GHID DE COMPLETARE

A "CARNETULUI MEDICAL

PERINATAL"

GHID DE COMPLETARE A "CARNETULUI MEDICAL PERINATAL"

"Carnet medical perinatal" (CMP) se completează de către lucrătorii medicali care asigură supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii (medicul de familie sau (şi) medicul obstetrician-ginecolog consultant).

Pe prima şi a doua pagină sunt expuse unele sfaturi pentru femeia gravidă, la care medicul o atenţionează la prima vizită şi, totodată, îi lămureşte unele noţiuni, care pot fi neclare pentru D-ei.

Pe pagina a treia sunt indicate unele recomandări pentru gravide, care se comentează de medicul de familie sau obstetrician-ginecolog pentru fiecare gravidă în parte. Un accent deosebit merită cunoaşterea stărilor de urgenţă care pot apărea pe parcursul sarcinii şi necesitatea adresârii imediate la medic. Din aceste motive gravidei trebuie să-i fie oferite aşa date ca numărul de telefon şi adresa instituţiei, cât şi personalul de contact, la care ar putea să apeleze gravida în caz de urgenţe aparente.

O deosebită atenţiei merită şi discuţia cu fiecare gravidă a programului de investigare în coraport cu vizitele obligatorii la medicul de familie (cât şi la medicul obstetrician-ginecolog consultant), elucidate pe paginile 45 - 46 al CMP.

La fel o explicaţie competentă merită şi desfaşurarea "Programului de pregătire psiho-emoţională a gravidei", expus la pag. 47. Îndeplinirea programului prevede o pregătire eficace a gravidei către naşterea apropiată.

La pagina 4 lucrătorul medical responsabil de completarea CMP va înscrie toată informaţia referitor la gestaţiile şi naşterile anterioare eliberării acestui carnet, în conformitate cu tabelul prezent.

Din tabelul de pe pagina 4 medicul de familie poate aprecia gradul de risc (pentru mamă sau făt şi la momentul sarcinii, naşterii, perioadei de lăuzie), reieşind din anamneza obstetricală:

Operaţie cezariană sau alte intervenţii instrumentale în anamneză (forceps, vacuum-extractor, control manual, inserţie patologică a placentei, etc.).

Numărul de naşteri în anamneză şi intervalul intergenetic (naşteri multiple - mai mult de trei, interval intergenetic mai mic de 2 ani şi mai mare de 4 ani).

Nou-născuţi macrosomi (mai mult de 4000 g) şi microsomi (mai mici de 2500 g). Sarcini asociate anterior cu hipertensiune, diabet, hemoragii, rupturi ale canalului moale de

naşteri, etc.) Prematuritate în anamneză şi gradul ei. Moarte antenataiă sau intrauterină a fatuiui în antecedente.

Importantă este şi aprecierea greutăţii copiilor în naşterile precedente, cât şi modul de alimentare (natural sau artificial). Orientarea gravidei la alimentarea naturală este necesară. Merită atenţie şi examinarea cauzelor de deces a nou-născuţilor, cu o pregătire psiho-emoţională specială a gravidei la sarcina dată.

La capitolul "Antecedente în familie şi personale la mamă" la pag. 5 este necesar ca în modul cel mai minuţios să fie reflectate toate maladiile cronice (hipertensiune în familie, diabet zaharat, anomalii congenitale, etc.) la mamă, tată şi alte rude apropiate (fraţi, surori, părinţi, etc.) La fel de importantă este constatarea maladiilor cardiovasculare, bolilor infecţioase, intervenţiilor chirurgicale genitale şi extragenitale, etc.

La pagina 7 sunt indicate datele informative ale primului examen medical (până la 12 săptămâni de sarcină).

Acuze - se indică acuzele prezentate de către pacientă (aşa ca greţuri, vomă, cefalee, etc.)

AL DOILEA EXAMEN MEDICAL (16 -18 SĂPTĂMÂNI)

Evoluţia de la examenul precedent - se indică modificările în starea gravidei consultate în dinamică (anemie, hipertensiune arterială, diabet zaharat, hemoragii, etc.)

Acuze: se indică acuzele gravidei la momentul adresării (De pildă: cefalee, greţuri, oboseală, etc.).

Examenul general - se descrie ca şi la primul examen medical. Examenul obstetrical: Înălţimea fundului uterin - se măsoară cu panglica centimetrică de la mijlocul părţii superioare a

simfizei până la fundul uterin. La 16 săptămâni de sarcină fundul uterin se află la mijlocul distanţei dintre simfîză şi ombilic.

