CARMEN GABRIELA STELEA EUGENIA POPESCU

OTILIA BOIȘTEANU

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi 2014

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

STELEA, CARMEN GABRIELA

Anestezia loco-regională în medicina dentară / Carmen Gabriela Stelea,

Eugenia Popescu, Otilia Boişteanu. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2014

Bibliogr.

ISBN 978-606-544-267-2

I. Popescu, Eugenia

II. Boişteanu, Otilia

61

Referenţi ştiinţifici:

Prof. univ. dr. Norina Consuela Forna - U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi

Prof. univ. dr. Ioana Grigoraş - U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi

Coperta: Marius Atanasiu

Desenator: Alexandra Lorina Stelea - student anul II Medicină Dentară

Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu

Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi

Str. Universităţii nr. 16

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării

Ştiinţifice din Învăţământul Superior

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa"

Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din

partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

1

CUPRINS

1. LIMITELE ŞI SISTEMATIZAREA TERITORIULUI

ORO-MAXILO-FACIAL .................................................................................. 7

I. REGIUNILE MEDIANE ALE FEŢEI ......................................................... 9

II. REGIUNILE LATERALE ALE FEŢEI .................................................... 12

III. OSTEOLOGIE ......................................................................................... 17

2. INERVAŢIA SENZITIVĂ A TERITORIULUI

ORO-MAXILO- FACIAL ............................................................................... 27

STRUCTURILE NEURO-ANATOMICE ALE TRANSMITERII

NERVOASE ................................................................................................... 27

FIZIOLOGIA TRANSMITERII IMPULSULUI NERVOS .......................... 30

ACŢIUNEA ANESTEZICELE LOCALE ASUPRA

FIBREI NERVOASE ..................................................................................... 31

NERVUL TRIGEMEN ................................................................................. 32

3. EXAMENUL CLINIC LOCAL AL PACIENTULUI ÎN VEDEREA

ALEGERII ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE ........................................ 41

A. EXAMENUL CLINIC EXTRAORAL .................................................... 41

B. EXAMENUL CLINIC INTRAORAL ...................................................... 48

4. IMPORTANŢA TERENULUI ÎN ALEGEREA SOLUŢIILOR

ANESTEZICE UTILIZATE ÎN ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ ..... 51

EXAMENUL CLINIC SOMATIC ................................................................ 55

A. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE DE TERENUL

FIZIOLOGIC.................................................................................................. 58

TERENUL FIZIOLOGIC LA COPIL.......................................................... 58

TERENUL FIZIOLOGIC LA FEMEIA GRAVIDĂ ..................................... 61

TERENUL FIZIOLOGIC LA BĂTRÂN ...................................................... 63

2

B. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE DE

TERENUL PATOLOGIC .............................................................................. 65

TERENUL PATOLOGIC CARDIO –VASCULAR ...................................... 65

TERENUL PATOLOGIC HEMORAGIPAR .............................................. 74

TERENUL PATOLOGIC PULMONAR ..................................................... 77

TERENUL PATOLOGIC ENDOCRIN ŞI METABOLIC ........................... 79

TERENUL PACIENŢILOR IMUNODEPRIMAŢI .................................... 82

TERENUL PATOLOGIC HEPATIC.......................................................... 86

TERENUL PATOLOGIC ALERGIC.......................................................... 87

TERENUL PATOLOGIC NEUROLOGIC .................................................. 87

5. INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE ........................................................ 89

1. TRUSA DE CONSULTAŢIE .................................................................... 89

2. INSTRUMENTARUL PENTRU ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ ... 90

NOŢIUNI DE ASEPSIE ŞI ANTISEPSIE .................................................... 93

6. SUBSTANŢE ANESTEZICE LOCALE ŞI ADJUVANTE

UTILIZATE ÎN ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ ................................. 95

FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR LOCALE ..................................... 95

CLASIFICAREA SUBSTANŢELOR ANESTEZICE LOCALE ................. 96

CLORHIDRATUL DE LIDOCAINĂ (Xilina) ........................................... 100

CLORHIDRATUL DE MEPIVACAINĂ ................................................... 102

CLORHIDRATUL DE ARTICAINĂ ......................................................... 103

CLORHIDRATUL DE BUPIVACAINA .................................................... 105

CLORHIDRATUL DE PRILOCAINĂ ....................................................... 106

SUBSTANŢE ANESTEZICE PENTRU APLICAŢII TOPICE................. 107

LIDOCAINA ............................................................................................. 107

BENZOCAINA .......................................................................................... 107

CLORHIDRATUL DE DICLONINĂ ........................................................ 108

TETRACAINA ........................................................................................... 108

SUBSTANŢE ADJUVANTE VASOCONSTRICTOARE ......................... 108

ADRENALINA (Epinefrina) ...................................................................... 110

NORADRENALINA (Norepinefrina, Levofed, Levarterenol) ................... 111

LEVONORDEFRIN( Neo- Cobefrin) ....................................................... 112

3

FENILEFRINA (Neo- Sinefrin) . .............................................................. 113

FELIPRESINA (Octapresin) ..................................................................... 113

7. METODE ŞI TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO-REGIONALE

UTILIZATE ÎN MEDICINA DENTARĂ .................................................. 115

I. ANESTEZIA LOCALĂ ........................................................................... 115

ANESTEZIA TOPICĂ .............................................................................. 115

ANESTEZIA PRIN INFILTRAŢIE ............................................................ 117

II. ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ ....................................... 124

A. ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ LA MAXILAR................ 125

B. ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ ........................................ 136

LA MANDIBULĂ ...................................................................................... 136

8. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE DE MANOPERA

STOMATOLOGICĂ EFECTUATĂ .......................................................... 149

9. ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII LOCALE ALE ANESTEZIEI LOCO-

REGIONALE ................................................................................................. 153

ACCIDENTE LOCALE ALE ANESTEZIEI LOCO- REGIONALE ........ 153

I. RUPEREA ACULUI .............................................................................. 153

II. DUREREA ............................................................................................ 154

III. LEZIUNI VASCULARE ...................................................................... 155

IV.TULBURĂRI DE VEDERE .................................................................. 157

V. PARALIZIA NERVULUI FACIAL ........................................................ 157

COMPLICAŢII LOCALE ALE ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE ...... 158

I. INFECŢIILE POSTANESTEZICE PERIMAXILARE ............................ 158

II. TRISMUSUL ........................................................................................ 159

III. LEZIUNI TISULARE POSTANESTEZICE ......................................... 161

IV. ANESTEZIA PERSISTENTĂ SAU PARESTEZIA ............................... 164

V. ALVEOLITA POSTEXTRACŢIONALĂ ................................................ 165

10. ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII GENERALE ALE ANESTEZIEI

LOCO-REGIONALE .................................................................................... 167

4

AVANTAJELE ANESTEZIEI REGIONALE COMPARATIV CU

ANESTEZIA GENERALĂ ......................................................................... 168

MONITORIZAREA ÎN CURSUL ANESTEZIILOR REGIONALE ........ 169

COMPLICAŢIILE ANESTEZIEI REGIONALE........................................ 172

A. REACŢIILE TOXICE ALE ANESTEZICELOR LOCALE ................... 172

B. COMPLICAŢIILE ALERGICE ALE ANESTEZICELOR LOCALE .... 185

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................ 195

5

Cuvânt înainte

Cursul „ Anestezia loco-regională în medicina dentară ” a fost

elaborat în concordanţă cu programa analitică a studenţilor anului

trei ai Facultăţii de Medicină Dentara, din cadrul Universităţii de

Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa ” Iasi .

Lucrarea realizează o aducere la zi a întregii problematici a

anesteziei loco-regionale în consens cu literatura internaţională ac-

tuală, pornind de la sistematizarea şi inervaţia senzitivă a teritoriului

oro-maxilo-facial şi încheiând cu accidentele şi complicaţiile locale

şi generale ale acestui tip de anestezie .

În cadrul acestei publicaţii un loc important revine examenu-

lui clinic al pacientului şi pregatirea acestuia în funcţie de teren, în

vederea alegerii anesteziei loco-regionale.

Totodată, sunt prezentate pe larg substanţele anestezice utili-

zate în stomatologie cu indicaţiile şi contraindicaţiile acestora, cît

şi metodele şi tehnicile de anestezie loco-regională în funcţie de

manopera ce urmează a fi efectuată.

Accidentele şi complicaţiile locale şi generale sunt expuse pe

larg, stabilindu-se clar liniile de conduită terapeutică specifică .

Majoritatea capitolelor sunt ilustrate printr-o iconografie bo-

gată şi foarte sugestivă, ceea ce permite o înţelegere facilă a noţiu-

nilor teoretice expuse .

Considerăm că lucrarea reprezintă esenţa unei abordări mo-

derne în domeniu, utilă studenţilor, medicilor rezidenţi şi chiar

medicilor stomatologi cu experienţă.

Autorii

6

7

1. LIMITELE ŞI SISTEMATIZAREA

TERITORIULUI ORO-MAXILO-FACIAL

Cunoaşterea anatomiei teritoriului oro-maxilo-facial are un rol important

în efectuarea tehnicilor corecte de anestezie loco-regională.

Teritoriul oro-maxilo-facial este delimitat de următoarele limite imaginare:

superior: de un plan orizontal ce trece prin rebordurile orbitare supe-

rioare;

inferior: de orizontala ce trece prin corpul osului hioid;

lateral: un plan ce trece prin marginea anterioara a muşchiului

sternocleidomastoidian, marginea anterioară a apofizei mastoide, în-

conjură pavilionul urechii şi apoi trece vertical prin tragus unindu-se

cu planul superior (Fig. 1).

Fig. 1. Limitele superficiale ale teritoriului OMF

Limita profundă este reprezentată de partea anterioară şi mijlocie a bazei

craniului şi de planul prevertebral.

8

Teritoriul se continuă în sus cu baza craniului, iar în jos cu regiunile gâ-

tului.

În nomenclatura internaţională regiunile superficiale, alcatuite din totali-

tatea părţilor moi antero-laterale ale masivului osos facial sunt clasificate astfel

(Fig. 2):

I. mediane, neperechi:

a) nazală;

b) labială;

c) mentonieră;

II. laterale, perechi:

a) infraorbitară;

b) zigomatică;

c) bucală;

d) maseterină;

e) parotidiană;

Fig. 2. Regiunile feţei.

1. regiunea nazală; 2. regiunea labială; 3. regiunea mentonieră;

4. regiunea bucală; 5. regiunea parotidiană; 6. regiunea maseterină;

7. regiunea infraorbitară; 8. regiunea zigomatică; 9. regiunea orbitară

9

I. REGIUNILE MEDIANE ALE FEŢEI

a) Regiunea nazală

Regiunea nazală este o regiune mediană, nepereche delimitată:

superior: de un plan orizontal ce trece prin rebordurile orbitare supe-

rioare 1/3 medie, şi o separă de regiunea frontală;

lateral: de şanţurile nazogenian şi nazopalpebral;

inferior: de planul orizontal ce trece prin subcloazon.

În profunzime corespunde cu primul segment al căilor respiratorii, re-

prezentat de cavităţile nazale.

Planurile anatomice care acoperă scheletul osteocartilaginos de la suprafaţă spre

profunzime sunt reprezentate de următoarele straturi:

pielea aderentă în partea inferioară a cartilagiilor şi neaderentă la ni-

velul porţiunii superioare, bogată în glande sebacee;

ţesutul celular subcutanat este foarte subţire, nu conţine grăsime şi

este bine reprezentat la nivelul părţii superioare;

planul muscular acoperă toată suprafaţa piramidei nazale şi este re-

prezentat de muşchii pieloşi: muşchiul nazal, muşchiul coborâtor al

septului, muşchiul ridicător al buzei superioare şi al aripii nasului;

periostul şi pericondrul au rolul de a solidariza cartilajele nazale între

ele dar şi de marginea aperturii piriforme;

planul osos este format din oasele proprii ale nasului, iar aripile nasu-

lui sunt alcătuite din cartilajele nazale.

Vascularizaţia este realizată din ramuri ce provin din artera facială (ar-

tera labială superioară şi artera angulară) care se distribuie la partea inferioară a

septului şi la aripile nasului; ramuri ale arterei infraorbitare (ram al arterei ma-

xilare) care vascularizează partea laterală a nasului; artera dorsală a nasului

(ram din artera oftalmică) pentru faţa internă şi rădăcina nasului. Venele dre-

nează sângele în vena facială şi vena oftalmică.

Limfaticele drenează în ganglionii parotidieni şi în cei submandibulari.

Inervaţia senzitivă este asigurată de ramul nazal al buchetului

infraorbitar, ram terminal al nervului infraorbitar, şi prin nervul nazociliar ram

din nervul oftalmic.

Inervaţia motorie este dată de ramuri ale nervului facial.

10

b) Regiunea labială

Este o regiune mediană, nepereche, reprezentată de totalitatea părţilor

care intră în alcătuirea buzelor. Este delimitată astfel:

superior: de un plan orizontal ce trece prin subcloazon şi care o sepa-

ră de regiunea nazală;

inferior: de sanţul labio-mentonier situat între buza inferioară şi reli-

eful protuberanţei mentale;

lateral: de verticala ce trece la 10-12mm de comisura bucală inter-

sectând linia oblică ce trece prin şanţul labio-genian (Fig. 3).

Fig. 3. Regiunea labială

Buzele (superioară şi inferioară) sunt două repliuri muco-musculo-

cutanate mobile reunite la extremităţi prin comisurile bucale.

În alcătuirea lor se descrie o parte cutanată, o parte intermediară (roşul

buzei), o parte mucoasă situată pe versantul intraoral, o parte submucoasă şi

stratul muscular.

Partea cutanată a buzei superioare prezintă un şanţ longitudinal medial,

philtrum, situat între septul nazal şi roşul buzei, unde se termină printr-un tu-

bercul. La nivelul roşului buzei prin transparenţa epiteliului se observă culoa-

rea roşie a musculaturii şi a reţelei capilare foarte bogate.

Fiecare buză este fixată intraoral, pe linie mediană, printr-un fren cu

lungime şi grosime variabilă.

11

Planul muscular situat între tegument şi mucoasa labială este constituit din:

muşchii dilatatori: caninul, buccinatorul, pătratul bărbiei, triunghiu-

larul buzelor, pielosul gâtului;

muşchii constrictori: orbicularul buzelor, compresorul buzelor.

Între planul mucozal şi cel muscular se găsesc numeroase glande saliva-

re accesorii care dau un aspect boselat, neregulat mucoasei.

Vascularizaţia arterială este dată de artera coronară (orbiculară) superi-

oară şi inferioară, ramuri ale arterei faciale. Arcul arterial, format de arterele

coronare, se anastomozează cu ramuri provenite din artera infraorbitară, artera

bucală şi artera transversă a feţei ramuri din artera carotidă externă. Vasculari-

zaţia venoasă este asigurată de venele faciale şi de venele mentale.

În această regiune există o bogată reţea limfatică care se încrucişează pe

linie mediană şi care drenează în ganglionii submentonieri şi submandibulari.

Inervaţia senzitivă cutanată şi mucoasă a buzei superioare este asigurată

de ramurile labiale din buchetul infraorbitar, ram terminal a nervului

infraorbitar. Inervaţia senzitivă a buzei inferioare este dată de nervul mentonier,

ram terminal al nervului alveolar inferior. Inervaţia motorie a regiunii este asi-

gurată de ramuri din nervul facial.

c) Reginea mentonieră

Regiunea mentonieră este situată pe linie mediană şi cuprinde părţile

moi care acoperă simfiza mentonieră. Este delimitată astfel :

superior: de şanţul labiomentonier;

inferior: de o linie ce trece prin marginea bazilară a mandibulei;

lateral: de două verticale coborâte la 12 mm în afara comisurilor la-

biale, prelungite până la marginea bazilară a mandibulei.

Planurile anatomice sunt reprezentate de:

pielea groasă, cu foliculi piloşi şi glande sebacee;

stratul musculo-grăsos;

Planul muscular este reprezentat de muşchii pieloşi : moţul bărbiei, pă-

tratul bărbiei, triunghiularul buzelor.

platisma se inseră pe faţa profundă a pielii şi pe protuberanţa mentală

şi are un traiect ascendent;

planul osos este reprezentat de faţa externă a arcului anterior al man-

dibulei.

12

Vascularizaţia regiunii este asigurată de ramuri ale arterei mentale,

submentale şi labiale inferioare ramuri din artera facială. Venele drenează sân-

gele în vena facială. Limfa este drenată în ganglionii submentonieri şi subman-

dibulari.

Inervaţia senzitivă este dată de buchetul mentonier, ce iese prin gaura

mentonieră, ram terminal al nervului alveolar inferior. Inervaţia motorie este

asigurată de nervul facial prin ramura mandibulară.

II. REGIUNILE LATERALE ALE FEŢEI

a) Regiunea infraorbitară

Regiunea infraorbitară este o regiune laterală, pereche limitată:

superior: de rebordul orbitar inferior;

inferior: o linie orizontală prelungită de la marginea inferioară a osu-

lui malar până la aripa nasului;

anterior: şanţul nazo-genian;

posterior: o linie verticală ce trece prin sutura maxilo-malară;

De la suprafaţă spre profunzime se întâlnesc următoarele straturi anato-

mice:

pielea este subţire şi lipsită de foliculi piloşi;

paniculul adipos;

planul muscular alcătuit superficial din muşchiul ridicător al buzei

superioare şi aripii nasului iar profund din muşchiul ridicător al co-

misurii bucale, situat în dreptul fosei canine;

planul osos este reprezentat de faţa anterioară a corpului maxilei;

Vascularizaţia regiunii este reprezentată de ramuri ale arterei

infraorbitare şi ale arterei transverse a feţei. Venele drenează spre vena facială,

angulară şi transversa feţei. Limfa este dirijată spre ganglionii submandibulari,

parotidieni superficiali şi genieni.

Inervaţia senzitivă este dată de ramul terminal palpebral al nervului

infraorbitar, iar inervaţia motorie este asigurată de ramurile nervului facial.

În această regiune se găseşte gaura infraorbitară, reperul principal pen-

tru anestezia tronculară periferică a nervului alveolar supero-anterior.

13

b) Regiunea zigomatică (malară)

Regiunea zigomatică situată în zona laterală a feţei corespunde osului

zigomatic care proemină şi formează pometul obrazului.

Limitele convenţionale ale regiunii sunt:

superior: marginea inferioară a orbitei 1/3 externă şi sutura fronto-

zigomatică;

inferior: marginea inferioară a osului zigomatic;

anterior: sutura maxilomalară;

posterior: verticala coborâtă prin osul frontal până întâlneşte arcada

zigomatică.

Structural este alcătuită din :

piele mobilă pe planul osos şi suficient de groasă;

panicul adipos;

planul muscular format din muşchii zigomatici;

planul osos este reprezentat de faţa laterală a osului zigomatic unde

se află foramenul zigomatico-facial prin care pătrunde nervul cu ace-

laşi nume;

planul vascular este reprezentat de ramuri ale arterei şi venei

transverse a feţei.

Limfa este drenată în ganglionii parotidieni superficiali, submandibulari

şi genieni.

Sensibilitatea tactilă, termică şi dureroasă este culeasă de nervul

zigomato-facial ram din nervul zigomatic (trigemen).

c) Regiunea bucală (geniană)

Regiunea bucală împreună cu regiunea infraorbitară şi regiunea zigoma-

tică, în nomina anatomică, alcătuiau regiunea geniană, termen care astăzi nu se

mai foloseşte.

Regiunea bucală este o regiune laterală, pereche, care participă la for-

marea peretelui lateral al cavităţii orale. Ea prezintă următoarele limite:

superior: planul imaginar ce continuă marginea inferioară a arcadei

zigomatice;

inferior: marginea bazilară a mandibulei 1/3 medie;

anterior: şanţurile nazogenian şi labiogenian şi verticala ce trece la 12

mm de comisura labială;

14

posterior: marginea anterioară a muşchiului maseter.

Straturile anatomice sunt reprezentate de :

tegument mobil, subţire la copii şi femei, mai gros şi cu foliculi piloşi

la bărbaţi;

paniculul adipos se continuă cu corpul adipos al obrazului ( bula gră-

soasă a lui Bichat);

planul muscular este alcătuit din două straturi:

1. stratul muşchilor pieloşi: ridicătorul buzei superioare şi al aripii nasu-

lui, zigomatici ( mic şi mare), rizorius, depresor al unghiului gurii şi

platisma;

2. stratul muscular profund alcătuit din muşchiul buccinator şi muşchiul

ridicător al unghiului gurii. Muşchiul buccinator este acoperit spre in-

terior de mucoasa jugală cu numeroase glande salivare minore.

Între cele două straturi musculare se găsesc vase de sânge şi nervi, iar în

partea centrală este situată bula lui Bichat şi canalul glandei parotide. Acest

canal se deschide în cavitatea orală prin orificiul Stenon, situat la nivelul mu-

coasei jugale în dreptul molarului doi superior.

Vascularizaţia arterială a regiunii este realizată prin intermediul arterei

faciale, arterei transverse a feţei şi arterei angulare. Vascularizaţia venoasă este

asigurată de vena facială situată posterior şi lateral de artera omonimă, formând

,,coarda arcului“descris de arteră.

Drenajul limfatic de la nivelul părţilor moi, cu excepţia tegumentului,

este spre ganglionii submandibulari; limfa de la nivelul tegumentului este dre-

nată spre ganglionii parotidieni superficiali; în ganglionii genieni situaţi de-a

lungul arterei faciale este drenată limfa din regiunea zigomatică şi infraorbitară.

Inervaţia senzitivă a tegumentului şi a mucoasei jugale este asigurată de

nervul bucal ram colateral din nervul mandibular.

Inervaţia motorie este dată de ramurile temporo-facial şi cervico-facial

ale nervului facial.

d) Regiunea maseterină

Regiunea maseterină este o regiune laterală, pereche alcătuită din toate

planurile moi care acoperă faţa laterală a ramului ascendent mandibular.

Limitele regiunii sunt:

superior: arcada zigomatică şi conductul auditiv extern;

15

inferior: marginea bazilară a mandibulei, treimea posterioară;

anterior: marginea anterioară a muşchiului maseter;

posterior: marginea posterioară a ramului ascendent al mandibulei.

Straturile anatomice de la suprafaţă spre profunzime sunt:

pielea fină, mobilă, dublată de un pedicul adipos limitat profund de

fascia cervicală superficială;

planul fascial reprezentat de fascia maseterină;

planul muscular este ocupat în cea mai mare parte de muşchiul mase-

ter;

planul osteo-articular este format din faţa externă a ramului ascendent

al mandibulei şi din articulaţia temporo-mandibulară.

Vascularizaţia este dată de ramuri ale arterei şi venei transverse a feţei.

Limfa este drenată în ganglionii parotidieni şi submandibulari.

Inervaţia senzitivă este asigurată de nervul auriculo-temporal iar cea

motorie de ramurile divergente ale nervului facial, care ies din glanda parotidă,

şi se dispun orizontal la nivelul regiunii. Dispoziţia orizontală a ramurilor ner-

voase impune realizarea inciziilor paralel cu aceste filetele.

e) Regiunea parotidiană

Această regiune este integrată anatomic teritoriului oro-maxilo-facial

datorită rapoartelor funcţionale dintre glanda parotidă şi cavitatea orală. Este o

regiune pereche situată posterior de ramul ascendent al mandibulei şi are urmă-

toarele limite:

superior: conductul auditiv extern;

inferior: marginea bazilară a mandibulei prelungită spre posterior

până întâlneşte marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoi-

dian;

anterior: marginea posterioară a ramului ascendent al mandibulei;

posterior: apofiza mastoidă şi marginea anterioară a muşchiului

sternocleidomastoidian.

În profunzime regiunea se întinde până la procesul stiloid şi faţa laterală

a faringelui.

Pielea subţire, mobilă şi lipsită de foliculi piloşi, este căptuşită de o lamă

subţire de ţesut conjunctiv lax şi de fibre ale platismei.

16

Fascia cervicală superficială prezintă o dedublare care poartă numele de

fascia parotidiană ce delimitează loja parotidiană.

Conţinutul principal al lojei este reprezentat de glanda parotidă care pre-

zintă raporturi intrinseci cu o serie de formaţiuni anatomice importante:

artera carotidă externă cu ramurile sale terminale, maxilara şi tempo-

rala superficială, dar şi colaterale, artera transversă a feţei şi auricula-

ra posterioară;

vena retromandibulară, vena temporală superficială, vena maxilară,

plexul venos pterigoidian, vena auriculară posterioară;

noduli limfatici superficiali şi profunzi;

Nervul facial, în grosimea glandei, se împarte în ramuri care formează

plexul parotidian ce separă glanda în două porţiuni: una superficială şi alta pro-

fundă. Infiltrarea nervului facial în timpul anesteziei tronculare periferice la

spina Spix incorect efectuată, prea profund, determină instalarea parezei tranzi-

torii a hemifeţei respective.

Teritoriului oro-maxilo-facial este structurat şi în loje profunde, repre-

zentate de spaţiul latero-faringian şi spaţiul infratemporal.

Spaţiul latero-faringian constituie compartimentul subglandular al

spaţiului mandibulo-vertebro-faringian, delimitat:

superior: de exobază;

inferior: un plan imaginar ce trece prin marginea bazilară a mandibu-

lei;

medial: de musculatura faringelui;

posterior: de fascia prevertebrală;

Este împărţit de diafragma stiliană în două compartimente:

Compartimentul anterior, comunică cu loja parotidiană prin prelungi-

rea faringiană a glandei parotide şi cu fosa infratemporală prin interme-

diul muşchilor pterigoidieni şi artera maxilară.

Compartimentul posterior, conţine porţiunea superioară a mănunchiu-

lui vasculo-nervos al gâtului alcătuit din: artera carotidă internă,vena

jugulară internă şi nervul vag. Pachetul vasculonervos este conţinut într-

o prelungire a fasciei cervicale mijlocii care se continuă până la nivelul

mediastinului.

17

Spaţiul infratemporal sau fosa infratemporală este delimitat:

superior: de faţa infratemporală a aripii mari a sfenoidului, de osul

temporal şi de orificiul de comunicare cu fosa infratemporală pe sub

arcada temporo-zigomatică;

posterior: continuă cu spaţiul laterofaringian;

anterior: un plan ce trece prin tuberozitatea maxilei;

medial: de constrictorul superior al faringelui şi lama medială a pro-

cesului pterigoidian. La acest nivel comunică cu fosa pterigopalatină.

lateral: de arcada temporozigomatică şi faţa internă a ramului ascen-

dent al mandibulei. La acest nivel comunică cu loja maseterină prin

intermediul incizurii sigmoide.

Muşchiului pterigoidian medial împarte acest spaţiu în două comparti-

mente:

pterigomaxilar, intern

pterigomandibular, extern.

Datorită comunicării cu celelalte compartimente, lojele profunde sunt

foarte importante în difuzarea supuraţiilor postanestezice din teritoriul oro-

maxilo-facial spre cutia craniană cât şi spre mediastinul anterior şi/ sau poste-

rior, cu risc major pentru viaţa pacientului.

III. OSTEOLOGIE

Scheletul extremităţii cefalice este format din 23 de oase, grupate după

originea lor embriologică în oase ale craniului, cu origine în craniul primordial

şi oase ale feţei, cu origine în arcurile branhiale.

Anatomia clasică împarte oasele extremităţii cefalice, după organele

adăpostite, astfel : în neurocraniu, pentru cele care adăpostesc encefalul şi me-

ningele, şi viscerocraniu, cele ce adăpostesc diferite organe ale feţei.

Reperele anatomice ale anesteziilor tronculare periferice sunt locali-

zate la nivelul oaselor viscerocraniului şi de aceea am considerat necesară pre-

zentarea câtorva noţiuni de anatomie şi structură a acestora.

Viscerocraniul este alcătuit din 15 oase: 13 oase care alcătuiesc etajul

superior al feţei; mandibula şi osul hioid.

18

OSUL MAXILAR ( maxila)

Este un os pereche, fix, aşezat în partea centrală a feţei (Fig.4). Are o

formă neregulată şi este alcătuit din corp şi patru apofize: frontală, zigomatică,

palatinală şi alveolară.

Fig. 4. 1. apofiza zigomatică, 2. faţa oritală, 3. gaura infraorbitală,

4. apofiza frontală, 5. apofiza alveolară, 6. spina nazală anterioară

Corpul maxilarului are forma unei piramide şi prezintă:

o bază care intră în alcătuirea peretelui lateral al cavităţilor nazale:

un vârf, orientat spre lateral, se continuă cu procesul zigomatic prin

intermediul căruia se articulează cu osul zigomatic;

trei feţe:

1. anterioară,

2. posterioară şi

3. superioară.

19

1. Faţa anterioară sau externă este concavă, corespunde regiunii

infraorbitare şi prezintă pe suprafaţa sa:

gaura infraorbitară, situată la 6-8mm sub rebordul inferior al orbitei

şi la 5mm înăuntrul liniei medio- pupilare, este capătul extern al ca-

nalului cu acelaşi nume, prin care trec nervul infraorbitar însoţit de

artera omonimă ;

fosa caniană o depresiune situată inferior de gaura infraorbitară;

fosa incisivă corespunde alveolelor dinţilor incisivi şi este situată

medial faţă de fosa canină.

2. Faţa posterioară sau tuberozitatea maxilarului este situată înapoia

apofizei zigomatice. În mijlocul ei se găsesc orificiile prin care ramurile nervu-

lui alveolar supero-posterior însoţit de arteriolele cu acelaşi nume intră în os

pentru a ajunge la rădăcinile molarilor superiori cu excepţia rădăcinii mezio-

vestibulare a primului molar (Fig. 5). Delimitează împreună cu lama verticală a

palatinului canalul palatin mare.

3. Faţa superioară sau orbitală se prezintă ca o lamă triunghiulară nete-

dă care formează o parte din peretele inferior al orbitei.

Între cele trei feţe sunt trei margini: anterioară, care formează o parte din

rebordul inferior al orbitei; posterioară, care corespunde aripii mari a osului sfe-

noid; inferioară, zigomato-alveolară, concavă, care merge spre alveola primului

molar.

Fig. 5. 1. fisura orbitală inferioară, 2. fata infratemporală a maxilarului,

3. orificiile nervilor alveolari supero-posteriori, 4. tuberozitatea maxilarului

20

Apofizele maxilei sunt:

Apofiza zigomatică se desprinde de pe partea superioară a limitei

dintre feţele anterioară şi posterioară a corpului şi se articulează cu

osul zigomatic, la nivelul suturii zigomato-maxilare.

Apofiza frontală sau ascendentă se articulează prin vârful ei cu osul

frontal, la nivelul suturii fronto-maxilare. Ea contribuie la formarea

peretelui intern al orbitei şi a peretelui lateral al cavitaţii nazale.

Apofiza alveolară reprezintă marginea inferioară a corpului maxilei

şi formează arcul alveolar superior care se dezvoltă odată cu forma-

rea, creşterea şi erupţia dinţilor. Prezintă pe suprafaţa sa alveolele

dentare separate între ele prin septurile interdentare şi interradiculare

în cazul dinţilor pluriradiculari.

Apofiza palatină este o lamă orizontală, patrulateră. Cele două apo-

fize se articulează între ele şi constituie partea anterioară a palatului

dur, a cărei faţă inferioară formează plafonul cavităţii orale, iar faţa

superioară formează podeaua cavităţii nazale. Formează cele două

treimi anterioare ale palatului dur. Posterior se articulează cu lamele

orizontale ale oselor palatine şi formează sutura palatină transversa-

lă. Prezintă două feţe una nazală şi una orală.

Pe faţa orală prezintă mai multe formaţiuni :

gaura incisivă situată pe linie mediană, în spatele incisivilor centrali,

în dreptul suturii incisive. Este orificiul de deschiderea al canalului

nazopalatin şi reprezintă reperul principal pentru anestezia tronculară

periferică a nervului nazopalatin;

sutura incisivă reprezintă zona de unire între osul incisiv şi partea

anterioară a palatului dur;

şanţul palatin situat pe partea laterală şi conţine vasele palatine;

torusul palatin situat pe linie mediană la locul de unire a celor două

apofize;

spinele palatine sunt proeminenţe care intersectează sanţul palatin.

21

OSUL PALATIN

Este un os pereche situat între osul maxilar şi procesul pterigoid al sfe-

noidului şi intră în structura pereţilor cavităţii orale, nazale, orbitale şi a fosei

pterigopalatine (Fig. 6).

Fig. 6. 1. gaura retroincisivă, 2. procesul palatin al maxilarului,

3. lama orizontală a osului palatin, 4. gaura palatină posterioară

Este alcătuit dintr-o lamă orizontală, o lamă verticală şi trei procese: or-

bital, sfenoidal şi piramidal.

Lama orizontală, prin faţa palatală (inferioară), formează treimea pos-

terioară a palatului dur pe suprafaţa căreia este localizat orificiul palatin mare,

reperul principal pentru anestezia tronculară periferică a nervului palatin anteri-

or.

OSUL ZIGOMATIC (malar)

Acesta este un os pereche cu formă neregulată, corespunde pomeţilor şi

formează partea laterală a scheletului feţei ( Fig. 7). Participă la formare fosei

temporale, a orbitei şi a arcadei temporo-zigomatice.

El prezintă trei feţe, trei margini şi două procese zigomatice.

Faţa laterală, acoperită de piele corespunde pometului obrazului; faţa

temporală, participă la formarea peretelui anterior al fosei temporale şi lateral

22

al fosei infratemporale; faţa orbitală participă la formarea pereţilor inferior şi

lateral al orbitei.

Fig. 7. 1. procesul frontal, 2. fata externă, 3. procesul temporal

Marginea anterioară se articulează cu apofiza zigomatică a maxilarului

la nivelul suturii zigomato-maxilare.

Marginea inferioară reprezintă zona de inserţie a muşchiului temporal.

Marginea medială se articulează superior cu aripa mare a sfenoidului,

şi inferior cu faţa orbitală a maxilei.

Procesul temporal se articulează cu apofiza zigomatică a temporalului

şi formează arcada temporo-zigomatică.

Procesul frontal se prelungeşte în sus şi înainte şi se articulează cu apo-

fiza zigomatică a frontalului şi posterior cu aripa mare a osului sfenoid.

MANDIBULA

Denumită şi maxilarul inferior, este un os nepereche şi singurul os mo-

bil din scheletul capului. Se găseşte la partea inferioară a feţei şi este formată

din corp şi două ramuri.

23

Corpul mandibulei are formă de potcoavă, cu convexitatea orientată

anterior iar extremităţile se continuă cu ramurile mandibulei, formând unghiul

mandibulei sau gonionul, ale cărui valori diferă în funcţie de sex, vârstă sau tip

masticator (Fig. 8). Descriptiv prezintă o faţă anterioară, o faţă posterioară, o

margine bazilară şi o porţiune alveolară.

Porţiunea alveolară conţine alveolele dentare şi se formează odată cu

erupţia dinţilor. În spatele ultimului molar, în continuarea liniei oblice interne,

se află trigonul retromolar.

Marginea bazilară este arcuită, netedă alcătuită din ţesut osos compact.

Faţa anterioară sau externă prezintă pe linie mediană o proeminenţă,

simfiza mentonieră, locul de unire a celor două jumătăţi din care este alcătuită

mandibula. Aceasta se termină la partea inferioară printr-o proeminenţă triun-

ghiulară, cu baza în jos, numită protuberanţă mentonieră. Vârfurile bazei sunt

marcate prin câte un tubercul mentonier, de la care porneşte, în sus şi înapoi, o

creastă, linia oblică externă. Deasupra liniei oblice externe, între cei doi premo-

larilor, se află orificiul mentonier, prin care iese buchetul mentonier, ram termi-

nal al nervului alveolar inferior.

Fig. 8. a. ramura mandibulei, b. corpul mandibulei. 1. linia oblică externă,

2. gaura mentonieră, 3. protuberanţa mentonieră, 4. tuberculul mental,

5. marginea bazilară, 6. unghiul mandibulei

24

Faţa posterioară sau internă (Fig. 9) prezintă pe linia mediană patru ri-

dicături mici, care poartă denumirea de apofizele genii sau spinele mentoniere,

două superioare pe care se inseră muşchii geniogloşi şi două inferioare pentru

inserţia muşchilor geniohioidieni.

De la apofizele genii porneşte, în fiecare parte, o creastă care merge în

sus şi înapoi, numită linia oblică internă sau linia milohioidiană. Sub extremita-

tea anterioară a liniei milohioidiene există foseta digastrică pentru inserţia burţii

anterioare a muşchiului digastric; deasupra liniei milohioidiene, în dreptul fose-

tei digastrice, este o depresiune, foseta sublinguală, în care este adăpostită glan-

da salivară sublinguală.

Fig. 9. 1. linia milohioidiană, 2. incizura sigmoidă, 3.colul condilului,

4. capul condilului, 5. apofiza coronoidă, 6. apofiza condiliană,

7. spina Spix, 8. orificiul superior al canalului mandibular,

9. şanţul milohioidian, 10. unghiul mandibulei, 11. fosa submandibulară,

12. fosa sublinguală, 13. fosa digastrică, 14. apofizele genii

Sub linia oblică internă, spre extremitatea posterioară, există o altă de-

presiune, foseta submandibulară, în care e adăpostită glanda salivară submandi-

bulară.

Ramurile mandibulei, în număr de două, au formă de lamă aproape pa-

trulateră şi sunt unite de marginea posterioară a corpului mandibulei, cu direcţie

25

oblic ascendentă spre posterior şi lateral. Prezintă două feţe (externă şi internă)

şi trei margini ( anterioară, posterioară şi superioară).

Faţa externă este rugoasă la partea inferioară, netedă la partea superi-

oară şi acoperită în cea mai mare parte de muşchiul maseter.

Faţa internă, prezintă în partea inferioară, în dreptul unghiului mandi-

bular, o porţiune rugoasă, numită tuberozitatea pterigoidiană unde se inseră

muşchiul pterigoidian intern. În mijlocul feţei se găseşte orificiul superior al

canalului mandibular, cu dispoziţie variabilă în funcţie de vârstă: până la 6-10

ani este situat la nivelul planului de ocluzie al molarilor inferiori, la adulţi la 1

cm deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori, iar la pacientul edentat

la 1,5cm de planul de ocluzie. Prin acest orificiu pătrunde în mandibulă nervul

alveolar inferior însoţit de vasele de sânge. Deasupra şi anterior acestui foramen

se găseşte o proeminenţă osoasă numită spina lui Spix ( lingula mandibulei).

Înaintea spinei, la 1 cm de nervul alveolar inferior, trece nervul lingual. La

polul inferior al orificiului mandibular porneşte în jos şanţul milohioidian, care

se termină pe corpul mandibulei, la extremitatea posterioară a liniei oblice in-

terne.

Marginea superioară a mandibulei prezintă o depresiune - incizura

sigmoidă, delimitată anterior de apofiza coronoidă, iar posterior de apofiza

condiliană. Incizura sigmoidă reprezintă zona de trecere a vaselor şi nervilor

maseterini.

Apofiza coronoidă se prezintă ca o lamă triunghiulară, cu vârful îndrep-

tat în sus şi înainte. Pe apofiza coronoidă se inseră muşchiul temporal.

Apofiza condiliană prezintă capul condilului şi colul condilului. Prin in-

termediul condilului mandibula se articulează cu exobaza la nivelul articulaţiei

temporomandibulare. Pe faţa antero-medială, se află foseta pterigoidiană, punc-

tul de inserţie a muşchiului pterigoidian extern.

Marginea anterioară este subţire, continuă linia oblică externă, şi poate

prezenta un şanţ lăsat de artera facială.

Marginea posterioară este groasă, netedă, are formă de S italic şi vine

în raport cu glanda parotidă.

26

27

2. INERVAŢIA SENZITIVĂ A

TERITORIULUI ORO- MAXILO- FACIAL

STRUCTURILE NEURO-ANATOMICE

ALE TRANSMITERII NERVOASE

Neuronul sau celula nervoasă este unitatea structurală a sistemului

nervos cu rol în transmiterea potenţialului electric de acţiune. Din punct de

vedere funcţional există două tipuri de neuroni:

1. neuronul senzorial – aferent şi

2. neuronul motor – eferent.

Neuronul senzorial, capabil să transmită senzaţia de durere de la recep-

tori către sistemul nervos central (SNC), este constituit din trei segmente majo-

re:

1. zona dendritică

2. axonul

3. corpul celular sau soma

Zona dendritică, compusă dintr-o arborescenţă de terminaţii nervoase

libere, este segmentul cel mai distal al neuronului senzorial. Aceste terminaţii

libere răspund stimulărilor produse la nivel tisular şi generează un impuls.

Axonul este o structură fină, tubulară, uneori extrem de lungă (cel mai

mare axon măsoară până la 200 cm) cu rol în transmiterea impulsului nervos.

Corpul celular sau soma neuronului senzorial nu este implicat în pro-

cesul de transmitere a impulsurilor, funcţia sa primară fiind de a asigura supor-

tul vital, metabolic pentru întregul neuron.

Aceşti neuroni se găsesc în ganglionii spinali şi în ganglionii senzitivi ai

nervilor cranieni.

Neuronii motori sunt celule nervoase care conduc impulsurile de la sis-

temul nervos central către nivelul periferic. Au aceiaşi alcătuire, dar corpul

28

celular, pe lângă rolul metabolic, este şi un component integral al transmiterii

impulsului.

În sistemul nervos periferic, axonul este înconjurat de celule Schwann

care formează teaca de mielină cu rol de protecţie.

În funcţie de prezenţa tecii, fibrele nervoase se clasifică în fibre

mielinizate şi fibre nemielinizate. .

La nivelul fibrelor mielinizate teaca de mielină este întreruptă la limita

dintre două celule Schwann, de nodurile Ranvier, cu rol important în conduce-

rea saltatorie a impulsului nervos.

Fibrele nemielinizate sunt acoperite doar de teaca Schwann continuă.

Celula nervoasă are rolul de a “căra” mesaje între sistemul nervos cen-

tral (SNC) şi toate celelate părţi ale corpului. Aceste mesaje, sub forma unui

potenţial electric de acţiune, se numesc impulsuri nervoase.

Impulsurile sunt iniţiate de stimuli chimici, termici sau electrici. Odată

ce au fost iniţiate, amplitudinea şi forma lor rămân constante, fără ca acestea

să-şi piardă intensitatea pe măsură ce se propagă de-a lungul traiectului nervos.

