli biomecanici (mestecat, muşcat, percuţie, palpare) este legată de o inflamaţie periapicală.

Un răspuns paroxistic la o un stimul minor, sugerează o durere neuropatică, iar o durere cu debut gradual, neprovocat de stimuli termici, variabilă, recurentă, agravată de stres şi la care nu se poate localiza sursa dentară, este probabil o durere de origine miopatică.

Durerea cronică care rezultă în urma unor stimuli diverşi, migrează de la un dinte la altul, determină un comportament anatomic şi fiziologic neaşteptat şi poate fi o durere cu baze psihogene. □ Dispariţia durerii

Uzual, durerea rezultată în urma unor modificări reversibile pulpare, dispare atunci când stimulul este îndepărtat. Modificările pulpare ireversibile dau dureri prelungite, spontane sau continue, chiar după îndepărtarea stimulului. Durerea periapicală sau periodontală poate avea un aspect constant, surd, exacerbat la stimuli biomecanici. 25.4.2. Examinarea pacientului

În multe situaţii, zona dureroasă coincide cu sursa durerii, dar în alte cazuri sursa dureroasă nu este identificabilă cu precizie, mai ales la copii; astfel examinarea clinică trebuie să pună în evidenţă durerea originară, alta decât cea care a fost anticipată. □ Inspecţia vizuală

De cele mai multe ori, sursa durerii este evidentă (carie extinsă, inflamaţia mucoasei vestibulului, dinte fracturat etc.) la care se adaugă o igienă orală deficitară sau alte probleme adiacente. Se evidenţiază eventuale abrazii, eroziuni sau atriţii, fistule etc. □ Palparea

Sensibilitatea la palpare a regiunii apicale a unui dinte, presupune afectare periapicală; inflamaţia fermă sau fluctuentă vestibulului, indică prezenţa unui abces. Palparea cu sonda pune în evidenţă denudarea rădăcinilor, mobilitatea dinţilor, hipersensibilitate sau hiperestezie. □ Percuţia

Durerea şi sensibilitatea la percuţie presupune inflamaţie periapicală, care uzual provine de la nivel pulpar, dar poate apare şi în caz de traumă ocluzală, bruxism, sau dinţi cu fractură incompletă. □ Mobilitatea

Mobilitatea dintelui ar trebui verificată atât orizontal cat şi vertical; mobilitatea orizontală poate rezulta dintr-o perturbare la nivelul sistemului de susţinere al dintelui prin pierdere osoasă, hiperocluzie, fractură coronară, radiculară sau alveolară. Mobilitatea verticală (compresabilitatea) se poate observa în abcesul periapical acut şi în bolile parodontale avansate. □ Sondarea periodontală

În cazul unui dinte dureros trebuie întotdeauna apreciată adâncimea sulcusului, pentru a evalua statusul periodontal, ca posibilă sursă de durere (abcesul parodontal). Este necesară sondarea şi pentru a localiza traiectul fistulei care se poate extinde până la nivelul apexului unui dinte necrotic. Aprecierea statusului parodontal înclină decizia terapeutică spre tratament şi contenţie sau extracţie. □ Testarea termică

Testarea termică se face de obicei la rece, respectiv cu spray-uri pe bază de clorură de etil aplicat pe o buletă de vată. În mod normal, o pulpă sănătoasă are un răspuns pozitiv scurt (câteva secunde); în cazul unei pulpe inflamate ireversibil durerea este prelungită, iar în caz de necroză răspunsul lipseşte.

Testarea la cald nu este un procedeu de rutină, deoarece este dificil controlul asupra instrumentelor de testat şi poate constitui o agresiune în plus asupra dintelui sau ţesuturilor de susţinere (de obicei se utilizează conuri sau batoane de gutapercă încălzite).

În cazul unui dinte vital cu fractură incompletă se poate testa cu ajutorul unei siringi cu aer, care se plasează pe dinte, la distanţă de zona fracturii, aproape de marginea gingivală; vârful siringii trebuie mişcat lent în jurul dintelui. Sensibilitatea tipică apare când aerul este direcţionat spre linia de fractură. □ Testarea electrică

Aplicarea unui stimul electric care creşte gradual, permite aprecierea statusului pulpar: pulpa vitală răspunde la stimuli, dar pulpa necrotică nu.

Testarea electrică nu este o metodă sută-la-sută valabilă, deoarece pot apare răspunsuri „fals-pozitive" sau „fals-negative", în special la dinţii permanenţi tineri cu apex deschis.