Eliminări vaginale (vezi I examen) Hemoragie - vezi I examen. Investigaţii instrumentale şi de laborator. USG nr. 1 - examinarea ultrasonoră este de mare valoare în determinarea vârstei. gestaţionale,

dezvoltării şi creşterii fatului, constatării sau exciuderii malfonnaţiilor fetale, localizării, grosimii, gradului de dezvoltare a placentei, volumul lichidului amniotic, etc. Este necesar ca medicii imagişti să răspundă la toatre criteriile prevăzute de protocolul de examinare USG.

Titrul de anticorpi in caz de Rh-factor negativ. Alte examene - efectuate conform prevederilor volumului de examinare la al II-lea exarnen

medical (vezi pagina 47). Diagnosticul - se indică diagnosticul desfaşurat cu indicarea complicaţiilor apărute în dinamicii. Tratament şi recomandări - se indică la concret măsurile de tratament şi recomandările

referitor la comportament, igienă, etc. Observaţii suplimentare şi concluzii - se indică argumentat alte probe de investigaţie sau

consultaţia altor specialişti în conformitate cu patologia detectată.

AL TREILEA EXAMEN MEDICAL (22 - 24 SĂPTĂMÂNI)

Se completează compartimentele prevăzute în examenul II medical.La examenul obstetrical la această vârstă este necesar de apreciat deja perimetrul

abdomenului la nivelul ombilicului şi numărarea bătăilor cordului fetal (BCF) timp de 1 minut, în normă fiind de 120 - 160 bătăi, clare şi ritmice. Abaterea BCF de la normă necesită consultarea al medicului obstetrician-ginecolog.Concomitent se apreciază şi mişcările fatului (subiectiv - din spusele gravidei, cât şi obiectiv - palpator de către medic). Absenţa mişcărilor sau mişcările dese, supărătoare indică o suferinţă fetală şi de aici o consultaţie a medicului obstetrician cu o cardiomonitorizare a stării fătului intrauterin.

AL PATRULEA EXAMEN MEDICAL (28 - 30 SĂPTĂMÂNI)

O atenţie deosebită la această vizită merită acordarea concediului de maternitate: de la ____ până la ______.Concediul prenatal se calculează după mai multe criterii:Anamnestic:a) de la prima zi a ultimei menstruaţii numărăm 210 zile. (De pildă: ultima zi a ultimei menstruaţii

este 1 noiembrie 1998, la care adăugăm 210 zile: noiembrie - 30 zile, decembrie - 31 zile; ianuarie - 31 zile; februarie - 28 zile; martie - 31 zile; aprilie - 30 zile şi mai - 29 zile = 210 zile. Aşa dar, 30 săptămâni de sarcină corespunde cu ziua de 29 mai, când este necesar de oferit decretul prenatal pe 126 zile calendaristice (70 zile până la naştere + 56 zile după naştere).

b) Conform vârstei sarcinii la prima evidenţă a gravidei la medic. (De pildă: gravida s-a adresat la medic la 9 ianuarie 1999 când s-a constatat termenul de sarcină de 10 săptămâni. Adăugând încă 20 de săptămâni de la 9 ianuarie constatăm că 30 săptămâni va împlini la 29 mai 1999 când este necesar să-i oferim concediul prenatal.

Obiectiv prin aprecierea unor criterii care ne indică cu o aproximaţie veridică termenul de sarcină de 30 de săptamâni, prezentaţi în tabelele de mai jos:

I. Înălţimea fundului uterin şi perimetrul abdominal la 30 de săptămâni de sarcinăîn dependenţă de talia şi greutatea gravidei

CriteriileTalia - până la 160 cm Talia 161 -

165 cmTalia 166-

170 cmTalia 170 şi mai mult cmGreutatea

55 kg 65 kg 80kg 55 kg 75 kg 90 kgInălţimea fundului uterin (cm) - medie 28 29 30 29 29 30

interval 27-29 28 - 30 29 - 31 28-30 28-31 29-32Perimetrul

abdomenului (cm) - medie

87 91 98 88 98 102

interval 83-90 88-99 95 - 103 85-91 94 - 102 98 - 106

Unele criterii ultrasonografice la termenul de 30 de săptămâni de sarcină

Criteriile (cm) Diametrul biparietal Diametrul fronto-occipital Diametrul mediu

MedieInterval

7,58,3-6,7

9,810,8 - 8,8

8,69,5 - 7,7

Criteriile Diametrul abdominal Lungimea femurului Lungimea tălpiiMedieInterval

8,09,1-6,8

5,66,3-4,7

5,66,4-4,8

Pregătirea psiho-emoţională: se programează a II-a şi a III-a şedinţe prevăzute de programul indicat la pag. 50 în grup sau individual, care se vor exercita în următoarele 3-4 săptămâni.