Fenomenul este posibil deoarece energia folosită pentru transmiterea impulsului

provine dintr-o energie eliberată de fibra nervoasă pe toată lungimea ei şi nu din

energia stimulului iniţial .

Receptorii sunt de două categorii:

mecanoreceptori stimulaţi de presiune: discurile Merkel, situate în

derm ; corpusculii Meissner, situaţi în vârful papilelor dermice, cu

densitate mare la nivelul degetelor.

nociceptori polimodali (receptorii Krause şi Ruffini) stimulaţi de

presiune, variaţii termice, vibraţii.

La nivel periferic (tegumente, muşchi, fascii, dinţi, periost, articulaţii)

stimulul dureros este recepţionat de receptorii pentru durere (nociceptori) alcă-

tuiţi din terminaţii nervoase libere. De la acest nivel impulsul nervos este trimis

spre centrii de integrare. Transmiterea se face prin două tipuri de fibre, Aδ şi C,

a căror viteză de conducere variază direct proporţional cu diametrul lor şi cu

prezenţa sau absenţa tecii de mielină.

Fibrele de tip A δ sunt mielinizate, cu diametrul de 1-4µ şi au o viteză

de conducere până la 5-25m/s (fig. 10). Ele conduc durerea ascuţită, imediată,

care dispare repede după încetarea stimulului algogen.

29

Fig. 10. 1. dendrite, 2. corp neuronal, 3. axon, 4. nod Ranvier,

5. celule Schwann

Fibrele de tip C sunt nemielinizate, cu diametrul 0,4-1,2µ au o conduc-

tibilitate lentă, de 1-2 m/s (Fig. 11). Ele transmit durerea surdă, profundă, care

persistă un timp după încetarea stimulului.

Fig. 11. 1. corp neuronal, 2. axon, 3. dendrite

Conducerea impulsului nervos de-a lungul fibrelor nervoase se face di-

ferit. Prin fibrele Aδ, mielinizate, conducerea nervoasă este saltatorie, de la un

nod Ranvier la celălalt, mult mai rapidă şi cu un consum minim de energie.

Prin fibrele nemielinizate propagarea impulsului este continuă, lentă.

Astfel, viteza de conducere în fibrele nemielinizate C este de 1-2 m/sec compa-

rativ cu 5-25m/sec. în fibrele mielinizate.

De la nivelul extremităţii cefalice majoritatea informaţiilor senzoriale

sunt transmise spre SNC prin intermediul nervului trigemen. O altă parte, sunt

30

transmise prin ramurile senzitive ale nervului facial (VII), glosofaringian (IX)

sau vag (X) care se proiectează în nucleul fasciculului solitar.

Fibrele aferente ale nervului trigemen au primul neuron la nivelul gan-

glionului trigeminal al lui Gasser. La acest nivel prelungirile centrale ale fibre-

lor aferente trigeminale formează rădăcina senzitivă care ajunge la al doilea

neuron, în nucleul principal senzitiv al trigemenului, din bulb. De aici se în-

dreaptă spre al treilea neuron din talamus unde impulsul este decodificat iar

durerea este parţial conştientizată ca suferinţă.

FIZIOLOGIA TRANSMITERII IMPULSULUI NERVOS

Transmiterea impulsului nervos este influenţată de concentraţia electro-

liţilor din axoplasmă şi din exteriorul acesteia dar şi de permeabilitatea mem-

branei neuronale pentru ionii de sodiu şi potasiu. În repaus, axoplasma unui

nerv este saturată în ioni de K⁺ şi săracă în ioni de Na⁺ iar potenţialul electric

este negativ, de -50mV până la -70mv. Acestă încărcare negativă este determi-

nată de raportul ioni de K⁺ intracelular /ioni de K⁺ extracelular de 27:1 şi de

raportul Na⁺intracelular/Na⁺extracelular de 1:14.

Concentraţiile de ioni diferă deoarece membrana celulei nervoase pre-

zintă permeabilitate selectivă de repaus, fiind relativ impermeabilă pentru ionii

de Na⁺. În acestă etapă celula este polarizată.

Fig. 12

31

Stimularea unui segment nervos duce la creşterea permeabilităţii mem-

branei celulare pentru ionii de sodiu, cu apariţia unui aflux de ioni de sodiu în

celulă (fig. 12). Etapa se numeşte depolarizare şi durează aproximativ 0,3

msec., moment în care potenţialul electric al nervului este inversat devenind

pozitiv, +40 mV.

Migrarea ionilor de sodiu în celulă determină creşterea permeabilităţii

membranei pentru K⁺ şi ieşirea acestuia în afara celulei. Etapa se numeşte

repolarizare şi durează 0,7 msec. Procesul este pasiv, fără consum de energie,

deoarece ionii migrează în sensul gradientului său de concentraţie.

După revenirea celulei la potenţialul iniţial (-70mV), în interiorul aces-

teia apare un dezechilibru, cu exces de sodiu intracelular şi exces de potasiu

extracelular.

În acest moment are loc un transfer activ al ionilor de sodiu cu ajutorul

pompei de sodiu. Pentru a scoate ionii de sodiu în afara celulei nervoase împo-

triva gradientului său de concentraţie este necesar un consum de energie, ce

provine din metabolismul oxidativ al adenozin trifosfatului (ATP). Acelaşi

mecanism este responsabil pentru transportul activ al ionilor de potasiu în ce-

lulă împotriva gradientului lor de concentraţie.

ACŢIUNEA ANESTEZICELE LOCALE

ASUPRA FIBREI NERVOASE

Anestezia locală reprezintă o pierdere tranzitorie a senzatiei dureroase

într-un teritoriu limitat, determinată fie de o depresie a excitabilităţii nervoase

sau de o inhibiţie a conductibilităţii impulsului nervos sub acţiunea anestezice-

lor locale.

Anestezicele locale îşi exercită acţiunile farmacologice la nivelul mem-

branei nervoase şi blochează reversibil transmisia impulsului nervos.

Au fost emise mai multe teorii care să explice mecanismul de acţiune al

anestezicelor locale:

a) teoria acetilcolinei;

b) teoria înlocuirii ionilor de calciu;

c) teoria suprafeţei de sarcină;

32

d) teoria expansiunii membranei;

e) teoria receptorului specific.

Dintre toate aceste teorii, în prezent este acceptată teoria receptorilor

specifici care consideră că anestezicele locale se comportă ca un liant pentru

receptorii specifici ai canalelor de sodiu.

Studiile biochimice şi electrofiziologice au demonstrat că situsurile re-

ceptorilor specifici pentru anestezicele locale sunt în canalele de sodiu atât pe

suprafaţa externă cât şi pe suprafaţa internă a membranei.

În momentul în care anestezicele locale au blocat accesul către receptori,

permeabilitatea ionilor de sodiu este scăzută sau eliminată, iar membrana ner-

voasă ramâne polarizată.

Blocajul nervos produs de anestezicele locale se numeşte blocaj nervos

nondepolarizant. Deoarece potenţialul electric membranar rămâne neschimbat,

mecanismul de transmitere a impulsului nervos este blocat, acesta fiind incapa-

bil să producă energia necesară propagării sale.

NERVUL TRIGEMEN( V)

Nervul trigemen reprezintă a cincea pereche de nervi cranieni ( sau ner-

vul primului arc branhial), este un nerv mixt, alcătuit din :

filetele motorii, care intră în alcătuirea rădăcinii motorii şi inervează

muşchii masticatori;

filetele senzitive, care alcătuiesc rădăcina senzitivă, recepţionează

impulsuri de la nivelul tegumentului feţei, mucoaselor masivului fa-

cial şi dinţilor;

filete vegetative secretorii ce inervează glandele mucoasei nazale şi

glandele palatine.

Originea reală a filetelor motorii se găseşte în doi nuclei somato-motori

şi unul accesor din trunchiul cerebral.

Originea reală a fibrelor senzitive se găseşte la nivelul ganglionului

Gasser.

Originea aparentă se află pe faţa anterioară a protuberanţei, la limita din-

tre acesta şi pedunculii cerebeloşi mijlocii.

33

TRAIECTUL RĂDĂCINII SENZITIVE. De la nivelul etajului poste-

rior al craniului acesta se îndreaptă în sus şi înainte până atinge marginea supe-

rioară a stâncii temporalului, apoi ajunge în etajul mijlociu al craniului unde îşi

schimbă direcţia în jos şi înainte şi se etalează sub forma unui evantai ,,plexul

triunghiular,, şi se termină în concavitatea ganglionului Gasser.

Ganglionul Gasser este situat pe faţa antero-superioară a stâncii tempo-

ralului într-o lojă fibroasă formată de o dedublare a durei-mater, numită cavum

Meckel. De pe marginea anterioară a ganglionului Gasser, zona celor trei tune-

le, se desprind cele trei ramuri terminale (Fig. 13):

1. nervul oftalmic

2. nervul maxilar

3. nervul mandibular

Fig. 13

NERVUL OFTALMIC

Este un nerv senzitiv şi asigură sensibilitatea cutanată de la nivelul

etajului superior al feţei (fig. 14). Se desprinde din ganglionul Gasser pentru

ca apoi să se îndrepte spre peretele lateral al sinusului cavernos şi în dreptul

fisurii orbitare superioare să se împartă în trei ramuri:

a) Nervul nazociliar

34

b) Nervul frontal

c) Nervul lacrimal

Nervul oftalmic are anexat ganglionul ciliar, ganglion parasimpatic, si-

tuat în orbită.

Fig. 14. 1. nervul oftalmic, 2. nervul nazociliar, 3. nervul lacrimal,

4. nervul frontal

NERVUL MAXILAR

Este un nerv exclusiv senzitiv şi asigură sensibilitatea etajului mijlo-

ciu al feţei. Se desprinde de pe marginea anterioară a ganglionului Gasser şi se

îndreaptă înainte şi înafară spre gaura mare rotundă, prin care iese din cra-

niu(Fig. 15). Traversează fosa pterigo-palatină, se angajează prin fanta

sfenomaxilară şi ajunge pe peretele inferior al orbitei în canalul infraorbitar cu

direcţie postero-anterioară şi ia denumirea de nerv infraorbitar.

35

Fig. 15. 1.ramuri nazale, 2.nervul dentar supero-mijlociu,

3.nervul dentar supero-anterior, 4. nervul dentar supero-posterior,

5. nervul maxilar, 6.ganglionul Gasser, 7. nervul trigemen

Străbate acest canal însoţit de artera infraorbitară, ajunge la orificiul

suborbitar şi îşi schimbă numele în buchetul suborbitar, din care se desprind

următoarele ramuri terminale:

palpebrale pentru pleoapa inferioară;

jugulo-labiale pentru pielea obrazului şi buza superioară;

nazale pentru pielea aripii nasului.

Pe traiectul său intracranian, nervul maxilar, dă următoarele ramuri co-

laterale:

nervul zigomatic care se împarte în:

- nervul zigomatico-temporal ce inervează tegumentul din regiu-

nea temporală;

- nervul zigomatico-facial pentru tegumentul din regiunea zigo-

matică.

36

ramul sfeno-palatin se desprinde la nivelul fosei pterigo-palatine, se

îndreaptă în jos şi lateral trecând pe faţa laterală a ganglionului sfeno-

palatin şi se împarte în mai multe ramuri:

- nervii nazali superiori inervează mucoasa faringiană, mucoasa

cornetelor mijlociu şi superior şi trompa lui Eustachio;

- nervii nazoplatini – inervează 1/3 anterioară a bolţii palatine;

- nervii palatini:

nervul palatin mijlociu;

nervul palatin posterior;

nervul mare palatin inervează 2/3 poste-

rioare al bolţii palatine.

nervii dentari supero-posteriori în număr de 2-3, au un traiect în jos

şi înafară (Fig. 16), coboară pe tuberozitatea maxilarului şi pătrund

în grosimea osului prin mai multe orificii formând un plex dentar din

care pleacă filete nervoase care inervează molarii(1,2,3), osul maxi-

lar, periostul distal de creasta zigomatică şi mucoasa peretelui poste-

rior al sinusului maxilar.

Fig. 16. 1. nervul dentar supero-anterior, 2.plex dentar ,

3. nervii dentari supero-posteriori

37

O ramură nu pătrunde în os, ci coboară pe tuberozitate şi inervează mu-

coasa gingivală şi vestibulul, în dreptul molarilor (nervul gingival).

nervul dentar supero-mijlociu, inconstant, se desprinde imediat ce

nervul a pătruns în canalul infraorbitar şi se distribuie regiunii premo-

larilor şi rădăcinii mezio-vestibulare a primului molar.

nervul dentar supero-anterior, se desprinde în canalul infraorbitar la

5mm înaintea găurii suborbitare, se angajează în canalul dentar ante-

rior săpat pe peretele anterior al sinusului maxilar şi inervează: inci-

sivii centrali şi laterali, caninul, osul alveolar, parodonţiul alveolar,

mucoasa de pe peretele anterior al sinusului maxilar

ramul meningeal mijlociu se distribuie durei - mater din etajul mij-

lociu al craniului.

NERVUL MANDIBULAR

Este un nerv mixt, senzitiv şi motor, şi rezultă din unirea a două rădă-

cini : senzitivă, groasă ce se desprinde de pe faţa antero - externă a ganglionului

Gasser şi una motorie, subţire situată sub prima.

TRAIECT ŞI RAPOARTE. De la origine, se îndreaptă înainte şi în

afară spre gaura ovală prin care iese din craniu şi ajunge în fosa pterigopalatină

unde se împarte în ramuri colaterale şi terminale. La 1 cm sub gaura ovală, pe

faţa internă a nervului se găseşte ganglionul otic a lui Arnold.

Nervul mandibular are un singur ram colateral, numit nervul recurent

meningeal al lui Arnold, însoţit de artera mică meningee şi inervează dura-

mater din teritoriul acestei artere.

RAMURI TERMINALE (Fig. 17). După ieşirea din gaura ovală se

împarte în două trunchiuri:

a) ANTERIOR:

1. nervul temporal profund mijlociu ce inervează porţiunea mijlocie a

muşchiului temporal;

2. nervul temporo - maseterin pentru muşchiul maseter şi partea poste-

rioară a temporalului;

3. nervul temporo-bucal, pe faţa externă a muşchiului pterigoidian ex-

tern se divide:

a. nervul temporal profund anterior, ram motor, ascendent, pentru

muşchiul temporal;

38

b. nervul bucal, ram senzitiv, descendent, cu ramuri superficiale şi pro-

funde pentru pielea obrazului, mucoasa jugală şi gingivală de la

premolarul doi la ultimul molar.

Fig. 17. 1. nervul bucal, 2.bucetul mentonier , 3. nervul milohioidian,

4.nervul lingual, 5.nervul alveolar inferior, 6.nervul auriculo-temporal,

7.nervul trigemen, 8. Ganglion Gasser

b) POSTERIOR:

1. trunchiul comun de nervi pentru muşchii pterigoidian intern,

peristafilin extern şi muşhiul ciocanului;

2. nervul auriculo-temporal care inervează: pielea capului, articulaţia

temporo-mandibulură, membrana timpanului şi pavilionul urechii;

3. nervul alveolar inferior este ramura cea mai voluminosă, se îndreaptă

în jos şi înainte însoţit de artera alveolară inferioară şi trece între muşchii

39

pterigoidieni intern şi extern. Ajunge pe faţa internă a ramului ascendent al

mandibulei şi pătrunde în canalul dentar inferior pe care îl parcurge până la ni-

velul găurii mentoniere unde se împarte în ramuri terminale: mentonier pen-

tru buza inferioară şi bărbie; şi incisivo-canin pentru incisivi, canini şi mucoa-

sa de la acest nivel (Fig. 18).

Fig. 18. 1.nervul alveolar inferior, 2.ramuri dentare,

3. gaura mentonieră, 4. Bucetul mentonier

Din acest nerv se desprind şi ramuri colaterale:

a) nervul milo-hioidian, se desprinde din nerv înainte ca acesta să pă-

trundă în canalul alveolar inferior, inervează muşchiul milo-hioidian

şi burta anterioară a digastricului;

b) ramuri dentare, se desprind din nerv în interiorul canalului, inervea-

ză molarii, premolarii şi parodonţiul;

c) un ram anastomozant pentru nervul lingual, inconstant.

4. nervul lingual coboară pe faţa internă a ramului ascendent al mandi-

bulei înaintea nervului alveolar inferior, între muşchii pterigoidieni intern şi

extern. Ajunge în spaţiul pterigomandibular, descrie o curbă cu concavitatea

antero-medial şi pătrunde în planşeul bucal deasupra glandei submandibulare,

submucos. Inervează mucoasa linguală din faţa V-ului lingual, mucoasa planşe-

ului bucal şi fibromucoasa gingivală linguală.

40

41

3. EXAMENUL CLINIC LOCAL AL

PACIENTULUI ÎN VEDEREA ALEGERII

ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE

Alegerea celei mai bune metode de anestezie şi a planului de tratament

adaptat diagnosticului corect, se face după un examen clinic loco-regional ob-

iectiv, sistemic, amănunţit, coraborat cu examenul clinic general şi examenele

paraclinice.

Examenul clinic loco-regional permite efectuarea unui bilanţ al stării lo-

cale a pacientului în vederea indicării, temporizării sau contraindicării unor

tehnici de anestezie loco-regionale şi a manoperelor terapeutice, cu scopul de a

preveni apariţia unor accidente sau complicaţii.

După stabilirea datelor de anamneză (identitatea pacientului, motivele

prezentării, istoric şi antecedente) se trece la examenul clinic loco-regional.

Examenul clinic loco-regional se efectuează sub iluminare bună, folo-

sind mijloacele obişnuite de examinare: inspecţia, palparea, ascultaţia şi percu-

ţia, şi cuprinde:

A. Examenul clinic extraoral

B. Examenul clinic intraoral

A. EXAMENUL CLINIC EXTRAORAL

Examenul clinic extraoral constă în examinarea feţei şi a regiunilor în-

vecinate prin inspecţie şi palpare.

Inspecţia se face atât din faţă cât şi din profil pentru a se stabili: egalitate

etajelor faciale ( Fig. 19a, 19b; 20 ), simetria feţei, reliefurile şi şanţurile natu-

rale, modificările de culoare ale pielii, deformaţii evidente, semne de inflamaţii,

formaţiuni tumorale, fistule, escoriaţii, plăgi şi ulceraţii.

42

Fig. 19a. Inspecţia de faţă- măsurare etajului facial superior

Fig. 19b. Inspecţia de faţă- măsurare etajului facial mijlociu

Fig. 20. Inspecţie de profil – măsurarea etajului facial inferior

43

Prin palpare se constată temperatura locală, umiditatea sau turgescenţa

tegumentelor.

Palparea se face comparativ cu regiunea controlaterală şi include:

1. Palparea părţilor moi ale feţei.

2. Palparea reliefului osos.

3. Palparea limfonodulilor ganglionari.

4. Palparea articulaţiei temporomandibulare.

1. Palparea părţilor moi urmăreşte perceperea unui edem sau emfizem

subcutanat sau crepitaţii gazoase. De asemeni, se vor cerceta tulburările de

sensibilitate în teritoriul punctelor de emergenţă trigeminală (punctele Valley)

supraorbitar, infraorbitar şi mentonier ( Fig. 21a, 21b, 21c).

Fig. 21a. Palparea punctului de

emergenţă trigeminală superior

(gaura supraorbitară)

Fig. 21b . Palparea punctului de

emergenţă trigeminală mijlociu

(gaura infraorbitară)

Fig. 21c. Palparea punctului de

emergenţă trigeminală inferior

(gaura mentonieră)

44

Studierea sensibilităţii subiective a feţei se efectuează cu un filament de

vată (Fig. 22) sau cu un instrument bont. Se pot decela zone de hiperestezie,

hipoestezie sau anestezie pe teritoriul unui nerv.

Foto 22. Determinarea sensibilităţii obiective

2. Palparea reliefului osos, examinează contururile osoase: rebordul or-

bitar superior (Fig. 23) şi inferior; osul zigomatic (Fig. 24), oasele nazale (Fig.

25), oasele maxilare, mandibula (Fig.26), pentru a decela: integritatea osoasă,

puncte osoase dureroase, mobilitate osoasă anormală, crepitaţii sau cracmente.

Fig. 23. Palparea rebordului

orbitar superior

Fig. 24. Palparea osului zigomatic

45

Fig. 25 . Palparea oaselor nasului

Fig. 26. Palparea marginii bazilare

mandibulare

3. Palparea limfonodulilor. În mod normal limfonodulii nu se palpea-

ză, dar în afecţiuni cu etiologie inflamatorie sau tumorală îşi modifică volumul

devenind decelabili la examenul clinic. Dacă sunt palpabili, se precizează nu-

mărul, volumul, localizarea, consistenţa, mobilitatea pe planurile profunde şi

superficiale, sensibilitatea la palpare, dacă sunt izolaţi sau formează un bloc.

Ordinea examinării este următoarea:

ganglionii genieni;

ganglionii parotidieni (Fig. 27 );

Fig. 27.

Palparea ganglonilor parotidieni

46

ganglionii submentonieri – pentru palparea lor pacientul este rugat

să flecteze bărbia în piept (Fig. 28);

Fig. 28 .

Palparea ganglionilor submentali

ganglionii submandibulari – pacientul este rugat să întoarcă şi să

flecteze capul de partea examinată (Fig. 29, 30);

Fig. 29. Palparea ganglionilor sub-

mandibulari de partea dreaptă

Fig. 30. Palparea ganglionilor

submandibulari de partea stângă

ganglionii retroangulomandibulari ;

ganglionii cervicali superficiali situaţi înaintea muşchiului sterno-

cleidomastoidian - capul este rotat de partea opusă zonei de examinat

(Fig. 31);

47

Fig. 31.

Palparea ganglionilor

laterocervicali

ganglionii cervicali profunzi situaţi de-a lungul marginii posterioare

a muşchiului sternocleidomastoidian.

4. Palparea articulaţiei temporomandibulare urmăreşte mişcările con-

dilului mandibular în cavitatea glenoidă, dar şi modificările de formă ale aces-

tuia determinate de traumatisme, tumori sau afecţiuni inflamatorii. Se apreciază

amplitudinea deschiderii gurii şi durerile declanşate de presiunea pe articulaţie.

Palparea se face simetric, prin următoarele metode:

aplicarea celor patru degete bilateral preauricular (Fig. 32 );

introducerea pulpei indexului în conductul auditiv extern iar policele

se va aplica pretragian (Fig. 33 ).

Fig. 32. Palparea articulaţiei

temporomandibulare

Fig.33. Palparea articulaţiei

temporomandibulare

În ambele metode pacienul este rugat să închidă şi să deschidă gura,

moment în care se pot percepe crepitaţii sau cracmente articulare.

48

B. EXAMENUL CLINIC INTRAORAL

Examenul clinic intraoral se face cu pacientul aşezat pe fotoliul dentar,

cu capul fixat în tetieră, în condiţii de vizibilitate şi iluminare bună. Pentru

efectuarea examenului intraoral se folosesc următoarele instrumente:

Oglindă, sondă şi pensă dentară;

Apăsător de limbă;

Stilet butonat;

Aspirator de salivă;

Se examinează prin inspecţie:

a) Orificiul oral şi buzele unde se urmăreşte amplitudinea deschiderii

gurii care poate fi normală, limitată (trismus) sau imposibilă ( anchiloză sau

constricţie). În funcţie de aceste modificări se alege tehnica de anestezie pe cale

intraorală sau cutanată. Se mai pot remarca laterodeviaţii ale mandibulei.

b) Vestibulul oral se examinează utilizând două oglinzi dentare (Fig

34) şi se observă aspectul mucoasei labiale, mucoasei jugale şi mucoasa

gingivo-alveolară.

Fig 34. Inspectia vestibulului oral

Dacă se deceleză formaţiuni tumorale sau procese inflamatorii (candido-

ze, stomatite) tehnicile de anestezie loco-regionale sunt contraindicate sau tem-

porizate.

49

În vestibulul oral superior, în dreptul molarului doi superior, se exami-

nează orificiul canalului Stenon ( Fig 35 ).

Fig. 35. Examinare orificiului canalului Stenon

c) Cavitatea orală propriu-zisă. Pacientul este rugat să ţină gura larg

deschisă şi se inspectează: bolta şi vălul palatin, pilierii amigdalieni, limba şi

planşeul bucal. Se acordă o importanţă deosebită leziunilor diskeratozice cu

potenţial de malignizare.

Palparea părţilor moi se face bidigital pentru buze, obraji şi limbă. Se

pot decela formaţiuni patologice sau corpi străini în grosimea părţilor moi.

Limba se palpează astfel: vârful limbii se ţine într-un compres şi este trac-

ţionat în afară( Fig 36); cu indexul şi policele de la mâna opusă se execută palpa-

rea pentru a evidenţia eventualele leziuni interstiţiale (abces, tumoră, gomă).

Fig. 36.

Palparea limbii

50

Palparea planşeului bucal se face bimanual, bidigital şi presupune apli-

carea indexului şi mediusului intraoral iar cu degetele celelaltei mâini se apasă

submandibular ( Fig 37 ). Se constată dacă planşeul este liber sau ocupat de

procese patologice tumorale sau inflamatorii.

Fig. 37. Palparea planşeului bucal

Această manevră permite palparea glandelor submandibulare, sublin-

guale dar şi a ganglionilor submandibulari.

d) Examenul dento-parondontal cuprinde: arcadele dentare, apelul

dinţilor, starea dinţilor şi starea parodonţiului. Se face cu multă atenţie pentru a

descoperi toate leziunile odontale şi parodontale. Se va face diagnosticul dife-

renţial între displaziile şi distrofiile dentare dar şi între leziunile traumatice

(fracturi, fisuri) şi leziunile carioase.

51

4. IMPORTANŢA TERENULUI

ÎN ALEGEREA SOLUŢIILOR

ANESTEZICE UTILIZATE

ÎN ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ

În medicina clinică, importanţa practică a terenului rezultă mai ales

atunci când răspunsul unui pacient faţă de o agresiune oarecare, diferă de la

norma cunoscută în patologia respectivă. Pentru nici o specialitate medicală

problema terenului şi individualizarea terapiei în raport cu el nu se impune atât

de stringent ca pentru chirurgie.

Metoda de anestezie şi intervenţia chirurgicală constituie agresiuni care

dacă ignoră particularităţile reactive ale bolnavului pot aduce mai multe deza-

vantaje decât beneficiul operator.

Anamneza medico-chirurgicală, examenul general pe aparate şi exame-

nele paraclinice au rolul de a depista unele deficienţe funcţionale sau organice

latente uneori, manifeste alteori. Cunoaşterea pacientului comportă un interoga-

toriu precis şi un examen fizic obligatoriu.

Interogatoriul se realizează prin discuţia pacientului cu medical curant

şi poate oferi informaţii suficiente despre starea de sănătate a pacientului, dar, şi

stabilirea unor relaţii interumane. Obţinerea acestor date necesită un consum de

timp relativ mare şi depinde de experienţa medicului. Din acest motiv au fost

introduse alte posibilităţi de obţinere a elementelor anamnestice:

- chestionarul şi

- asocierea chestionarului cu interogatoriul.

Chestionarul este util medicilor stomatologi tineri, deoarece acoperă

toate domeniile, dar prezintă dezavantajul că nu poate fi adaptat la nivelul inte-

lectual al pacienţilor.

Asocierea chestionarului cu interogatoriul reprezintă cea mai bună me-

todă de anamneză, deoarece după completarea chestionarului de către pacient

urmează o discuţie cu medicul axată pe problemele medicale importante menţi-

52

onate în chestionar.

Chestionarul medical, propus de University of the Pacific (UOP) School

of Dentistry în asociaţie cu MetLife Dental, a fost tradus în 36 de limbi printre

care şi limba română.

Numele Pacientului………………………. Vârsta............

---------------------------------------------------------------------------

I. INCONJURAŢI RĂSPUNSUL CORECT (nu răspundeţi la întrebările pe

care nu le înţelegeţi):

1. Da….. Nu….. Starea dvs. de sănătate este bună?

2. Da…. Nu …..A existat vreo schimbare de sănătate în decursul anului trecut?

3. Da …..Nu …..Aţi fost internat în spital sau aţi suferit de o afecţiune în ultimii

trei ani?

Dacă DA, de ce?.......

4. Da….. Nu …..Sunteţi sub tratament? Pentru ce?

Data ultimului examen medical ……………Data ultimului examen den-

tar……..

5. Da…... Nu…. Aţi avut probleme în urma unui tratament dentar anterior?

6. Da…… Nu…. Aveţi dureri dentare acum?

---------------------------------------------------------------------------

II. AŢI AVUT ?

7. Da ……Nu….. Durere în piept (angina)?

8. Da ……Nu….. Edeme ale membrelor inferioare?

9. Da…… Nu …..Probleme de respiraţie?

10. Da…..Nu…...Pierdere de greutate recentă, febră, transpiraţie în timpul nop-

ţii?

11. Da….. Nu ….Tusă persistentă, hemoptizie?

12. Da …..Nu …..Probleme de sângerare?

13. Da …. Nu...... Probleme sinusale?

14. Da …. Nu......Dificultate la înghiţire?

15. Da …. Nu......Diaree, constipaţie, sângerare în timpul scaunului?

16. Da …..Nu ….Greţuri/Vărsături?

17. Da …..Nu ….Dificultate în urinare, hematurie?

18. Da …..Nu ….Vertij?

19. Da …..Nu ….Acufene?

53

20. Da …..Nu ….Cefalee?

21. Da …..Nu ….Lipotimie?

22. Da….. Nu ….Fosfene?

23. Da …..Nu…. Convulsii?

24. Da …..Nu ….Sete excesivă?

25. Da …..Nu ….Poliurie?

26. Da …..Nu ….Hiposialie?

27. Da …..Nu …Icter sau hepatită?

28. Da …. Nu ….Dureri articulare?

III. AVEŢI sau AŢI AVUT ?

29. Da …..Nu …..Afecţuini cardiace?

30. Da …..Nu …..Malformaţii cardiace?

31. Da …..Nu …..Tulburări de ritm cardiac?

32. Da….. Nu …..Febră reumatică?

33. Da….. Nu …..Atac cerebral, stenoze arteriale?

34. Da….. Nu….. Hipertensiune arterială?

35. Da….. Nu …..Astm, tuberculoză, alte boli de plămâni?

36. Da….. Nu …..Hepatită, alte boli de ficat?

37. Da….. Nu….. Probleme de stomac, ulcer?

38. Da….. Nu….. Alergie la: medicamente, mâncare ?

39.Da….. Nu….. Diabet în familie, afecţiuni cardiace, tumori?

40. Da….. Nu.... SIDA (AIDS)?

41. Da….. Nu….. Tumori, cancer?

42. Da….. Nu….. Artrită, reumatism?

43. Da….. Nu …..Boli de ochi?

44. Da….. Nu….. Boli de piele?

45. Da….. Nu …..Anemie?

46. Da….. Nu …..Boli venerice?

47. Da …..Nu …..Herpes?

48. Da….. Nu….. Boli de rinichi, vezică urinară?

49. Da …..Nu….. Boli de tiroidă?

50. Da….. Nu….. Diabet?

54

IV. AVEŢI sau AŢI AVUT ?

51. Da….. Nu….. Tratament psihiatric?

52. Da..... Nu...... Radioterapie?

53. Da .....Nu ......Chimoterapie?

54. Da..... Nu ...... Intervenţii chirurgicale pe cord?

55. Da..... Nu ..... Proteze articulare?

56. Da .....Nu ......Spitalizare?

57. Da......Nu ..... Transfuzii de sânge?

58. Da .....Nu ......Intervenţii chirurgicale?

59. Da .....Nu ......Aparat de corectare a bătăilor inimii ("Pacemaker")?

60. Da .... Nu.......Lentile de contact?

V. FOLOSIŢI ?

61. Da..... Nu..... Sedative?

62. Da .....Nu..... Tratamente medicamentoase, fără prescripţie (inclusiv Aspi-

rină)/naturiste?

63. Da..... Nu .....Tutun /în orice formă?

64. Da..... Nu..... Alcool?

Vă rugăm să înşiruiţi: -------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

VI. NUMAI FEMEILE

65. Da..... Nu..... Sunteţi gravidă, sau în perioada de după naştere?

66. Da.....Nu.... Folosiţi pilule contraceptive ?

VII. TOŢI PACIENŢII

67. Da.... Nu .....Aveţi sau aţi avut alte boli sau probleme medicale care NU

sunt menţionate în acest formular?

Dacă da, vă rugăm explicaţi:.....................................................

Am răspuns complet şi corect la fiecare întrebare, conform cunoştiinţelor mele.

Voi informa dentistul de orice schimbare în sănătate şi / sau tratament medical.

Semnătura pacientului:......................... Data:.........................

(MetLife Pacific Dental School

The Health History is created and maintained by the University of the Pacific,

Arthur A. Dugoni School of Dentistry, San Francisco, California.Support for

the translation and dissemination of the Health Histories comes from MetLife

Dental.)

55

EXAMENUL CLINIC SOMATIC

După anamneză, se examinează cu atenţie aspectul general al pacientu-

lui apreciindu-se coloraţia pielii şi a mucoaselor, halena de alcool, tutun, igiena

personală, talia, greutatea. Talia şi greutatea sunt studiate obiectiv deoarece

obezitatea sau malnutriţia sunt considerate tare organice şi nu noţiuni doar ori-

entative.

Aparatul cardio-vascular, respirator, digestiv, renal, sistemul nervos cen-

tral şi periferic, impun investigaţii clinice şi paraclinice efectuate în colaborare

cu medicii specialişti, deoarece stomatologia poate reprezenta o “capcană” pen-

tru medicii superficiali, grăbiţi.

Examenul clinic somatic cuprinde:

Aspectul general

- facies, halena (alcool, tutun)

- talia, greutatea

- coloraţia pielii şi a mucoaselor

- igiena personală

Cardio-vascular

- coloraţia periorală

- coloraţia perinazală, auriculară, ungheală etc.

- aspectul arterei temporale superficiale

- distensia venelor cervicale

- edem al gambelor inferioare

- măsurarea valorilor pulsului şi ale tensiunii arteriale

Respirator

- dispnee

- tuse iritativă, tuse cu expectoraţie

- raluri

Gastro-intestinal

- transit

- regurgitaţii

- disfagie

Sistem nervos central

- orientare în timp şi spaţiu

- coordonarea reflexelor motorii

56

Pentru a avea o imagine cât mai completă a bolnavului, medicul trebuie

să mai examineze cu grijă:

Coloana vertebrală cervicală deoarece uneori se evidenţiază o artroză

la acest nivel sau în alte cazuri aşa zisul “gât scurt”, factor de dificul-

tate în manoperele de resuscitare respiratorie.

Starea sistemului venos în special la membrele superioare, mai ales

dacă se consideră că va fi necesară instalarea unei perfuzii în scopul

administrării premedicaţiei sau pentru asigurarea liniei parenterale în

situaţia de resuscitare cardio-respiratorie.

Examenele paraclinice sunt ghidate întotdeauna de datele culese de

anamneza medico-chirurgicală. Studiul parametrilor ventilatori – explorare

funcţională pulmonară, radioscopie pulmonară etc., nu este recomandat decât

dacă din anamneză s-a reţinut o interesare patologică a aparatului respirator.

Din contră, efectuarea unei electrocardiograme înaintea oricărei intervenţii de

chirurgie orală şi maxilo-facială, mai ales la pacienţii peste 45 ani, ar trebui să

fie sistematică deoarece uneori ajută la stabilirea unui prim diagnostic de sufe-

rinţă cardio-vasculară.

Examenele paraclinice de laborator completează examenul clinic gene-

ral. Ele se solicită în raport cu indicaţiile obţinute din anamneză, cu metoda de

anestezie preconizată, cu durata şi locul de desfăşurare a intervenţiei chirurgica-

le.

Cel mai des se determină următoarele constante:

Hemoleucograma completă

Timpul de săngerare şi coagulare

Coagulograma

Rezistenţa capilară

Viteza de sedimentare a hematiilor

Glicemia

Creatinina

Colesterolul

Ureea sanguină

Sumarul de urină

Probele de disproteinemie

Ionograma

57

Anamneza medicală riguroasă, examenul organic complet, examenele

paraclinice permit, de fapt, evaluarea terenului bolnavului şi nu stabilirea unui

diagnostic de boală propriu-zis.

Dacă din interpretarea acestor date rezultă un teren patologic se reco-

mandă investigaţii suplimentare în clinici sau laboratoare de specialitate şi nu-

mai cu o colaborare strânsă interdisciplinară (anestezist, medic internist, cardio-

log, diabetolog, alergolog etc.) se stabileşte conduita de anestezie, timpul, locul

şi amploarea intervenţiei chirurgicale.

Importanţa actului anestezic şi operator nu trebuie să depăşească rezer-

vele funcţionale ale organismului, deoarece din dezechilibrul acestor trei factori

(anestezia, intervenţia chirurgicală şi rezervele funcţionale) apare aşa numitul

“risc operator” .

În medicină, au existat mai multe încercări de evaluare a riscului opera-

tor. Cele mai cunoscute fiind Scala de risc a lui MOORE sau Scala lui

MOUSSEL-MAYERHOFFER, dar, care nu au intrat în practica chirurgicală

curentă deoarece erau greu de realizat, imperfecte şi mai ales nesigure.

Societatea de Anestezie Americană( ASA) în 1977 evaluează riscul ope-

rator pe baza a două elemente fundamentale: amploarea intervenţiei chirurgicale

şi condiţia de teren a pacientului.

În prezent, gradele de risc unanim acceptate în practica chirurgicală,

după Societatea de Anestezie Americană (ASA PS, 2010) sunt:

ASA 1- pacient sănătos;

ASA 2 – pacient cu modificări sistemice moderate (sarcină, diabet tip

2 controlat, epilepsie controlată, TA= 140-159/90-94 mmHg,);

ASA 3 – afecţiuni sistemice grave care limitează activitatea ( angină

pectorală stabilă, infarct miocardic >6 luni, diabet tip 1 controlat, epi-

lepsie necontrolată, TA= 160-199/95-114mmHg, accident vascular

>6 luni);

ASA 4 – afecţiuni sistemice severe care determină incapacitate de

muncă ( angină pectorală instabilă, infarct miocardic < 6 luni,TA

>200/ >115mmHg);

ASA 5 – pacient muribund ( stadii finale de cancer, boli cardiovas-

culare decompensate, afecţiuni hepatice decompensate).

Pe lângă aceste elemente de matematizare a riscului, în practica dentară

intervin 3 factori specifici care se adaugă la evaluarea riscului operator :

58

1. Agitaţia psihică

2. Teamă exagerată de pregătirile

preoperatorii

3. Durere

4. Tracţiunea ţesuturilor reflexogene

5. Hipersensibilitatea sinusului carotidian

A. PACIENT

B. EFECTELE NOCIVE ALE ANESTEZIEI

C. POZIŢIA ÎN FOTOLIUL DENTAR

A. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE

DE TERENUL FIZIOLOGIC

TERENUL FIZIOLOGIC LA COPIL

Particularităţile anesteziologiei pediatrice sunt legate de dezvoltarea co-

pilului, de caracteristicile lui morfo-fiziologice, de problemele de adaptare teh-

nică şi nu atât de tehnicile de anestezie specifice. Agresiunea în stomatologia

pedodontică, mai traumatizantă din punct de vedere anestezic şi mai puţin din

punct de vedere operator, tulbură echilibrul neuro-hormonal al copilului în ra-

port cu intensitatea agresiunii şi capacitatea reacţională a ţesuturilor. Dacă în

general capacitatea reacţională a ţesuturilor este bună, intensitatea agresiunii

datorită labilităţii neuro-endocrine exagerate este resimţită mult amplificată pe

terenul copilului.

Orice îngrijire dentară are un caracter traumatic chiar pentru un pacient

adult considerat sănătos, cu atât mai mult dacă este cazul unui copil. Metodele

de anestezie prin injecţie, menite să permită desfăşurarea tratamentului stomato-

logic sau chirurgical fără durere, cauzează disconfort şi induc anxietate copiilor.

59

Experienţa dureroasă legată de injectarea anestezicului reprezintă prin-

cipalul factor care generează frica de stomatolog.

La copii, anestezia loco-regională prezintă o serie de particularităţi de-

terminate de:

1. Factori anatomici.

2. Factori fiziologici.

3. Factori psihologici.

1. Factorii anatomici influenţează tehnicile de anestezie datorită dife-

renţelor de dimensiuni ale segmentelor, organelor şi sistemelor aflate în dezvol-

tare. Din acest motiv acestea sunt adaptate particularităţilor anatomice regionale

şi a sediului variabil al reperelor.

Pentru anesteziile tronculare periferice a nervilor maxilari se vor lua în

consideraţie următoarele variabilităţi anatomice:

Gaura suborbitară este situată mai jos în raport cu distanţa dintre

marginea inferioară a orbitei şi marginea procesului alveolar superior.

Tuberozitatea maxilarului este mai înclinată, iar orificiile de pătrun-

dere în osul maxilar al nervilor alveolari supero-posteriori sunt situate

mai sus. Din acest motiv, pentru a menţine contactul cu osul acul este

mai înclinat, deci unghiul dintre planul de ocluzie a molarilor superi-

ori şi acesta va fi mai mare de 45º.

Gaura retoincisivă este mai aproape de marginea gingivală.

Gaura palatină posterioară variază cu ultimul molar erupt pe arcadă.

Diamertrul lor este mult mai mare decât la adulţi şi deci accesul mult

mai uşor.

În cazul anesteziilor tronculare periferice a nervului mandibular se va ţi-

ne seama de următoarele variabilităţi anatomice:

Ramul ascendent al mandibulei este mai scurt în raport cu ramul ori-

zontal.

Spina lui Spix până la 6-10 ani este situată la nivelul planului de

ocluzie al molarilor inferiori, iar la 12 ani se găseşte la 0,5cm deasu-

pra acestuia.

Unghiul mandibular este mult mai deschis.

Apofiza coronoidă este mai voluminoasă iar incizura sigmoidă

aproape ştearsă.

60

Înălţimea ramului orizontal al mandibulei este redusă deoarece pro-

cesul alveolar nu este dezvoltat

Gaura mentonieră este foarte aproape de marginea bazilară.

Osul mandibular are o structură spongioasă pe toată suprafaţa lui,

deci anesteziile plexale se pot folosi cu succes.

2. Factorii fiziologici alcătuiesc “tripla infirmitate fiziologică“, caracte-

rizată prin nevoi metabolice mari, rezerve reduse şi mecanisme de reglare im-

perfecte. Copilul are un metabolism foarte activ, organe şi sisteme imature în

continuă remaniere.