Acest test trebuie efectuat cu acurateţe şi corelat cu istoricul durerii şi examenul clinic. □ Transiluminarea

Unele linii de fractură sau „fisuri" (craze, crack) în smalţ pot fi puse în evidenţă prin iluminarea dintelui cu o sursă de lumină strălucitoare (fibre optice). □ Radiografiile

Alegerea tipului de radiografie depinde de tipul de informaţie pe care o dorim; radiografia panoramică ne dă informaţii de ansamblu ale SS, regiunile periapicale, dar nu şi cariile proximale. Radiografia retrocoronară (bitewings) este cea mai indicată pentru cariile proximale şi osul alveolar interproximal. Din păcate fracturile coronare şi radiculare fără deplasare nu se pot detecta pe orice radiografie, astfel sunt necesare schimbări de angulaţii orizontale ale conului spre anterior sau posterior. Pentru sinusul maxilar cea mai indicată radiografie este angulaţia Water (9). □ Anestezia selectivă

Uneori sursa dureroasă nu poate fi identificată şi de aceea se recurge la anestezia locală selectivă, în dreptul dintelui presupus; cheia succesului este dată de precizia execuţiei şi plasarea anestezicului. □ Testul cavităţii

Presupune prepararea unei cavităţi la nivelul dintelui presupus ca sursă dureroasă, fără anestezie; un dinte devital nu va reacţiona la această manoperă.

25.5. Diagnosticul diferenţial al durerii dentare Nu există medicină fără diagnostic precis şi nici medicină dentară fără diagnostic diferenţial.

25.5.1. Durerea primară odontogenă

Durerea primară odontogenă provine de la nivel pulpar şi periapical, fiecare cu caracteristicile ei.

25.5.1.1. Afecţiuni pulpare: reversibile, ireversibile, necrotice

Afecţiunile pulpare pot fi clasificate în pulpite reversibile, ireversibile şi necroză pulpară. Pulpitele reversibile se caracterizează printr-o durere scurtă, stimultată la rece, cald sau dulce, iar durerea dispare spontan

după îndepărtarea stimulului. Durerea nu este spontană, iar dintele răspunde la testele pulpare şi nu este sensibil la percuţie. Pulpitele ireversibile se caracterizează printr-o durere prelungită la un stimul termic sau printr-o durere spontană. Dintele

răspunde la testele pulpare şi nu este sensibil la percuţie. Necroza pulpară poate avea caracteristici similare cu pulpitele ireversibile, dar nu răspunde la testele pulpare.

25.5.1.2. Afecţiuni periapicale: parodontita apicală acută, abces apical acut, parodontita apicală cronică

Afecţiunile periapicale se clasifică în parodontita apicală acută, abcesul apical acut şi parodontita apicală cronică. Parodontita apicală acută se caracterizează prin sensibilitate (durere) la percuţie şi este de cele mai multe ori consecinţa unei

inflamaţii pulpare extinse la peri-apex. Cauzele non-pulpare ale parodontitei apicale acute sunt (pot fi): bruxism, traumatisme sau contacte premature.

Abcesul apical acut reprezintă o colecţie purulentă la nivelul periapexului şi poate fi acompaniat de dureri severe, sensibilitate la percuţie, tumefacţie şi febră.

Parodontita apicală cronică este adesea asimptomatică, diagnosticul punându-se numai pe baza unei radiografii (radiotransparenţă)

25.5.1.3. Durerea heterotopică

Durerea poate fi percepută la nivelul altui dinte, decât la cel care de fapt este implicat sau la nivelul altor structuri orofaciale. Acest tip de durere percepută în alt loc decât cel real, este o durere profundă şi somatică. Durerea heterotopică poate fi proiectată sau atribuită.

Durerea proiectată este o durere heterotopică care este percepută în zona anatomică inervată de acelaşi nerv care mediază durerea primară (ex. un dinte adiacent).

Durerea atribuită este o durere heterotopică resimţită într-o zonă inervată de alt nerv decât cel care generează durerea primară (ex. dinte de pe arcada opusă).

Mecanismul acestui tip de durere nu este bine cunoscut, dar se pare că ar fi rezultatul convergenţei neuronilor aferenţi şi sensibilităţii centrale.

25.5.2. Durerea non-odontogenă

25.5.2.1. Durerea dentară de origine sinusală/ nazală

De multe ori apexurile molarilor sau premolarilor superiori sunt în contact intim cu cavitatea sinusală; astfel în sinuzite acute sau cronice, se pot percepe la nivelul dinţilor dureri surde sau disconfort. Dinţii sunt sensibili la percuţie, masticaţie sau la rece. De obicei durerea este resimţită la mai mulţi dinţi, decât la unul singur.