Accidente uneori grave în cursul anesteziei la copil pot surveni şi din

cauza particularităţilor funcţiei respiratorii şi a tipului respirator. Ritmul respira-

tor este rapid, variabil şi instabil, iar respiraţia este în mod obişnuit de tip dia-

fragmatic. Musculatura respiratorie slab reprezentată, oboseşte repede. Deci,

efortul respirator cauzat de câmpuri, instrumente, mâinile medicului trebuie

prevenit cu multă atenţie.

Între adult şi copil există o deosebire esenţială în cea ce priveşte particu-

larităţile morfo-funcţionale ale organismului, deci, copilul nu trebuie privit ca

un adult în miniatură.

3. Factorii psihologici. Reactivitatea psiho-emoţională a copilului este

cea care oferă specificitate riscului, deoarece manifestările neuro-psiho-

musculare brutale şi violente sunt elementele care determină gravitatea.

De cele mai multe ori copii mici, până la 5-7 ani sau poate chiar mai

mari, nu pot să îşi ascundă teama de stomatolog. Aceasta se exteriorizează prin

reacţii sau forme diverse de manifestare (plâns, agitaţie, refuzul de a deschide

gura) ce fac imposibilă colaborarea cu medicul. Unii copii care au avut în ante-

cedente un tratament dezagreabil păstrează amintirea acestuia, astfel încât la un

alt tratament reacţionează violent. În aceste cazuri se vor efectua tratamentele

stomatologice sub anestezie generală.

Un rol important pentru reuşita intervenţiei stomatologice la copii, îl au

pregătirea preanestezică şi administrarea anesteziei locale în manieră

atraumatică

Pregătirea preanestezică poate fi psihologică sau medicamentoasă, în

funcţie de pacient. Înaintea oricărui consult stomatologic un rol important îl au

parinţii care trebuie să discute cu micuţii, să le explice pe înţelesul lor manope-

rele stomatologice. De asemeni, în cabinet trebuie sa fie o atmosferă caldă, cal-

61

mă iar medicul trebuie să folosească manopere blânde, netraumatizante.

Un copil relaxat va percepe aceeaşi procedură ca fiind mai puţin dure-

roasă decât unul anxios. De aceea, comunicarea verbală înainte şi în timpul ad-

ministrării anesteziei este foarte importantă.

Se va folosi o soluţie anestezică cu o concentraţie scăzută şi într-o canti-

tate redusă pentru a evita accidentele toxice de supradozare. Nu se vor folosi

corective adrenergice vasoconstrictoare deoarece produc tahicardie. Din cauza

metabolismului ridicat substanţele anestezice sunt metabolizate şi eliminate

rapid, deci durata anesteziei va fi mai scurtă.

Este indicată anestezia locală de contact sub formă de pastă, gel sau

dischete impregnate cu soluţie anestezică. Se evită utilizarea anestezicelor sub

formă de spray, deoarece prin pulverizare se anesteziază şi alte zone determi-

nând disconfort micului pacient.

Ca principiu de bază atunci când se utilizează anestezia prin injecţie

aceasta trebuie efectuată cu tehnică corectă pentru a evita repetarea altor punc-

ţii şi trebuie precedată de anestezie de contact.

TERENUL FIZIOLOGIC LA FEMEIA GRAVIDĂ

Femeia gravidă se găseşte sub influenţe hormonale, metabolice şi

neuroreflexe şi prezintă următoarele caracteristici:

circulaţie intensă ( frecvenţa pulsului creşte cu 15%) ;

modificări ale permeabilităţii capilare (scăderea hematocritului şi

hemoglobinei);

imbibiţie hidrică cu apariţia varicelor hidrostatice;

creşterea debitului respirator;

„hipercoagulabilitate” fiziologică pentru a asigura hemostază

postpartum;

dilataţie pielo-ureterală cu stază urinară şi creştera frecvenţei infecţi-

ilor urinare;

în primele luni de sarcină apare o creştere a tonusului parasimpatic

cu astenie, somnolenţă, vărsături.

Pentru efectuarea unui tratament stomatologic este necesară colaborarea

cu medicul specialist de obstetrică-ginecologie care va preciza trimestrul de

sarcină pentru a preveni apariţia eventualelor complicaţii. Din acest motiv se

62

impun următoarele deziderate : anestezie bună, securitate pentru mamă, sigu-

ranţă pentru făt.

Anestezia loco-regională necesită temporizare, iar dacă se impune este

bine suportată şi cu riscuri reduse în lunile IV – VIII. În primele trei luni (peri-

oada embrionară) există o predispoziţie a fătului la teratogenitate sau risc de

avort spontan. În ultima lună este risc de naştere prematură, de apariţie a hi-

pertensiunii arteriale sau a sincopei.

Este recomandat ca în primul şi ultimul trimestru de sarcină să se rezol-

ve doar urgenţele dento- parodontale.

Frica, durerea şi stresul determinate de tratamentele stomatologice favo-

rizează descărcarea de catecolamine endogene. În acest context, utilizare corec-

tivilor vasoconstrictori, în soluţiile anestezice, trebuie să se facă cu discernă-

mânt, deoarece prin sumarea efectelor pot duce la diminuarea circulaţiei feto-

placentare cu hipoxie şi tahicardie reflexă a fătului dar şi declanşarea precoce a

travaliului.

Datorită modificărilor fiziologice se constată o scădere a proteinelor

plasmatice ceea ce determină creşterea toxicităţii medicamentelor. Din acest

motiv trebuie alese anestezicele, antiinflamatoriile şi antibioticele cu toxicitate

redusă, care trec cel mai puţin sau deloc bariera transplacentară:

Articaina (ubistezin) trece bariera tansplacentară < 25%.

Lidocaina (xilina) traversează bariera placentară aproximativ 55%.

Mepivacaina (scandonest) traversează placenta în procent de70%.

Bupivacaina are risc toxic pentru făt.

Spartocaina (lidocaină şi sparteină) are efect ocitocic crescut.

Prilocaina are risc de methemoglobinemie fetală.

Adrenalina poate fi folosită, dar numai în concentraţie de maximum

1: 200000 ( efect tocolitic).

Paracetamolul poate fi administrat, dar fără a depăşi 4g/zi, pentru a

preveni afectarea hepatică a fătului.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (Aspirină, Ibuprofen, Diclofenac)

trebuie evitate. În literatură au fost menţionate cazuri de apariţie a

sindromului Reye la copii a căror mame au utilizat aspirină în timpul

lactaţiei.

63

Antibiotice: Amoxicilina, Augmentin, Amoxiklav sunt recomandate;

la pacientele alergice se recomandă Eritromicina ( oral 1-2g/zi sau

parenteral 1-4g/zi), dar mai pot fi administrate Azitromicina

(Sumamed) şi Roxitromicina (Rulid).

Tetraciclinele nu pot fi folosite în timpul sarcinii sau în perioada

lactaţiei deoarece produc tulburări ale creşterii oaselor şi displazii dentare.

Aminoglicozidele (Gentamicina, Kanamicina) sunt contraindicate

deoarece au efect nefro- ototoxic.

Barbituricele şi benzodiazepinele se pot folosi în ultimele două tri-

mestre de sarcină. În primul trimestru cresc incidenţa despicăturilor

labio- maxilo- palatine.

Poziţia gravidei în fotoliul stomatologic în primele luni de sarcină este

şezândă, semi-şezândă. Din luna a-V-a se evită decubitul dorsal şi se preferă

decubit lateral stâng pentru a evita compresiune pe vena cavă inferioară a uteru-

lui gravid ce are ca rezultat scăderea tensiunii arteriale cu tahicardie reflexă

până la stadii sincopale (hipotensiune de decubit).

Examenele radiologice sunt contraindicate deoarece pot determina, în

funcţie de doză şi vârsta sarcinii, efecte mutagene, teratogene sau oncogene.

Dacă ele sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine vor fi

efectuate obligatoriu sub protecţie folosindu-se şorţuri cu plumb, iar numărul

expunerilor va fi redus.

TERENUL FIZIOLOGIC LA BĂTRÂN

Procesul de senescenţă antrenează o serie de modificări de involuţie la

nivelul diferitelor aparate şi sisteme cunoscut sub denumirea de pluripatologia

sindromului distrofic senile. Cele mai importante sunt tulburările secundare

aterosclerozei coronare, cerebrale şi renale. Aceste tulburări interesează:

Aparatul cardiovascular (hipertensiune arterială, insuficienţă mio-

cardică, coronaropatie ischemică).

Din punct de vedere al riscului anestezic pacienţii se împart în trei cate-

gorii de risc:

1. Pacienţi cu creştere moderată a tensiunii arteriale, fără mărirea ari-

ei cardice şi toleranţă bună la efort. Aceştia suportă bine anestezia loco-

regională dacă se evită oscilaţiile tensionale şi depresia respiratorie. Se pot folo-

64

si substanţe vasoconstrictoare în concentraţie de 1/200.000 cu condiţia ca aces-

tea să nu fie injectate intravascular.

2. Pacienţi cu creşteri ale valorilor tensionale până la 200mmHg, cu

mărirea ariei cardiace, aritmii paroxistice sau permanente, cu limitarea toleran-

ţei la efort. Aceşti pacienţi prezintă un risc anestezic important. Se recomandă

consult cardiologic preoperator, utilizarea de soluţii anestezice fără vasocon-

strictor iar intervenţiile chirurgicale se fac în condiţii de spitalizare.

3. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă necesită temporizarea

tratamentului şi internarea acestora în clinici de specialitate.

Modificările hemodinamice sunt influenţate de poziţia în fotoliul stoma-

tologic care poate determina scăderi tensionale importante cu suferinţă cerebra-

lă. În prezent se recomandă efectuarea tratamentelor în poziţie semişezândă.

Aparatul respirator prezintă o serie de modificări:

atrofia parenchimului pulmonar şi proliferarea ţesutului conjunctiv

determinând scleroemfizemul pulmonar;

rigiditatea cutiei toracice creşte şi are ca rezultat reducerea respiraţiei

toracice şi creşterea respiraţiei abdominale;

scăderea capacităţii ventilatorii cu polipnee compensatorie.

La nivel hepatic se reduce debitul sanguin iar metabolizarea substan-

ţelor anestezice este întârziată. Din acest motiv substanţele anestezice

trebuie folosite în doze şi concentraţii reduse deoarece pot dezvolta

reacţii toxice.

Se indică utilizarea în doze scăzute a sedativelor, iar diazepamul este

preferat. Combaterea durerii postoperatorii se face cu substanţe analgetice sau

antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), pentru a preveni creşterea tensiunii arte-

riale prin descărcarea de adrenalină endogenă secundar durerii, stresului sau

emoţiilor.

65

B. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE

DE TERENUL PATOLOGIC

TERENUL PATOLOGIC CARDIO –VASCULAR

Pacienţii care necesită o intervenţie stomatologică sau de chirurgie

dento- alveolară pot prezenta un teren cardio-vascular congenital sau pot fi

purtătorii unor afecţiuni cardio-vasculare dobândite.

Bolnavul cardio-vascular nu trebuie considerat “ un handicapat“ dar

obligă la o atitudine specială, diferenţiată faţă de pacienţii sănătoşi.

Medicul trebuie să fie avertizat din anamneza medicală de predispoziţia

pacientului său către evenimente cardio-vasculare instantanee şi în consecinţă

să pregătească pacientul din punct de vedere psihic, fizic şi medicamentos .

Este esenţială colaborarea interdisciplinară cu specialistul cardiolog.

Acesta stabileşte gravitatea bolii cardiace sau vasculare, apreciază riscurile an-

esteziei şi ale actului chirurgical, stabileşte conduita terapeutică, amploarea şi

locul intervenţiei propuse.

În faţa oricărui pacient cardio-vascular asupra căruia se intervine este

necesară:

o anamneză riguroasă;

un examen clinic general atent şi complet;

evaluarea corectă a riscului operator;

alegerea indicaţiei de anestezie şi tehnică chirurgicală cât mai puţin

nocivă;

colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog.

Din datele de anamneză culese, medicul stomatolog deduce nu numai

afecţiunea de care suferă pacientul ci el poate primi informaţii şi în legătură cu

medicaţia pe care o foloseşte acesta (tonicocardiacă,diuretică,vasodilatatoare,

anticoagulantă). În acest fel se pot evita interferenţele cu alte medicamente pe

care urmează să le primească pacientul.

Pacienţii care se prezintă pentru îngrijiri stomatologice se împart două

categorii :

Pacientul cardio-vascular care îşi cunoaşte afecţiunea, este investigat

şi se află sub tratament.

66

Pacientul cu „ risc silenţios” .

Pacienţii cu „ risc silenţios” sunt acea categorie de pacienţi care nu îşi

cunosc afecţiunea cardio-vasculară şi în consecinţă nu sunt diagnosticaţi. Ei nu

prezintă manifestări evidente, ceea ce face ca boala să treacă neobservată la o

examinare superficială, care minimalizează importanţa factorilor de risc .

Aprecierea pulsului arterial şi a valorilor presiunii arteriale, constituie

parte integrantă din examenele pe care orice medic stomatolog trebuie să le

practice şi să le interpreteze corespunzător în cabinetul stomatologic şi de chi-

rurgie dento-alveolară.

Măsurarea valorilor presiunii arteriale aduce indicii preţioase care nu ra-

reori descoperă un teren hipertensiv, înaintea manifestărilor clinice.

Pentru a preveni accidentele care pot să apară în cazul pacienţilor cu te-

ren cardiovascular trebuie să se respecte legile lui MONHEIM (1981), care

sunt şi astăzi valabile:

1. Medicul stomatolog sau chirurg este obligat să se consulte cu specia-

listul cardiolog despre natura şi severitatea bolii cardiace, despre stadiu de evo-

luţie şi să ceară avizul intervenţiei. Trebuie să ia în considerare şi să verifice

dacă indicaţiile cardiologului au fost respectate.

2. Timpul de staţionare al pacientului în sala de aşteptare să fie cât mai

scurt, respectând ora de tratament programată.

3. Premedicaţia sedativă este obligatorie, dar se administrează în canti-

tăţi moderate. Şedinţele operatorii sau tratamentele stomatologice să fie planifi-

cate în concordanţă cu starea prezentă a pacientului. Se vor evita manoperele

obositoare, brutale, traumatizante şi tracţiunea zonelor reflexogene.

4. Este indicată palparea pulsului carotidian sau radial, măsurarea frec-

ventă a presiunii arteriale şi dacă este posibilă monitorizarea pacientului. Modi-

ficările pulsului sau ale presiunii arteriale se urmăresc atent.

5. Oxigenarea corectă în limite optime trebuie asigurată permanent cu o

bună supraveghere.

Asociaţia Americană a Inimii ( AHA 2008) a stabilit bolile cardio-

vasculare cu risc major care contraindică intervenţia chirurgicală imediată:

infarct miocardic recent ( 6 luni);

decompensarea cardiacă;

miocardită sau pericardită acută;

endocardită bacteriană;

67

stenoză mitrală în fibrilaţie arterială cu risc de embolii;

accesul de tahicardie paroxistică.

Leziunile vasculare care impun prudenţă( AHA 2008) în timpul actu-

lui stomatologic sunt:

boala coronariană;

infarct miocardic;

maladia hipertensivă;

insuficienţa cardiacă congestivă globală (cord pulmonar cronic);

leziuni valvulare cronice;

reumatismul cardiac.

BOALA CORONARIANĂ

Este o suferinţă cardiacă de origine ischemică, reprezintă o treime dintre

bolile cardiace şi este mai frecventă după vârsta de 45 ani. Cauzele acestei

afecţiuni sunt: efort fizic, efort intelectual, stres, tulburări în reglarea nervoasă a

circulaţiei coronariene, spasm sau arterioscleroza coronarelor, hipertensiune

arterială, leziuni valvulare. Are următoarele forme clinice:

Cardiopatie ischemică dureroasă (angina pectorală stabilă/ instabilă;

angina de repaus; infarctul miocardic acut);

Cardiopatie ischemică nedureroasă (insuficienţa cardiacă; tulburări de

ritm şi conducere de natură ischemică).

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ DUREROASĂ are ca şi cauză princi-

pală spasmul temporar al arterelor coronare cu reducerea debitului sanguin către

miocard.

Simptomul principal este reprezentat de apariţia bruscă a unor episoade

foarte dureroase retrosternal, adesea cu iradieri în braţul stâng şi atipic în

hemimandibula stângă. Durerea apare la agitaţie, efort fizic, expunere bruscă la

frig şi fumat excesiv. La aceşti pacienţi se recomandă :

evitarea zgomotului, a agitaţiei, a mirosurilor neplăcute, a manevre-

lor brutale, dureroase, traumatizante.

medicul verifică dacă pacienţii au asupra lor medicaţia

vasodilatatorie coronariană – Nitroglicerină, Nitrit de amil,

Nitroderm, Corinfar;

68

premedicaţie: sedative sau tranchilizante minore şi profilactic Ni-

troglicerină;

anestezia preferată: anestezie loco-regională fără vasoconstrictor.

INFARCTUL DE MIOCARD este o leziune miocardică ireversibilă ca

rezultat al unei ischemii prelungite.

Clinic se manifestă prin: durere localizată retrosternal sau precordial cu

iradiere în braţul stâng, dispnee, palpitaţii, senzaţie de greaţă şi vomă.

Constituie contraindicaţie pentru orice tratament stomatologic sau chi-

rurgical dacă a avut loc în mai puţin de 6 luni( infarct miocardic acut), iar

urgenţele chirurgicale se rezolvă numai în condiţii de spitalizare.

La pacientul cu infarct miocardic cronic( mai mult de 6 luni) se va

ţine cont de următoarele:

avizul cardiologului înaintea procedurilor stomatologice sau chirur-

gicale;

medicaţia coronodilatatoare nu va fi întreruptă;

se vor evita prânzurilor copioase şi stresul în preziua şi ziua inter-

venţiei;

premedicaţie sedativă obligatorie cu jumătate de oră înaintea trata-

mentului (7,5 mg Midazolam per os, sau 0,25 mg Alprazolam per

os);

măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirur-

gical- stomatologic;

anestezie locală prin injecţie după anestezie de contact;

utilizarea corectivelor vasoconstrictoare este permisa doar în con-

centraţie de 1:200000.

TULBURĂRI DE CONDUCERE CARDIACĂ. În mod normal pul-

sul este de 60-80 bătăi/minut la adult şi 80-120 bătăi/minut la copil. Modificări-

le care pot să apară sunt:

tahicardie peste 80 bătăi/minut în repaus;

bradicardie sub 60 bătăi/minut în repaus.

La pacienţii cu tulburări de ritm stabile (extrasistole, tahicardie paro-

xistică atrială) sunt necesare următoarele:

intervenţiile se efectuează doar cu avizul medicului cardiolog;

69

medicaţia se administrează fără întrerupere, cu excepţia anticoa-

gulantelor;

măsurarea preoperator a tensiunii arteriale şi a pulsului;

administrarea premedicaţie anxiolitice de tipul derivaţilor de

benzodiazepine pentru a evita descărcările de catecolamine en-

dogene;

nu se folosesc corective vasoconstrictoare în soluţiile anestezice

deoarece pot duce la apariţia crizelor de angină sau la tahicardii;

aspiraţia este obligatorie pentru a evita injectarea intravasculară a

substanţelor anestezice deoarece acestea au efecte aritmogene

sau pot declanşa accidente toxice de supradozaj.

O categorie aparte o reprezintă pacienţii cu aritmii tratate cu pacemaker

sau defibrilatoare implantate. La aceşti pacienţi atitudinea va fi următoarea:

consult cardiologic preoperator obligatoriu;

continuarea medicaţiei pentru afecţiunea de bază;

monitorizarea pulsului pe durata tratamentului pentru a depista

eventualele modificări;

nu se vor folosi: micromotorul acţionat electric, aparatul de detartraj

cu ultrasunete, electrocauterul monopolar, pulpotestul, bisturiul

electric, deoarece câmpurile electromagnetice generate de acestea

pot interfera cu pacemaker-ul.

Laserul şi aparatul Roentgen nu interferă cu pacemaker-ul.

Pacienţii cu defibrilatoare implantate se rezolvă numai în condiţii de

spitalizare.

Pacienţii cu tulburări de ritm instabile de tipul: tahicardie paroxistică

supraventriculară, fibrilaţie atrială paroxistică sau flutter atrial, tahicardie

ventriculară cu puls, bloc atrio-ventricular gradul II şi III (cu peacemaker),

boala de nod sinusal (cu peacemaker) vor fi trataţi în condiţii de spitalizare.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani, şi este o creştere

anormală a presiunii arteriale sistolice peste 140mmHg şi/sau a presiunii dia-

stolice peste 90mmHg.

Presiunea arterială este influenţată de: capacitatea cardiacă, volumul şi

vâscozitatea sângelui şi de elasticitatea vasculară.

70

Hipertensiunea arterială poate fi: primară ( esenţială sau idiopatică) în

90% din cazuri şi secundară unor afecţiuni renale, endocrine, cardio- vasculare

sau neurologice.

În practica curentă medicul stomatolog se poate întîlni cu pacienţi care

pot avea următoarele valori ale tensiunii arteriale, conform ESH/ESC (Euro-

pean Society of Hypertension / European Society of Cardiology ) 2007:

Optimă : 120 / 80 mmHg;

Normală: 120- 129 / 80- 84 mmHg;

La limita superioară a normalului ( „high- normal” ) : 130 -139 / 85-

89 mmHg;

Hipertensiune stadiul I : 140-159 / 90 – 99 mmHg;

Hipertensiune stadiul II : 160-179 / 100 – 109 mmHg;

Hipertensiune stadiul III : ≥ 180 /≥ 110 mmHg.

Hipertensiune sistolică izolată : ≥ 140 / ˂ 90 mmHg.

Atitudinea terapeutică la aceşti bolnavii hiprtensivi este următoarea :

Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul I (ASA 2) necesită :

măsurarea tensiunii arteriale de trei ori înaintea tratamentu-

lui; dacă valorile tensiunii sunt mai mari necesită consult

cardiologic;

premedicaţie sedativă cu 7,5 mg Midazolam per os numai

după consultul cardiologic.

Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul II (ASA 3) necesită:

control cardiologic înainte tratamentului chirurgical/ stoma-

tologic;

anestezie loco-regională cu sedare în condiţii de spitalizare.

La pacienţii cu hipertensiune arterială cu valori > 180 / > 110

mmHg (ASA 4) este contraindicată orice intervenţie şi se recomandă internare

pentru evaluare medicală de specialitate şi tratament.

Premedicaţia sedativă, anxiolitică este obligatorie şi de obicei se

administrează tranchilizante minore de tipul Midazolam cpr. 7,5 mg sau 0,25

mg Alprazolam per os cu o oră înaintea intervenţiilor.

Deosebit de important este controlul durerii, fiind necesară obţinerea unei

anestezii loco-regionale de calitate. Dacă se utilizează substanţe vaso-

constrictoare în soluţia anestezică, concentraţia trebuie să fie de 1:200000 şi se

71

verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular. Nu se foloseşte

noradrenalina, ca vasoconstrictor, deoarece stimulează α- receptorii şi creşte

valorile tensiunii arteriale. La pacienţii sub tratament de α- metildopa (Aldomet,

Dopegyt) nu se folosesc soluţii anestezice cu vasoconstrictor.

LEZIUNILE VALVULARE CRONICE

Leziunile valvulare cronice reprezintă o deformare organică permanen-

tă, stenoze, insuficienţe sau leziuni asociate interesând valva mitrală, aortică sau

ambele, frecvent de natură reumatismală.

Unele intervenţii chirurgicale dento-alveolare pot produce bacteriemie

tranzitorie. La pacienţii cu defecte anatomice cardiace aceste bacteriemii pot

determina apariţia endocarditei bacteriene, complicaţie infecţioasă cu risc vital,

cu o rată de mortalitate de 10%. Pentru prevenirea ei este necesară profilaxie

endocarditei bacteriene, în colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog.

În practica medicală întâlnim pacienţii cu risc minim care nu necesită

profilaxia endocarditei bacteriene,ce prezintă următoarele afecţiuni:

sufluri funcţionale;

defecte septale atriale necomplicate de tip secundar;

intervenţii chirurgicale fără recidivă la 6 luni după un defect septal

atrial secundar, defect septal ventricular ( cu excepţia cazurilor când

se utilizează grefă de Dacron);

by - pass arterial coronarian;

prolaps de valvă mitrală fără regurgitaţie;

reumatism articular în antecedente fără disfuncţie valvulară;

stimulator cardiac sau defibrilator implantat;

maladia Kawasaki fără disfuncţie valvulară.

Profilaxia endocarditei infecţioase trebuie facută pentru pacienţii:

1. cu risc major care prezintă următoarele afecţiuni:

- proteze valvulare;

- malformaţii congenitale cianogene;

- endocardite bacteriene în antecedente;

- şunturi sistemico-pulmonare operate.

2. cu risc mediu cu următoarele afecţiuni

- afecţiuni valvulare reumatice;

- prolaps de valvă mitrală cu regurgitaţie;

72

- defecte septale necorectate;

- persistenţă de canal arterial;

- cardiomiopatie hipertrofică;

- afecţiuni congenitale ale cordului;

- proteze intravasculare;

- transplant de cord;

- coartaţie de aortă.

Profilaxia endocarditei bacteriene este indicată pacienţilor cu risc major

sau mediu înaintea efectuării oricăror manevre sângerânde în cavitatea orală.

Regimul de profilaxie a endocarditei recomandat de AHA (American

Heart Association), 2007 presupune administrarea unei singure doze de antibio-

tic indiferent de gradul de risc sau de tipul intervenţiei.

Acesta presupune administrarea de Amoxicilină 2 gr per os cu o oră îna-

intea intervenţiilor chirurgicale. În cazul în care medicaţia nu poate fi adminis-

trată per os se recomandă Ampicilină 2g intramuscular / intravenos sau

Ceftriaxon 1g intramuscular / intravenos cu 30 minute înaintea intervenţiei.

În cazul pacienţilor alergici la peniciline se administrează per os

Cefalexin 2g, Clindamicin 600mg sau Azithromicin 500 mg cu o oră înaintea

intervenţiei. Atunci când nu se pot administra oral aceste antibiotice se preferă

calea intramusculară sau intravenoasă: Cefazolin sau Ceftriaxon 1g sau

Clindamicin 600 mg cu o oră înaintea intervenţiei.

La copii se va utiliza aceeaşi schemă de profilaxie doar că doza de

Amoxicilină, Ampicilină şi Cefalexin este de 50mg/kg; Clindamicina 20mg/kg ;

Azithromicin 15 mg/kg şi Cefazolin 25mg/kg fără a depăşi doza recomandată

adulţilor.

Nu se recomandă profilaxie endocarditei bacteriene în următoarele pro-

ceduri dentare:

stomatologie restaurativă;

îndepărtarea firelor de sutură;

tratamente endodontice fără instrumentare;

plasarea aparatelor ortodontice sau protetice mobile;

amprentare;

fluorizare;

radiografiere orală.

În următoarele tratamente stomatologice se recomandă profilaxie endo-

73

carditei bacteriene:

extracţia dentară;

implanturile dentare;

intervenţii parodontale (chirurgie parodontală, detartraj, surfasaj radi-

cular, sondaj parodontal);

tratamente endodontice ce depăşesc apexul dentar;

plasarea subgingivală de fibre sau benzi cu antibiotice;

plasarea inelelor ortodontice;

puncţiile anestezice;

igienizarea dinţilor sau implantelor când se anticipează sângerare;

În timpul intervenţiilor sângerânde intraorale există risc de însămânţare

bacteriană la nivelul protezelor articulare. Societatea Americană de Ortopedie,

2010, recomandă antibioprofilaxia în următoarele situaţii: intervenţii articulare

în antecedente; intervenţia de protezare articulară sub un an; infecţii la nivelul

protezei articulare, în antecedente. Aceasta presupune administrarea la adult:

Clindamicină 300 mg per os cu o oră înaintea intervenţiei; la copii

Clindamicină 20mg/kg per os, cu o oră preoperator.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ

Este o afecţiune care apare ca urmare a incapacităţii inimii de a ali-

menta cu sânge oxigenat cerinţele metabolice ale organismului. Simptomatolo-

gia este specifică localizării afecţiunii, pe partea dreaptă sau stângă a inimii. În

localizările pe partea stângă simptomele caracteristice sunt:

dispnee de efort;

ortopnee;

dispnee nocturnă paroxistică;

În locarizarea pe partea dreaptă sunt întâlnite următoarele simptome:

edem periferic;

congestie hepatică;

ascită.

Pacienţii sunt încadraţi în trei categorii de risc:

I. Pacienţi cu risc scăzut, cu istoric de afecţiune, asimptomatici, sub

tratament de diuretice uşoare, fără tratament de glicozide.

II. Pacienţi cu risc moderat, cu istoric de afecţiune moderată, asimp-

74

tomatici în repaus, simptomatici la efort, sub tratament diuretic puternic şi gli-

cozide.

III. Pacient cu risc crescut, simptomatici sub tratament maximal.

Anestezia loco-regională la pacienţii din primele două categorii de risc

se va face după un consult medical de specialitate, după administrarea unui tra-

tament anxiolitic în vederea reducerii stresului operator. Soluţiile anestezice nu

vor conţine vasoconstrictor.

Pacienţii cu risc crescut vor suporta tratamente stomatologice şi chirur-

gicale numai în condiţii de spitalizare cu un plan terapeutic cât mai simplu.

TERENUL PATOLOGIC HEMORAGIPAR

Afecţiunile din cadrul acestui teren patologic se clasifică în :

A. Afecţiuni vasculare.

B. Afecţiuni trombocitare.

C. Coagulopatii.

D. Leucemiile.

A. Afecţiunile vasculare. Endoteliul vascular reprezintă primul factor

în declanşarea hemostazei prin sinteza factorului von Willebrand sau prin acti-

varea secreţiei de substanţe vasoconstrictoare. Atunci când apar afecţiuni ale

endoteliului, clinic, sângerările nontrombocitopenice sunt reduse şi apar la nive-

lul mucoasei sau a tegumentelor.

Aceste modificări se întâlnesc în următoarele boli: purpur Henloc-

Schönlein, purpura trombotică trombocitopenică, mielom multiplu, boala

Cushing, sindromul Marfan, boala Osler-Weber-Rendun, etc.

Pacienţii cu aceste afecţiuni sunt trataţi numai în clinicile de chirurgie

orală şi maxilo-facială după determinarea constantelor coagulării( TS, TC, PT,

APTT etc.).

Se vor evita anesteziile tronculare periferice şi administrarea de antiin-

flamatorii nesteroidiene sau aspirină. Hemostaza trebuie să fie foarte bună şi

pentru calmarea durerilor postoperatorii se pot administra: Paracetamol®,

Eferalgan®, Vioxx®, sau Celebrex®.

B. Afecţiunile trombocitare. În cascada coagulării, trombocitele re-

prezintă al doilea factor, acestea se aglutinează la nivelul zonei lezate şi for-

75

mează ,, un dop” care acoperă leziunea. Dezechilibrul dintre factorii agreganţi

plachetari determină apariţia tulburărilor de coagulare.

Cea mai frecventă afecţiune plachetară este trombocitopenia, scăderea

numărului de trombocite, prin:

producţie scăzută de trombocite în următoarele afecţiuni: fibroză me-

dulară, aplazie medulară, metastaze medulare, chimioterapie.

distrugerea acestora în următoarele afecţiuni: coagulare intravascula-

ră diseminată (CID), proteze valvulare cardiace, sindrom uremic-

hemolitic, purpură trombocitopenică idiopatică (PTI), lupus sistemic

eritematos.

sechestrarea splenică a tombocitelor în: afecţiuni hepatice severe, boli

mielo- sau limfoproliferative.

Orice intervenţie săngerândă este precedată de determinarea numărului

de trombocite(N=150000-400000/dL).

Pacienţii la care se constată un număr de trombocite între 30.000/dL-

50.000/dL sunt temporizaţi şi trimişi la hematologie pentru tratament. Urgenţele

sunt rezolvate după transfuzie de masă trombocitară.

La pacienţii cu un număr de trombocite cuprins între 80.000-

100.000/dL se pot efectua intervenţii stomatologice şi de chirurgie orală în con-

diţii de ambulator.

Nu se vor efectua anestezii tronculare periferice şi nu se vor administra

antiinflamatorii nesteroidiene.

Dacă pacienţii sunt sub tratament de corticoizi se administrează antibi-

otice pentru a preveni infecţiile.

C. Coagulopatiile pot fi congenitale sau dobândite. Coagulopatiile

congenitale cele mai frecvente sunt hemofilia A, hemofilia B, boala von

Willebrand. Coagulopatiile dobândite sunt determinate de afecţiuni hepatice,

deficit de vitamină K şi de tratament cu anticoagulante şi antiagregante

plachetare.

Hemofilia A (deficit de factor VIIIᶜ ), hemofilia B(deficit de fac-

tor IX), boala von Willebrand (deficit de factor von Willebrand).

Pentru intervenţii stomatologice sau chirurgicale pacienţii sunt spitali-

zaţi în clinicile de chirurgie orală şi maxilofacială.

Intervenţiile se fac după consultul interclinic cu medicul hematolog şi

după administrarea preoperatorie de crioprecipitat sau concentrat de factor VIII.

76

Se vor evita puncţiile anestezice în spaţiile bogat vascularizate( spina

Spix şi tuberozitate).

După intervenţiile sângerânde se va face o hemostază riguroasă; nu se

vor administra antiinflamatorii nesteroidiene.

Deficitul de vitamină K poate fi cauzat de afecţiunile hepatice croni-

ce, de malabsorbţie intestinală sau de un regim alimentar inadecvat. Vitamina K

are un rol important în coagulare iar la nivel hepatic intervine în sinteza protei-

nelor din complexul protrombinic ( factorii I, VII, IX, X, proteinele S şi C ).

La aceşti pacientii cu 10 ore înaintea intervenţiilor sângerânde se vor admi-

nistra parenteral 10mg de vitamină K.

Tratament cu anticoagulante şi antiagregante plachetare.

Anticoagulantele orale (sintrom, trombostop) şi injectabile (clexan,

fraxiparină ) împiedică mecanismul prin care vitamina K participă la sinteza

hepatică a complexului protrombinic.

Ele se administrează pacienţilor cu următoarele afecţiuni: fibrilaţie atrială

paroxistică, stenoză mitrală strânsă, proteză valvulară biologică sau mecanică,

trombembolis.

Antiagregantele plachetare (plavix, trombex, aspenter, aspirină) se adminis-

trează pacienţilor cu accidente vasculare cerebrale în antecedente sau pentru

profilaxia trombozelor intravasculare.

La pacientii aflaţi sub tratament cu anticoagulante sau antiagregante se

temporizează intervenţia sângerândă şi se întrerupe tratamentul anticoagu-

lant/antiagregant până la revenirea testelor de coagulare la normal.

Decizia de întrerupere a terapiei anticoagulante/ antiagregante şi protocolul

pre şi postoperator vor fi luate în colaborare cu medicul curant al afecţiunii de

bază.

Se intervine chirurgical doar dacă INR în ziua intervenţiei este mai mic de

1,5 iar celelalte constante ale coagulogramei (APTT, numărul de trombocite)

sunt în limite normale.

Pacienţii la care nu poate fi întrerupt tratamentul anticoagulant (purtătorii

de valve mecanice) vor fi trataţi numai în condiţie de spitalizare, deoarece anti-

coagulantul oral trebuie înlocuit cu heparină cu masă moleculară mică

(fraxiparină, clexan) sub monitorizarea continuă a coagulării.

Pentru intervenţii scurte se recomandă anestezie terminală de contact

sau infiltraţie locală. Se evită anesteziile tronculare în lojele bogat vascularizate,

77

iar anestezia generală de scurtă durată este de elecţie.

D. Leucemiile acute se caracterizează clinic prin: sindrom hemoragic,

sindrom anemic şi sindrom infecţios. Din cauza acestui complex patologic orice

tratament stomatologic trebuie făcut în colaborare cu hematologul. Datorită

riscului hemoragic şi infecţios intervenţiile chirurgicale şi anesteziile loco-

regionale sunt interzise.

Leucemile cronice se caracterizează prin aceeaşi simptomatologie cu

forma acută dar mai atenuată. Manoperele sângerânde sunt permise în perioada

de remisie a bolii după administrarea de antibiotice şi în colaborare cu medicul

hematolog.

Limfoamele maligne sunt de două tipuri: hodgkiniene şi

nonhodgkiniene cu origine în ganglionii limfatici. La aceşti pacienţi intervenţii-

le stomatologice sub anestezie locoregională se pot efectua în condiţii de

ambulator şi/ sau spitalizare după un control hematologic preoperator şi antibio-

terapie cu spectru larg nemedulotoxică.

TERENUL PATOLOGIC PULMONAR

Dintre bolile aparatului respirator, medicul stomatolog se întâlneşte

mai frecvent cu :

1. Astmul bronşic

2. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)

La prima prezentare în cabinet se va acorda o atenţie deosebită anamne-

zei medico-chirurgicale şi examenului clinic general, punându-se în evidenţă:

accesele de tuse iritativă;

tusea productivă;

expectoraţiile;

dispneea;

wheezing-ul;

1. ASTMUL BRONŞIC este o boală de etiologie plurifactorială. Du-

pă criteriul etiologic se deosebesc două tipuri de astm bronşic: alergic şi nea-

lergic.

78

Astmul alergic, se mai numeşte şi extrinsec sau atopic şi are la bază o

reacţie alergică a bolnavului la un antigen prezent în mediul ambiant:

puf, praf, polen, alimente, medicamente.

Astmul nealergic (intrinsec), nu are la bază o etiologie bine definită

şi nici un mecanism patogenic cunoscut. În categoria astmului

bronşic nealergic sunt incluse: astmul endogen sau infecţios, astmul

iritativ prin factori fizici sau chimici, astmul provocat de efort

("exercise-induced asthma") şi alte forme de astm cu geneză nepreci-

zată.

Clinic se manifestă prin crize repetitive de dispnee paroxistică şi

wheezing până la status asmaticus asociat cu emfizem, hipoxemie şi cord pul-

monar cronic. Aceşti bolnavi se gasesc sub medicaţie bronhodilatatoare cu

efecte cardiace secundare ( tahicardie, aritmie) şi terapie cortico-steroidă ce

determină secundar creşterea riscului la infecţii.

Medicul stomatolog sau chirurg trebuie să cunoască tipul etiologic al

astmului, frecvenţa crizelor, factorii care provoacă aceste crize ( stresul emoţi-

onal) dar şi medicaţia prescrisă.

Tratamentele se efectuează în şedinţe scurte, sub premedicaţie

anxiolitică şi anestezie bună pentru reducerea stresului. Postoperator nu se ad-

ministrează antiinflamatoare nesteroidiene deoarece accentuează bronhospas-

mul.

Pacienţii cu crize rare fără medicaţie pot fi trataţi în cabinetele sto-

matologice fără măsuri de precauţie speciale iar pentru anestezie nu se utilizea-

ză substanţe cu vasoconstrictor deoarece acestea conţin sulfiţi (conservanţi) care

pot declanşa crize severe.

Pacienţii cu tratament astmatic şi crize frecvente de astm pot fi tra-

taţi în ambulator şi/sau spital în funcţie de severitatea afecţiunii. Aceştia necesi-

tă evaluare medicală de specialitate, sedare preoperatorie şi antibioterapie dacă

sunt sub terapie cu steroizi.

Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor .

Pacienţii simptomatici cu semne clinice evidente (status astmaticus)

reprezintă o urgenţă medicală şi toate procedurile sunt contraindicate.

2. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

(BPOC) este cea mai frecventă afecţiune a aparatului respirator. Se caracteri-

zează prin hipertrofia şi hipersecreţia glandelor mucoase ale arborelui bronşic.

79

Clinic pacienţii prezintă: tuse productivă, wheezing, dispnee exacerbate

la efort, infecţii recidivante. Aceşti pacienţi primesc tratament cu bronho-

dilatatoare, în cazuri severe cortico-steroizi şi la nevoie oxigenoterapie cronică.

Tratamentele stomatologice se planifică în concordanţă cu accesele de

tuse. Nu se programează dimineaţa devreme, ci mai târziu după ce şi-au efec-

tuat toaleta arborelui traheo-bronşic.

Premedicaţia cu sedative se prescrie cu prudenţă deoarece deprimă

funcţia respiratorie, soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor şi se

recomandă oxigenoterapie pe mască.

Pacienţii cu cord pulmonar cronic sunt pacienţi cu risc crescut şi nu pot

primi tratamente stomatologice în condiţii de ambulator.

TERENUL PATOLOGIC ENDOCRIN ŞI METABOLIC

I. DIABETUL ZAHARAT este o afecţiune endocrină ce afectează la

ora actuală aproximativ 3% din populaţia globului, determinată de un deficit

absolut sau relativ de insulină şi excesului relativ sau absolut de glucagon. El

reprezintă o deficienţă biochimică, caracterizată prin tulburări ale metabolis-

mului glucidic, cu hiperglicemie şi glicozurie şi secundar tulburări ale metabo-

lismului lipidic. Glicozuria este determinată de incapacitatea tubilor renali de a

reabsorbi excesul de glucoză. În funcţie de dependenţa pacientului la insulină,

diabetul se clasifică:

diabet tip 1 folosit ca sinonim pentru diabetul insulino-dependent

(DZID)

diabetul tip 2 echivalent cu diabetul non-insulino-dependent

(DZNID).

Cel mai adesea, simptomele sunt date de hiperglicemie:

poliurie;

polidipsie;

polifagie;

scădere în greutate.

Uneori prima manifestare clinică poate fi o decompensare acută meta-

bolică ce duce la comă diabetică.

Pacientul diabetic este caracterizat de o pluripatologie dismetabolică

80

secundară:

afecţiunini cardiovasculare;

miocardiopatie şi coronaropatie;

complicaţii neurologice (neuropatii periferice, hipotensiune

posturală);

retinopatie diabetică;

nefropatie diabetică;

creşterea riscului la infecţii la nivelul pielii, cavităţii orale.

Această pluripatologie face pacientul diabetic deosebit de fragil, şi ast-

fel necesită îngrijiri speciale medico-chirurgicale.

Indiferent de amploarea intervenţiei sunt necesare un consult diabetolo-

gic cu determinarea glicemie (N=80-120mg/dl) şi a hemoglobinei glicozilate

(A1c) ( N= 4-6%).

Pentru reducerea stresului operator, care prin descărcarea de adrenalină

endogenă creşte glicemia se, recomandă o premedicaţie anxiolitică cu excepţia

pacienţilor cu neuropatie diabetică cu tendinţă la hipotensiune ortostatică.

Pentru prevenirea infecţiilor locale postoperatorii se recomandă antibio-

terapie: Amoxicilină 2g per os, o oră preoperator ( la adult) sau Clindamicină

300mg per os, cu o oră preoperator. Dacă antibioticele nu pot fi administrate

per os, sunt injectate i.m. sau i.v. cu 30 minute preoperator.

Sedinţele vor fi scurte şi programate astfel încât dieta şi tratamentul cu

insulină să nu fie întrerupte.

Anestezicul utilizat nu trebuie să conţină adrenalină deoarece aceasta

are efect hiperglicemiant prin creşterea glicogenolizei. Dacă se impune utiliza-

rea vasoconstrictorului se preferă noradrenalina deoarece aceasta influenţează

foarte puţin glicemia.

Intervenţiile stomatologice şi chirurgicale pot fi efectuate în condiţii de

ambulator doar dacă glicemia este mai mică de 200mg/dl iar hemoglobina

glicolizată sub 7%.

Dacă nivelul glicemiei este de 250mg/dl, iar hemoglobina glicozilată

între 7 şi 9% intervenţiile se vor efectua numai în condiţii de spitalizare cu po-

sibila ajustare a dozei de insulină.

Pacienţii cu un diabet dezechilibrat necesită spitalizare pentru echilibra-

rea diabetului şi ulterior rezolvarea patologiei din teritoriul oro-maxilo-facial.

81

II.AFECŢIUNILE TIROIDIENE. Tiroida secretă un hormon, tiroxina,

care are rolul de a regla rata metabolică a organismului şi de a potenţa acţiunea

catecolaminei şi a somatotropinei.

Producerea în exces de tiroxină determină hipertiroidie (tireotoxicoza)

iar insuficienţa de hormon tiroidian poduce hipotiroidie (mixedemul).

Pacienţii cu aceste afecţiuni necesită un consult endocrinologic înaintea

tratamentului stomatologic.

Pacienţii cu hipotiroidie prezintă un deficit de irigaţie coronariană, bra-

dicardie şi hipotensiune arterială de aceea se impune monitorizarea pulsului,

T.A. E.K.G pe tot parcursul intervenţiei.

Nu se recomandă medicaţie sedativă şi soluţii anestezice cu vasocon-

strictor. Se recomandă un control riguros al sângerării deoarece de cele mai

multe ori hipotiroidia este însoţită de anemie.

Pacienţii cu hipertiroidie prezintă un nivel metabolic ridicat cu suferin-

ţă cardiacă secundară (fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă congestivă, tahi-

cardie).

Datorită acestor factori de risc pacientul trebuie monitorizat perma-

nent cu menţinerea tensiuni arteriale şi pulsului în limite normale. Se vor utili-

za soluţii anestezice fără vasoconstrictor, iar anestezia locoregională se va face

după o sedare preoperatorie. La pacienţii imunodeprimaţi se va face profilaxia

infecţiilor locale prin administrarea de antibiotice.

La pacienţii cu hipotiroidie/ hipertiroidie intervenţiile de chirurgie

orală şi maxilo-facială se vor efectua în condiţii de spitalizare sau chirurgie

de o zi.

III. AFECŢIUNILE GLANDEI CORTICOSUPRARENALE

Axul hipofizo-corticosuprarenal are un rol important în reacţia organis-

mului la stres. Astfel pacienţii cu insuficienţă hipofizară şi corticosuprarenală

prezintă o teamă crescută de anestezie şi intervenţia chirurgicală.

Bolnavii cu insuficienţă corticosuprarenală (boala Addison) sau cu hi-

perfuncţie corticosuprarenală ( sindromul Cushing) sunt sub tratament cronic de

cortizon şi prezintă o rezistenţă scăzută la infecţii.

Când se fac intervenţii stomatologice tratamentul cortizonic nu trebuie

oprit.

Se recomandă o pregătire medicamentoasă cu anxiolitice din grupa

82

benzodiazepinelor şi antibioterapie pre şi postoperatorie. Soluţiile anestezice

pot avea sau nu corectiv vasoconstrictor.

IV. HIPERFUNCŢIA MEDULO-SUPRARENALĂ produce feocro-

mocitomul.

Clinic aceşti pacienţi prezintă hipertensiune arterială paroxistică şi tul-

burări de ritm cardiac. Anestezia loco-regională prezintă riscul hipertensiunii

arteriale cu producerea de accidente vasculare şi insuficienţă ventriculară stân-

gă.

Se recomandă consult de specialitate şi temporizarea tratamentelor sto-

matologice până la normalizarea TA şi a pulsului. Pacienţii cu feocromocitom

vor fi trataţi doar spitalizaţi.

Preanestezic, se vor administra sedative şi se va prinde o linie venoasă

pentru administrarea de necesitate de alfablocante( Minipres) până se ajunge la

o valoare de siguranţă a tensiunii arteriale şi de betablocante( Propranolol) până

la un puls de 70-80 bătăi/minut.

Se va evita folosirea substanţelor anestezice cu vasoconstrictor şi vor fi

evitate cauzele care pot descărca adrenalină endogenă (durere, hipoxie, sângera-

re).

TERENUL PACIENŢILOR IMUNODEPRIMAŢI

Conceptul de imunodepresie include pacienţii cu deficienţă de producere

a celulelor imunitare sau cu modificări ale mecanismelor de luptă contra infec-

ţiei, determinate de boli ale sistemului imunitar.

Agresiunea agenţilor patogeni asupra organismului se confruntă cu două

bariere succesive, reprezentate de:

bariera mecanică, nespecifică: endoteliul bronşic, stratul cornos al

pielii, sau aciditatea gastrică;

bariera specifică constituită din: neutrofile(PNM), imunoglobuline

produse de limfocitele B, limfocitele T şi de sistemul complement.

Deficitul de imunitate poate fi cauzat de următorii factori fizici şi chi-

mici:

administrarea serurilor antilimfocitare, pentru a preveni eliminarea

grefelor, care determină o depresie a funcţiei limfocitelor;

83

tratamentul cu corticosteroizi care alterează funcţia limfocitelor T

printr-un mecanism necunoscut;

tratamentul cu imunosupresoare citotoxice (Purina, Pirimidina,

Ciclofosfamide);

chimioterapia;

radioterapia.

Dar, deficitul imunitar poate fi determinat şi de stări patologice:

boli de sânge: leucemiile acute şi cronice, limfoame, mieloame;

boli ale ţesutului conjunctiv: lupus eritematos sistemic, poliartrita re-

umatoidă, sclerodermia sistemică;

cancere;

ciroze hepatice ( este perturbată funcţia PNM şi limfocite B);

diabet ( este alterată funcţia limfocitelor T);

insuficienţa renală ( sunt modificate fagocitoza şi funcţia limfocitară);

infecţia HIV ( se întâlneşte un deficit al funcţionării limfocitelor T);

transplant de organe;

splenectomia.

La aceşti bolnavi riscul major este reprezentat de apariţia infecţiilor lo-

cale în cursul tratamentelor stomatologice sau chirurgicale.

În cazul pacienţilor cu lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoi-

dă, sclerodermie sistemică conduita în cabinetul de medicină dentară este ur-

mătoare:

se face o pregătire psihică preoperatorie;

nu se va întrerupe tratamentul afecţiunii de bază;

se realizează o antiseptizare cutanată şi mucoasă;

se administrează antibiotice de tipul Amoxicilină 2 g per os cu o oră

preoperator; Clindamicină 300 mg per os cu o oră preoperator. Anti-

bioticele pot fi administrate şi i.m. sau i.v. cu 30 min înaintea inter-

venţiilor;

se preferă anesteziile tronculare periferice pentru a evita puncţiile

anestezice repetate cu risc de infectare;

se utilizează soluţiile anestezice cu toxicitate redusă. Articaina cu

adrenalină este cea mai indicată dacă nu sunt probleme cardiovas-

culare.

84

Conduita terapeutică în cabinet pentru pacienţii cu sindromul deficienţei

imune dobândite(HIV, SIDA) este următoarea:

la pacienţii cu infecţie HIV, seropozitivi, dar nu au SIDA manifest

intervenţiile de chirurgie orală şi stomatologice se fac fără o pregăti-

re medicamentoasă preoperatorie, dar cu respectarea regulilor de

asepsie şi antisepsie;

pacienţii cu infecţie HIV, seropozitivi şi SIDA manifest necesită

efectuarea hemoleucogramei pentru a depista eventualele modificări

şi antibioprofilaxia infecţiilor locale. Se intervine doar pentru tera-

pia de urgenţă cu asanarea focarelor dento-parodontale.

Măsurile de prevenire a transmiterii virusului se adresează personalului

medical şi se bazează pe următoarele reguli:

purtarea echipamentului de protecţie ( halat, ochelari, mască, două

perechi de mănuşi);

se utilizează instrumentar ascuţit de unică folosinţă ce se aruncă în

containere separate, protejate;

spălarea mâinilor, înainte şi după efectuarea manoperelor, cu apă,

săpun şi apoi un dezinfectant;

instrumentarul folosit se dezinfectează şi sterilizează de două ori;

suprafeţele contaminate cu sânge infectat vor fi curăţate cu

glutaraldehidă 2% sau hipoclorit de sodiu.

În caz de înţepare accidentală personalul medical va întrerupe orice

manoperă, va spăla plaga cu apă şi antiseptic ( Betadine, Iodosept) şi nu va

stoarce plaga. Ulterior se va prezenta într-o clinică de boli infecţioase.

Boală renală cronică (BRC) este un proces fiziologic complex, cu etio-

logie multiplă, care apare ca urmare a leziunilor progresive şi ireversibile a

structurii şi funcţiei nefronilor.

Boală renală cronică, clinic, are cinci stadii de evoluţie:

1. afectare renală cu rata de filtrare glomerulară (RFG) normală

≥90mL/min/1,73m²suprafaţă corporală, dar cu persistenţa albuminuriei;

2. leziuni renale incipiente cu RFG = 60-89ml/min/1,73m²;

3. boală renală cronică moderată cu RFG = 30-59ml/min/1,73m² când

apar primele semne de uremie;

4. boală renală cronică severă cu RFG = 15-29ml/min/1,73m²;

5. boală renală cronică terminală sau insuficienţă renală cronică cu RFG

85

15ml/min/1,73m².

În stadiile 1, 2 şi 3 simptomatologia este insidioasă şi este dominată de

semnele bolii renale sau sistemice care au determinat afectarea renală.

În stadiile avansate 4 şi 5 simptomatologia este dominată de manifestări-

le polimorfe ale sindromului uremic caracterizat de următoarele modificări:

cardiovasculare (HTA, tulburări de ritm, insuficienţă cardiacă congestivă); he-

matologice şi imunologice ( anemie, modificări ale hemostazei, limfocitopenie,

leucopenie, creşterea riscului de infecţie); respiratorii ( plămân uremic, halenă

amoniacală); digestive (gastroenterită, ascită); neurologice (polineuropatie, fas-

ciculaţii musculare); cutanate ( peteşii, echimoze); endocrine (osteomalacie,

hiperuricemie); orale (hemoragii gingivale, gingivo-stomatite acute ulcero-

necrotice).

În acest context, intervenţiile stomatologice sau de chirurgie orală se fac

în condiţie de spitalizare în colaborare strânsă cu medicul specialist nefrolog.

Pacienţii care sunt sub dializă peritoneală sau terapie conservativă :

este necesară colaborarea cu medicul specialist nefrolog;

măsurarea şi monitorizarea TA;

se alege soluţie anestezică cu efecte nefrotoxice reduse ( Articaină);

şedinţele de tratament sunt scurte făra a necesita anestezii repetate;

hemostaza este atent controlată;

se pot administra în doze reduse antiinflamatoare nesteroidiene;

Pacienţii cu hemodializă necesită următoarele precauţii:

colaborarea cu medicul specialist nefrolog;

deoarece pacienţii în ziua dializei sunt sub tratament cu heparină

(care are efect anticoagulant până la 7 ore de la administrare) mane-

vrele sângerânde se pot efectua la cel puţin 7 ore de la şedinţa de

hemodializă. Cu toate acestea este de preferat ca intervenţiile

chirurgicale să fie efectuate în ziua în care nu se face dializa.

este obligatorie antibioprofilaxia datorită riscului crescut de infecta-

re a şuntului arteriovenos. Nu se foloseşte şuntul pentru administra-

rea antibioterapiei.

Pacienţii care au beneficiat de un transplant renal au funcţiile renale

aproximativ normale. Ei sunt sub tratament imunosupresiv şi din acest motiv

este obligatorie antibioprofilaxia infecţiilor locale, atunci când se efectuează

tratamente sângerânde.

86

Pacienţii cu splenectomie, datorită pierderii capacităţii de filtrare a sân-

gelui, sunt predispuşi la infecţii cu şoc toxicoseptic şi coagulare intravasculară

diseminată, cu risc vital. Din acest motiv se recomandă ca intervenţiile chirurgi-

cale să se rezolve în condiţii de spitalizare şi sub antibioprofilaxie.

TERENUL PATOLOGIC HEPATIC

Există un "întreg" alfabet al tipurilor de afecţiuni hepatice "A", "B",

"C", "D", "E". Cele mai cunoscute hepatite sunt de tip A, B şi C. Una dintre

cele mai severe şi agresive tipuri de hepatită este cea determinată de virusul

hepatic C, considerat de OMS ca fiind al doilea agent cu potenţial oncogen du-

pă tutun. Netratate, aceaste forme de hepatită, pot provoca ciroză sau cancer

hepatic şi, în final, decesul.

La aceşti pacienţi înainte oricărei intervenţii stomatologice este necesară

evaluarea funcţiei hepatice prin examene clinice şi de laborator.

Afecţiunile ficatului determină scăderea producerii factorilor de coagu-

lare dependenţi de vitamina K ( I, II, V, VII, IX,). Hipertensiunea portală de-

termină hipersplenism cu sechestrarea trombocitelor şi implicit trombocitopenia

şi scădera sintezei inhibitorilor coagulării (proteinele S şi C) cu creşterea ten-

dinţei de coagulare diseminată.

Din acest motiv explorările paraclinice vor cuprinde testele de coagulare

(T.S., T.C., INR, APTT, PT) şi determinare numărului de trombocite (N=

150.000-400.000T/dL).

Nu se vor efectua intervenţii dacă INR este mai mare de 1,5, şi nici în

cazul în care numărul de trombocite este mai mic de 80.000T/dL. Nu se admi-

nistrează aspirină şi nici AINS deoarece sunt hepatotoxice şi agravează tulbură-

rile de coagulare, cu sângerarea plăgii.

Intervenţiile vor fi efectuate în şedinţe seriate pentru a reduce apariţia

intoxicaţiilor cu substanţe anestezice. Se impune metoda de anestezie cea mai

puţin toxică, deci, anestezia loco-regională cu anestezice amidice (Articaină,

Mepivacaină) în dozaj redus. Anestezia generală este contraindicată cu excepţia

cazurilor de necesitate.

La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu se administrează sedative dato-

rită riscului de encefalopatiei portală, iar la cei cu ciroză hepatică se evită

vasoconstrictorul deoarece reduce fluxul sanguine hepatic.

87

TERENUL PATOLOGIC ALERGIC

Pacienţii care declară în anamneză existenţa unui teren alergic necesită

consult interdisciplinar cu medicul alergolog şi efectuarea testelor de sensibili-

tate la anestezice locale, cu precizarea agentului alergogen.

Protecţia medicamentoasă este recomandată de alergolog şi este repre-

zentată de premedicaţie cu antihistaminice (Tavegyl, Aerius, Histodil, Zantac)

asociat cu Hemisuccinat de hidrocortizon intravenos.

La pacienţii cu antecedente alergice anestezia generală este de elecţie.

TERENUL PATOLOGIC NEUROLOGIC

Afecţiunile neurologice de tipul accidentelor vasculare reprezintă a treia

cauză de deces după cancer şi bolile cardiace.

Clinic, accidentele vasculare sunt de două tipuri: ischemice şi hemoragi-

ce.

Accidentele vasculare ischemice apar pe fondul unei embolii ( cele mai

multe cardiace) sau tromboze.

Accidentul vascular hemoragic apare pe fond hipertensiv sau datorită

existenţei unei malformaţii arteriale sau arterio-venoase.

Pacienţii care au suferit accidente vasculare în urmă cu 6-12 luni nece-

sită înaintea tratamentelor stomatologice sau chirurgicale consult neurologic,

deoarece aceştia se află sub medicaţie antiagregantă şi/sau anticoagulantă. Se

preferă anestezie loco-regională fără vasoconstrictor şi spitalizare.

Pacienţii cu accidente vasculare cu o vechime mai mare de 6-12 luni

au un risc de recidivă mai mic. Tratamentele stomatologice şi/sau chirurgicale

vor fi instituite după întreruperea medicaţiei anticoagulante şi antiagregante,

numai cu avizul neurologului.

O altă categorie de pacienţii este reprezentată de cei cu următoarele

afecţiuni: epilepsie, boală Parkinson, tulburări motorii şi psihice seve-

re(encefalopatii, sindrom Down,etc). La aceştia, anestezia loco-regională nu

asigură linişte operatorie corespunzătoare. Se recomandă anestezie generală

chiar şi pentru tratamente stomatologice de scurtă durată.

88

Pacienţii epileptici sub tratament continu şi crize rare ( mai puţin de

una pe lună) pot fi trataţi în condiţii de ambulator, sedaţi preoperator. Se con-

traindică utilizarea soluţiilor anestezice cu vasoconstrictor.

În cazul epilepticilor cu crize convulsivante repetate sub tratament

anticonvulsivant se recomandă anestezia generală în condiţii de spitalizare.

La pacienţii cu afecţiuni neurologice de tipul miastenia gravis, distonii-

le miotonice, cu interesarea contracţiei musculare se preferă tratamentele sto-

matologice sub anestezie loco-regională.

89

5. INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE

În vederea realizării tehnicilor de anestezie loco-regională este necesar

un instrumentar compus din :

1. trusă de consultaţie: oglindă dentară, pensă dentară, sondă dentară

(Fig. 38).

2. instrumentar pentru tehnica de anestezie compus din : seringă, ac

de puncţie, soluţie anestezică (Fig.39).

Fig. 38 Fig. 39

1. TRUSA DE CONSULTAŢIE

Instrumentarul de consultaţie cuprinde :

oglinda dentară plană sau concavă se foloseşte pentru examenul prin

imagine indirectă sau ca depărtător de buze, limbă, obraz;

sonda dentară se foloseşte pentru explorarea palpatorie a suprafeţelor

dentare şi a fundului de sac gingivoalveolar;

pensa dentară utilizată pentru manipularea materialului moale;

material moale : comprese, rulouri.

soluţie antiseptică: alcool 70º, alcool iodat( betadină);

90

2. INSTRUMENTARUL PENTRU ANESTEZIA LOCO-

REGIONALĂ

Pentru realizarea unei anestezii locale se pot utiliza seringi de plastic de

unică folosinţă având capacitatea de 2-10ml.

Seringile sunt alcătuite dintr-un cilindru (corpul seringii) şi un piston

prevăzut sau nu cu o garnitură de etanşeizare (Fig. 40). Cu aceste seringi se

poate realiza aspiraţia prin retragerea pistonului înaintea injectării soluţiei anes-

tezice.

În practica curentă se folosesc seringi speciale pentru carpule şi ace

atraumatice (Fig. 41).

Fig. 40 Fig. 41

Sunt confecţionate din crom sau inox şi sunt alcătuite din două părţi: un

corp şi un piston.

Corpul are forma unui cilindru fenestrat pe părţile laterale pentru vizua-

lizarea carpulei cu anestezic. La un capăt prezintă un filetaj pentru fixarea acu-

lui iar la celălalt capăt prezintă pistonul care poate fi ataşat seringii sau are o

articulaţie ce permite bascularea pentru introducerea carpulei de anestezic.

Unele seringi sunt prevăzute la nivelul pistonului cu o prelungire în

formă de baionetă care să uşureze efectuarea aspiraţiei înaintea injectării solu-

ţiei anestezice. Aceste seringi sunt uşor de sterilizat.

Producătorii de seringi încearcă introducerea în practica medicală de noi

modele : seringi cu carpulă de unică folosinţă ( laboratoarele Bayer); seringi

autoaspirante( sistemul Aspiject®, sistemul Anthoject®). Dar acestea au un preţ

91

ridicat şi nu sunt accesibile tuturor medicilor.

Pentru efectuarea anesteziei intraligamentare se utilizează o seringă spe-

cială sub formă de pistol sau de stilou (Fig. 42) care permite injectarea foarte

uşoară a anestezicului în spaţiul periodontal.

Fig. 42

Specific acestei seringi, datorită presiunii foarte mari sub care se injec-

tează anestezicul, este carpula complet acoperită pentru a preveni accidentările

în cazul spargerii.

Pentru anestezia intraosoasă au fost imaginate sisteme speciale:

seringi adaptate la micromotorul unitului care să permită rotaţia acu-

lui şi trepanarea tăbliei osoase ( Quick sleeper® sau Girinject®);

seringi normale la care se ataşează un perforator pentru corticala

osoasă.

Pentru realizarea de anestezii atraumatice a fost concepută seringa

atraumatică Anaject. Aceasta are un sistem electric ce dispersează substanţa

anestezică, în mod controlat, cu un debit constant. Pentru copii seringa este

prevăzută cu funcţia sunet (diverse melodii).

La mijlocul anilor 1990, a început dezvoltarea unui sistem de adminis-

trare a anesteziei locale care încorporează ştiinţa IT pentru a controla nivelul de

injectare a soluţie anestezice prin ac. Acest concept este azi denumit Sistem de

administrare a anestezicului local controlat de calculator (CCLAD).

CCLAD permite injectarea anestezicului local, teoretic, în toate zonele

cavităţii orale.

Acele de puncţie (Fig. 43) sunt din metale inoxidabile cu bizou scurt şi

92

bine ascuţite, cu diametru extern de 0,30-0,50 mm şi cu lungimea de 8-35mm.

Fig. 43

Apariţia acelor de unică folosinţă prezintă numeroase avantaje:

sunt sterile, deci riscul puncţiilor septice este redus;

bizoul acului este bine ascuţit, deci puncţia este atraumatică ;

sunt alcătuite dintr-o singură piesă, făra puncte de îmbinare, deci

riscurile de rupere sunt minime.

Acele folosite pentru puncţiile anestezice trebuie să respecte următoa-

rele indicaţii:

pentru infiltraţiile locale maxilare şi mandibulare se folosesc ace de

16mm lungime şi 0,30 mm diametru;

pentru anesteziile tronculare mandibulare şi maxilare se utilizează

ace cu diametru de 0,50mm şi lungime de 30-38mm.

Soluţiile anestezice sunt comercializate sub două forme:

- fiole de 2ml sau de 10-20ml, în care se îmbuteliază doar lidocaina

cu sau fără vasoconstrictor;

- carpule de 1,7-1,8ml.

Carpulele sunt cilindri de sticlă ce prezintă un piston din cauciuc (în care

se introduce dispozitivul de aspiraţie, şi asupra căruia se transmite forţa de in-

jectare) şi un diafragm menţinut în poziţie de un capac metalic. Cilindru de sti-

clă este învelit într-o folie transparentă pe care este inscripţionată denumirea,

concentraţia anestezicului, eventuala prezenţă a unui vasoconstrictor şi concen-

traţia acestuia, volumul de soluţie anestezică şi termenul de valabilitate. Această

93

folie are şi rolul de a evita împrăştierea fragmentelor de sticlă în cazul spargerii

carpulei.

Carpulele sunt depozitate în cutii metalice rotunde (Fig. 44), care prezin-

tă dezavantajul că odată desigilate sunt expuse particolelor septice din aer.

Un alt tip de prezentare sunt blisterele (Fig. 45) cu un conţinut de 10

carpule, care realizează o izolare a acestora cu un risc de contaminare mai mic.

Fig. 44 Fig. 45

Pentru a preveni efectuarea puncţiilor septice înaintea utilizării carpulele

sunt introduse în soluţie antiseptică.

NOŢIUNI DE ASEPSIE ŞI ANTISEPSIE

În medicina stomatologică, problema introducerii şi respectării regulilor

de asepsie, antisepsie şi dezinfecţie din nefericire a fost adeseori tratată superfi-

cial.

Există o serie de particularităţi ale actului medical legate strict de orga-

nizarea cabinetului de medicină dentară , de specificul câmpului operator şi de

agenţii infecţioşi prezenţi aproape constant în cavitatea orală.

Asepsia este definită ca ansamblul de măsuri şi metode prin care se pre-

vine contaminarea unui obiect, organism, substanţă sau a unei încăperi dezin-

fectate în prealabil. Ea se obţine prin sterilizare şi dezinfecţie.

Antisepsia foloseşte mijloace chimice pentru a inhiba sau a omorî mi-

croorganismele, dar substanţele acţionează pe materia vie reprezentată de înve-

94

lişurile organismului: tegument, mucoase sau de plăgi .

Sterilizarea este metoda care distruge toate formele vegetative şi sporu-

late ale microbilor, de pe suprafaţa sau interiorul unui corp (obiect, substanţă,

preparat, instrument), folosind mijloace fizice diverse (căldura umedă, uscată,

radiaţiile, gazele).

Dezinfecţia reprezintă procedeul prin care se inhibă sau se omoară mi-

crobii şi/sau se inactivează virusurile de pe mediile inerte (instrumentar, apara-

tură, duşumele) utilizând procedee chimice.

Înaintea intervenţiilor stomatologice sau de chirurgie dento-alveolară

medicul trebuie să se spele pe mâinile pentru reducerea riscului de transmitere

a agenţilor patogeni cu diseminare sanguină sau prin salivă.

În tratamentele stomatologice, pentru eliminarea florei microbiene de

pe mâini, este suficientă spălarea antiseptică simplă cu apă şi săpun sau apli-

carea de soluţie antiseptică, cel mai frecvent pe bază de polividone, betadine

(Scrub), clorhexidină (hibiscrub) şi soluţie hidroalcoolică (Spitaderm,

Sterillium, Desmanol) timp de 15-30 sec. Apoi mâinile sunt uscate cu prosoa-

pe de hârtie de unică folosinţă sau aer cald şi se îmbracă mănuşile chirurgicale

sterile.

Pentru intervenţiile de chirurgie dento-alveolară şi maxilo-facială

trebuie să se realizeze spălarea chirurgicală a măinilor, antiseptizarea lor şi

îmbrăcarea mănuşilor chirurgicale sterile.

Reducerea riscului infecţiilor postanestezice se face prin antiseptizarea

cavităţii orale şi a locului de puncţie prin utilizarea soluţiilor antiseptice timp de

15-30 secunde. Cele mai folosite soluţii antiseptice au în compoziţia lor

iodofori (Betadină), alcool etilic 70º, biguanide (soluţie alcoolică de clor-

hexidină). Cînd se folosesc antiseptice pe bază de iod pacientul trebuie întrebat

dacă prezintă alergie la acest produs.

O etapă esenţială în lupta împotriva infecţiilor este reprezentată şi de

dezinfecţia cabinetului şi de sterilizarea instrumentarului.

95

6. SUBSTANŢE ANESTEZICE LOCALE ŞI

ADJUVANTE UTILIZATE ÎN ANESTEZIA

LOCO-REGIONALĂ

FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR LOCALE

Anestezicele locale sunt substanţe chimice care deprimă reversibil,

temporar şi specific sensibilitatea şi transmiterea impulsurilor nervoase

dureroase. Pentru a ajunge la fibra nervoasă, anestezicul local trebuie să difu-

zeze de la locul administrării la zona unde îşi va exercita efectul specific.

După depunere, o parte din aceasta se leagă de ţesuturile nespecifice (ţe-

sut conjunctiv, grăsime, fibre musculare), o altă parte este absorbită în sânge şi

doar o mică parte este transportată spre ţesutul nervos. Odată intrat în circulaţie,

anestezicul local se leagă parţial (5 până la 95%) de proteinele plasmatice, în

particular de acid alfa 1- glicoproteină (şi mai puţin de albumină) şi o parte cir-

culă liberă.

Deoarece, acid alfa 1- glicoproteina transportă şi alte substanţe medica-

mentoase: betablocante (propanolol), blocante a ionilor de calciu (verapamil),

antiaritmice (chinidina), fracţiunea nelegată de anestezic local la pacienţii car-

diovasculari va creşte în circulaţie, determinând astfel accidente generale grave

de supradozare, interpretate ca accidente de intoleranţă, alergice.

Toate anestezicele locale injectabile au efect vasodilatator variat, de la

maxim (procaina) la minim (prilocaina, mepivacaina). După injectarea aneste-

zicului, arteriolele şi în special capilarele se dilată, având ca rezultat creşterea

fluxului sanguin local, cu urmatoarele reacţii:

1. creşterea ratei de absorbţie a anestezicului local în sistemul cardio-

vascular (redistribuire);

2. creştera concentraţiei anestezicului în plasmă cu risc mărit de toxici-

96

tate (supradozare);

3. scăderea duratei şi calităţii anesteziei determinată de difuzarea mai

rapidă a anestezicului ;

4. sângerare locală crescută ca rezultat a creşterii fluxului sangvin.

Spre deosebire de celelalte medicamente care acţionează după pătrunde-

rea lor în circulaţie, anestezicele locale devin ineficiente pe măsură ce sunt ab-

sorbite în fluxul sanguin.

Viteza de absorbţie a anestezicelor locale este dependentă de doza şi

profilul farmacologic al medicamentului administrat, volumul soluţiei şi de pre-

zenţa agentului vasoconstrictor. Deci, cu cât se va injecta o cantitate mai mare

de anestezic local, cu atât concentraţia sanguină va fi mai ridicată. La cantităţi

egale de anestezic local, soluţiile concentrate realizează niveluri plasmatice

superioare, deci, prezintă risc toxic crescut.

După absorbţie anestezicele sunt metabolizate şi ulterior eliminate prin

rinichi. Metabolizarea se face în funcţie de structura chimică iar diferenţele în

biotransformarea anestezicelor locale sunt uneori relevante clinic.

Compuşii cu structură esterică (procaina) sunt hidrolizaţi rapid de coli-

nesteraza sau pseudo-colinesteraza plasmatică, dar şi de esterazele hepatice.

Aceasta determină durata scurtă a efectelor sistemice şi toxicitatea relativ mică.

La indivizi cu defecte genetice în activitatea pseudo-colinesterazei dozele obiş-

nuite de anestezic esteric produc reacţii toxice.

Compuşii cu structură amidică de tipul: lidocaina, mepivacaina,

articaina sunt metabolizaţi lent la nivelul ficatului. Fluxul plasmatic hepatic

influenţează viteza de metabolizare, cea ce explică riscul toxic crescut al anes-

tezicelor locale amidice la bolnavii hepatici. În aceste cazuri este indicată

articaina deoarece se metabolizează cel mai puţin în ficat ( 8%)

CLASIFICAREA SUBSTANŢELOR ANESTEZICE

LOCALE

Din punct de vedere chimic anestezicele locale sunt amfipatice, au un

pol lipofil şi unul hidrofil. Partea lipofilă este reprezintată de un inel aromatic

format din acidul benzoic sau para aninobenzoic, anilină sau thiophen.

97

Partea hidrofilă este un derivat aminic de alcool etilic sau de acid acetic.

Cei doi poli sunt legaţi între ei de lanţul intermediar care poate fi alcătuit

dintr-un ester sau o legătură amidică:

gruparea ester (-COO-) este instabilă şi determină ca anestezicele să

fie uşor hidrolizate în soluţie dar şi după injectare în plasmă. Acestea

au durată de acţiune scurtă , sunt dificil de sterilizat şi sunt netoxice.

gruparea amidică (-NHCO-) este mult mai stabilă, iar substanţele în

soluţie pot fi sterilizate prin căldură. Acestea nu sunt dezactivate în

plasmă şi sunt metabolizate în ficat.

Datorită structurii chimice anestezicelor locale se clasifică în amino-

esteri sau amino-amide.

Anestezicele locale utilizate pentru injectare sunt preparate ca săruri

hidrosolubile (cel mai adesea, sare hidroclorhidrică, dizolvată în apă sterilă sau

salină).

După injectare soluţia anestezică locală este disociată în ioni negativi de

clor şi în cationi pozitivi de substanţă anestezică. Aceasta la rândul său este

împărţită într-o formă anionică încărcată pozitiv, hidrofilă şi o formă bazică,

neionizată, lipofilă.

Acţiune anestezică are numai forma liposolubilă, deoarece aceasta poate

traversa epinervul şi perinervul.

Anestezicele locale au următoarele proprietăţi determinate de structura

chimică:

puterea şi timpul de instalare depind de liposolubilitate;

intensitatea depinde de concentraţie;

durata acţiunii anesteziei depinde de capacitatea de a se lega de prote-

ine. Cu cât concentraţia fracţiei nelegate este mai mare cu atât riscul

apariţiei accidentelor toxice creşte.

Instalarea anesteziei (timpul de inducţie) depinde de constanta de

disociere a anestezicelor locale (pK-ul) şi de pH ţesuturilor. PK-ul este o

constantă chimică şi reprezintă măsura cantitativă a rezistenţei unui acid în

soluţie.

În mod normal constanta de disociere este de 7,4. Cu cât pK-ul este mai

scăzut cu atât timpul de inducţie al anestezicelor este mai rapid. Dacă pK-ul

este ridicat timpul de acţiune al anestezicelor este mai lung.

De asemeni, intensitatea şi durata de acţiune a unui anestezic sunt

98

influenţate şi de:

1. acurateţea tehnicii de anestezie;

2. statusul local al ţesutului(ph-ul, vascularizaţie);

3. variaţiile anatomice;

4. tipul de anestezie(tronculară sau supraperiostală);

1. Acurateţea tehnicii de anestezie, este un factor important în aneste-

ziile tronculare periferice, deoarece soluţia anestezică trebuie să străbată o gro-

sime considerabilă de ţesut moale pentru ca nervul să fie anesteziat. Cu cât de-

pozitarea anestezicului este mai aproape de nerv cu atât intensitatea şi durata

anesteziei este mai crescută.

2. Statusul local al ţesutului (ph-ul, vascularizaţie). Vascularizaţia

crescută în zonele inflamate şi infectate are ca rezultat o absorbţie mai rapidă a

anestezicului şi o durată mai scurtă a anesteziei.

3. Variaţii anatomice. La mandibulă şi la maxilar sunt în concordanţă

cu vârsta pacientului ( vezi Terenul la copii).

4. Tipul de anestezie (tronculară sau plexală). Anestezie tronculară pe-

riferică are o durată de acţiune mai mare decât anestezia plexală, în condiţiile

administrării dozei maxime recomandate.

Doza maximă recomandată a anestezicelor locale reprezintă cantitatea

de anestezic necesară pentru o anestezie de calitate la adulţii cu greutate nor-

mală, exprimată în miligrame/kgcorp. Aceasta trebuie întotdeauna să fie scăzută

la pacienţii compromişi medical şi la pacienţii în vârstă, deoarece modificările

funcţiei hepatice, legarea de proteinele plasmatice şi alte funcţii fiziologice

influenţează modul în care anestezicele locale sunt metabolizate de organism.

Rezultatul acestor schimbări în organism duc la un nivel ridicat în plasmă a

anestezicului, asociat cu un risc crescut de supradozaj.

Substanţa anestezică trebuie să îndeplinească următoarele calităţi:

efect anestezic puternic;

inducţie rapidă;

toxicitate sistemică redusă;

să nu producă iritaţii locale şi dependenţă;

incidenţă scăzută a efectelor adverse;

să poată fi sterilizată uşor;

să fie compatibilă cu alte substanţe medicamentoase;

să nu deprime miocardul;

99

să nu fie hepo- sau nefrotoxică;

să nu fie iritantă pentru ţesuturi;

să nu dea dependenţă.

În funcţie de structura chimică, principalele substanţe anestezice lo-

co–regionale se împart în trei grupe:

a. ESTERI

ai acidului paraaminobenzoic:

Procaina(novocaine, necoina)

Clorprocaina(nescaina)

Propoxicaina

ai acidului benzoic

Cocaina

Tetracaina (pantocaina)

Benzocaina

Piperocaina

Hexylcaina

Butacaina

b. AMIDE

Lidocaina (xilina, xylocaina, lygnocaina, etc)

Bupivacaina

Etidocaina

Ropivacaina

Articaina

Dibucaina

Mepivacaina(carbocaina)

Prilocaina(citanest)

c. CHINOLINE:

Centbucridine

Din aceste substanţe anestezice, unele: cocaina, procaina, clorprocaina,

piperocaina sunt de domeniul trecutului şi au valoare documentară.

Alte, bupivacaina, prilocaina, hostocaina, dibucaina, se folosesc astăzi în

medicina dentară doar ocazional.

Cele mai folosite anestezice locale în medicina dentară fac parte din

grupa amidelor şi sunt reprezentate de: lidocaină, articaină, mepivacaină,

prilocaină şi etidocaină.

100

CLORHIDRATUL DE LIDOCAINĂ (Xilina)

Lidocaina a fost sintetizată în 1943 de Nils Löfgren şi introdusă pe piaţă

în anul 1948, înlocuid procaina (Novocaina).

Comparativ cu aceasta, lidocaina are un timp de instalare mult mai rapid

3-5 minute, şi determină o anestezie cu durată mai lungă, mai profundă ( 90min.

fără adrenalină). Deci, are o putere anestezică de 3-4 ori mai mare decât procai-

na, un timp de inducţie rapid 0,8-2 minute şi un pKa=7,9. Circulă leagată de

proteinele plasmatice în proporţie de 65% (în special de alfa-1-glicoproteina

acidă).

Lidocaina are o toxicitate de două ori mai mare decât procaina şi din

acest motiv cantitatea ce poate fi injectată a fost limitată.

De asemeni, în urma unei injectări intravasculare accidentale, în cazul

în care apar niveluri sistemice crescute, poate cauza efecte toxice acute. Reacţi-

ile neurotoxice au caracter excitator sau depresor şi sunt caracterizate prin ner-

vozitate, tinitus, ticuri nervoase, euforie, somnolenţă, tulburări de vedere, ame-

ţeli, convulsii, stare de inconştienţă şi, posibil, stop respirator.

Nu dă reacţii de tip alergic, acesta este un avantaj clinic major al

lidocainei şi al tututor amidelor comparativ cu esterii. Dacă apar acestea se

datorează conservantului introdus în soluţie numit metilparaben. Soluţia de

xilină cu adrenalină conţine metabisulfit de sodiu sau metilparahidroxi-benzoat

care pot produce reacţii severe la persoanele alergice.

Reacţiile cardiovasculare au caracter deprimant şi sunt caracterizate

prin hipotensiune, deprimare miocardică, bradicardie şi, posibil, stop cardiac.

Efectele cardiovasculare apar numai în cazurile severe şi sunt, în general, pre-

cedate de semne de neurotoxicitate.

Pentru a evita acest inconvenient, doza va fi ajustată în funcţie de vârstă,

greutatea corporală şi starea generală a pacientului. Pentru a obţine o anestezie

locală cât mai adecvată procedurilor stomatologice, doza maximă de lidocaină

cu vasoconstrictor recomandată de U.S. Food and drug Administration (FDA)

este de 7mg/kgc pentru adulţi (aproximativ 3 carpule) fără a depăşi 500mg;

doza maximă de lidocaină fără vasoconstrictor este de 4,5 mg/kgc, fără să

depăşească doza maximă absolută de 300 de mg.

La copii, DMR este de 4,5mg/kgc.

101

Pentru procedurile stomatologice de rutină, dozele recomandate

sunt de 1 - 5 ml, nedepăşind doza de 10 ml lidocaină cu adrenalină (200

mg lidocaină).

Lidocaina nu produce vasodilataţie, deci nu este obligatorie adăugarea

unui vasoconstrictor. Asocierea cu vasoconstrictorul creşte durata şi puterea

anestezică.

Lidocaina este metabolizată în ficat în proporţie de 90% în doi metabo-

liţi activi , monoethylglicinexylidin (MEGX) şi glicinexylidin (GX) . Produşii

de metabolism şi 10% din substanţa nemetabolizată sunt eliminaţi renal.

Lidocaina trebuie utilizată cu prudenţă la pacienţii care primesc medi-

caţie antiaritmică( Nifedipin, Adalat, Norvasc, etc.), inhibitori de monoamino

oxidază (Nardil, Aurorix) şi antidepresive triciclice (Amitriptilină), deoarece

efectele toxice pot produce hipertensiune prelungită.

Se administrează în doze mai mici la bolnavii sub tratament cu blo-

cante beta-adrenergice( Propranolol, Betaloc, Atenolol) sau blocante ale canale-

lor de calciu (Verapamil, Isoptin).

Este contraindicată la pacienţii:

alergici la lidocaină sau alte anestezice amidice;

cu antecedente de hipertermie malignă;

insuficienţă cardiacă necompensată;

cu tulburări de conducere atrio-venticulară.

Se administrează cu prudenţă şi în doze mici la bolnavii:

cu insuficientă hepatică gravă,

infarct acut de miocard;

insuficienţă respiratorie;

la cei cu antecedente convulsive.

Lidocaina are un efect teratogen relativ scăzut (clasă de toxicitate B)

dar se recomandă temporizarea administrării la femeile însărcinate în primul

semestru de sarcină , moment în care are loc organogeneza.

Deoarece 55% traversează bariera feto-placentară se recomandă moni-

torizarea cardiacă a fătului. Nu s-a dovedit clinic faptul că ar fi eliminată în

laptele matern, dar se recomandă suprimarea alimentaţiei la sân pentru următo-

rul supt.

În medicina dentară, se utilizează pentru anestezii prin infiltraţie şi pen-

tru anestezii tronculare periferice în concentraţii de 0,5%, 1%, 2% cu sau fără

102

vasoconstrictor dar şi pentru anestezii de contact în concentraţie de 10%.

Produsele comerciale cele mai utilizate în medicina dentară sunt: Xilină

1%, Xilină2%, Xilină 2% cu adrenalină, Xilină 4% în fiole de 2ml produse de

Sicomed; Lignospan cu adrenalină 1:100000, Lignospan special cu adrenalină

1:80000, Lignospan forte cu adrenalină 1:50000 în carpule de 1,8ml produse de

Septodont; Xylestesin-A cu adrenalină 1:80000 produs de 3M ESPE în carpule

de 1,7ml. Pentru anestezia topică produsele comerciale sunt: spray Lidocain,

Xylocain 10% sau gel Xylocain, Topicain, Dicagel, Ziagel.