Anamneză scoate în evidenţă infecţii respiratorii superioare în antecedente, congestie nazală sau probleme sinusale asociate cu dureri dentare. La palparea punctului sinusal ca şi aplecarea capului în jos (când pacientul îşi leagă şireturile), apare durerea. Radiografia sinusală pune în evidenţă prezenţa inflamaţiei şi voalarea sinusului, semn de sinuzită maxilară.

Infecţia sinusală poate fi tratată în 10 zile cu amoxicilină 250-500 mg de 3 ori pe zi şi aplicarea unui decongestionant topic (oximetazolin).

Congestia nazală este şi ea uneori asociată unei dureri dentare la nivelul dinţilor anteriori; diagnosticul poate fi confirmat prin aplicarea unui anestezic topic cu o buletă de vată, la nivelul ostiumului. Dacă sursa dureroasă este mucoasa nazală, durerea dentară dispare.

25.5.2.2. Durerea dentară de origine miofascială

În aceste situaţii, durerea dentară apare ca rezultat al unei dureri de referinţă, cu punct trigger, localizat la nivelul muşchilor masticatori. Natura durerii dentare cu origine miofascială, nu este clară şi se bazează pe observaţii empirice. Muşchii maseter, temporal şi anterior digastric pot conţine puncte trigger cu repercusiuni dureroase la nivelul dinţilor.

Durerea dentară miofascială este nepulsatilă, dar mai constantă decât în cea de origine pulpară; este variabilă, apare şi dispare şi se poate întinde pe luni sau ani de zile. Ea mai are tendinţa de a creşte în funcţie de stres. Palparea digitală sau presiunea exercitată la nivelul punctului trigger miofascial modifică durerea la nivelul dintelui (fie o uşurează, fie o agravează). În orice caz anestezia topică a punctului trigger, îndepărtează durerea.

25.5.2.3. Durerea de origine neuropatică (nevralgia trigeminală)

Durerea de origine neuropatică apare datorită patologiei neuronale şi poate apărea în absenţa stimulilor nocivi la nivelul nervilor periferici. Durerea neuropatică se caracterizează prin episoade recurente de arsuri bruşte sau dureri paroxistice care durează câteva secunde până la câteva minute, după care dispare.

Nevralgia trigeminală („ticul dureros al feţei") este o nevralgie specifică care implică trunchiul nervului trigeminal, cel mai frecvent ramura maxilară sau/şi mandibulară. Durerea poate fi spontană sau stimulată de activităţi banale (spălatul dinţilor, masticaţia, bărbieritul), dar care ating zona trigger. Între crize pacientul este asimptomatic.

Durerea dentară nevralgică poate fi întreruptă prin anestezia topică a zonei trigger de la nivelul pielii, mucoasei sau prin blocarea trunchiului nervos.

25.5.2.4. Odontalgia atipică

Acest tip de durere apare la femeile de vârstă mijlocie şi foarte rar la copii si adolescenţi, în urma unui traumatism dento-alveolar, extracţiilor, sau a unui tratament de canal. Durerea apare frecvent la nivelul molarilor, premolarilor sau a zonelor edentate; ea este descrisă ca o durere persistentă, continuă, arzătoare care durează de cel puţin 4 luni. Acest tip de durere, necesită tratamente suplimentare la nivelul dinţilor, reinterventii, rezecţii apicale, explorare chirurgicală, extracţie. Din păcate durerea persistă în ciuda tuturor eforturilor, iar anestezia nu elimină durerea.

Tratamentul este foarte dificil; numeroase studii au ajuns la concluzia că utilizarea în doze mari de antidepresive triciclice pot aduce ameliorări.

25.5.2.5. Durerea dentară de origine vasculară

De cele mai multe ori, durerea dentară vasculară are loc concomitent cu una din cele mai comune dureri de cap: migrena sau hemicrania cronică paroxistică; în general nu reprezintă simptomul principal. Deoarece durerea dentară coincide cu migrena şi descreşte odată cu diminuarea durerii craniene, este greu de pus un diagnostic corect.

Cauzele migrenelor şi durerilor dentare de origine vasculară nu sunt bine definte şi ar putea implica modificări ale serotoninei şi ale mecanismului ei de neurotransmisie.