CLORHIDRATUL DE MEPIVACAINĂ

Este un anestezic local amidic, preparat de A.F. Ekenstam în anul 1957

şi introdus în stomatologie în 1960 sub formă de soluţie 2% în combinaţie cu un

vasopresor sintetic, de tipul levonordefrin. În anul 1961 a fost sintetizată o solu-

ţie 3% fără vasoconstrictor.

Are o potenţă de 2 în comparaţie cu procaina, un pKa de 7,6 şi o toxici-

tate de 1,5-2 faţă de procaină. Anestezia se instalează într-un timp scurt (2-

3min.). Are un efect uşor vasodilatator şi vasoconstrictor intrinsec, durata anes-

teziei este mai lungă (2-3 ore) şi nu necesită adăugarea de substanţe vasocon-

strictoare (adrenalină sau noradrenalină).

Efectele adverse sunt rare, iar semnele şi simptomele supradozajului de

mepivacaină includ stimularea SNC urmate de depresia acestuia. Uneori este

posibilă absenţa stimulării, cu depresia imediată a SNC manifestată clinic prin

somnolenţă şi pierderea stării de conştienţă.

Se leagă în proporţie de 78 % de proteinele plasmatice, este rapid meta-

bolizată la nivel hepatic şi doar 5-10% este eliminată renal fără a fi metaboliza-

tă. Rata de absorbţie sistemică depinde de cantitatea de anestezic, concentraţia

acestuia şi de prezenţa sau absenţa vasoconstrictorului.

Deoarece traversează bariera fetoplacentară în proporţie de 70% se înca-

drează în clasa de toxicitate C şi nu se va folosi în primul semestru de sarci-

nă.

Doza maximă recomandată copiilor peste 6 ani şi adulţilor este de

6,6mg/kgcorp fără a depăşi 500mg . La un copil de 20kg se pot administra 2

carpule iar la un adult 7,5 carpule de anestezic fără vasoconstrictor. Nu-

mărul maxim de carpule de anestezic cu vasoconstrictor este de 3 pentru

103

un copil de 20kg şi 11 pentru un adult normoponderal.

Mepivacaina este contraindicată pacienţilor cu:

alergie cunoscută sau hipersensibilitate la anestezicele locale de tip

amidic;

bloc de ramură de gradul II şi III, bradicardie pronunţată;

insuficienţă cardiacă acută decompensată;

hipotensiune severă.

În stomatologie, se utilizează soluţie de 0,5%, 1%, 2% sau 3% de

mepivacaină. Mepivacaina este compatibilă cu levonordefrin în concentraţie de

1:20000 şi prelungeşte durata anesteziei la aproximativ 60min. pentru pulpa

dentară şi 3-5 ore pentru ţesuturile moi. Când se doreşte hemostază în plagă se

adaugă adrenalină în loc de levonordefrin.

Produsele comerciale utilizate frecvent în stomatologie sunt:

Mepivastezin carpule 1,7ml produs de 3M ESPE; Scandonest 3% plain carpule

1,8ml, Scandonest 2% noradrenaline carpule 1,8ml, Scandonest 2%special cu

adrenalină 1:100000 produse de Septodont; Carbocaine 3% carpule 1,7ml,

Carbocaine 2% Neo-Cobefrin (levonordefrin 1:20000) carpule 1,7ml produse

de astra Zeneca.

CLORHIDRATUL DE ARTICAINĂ

Este un anestezic local amidic, hibrid, care conţine o grupare amidică şi

una esterică.

A fost preparată de H. Rusching în 1969 şi introdusă pe piaţă în Germa-

nia şi Elveţia în anul 1976, în Canada în 1983 iar în SUA în 2000. De la intro-

ducerea sa în practica medicală, articaina, a devenit substanţa anestezică cea

mai folosită astfel că în anul 2011, era pe locul doi (aproximatv 40%). Se

consideră că articaina difuzează mult mai bine în ţesuturile dure şi moi, decât

alte anestezice locale.

Are un efect vasodilatator asemănător cu lidocaina şi se comercializea-

ză numai în asociere cu un vasoconstrictor de tipul adrenalinei 1:200000

forma simplă sau 1:100000 forma forte.

Are o putere anestezică de 1,5 faţă de lidocaină şi 1,9 comparativ cu

procaina şi o toxicitate asemănătoare lidocainei şi procainei. Durata de instalare

a anesteziei este scurtă 1-2min., pKa=7,8, iar durata anesteziei este de 2-3ore .

Metabolizarea articainei se face în plasmă de colinesteraza plasmatică

104

în proporţie de 90% iar 8% în ficat de enzimele microzomale hepatice. Elimina-

rea din organism se face renal, aproximativ 90% metabolizată şi 5-10% sub

formă nemetabolizată.

Deoarece circulă legată în proporţie de 95% de proteine iar elimi-

narea este exclusiv renală este considerat anestezicul de elecţie pentru

gravide.

Doza maximă recomandată este de 7mg/kgc la un adult normoponde-

ral fără a depăşi 500mg într-o şedinţă. (echivalentul a 12,5 ml soluţie injecta-

bilă). La copii, trebuie să fie utilizat volumul minim necesar pentru a obţine

anestezia.

Cantitatea de soluţie injectată trebuie ajustată individual în funcţie de

vârsta şi greutatea copilului şi nu trebuie depăşită o doză maximă de 7 mg

articaină per kg masă corporală (0,175 ml/kgc). Este contraindicată utilizarea

articainei la copii sub 4 ani.

La pacienţii vârstnici şi la cei cu tulburări severe ale funcţiilor hepatice

şi renale (nefrită sau ciroză hepatică) se folosesc doze minime de anestezic care

să permită obţinerea unei anestezii eficiente.

Articaina este contraindicată la pacienţii cu:

alergie la anestezicele locale de tip amidic sau la metabisulfit;

tulburări grave ale ritmului cardiac ( bloc atrioventricular de gradul I

sau II);

insuficienţă cardiacă acută;

infarct miocardic;

porfirie acută recurentă;

astm bronşic;

tratament de beta-blocante cum ar fi propranol;

feocromocitom;

hipertensiune arterială;

tratament cu medicamente antidepresive sau pentru boala Parkinson

(antidepresive triciclice, inhibitori MAO), deoarece aceste medica-

mente pot intensifica efectele cardiovasculare ale adrenalinei;

deficienţă de colinesterază;

epilepsie.

În cazul administrării în exces pot să apară reacţii toxice, datorită creş-

105

terii concentraţiei plasmatice de articaină, ce se manifestă prin nervozitate, cefa-

lee, greaţă,tahipnee urmată de bradipnee şi în final apnee şi hipotensiune arte-

rială.

De asemenea, au fost descrise efecte adverse tardive: necroză locală,

tulburări de sensibilitate pe traiectul nervului anesteziat.

Methemoglobinemia a fost asociată cu administrarea de doze mari sau

după injectarea intravenoasă a articainei în anesteziile tronculare periferice.

Produsele comerciale utilizate frecvent în stomatologie sunt: Ubistezin

cu adrenalină 1:200000, Ubistezin forte cu arenalină 1:100000, carpule de

1,7ml, produse de 3M ESPE; Septocaine cu adrenalină 1:100000, carpule

1,7ml, Septanest 4% carpule 1,7ml cu adrenalină 1:200000 sau 1:100000 pro-

dus de Septodont; Ultracain D-S carpule 1,7ml sau fiole 2ml cu adrenalină

1:200000, Ultracain forte carpule 1,7ml cu adrenalină 1:100000 produse de

Sanofi-Aventis.

CLORHIDRATUL DE BUPIVACAINĂ

Bupivacaina este un anestezic local de tip amino-amidic preparată în

anul 1957 de A. F. Ekenstam şi introdusă în practica medicală în octombrie

1972. Este folosită pentru anestezia epidurală dar şi pentru inducerea anesteziei

locale sau regionale în teritoriu oro-maxilo-facial.

Are o putere anestezică de 4 ori mai mare decât xilina, mepivacaina şi

prilocaina. Este de 4 ori mai puţin toxică comparativ cu xilina şi mepivacaina.

Anestezia se instalează în 6-10 minute datorita unui pka crescut de 8,1 şi

durează aproximativ 90minute.

Bupivacaina este metabolizată în ficat de amidaze şi se elimină renal.

Se comercializează în concentraţii de 0,05%, 0,125%, 0,25%, 0,5%, dar

în stomatologie se utilizează în concentraţie de 0,5% cu 1:200000 adrenalină. În

afara efectului anestezic local bupivacaina are şi un efect analgetic postoperator.

Doza maximă recomandată este de 90mg, injectată în doze fracţio-

nate. Dozele de bupivacaină vor fi reduse pentru tineri, bătrâni, pacienţi cu tul-

burări neurologice şi pentru pacienţi cu afecţiuni cardiace şi hepatice.

Dozele mari sau injectările accidentale intravasculare pot determina ni-

veluri ridicate în plasmă, corelate cu depresia miocardului, descreşterea debitu-

lui cardiac, hipotensiune, bradicardie, aritmii ventriculare şi stop cardiac.

106

Bupivacaina nu este recomandată pentru copii mai mici de 12 ani.

Induce o cardiotoxicitate crescută cu hipoxie, acidoză şi hipercapnie.

Bupivacaina trebuie utilizată cu precauţii la pacienţii ce primesc medi-

caţie antiaritmică deoarece efectele toxice sunt aditive.

Produsele comerciale pentru uz stomatologic sunt: Marcaine,

Sensorcaine sau Vivacaine (Astra Zeneca)

CLORHIDRATUL DE PRILOCAINĂ

Este un anestezic local amino-amidic, preparat de Löfgren şi Tegnér în

anul 1953 şi introdus în practică în 1965.

Are o putere anestezică de două ori mai mare decât procaina şi egală cu

xilina. Este cu 40% mai puţin toxică decît xilina şi aproape egală cu prilocaina.

Efectul anestezic se instalează lent, în 3-5minute, deoarece are un pKa=7,9 şi

are o durată de aproximativ de 75-90 minute.

Prilocaina este hidrolizată rapid de către amilazele hepatice în

ortotoluidină şi N-propilalanină şi este considerat un anestezic cu toxicitate redu-

să. Ortotoluidina poate induce formarea methemoglobinei, reprezentând un mare

dezavantaj în caz de supradozare. Prilocaina şi metaboliţii săi sunt excretaţi pri-

mar prin rinichi.

Doza maximă recomandată pentru un adult sanătos este de

8mg/kgcorp fără a depăşi 600mg.

Are un efect vasodilatator mai mare ca mepivacaina dar mai mic decît

lidocaina. În combinaţie cu adrenalina cu o diluţie scăzuta 1:200.000 asigură o

anestezie de lungă durată.

Prilocaina este relativ contraindicată la pacienţii cu:

methemoglobinemie congenitală sau idiopatică;

hemoglobinopatii;

anemii ;

afecţiuni cardio-respiratorii unde este evidenţiată hipoxia.

De asemeni este relativ contraindicată la pacienţii care primesc

acetaminofen sau fenacetin, ambele producând o creştere a riscului de

methemoglobinei.

Produsul comercial este Citanest plain 4% fără vasoconstrictor sau

Citanest forte 4% cu adrenalină 1:200000, produs de Astra Zeneca.

107

SUBSTANŢE ANESTEZICE PENTRU

APLICAŢII TOPICE

Sunt folosite pentru intervenţii chirurgicale de mică amploare (extracţia

dinţilor temporari) sau înaintea administrării anesteziei loco-regionale prin in-

jecţie.

Deoarece anestezicele folosite în aplicaţiile topice nu conţin vasocon-

strictor, iar anestezicele sunt vasodilatatoare (cu excepţia cocainei), se absorb

foarte repede. Pentru a avea efect anestezic de calitate, concentraţia acestora

este mai mare decât a celor administrate prin puncţie. Nu difuzează prin pielea

integră ci doar la nivelul mucoaselor.

Anestezicele locale topice se comercializează sub formă de : spray, gel,

bulete sau dischete impregnate cu anestezic, pastă, soluţii, unguente, aerosoli.

LIDOCAINA

A fost folosită pentru prima dată ca spray pentru aplicaţii topice în sto-

matologie în anul 1966.

Se utilizează în concentraţii de 4%, 5%, 10% fără a depăşi doza maximă

de 200mg.

Se prezintă sub formă de spray (Lidocaină, Xylocaină 10%); unguent

5% (Alfacaină, Xylocaină, Lidocaină); lichid 2%, 4%, 5%,; gel 2%,5%; aero-

soli 10%.

BENZOCAINA

Este un ester al acidului para-aminobenzoic. Se prezintă ca o pulbere alb

cristalină şi foarte puţin solubilă în apă. Are un timp de inducţie rapid şi o dura-

tă de acţiune mare. Poate da reacţii alergice după administrări repetate şi pre-

lungite. Inhibă acţiunea antibacteriană a sulfonamidelor.

Este utilizată pentru aplicaţii topice sub formă de :

gel 20% (Topex®) aromatizat cu gust de ananas; Gingicain;

paste 9% ( Prothyl®) pentru tratamentul aftelor;

108

conuri (Flexicon®) pentru tratamentul alveolitei postextracţionale -

5mg benzocaină combinată cu neomicină.

CLORHIDRATUL DE DICLONINĂ

Este un derivat ketonă, fară nici o legatură cu esterii sau amidele, care

poate fi folosit la pacienţii alergici la ambele tipuri de anestezice. Este uşor so-

lubilă în apă şi are o putere anestezică egală cu cea a cocainei. Instalarea anes-

teziei este scurtă(10 minute) şi are o durată de acţiune până la 1 oră.

Toxicitatea sistemică este scazută, datorită solubilităţii uşoare în apă.

Se prezintă sub formă de soluţii în concentraţie de 0,5%

TETRACAINA

Este un anestezic local de tip amino-ester, cu o durată lungă de acţiune

anestezică şi analgezică. Are absorbţie rapidă pe mucoase, de aceea se reco-

mandă să se administreze pe suprafeţe mici, fără a depăşi doza maximă.

Se prezintă sub formă de colir 1%( Tetracaine Faure® , 4mg în 0,4ml) ,

spray, colutorii. Se foloseşte la copii peste 6 ani şi adulţi, în doze de 0,05-

0,15mg.

SUBSTANŢE ADJUVANTE VASOCONSTRICTOARE

Vasoconstrictorii sunt substanţe care produc vasoconstricţia vaselor

sanguine şi se opun acţiunii vasodilatatorii a substanţelor anestezice locale. Ast-

fel, prin diminuarea absorbţiei sistemice a anestezicelor locale au următoarele

efecte:

scad riscul de toxicitatea;

scad riscul de supradozare;

scad sau neutralizează efectele alergice;

grăbesc instalarea anesteziei locale;

cresc durata şi intensitatea anesteziei locale;

scad hemoragia intraoperatorie;

109

stimulează metabolizarea anestezicelor locale.

Dezavantajele acţiunii lor sunt determinate de folosirea greşită:

în concentraţii mai mari decât cele necesare;

creşterea cantităţi de vasoconstrictor, prin injectări repetate, până la

doze aproape toxice;

injectare intravasculară accidentală.

Utilizarea vasoconstrictorilor în substanţele anestezice locale a început

odată cu descoperirea adrenalinei în 1897 de către Abel. În 1903, Brown propu-

ne utilizarea adrenalinei pentru a prelungi durata anestezicelor locale.

Substanţele vasoconstrictoare cele mai folosite sunt chimic identice cu

mediatorii sistemului nervos simpatic – adrenalina (epinefrina) şi noradrenalina

(norepinefrina), iar acţiunile lor sunt asemănătoare cu răspunsul stimulării adre-

nergice.

Sunt clasificate ca simpaticomimetice naturale şi de sinteză, ce acţionea-

ză asupra receptorilor adrenergici alfa şi beta. Activarea receptorilor alfa produ-

ce constricţia musculaturii netede de la nivelul vaselor sangvine. Activarea re-

ceptorilor beta produce relaxarea musculaturii netede (vasodilataţie şi

bronhodilataţie), stimulare cardiacă, creşterea pulsului şi a forţei de contracţie a

miocardului şi lipoliză.

Catecolaminele naturale sunt secretate de medulosuprarenală în condiţii

de stres sau efort.

În funcţie de structura lor chimică, de prezenţa sau nu a nucleului

catecol, se clasifică în:

Simpaticomimetice naturale Simpaticomimetice de sinteză

Catecolamine Noncatecolamine Felipresina

Adrenalina Efedrina Levonordefrin ( neo-cobefrin)

Noradrenalina Fenilefrina

Dopamina

110

ADRENALINA (Epinefrina)

Adrenalina sau epinefrina, este un hormon secretat în sânge de glanda

medulosuprarenală în cazuri de stres. A fost descoperită de Takamine şi Aldrich

în anul 1901şi sintetizată pentru prima dată în laborator (suprenină) în 1904 de

Stolz.

Se prezintă sub formă de pulbere albă, cristalină, foarte solubilă în apă.

Deoarece adrenalina este distrusă rapid de căldură, lumină sau în contact cu

aerul, fiolele trebuie ferite de lumină şi controlate obligatoriu înainte de folosire

(schimbarea de culoare spre roz sau brun-roşcat traduce alterarea soluţiei). Pen-

tru a întârzia oxidarea, în soluţiile cu adrenalină se adaugă un conservant de

tipul bisulfitului de sodiu. Valabilitatea unei carpule de anestezic local ce conţi-

ne un vasoconstrictor este mai scurtă (18 luni) decât a unei carpule ce nu conţi-

ne vasoconstrictor (36 luni).

Este metabolizată în ficat de către enzimele catechol-O-metiltransferaze

(COMT) şi monoaminoxidaza (MAO). Doar mici cantitati de adrenalină (apro-

ximativ 1%) sunt excretate nemetabolizate prin urină.

Adrenalina acţionează pe:

receptorii alfa1 din piele, mucoase şi teritoriul hepato-renal producând

vasoconstricţie

receptorii β1 cardiaci şi are următoarele efecte:

creşte forţa de contracţie a miocardului;

creşte frecvenţa cardiacă;

creşte excitabilitatea miocardului determinând apariţia aritmiilor;

creşte debitul cardiac;

creşte tensiunea arterială sistolică;

pe cordul indemn creşte fluxul sanguine coronarian;

pe cordul bolnav creşte lucrul mecanic al inimii cu creşterea consu-

mului miocardului de oxigen, manifestate clinic prin dureri

anginoase, aritmii şi modificari ischemo-bazale.

receptorii β2 determinând vasodilataţie în muşchii scheletici şi

bronhodilataţie

Inhibă eliberarea de insulină, stimulează glicogenoliza hepatică ducând

la creşterea glicemiei.

111

Adrenalina inhibă eliberarea de mediatori chimici (histamina) prin efect

β antagonist asupra mastocitelor.

Ca urmare a acestor efecte, adrenalina are următoarele indicaţii clinice:

tratamentul bronhospasmului;

tratamentul reacţiilor alergice unde acţionează şi simptomatic ( vezi

mecanism explicat la Reacţii alergice);

resuscitare cardio-respiratorie;

sindrom de debit cardiac scăzut;

pentru a produce midriază;

vasoconstrictor în substanţele anestezice (scade rata de absorbţie sis-

temică a anestezicelor locale), prelungeşte durata anesteziei;

reduce sângerarea chirurgicală;

Este contraindicată folosirea adrenalinei la :

pacienţii cu hipertensiune arterială;

pacienţi diabetici;

hipertiroidism;

la pacienţii aflaţi sub tratament cu digitală şi antidepresive triciclice

(inhibitori MAO);

la femeile gravide în primul trimestru de sarcină (efect teratogen cla-

sa C) şi în ultimul trimestru (risc de declanşare a travaliului).

În stomatologie, adrenalina se utilizează în următoarele concentraţii:

pentru anesteziile loco-regionale în concentraţii de 1:80000;

1:100000; 1:200000;

pentru anesteziile topice concentraţiile sunt mai mari 1:40000;

1:50000.

Doza maximă de adrenalină din soluţia anestezică este de 200-

250μg.

NORADRENALINA (Norepinefrina, Levofed, Levarterenol)

Noradrenalina, sau norepinefrina, în formă naturală constituie aproxi-

mativ 20% din catecolaminele produse de glanda suprarenală. La pacienţii cu

feocromocitom, tumoră a glandei suprarenale, norepinefrina poate reprezenta

80% din secreţia acesteia. Este relativ stabilă în soluţiile acide şi se deteriorează

112

la expunerea la lumină şi aer. Pentru creşterea stabilităţii se adaugă un conser-

vant, de tipul bisulfit acetat de sodiu.

Noradrenalina este disponibilă în ambele forme: naturală şi sintetică.

Acţionează exclusiv asupra receptorii α (90%) producând vasoconstric-

ţie arterială şi venoasă. Are o toxicitate de 4 ori mai mică comparativ cu adrena-

lina şi un efect vasoconstrictor mai mic decât cel al adrenalinei.

Are următoarele efecte:

acţionează pe receptorii α1 şi β1 cardiaci producând un efect ionotrop

puternic ( creşte contractilitatea);

scade frecvenţa cardiacă, prin creşterea activităţii reflexe a

baroreceptorilor;

creşte fluxul coronarian;

scade debitul cardiac din cauza vasoconstricţiei sistemice;

scade fluxul sanguin renal şi hepatic;

produce acidoză metabolică;

Nu are acţiune pe receptorii β2 bronşici şi din vasele periferice

Doza maximă admisă la un pacient sănătos este de 0,34 mg/sedinţă; 10

ml din soluţia 1:30000. În cazul pacientului cu boală cardiovasculară (ASA 3

sau 4) este admis 0,14 mg/ şedinţă, aproximativ 4 ml din soluţia 1: 30000.

Supradozajul provoacă o uşoară hipertensiune şi bradicardie.

Are indicaţie la bolnavii hipertensivi, hipertiroidieni, diabetici, bolnavi

cu distonii neurovegetative.

Concentraţiile folosite în stomatologie sunt de 1/30 000 – 1/20 000. Do-

za maximă admisă este de 0,34mg.

LEVONORDEFRIN( Neo- Cobefrin)

Este un vasoconstrictor sintetic non-catecolaminic, ce acţionează prin

stimularea directă a receptorilor alfa (75%) şi a receptorilor beta (25%). Are

acţiuni sistemice asemănătoare cu ardrenalina, dar mai puţin active pe miocard,

aparat respirator, SNC şi metabolism.

Pentru toţi pacienţii, doza maximă trebuie să fie 1 mg/şedinţă, adică 20

ml din soluţia 1:20000 (11 carpule).

Se găseşte în combinaţie cu mepivacaina în diluţie 1: 20000.

113

FENILEFRINA (Neo- Sinefrin)

Este cel mai stabil şi cel mai slab vasoconstrictor utilizat în stomatolo-

gie. Acţiunile cardiovasculare ale fenilefrinei sunt:

creşterea presiunii sistolice şi diastolice;

bradicardie reflexă;

uşoară scădere a debitului cardiac (prin creşterea presiunii şi bradi-

cardie);

vasoconstricţie puternică, dar fără congestie venoasă marcată;

rar aritmii cardiace.

Nu produce bronhodilataţie şi nu este neurotoxic.

Fenilefrina este utilizată ca vasoconstrictor în anestezicele locale, în tra-

tamentul hipotensiunii, ca decongestionant nazal şi în soluţiile oftalmologice

pentru a produce midriază.

Fenilefrina a fost utilizat în combinaţie cu procaina 4% într-o diluţie de

1: 2500.

La pacienţii sănătoşi, doza maximă recomandată este de 2-5 mg/

sedinţa, adică 10 ml din soluţia 1: 2500. În cazul pacienţilor cu afecţiuni car-

diovasculare (ASA 3 sau 4) doza maximă recomandată este de 1,6 mg

/şedinţă, echivalent la 4 ml din soluţia 1: 2500.

FELIPRESINA (Octapresin)

Felipresina este un analog sintetic al vasopresinului, cu inducţie lentă şi

toxicitate redusă.

Este vasoconstrictorul de elecţie pentru bolnavii cu afecţiuni cardiovas-

culare şi cu tireotoxicoze.

Prezintă acţiuni antidiuretice şi ocitocice, fiind contraindicată în cazul

pacientelor gravide.

Este disponibilă în diluţie de 0,03 IU/ ml cu 3% prilocaină. Nu este re-

comandată pentru obţinerea hemostazei deoarece efectul predominant este asu-

pra sistemului venos.

Pentru pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare importante (ASA 3 sau 4)

doza maximă recomandată este de 0.27 IU, adică 9 ml din soluţia 0,03 IU/ ml.

114

În concluzie, alegerea unei substanţe vasoconstrictoare, adjuvante

substanţei anestezice locale, trebuie să se facă luând în considerare:

terenul pacientului;

durata tratamentului şi gradul de complexitate al acestuia;

necesitatea hemostazei în timpul tratamentului;

necesitatea controlului durerii postoperatorii.

Pentru toţi pacienţii şi în special pentru cei cu teren patologic, beneficii-

le şi riscurile includerii unui vasoconstrictor în soluţia anestezică locală trebuie

să fie cântărite.

Când acesta este utilizat, trebuie evitată injectarea intravasculară

prin aspiraţii repetate, iar administrarea să se facă lent.

115

7. METODE ŞI TEHNICI DE ANESTEZIE

LOCO-REGIONALE UTILIZATE

ÎN MEDICINA DENTARĂ

I. ANESTEZIA LOCALĂ

Anestezia locală numită şi terminală, acţionează direct asupra re-

ceptorilor algici şi a terminaţiilor nervoase libere, determinând suprimarea

sensibilităţii dureroase doar în teritoriul unde se intervine.

A. ANESTEZIA TOPICĂ

Această tehnică are ca principiu de acţiune permeabilitatea mucoasei

orale pentru unele substanţe, între care şi substanţele anestezice. Acestea se

fixează pe terminaţiile nervoase producând o anestezie de scurtă durată de

aproximativ 10-15minute.

Indicaţii:

anestezia parodonţiului în vederea detartrajului, adaptării coroanelor,

prepararea cavitaţilor proximale şi de colet;

pentru a evita reflexul de vomă exacerbat de examinările oro-

faringiene, amprentare, radiografii intraorale;

extracţia dinţilor temporari foarte mobili;

incizia unor abcese superficiale;

anestezia locului de puncţie înaintea anesteziei prin injecţie;

mici cauterizări ale mucoasei;

adaptare de inele ortodontice.

116

Se poate realiza prin mai multe tehnici:

a) badijonare;

b) îmbibiţie;

c) pulverizare;

a) Anestezia prin badijonare

Pentru a uşura absorbţia anestezicului se usucă mucoasa. Cu o buletă

îmbibată cu soluţie sau pastă anestezică se realizează un masaj uşor, timp de

1minut, în regiunea unde se intervine. Timpul necesar pentru instalarea aneste-

ziei este de aproximativ 1-2 minute, iar durata medie de 10-15 minute.

b) Anestezia prin îmbibiţie

Este folosită pentru anestezia de suprafaţă a mucoasei orale şi nazale,

pentru anestezia unor fibre nervoase terminale mai profunde ( nervul

nazopalatin- procedeul Escat, nervul lingual) dar şi pentru anestezia ganglionu-

lui sfenopalatin.

Anestezia nervului nazopalatin prin procedeul Escat: o buletă îm-

bibată în soluţie anestezică este introdusă pe planşeul fosei nazale,

anterior de cornetul inferior, timp de 10 minute, perioadă în care an-

estezicul difuzează prin mucoasa pituitară şi insensibilizează nervul

nazopalatin.

Acest procedeu este indicat pentru completarea anesteziei în intervenţii-

le nazale şi intervenţiile pe sinusul maxilar.

Anestezia nervului lingual( tehnica D. Theodorescu): o dischetă

îmbibată în soluţie anestezică se aplică în şanţul paralingual în drep-

tul ultimului molar, unde nervul este superficial, acoperit numai de

mucoasa planşeului oral.

Anestezia obţinută prin

această tehnică nu este

de calitate.

c) Anestezia prin pulverizare

După uscarea şi izolarea

mucoasei se pulverizează aneste-

zic asupra zonei care trebuie anes-

teziată (Fig. 46). Se fac pulverizări

scurte în 3-4 reprize, timp de 1

minut.

Fig. 46

117

B. ANESTEZIA PRIN INFILTRAŢIE LOCALĂ

Se realizează prin injectarea soluţiei anestezice în ţesuturile unde se in-

tervine chirurgical sau în jurul acestora.

Anestezicul acţionează asupra terminaţiilor nervoase senzitive determi-

nând suprimarea sensibilităţii dureroase într-un teritoriu limitat.

În timpul efectuării anesteziei prin infiltraţie locală trebuie respectate

următoarele reguli:

examinarea corectă a pacientului;

controlul fiolei de anestezic (valabilitatea, temperatura şi aspectul so-

luţiei);

antiseptizarea fiolelor sau carpulelor cu anestezic;

controlul permeabilităţii acului şi starea vârfului;

poziţionarea corectă a pacientului în fotoliul stomatologic;

antiseptizarea cîmpului operator;

pentru diminuarea durerii de puncţionare se aplică o anestezie de con-

tact;

cu mâna stângă se poziţionează reperele şi se pun ţesuturile în tensiu-

ne;

nu se ating cu acul buzele, dinţii, obrajii, limba sau masa de operaţie;

acul este introdus ferm cu bizoul spre planul osos;

injectarea soluţiei anestezice se face după testul de aspiraţie (obliga-

toriu pentru anesteziile tronculare);

pentru a preveni durerea şi eventual unele accidente generale, aneste-

zicul se injectează lent,1ml/minut;

pentru o nouă puncţie anestezică se va schimba acul de puncţie;

până la instalarea anesteziei pacientul este supravegheat;

Anestezia locală prin infiltraţie se realizează prin mai multe tehnici:

► Anestezia intradermică şi intramucoasă este recomandată pentru in-

cizia abceselor vestibulare sau a supuraţiilor cutanate.

Tehnică: acul este introdus submucos sau intradermic de-a lungul liniei

118

de incizie şi se infiltrează anestezic; pe măsură ce pătrunde anestezicul mucoasa

sau tegumentul devin palide, ischemiate. Anestezia se instalează imediat şi du-

rează 3-5 minute.

► Anestezia submucoasă şi subcutană (infiltraţie în straturi) este uti-

lizată pentru intervenţii chirurgicale cutanate (extirparea tumorilor mici, bine

delimitate; excizii de cicatrici; intervenţii mici de chirurgie plastică.)

Tehnică: cu un ac subţire şi lung se face iniţial un buton intradermic sau

intramucos iar apoi anestezicul se introduce de-a lungul liniei de incizie; se pă-

trunde în profunzime şi se infiltrează cât mai uniform, strat cu strat, plaga ope-

ratorie.

►Anestezia prin infiltraţie la distanţă ( ,,de baraj” ) este o anestezie

terminală, deoarece blochează ramuri nervoase fine, şi nu deformează câmpul

operator.

Este indicată pentru intervenţii chirurgicale de mică amploare în terito-

riul cervico-facial: sutura plăgilor, extirpări de tumori mici, chirurgie plastică.

Tehnică: se infiltrează anestezic la distaţă, în jurul zonei asupra căreia

se intervine, delimitând regiunea într-o figură geometrică (patrulater). Acul pă-

trunde subcutan în două puncte diametral opuse şi printr-o singură puncţie, ro-

tind acul la 45º, se obţin doua laturi ale patrulaterului (Fig.47a, 47b). Manevra

este identică şi pentru polul opus al regiunii.

Fig. 47a, 47b

Anestezia plexală (paraapicală, supraperiostală) are ca scop bloca-

119

rea anestezică a plexului nervos dentar în grosimea procesului alveolar, prin

difuzarea soluţiei anestezice transosos de-a lungul canalelor haversiene.

Asigură anestezia a 1-2 dinţi, a mucoasei vestibulare, a periostului şi

osului alveolar în zona în care s-a infiltrat anestezicul.

Indicaţii:

extracţii dentare;

biopulpectomii;

rezecţii apicale;

inserarea implanturilor dentare;

extirparea tumorilor şi chisturilor de mici dimensiuni;

intervenţii de chirurgie parodontală.

Este contraindicată pentru anestezierea unui grup mai mare de dinţi (3-

4 sau mai mulţi), în zone cu fenomene supurative sau în plin proces tumoral.

Tehnica este eficientă numai în regiunile unde osul are o corticală subţi-

re şi o spongioasă care să permită difuzarea anestezicului.

Se utilizează la maxilar, pe toată întinderea acestuia cu excepţia primu-

lui molar unde creasta zigomato-alveolară, zonă cu os compact, împiedică difu-

zarea anestezicului la nivelul plexului dentar.

La mandibulă, este folosită numai pentru dinţii frontali. Nu este eficientă

în regiunea premolari-molari, deoarece corticala vestibulară este mai groasă şi

compactă prin existenţa liniei oblice externe.

Anestezia plexală este utilizată cu succes la copii şi tineri, pentru că

aceştia au corticala osoasă mai puţin densă iar sistemul haversian prezintă cana-

le mai largi.

La bătrâni, anestezia nu este de calitate deoarece osul calcificat îngreu-

nează difuzarea soluţiei anestezice.

Este considerată anestezie de elecţie pentru:

premolarii 1 şi 2 superior atunci cînd lipseşte nervul alveolar superi-

or şi mijlociu.

Pentru intervenţii chirurgicale asupra unui singur premolar puncţia an-

estezică se face în mucoasa mobilă folosind un ac scurt îndreptat cu bizoul spre

planul osos; acul orientat paralel cu axul de implantare al dintelui, stăbate mu-

coasa şi ţesutul submucos făra să lezeze periostul (Fig. 48).

120

Fig. 48

Se depun 0,25-0,50ml soluţie anestezică mezial şi distal de apexul dinte-

lui prin executarea unei mişcări în ,,evantai,,. Anestezia se instalează în 3-4 mi-

nute şi durează aproximativ 25-30 minute.

Printr-o singură puncţie se poate realiza anestezia pentru intervenţiile

chirurgicale asupra a doi premolari. În această situaţie acul se introduce în mu-

coasă mobilă, mezial de apexul dintelei, orientat paralel cu marginea gingivală

înaintând spre posterior (Fig.49a,49b)

Fig. 49a, 49b

Se injectează lent, supraperiostal, fără presiune o cantitate de 0,5-1ml

anestezic.

rădăcina mezio-vestibulară a primului molar superior, care nu este

anesteziată de nervul alveolar supero-posterior datorită crestei

zigomato-alveolare.

121

pentru incisivul central, completare a anesteziei nervului alveolar

supero-anterior.

Puncţia anestezică se face în mucoasă mobilă, trecând cu un ac scurt cu

bizoul spre planul osos transfrenular, venind cu acul din partea opusă de aneste-

ziat, datorită anastomozei filetelor nervoase a nervului alveolar antero-superior

de aceiaşi parte cu cele contralaterale (Fig.50).

Fig. 50

► Anestezia intraligamentară este o tehnică complementară folosită

atunci când anesteziile plexale sau tronculare nu au avut efect. Se realizează cu

ajutorul unor seringi speciale tip pistol sau tip stilou (seringa Citojet®, seringa

Paroject®, seringa Primaject®).

Indicaţii

anestezia pulpară la 1-2 dinţi;

la pacienţii cu risc hemoragic( hemofilici, pacienţi cu tratament anti-

coagulant sau cu alte tulburări de coagulare) deoarece se evită riscuri-

le hemoragice;

Contraindicaţii:

la dinţii temporari pentru a evita lezarea mugurilor dinţilor definitivi;

în infecţii localizate la locul de puncţie.

Avantaje:

nu determină anestezia parţilor moi învecinate ( limbă, buză,);

necesită o cantitate mică de soluţie anestezică (0,2ml /dinte);

122

anestezia se instalează în timp foarte scurt (30 secunde);

se pot anestezia mai mulţi dinţi;

Dezavantaje:

necesită instrumentar special;

este dificil de utilizat în regiunile posterioare (distal de molarul doi);

produce durere şi leziuni tisulare locale;

carpulele cu anestezic se pot sparge datorită presiunii mari la injecta-

re;

alveolită postextracţională consecutiv ischemiei determinate de intro-

ducerea anestezicului sub presiune în spaţiul dento-alveolar, sau utili-

zării soluţiilor cu vasoconstrictor.

Tehnică: în funcţie de locul unde se realizează anestezia pacientul ţine

gura întredeschisă sau larg deschisă.

Se reperează locul de puncţie ( rădăcina dintelui şi spaţiul periodontal) şi

se antiseptizează; se introduce prin papila interdentară un ac scurt cu bizoul spre

dinte şi se înaintează spre apexul dintelui prin spaţiul periodontal aproximativ 3-4

mm. Se injectează lent, fără presiune o cantitate de 0,20 ml soluţie anestezică.

Puncţia anestezică se face mezial şi distal de dinte, iar durata şi calitatea

acesteia depinde de soluţiile anestezice utilizate.

►Anestezia intraseptală este o tehnică asemănătoare cu anestezia

intraligamentară, prin care se insensibilizează terminaţiile nervoase din os şi

parodonţiu.

Indicaţii:

intervenţii parodontale;

realizarea hemostazei în tratamentul parodontopatiilor;

Este contraindicată atunci când există infecţii la locul de puncţie.

Avantaje:

nu anesteziază limba şi buzele;

necesită o cantitate mică de anestezic ( 0,2-0,4 ml);

se instalează foarte rapid ( mai puţin de 30 secunde);

în cazul chirurgiei parodontale puncţia nu se face în pungile infectate,

deci sunt foarte puţine complicaţii postoperatorii;

este o tehnică atraumatică.

123

Dezavantaje:

anestezia este limitată doar la nivelul osului şi parodonţiului fără a

anestezia pulpa dentară;

sunt necesare mai multe puncţii;

Reperele sunt reprezentate de dinţii adiacenţi şi triunghiul papilar.

Tehnică: se poziţionează corect pacientul şi se antiseptizează locul de

anesteziat; cu un ac scurt şi gros se puncţionează în triunghiul papilar la 2mm

sub vârful papilei interdentare, la egală distanţă de cei doi dinţi. Acul este ţinut

într-un unghi de 45º faţă de axul dintelui. Se injectează câteva picături de anes-

tezic în mucoasă apoi se avansează până ce acul atinge osul, se aplică o uşoară

presiune astfel încât acul să pătrundă 1-2mm intraseptal şi se injectează lent

anestezicul.

► Anestezia intraosoasă este rar folosită în practica stomatologică da-

torită tehnici dificile.

Prin acest procedeu anestezicul este infiltrat direct în spongioasa osoasă

prin traversarea corticalei. Pentru efectuarea acestei anestezii este necesar un

instrumentar special. Se utilizează un perforator cu mandren cu ajutorul căreia

se trepanează corticala osoasă până la nivelul spongioasei. Prin orificiul creat se

introduce un ac rigid cu bizoul scurt şi se injectează soluţia anestezică.

Anestezia se instalează într-un timp foarte scurt, aproximativ 30 secun-

de, şi durează 15-45 minute.

►Anestezia intrapulpară este utilizată atunci cînd prin tehnicile curente

de anestezie nu se obţine o anestezie de calitate pentru tratamentele

endodontice. Ea asigură controlul durerii atât prin acţiunea farmacologică a

anesteziei locale, cât şi prin presiunea aplicată. Dispariţia durerii are loc aproa-

pe imediat. Poate fi folosită doar dacă pulpa dentară este expusă, datorită unui

proces carios sau după trepanarea camerei pulpare.

Este singura tehnică de anestezie care poate fi efectuată indiferent de

statusul general al pacientului.

Tehnică: se utilizează un ac scurt şi subţire care se îndoaie, pentru a

avea acces în camera pulpară şi în canalul radicular. Deoarece pereţii canalului

radicular sunt inextensibili se depune sub presiune o cantitate de 0,2-0,3ml an-

estezic (Fig.51).

124

Fig. 51

Anestezia se instalează rapid în aproximativ 30secunde. Dacă nu este

posibil accesul în camera pulpară, se introduce o dischetă îmbibată cu anestezic

local pe planşeul camerei pulpare a dintelui, se aşteptă 30 de secunde şi apoi se

apasă discheta pentru a favoriza difuzarea anestezicului prin canaliculii

dentinali spre pulpă. Aceasta este sensibilă iniţial, dar apoi devine insensibilă în

aproximativ 2-3 minute. Se îndepărtează discheta şi la viteză mica se continuă

forajul explorator până când se realizează accesul la pulpă.

În timpul anesteziei intrapulpare există riscul ruperii acului, care poate

fi îndepărtat foarte uşor deoarece rămâne în camera pulpară.

II. ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ

Anestezia tronculară periferică este o anestezie prin injecţie, în care so-

luţia anestezică este depusă la distanţă de locul intervenţiei chirurgicale, pe tra-

iectul unui trunchi nervos sau la nivelul orificiilor osoase de intrare sau ieşire a

ramurilor nervoase.

Aceste anestezii nu deformează câmpul operator, necesită un numar re-

dus de puncţii anestezice şi au o durată de acţiune mare.

Pentru o anestezie tronculară periferică de calitate medicul stomatolog

trebuie să cunoască foarte bine: reperele anatomice şi clinice, locul de puncţie,

anatomia nervului trigemen, locul unde trebuie depusă soluţia anestezică, direc-

ţia acului şi planurile anatomice străbătute.

125

După efectuarea tehnicii de anestezie, pacientul trebuie supravegheat da-

torită existenţei riscului de apariţie a unor accidente sau complicaţii generale ce

necesită măsuri de resuscitare efectuate într-un timp foarte scurt.

Anesteziile tronculare periferice pot fi efectuate de-a lungul ramurilor nervilor

maxilar sau mandibular.

A. ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ

LA MAXILAR

► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ A NERVILOR AL-

VEOLARI SUPERO-ANTERIORI SAU ANESTEZIA LA GAURA

INFRAORBITARĂ

Nervii anesteziaţi prin această anestezie sunt:

nervii alveolari supero- anteriori ce asigură sensibilitatea grupului in-

cisivo-canin

nervii alveolari supero-mijlocii, inconstanţi, care asigură inervaţia

premolarilor şi rădăcina mezio-vestibulară a primului molar ( 50%

din cazuri)

ramurile terminale ale nervului infraorbitar, buchetul infraorbitar: ra-

muri palpebrale inferioare, ramuri nazale şi ramuri labiale superioare.