Tratamentul constă în administrarea de analgezice, vaso-constrictoare, antidepresive şi beta-blocante adrenergice. 25.5.2.6. Durerea dentară de origine cardiacă

Pacienţii cu angină pectorală au de obicei şi dureri colaterale care se extind spre braţ, umăr, gât sau maxilar (de obicei maxilarul inferior). Mai rar durerea se extinde la nivelul dinţilor mandibulari. Anamneză trebuie să evidenţieze angina pectorală; durerea dentară s-a precipitat prin exerciţii fizice, stres şi coincide cu angina pectorală, dar cedează după nitroglicerină.

25.5.2.7. Durerea de origine psihogenă

Durerea psihogenă apare în situaţii mai rare şi are o bază psihogenă: conversie isterică sau halucinaţii psihotice. Aceşti pacienţi au un comportament bizar sau au un istoric psihiatric pentru care au urmat un tratament. Semnele caracteristice sunt: durere migratoare la mai mulţi dinţi, durere care nu urmează un tipar anatomic sau fiziologic, absenţa sau răspunsuri neadecvate la tratament.

25.6. Durerea în dentaţia temporară

Aşa cum am amintit anterior, istoricul reprezintă unul din elementele esenţiale de diagnostic; din păcate o bună anamneză în cazul copiilor este dificil de realizat şi se rezumă la interpretarea dată de părinţi în ceea ce privesc simptomele copilului.

Cu toate că durerea dentară la dinţii temporari, nu defineşte statusul pulpar, trebuie efectuată o examinare atentă pentru a stabili un diagnostic exact. Trebuie precizat că necroza pulpară la aceşti dinţi este asimptomatică, iar durerea pulpară poate rezulta din expunerea tubilor dentinari la dinţi cu pulpă normală (9).

În general o pulpită reversibilă se caracterizează prin durere scurtă, stimulată de cald, rece, dulce; pulpitele ireversibile se caracterizează prin dureri spontane sau prelungite după îndepărtarea stimulului.

O caracteristică a pulpitelor dinţilor temporari este aceea că, ele cedează la antalgice şi fără tratament adecvat trec rapid în necroză. Această necroză se poate complica rapid cu parodontitele periapicale, datorită fenomenului fiziologic de rezorbţie; fistulizarea este şi ea rapidă, datorită trabeculelor osoase largi şi periostului subţire. Abcesul periapical acut are simptome similare cu cele din pulpitele ireversibile, dar se însoţeşte şi de sensibilitate la percuţie, tumefacţie, exudat purulent şi mobilitate.

Durerea dentară la dinţii temporari nu este atât de vie ca şi la dinţii permanenţi, datorită faptului că receptorii durerii nu sunt foarte bine conturaţi, capacităţile receptoare ale pulpei diminua odată cu îmbătrânirea pulpei şi există posibilitatea unui drenaj periapical uşor.

25.7. Durerea în dentaţia permanentă tânără

La nivelul dinţilor permanenţi tineri (apex deschis), pulpa şi în special zona terminală de la nivelul apexului are o mare capacitate reparatorie şi de reversibilitate a fenomenelor inflamatorii. Durerea pulpară nu are aceeaşi amploare ca la adult,

datorită apexului deschis care crează posibilitatea de drenaj al edemului, eliminând presiunea intracanalară care este responsabilă de durere.

25.8. Urgenţele în dentaţia temporară

25.8.1. Sindromul de sept Sindromul de sept însoţeşte cariile proximale (în special la nivelul molarilor temporari); durerea este vie, exacerbată în timpul

mesei sau după mâncare datorită tasării alimentelor pe papilă; localizabilă, dar poate iradia la nivelul unei hemiarcade. Inflamaţia de la nivelul papilei se poate extinde la nivelul septului interdentar cu liza acestuia.

Tratament de urgenţă: Eliberarea zonei de alimentele tasate, spălaturi cu antiseptice, prepararea cavităţilor şi obturarea lor provizorie, aplicarea unei meşe cu dezinfectant la nivelul papilei.

25.8.2. Pulpitele

Simptomatologie: pulpitele seroase sunt însoţite de durere spontană, exacerbată la rece, cedează la antalgice. Tratamentul de urgenţă poate consta în:

• aplicarea unui pansament calmant; • pulpotomie vitală cu formocrezol sau sulfat feric; • pulpotomie devitală cu aplicarea unui pansament arsenical sau nearsenical şi închiderea cu un ciment FOZ.

Pulpitele purulente: dureri spontane, exacerbate la cald, care netratate pot trece rapid în parodontita apicală acută, abces şi fistulizare.

Tratament de urgenţă: se instituie drenaj dentar şi spălaturi cu hipoclorit (nu se intră cu acele pe canal la dinţii temporari care au trecut de stadiul II).

Pulpita cronică (polipul pulpar) nu este o urgenţă, dar sângerarea polipului şi jena la masticaţie face ca părinţii să se adreseze de multe ori în regim de urgenţă. Tratamentul imediat constă în excizia polipului, hemostază şi aplicarea unui pansament dezinfectant.

25.8.3. Necroza pulpară

Necroza simplă (fără complicaţie parodontală): semnele clinice şi radiologice nu oferă informaţii precise, durerile fiind necaracteristice; numai explorarea clinică a cavităţiii carioase şi a conţinutului permite un diagnostic corect (insensibilitate, absenţa sângerării, miros fetid).

Tratamentul de urgenţă constă în deschiderea dintelui (drenaj) şi spălaturi cu hipoclorit. Necroza complicată parodontal (forma acută) are în antecedente dureri vii, spontane, pulsatile, iar în faza când se prezintă în

urgenţă, este însoţită de abces vestibular şi/sau de o celulită extinsă. În cazul abcesului acut se drenează dintele, se fac spălaturi cu hipoclorit şi se incizează abcesul (de fapt nu este necesară o incizie propriu-zisă ci mai degrabă cu o sondă se înţeapă abcesul). În situaţia unei celulite extinse, însoţită sau nu de adenită, este necesară administrarea de antibiotice.

25.8.4. Patologia furcaţiei

Infecţia de la nivelul camerei pulpare, prin comunicările pulpo-parodontale de la nivelul podelei camerei pulpare, trece în spaţiul interradicular, rezultând abcesul interradicular; el este plasat în dreptul axului dintelui şi constituie singura indicaţie majoră de extracţie a unui dinte temporar, înainte de termenul fiziologic de exfoliere.

25.8.5. Gingivitele acute

Cele mai frecvente gingivite acute sunt: papilita, gingivita odontiazică, gingivita de inactivitate, gingivita accidentală (traumatică). Gingia este tumefiată, sângerândă la periaj, apare jena dureroasă şi deficitul masticator.

Tratamentul de urgenţă: ştergerea gingiei de depozite cu o compresă sterilă şi recomandarea unor soluţii sau colutorii dezinfectante care să conţină: antibiotic, anestezic, soluţie alcalină (bicarbonat de sodiu), antimicotic, în funcţie de tipul de gingivită.

25.8.6. Aftele

Aftele sunt frecvente la copii, dar se pare că simptomatologia lor nu este atât de alarmantă ca la adult. Tratamentul constă în evitarea alimentelor acidulate sau dulci, badijonarea leziunilor cu soluţii caustice, nitrat de argint, acid cromic şi prescrierea de Imudon. Atenţie, câmpul trebuie izolat şi buleta îmbibată portrivit, deoarece excesul de substanţe caustice poate provoca leziuni pe zone întinse de mucoasă.

25.8.7. Traumatismele

Deoarece subiectul a fost abordat pe larg în capitolul 17, consultaţi-l atent

25.8.8. Accidente de erupţie

Accidentele de erupţie nu sunt aşa frecvente în dentaţia temporară, deoarece dinţii temporari în evoluţia lor trec prin ţesuturi elastice uşor de străbătut. Atunci când apar aceste accidente, ele se însoţesc atât de fenomene locale cât şi generale.

Simptome locale: prurit gingival, iritaţia şi hiperemia gingiei, care prin muşcarea unor obiecte dure se ameliorează (decongestionare şi detensionare), sialoree, stomatită de erupţie, reflexe trigeminale (lăcrimare, roşeaţa obrazului).

Simptome generale: febră, inapetenţă, tulburări digestive, tulburări respiratorii („bronşită dentară"). Tratament: igienă bucală, masaj gingival cu un unguent topic care să conţină un anestezic, dezinfectant şi un antimicotic.

25.9. Urgenţele în dentaţia permanentă tânără

25.9.1. Pulpitele ireversibile

Bolile pulpare ireversibile pot fi mai dificil de diagnosticat la dinţii imaturi cu apex deschis, decât la cei cu apexul închis. Un diagnostic mai precis se pune în funcţie de durata durerii: • durerea poate fi moderată sau severă, dar dacă durează mai mult (de la câteva secunde până la 1 minut) probabil este un fenomen pulpar ireversibil; • dacă durerea este spontană cât şi severă şi de lungă durată, diagnosticul este sigur.