Zone anesteziate:

incisivul central, lateral şi caninul ( pulpa şi parodonţiu);

parţial premolarii (în 50% din cazuri);

osul alveolar de la linia mediană până la primul premolar atunci când

nu există nervul alveolar supero-mijlociu;

mucoasa vestibulară şi periostul corespunzator;

pleoapa inferioară;

tegumentul din regiunea infraorbitară;

aripa nasului;

jumătatea buzei superioare;

peretele anterior al sinusului maxilar şi mucoasa sinusală corespun-

zătoare;

126

Indicaţii:

intervenţii dento-alveolare la grupul incisivo-canin

intervenţii chirurgicale la nivelul părţilor moi.

Repere

Principalul reper este gaura infraorbitară situată la:

la 8-10 mm sub marginea inferioară a orbitei;

la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 internă a marginii inferioare a orbi-

tei, sub sutura maxilo-malară, identificată clinic prin palparea unei

rugozităţi;

pe linia verticală care uneşte gaura supraorbitară, gaura suborbitară şi

gaura mentonieră;

pe verticală care trece între primul şi al doilea premolar superior;

la 5 mm înăuntrul liniei verticale medio-pupilare când pacientul pri-

veşte înainte;

Canalul infraorbitar este orientat înainte, în jos şi înăuntru, astfel că pre-

lungirea axelor celor două canale infraorbitare se încrucişează pe linie mediană,

înaintea coroanelor incisivilor centrali (Fig. 52)

Fig. 52

127

În practica stomatologică, anestezia la gaura infraorbitară este efectuată pe

cale intraorală, dar în anumite situaţii clinice se poate efectua şi pe cale cutanată.

Calea intraorală:

se aşează bolnavul cu capul în uşoară extensie şi gura întredeschisă;

cu policele mâinii stângi se ridică buza superioară şi se evidenţiază

vestibulul superior, iar cu indexul stâng se reperează gaura

infraorbitară;

se antiseptizează locul de puncţie cu alcool 70º sau se clăteşte gura cu

soluţii antiseptice;

se aplică eventual un anestezic local (topic);

un ac scurt este introdus cu bizoul spre planul osos în fundul de sac

vestibular, în mucoasă mobilă deasupra apexului caninului( Fig. 53);

se ia contactul cu osul, se merge în lungul fosei canine şi apoi acul ia

o direcţie în sus, îndărăt şi în afară spre gaura infraorbitară.

Fig 53

Deoarece nervii alveolari supero-anteriori se desprind din nervul

infraorbitar la aproximativ 6-10mm în canal, este necesar să se introducă acul

intracanalicular, dar nu mai mult de 5mm. Dacă nu se pătrunde în canal se anes-

teziază doar buchetul infraorbitar.

se aspiră şi apoi se depune lent anestezicul (1,5-2 ml)

Anestezia se instalează în 5-6 minute şi durează 2-3 ore (dacă soluţia

anestezică este cu vasoconstrictor, durata anesteziei se prelungeşte).

128

Calea cutanată:

Este indicată în caz de leziuni intraorale care împiedică accesul pentru

anestezia intraorală.

Tehnică

se aplică indexul mâinii stângi pe marginea inferioară a orbitei, iar cu

policele se reperează gaura infraorbitară;

locul de puncţie se află pe o linie orizontală în dreptul aripii nazale, la

0,5-1 cm în afara şanţului nazo-genian;

acul străbate părţile moi, cu grosime variabilă, ia contact cu osul şi

apoi i se imprimă o direcţie oblică în sus, în afară şi înapoi, pătrun-

zând în canal cel mult 5mm pentru a nu leza globul ocular.

ACCIDENTE

Pătrunderea acului prea profund în canalul infraorbitar, poate determina:

înţeparea elementelor vasculare infraorbitare cu producerea de hemo-

ragii, hematoame, chemozis conjunctivo-bulbar;

infiltrarea anestezică a nervului oculomotor cu instalarea unei diplo-

pii tranzitorii sau a nervului optic cu apariţia unor tulburări de vedere,

uneori persistente.

► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ A NERVILOR AL-

VEOLARI SUPERORI ŞI POSTERIORI SAU ANESTEZIA LA

TUBEROZITATE

Zone anesteziate:

molarii 1, 2, 3 superiori, cu excepţia rădăcinii mezio-vestibulare a

primului molar;

osul alveolar, periostul şi mucoasa vestibulară;

peretele lateral şi posterior al sinusului maxilar şi mucoasa sinusală

corespunzătoare;

Indicaţii:

intervenţii asupra regiunii molarilor superiori;

intervenţii asupra sinusului maxilar.

Contraindicaţii:

prezenţa unor procese inflamatorii sau tumorale localizate în treimea

distală a vestibulului superior sau retrotuberozitar;

pacienţii cu teren hemoragipar (hemofilici, tratamente cu anticoagu-

lante) datorita riscului de formare al hematomului postanestezic.

129

Anestezia la tuberozitate se realizează cel mai frecvent pe cale

intraorală, dar în anumite situaţii clinice locale (trismus, tumori) se efectuează

pe cale cutanată.

Repere:

creasta zigomato-alveolară;

rădăcina mezio-vestibulară a molarului doi;

orificiile de intrare a nervilor alveolari superiori şi posteriori în osul

maxilar. Acestea se găsesc pe versantul posteroextern al tuberozităţii,

la întretăierea verticalei ce trece pe faţa distală a ultimului molar cu

orizontala dusă prin mijlocul distanţei dintre marginea inferioară a

orbitei şi festonul gingival, la nivelul primului premolar;

planul de ocluzie a molarilor superiori.

Tehnică - calea intraorală:

pacientul este aşezat în fotoliul dentar, cu capul în uşoară extensie şi

gura întredeschisă;

se ridică parţile moi labiogeniene, cu indexul mâinii stîngi pentru par-

tea dreaptă şi cu policele mâinii stângi pentru hemiarcada stângă şi se

reperează prin palpare creasta zigomato-alveolară (degetul rămâne fi-

xat la acest nivel);

se aplică anestezic local topic, şi se antiseptizează mucoasa cu alcool

70º sau soluţii antiseptice;

un ac lung este introdus la nivelul mucoasei mobile, în dreptul rădă-

cinii mezio-vestibulare a molarului 2 superior, în spatele crestei

zigomato-alveolare (Fig. 54);

Fig. 54

130

se ia contact cu osul şi păstrând acest contact acul pătunde în profun-

zime având o direcţie în sus, înapoi şi înăuntru, realizând un unghi de

45° cu planul de ocluzie al molarilor superiori (seringa fiind înclinată

uşor spre înafară);

se intră în profunzime 1,5-2 cm. pentru adulţi , iar la copii 1-1,4 cm.;

se aspiră, pe măsură ce se avansează, pentru a controla dacă acul nu

este în plexul venos pterigoidian şi se injectează progresiv 1,7-2 ml

soluţie anestezică;

după retragerea acului se introduce o compresă sterilă în vestibulul

bucal superior şi cu podul palmei se face compresiune externă a

obrazului sub osul malar în dreptul tuberozităţii, pentru a împiedica

formarea hematomului în cazul unei aspiraţii negative.

Anestezia la tuberozitate este o anestezie perinervoasă, se instalează în

5-6 minute cu o durată de 60-90 minute.

Spre deosebire de anestezia nervului suborbitar, prin anestezia la tubero-

zitate pacientul nu poate preciza teritoriul anesteziat, doar dacă acesta a avut

dureri înaintea anesteziei şi au dispărut după efectuarea ei.

Tehnică - calea cutanată:

pacientul are gura închisă, se antiseptizează tegumentul cu betadină şi

apoi cu alcool 70º;

se reperează marginea inferioară a osului malar, marginea anterioară

a muşchiului maseter şi destul de greu se evidenţiază prin palpare

cresta zigomato-alveolară;

acul se introduce în obraz, sub marginea inferioară a osului malar,

înaintea marginii anterioare a muşchiului maseter şi imediat înapoia

crestei zigomato-alveolare;

direcţia acului este în sus, înăuntru şi uşor înapoi;

după un traiect de 2-3cm se ajunge pe versantul postero-extern al tu-

berozităţii, se aspiră şi apoi se injectează 2ml soluţie anestezică.

Dacă nu este păstrat contactul cu osul sau anatomic plexul venos

pterigoidian este situat prea jos, există riscul înţepării acestuia cu producerea

imediată a unui hematom voluminos al obrazului.

Tratamentul hematomului constă în compresiune imediată a obrazului,

după ce în prealabil a fost introdus un rulou de comprese în vestibulul superior.

131

Se recomandă pacientului: să ţină prişniţe reci pe regiunea tumefiată,

mecanoterapie şi antibioterapie pentru a preveni o complicaţie septică.

Un alt accident , dar acum mai rar, este reprezentat de ruperea acului.

Când un capăt al acului este vizibil în cavitatea orală, se va extrage cu o pensă

hemostatică. Când a rămas profund în groapa retromaxilară se va interveni chi-

rurgical într-un seviciu de chirurgie oro-maxilo-facială.

Pentru prevenirea acestui accident se recomandă ca cel puţin 1cm din ac

să rămână în afara ţesuturilor.

Prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie cu efectuarea puncţi-

ilor anestezice septice se produc supuraţii postanestezice (vezi capitolul Com-

plicaţii locale).

► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ A NERVULUI PA-

LATIN ANTERIOR SAU NERVUL MARE PALATIN

Realizează insensibilizarea fibromucoasei din 2/3 posterioare a palatului

dur, de la faţa distală a caninului pînă la ultimul molar (Fig.55).

Fig. 55

Datorită aderenţei mucoasei palatinale şi a ţesutului lax slab reprezentat

este o anestezie dureroasă.

Indicaţii: intervenţii chirurgicale în cele 2/3 posterioare ale

132

fibromucoasei palatine. Cînd se realizează intervenţii stomatologice sau de chi-

rurgie dento-alveolară asupra premolarilor şi molarilor este necesar să se com-

pleteze cu anestezie plexală sau anestezie la tuberozitate.

Repere:

Gaura palatină posterioară se află la:

la 0,5 cm înaintea marginii posterioare a palatului dur;

la 1 cm înaintea cârligului aripei interne a apofizei pterigoide;

în unghiul diedru format de procesul alveolar cu lama orizontală a

osului palatin;

în planul frontal ce trece între molarul 2 şi 3, la 1 cm de festonul gin-

gival al acestora;

Gaura palatină posterioară este orientată în jos şi înainte, continuând di-

recţia canalului pterigopalatin.

Tehnică:

pacientul aşezat în fotoliu cu capul în uşoară extensie şi gura larg

deschisă; se antiseptizează mucoasa cu alcool 70º sau soluţii antisep-

tice;

puncţia se face în şanţul palatinal la 1 cm de marginea gingivală, în

dreptul molarului 2, în locul unde mucoasa uneori se înfundă ,,în pâl-

nie”, deci puţin înaintea găurii palatine posterioare;

acul are o direcţie: înapoi, în sus şi uşor în afară, seringa ajungând să

fie în dreptul faţei ocluzale a premolarilor inferiori şi spre comisura

bucală din partea opusă (Fig.56);

Fig. 56

133

se injectează lent anestezic fără vasoconstrictor, aproximativ 0,2-

0,5ml

Depunerea anestezicului se face submucos, în dreptul găurii palatine. Nu

este obligatorie pătrunderea în gaura palatină posterioară sau în canalul

pterigopalatin, deoarece, aici există suficient ţesut celular lax care permite difu-

zarea anestezicului.

Anestezia se instalează în câteva minute şi durează aproximativ 30 mi-

nute.

Accidente:

prin pătrunderea acului în canal pot fi înţepate artera sau vena palati-

nă cu producerea unei hemoragii sau hematom submucos. Hemostaza

se realizează prin compresiune digitală.

foarte rar apare ischemie şi eventual necroza fibromucoasei, atunci

când se folosesc concentraţii mari de substanţe anestezice cu vaso-

constrictor sau anestezicul este introdus sub presiune;

introducerea soluţiei anestezice de-a lungul canalului pterigopalatin

produce anestezierea nervului palatin mijlociu sau posterior, cu in-

sensibilizarea vălului palatin şi a pilierilor amigdalieni, determinînd

tulburări de deglutiţie şi respiratorii.

Atunci când se intervine pe 1-2 dinţi mucoasa palatinală poate fi aneste-

ziată prin infiltraţie locală. Puncţia anestezică se face la 1cm de marginea gin-

givală, acul ţinut perpendicular pe os (Fig. 57).

Fig. 57

134

Deoarece mucoasa palatină este aderentă se introduce sub presiune o

cantitate redusă de anestezic (0,30-0,50ml).

► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ A NERVULUI

NAZO-PALATIN A LUI SCARPA SAU ANESTEZIA LA GAURA

NAZOPALATINĂ

Nervul nazopalatin inervează fibromucoasa palatină din 1/3 anterioară a

bolţii palatine, între cei doi canini (Fig. 58).

Fig. 58

Deoarece, în dreptul caninului se anastomozează nervul nazopalatin şi

mare palatin, pentru extracţia acestuia este necesară anestezierea celor doi nervi

prin anestezii tronculare periferice sau anestezie plexală în dreptul dintelui.

Indicaţii:

intervenţii chirurgicale în 1/3 anterioară a fibromucoasei palatine;

extracţia incisivilor şi caninului în combinaţie cu anestezia tronculară

periferică la gaura infraorbitară sau plexală vestibulară;

Deoarece papila retroincisivă este alcătuită dintr-un ţesut dens, foarte

aderent şi bogat inervat această tehnică este dureroasă.

Anestezia se realizează cel mai frecvent pe cale intraorală dar poate fi

efectuată şi pe cale nazală.

135

Reperul pentru calea intraorală este gaura incisivă(nazopalatină) situată:

pe linia mediană a bolţii palatine în porţiunea sa anterioară la 1 cm

înapoia şi deasupra festonului gingival;

la 1 cm de coletul incisivilor centrali, între incisivii centrali, pe linia

mediană;

Aceasta este acoperită de papila incisivă care constituie reperul principal

pentru puncţia anestezică.

Cele două canale se deschid superior la nivelul găurii incisive la 1,5 cm

de pragul narinar şi sunt despărţite de o lamă osoasă subţire. Au o direcţie obli-

că de sus în jos, dinapoi înainte şi dinafară înăuntru formând pe secţiune fronta-

lă un “V” sau un “Y”.

Tehnica intraorală:

pacientul este aşezat în fotoliul dentar, cu capul în extensie şi gura

larg deschisă; se aplică o anestezie de contact şi se antiseptizează

fibromucoasa cu alcool 70º;

cu un ac subţire şi scurt se realizează puncţia anestezică pe marginea

papilei retroincisive, de partea opusă părţii pe care intervenim chirur-

gical (Fig. 59).

Se injectează lent câteva picături, apoi se orientează acul în sus, înapoi şi

uşor înafară, paralel cu axul incisivilor centrali, se pătrunde 5-6 mm în canal şi

se injectează 0,2-0,3 ml de anestezic (Fig. 60).

Fig. 59 Fig. 60

Calea extraorală se utilizează foarte rar, atunci când în 1/3 anterioară a

bolţii palatine există un proces patologic (infecţie, chist) şi se realizează prin:

136

Tehnica Escat, o anestezie topică, se realizează prin introducerea

unui tampon îmbibat cu soluţie anestezică în fosa nazală, în spatele

pragului narinar.

Tehnica Hoffer este o anestezie prin injecţie. Locul de puncţie este la

1,5 cm înapoia pragului narinar, la baza septului nazal, în planşeul

nazal. Acul va avea o direcţie în jos şi înăuntru iar la o profunzime de

2-3 mm se injectează 0,5ml anestezic.

B. ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ

LA MANDIBULĂ

► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ LA SPINA SPIX

Este anestezia nervului alveolar inferior, asociată sistematic cu anestezia

nervului lingual. Prin această anestezie se insensibilizează:

dinţii mandibulari de pe o hemiarcadă;

osul alveolar;

mucoasa şi periostul vestibular de la premolarul doi până la linia me-

diană;

2/3 anterioare ale limbii şi ale planşeul bucal;

mucoasa şi periostul de pe versantul lingual al ramurii orizontale

mandibulare;

Indicaţii:

intervenţii asupra jumătăţii respective a mandibulei;

intervenţii asupra dinţilor inferiori;

intervenţii asupra buzei inferioare;

intervenţii asupra limbii şi planşeului bucal.

Această tehnică este realizată cel mai frecvent pe cale intraorală, dar

poate fi efectuată şi pe cale extraorală.

Reperele pentru tehnica intraorală sunt:

plica pterigo-mandibulară, ce acoperă ligamentul pterigo-mandibular

care are inserţia superioară pe cârligul aripii interne a apofizei

pterigoide şi inferioară pe marginea medială a trigonului retromolar;

137

creasta temporală, care se desprinde din apofiza coronoidă, merge pe

faţa internă a ramurii ascendente, îndărătul marginii anterioare şi pe

măsură ce coboară se distanţează de aceasta şi se continuă cu linia

oblică internă (pe care se inseră muşchiul milohioidian);

planul de ocluzie al molarilor inferiori.

Tehnica intraorală:

pacientul este aşezat în fotoliul dentar, cu capul drept şi gura larg

deschisă, pentru a se evidenţia plica pterigo-mandibulară;

se palpează creasta temporală a mandibulei cu indexul mâinii stângi,

când anestezia se face pe partea dreaptă(Fig. 61a) sau cu policele

mâinii stângi, când se practică pe partea stângă, braţul fiind trecut în

jurul capului pacientului (Fig. 61b). Pulpa degetului rămâne fixată pe

reper, în lungul obrazului ţinând în tensiune părţile moi.

Fig. 61a Fig. 61b

se introduce un ac lung, între creasta temporală înafară şi plica

pterigo-mandibulară înăuntru, la 1 cm deasupra planului de ocluzie al

molarilor inferiori la pacientul dentat şi la 1,5cm la pacientul edentat,

corpul seringii fiind paralel cu arcada dentară de aceeaşi parte. La co-

pii puncţia se face între cele două repere, la nivelul planului de oclu-

zie al molarilor inferiori.

la început direcţia acului este sagitală, antero-posterior de-a lungul fe-

ţei interne a ramului ascendent;

la 1cm în profunzime se aspiră şi se injectează 1ml soluţie anestezică

pentru nervul lingual;

138

pe măsură ce acul înaintează în profunzime, direcţia se modifică, da-

torită oblicităţii ramului ascendent, astfel încât seringa se deplasează

spre linia mediană, apoi în dreptul premolarilor sau chiar a molarilor

de partea opusă (Fig. 62a, 62b);

la o profunzime de 1,5cm spina Spix este depăşită, se ajunge la ner-

vul alveolar inferior şi se depun 1,5ml anestezic;

Fig. 62a, 62b

Fiind o tehnică de anestezie care se bazează pe cunoaşterea şi respecta-

rea reperelor anatomice şi mai puţin pe traiectul nervos, pot să apară greşeli de

tehnică:

puncţia anestezică prea joasă sau prea anterior determină neinstalarea

anesteziei;

puncţia efectuată prea sus are ca rezultat anestezierea nervului auricu-

lo-temporal cu insensibilizarea pavilionului urechii şi a regiunii tem-

porale;

puncţia efectuată prea profund (2-3cm) determina apariţia parezei

tranzitorii de nerv facial, deoarece soluţia anestezică a fost depusă în

glanda parotidă;

puncţia efectuată înăuntru plicii pterigo-mandibulare determină anes-

tezierea laterofaringelui, însoţită de tulburări de deglutiţie;

dacă se lezează muşchiul pterigoidian intern apare trismusul.

În timpul anesteziei la spina Spix pot fi produse următoarele accidente:

înţeparea nervului lingual cu producerea de nevrite;

139

înţeparea pachetului vasculo-nervos produce hemoragie şi constitui-

rea unui hematom de dimensiuni reduse;

pătrunderea substanţei anestezice intravascular determină accidente

generale( tahicardie, lipotimie);

foarte rar ruperea acului.

Tehnicile extraorale sunt indicate atunci când pacientul prezintă trismus

accentuat, infecţii sau tumori. Extraoral nervul alveolar inferior poate fi aneste-

ziat pe cale submandibulară, cale retromandibulară şi cale superioară

Calea submandibulară

Capul pacientului este dat pe spate şi rotat de partea opusă locului de

anesteziat, pentru a expune unghiul mandibular. Se reperează marginea posteri-

oară a ramului ascendent şi unghiul mandibular. Se antiseptizează pielea cu

alcool iodat şi cu un ac lung (7-8cm) se puncţionează la aproximativ 1,5cm îna-

intea unghiului mandibular, sub marginea bazilară a mandibulei.

Acul se îndreaptă în sus şi uşor îndărăt, pe faţa internă a ramului ascen-

dent, paralel cu marginea posterioară, păstrând permanent contactul cu osul. Se

pătrunde pe o profunzime de 4-4,5cm pentru a anestezia nervul alveolar inferior.

Pentru a anestezia şi nervul lingual acul este introdus mai sus la 5,5cm,

iar pentru nervul bucal la 6,5cm.

Calea retromandibulară Sicher

Se foloseşte rar, doar la pacienţii slabi şi ale căror ramuri ascendente

sunt proeminente. Capul pacientului este rotat şi înclinat de partea opusă.

Puncţia se face sub lobul urechii, înapoia şi înauntrul marginii posterioa-

re a ramurii ascendente, la jumătatea înălţimii acesteia. Se introduce acul pe o

profunzime de 2-3cm, cu o direcţie dindărăt şi înainte, păstrând permanent con-

tactul cu osul

Accidente: pareza tranzitorie a nervului facial, înţeparea arterei carotide

externe, a venei jugulare externe şi a venei faciale.

Calea superioară se foloseşte foarte rar. Un ac curb este introdus sub

arcada temporo-zigomatică, înaintea condilului mandibular. Străbătând

planurile superficiale şi muşchiul maseter se ajunge la incizura sigmoidă.

Aici, acul păstrează contactul cu osul şi ia o direcţie în jos şi paralel cu

marginea posterioară a ramului ascendent pe o profunzime de 2-3cm şi se

injectează soluţie anestezică.

În prezent, aceste tehnici nu se mai folosesc şi au fost înlocuite cu

anestezia generală.

140

► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ A NERVULUI LIN-

GUAL

Prin această anestezie se obţine insensibilizarea :

mucoasei feţei ventrale şi a marginii limbii, de la bază spre vîrf;

mucoasei feţei dorsale a limbii înaintea V-ului lingual până la linia

mediană;

mucoasei planşeului bucal;

mucoasei gingivale linguale de la linia mediană până la ultimul molar.

Nervul lingual poate fi anesteziat prin mai multe tehnici:

a) tronculară periferică;

b) infiltraţie locală;

c) de contact.

a) Anestezia tronculară periferică:

Odată cu anestezia nervului alveolar inferior la spina Spix, şi este teh-

nica cea mai folosită în practica stomatologică.

Nervul lingual este anesteziat la 1cm profunzime de locul de puncţie, de-

scris anterior (vezi anestezia la Spina Spix), cu seringa menţinută paralel cu

planul de ocluzie a molarilor inferiori şi se depun 0,5-1ml soluţie anestezică

(Fig. 63).

Fig. 63

141

Anestezia simultană- vezi anesteziile simultane.

b) Anestezia prin infiltraţie locală

1. Anestezia separată a nervului lingual în şanţul mandibulo-lingual.

Reperele principale sunt:

ultimul molar inferior;

şanţul mandibulo-lingual, la jumătatea distanţei dintre limbă şi ver-

santul lingual al crestei alveolare.

Tehnică: bolnavul este aşezat în fotoliul dentar cu capul drept şi gura

larg deschisă, cu ajutorul oglinzii se îndepărtează limba pentru a pune în evi-

denţă şanţul mandibulo-lingual şi se antiseptizează mucoasa..

Acul este introdus în mucoasa planşeului bucal în drepul molarului de

minte inferior, la egală distanţă dintre gingie şi baza limbii (Fig 64).

Fig. 64

Traversează mucoasa pe o profunzime de aproximativ 1-2mm făra a

pătrunde în muşchiul milohioidian şi se injectează 0,5-1ml soluţie anestezică.

2. Tehnica Dan Theodorescu – este o anestezie de completare atunci

când se fac extracţii sau intervenţii chirurgicale în porţiunea anterioară a

planşeului bucal.

Repere:

caninul sau primul premolar inferior;

142

unghiul format între versantul lingual al ramului orizontal al mandi-

bulei şi planşeul bucal.

Tehnică: pacientul aşezat în fotoliul dentar cu gura larg deschisă şi ca-

pul uşor flectat.

Puncţia anestezică se efectuează în planşeul bucal , în dreptul caninului

sau a primului premolar inferior. Acul are o direcţie în jos şi uşor înafară, spre

os, mergând pe o profunzime de 0,5cm şi se injectează 1ml soluţie anestezică.

c) Anestezia de contact: prin aplicarea unei bulete îmbibate cu soluţie

anestezică în şanţul mandibulo-lingual, în dreptul ultimului molar. Această teh-

nică se bazează pe faptul că la acest nivel nervul lingual este superficial şi mu-

coasa orală este permeabilă pentru soluţiile anestezice.

► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ A NERVULUI BUCAL

Nervul bucal, ram terminal al nervului temporo-bucal, inervează prin

ramura internă mucoasa jugală şi gingia vestibulară din dreptul premolarului

doi până la ultimul molar , iar prin ramura externă inervează pielea obrazului.

Indicaţii:

intervenţii asupra părţilor moi ale obrazului;

completarea anesteziei nervului alveolar inferior atunci când se inter-

vine asupra premolarului doi inferior şi a molarilor inferiori.

Anestezia nervului bucal poate fi efectuată pe cale intraorală dar şi

extraorală.

Pe cale intraorală pot fi utilizate următoarele tehnici :

a) anestezie tronculară periferică;

b) anestezie terminală;

c) anestezia simultană.

a) Anestezia tronculară periferică.

Reperele anesteziei tronculare periferice a nervului bucal sunt:

marginea anterioară a apofizei coronoide;

planul de ocluzie a molarilor superiori( atunci când pacientul are gura

larg deschisă, nervul înconjură marginea anterioară a coronoidei la

nivelul planului de ocluzie a molarilor superiori);

143

orificiul canalului Stenon (ramurile profunde străbat muşchiul bucci-

nator la 1 cm îndărătul şi dedesuptul canalului Stenon);

linia care uneşte lobul urechii cu comisura labială.

Tehnică:

pacientul stă cu gura larg deschisă;

se reperează, cu policele mâinii stângi pentru partea stângă şi indexul

mâinii stângi de partea dreaptă, marginea anterioară a apofizei

coronoide şi se antiseptizează locul de puncţie;

puncţia se face acolo unde planul de ocluzie a molarilor superiori în-

tâlneşte marginea anterioară a coronoidei;

acul are o direcţie orizontală dinainte înapoi şi dinăuntru înafară, iar

corpul seringii este poziţionat la comisura orală de partea opusă;

se străbate mucoasa şi muşchiul buccinator, pe o profunzime de 1 cm,

şi se injectează 1-2ml soluţie anestezică.

b) Anestezia terminală este tehnica cea mai folosită în practica

stomatologică şi în intervenţiile de chirurgie oro-maxilo-facială.

Repere:

apexul premolarului doi inferior;

mucoasa mobilă a vestibulului oral inferior, distal de gaura

mentonieră.

Tehnică:

pacientul stă cu capul drept şi gura întredeschisă;

între indexul şi policele mâinii stângi se îndepărtează parţile moi la-

bio-jugale şi se pune în evidenţă vestibulul bucal inferior (Fig. 65);

Fig. 65

144

puncţia se face în mucoasă mobilă la nivelul apexului premolarului

doi, cu acul orientat cu bizoul spre planul osos şi paralel cu dinţii; se

dirijează spre posterior până distal de molarul de minte;

Se injectează submucos , progresiv 0,5ml de anestezic.

c) Anestezia simultană vezi Anesteziile simultane.

Calea extraorală se foloseşte foarte rar. Pacientul stă cu capul rotat de

partea opusă locului de anesteziat. Se antiseptizează tegumentul cu betadină şi

se puncţionează în dreptul marginii anterioare a ramului ascendent, la 2 cm sub

arcada zigomatică.

Acul are o direcţie orizontală, înapoi şi înăuntru perpendicular pe planul

cutanat. Anestezicul se depozitează la nivelul planului osos . Pentru a proteja

mucoasa orală este bine să introducem indexul în cavitatea orală.

► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ A NERVULUI

MENTONIER ŞI INCISIV LA GAURA MENTONIERĂ

Zone anesteziate:

dinţii frontali inferiori de partea anesteziată;

fibromucoasa vestibulară şi procesul alveolar anterior de gaura

mentonieră;

hemibuza inferioară şi tegumentul regiunii mentoniere.

Indicaţii:

intervenţii dentoalveolare incisivo-canine;

intervenţii asupra părţilor moi labiomentoniere;

completarea anesteziei la spina Spix de partea opusă când se efectu-

ează intervenţii la nivelul regiunii anterioare;

tratamentul nevralgiei de trigemen, cu zona trigger în acest teritoriu.

Gaura mentonieră, reperul principal, este situată pe faţa externă a ramu-

rii orizontale a mandibulei, între apexurile celor doi premolari inferiori, la egală

distanţă între marginea bazilară şi marginea alveolară. La edentaţi este mai

aproape de creasta alveolară şi uneori, datorită resorbţiei osoase accentuate,

poate ajunge pe creastă, sub mucoasa gingivală.

Gaura mentonieră se găseşte la jumătatea distanţei dintre linia mediană

şi marginea anterioară a muşchiului maseter.

Această anestezie se poate practica pe cale intraorală dar şi extraorală.

145

Tehnica anesteziei pe calea intraorală

pacientul este aşezat în fotoliul cu gura întredeschisă;

cu indexul şi policele mâinii se îndepărtează părţile moi labiojugale şi

se evidenţiază vestibulul în dreptul primului molar;

puncţia anestezică se face în mucoasă mobilă în dreptul rădăcinii

meziale a molarului de 6 ani (Fig. 66);

Fig 66

acul introdus cu bizoul spre os are o direcţie oblică în jos, înăuntru şi

înainte sub un unghi de 15-20º cu axul premolarului doi.

Dacă dorim să anesteziem doar nervul mentonier nu este necesară pă-

trunderea în gaura mentonieră; dacă dorim anestezierea nervului incisiv este

obligatorie pătrunderea intracanaliculară aproximativ 5mm şi se injectează o

cantitate de 0,5-1ml soluţie anestezică.

Deoarece, pentru a pătrunde intracanalicular tehnica este dificilă şi exis-

tă riscul traumatizării nervului mentonier şi incisiv, anestezicul se depune în

jurul găurii mentoniere şi prin presiune cutanată difuzează intracanalicular.

Tehnica anesteziei pe calea extraorală :

pacientul este aşezat în fotoliul dentar cu capul în uşoară extensie şi

gura închisă;

medicul este aşezat în dreapta pacientului şi uşor în spate, iar cu mâ-

na stângă susţine mentonul;

se antiseptizează pielea cu iod şi alcool 70º;

146

puncţia se face cutanat, puţin deasupra şi îndărătul găurii mentoniere,

la aproximativ 1,5- 2cm înapoia comisurii bucale;

acul are o direcţie oblic în jos, înăuntru şi puţin înainte, trecând prin

părţile moi până ajunge la nivelul planului osos;

se pătrunde în gaura mentonieră 0,5-1 cm şi se injectează lent anestezic.

ANESTEZIA SIMULTANĂ

Este tehnica de anestezie prin care se anesteziază printr-o singură

tehnică mai mulţi nervi.

Tehnica Veisbrem este anestezia simultană a nervilor

alveolar inferior, lingual şi bucal la nivelul tuberozităţii mandibulare.

Tuberozitatea mandibulară se găseşte pe faţa internă a ramului

ascendent, la jumătatea distanţei între incizura sigmoidă şi spina Spix . Se

formează prin unirea crestei ce coboară de pe faţa internă a coronoidei cu

creasta care coboară de la nivelul condilului mandibular.

La acest nivel cu dispunere dinspre anterior spre posterior se găsesc

nervul bucal, nervul lingual şi nervul alveolar inferior.

Reperele sunt aceleaşi cu cele pentru anestezia la spina Spix, dar diferă

locul de puncţie.

Tehnică:

bolnavul este aşezat în fotoliul dentar cu capul drept şi gura larg des-

chisă;

se reperează, cu indexul mâinii stângi pentru partea dreaptă şi

policele pentru stânga, creasta temporală a ramului ascendent al man-

dibulei;

puncţia anestezică se face în afara plicii pterigo-mandibulare, la 0,5

cm. sub planul de ocluzie al molarilor superiori pentru pacienţii

dentaţi. La edentaţi puncţia se face în afara plicii pterigo-mandibulare

la 1,5 cm sub creasta alveolară maxilară(Fig. 67);

acul este perpendicular pe mucoasă, iar corpul seringii este poziţionat

spre comisura bucală de partea opusă, în dreptul premolarilor sau mo-

larilor inferiori.

147

Fig. 67

Se introduce acul la o profunzime de 1,5 cm, până când se ia contactul

cu osul la nivelul tuberozităţii mandibulare.

Se lasă anestezic pentru nervul dentar inferior şi nervul lingual, apoi se

retrage acul 5 mm şi se depozitează anestezic pentru nervul bucal.

Tehnica Gaw- Gates

A fost imaginată în anul 1973 şi urmăreşte anestezia simultană a nervi-

lor alveolar inferior, lingual, bucal şi auriculo-temporal.

Tehnică: puncţia se face în mucoasa jugală, la intersecţia liniei ce uneş-

te tragusul cu comisura bucală cu linia ce trece la jumătatea distanţei dintre pli-

ca pterigo-mandibulară şi tendonul de inserţie a temporalului.

Acul are o direcţie înapoi şi înafară, iar corpul seringii este plasat în

dreptul caninului sau premolarului de partea opusă.

Se pătrunde la o profunzime de aproximativ 3-3,5 cm, se aspiră şi se la-

să anestezic pe faţa internă a condilului, sub inserţia muşchiului pterigoidian

extern. Aspiraţia este obligatorie deoarece dacă se pătrunde mai mult se poate

înţepa artera maxilară internă.

Au fost descrise şi alte tehnici de anestezie simultană:

Procedeul Ginestet: nerv alveolar inferior, nerv lingual, nerv bucal,

nerv maseterin.

Procedeul Akinosi: nerv alveolar inferior, nerv lingual, nerv

milohioidian.

148

Procedeul Steiber şi Wilderman: nerv alveolar inferior, nerv lingual,

nerv bucal şi nervii alveolari supero-posteriori.

La aceste tehnici s-a renunţat deoarece au fost descoperite subtanţe

anestezice cu un grad ridicat de difuziune tisulară.

149

8. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE

DE MANOPERA STOMATOLOGICĂ

EFECTUATĂ

Tehnicile de anestezie loco-regională descrise anterior sunt utile în toa-

te manoperele stomatologice şi chirurgicale.

Luând în considerare inervaţia senzitivă a teritoriului oro-maxilo-

facial, pentru efectuarera intervenţiilor de chirurgie dento-alvelolară ( extracţii

dentare, odontectomii, rezecţii apicale, etc.) pe grupe de dinţi, pot fi folosite

următoarele tehnici de anestezie.

Incisivii centrali superiori :

anestezia tronculară periferică la gaura infraorbitară şi gaura

retroincisivă, completată cu anestezie plexală transfrenulară pentru

anestezia filetelor alveolare antero-superioare de partea opusă.

anestezie plexală vestibular în dreptul apexul dintelui, completată cu

anestezie plexală transfrenulară de partea opusă şi anestezie

tronculară periferică la gaura retroincisivă. Pentru a efectua o aneste-

zie plexală atraumatică vestibulară, puncţia se realizează în mucoasă

mobilă, distal de apexul centralului, se merge cu acul paralel cu

sulcusul gingival, se continuă transfrenular şi apoi soluţia anestezică

este depusă pe măsură ce acul se retrage.

Incisivii laterali şi caninii superiori:

anestezie plexală vestibular şi tonculară periferică la gaura

retroincisivă;

uneori, în extracţii dificile sau intervenţii chirurgicale care necesită o

anestezie mai îndelungată se recomandă anestezie tronculară periferi-

că la gaura infraorbitară şi la gaura retroincisivă.

Premolarii superiori:

anestezie plexală vestibular şi infiltraţie palatinală în dreptul dintelui

de extras;

150

anestezie tronculară periferică la gaura infraorbitară şi tuberozitate,

completată palatinal pentru primul premolar cu anestezie tonculară

periferică la gaura retroincisivă şi gaura palatină posterioară,iar pen-

tru premolarul doi cu anestezie la gaura palatină posterioară sau anes-

tezie prin infiltraţie palatinală.

Molarul unu superior:

anestezie tronculară periferică la tuberozitate, completată cu anestezie

plexală vestibulară în dreptul rădăcinii mezio-vestibulare şi palatinal

anestezie tronculară periferică la gaura palatină posterioară sau infil-

traţie palatinală.

Molarii doi şi trei superiori :

anestezie tronculară periferică la tuberozitate, asociată cu tronculară

periferică la gaura palatină posterioară;

anestezie tronculară periferică la tuberozitate, asociată cu infiltraţie

palatinală în dreptul dintelui de extras;

anestezie plexală vestibular, când se utilizează soluţii anestezice cu

concentraţie mare şi cu vasoconstrictor, asociată cu infiltraţie

palatinală în dreptul dintelui de extras;

anestezie plexală vestibular asociată cu tronculară periferică la gaura

palatină posterioară.

Dacă se realizează intervenţii chirurgicale la nivelul bolţii palatine (

extirpări de torusuri, prelevări de mucoasă palatină) este indicată anestezia ner-

vului mare palatin la gaura palatină posterioară sau a nervului nazopaltin.

Incisivii centrali inferiori:

anestezie plexală vestibular, infiltraţie locală a nervului lingual meto-

da Dan Theodorescu, completată cu anestezie plexală transfrenulară

de partea opusă;

anestezie plexală vestibular şi infiltraţia nervului lingual în şanţul

mandibulo-lingual;

anestezie tronculară periferică la spina Spix bilateral;

anestezie la gaura mentonieră completată cu anestezie plexală

transfrenular de partea opusă şi infiltraţie locală a nervului lingual;

anestezie la gaura mentonieră bilateral completată cu infiltraţie locală

a nervului lingual.

151

Incisivii laterali şi caninii inferiori:

anestezie plexală vestibular cu infiltraţie locală a nervului lingual

(metoda Dan Theodorescu);

anestezie tronculară periferică la spina Spix .

Premolarul unu inferior:

anestezie tronculară periferică la spina Spix.

Premolarul doi inferior, molari inferiori:

anestezie tronculară periferică la spina Spix completată cu anestezie

terminală a nervului bucal;

anestezie simultană Veisbrem.

În cazul intervenţiilor chirurgicale la nivelul planşeului bucal (incizie de

abcese, sialolitotomie) este indicată anestezia tronculară periferică a nervului

lingual. Se evită infiltraţiile locale deoarece acestea deformează teritoriul.

Pentru frenectomii ale frenului lingual se recomandă anestezia

tronculară periferică a nervului lingual bilateral.

În cazul în care nu se obţine o anestezie de calitate pentru actul operator

prin una din variantele de anestezie prezentate mai sus, niciodată nu se va repe-

ta aceiaşi tehnică de anestezie, deoarece modificările chimice locale şi feno-

menul de tahifilaxie determină neinstalarea anesteziei. Dacă totuşi se face ace-

iaşi tehnică, de preferat este să folosim o soluţie anestezică mai concentrată şi

eventual cu un vasoconstrictor.

Inflamaţia pulpară şi periapicală pot determina scăderea pH-ului (ex. pu-

roiul are un pH = 5,5-5,6) şi creşterea vascularizaţiei locale. Creşterea acidităţii

limitează disocierea anestezicului în forma sa lipofilă, care difuzează prin nerv,

cu riscul instalării unei anestezii incomplete. De asemeni, inflamaţia produce

vasodilataţie locală anormală, având ca rezultat îndepărtarea mai rapidă a anes-

tezicului din zona în care a fost injectat.

Din acest motiv, în endodonţie sunt anumite situaţii clinice care necesi-

tă un control al durerii specific atitudinii terapeutice. Chiar dacă nu există me-

tode magice pentru a controla durerea profundă în dinţii care necesită extirparea

pulpei, mai multe procedee pot spori rata de succes a intervenţiei.

Pe lângă tehnicile de anestezie prezentate pe grupe de dinţi, la interven-

ţiile de chirurgie dentoalveolară, următoarele tehnici sunt recomandate pentru a

asigura controlul suplimentar al durerii: anestezia intraosoasă, anestezia

intraseptală, anestezia intraligamentară şi anestezia intrapulpară.

152

În chirurgia parodontală, două deziderate trebuie îndeplinite: obţinerea

unei hemostaze locale intraoperatorii şi o anestezie locală de lungă durată cu un

control al durerii postoperatorii.

Hemostaza locală se obţine prin utilizarea soluţiilor anestezice cu vaso-

constrictor de tipul adrenalinei sau noradrenalinei. Cel mai recomandat vaso-

constrictor este adrenalina în concentraţie de 1:100000 sau 1:200000. Noradre-

nalina se utilizează rar deoarece poate produce ischemie marcată a ţesuturilor

urmată de necroza acestora.

Obţinerea unei anestezii locale care să realizeze şi un control al durerii

postoperator pe o perioadă mai lungă se realizează prin utilizarea bupivacainei.

Bupivacaina se comercializează în combinaţie cu adrenalina în concentraţie de

1:200000 şi analgezia postoperatorie este de aproximativ 8 ore la mandibulă şi

5 ore la maxilar.

În protetică, pentru prepararea substructurilor dentare în vederea

aplăcării unor lucrări conjuncte, se pot utiliza anestezii plexale sau tronculare

periferice, în funcţie de numărul dinţilor şi localizarea lor pe arcadă.

În cazul aplicării implanturilor dentare, se apelează cel mai adesea la

anestezii plexale. Anesteziile tronculare periferice se utilizează atunci când se

inseră mai multe implante consecutive şi când explorările imagistice (CBCT-

cone beam computer tomography ) permit aprecierea elementelor anatomice de

vecinătate (canal alveolar inferior, gaură mentonieră).

153

9. ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII LOCALE

ALE ANESTEZIEI LOCO- REGIONALE

Orice tehnică de anestezie loco-regională poate fi urmată de apariţia

unor accidente sau complicaţii.

Acestea apar:

în timpul injectării anestezicului sau în perioada de instalare a aneste-

ziei şi se numesc accidente imediate sau precoce;

sau tardiv, în zilele ce urmează efectuării anesteziei şi poartă denumi-

rea de complicaţii.

Cauzele care produc accidentele şi complicaţiile sunt diverse:

acţiunea substanţelor anestezice locale administrate, concentraţia şi

doza lor, sau a substanţelor adjuvante de tipul vasoconstrictoarelor;

dificultăţi sau greşeli de tehnică;

nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie.

ACCIDENTE LOCALE ALE ANESTEZIEI

LOCO- REGIONALE

Anestezia loco-regională poate provoca accidente locale care apar fie

în momentul puncţiei anestezice fie după injectarea soluţiei anestezice.

I. RUPEREA ACULUI

Ruperea şi rămânerea acelor în ţesuturi a devenit un accident extrem de

rar, datorită folosirii acelor de unică folosinţă confecţionate din materiale de

calitate superioară.

Cel mai frecvent, acest accident se produce în timpul anesteziei

tronculare periferice la spina Spix sau la tuberozitate.

154

Cauzele principale ale ruperii acului sunt :

mişcarea bruscă a pacientului în timpul efectuării anesteziei;

folosirea de ace care au fost anterior îndoite, în vederea obţinerii unui

ax de înaintare ghidat intratisular;

folosirea de ace de calibru mai mic sau cu defecte de fabricaţie.

Prevenirea acestui accident se face respectând următoarele reguli:

se vor utiliza ace de dimensiuni adecvate tehnicii de anestezie;

acul nu se introduce rapid, cu forţă, deoarece produce durere urmată

de contracţia bruscă a muşchiului pterigoidian intern sau mişcarea in-

voluntară a pacientului.

Acul se introduce încet, progresiv în profunzime şi se recomandă ca

imediat după puncţie să se depoziteaze câteva picături de anestezic, pentru a

obţine o diminuare a durerii şi o relaxare tisulară locală.

schimbarea direcţiei acului se face prin manopere lente;

anestezicul se injectează lent;

acul nu se introduce în totalitate, până la ambou. Se lasă extratisular

1-1,5cm, deoarece de cele mai multe ori acul se rupe la sudura tijei cu

mânerul.

În cazul în care are loc acest accident, pacientul trebuie rugat sa rămână

nemişcat şi să păstreze gura în poziţia deschisă.

Dacă acul rupt este vizibil el se îndepărtează cu ajutorul unei pense Pean

sau Koher.

Dacă acul nu mai este vizibil se îndrumă pacientul spre o clinică de chi-

rurgie orală şi maxilo-facială pentru investigaţii radiologice şi intervenţie chi-

rurgicală.

Îndepărtarea acului rupt este uneori dificilă, deoarece mişcările muscula-

re îl deplasează şi îi modifică poziţia. Acele rupte intratisular care nu pot fi re-

cuperate imediat sunt înglobate în tesut cicatricial, iar producerea de complicaţii

septice este extrem de rară.

II. DUREREA

În timpul efectuării anesteziilor loco-regionale puncţia anestezică poate

fi dureroasă datorită :

utilizării unei tehnici incorecte;

155

depunerii soluţiei anestezice într-un ritm prea rapid;

folosirii unor ace cu bizou îndoit;

introducerii unei cantităţi prea mari de soluţie anestezică;

distensiei şi dilacerării ţesuturilor ca urmare a injectării soluţiei anes-

tezice sub presiune;

lezării trunchiurilor nervoase în timpul anesteziilor tronculare, cu

apariţia durerilor vii, fulgurante, iradiante, de scurtă durată pe tot tra-

iectul nervului;

injectării în ţesuturi inflamate;

injectării de soluţii anestezice expirate sau cu urme de alcool.

Efectuarea unei anestezii dureroase produce o creştere a anxietăţii paci-

entului sau poate determina mişcări bruşte, neaşteptate ale acestuia, crescând

astfel riscul de rupere a acului.

Pentru a evita apariţia acestui accident se recomandă:

utilizarea unei tehnici de anestezie cât mai corecte, atraumatice;

aplicarea de anestezice topice la locul de puncţie, în special la nivelul

fibromucoasei palatine;

poziţionarea corectă a mâinii medicului;

ţesuturile moi labiojugale se ţin în tensiune, pentru ca acul de puncţie

să întâmpine o rezistenţă minimă;

utilizarea unor ace ascuţite, subţiri;

injectarea lentă a anestezicului, 1 ml de soluţie/ 1 minut, previne

distensia tesutului în care este depozitat. Injecţiile rapide au ca rezul-

tat un discomfort imediat (pentru cateva secunde) urmat de o durere

prelungită (zile).

Uneori, durerea poate să apară după cîteva zile de la puncţia anestezică,

semn de debut al complicaţiilor septice postanestezice sau al nevritelor posttra-

umatice.

III. LEZIUNI VASCULARE

Înţeparea elementelor vasculare superficiale, în timpul anesteziei la gau-

ra palatină posterioară sau a nervului nazopalatin, determină hemoragii ce nu

prezintă nici o gravitate şi care cedează la simpla presiune digitală, timp de 1-2

minute.

156

Înţeparea unor vase de calibru mai mare şi injectarea intravasculară a

anestezicului determină, pe de o parte, absenţa anesteziei iar, pe de altă parte,

introducerea unui volum crescut de anestezic în sistemul cardiovascular, cu

producerea accidentelor generale.

Efectuarea puncţiilor anestezice în zone bogat vascularizate şi cu ţesut

lax abundent (tuberozitate, spina Spix) pot fi urmate de producerea unui hema-

tom. Din acest motiv, în timpul anesteziilor tronculare periferice, se recomandă

să se realizeze aspiraţia înaintea injectării soluţiei anestezice.

Dacă aspiraţia este pozitivă se retrage puţin acul, se aspiră şi se continuă

anestezia meţinînd contactul cu osul. Postanestezic se face compresiune în zona

anesteziată.

Dacă în seringă cantitatea de sânge este mare se recomandă să se

schimbe seringa şi soluţia anestezică, deoarece hemoglobina inactivează aneste-

zicul.

Atunci când se înţeapă plexuri vasculare se produc hemoragii

intratisulare, ce se exteriorizează sub formă de hematom sau de echimoze.

Cel mai important este hematomul obrazului, rezultat prin înţeparea

plexului venos pterigoidian şi acumularea de sânge în tesutul lax din fosa

infratemporală.

Clinic, se manifestă prin apariţia unei tumefieri în regiunea geniană,

imediat după ce s-a terminat anestezia, care se poate extinde în regiunea tempo-

rală şi palpebrală.

În afara modificării de volum şi a echimozei care dispare în 10- 14 zile,

hematomul poate determina trismus şi uneori se infectează.

După anestezie se introduce un rulou de comprese în vestibulul bucal

superior de-a lungul tuberozităţii, şi se efectuează compresiune externă cu podul

palmei la nivelul unghiului postero-extern al osului malar.

Aplicarea compresiunii retrotuberozitare este dificilă, deoarece vasele

sanguine (plexul venos pterigoidian, artera alveolară supero- posterioară) sunt

localizate profund.

Se recomandă pacientului să menţină comprese reci extraoral, tratament

cu antibiotice pentru a preveni complicaţiile septice şi mecanoterapie pentru

prevenirea instalării trismusului.

Nu se vor aplica comprese calde, în următoarele 4-6 ore postanestezic,

deoarece prin vasodilataţia locală hematomul se poate mări. Hematomul se

157

rezoarbe spontan în 7-10 zile.

Dacă în timpul anesteziei la spina Spix se lezează artera sau vena alveo-

lară inferioară se produce un hematom pe faţa internă a ramului ascendent al

mandibulei.

Compresiunea se aplică intraoral, pe faţa internă a ramului mandibular,

şi se recomandă tratament antiflogistic şi antibiotic.

În timpul anesteziei nervului infraorbitar pot fi lezate vasele care înso-

ţesc nervul alveolar supero-anterior cu producerea unui hematom mic

suborbitar, echimoze palpebrale sau chemozis conjunctivo-bulbar. Se recoman-

dă tratament antiflogistic local.

În cazul lezării buchetului vascular mentonier poate să apară un mic he-

matom, care se rezolvă prin compresiune locală cutanată.

IV. TULBURĂRI DE VEDERE

Dacă anestezia nervului infraorbitar este făcută cu tehnică incorectă şi

acul pătrunde în canalul infraorbitar mai mult de 5-8mm, soluţia anestezică poa-

te difuza prin grăsimea orbitară, şi anesteziază ramura inferioară a nervului ocu-

lomotor comun cu producerea de diplopii tranzitorii, sau nervul optic cu lipsa

temporară a vederii.

Aceste simptome sunt tranzitorii şi dispar odată cu metabolizarea sub-

stanţei anestezice, iar reinstalarea funcţiilor pierdute se produce treptat odată cu

dispariţia efectului anesteziei. Pentru evitarea acestui tip de accident se reco-

mandă respectarea şi cunoaşterea reperelor tehnicii de anestezie.

V. PARALIZIA NERVULUI FACIAL

Nervul facial este un nerv motor care deserveşte muşchii expresiei facia-

le, ai scalpului şi ai urechii externe.

Paralizia nervului facial apare după anestezia la spina Spix, efectuată

prea profund şi este cauzată de introducerea de anestezic local în glanda paroti-

dă, situată pe marginea posterioară a ramului ascendent mandibular.

Clinic, pacientul prezintă asimetrie facială, lagoftalmie cu blefaroptoză

unilaterală, coborârea comisurii bucale şi dispariţia pliurilor hemifeţei.

Această simptomatologie durează câteva ore în funcţie de tipul de anes-

tezic local utilizat, volumul injectat, precum şi de apropierea de nervul facial.

Soluţiile anestezice cu vasoconstrictor pot produce o ischemie tranzitorie a ner-

158

vului facial.

Pe lângă problemele de natură estetică, care îngrijorează pacientul există

riscul de iritare al corneei deoarece reflexul de clipire este abolit.

Nu există un tratament specific, dar se va linişti pacientul. Pentru a

preveni iritaţiile corneei se recomandă administrarea de soluţii lubrefiante ocu-

lare. Pareza regresează treptat şi dispare complet în momentul în care cedează

anestezia.

COMPLICAŢII LOCALE ALE ANESTEZIEI

LOCO-REGIONALE

Complicaţiile postanestezice apar tardiv, la un interval de timp cu-

prins între 2-14 zile.

I. INFECŢIILE POSTANESTEZICE PERIMAXILARE

au devenit extrem de rare după introducerea acelor şi seringilor de unică folo-

sinţă.

Sunt produse de anesteziile septice, prin nerespectarea regulilor de asep-

sie şi antisepsie:

lipsa antiseptizării locului de puncţie;

atingerea acului de buze, obraji, limbă, dinţi;

antrenării germenilor dintr-o zonă infectată într-o zonă indemnă, în

momentul efectuării anesteziei.

Infecţiile apar în spaţiile profunde ale teritoriului oro-maxilo-facial

(infratemporal, laterofaringian, planşeu bucal, obraz) datorită ţesutului celulo-

adipos abundent şi uneori a infectării hematoamelor. Acestea au o perioadă de

latenţă mare, fără semne caracteristice şi sunt dificil de diagnosticat.

Semnele clinice apar la 2-3 zile postanestezic şi în funcţie de localizare

sunt reprezentate de:

trismus asociat cu tumefiere de-a lungul marginii anterioare a ramului

ascendent mandibular şi disfagie, care apar după anestezia la spina

Spix;

159

durere nevralgiformă asociată cu împăstarea vestibulului bucal supe-

rior perituberozitar, cu tumefierea regiunii zigomatice sau temporale

şi trismus, după anestezia la tuberozitate.

O formă particulară de evoluţie a supuraţiilor postanestezice este celuli-

ta. Aceasta debutează printr-o tumefiere indurată, infiltrativă periosoasă, fără

semne clinice specifice de supuraţie( rubor, calor, dolor), care apar mai târziu.

În formele constuite, tratamentul de urgenţă este chirurgical : incizia

largă a supuraţiei, evacuarea şi drenajul acesteia în clinici specializate de chi-

rurgie oro-maxilo-facială, asociată cu antibioterapie, antiinflamatoare

nesteroidiene şi antialgice.

II. TRISMUSUL

Reprezintă o limitare a deschi-

derii gurii ca urmare a unui spasm al

muşchilor masticatori (Fig. 68).

Poate să se instalează imediat

după dispariţia anesteziei sau la 5-6

zile postanestezic, cel mai adesea du-

pă anestezia tronculară periferică la

spina Spix şi foarte rar după anestezia

la tuberozitate.

În mod obişnuit după o punc-

ţie anestezică la spina Spix apare o

limitare a deschiderii gurii, produsă de durerea dată de înţepătură, care cedează

spontan în 24-48 de ore.

Trismusului postanestezic persistent are în etiologie următorii factori:

folosirea de soluţii anestezice cu urme de alcool sau reci produce iri-

taţii musculare, cu instalarea unui proces de miozită toxică şi contrac-

tură musculară. S-a demonstrat că anestezicele locale sunt miotoxice,

iar injectarea în cantitate mare intramusculară determină necroză pro-

gresivă a masei musculare.

hemoragia rezultată prin lezarea vaselor de calibru mare. Acesta pro-

duce iritaţii tisulare care dispar pe măsură ce hematomul se rezoarbe,

în aproximativ 2 săptămâni.

Fig. 68 Trismus

160

vasoconstrictorul din soluţia anestezică determină ischemie prelungi-

tă la nivelul fibrelor musculare;

puncţia anestezică septică favorizează dezvoltarea unui proces

supurativ în lojele învecinate;

în cazul neinstalării anesteziei, puncţiile anestezice repetate şi injecta-

rea unui volum mare de anestezic într-un spaţiu mic produc iritaţia şi

distensia ţesuturilor;

puncţia anestezică la spina Spix, greşită, în muşchiul pterigoidian in-

tern sau în ligamentul pterigomandibular.

În faza iniţială se recomandă:

clătiri orale cu soluţii saline calde;

prişniţe calde care se aplică local timp de 20 minute la fiecare oră;

analgezice: Diclofenac, Ketorolac, Algocalmin, Celecoxib,

Ibuprofen, etc.

miorelaxante: Midazolam, Clorzoxazon 2-3 comprimate de 3 ori pe

zi, Mydocalm 50mg, 3 comprimate pe zi, Diazepam, aproximativ 10

mg pe zi;

antiinflamatorii nesteroidiene: Aspirină care are şi efect analgezic;

Celebrex.

Asociat tratamentului medicamentos se recomandă mecanoterapie prin

mişcări de deschidere, închidere şi lateralitate timp de 5 minute, la 3-4 ore. Se

recomandă utilizarea gumei de mestecat tot pentru întreţinerea mişcărilor de

lateralitate ale mandibulei.

În mod normal, după tratamentul aplicat, simptomatologia trebuie să se

amelioreze în 48 de ore. Tratamentul se continuă până la vindecarea completă.

Dacă după 7 zile de tratament durerea şi trismusul nu cedează pacientul

trebuie îndrumat spre serviciile de chirurgie orală şi maxilo-facială pentru tra-

tament de specialitate.

Afectarea articulaţiei temporo-mandibulare cu instalarea constricţiei

temporomandibulare, datorită sclerozei tisulare locale şi miozitei scleroase este

rară.

161

III. LEZIUNI TISULARE POSTANESTEZICE

Cel mai frecvent postanestezic apar următoarele leziuni:

descuamare epitelială;

necroze ale mucoasei.

Mai rar întâlnim:

plăgi ale buzelor şi limbii;

stomatite aftoase recidivante;

stomatite herpetice.

Descuamarea epitelială şi necroza postanestezică sunt întâlnite cel mai

frecvent la nivelul fibromucoasei palatine.

Vestibular sunt rare deoarece mucoasa este mult mai extensibilă.

În etiologia acestor complicaţii sunt incriminaţi următorii factori:

introducerea sub presiune a soluţiei anestezice;

utilizarea unei cantităţi mari de anestezic şi decolarea fibromucoasei;

secundar unei ischemii prelungite după utilizarea anestezicelor cu va-

soconstrictor;

aplicarea îndelungată pe fibromucoasă a anestezicului topic.

Aceşti factori, prin tulburările trofice locale, duc în final la necroză, care

poate interesa mucoasa, periostul şi chiar osul.

Subiectiv, la câteva zile de la realizarea anesteziei pacienţii acuză durere

la locul de puncţie sau constată prezenţa unei zone de necroză.

Iniţial această zonă are o coloraţie violacee, apoi devine cenuşie-brună cu for-

mare de flictene care fistulizează spontan. Ulceraţiile rezultate au marginile

neregulate, fundul murdar şi sunt dureroase spontan sau la atingere.

Ţesuturile necrozate se detaşează sub formă de sfacele sau de mici se-

chestre osoase. Uneori leziunile se pot suprainfecta determinâd supuraţii, cu

întârzierea procesului de vindecare.

Pentru a evita apariţia acestor complicaţii se recomandă ca anestezicul

de contact să acţioneze între 1 şi 2 minute şi să nu conţină vasoconstrictori în

concentraţii prea mari.

Tratamentul descuamării epiteliale este simptomatic, pentru calmarea

durerii, prin administrarea de:

162

aspirină sau alte antiinflamatoare nesteroidiene;

aplicaţii locale de unguente topice ce conţin benzocaină, resorcină,

glicerină (Orabase®);

clatiri orale cu ceai de muşeţel.

Durerea dispare în câteva zile dacă nu apar ulceraţiile sau nu se

suprainfectează. În această situaţie clinică, tratamentul constă în:

îndepărtarea zonelor de mucoasă necrozată;

acoperirea suprafeţei denudate cu meşe iodoformate menţinute cu

ajutorul plăcilor palatine. Meşa iodoformată are rol antiseptic şi de

protecţie a suprafeţei osoase care se va epiteliza secundar.

administrarea de analgetice şi antiinflamatoare nesteroidiene.

Leziunile se vindecă în 7-10 zile.

Plăgile de limbă sau buze produse prin automuşcare sunt frecvente la

copii sau la persoanele cu dizabilităţi. Aceaste complicaţii apar ca urmare a ne-

respectării indicaţiilor date de către medic, şi sunt cauzate de neatenţia pacienţi-

lor la masticaţie în timp ce ţesuturile sunt încă anesteziate.

Prevenirea acestor complicaţii se face astfel:

aplicarea unui rulou de comprese între obraz şi arcadele dentare,

menţinut cât timp durează anestezia;

se recomandă pacientului să nu mănânce până la dispariţia anesteziei.

Tratamentul este simptomatic:

igienă orală riguroasă prin clătiri cu soluţii saline calde (ser fiziolo-

gic);

analgetice şi antiinflamatorii nesteroidiene;

badijonarea leziunilor superficiale cu unguente;

antibiotice în caz de suprainfectare a leziuni;

dacă plăgile sunt profunde se va face toaleta şi sutura lor.

Stomatita aftoasă recidivantă şi cea herpetică aflate în perioadă de la-

tenţă pot fi activate de traumatismele anestezice produse de ac, soluţia aneste-

zică sau comprese.

163

Stomatita aftoasă (Fig. 69) apare în vestibulul bucal pe mucoasa mobilă,

iar cea herpetică este întâlnită cel mai frecvent pe mucoasa fixă a bolţii palatine.

Fig. 69

Aceste leziuni nu sunt produse de o infecţie bacteriană secundară

postanestezică, ci de fapt, sunt determinate de o exacerbare a unui proces pre-

zent în ţesuturi în formă latentă.

Durerea este simptomul principal şi apare la 2 zile postanestezic.

Tratamentul este simptomatic şi are rolul de a combate durerea şi de a

menţine zonele ulcerate protejate. În acest scop se recomandă:

clătiri orale cu soluţii ce conţin antiseptice şi antiinflamatorii

(Oracort®, Kenolog®);

administrarea de Acyclovir suspensie;

badijonarea ulceraţiilor cu paste ce conţin anestezice locale

(Benadryl, Orabase®, Zilactin® ce contine dyclorin hydrocloride);

nu se recomandă asocierea de corticosteroizi (Orabase HCA®) deoa-

rece creşte riscul de suprainfectare.

Cu sau fără tratament, leziunile se vindecă în 7-10 zile.

164

IV. ANESTEZIA PERSISTENTĂ SAU PARESTEZIA

Uneori, după efectuarea unei anestezii, pacientul poate prezenta senzaţia de

anestezie mai multe ore sau zile. Această complicaţie reprezintă o problemă

doar în momentul în care ea durează săptămâni sau luni. Cel mai frecvent sunt

implicţi nervul dentar inferior, nervul lingual şi nervii dentari supero-anteriori.

Subiectiv pacientul prezentă senzaţii de anestezie prelungită, de tumefie-

re sau furnicături. Asociat cu această simptomatologie pacientul îşi poate muşca

limba, poate prezenta hipersalivaţie, pierderea gustului sau probleme de fonaţie.

În etiologia paresteziei sunt incriminaţi următorii factori:

traumatizarea tecii nervoase cu acul în timpul injectării. În acest caz

pacientul simte o durere vie, fulgurantă de-a lungul distribuţiei nervu-

lui implicat.

injectarea în apropierea nervului a unei soluţii de anestezic local con-

taminată cu alcool produce edeme şi creşterea presiunii în regiunea

nervului, cu iritarea acestuia.

Parestezia produsă de alcool poate dura luni sau chiar ani deoarece aces-

ta este un neurolitic.

hemoragia în jurul tecii neuronale, produce o creştere a presiunii

asupra nervului;

folosirea unor doze de soluţii anestezice mult mai mari decât cele

obişnuite sau în concentraţii crescute duce la apariţia riscului de

neurotoxicitate.

Profilaxia acestei complicaţii se face prin efectuarea unei tehnici de an-

estezie corecte şi prin utilizarea carpulelor cu anestezic fără urme de alcool.

Cu toate acestea, cazurile de parestezii continuă să apară, în ciuda pre-

cauţiilor din timpul injectării.

Cele mai multe parestezii se rezolvă în termen de aproximativ 8 săptă-

mâni fără tratament, iar dacă afectarea nervului este severă, parestezia va fi

permanentă.

În cazul instalării paresteziei, medicul trebuie să liniştească pacientul şi

să recomande vitaminoterapie (vitamina B12)..

Se va evita repetarea anesteziei în teritoriul afectat pentru a nu traumati-

za din nou nervul.

165

V. ALVEOLITA POSTEXTRACŢIONALĂ

Alveolita postextracţională este o osteită localizată, în care fenomenele

inflamatorii se asociază cu necroza superficială, circumscrisă a peretelui osos.

Aceasta apare ca urmare a dezintegrării cheagului de sânge şi expunerii

pereţilor osoşi ai alveolei la salivă şi alţi agenţi contaminanţi din cavitatea orală.

Cauza principală a absenţei cheagului, considerat pansamentul biologic

cel mai bun pentru vindecare, este vasoconstrictorul din soluţia anestezică care

prin efectul său produce :

ischemia prelungită a ţesuturilor, cu apariţia necrozei;

lipsa sîngerării în plagă duce la împiedicarea formării unui cheag bine

organizat.

Alveolita postextracţională apare cel mai frecvent după anesteziile

intraligamentare atunci când anestezicul este injectat sub presiune.

Clinic, debutează la 3-6 zile postoperator cu dureri intense, iradiante şi

respiraţie fetidă.

Obiectiv, în plaga postextracţională se observă un cheag lichefiat sau

chiar expunerea osului alveolar.

Tratamentul presupune:

combaterea durerii prin administrarea de analgetice (Ibuprofen,

Naproxen, Celecoxib);

combaterea infecţiei;

stimularea procesului de regenerare tisulară şi cicatrizare.

166

167

10. ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII

GENERALE ALE ANESTEZIEI

LOCO-REGIONALE

În stomatologie, în chirurgia orală şi maxilo facială alegerea tehnicii de

anestezie sub care se va desfăşura intervenţia depinde de o serie de factori ob-

iectivi şi subiectivi care ţin de pacient, chirurg (medic stomatolog), anestezist şi

de condiţiile materiale de care se dispune.

Problema lipsei durerii în stomatologie este un aspect important atât din

punct de vedere medical, cât şi uman. Tendinţa actuală este de implicare a me-

dicului anestezist în toate cazurile în care pacientul necesită anestezie. Deşi

acest lucru nu este întotdeauna posibil, este totuşi obligatoriu ca preoperator toţi

pacienţii să fie evaluaţi de echipa medicală (anestezist- chirurg) pentru a selecta

cazurile în care prezenţa medicului anestezist este necesară datorită patologiei

generale asociate sau indicaţiei administrării sedării sau anesteziei generale.

Anesteziile regionale sunt indicate în următoarele condiţii:

În intervenţia chirurgicală de durată scurtă şi medie ce se va desfăşura

într-o zonă ce poate fi anesteziată prin blocuri regionale

Intervenţia chirurgicală nu presupune interferenţa majoră cu funcţiile vi-

tale

Pacientul este echilibrat psihic şi acceptă tehnica propusă

Nu există contraindicaţii ale anesteziei regionale

Este necesară sau utilă starea de constienţă a pacientului

Riscul anestezic disproporţionat de mare faţă de gravitatea afecţiunii de

tratat

Contraindicaţiile generale ale anesteziei regionale:

Tulburări majore de hemostază sau tratament cu anticoagulante

Prezenţa focarelor septice sau hematoamelor în zona în care se efec-

tuează puncţia anestezică

Refuzul pacientului

168

Lipsa de cooperare a pacientului

Deficitul neurologic

Deficitul neurologic şi lipsa de cooperare a pacientului sunt contraindi-

caţii relative, aceasta din urmă fiind rezolvată prin asocierea sedării cu anestezia

regională.

Asistarea anestezică monitorizată (Monitored Anesthesia Care)

Asistarea anestezică monitorizată implică doar supravegherea pacientu-

lui cu risc în cursul anesteziei locale executate de chirurg şi constitue apanajul

medicului anestezist. Existenţa echipamentului de resuscitare şi suport ventila-

tor este obligatorie astfel încât medicul anestezist să poată institui prompt şi

imediat tratamentul adecvat.

AVANTAJELE ANESTEZIEI REGIONALE

COMPARATIV CU ANESTEZIA GENERALĂ

Anesteziile regionale sunt un domeniu permanent în dezvoltare, mai ales

de la apariţia chirurgiei de o zi, infiltraţiile locale fiind folosite pe scară largă în

cabinetele medicale private, mai ales cele de stomatologie.

Practicianul fiind convins de calităţile anesteziei regionale, de a nu pre-

cipita greaţa şi vărsăturile, de a oferi recuperarea rapidă a stării de conştienţă a

pacienţilor, trebuie să pledeze pentru anestezia regională în discuţiile preopera-

torii cu pacientul, putând chiar să sugereze alegerea tehnicii de anestezie.

Tehnica aleasă depinde de aria intervenţiei chirurgicale şi de anticiparea

duratei procedurii.

Avantaje:

1. Evitarea anesteziei generale

2. Limitarea ariei anesteziate la locul intervenţiei chirurgicale

3. Oferă pacientului confort fără alterarea funcţiei mentale şi a reflexe-

lor căilor aeriene. Având controlul asupra capacităţii mentale, pentru pacient

anestezia regională este mai puţin ameninţătoare decât anestezia generală care

implică pierderea stării de conştienţă

4. Este asociată cu o incidenţă mai mică a complicaţiilor intra şi posto-

peratorii decât anestezia generală:

Trauma buzelor, dinţilor, faringelui, corzilor vocale

169

Bronhospasmul

Aspiraţia pulmonară

Hipertermia malignă

Somnolenţa prelungită

Recuperarea dificilă a blocului neuro- muscular

Evitarea greţurilor şi vărsăturilor prelungite

5. Oferă posibilitatea alimentării orale precoce îndeosebi pentru diabe-

tici.

6. Asigură analgezie perioperatorie adecvată.

Importantă este evitarea suferinţei generate de durerea acută dar şi pre-

venirea durerii cronice. Durerea postoperatorie este a doua cauza majoră de

reinternare neplanificată post chirurgie ambulatorie. Anestezicele locale cu du-

rată lungă de acţiune asigură analgezie 4-24 h postoperator, creând confort pa-

cientului şi reducând utilizarea analgezicelor orale/parenterale. Acestea permit

implementarea conceptului de anestezie/analgezie perioperatorie (pre-intra-şi

postoperator).

7. Presupune costuri mai mici comparativ cu anestezia generală.

8. Rata internărilor neprevăzute este mai mică decât în cazul anesteziei

generale.

MONITORIZAREA ÎN CURSUL ANESTEZIILOR

REGIONALE

Anestezia trebuie să se realizeze într-o sală de operaţii sau într-un loc

care să confere siguranţă şi să dispună de echipament şi medicaţie necesare

practicii de anestezie- reanimare şi pentru tratamentul complicaţiilor ce pot sur-

veni.

Monitorizarea este obligatorie în cursul oricărei tehnici anestezice.

Standardul de monitorizare în cursul anesteziilor regionale a fost stabilit

de Societatea Americană a Anesteziştilor (American Society of

Anesthesiologists - ASA) iniţial în 1986 şi apoi revizuit în 1998 şi cuprinde

mijloace umane, tehnice sau tehnologice prezente obligatoriu, indiferent de in-

tervenţia chirurgicală sau de starea de sănătate a pacientului.

Monitorizarea implică: observare şi atenţie, posibilitate de instrumenta-

170

re, discernământ în interpretarea datelor şi capacitate de iniţiere a unei terapii

corective, reduce potenţialul complicaţiilor intraoperatorii şi decelează anomali-

ile înainte ca trauma să fie ireversibilă.

Standardul I stipulează prezenţa permanentă în încăpere pe toată durata

anesteziei a personalului calificat în anestezie, apt să monitorizeze pacientul.

Standardul II îşi focalizează atenţia asupra importanţei evaluării conti-

nue a oxigenării, ventilaţiei, circulaţiei şi temperaturii pacientului.

Oxigenarea: examinarea clinică (culoarea tegumentelor şi mucoase-

lor) pulsoximetrie (SpO2) pentru evaluarea cantitativă a oxigenarii

sangelui

Ventilaţia: observaţie clinică (amplitudinea şi frecvenţa mişcărilor

respiratorii, număr de respiraţii pe minut).

Circulaţia: înregistrarea continuă a electrocardiogramei, determina-

rea presiunii arteriale (TA) noninvaziv la un interval de cel puţin 5

minute, monitorizarea pulsului continuu.

Măsurarea temperaturii trebuie să fie posibilă în orice moment.

Este foarte importantă menţinerea contactului verbal cu pacientul pen-

tru a evalua statusul mental al pacientului şi a depista semnele precoce ale toxi-

cităţii sistemice a anestezicelor locale. Se impune prezenţa în apropiere a echi-

pamentului necesar resuscitării cardio-respiratorii.

Datorită câmpului comun de lucru (anestezist- chirurg) pe toată durata

intervenţiei se realizează o bună toaletă a cavităţii orale pentru a evita riscul de

obstrucţie a căilor aeriene cu: sânge, comprese, resturi dentare.

Ghidul ASA (Guidelines for nonoperating room anesthetizing

locations – ASA , 15 octombrie 2003) pentru anestezia în afara blocului opera-

tor, obligă la existenţa următoarelor elemente în cabinet:

Sursa de oxigen

Sursa de aspiraţie

Balon de ventilaţie, măşti faciale, droguri anestezice şi echipament de

monitorizare

Iluminare eficientă

Spaţiu suficient

Defibrilator

Contact imediat cu un anestezist

171

Alte echipamente necesare:

Trusa pentru căile respiratorii care să includă:

Sistem de ventilaţie pe mască

Canule de intubare de diferite mărimi , laringoscop

Pipe Guedel (oro-faringiene)

Medicamente pentru resuscitare cardiacă.

SELECŢIA PACIENŢILOR

Selectarea pacienţilor rezolvaţi cu anestezie loco-regională în condiţii

de ambulator se face ţinând cont de criteriile medicale şi sociale care

se impun în chirurgia de o zi.

Sunt admişi pentru chirurgia de o zi (chirurgia ambulatorie) pacienţii

din clasa de risc anestezic ASA I, ASA II şi ASA III – pacienţii sta-

bili.

Alegerea tehnicii anestezice se face în funcţie de necesităţile chirur-

gicale, considerentele anestezice, starea pacientului şi preferinţele sa-

le.

Criteriile chirurgiei ambulatorii: durata scurtă (aproximativ 1-2 ore),

cu risc scăzut din punct de vedere respirator şi hemoragic şi care nu

implică handicap important în postoperator.

Toţi pacienţii sunt evaluaţi din punct de vedere clinic şi paraclinic

conform protocoalelor emise de ASA, AHA, asemănător anesteziei

generale.

Examenul preanestezic cuprinde:

Anamneza amănunţită

Examen clinic riguros pe sisteme şi aparate

Investigaţii paraclinice

Tuturor bolnavilor le este întocmită "Fişa de examen preanestezic"

care conţine principalele informaţii privind starea de sănătate a paci-

entului, consimţământul informat.

172

COMPLICAŢIILE ANESTEZIEI REGIONALE

Complicaţiile comune ale anesteziilor regionale pot fi locale sau siste-

mice. Complicaţiile sistemice sunt reprezentate de reacţiile toxice şi reacţii-

le alergice la anestezicele locale.

A. REACŢIILE TOXICE ALE ANESTEZICELOR

LOCALE

Concentraţiile toxice apar prin injectarea accidentală, neintenţionată, in-

travasculară a anestezicului local, prin necunoaşterea puncţionării unui vas san-

guin (toxicitate imediată) sau prin supradozarea absolută sau relativă a agentu-

lui anestezic (toxicitate întârziată).

Prevenirea toxicităţii

1. Evitarea injectării intravasculare a substanţei.

După realizarea puncţiei, înainte de injectarea anestezicului este obliga-

torie manevra de aspiraţie pentru a infirma injectarea intravasculară a substan-

ţei. Se poate folosi o doză test care conţine epinefrină, se administrează iniţial

2-3 ml soluţie anestezică ce conţine adrenalină 1: 200000. Dacă la 1-2 minute

de la administrare se înregistrează creşterea frecvenţei cardiace, înseamnă injec-

tarea intravasculară şi se impune retragerea acului şi repoziţionarea lui. Este

indicată injectarea foarte lentă a anestezicului şi repetarea aspirării. Permanent

pacienţii trebuie să fie monitorizaţi, iar injectarea se opreşte la apariţia oricărui

semn de toxicitate.

2. Adăugarea de vasoconstrictoare la soluţia utilizată care vor încetini viteza de

absorbţie la locul injectării.

Utilizarea adrenalinei este contraindicată la pacienţii decompensaţi car-

diaci, la cei cu hipertensiune arterială severă, în diabet, hipertiroidie,

feocromocitom şi la pacienţii decompensaţi hepatic.

3. Evitarea supradozării absolute a anestezicului.

Trebuie să se respecte dozele maxime admise pentru fiecare anestezic

local în parte .

Dozele maxime menţionate în literatură se referă la pacienţii sănătoşi, cu

o greutate de 70-80 kg şi cu o vârstă sub 60 ani. Întotdeauna trebuie luată în

considerare starea generală a pacientului, care este mai importantă decât greuta-

173

tea corporală. În cazul pacienţilor cu afecţiuni hepatice, renale, pulmonare, car-

diovasculare, cu o stare biologică precară, pentru a evita apariţia fenomenelor

toxice se vor administra doze de anestezic mai reduse.

Anestezicele locale determină efecte toxice majore la nivelul creieru-

lui şi miocardului. Creierul este mai susceptibil decât miocardul, deci primele

semne clinice care se instalează sunt cele neurologice.

I. Neurotoxicitatea

Semnele clinice în ordinea severităţii:

1. Gura şi buzele amorţite

2. Ameţeală, cefalee

3. Tinitus

4. Tulburări vizuale/auditive

5. Comportament şi vorbire incoerentă

6. Fasciculaţii musculare izolate, tremurături ale feţei şi extremităţi-

lor

7. Pierderea conştienţei

8. Convulsii generalizate

9. Coma

10. Depresie respiratorie şi apnee

Frisonul care poate să apară deseori trebuie diferenţiat de fasciculaţiile

musculare determinate de toxicitate.

Toxicitatea SNC va fi accentuată de acidoză şi hipoxie care se pot dez-

volta rapid în cazul apariţiei convulsiilor.

Benzodiazepinele (Midazolamul, Diazepamul, Alprazolamul) utilizate în

premedicaţie au calitatea de a creşte pragul la convulsii al anestezicelor locale.

Este foarte importantă menţinerea contactului verbal cu pacientul pe toa-

tă durata intervenţiei pentru a aprecia statusul mental şi a depista precoce sem-

nele toxicităţii sistemice ale anestezicelor locale.

II. Toxicitatea cardio - vasculară

Disfuncţia miocardică apare în condiţii de concentraţie plasmatică exce-

sivă. Bupivacaina - face o excepţie putând induce aritmii grave, refractare la

tratament chiar şi după doze relativ reduse. Oprirea cardiacă indusă de

bupivacaina este adesea iresuscitabilă.

174

Semnele clinice sunt:

iniţial apare tahicardie uşoară şi creştere tensională;

urmate de: bradicardie sinusală care poate evolua către asistolie (for-

mă de oprire cardiacă) şi aritmii diverse care pot evolua către fibrila-

ţie ventriculară (formă de oprire cardiacă);

deprimarea contractilităţii miocardice care determină scăderea debitu-

lui cardiac şi hipotensiune arterială;

vasodilataţie periferică generalizată şi profundă cu alterarea statusului

hemodinamic.

Lidocaina, comparativ cu bupivacaina şi etidocaina, determină rar aritmii

ventriculare şi fibrilaţie ventriculară fatală.

Pacientele gravide sunt mult mai sensibile la efectele cardiotoxice.

III. Toxicitatea respiratorie în cadrul toxicităţii SNC

Pacientul prezintă mişcări toracice rare, neregulate, superficiale ca ur-

mare a instalării depresiei respiratorie. Evoluţia este uneori către apnee preceda-

tă de respiraţii agonice însoţite de mişcări de extensie ale capului (gasping).

Hipoxia şi acidoza potenţează mult toxicitatea anestezicelor locale.

IV. Tratamentul reacţiilor toxice

Reacţiile toxice trebuie diagnosticate precoce, rapid, iar tratamentul

adecvat trebuie aplicat prompt neîntârziat.

De aceea echipamentul şi medicaţia necesare terapiei trebuie să fie la

îndemână, imediat disponibile.

1. Administrarea de oxigen pe mască facială sau canulă nazală (creşte-

rea fracţiei inspiratorii a oxigenului) în cursul respiraţiei spontane.

Aerul atmosferic conţine 21% O2 . Prin administrarea de oxigen se

ajunge la creşterea concentraţiei inspiratorii a oxigenului.

Sursele de oxigen se prezintă sub formă de butelii sub presiune sau staţii

centrale.

Fluxul de gaz utilizat variază între 1-6 litri/minut şi realizează o fracţie

inspiratorie a oxigenului (FiO2) de 0,24-0,40 la nivelul traheei în cazul canulei

nazale şi de 0,35-0,50 în cazul măştii faciale.

175

2. Asigurarea libertăţii căilor aeriene când se impune.

Obstrucţia căii aeriene este generată prin căderea bazei limbii cu ob-

strucţia hipofaringelui şi căderea epiglotei care obstruează laringele, datorate

hipotoniei musculare. Se fac o serie de manevre:

- hiperextensia capului + ridicarea mandibulei;

- subluxaţia anterioară a mandibulei;

- extragerea corpilor străini din cavitatea orală;

- introducerea de pipe orofaringiene/nasofaringiene care au rolul de a

îndepărta baza limbii de peretele posterior al faringelui.

3. Ventilaţia artificială în cazul respiraţiei spontane ineficiente sau

opririi respiratorii.

- ventilaţia "gură la gură"

- ventilaţia "gură la nas"

- ventilaţia cu balon autogonflabil (Ruben) şi mască facială.

- intubaţia oro-traheală, metodă ideală de eliberare a căii aeriene şi pen-

tru ventilaţia artificială.

4. Tratamentul convulsiilor

Pacientul trebuie aşezat şi menţinut în poziţia de decubit lateral, pentru a

preveni aspiraţia conţinutului gastric acid. Uneori când criza este violentă paci-

entul va fi ţinut de mai multe persoane. Este importantă menţinerea libertăţii

căilor aeriene superioare. Pipa Guedel nu se introduce forţat. Se admistrează

oxigen pe mască facială sau sondă nazală.

Tratamentul convulsiilor se impune dacă acestea continuă mai mult de 3

minute. Se instalează o perfuzie şi se administrează intravenos Diazepam (2-20

mg)(1 fiolă de 2 ml conţine 10 mg Diazepam – se realizează o diluţie de 2 mg/ml).

Diazepamul se administreză cu o rată de 2mg/minut i.v., până la oprirea

crizei sau până la doza maximă de 20 mg. Va fi nevoie de 10 min pentru a ad-

ministra 20 mg de Diazepam.

Atenţie. Diazepamul administrat intravenos poate determina depresie re-

spiratorie, de aceea instrumentarul necesar resuscitării trebuie să fie la îndemână.

Administrarea Diazepamului încetează la oprirea crizei, iar dacă aceasta

continuă în ciuda administrării Diazepamului trebuie consultat imediat un neu-

rolog sau anestezist, fiind o situaţie de urgenţă.

Se administrează şi vitamina B1, 100 mg i.v., injectată în cursul a 3-5

min.

176

5. Tratamentul bradicardiei sinusale

Bradicardia sinusală se caracterizează prin frecvenţa cardiacă scăzută

sub 50-60/minut.

Riscul major al bradicardiei sinusale este evoluţia către bradiasistolie

sau asistolie (forme de oprire cardiacă) care de multe ori răspund mai greu la

manevrele de resuscitare şi procentajul reuşitelor este mai mic.

Bradicardia sinusală se poate însoţi de modificări hemodinamice (scăde-

rea tensiunii arteriale).

a. Dacă pacientul este hipotensiv (TA sistolică < 90 mm Hg)

- se administrează oxigen;

- pacientul va fi pus în poziţie Trendelenburg cu picioarele ridicate.