Testul electric pulpar este incert la dinţii cu apexul deschis, deoarece o pulpă tânără poate să nu răspundă la testul electric, chiar şi în condiţii normale.

Testul termic este mai concludent, dar poate fi mascat de labilitatea răspunsului, la copiii mai mici, care sunt înclinaţi să exagereze răspunsul. Un răspuns negativ din partea dintelui în cauză la teste repetate şi un răspuns pozitiv la controlul dintelui contralateral, poate indica o necroză pulpară. Dacă dintele suspect răspunde dureros prelungit, în timp ce contralateralul dă un răspuns scurt normal, ireversibilitatea bolii pulpare este probabil prezentă.

Percuţia este o manevră de diagnostic doar când relevă un răspuns dureros semnificativ şi controlul dinţilor adiacenţi ca şi dintele controlateral nu dau niciun răspuns. Cu un răspuns pozitiv al unui număr mare de dinţi nu se poate trage nici o concluzie definitivă.

Examenul radiologic ne dă relaţii doar în două dimensiuni şi nu relevă a treia dimensiune care este esenţială în cazul unui apex deschis. Pe o radiografie de rutină se observă doar dimensiunea mezio-distală şi deschiderea apicală poate apărea ca având un început de închidere apicală sau constricţie, dar în realitate, din incidenţă proximală, are o configuraţie de pâlnie. Este uneori dificil de diferenţiat radiotransparenţă normală care circumscrie o rădăcină cu apex deschis la dinţii tineri cu pulpă sănătoasă, de o radiotransparenţă patologică rezultată prin necrozarea pulpei. Este utilă compararea radiologică cu un dinte vecin, dar mai ales cu dintele controlateral. □ Pulpitele seroase

Dacă este o pulpită seroasă parţială se încearcă pulpotomia clasică sau pulpectomia parţială cu hidroxid de calciu, dar numai în contextul unui diagnostic cert. Dacă este o pulpită seroasă totală se aplică un pansament calmant sau se face pulpectomie. Sunt total contraindicate pansamentele nearsenicale sau arsenicale, deoarece ele pot afecta şi ţesuturile pulpare vitale din zona terminală a apexului care contribuie alături de resturile epiteliale ale tecii Hertwig la închiderea apicală. □ Pulpitele purulente

În aceste situaţii este necesar drenajul dentar; este contraindicată pătrunderea acelor de canal până la apex, deoarece se pot împinge secreţiile purulente dincolo de apex sau se poate leza zona terminală cu resturi vitale de pulpă. Se fac spălaturi cu hipoclorit şi se aplică un pansament antiseptic. □ Necroza pulpară

Şi în această situaţie drenajul dentar se face prin pătrunderea acelor 2/3 din canal şi spălaturi cu hipoclorit şi apă oxigenată. În cazul unei necroze complicate cu abces, se practică incizia acestuia şi se administrează antibiotice în doză corespunzătoare timp de minim 5 zile.

25.9.2. Accidentele de erupţie

Accidentele de erupţie se întâlnesc mai frecvent la nivelul molarilor şi în special la nivelul molarilor de minte. Pericoronarita congestivă este o inflamaţie a capuşonului mucos însoţită de sensibilitate locală, limitarea deschiderii gurii şi

deglutiţie dificilă. Molarul este acoperit de o mucoasa inflamată, edemaţiată, uneori sângerândă şi la nivelul căreia se pot observa amprentele antagoniştilor. Continuîndu-şi erupţia, capuşonul se retrage, iar epiteliul adamantin fragil este înlocuit de epiteliul bucal rezistent. □ Pericoronarita supurată

Din cauza lipsei de spaţiu, fenomenele amintite anterior se agravează şi astfel infecţia cuprinde întreg spaţiul pericoronar. Durerile iradiază spre ureche şi se însoţesc de trismus şi deglutiţie dificilă. Abcesele care pornesc de la acest nivel se pot extinde la nivelul planşeului, obrazului şi se pot complica chiar cu osteomielită. □ Tratament de urgenţă: în fazele congestive ale accidentelor de erupţie, se pot face spălaturi cu dezinfectante şi drenajul spaţiului pericoronar; în fazele supurate se practică incizia mucoasei cu o foarfecă curbă, între coroană şi mucoasă (se secţionează dintr-o dată). Nu se recomandă excizia completă a capuşonului în plin proces supurativ, deoarece agravează fenomenele.