Această poziţie este o măsură temporară ce realizează o autotransfuzie de 200 -

300 ml sânge. Picioarele sunt golite de volumul sanguin şi este îmbunătăţită

perfuzia cardiacă, cerebrală şi renală;

- se instalează imediat o perfuzie pentru acces venos;

- se administreză soluţii cristaloide (ser fiziologic, sol. Ringer).

b. Dacă frecvenţa cardiacă < 40 bătăi/minut se administrează Atropină

i.v. cât de repede posibil (1 fiolă 1 ml conţine 1 mg atropină, sol. 1/1000).

Pentru bradicardie doza de Atropină este de 0,5 mg i.v., repetată la 3-5

minute până la doza totală de 0,04 mg/kg corp (bloc vagal complet), iar pentru

asistolă, doza este de 1 mg i.v. repetată la nevoie la 3 - 5 minute până la doza

totală de 0,04 mg/kg corp (3 mg).

6. Tratamentul hipotensiunii arteriale

Hipotensiunea arterială este produsă prin 2 mecanisme:

- vasodilataţie periferică generalizată (scăderea rezistenţei vasculare

periferice);

- deprimarea contractilităţii miocardice cu producerea scăderii debitului

cardiac.

Tratamentul hipotensiunii arteriale nu se impune la pacienţii sănătoşi,

asimptomatici. În schimb, la pacienţii cu hipertensiune arterială esenţială, este

prudent ca hipotensiunea să fie corectată când valoarea sistolică a presiunii arte-

riale scade cu mai mult de 25% faţă de valoarea de control.

a. Administrarea de oxigen

b. Pacientul va fi poziţionat cu capul în jos şi picioarele în sus, ceea ce

determină creşterea întoarcerii venoase şi debitul cardiac, tensiunea arterială

177

normalizîndu-se la pacientul normovolemic.

c. Repleţie volemică. Se instalează imediat o perfuzie intravenoasă şi se

administrează lichide cristaloide şi coloizi (ser fiziologic, sol. Ringer, Voluven,

Gelofusine). Se administrează volume mici de lichide (300-500 ml) în decurs de

15-30 minute, ce vor sta cel puţin temporar în spaţiul intravascular.

d. Dacă colapsul cardiovascular se menţine în pofida tratamentelor ante-

rioare, se administreză substanţe vasopresoare – Efedrină (1 fiolă 2 ml conţine

50 mg Efedrină, se realizează o diluţie de 5 mg/ml). Doza de Efedrină este de 5

mg administrată i.v., repetat până la răspunsul tensional.

e. În caz de bradicardie, administrarea de Atropină singură (0,5 mg i.v.)

poate reface tensiunea arterială.

7. Tratamentul sincopei

Sincopa este o scurtă pierdere a cunostinţei, datorită reducerii bruşte a

debitului sanguin cerebral.

Lipotimia sau "leşinul" obişnuit este o sincopă de cauză vagală.

Sincopa necesită evaluarea imediată a bolnavului, dacă acesta este încă

inconştient, sau dacă prezintă tulburări ale tensiunii arteriale sau ale alurii ven-

triculare.

Indicaţii

Dacă pacientul este inconştient:

a. Se instalează imediat o perfuzie pentru a avea acces venos.

b. Protejarea căilor aeriene până când pacientul îşi recapătă starea de

conştienţă şi reflexele de tuse sunt din nou eficiente. Pacientul va fi poziţionat în

decubit lateral stâng. Se previne căderea limbii posterior, în faringe, cu blocarea

căilor aeriene superioare şi se micşorează riscul aspiraţiei dacă apare vărsătura.

c. Sincopa datorată deplaţiei volemice se tratează prin administrarea de

lichide i.v. (soluţii cristaloide şi coloide).

8. Tratamentul opririi cardio-respiratorii - se aplică resuscitarea car-

dio-respiratorie (RCR).

Oprirea cardio-respiratorie reprezintă absenţa respiraţiei şi circula-

ţiei spontane.

a. Semnele clinice ale opririi respiratorii:

- absenţa mişcărilor respiratorii (apnee) sau mişcări toracice superficiale,

rare, neregulate însoţite de mişcări de extensie ale capului - respiraţie agonică

(gasping).

178

- alterarea stării de conştientă (obnubilare apoi comă)

- hipotonie musculară

- cianoză generalizată sau paloare, funcţie de mecanismul de producere.

Tratamentul de urgenţă al opririi respiratorii este ventilaţia artifi-

cială. În primele secunde - minute, de la oprirea respiratorie (interval de "gra-

ţie") activitatea cardiacă este prezentă. În absenţa ventilaţiei artificiale institui-

te prompt şi efectuate corect, cordul se opreşte secundar.

b. Semnele clinice ale opririi cardiace:

- absenţa pulsului la arterele mari ( femurală, carotidă, brahială la sugar )

- alterarea stării de conştientă

- absenţa respiraţiei sau respitaţii agonice.

Întotdeauna oprirea cardiacă este urmată imediat şi de oprirea respirato-

rie. În acest caz, nu mai există acel interval de "graţie" cu păstrarea respiraţiei.

Tratamentul de urgenţă al opririi cardiace constă în respiraţie şi

circulaţie artificială (ventilaţie artificială şi masaj cardiac extern).

Resuscitarea cardio – respiratorie ( RCR ) reprezintă o intervenţie te-

rapeutică rapidă şi promptă. Are ca scop perfuzia şi oxigenarea artificială a or-

ganelor vitale (cord si creier) pentru a evita instalarea leziunilor ireversibile şi

crearea condiţiilor favorabile reluării circulaţiei şi respiraţiei spontane.

Resuscitarea cardio-respiratorie are două faze: suportul vital bazal

(SVB) şi suportul vital avansat (SVA).

1. Suportul vital bazal – SVB (resuscitarea cu mâinile goale) este reali-

zat fără utilizarea vreunui alt echipament decât mijlocul de protecţie (câmp fa-

cial, masca de buzunar). Trebuie iniţiat promt, imediat, de către persoana care

vine prima în contact cu victima: personal medical sau paramedici.

Suportul vital bazal constă din trei categorii de intervenţii terapeutice

aplicate într-o anumită secvenţă :

asigurarea permeabilităţii căilor aeriene (A - air management)

asigurarea respiraţiei (B - breathing)

asigurarea circulaţiei ( C - circulation)

defibrilarea automată externă (D - defibrillation).

Deasemenea SVB include:

recunoaşterea stopului cardiac subit

poziţia de siguranţă

managementul asfixiei ( obstrucţia căilor aeriene prin corp stăin)

179

Suportul vital de bază la adult (algoritm)(Fig. 70)

1. Persoana inconştientă

2. Strigăt după ajutor

3. Deschideţi căile aeriene

4. Nu respiră normal?

5. Sunaţi la 112

6. 30 de compresiuni sternale

7. 2 ventilaţii de salvare şi 30 de compresiuni sternale

Fig. 70. Resuscitarea cardio-respiratorie cu 1 salvator

2. Suportul vital avansat (SVA) este realizat întotdeauna de perso-

nal medical. Se utilizează instrumentar, aparatură medicală pentru defibrilare,

pentru menţinerea libertăţii căilor aeriene, pentru ventilaţie artificială, se reali-

zează acces venos şi se administrează droguri.

A. ELIBERAREA CĂILOR AERIENE

1. În SVB – manevre (Fig. 71):

- hiperextensia capului plus ridicarea mandibulei (închiderea gurii)

- subluxaţia anterioară a mandibulei

- extragerea corpilor străini din cavitatea bucală

180

Fig. 71

2. În SVA – manevre:

Eliberarea şi menţinerea permeabilităţii căilor aeriene se fac prin:

- pipe orofaringiene/nasofaringiene

- intubarea traheală- metoda standard.

B. VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ

Scopul ventilaţiei este de a menţine o oxigenare adecvată şi de a eli-

mina CO2.

1. În SVB (Fig.72)

Ventilaţia artificială se realizează cu ajutorul aerului expirat al resuscita-

torului. Concentraţia de oxigen în aerul expirat este de cel mult 16 – 17%.

Metode:

- ventilaţie "gură la gură"

- ventilaţie "gură la nas"

- ventilaţie "gură la stomă"

181

Fig. 72

2. În SVA

Ventilaţia artificială se poate realiza cu:

- balonul autogonflabil (Ruben) cu oxigen din atmosferă (21%). Majori-

tatea baloanelor au şi un conector pentru alimentarea suplimentară cu oxigen, se

poate asigura ventilaţie cu oxigen 100%.

- aparatul de ventilaţie mecanică

- folosirea măştii faciale/măştii laringiene/sondelor de intubaţie traheală.

Recomandările actuale sunt:

volumul ventilaţiei ( volumul curent) să fie suficient cât să determine

expansiunea toracelui victimei

sunt recomandate volume curente de 500-600 ml ( 6-7 ml /kg)

durata ventilaţiei este de aproximativ 1 secundă (inspirul este activ şi

durează o secundă, expirul este pasiv şi durează 4 - 5 secunde).

frecvenţa ventilatorie să fie 10 - 12/minut (2 ventilaţii nu ar trebui să

depaşească 5 secunde)

182

să se evite hiperventilaţia, aceasta creşte presiunea intratoracică, sca-

de umplerea cardiacă, scade eficacitatea masajului cardiac extern,

produce hiperinflaţie gastrică cu risc de regurgitare şi aspiraţie.

C. MASAJUL CARDIAC EXTERN

Circulaţia artificială se menţine prin masaj cardiac extern. Un masaj

cardiac eficient nu asigură decât aproximativ 1/4-1/3 din debitul cardiac nor-

mal, deci poate produce maxime ale presiunii arteriale sistolice de 60-80 mm

Hg, presiunea diastolică rămâne scăzută şi presiunea arterială medie la nivelul

arterei carotide rareori depăşeşte 40mm Hg. Masajul cardiac extern constă din

aplicarea unor apăsării ritmice asupra jumătăţii inferioare a sternului, realizând

compresiunea cordului între 2 planuri dure: stern şi coloana vertebrală. Indica-

ţia masajului cardiac extern este absenţa pulsului la arterele mari. (Fig. 73)

Fig. 73

183

Recomandările actuale sunt:

poziţia mâinilor - plasaţi-vă podul palmei în mijlocul toracelui cu

mâna cealaltă deasupra;

utilizarea liniei intermamelonare nu este un marker de plasare fiabil;

comprimaţi toracele cu o frecvenţă de cel puţin 100/ minut (dar nu

mai mult de 120/ minut);

adâncimea totală a unei compresiuni să fie de cel puţin 5 cm (pentru

un adult). Nu trebuie să depăşească 6 cm, chiar şi la adulţii corpo-

lenţi;

permiteţi peretelui toracic să revină la normal după fiecare compresi-

une;

compresiunea şi relaxarea trebuie să fie egale ca intervale de timp;

comprimările să fie ritmice;

evitaţi întreruperile compresiunii toracice. Ar trebui realizat cel puţin

60 compresiuni/minut;

palparea pulsului la artera carotidă nu se mai consideră a fi un marker

al unui flux arterial eficient;

RCR trebuie efectuată pe o suprafaţă dură, atunci când este posibil;

compresiunea toracică trebuie efectuată corect deoarece produce un

flux sangvin scăzut, dar critic pentru creier şi miocard;

raportul compresiunii - ventilaţii: 30 de compresiuni la 2 ventilaţii

(30:2), oferă cel mai bun compromis între fluxul sangvin şi livrarea

de oxigen, (15:2) pentru un copil.

Resuscitarea nu se opreşte până când:

soseşte ajutor calificat şi preia resuscitarea;

victima începe să se trezească: se mişcă, deschide ochii sau respiră

normal;

deveniţi epuizaţi fizic.

Dacă pacientul se trezeşte, este aşezat în poziţia de siguranţă. Aceasta

trebuie să fie stabilă, în decubit lateral, cu capul decliv pentru a menţine deschi-

să calea aeriană şi fără presiune asupra toracelui care să impiedice ventilaţia.

Verificaţi periodic respiraţia.

Dacă victima trebuie ţinută în poziţie de siguranţă mai mult de 30 minu-

184

te va fi întoarsă pe partea opusă pentru a elibera presiunea pe braţul de mai jos.

(Fig. 74)

Fig. 74

185

B. COMPLICAŢII ALERGICE ALE

ANESTEZICELOR LOCALE

ANAFILAXIA este o reacţie sistemică acută, ameninţătoare de via-

ţă, manifestată prin:

urticarie;

angioedem;

obstrucţia căilor aeriene superioare;

bronhospasm;

hipotensiune arterială;

tulburări gastro-intestinale;

rinită;

conjunctivită.

Toate aceste simptome pot fi prezente; cel mai comun apare o singură mani-

festare sau o combinaţie de manifestări.

FIZIOPATOLOGIE:

A. MECANISM IMUNOLOGIC

B. MECANISM NONIMUNOLOGIC (DIRECT)

Reacţie anafilactoidă

A. MECANISMUL IMUNOLOGIC caracterizat prin:

Reacţie tip I mediată de Ig E (imunoglobulina E), întâlnită la persoane-

le atopice. În urma pătrunderii alergenului în organism, apar anticorpi

antialergeni specifici (Ig E). Când antigenul (alergenul) reintrodus în organism

întâlneşte Ig E, se leagă de aceasta şi formează complexul imunologic Ag-Ac

răspunzător de eliberarea mediatorilor chimici care vor determina manifestările

clinice ale anafilaxiei.

B. MECANISMUL NONIMUNOLOGIC (DIRECT)

Reacţia anafilactoidă

Se caracterizează prin unele fenomene comune cu reacţia anafilactică

clasică, dar eliberarea de mediatori chimici are loc printr-un mecanism inde-

186

pendent de interacţiunea Ag-Ac; are loc activarea directă a receptorilor celulari

de către antigen. Exemple clasice:

substanţele iodate;

opiaceele;

salicilaţii;

AINS;

dextranul;

frigul, căldura;

efortul fizic (este asociat cu temperatura scăzută la nivelul căilor aeri-

ene);

substanţe beta-blocante.

! Reacţiile anafilactoide sunt rareori fatale, fiind cu remisiune totală.

ANAFILAXIA FALSĂ: bolnavii au o criză acută ce seamănă cu

anafilaxia, dar nu se identifică agentul cauzal.

Funcţiile mediatorilor chimici sunt responsabile de manifestările clinice

ale anafilaxiei:

1. creşterea permeabilităţii vasculare, ducând la pierderea de volum in-

travascular şi la apariţia edemului;

2. vasodilaţie ce determină hipotensiune arterială;

3. contracţia musculaturii netede bronşice cu inducere de bronhospasm;

4. creşterea secreţiei de mucus;

5. stimularea receptorilor iritanţi;

6. producerea de prostaglandine.

EDEMUL ─ principala leziune histopatologică:

- este dat de creşterea permeabilităţii vasculare şi vasodilataţie;

- poate fi localizat la nivel:

- laringian, orofaringian → obstrucţia căilor aeriene superioare (CAS);

- bronşic → bronhospasm;

- derm superficial → urticaria;

- derm profund → angioedemul;

- mucoasa intestinală → crampe, vomă, diaree.

!!!! Edemul pulmonar acut necardiogen - prin creşterea permeabili-

tăţii vasculare pulmonare şi nu de cauza cardiogenică propriu-zisă.

187

BRONHOSPASMUL este determinat de edemul mucoasei bronşice

şi contracţia musculaturii netede bronşice.

HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ este dată de vasodilataţie şi ex-

travazarea lichidului intravascular.

Deoarece anafilaxia poate evolua spre şoc şi cu afectarea sistemelor de

organe, ea reprezintă o cauză de moarte.

Dacă nu este tratată sau este incorect tratată, determină creşterea morbi-

dităţii şi a mortalităţii.

Recunoaşterea precoce a reacţiilor anafilactice şi anafilactoide şi imple-

mentarea unui tratament precoce pot evita evoluţiile complicate.

Este esenţial:

- să se cunoască bolnavul cu antecedente anafilactice;

- supravegherea pacientului după ALR;

- diagnosticul corect;

- tratamentul rapid;

- folosirea medicamentelor eficiente ca premedicaţie (HHC + antihista-

minic).

!!!!Poate să apară o recrudescenţă a sindromului anafilactic (evolu-

ţie bifazică) în ciuda unei terapii adecvate şi a răspunsului favorabil; de

aceea, bolnavul cu anafilaxie se internează în spital şi mai ales în T.I., pen-

tru monitorizare în timpul primelor 24h de la rezoluţia iniţială. Foarte rar

reapariţia a fost descrisă la câteva zile.

TABLOU CLINIC

Clinica anafilaxiei depinde de:

- poarta de intrare a alergenului

- cantitatea absorbită

- rata de absorbţie

- gradul de hipersensibilitate a bolnavului.

Semne premonitorii:

- prurit palmar

- furnicături în buze şi limbă

- căldură generalizată

- senzaţia de "nod în gât"

- anxietate

- constricţie toracică.

188

Manifestări clinice:

- şoc anafilactic,

- edem Quincke;

- urticarie;

- bronhospasm (astm bronşic alergic);

- tulburări gastrointestinale;

- rinită, conjunctivită.

După gravitatea simptomatologiei, se descriu:

1. Simptome generale nespecifice:

- congestia tegumentelor;

- senzaţia de căldură;

- prurit, urticarie;

- tuse, constricţie toracică;

- nelinişte, "nod în gât".

2. Reacţii cutanate şi mucoase:

- congestia intensă a tegumentelor,

- prurit generalizat;

- urticarie;

- placarde eritematoase;

- edem Quincke.

3. Semne şi simptome respiratorii:

- dispnee, tahipnee;

- bronhospasm, atac de astm bronşic, edem pulmonar acut (EPA) necar-

diogen;

- edem glotic;

- stop respirator.

4. Semne şi simptome cardio – vasculare:

- paloare,

- hipotensiune;

- tahicardie/bradicardie;

- şoc anafilactic;

- sincopă;

- stop cardiac.

Cea mai frecventă implicare clinică este cea tegumentară; în jur de 90%

dintre bolnavi dezvoltă urticarie, angioedem sau ambele.

189

TRATAMENTUL ANAFILAXIEI

!!!!! Toţi bolnavii cu anafilaxie, chiar şi cei cu o singură manifestare

(urticarie), trebuie trataţi ca urgenţe, severitatea reacţiei fiind proporţio-

nală cu rapiditatea debutului.

1. Îndepărtarea antigenului, întârzierea absorbţiei.

2. Menţinerea unei căi aeriene adecvate.

3. Oxigenoterapie, sau ventilaţie pe mască cu balonul Ruben, sau intu-

bare orotraheală, sau cricotirotomie, sau puncţia membranei cricotiroidiene.

4. Cale venoasă.

5. Adrenalina, drogul resuscitării anafilactice (1 fiolă de 1 ml conţine

1 mg adrenalină, soluţie 1/1000):

- administrarea precoce este baza resuscitării;

- inhibă eliberarea de mediatori chimici prin efect betaagonist asupra

mastocitelor, crescând producţia de AMPC intracelular;

- bronhodilataţie – prin efect β2 bronşic ( combate bronhospasmul);

- efect inotrop şi cronotrop pozitiv prin efect β1 cardiac;

- vasoconstricţie prin efect α- adrenergic, determinând creşterea presiu-

nii arteriale şi diminuarea angioedemului de la nivelul pielii şi mucoaselor;

- se administrează subcutanat, intravenos, funcţie de gravitatea fenome-

nului;

- doza se repetă ori de câte ori este necesar, urmărind cu atenţie apariţia

durerilor precordiale sau a aritmiilor maligne;

- la bolnavii peste 50 de ani şi la cei cu afecţiuni cardiace poate avea mai

multe efecte secundare. Se administrează ca doză test im sau sc 0,1 – 0,15 ml

din diluţia 1/1000, repetându-se, dacă nu apar dureri precordiale sau aritmii. Se

evită administrarea intravenoasă, până la ameninţarea vitală. Au fost citate ca-

zuri de infarct miocardic chiar la aceste doze. Nu trebuie contraindicată la cei

cu obstrucţie de căi aeriene sau cu hipotensiune refractară la tratamentul cu cris-

taloide (ser fiziologic, sol. Ringer, sol. Ringer lactat).

6. Corticoterapie:

- stabilizează membrana mastocitară;

- inhibă producţia de mediatori ( leucotriene);

- efecte antiinflamatorii şi antichemotactice;

- previne reacţia anafilactică bifazică;

- creşte răspunsul la β- agonişti.

190

7. Antihistaminice:

- inhibă histamina şi efectul acesteia pe receptorii vasculari şi ai mus-

culaturii netede.

- anti H1 (Claritine, Aerius, Borenar);

- anti H2 (Ranitidină).

8. Expandare volemică cu soluţii cristaloide sau coloide, funcţie de răs-

punsul tensional.

9. Tratamentul bronhospasmului:

- aerosoli cu β2 agonişti (Ventolin, Seretide);

- perfuzie cu aminofilină (1 fiolă de 10 ml conţine 240 mg substanţă

activă): doza de încărcare: 4-6 mg/kg administrată în 20 minute ur-

mată de doza de întreţinere: 0,2-0,9 mg/kg/h.

10. Tratamentul obstrucţiei căilor aeriene superioare: intubare oro-

traheală sau cricotirotomie sau puncţia membranei cricotiroidiene.

11. Tratamentul stopului cardio-respirator: resuscitare cardio-

respiratorie.

Forme particulare:

1. În caz de tratament cu β blocante (accentuează anafilaxia prin rezis-

tenţă la adrenalină):

- se măreşte doza de adrenalină;

- glucagon 1-2-5 mg i.v. în 2-5 min;

- agoniştii beta puri (izoproterenol în perfuzie i.v. sau terbutalina s.c.) şi

medicamentele anticolinergice (atropina) sunt indicate dacă apare bradicardia.

2. La femeia însărcinată, dozele de adrenalină vor fi mici şi repetate.

Există risc de avort sau moarte a fătului.

I. ŞOCUL ANAFILACTIC

- marea anafilaxie cuprinde toate manifestările determinate prin

degranularea intensă a mastocitelor şi bazofilelor

- constituie o cauză de deces, fiind situată pe un plan secund decesului

prin obstrucţia căilor respiratorii

- organele de şoc sunt: aparatul cardio-vascular şi aparatul respirator

- apare ischemie tisulară prin hipotensiune şi hemoconcentraţie produse

prin creşterea exudaţiei extracapilare

191

- moartea poate surveni prin insuficienţa cardio-respiratorie acută conse-

cutivă fenomenelor de: colaps, edem al CRS, bronhoconstricţie

- evoluţia este rapidă, impunând un tratament de urgenţă

- se instalează în câteva secunde sau minute după pătrunderea alergenu-

lui în organism

- pot apare convulsii şi pierderea cunoştinţei

- semne premonitorii:

prurit palmar, plantar, axilar;

roşeaţa feţei şi a gâtului;

colaps cardio-vascular precoce produs de vasodilataţia capilară

difuză.

CLASIFICAREA MANIFESTĂRILOR CLINICE (după Muller)

Stadiul I:

urticarie generalizată

prurit cutanat

stare de rău general

anxietate.

Stadiul II (unul sau mai multe simptome din stadiul I asociate cu cel

puţin două din stadiul II):

edem angioneurotic

constricţie toracică

dureri abdominale

ameţeli, vertij, diaree.

Stadiul III (unul sau mai multe simptome din stadiul II asociate cu două

din stadiul III):

dispnee

disfagie

disfonie

confuzie

senzaţia de moarte iminentă.

Stadiul IV (unul sau mai multe simptome din stadiul III asociate cu

două din stadiul IV):

cianoză

hipotensiune

192

colaps

pierderea cunoştinţei

sincopa

incontinenţa sfincterelor.

TRATAMENT

1. Îndepărtarea alergenului, întârzierea absorbţiei.

2. Menţinerea unei căi aeriene adecvate.

3. Oxigenoterapie sau ventilaţie pe mască cu balonul Ruben.

4. Bolnavul plasat în decubit dorsal cu gambele ridicate (poziţia

Trendelenburg).

5. Adrenalină:

- La episod de gravitate medie:

- 0,3 ml s.c. din soluţia 1/1000 (la copil 0,01ml/kg);

- se repetă la 10-20 minute interval.

- La episod mai sever:

- 0,3-0,5ml s.c., soluţie 1/1000;

- se repetă la 5-10 min interval.

- Dacă bolnavul este în şoc sau cu obstrucţia incipientă de căi aeriene, se

administrează i.v.:

- 1-2ml/min i.v., din diluţia 1/100.000 până la doza totală de 10

ml (0,1mg);

- Dacă starea de şoc persistă, se porneşte perfuzia continuă 1-4 µg/min.

!!!! La bolnavii peste 50 de ani şi la cei cu patologie cardiacă, se ad-

ministrează o doză test intramuscular sau subcutanat, 0,1-0,15ml din dilu-

ţia 1/1000, se repetă dacă nu apar dureri precordiale sau aritmii. Se evită

administrarea iv până la ameninţarea vitală. Nu trebuie contraindicată la

cei cu obstrucţie de căi aeriene sau cu hipotensiune refractară la tratamen-

tul cu cristaloide.

6. Expandare volemică cu soluţii cristaloide sau coloide:

- "la liber" în funcţie de răspunsul presiunii arteriale;

- la adult 1litru în 15 min;

- la copil 20ml/kg în bolus.

7. Corticoterapie: HHC 100-200 mg iv repetat la 4-6h în 24h.

8. Antihistaminice: anti H1 şi anti H2.

193

9. În bronhospasm:

- aerosoli cu β2-agonişti;

- aminofilina iv 4-6 mg/kg în 20 min, apoi 0,2-0,9 mg/kg/h.

10. În insuficienţa respiratorie severă prin edem Quincke, se practică in-

tubaţia oro – traheală sau puncţia membranei cricotiroidiene sau

cricotirotomia.

11. În stopul cardio-respirator se începe imediat resuscitarea.

II. EDEMUL ANGIONEUROTIC ACUT ( Edemul QUINCKE)

- are culoare albă, consistenţă moale, limitat la anumite teritorii, de obi-

cei la faţă (şi în mod special la pleoape şi buze);

- este nepruriginos;

- concomitent se dezvoltă edem glotic şi laringean determinând obstruc-

ţie totală sau parţială de CRS.

Diagnosticul cert:

dispnee, disfonie, cianoză, tiraj, cornaj, senzaţia de sufocare;

prezenţa unui edem masiv al extremităţii cefalice(buze, obraji, lim-

bă).

Tratament:

1. Îndepărtarea alergenului, întârzierea absorbţiei.

2. Menţinerea unei căi aeriene adecvate.

3. Oxigenoterapie sau ventilaţie pe mască cu balonul Ruben, sau intuba-

re oro-traheală, sau puncţia membranei cricotiroidiene, sau cricotirotomia.

4. Adrenalina:

- 0,5 ml sc, diluţie 1/1000 (se repetă la 5-10 min interval)

- în obstrucţie incipientă de căi aeriene se administrează 1-2

ml/min i.v., diluţie 1/100.000, până la doza totală de 10 ml (0,1mg).

5. Corticoterapie: HHC 100-200 mg iv repetat la 4-6h în 24h, cu reduce-

rea dozelor în cazul ameliorării simptomatologiei.

6. Antihistaminice:

- anti H1

- anti H2.

III. URTICARIA

apare ca zone eritematoase, pruriginoase, elevate de pe planul

epidermului

194

evoluţia este în salturi, manifestările apar rapid;

durata este variabilă ( minute, ore )

pot să apar leziuni izolate sau în placard, localizate la nivelul mucoasei

bucale, tegumentului, regiunii faciale, abdominale, pectorale şi/sau ex-

tremităţilor proximale.

Tratament:

!!!! Trebuie tratată agresiv, putând fi semnul prodromal al unui şoc ana-

filactic sau edem Quincke.

1. Îndepărtarea alergenului, întârzierea absorbţiei.

2. Adrenalina:

- 0,3 ml sc din soluţia 1/1000 ( la copil 0,01 ml/kg);

- se poate repeta la 10 -20 min interval.

3. Corticoterapie: HHC 100-200 mg iv repetat la 4-6h

4. Antihistaminice:

- anti H1

- anti H2.

CONCLUZII

Marile urgenţe alergologice trebuie cunoscute de toţi medicii, deoarece pun

viaţa în pericol, impunând un tratament precoce, prompt, eficace.

Trusa de urgenţă trebuie să conţină: ADRENALINĂ, BRONHODILATA-

TOARE,CORTIZON, ANTIHISTAMINICE, SOLUŢII PERFUZABILE.

Adrenalina- administrarea ei precoce este baza resuscitării.

Adrenalina iv - se recomandă doar în cazurile de şoc sau obstrucţie incipi-

entă a CRS.

Să nu se ezite utilizarea Adrenalinei la persoanele peste 50 de ani sau cei

cu patologie cardiacă, dacă apar simptome ce ameninţă viaţa.

Să nu se ignore semne ca disfagia, disfonia, senzaţia de corp străin (ele pot

fi semne premonitorii de obstrucţie de CRS).

Să nu se uite că edemul faringian - este un semn de atenţionare a implicării

laringiene.

Evoluţia bifazică.

Adrenalina este obligatorie în trusa de urgenţă la purtător a bolnavului cu

şoc alergic.

Persoanele cunoscute ca alergice cu manifestări grave trebuie să aibă carnet

la purtător.

195

BIBLIOGRAFIE

1. Acalovschi I.: Anestezie clinică, Edit. Clusium , 8: 127 – 143., 2001

2. Allen G.D. : Dental anesthesia and analgesia . 3 rd

ed., Edit. The Willi-

ams & Wilkins Comp., Baltimore, 2002

3. American Society of Anesthesiologists , 2008: Manual for anesthesia

department organization and management. A.S.A, Park Ridge, III, 2008

4. American Dental Association: ADA/PDR guide to dental therapeutics,

ed 5, Chicago, 2010

5. Anderson R.T.: The Puzzle of Pain. 2nd

ed., Edit. Gordon & Breach, Arts

International, 2004

6. Andronescu A: Anatomia funcţională a sistemului nervos central. Editu-

ra Didactică şi Pedagogică, Bucureşi, 1997

7. Archer W.H. : Preanesthetic and preoperative preparation of ambulatory

patient. Manual of Dental Anesthesia. W. B. Saunders Comp., New

York , 1965

8. Archer W.H. : Oral surgery. 5th

ed.,W.B. Saunders Comp., Philadelphia,

1987

9. Arseni C., Oprescu I. : Durerea. Edit. Didactică şi Pedagogică, Bucu-

reşti, 1982

10. Baciu I: Fiziologie Ediţia a II-a. Editura Didactică şi Pedagogică,

Bucureşi, 1977

11. Barash P.G., Cullen B.F. : Clinical anesthesia. 2nd

ed., Edit. J.B.

Lippincott Comp., Philadephia, 1999

12. Barash PG. : Handbook of Clinical Anesthesia, Lippincott Williams &

Wilkins, 2006

13. Bădescu M., Ciocoiu M. : Fiziopatologie specială. Edit.Cantes, Iaşi, 2003

14. Bell J.M. : Clinical dental anesthesia. Blackwell Scient. Publication, Ox-

ford, 2001

15. Berhand Y, Dussol B: Nephrology, Elsevier Paris, 1999.

196

16. Bremer F. : Anesthesia check listen der aktuellen Medizin. Edit. Georg

Thieme Verlag, Stuttgart, Berlin, 2000

17. Bronheim D, Thys DM: Cardiovascular drugs. In Longnecker DE,

Tinker JH, Morgan GE Jr, editors: Principles and practice of

anesthesioligy, ed 2, St. Louis, 1998, Mosby.

18. Brown RS, Paluvoi S, Chokis S, et al: Evaluating a dental patient for lo-

cal anesthesia allergy, Comp Contin Educ Dent 23: 225-228, 131-132.

134, 140,2002.

19. Bucur A., Cioacă R. : Urgenţe şi afecţiuni medicale în cabinetul stoma-

tologic. Edit. Etna,Bucureşti, 2004

20. Bucur A, Navarro Vila C, Lowry J, Acero J. Compendiu de chirurgie

oro-maxilo-facială. Q Med Publishing Bucureşti,2009

21. Burghele T. : Studiul terenului în chirurgie. Edit. Medicală, Bucureşti ,

1965

22. Burlibaşa C: Chirurgie orală şi maxilo-facială.vol .I. Editura Medicală,

Bucureşti,1995

23. Butterworth JF IV, Strichartz GR: Molecular mechanism of local

anesthesia: a review, Anesthesiology 72:711-734, 1990.

24. Chafen JJ, Newberry SJ, Riedl MA, et al: Diagnosis and managing

common food allergies : a systematic review, JAMA 303: 1848-1856,

2010.

25. Ciurcanu O.E.: Optimizarea tehnicilor de anestezie loco-regională în

chirurgia orală. U.M.F. Gr. T. Popa, Iaşi, 2010

26. Covino BG, Vassollo HG: Local anesthetics: mechanisms of action and

clinical use, New York, 1976, Grune & Stratton.

27. Debra A., Swinn W., Dawd Watkius.: Basic Principles of

Pharmacology. Related to Anesthesia, vol. 1, section II: 4:43.,2002

28. Dionne R., Gordon S.M.: Assessing the need for anesthesia and general

sedation . J. Amer. Dent. Assoc., 128: 167-173, 2004

29. Donovitch G.M.: Handbook of kidney transplantation (4th ed),

Lippincott, Philadelphia, 2005.

30. Dumitrescu S., : Curs de Farmacologie . Litografia UM.F., Iaşi, 1987

31. Evers H,.: Haegerstam traduir par Cathelin M. Manuel d'anesthésie loca-

le dentaire. MEDSI

32. Fătu C, Frâncu D: Anatomia extremităţii cefalice. Editura Apolonia,

197

Iaşi, 1998. Colecţia Chiron

33. Frasin GH, Cozma N, Chiriac V: Anatomia capului şi gîtului ,vol. II. Li-

tografia I.M.F. Iaşi,1981, editia III

34. Fragiskos D. Fragiskos: Oral surgery, Springer-Verlang Berlin Heidel-

berg, 2007

35. Gaudy J. F, Arreto Ch. D, Donnadieu S. Techniques analgésique cranio-

cervico-faciale 3 édition, Elsevier Masson,2009

36. Gănuţă N, Canavea I. Anestezia în stomatologie şi chirurgia maxilo-

facială. Casa de editură Edimpex- Speranţa, Bucureşti, 1993

37. Gănuţă N, Bucur A, Ştefănescu L, Marinescu R, Gănuţă A, Bodnar H.

Chirurgie oro-maxilo-facială, vol.II, Editura Naţional,1998

38. Goodman L.S., Gilman A.: The Pharmacological Basis of

Therapeutics .7nth

ed., Edit. Mac Millan Comp., New York, 2005

39. Grigoraş I. : Anestezie şi terapie intensivă. Principii de bază, Edit. Insti-

tutul European , Bucureşti, 95 – 140., 2007

40. Hăulică I. : Fiziologie umană. Ediţia a II-a,Edit. Medicală, Bucureşti ,

1996

41. Hupp J.R., Williams S.T.P., Vallerand W.P.: The five minute clinical

consult for dental professionals. Edit. Williams Wilkins, Baltimore,

2006

42. Ionescu D.G., Diaconescu V., Mungiu O.C. : Evaluarea durerii.

Algeziologie experimentală . Edit. Polirom, Iaşi, 2001

43. Jansen P.A.J. : Potent, new analgesics, tailor made for different

purposes. Act. Anesth. Scandinav., 54(3) :262-268, 2001

44. Jastak JT, Yagiela JA, Donaldson D: Local anesthesia of the oral cavity,

Philadelphia, 1995, WB Saunders.

45. Kalant H., Roschlau H.: Principles of medical pharmacology. 6th

ed., Edit.

C.W. Mosby Company, New York, 1995

46. Leucuţa S.: Farmacocinetica în terapia medicamentoasă. Edit. Medicală,

Bucureşti, 1989

47. Lung T, Juncar M, Onişor F: Infecţiile faciale şi a regiunii cervicale.

Editura medicală Bucureşti 2010

48. Maitre P.O. : Drugs in anesthesia .Current Opinions. Anesth.,23:527-

528, 2000

49. Malamed S., F.,: Knowing your pacient, J Am Dent Assoc 141:3s-7s,

198

2010

50. Malamed SF, Reed KL, Poorsattar S: Needel breakage: incidence and

prevention, Dent Clin North Am 54: 745-756, 2010.

51. Malamed S. F,. Handbook of local anesthesia, sixth edition, Elsevier

Mosby, 2013

52. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R,Germano

G, et al. 2007 Guidelines for the Management of ArterialHypertension:

The Task Force for the Management of ArterialHypertension of the Eu-

ropean Society of Hypertension (ESH) andof the European Society of

Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105–1187.

53. Mancia et al: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial

hypertensionTheTask Force for the management of arterial hypertension

of the European Society ofHypertension (ESH) and of the European So-

ciety of Cardiology (ESC), Journal of Hypertension, 2013, 31:1281–

1357.

54. Marinescu R: Plastia reconstructivă a defectelor faciale cu lambouri din

vecinătate. Editura didactică şi pedagogică, R.A. Bucureşti, 2002

55. Meechan JG: Infiltration anesthesia in the mandible, Dent Clin N Am

54:621-629,2010.

56. Menigaux C. : Consultation pre – anesthesique . Anesthesie,

Reanimation, Urgences .Tome I. Universite Paris, VI - Medicines du

Monde, 49-75, 1994

57. Morgan E.G., Mikhail M.S.: Chimical Anesthesiology. Appleton and

Lange, second edition, 2: 109 – 209., 2005

58. Moore PA, Hersh EV: Local anesthetics: pharmacology and toxicity,

Dent Clin North Am 54: 587-599, 2010.

59. Mungiu O.C. : Algeziologie generală. Edit. Polirom, Iaşi, 1999

60. Nechifor M. : Curs de Farmacologie . Litografia U.M.F., Iaşi, 1989

61. Negreş S., Rizescu D.R. : Agendă medicală. Edit. Medicală, Bucureşti,

2005

62. Panaitescu V, Gănuţă N., Roşu M: Anatomia regională a feţei şi gâtului.

Editura Naţională Medicală, Bucureşti, 2002.

63. Pipa-Vallejo A, Garcia-Pola-Vallejo M.J. : Local anesthetics in

dentistry, Oral Med. Oral Patol. Oral Chir. Bucal, 9(5): 438-440, 2004.

64. Popescu E., Popa C., Gogălniceanu D.: Medicină orală, ed. II.,Editura

199

Junimea, Iaşi; 2008.

65. Popescu E: Chirurgie orală, vol.I. editura Cantes,1999

66. Popescu Val. : Anestezia în stomatologie . Edit. Medicală, Bucureşti ,

1971.

67. Public Relations Departement, American Academy of Orthopedic

Surgerons: Information statement 1033: antibiotic prophylaxis for

bacteremia in patients with joint replacements, Rosemont, III, February

2009, Revised June 2010, American Academy of Orthopedic Surgerons.

68. Rock P., Passannante A.: Preoperative assessment. Anesth. Clin. North

Amer., 22(1):77-91, 2004

69. Rosenberg M.B. : Monitoring the dental patient. Oro-facial Pain Mana-

gement, 2:1-6, 2002

70. Rotaru Al. : Urgenţe, riscuri şi dificultăţi în practica stomatologică.

Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1992

71. Rotaru Al., Băciuţ G., Băciuţ M. : Chirurgie maxilo-facială. vol. II, Edit.

Medicală, Cluj-Napoca, 2003

72. Segall L, Florea L, Covic A: Dializa peritonială, Editura Polirom Iaşi

73. Seidel HM, Ball JW, Dains J, editors: Mosby’s guide to physical

examination, St. Louis, , CV Mosby, 2012

74. Schwenzer N. : Lokalanesthesie. In "Zahnartzliche Chirurgie" by N.

SCHWENZER. Band 3. Edit. Georg Thieme Verlag , Stuttgart, 2008

75. Sharaf A.A: Evaluation of mandibular infiltration versus block

anesthesia in pediatric dentristry, J Dent Child 64: 276-281, 1997.

76. Ştefănescu O.M. : Posibilităţi şi limite ale chirurgiei dento-alveolare de

ambulator la pacienţii cu hepatită cronică cu virus B. U.M.F. Gr.

T.Popa, Iaşi, 2007

77. Stollting R.K., Hillier S.C.: Pharmacology and Physiology in Anesthetic

Practice, Edit. Lippincott Williams & Wilkins, New York , 2006

78. Vasiluţă I, Urtilă E. Anestezia loco-regională în chirurgia orală şi maxi-

lo-facială. Editura Helicom, Timişoara, 1996

79. Vicol C., Voroneanu M., Gogalniceanu D. : Asepsia şi antisepsia în

stomatologie, Edit. Shakti, Iaşi, 1995

80. Voroneanu M., Vicol C., Gogălniceanu D. : Chirurgie orală şi maxilo-

facială - Anestezie generală şi loco-regională . vol. I, Edit. Cariatide,

Iaşi, 28-39, 1994

200

81. Timoşca GH, Burlibaşa C. Chirurgie Buco-maxilo-facială. Editura Di-

dactică şi pedagogică Bucureşti, 1983.

82. Wallace P.: Anesthesia in oral and maxillo- facial surgery office : past ,

present future . J. Amer.Dent.Ass., 115(3): 28-30, 2000

83. Walker IA, Slovis CM: Lidocaine in the tratament of status epilepticus,

Acad Emerg Med 4: 918-922, 1997.

84. Watson CB: Respiratory complications associated with anesthesia,

Anesth Clin North Am 20: 375-399, 2002.

85. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al: Prevention of infective

endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a

guidelines from the American Heart Association Rheumatic Fever,

Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovas-

cular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology,

Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of

Care and Outcomes Research. Interdisciplinary Warking Group,

Circulation 116:1736-1754, 2007.

86. Yagiela J.A. : Pharmacokinetics. 2nd

ed., Edit. The C.W.Mosby Compa-

ny, St. Louis, 1998

87. Yagiela J.A.: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 4th

ed.,

Edit. The C.W.Mosby Company, New York, 1998

88. Yagiela J.A. : Principles of Anaesthesia and Sedation. 3rd

ed., Edit. The

C.W.Mosby Company, New York, 1999

89. Yagiela J.A.: Office based anesthesia in dentistry. .Past, present and

future trends. Dent. Clin. Nth. Amer. 43 (2): 201-252, 1999

90. http://c9.go2dental.com/ml_content/health-history-

pdfs/romanianhealthhistory.pdf