AL CINCILEA EXAMEN MEDICAL (35 - 36 SĂPTĂMÂNI)

Se protocolează asemănător cu examenele precedente.La examenul obstetrical pentru prima dată se aprecieză atitudinea fatului (longitudională,

transversă sau oblică) şi partea prezentată (căpuşorul, fesele sau lipseşte). în normă constatăm atitudinea longitudională cu prezentarea căpuşorului. în alte variante trebuie ca gravida să fie consultată de medic obstetrician pentru aprecierea tacticii medicale în perspectivă sau spitalizare în secţia patologie a gravidelor la termenul de şarcină 37 - 38 de săptămâni.

Tot la această vârstă se va efectua în comun cu medicul de familie sau moaşa o vizită a gravidei (împreună cu soţul sau alte rude) a maternităţii unde se preconizează spitalizarea pentru naştere, pentru a face cunoştinţă cu această instituţie, cu personalul medical şi cu cele necesare pentru naştere.

La fel se va programa a IV şedinţă de pregătire psiho-emoţională către naştere (vezi pag. 50).

AL ŞASELEA EXAMEN MEDICAL (38 DE SÂPTĂMÂNI)

Se protocolează asemănător cu examenele medicale precedente.La această vizită se stabifeşte la concret la care nivel de acordare a asistenţei medicale

perinatale va avea loc naşterea.

NAŞTEREA

Data: 11.XI. 1999. Ora: 16.30. Locul naşterii: secţia maternitate a Spitalului Judeţean Orhei. La termen: Da; Nu (se completează pătrăţelul respectiv (Da) sau la 39 - 40 săptămâni de gestaţie

(termenul de gestaţie se calculează de la prima zi a ultimei menstruaţii. De pildă - prima zi a ultimei menstruaţii a fost la 15.01.99. Se numără 280 de zile (I - 16 zile + II - 28 zile + III - 31 zile + IV - 30 zile + V - 31 zile + VI - 30 ziie + VII - 31 zile + VIII - 31 zile + IX - 30 zile + X -22 zile - 280 zile). (I zi a ultimei menstruaţii + 3 luni – 7 zile).

Drept unul din criteriile obiective poate servi termenul de gestaţie la momentul luării gravidei la evidenţă: De pildă pacienta se adresează la medicul de familie la 31 martie, când a fost apreciat termenul de 10 -11 săptămâni.

Atingând 29 - 30 săptămâni apreciem tennenul probabil al naşterii la termen sau adăugând numărul de săptămâni din momentul primei adresări si până la debutul travaliului apreciem termenul de gestaţie (10 - 11 săptămâni la 31.03.98 + 30 săptămâni până la 22.10.98 - 40 - 41 săptămâni de gestaţie) după prima evidenţă la medic).

Suplimentar se poate de orientat şi după I mişcare a fatului: la primepare la 20 săptămâni şi la multipare - la 18 săptămâni de sarcină.

Destul de informativă este şi aprecierea termenului de gestaţie prin examinarea ultrasonografică, care însă nu poate fi indicată.

Naşterea asistată de medicul obstetrician-ginecolog Mihai Moraru şi moaşa Angela Cojocaru. Prezentaţia: cefalică (occipitală, bregmatică, frontală, facială); fesieră (completă, incompletă, pură, mixtă). Utilizarea analgezicelor (Da sau Nu); anestezicelor (Da sau Nu); ocitoticilor (Da sau Nu). Intervenţii chirurgicale (se indică intervenţiile efectuate. De pildă: perineotomia cu perineorafie

(3 suturi de mătase). Naşterea normală: Da (se indică "Da" sau "Nu") altceva (se indică coplicaţiile travaliului. De

pildă: "Hipotonie uterină secundară" sau "Bazin clinic strâmtat", etc.). Examinarea copilului la naştere:- Greutatea: la naştere (în grame) ___; la externare ___- Talia (în cm.) __; Perimetrul căpuşorului (în cm.) __.- Scorul Apgar: după un minut şi după 5 minute (se indică numărul de puncte acumulate după

criteriile prevăzute).- Necesitatea resuscitării copilului (Da sau Nu); se indică gradul de hipoxie a nou-născutului:

forma grav-medie 4-7 puncte şi forma gravă 0-3 puncte.- Dacă da, precizaţi procedeul (se indică măsurile principale de resuscitare efectuate. De pildă:

Aspiraţia conţinutului cavităţilor nasală şi bucală; inhalaţii de O2 prin mască, etc.). Se protocolează peste câte minute s-a instalat respiraţia autonomă. Aplicat la sân în primele 30 de minute (se indică "Da" sau "Nu". Dacă "Nu" - care a fost

cauza (starea grea a copilului, cauzată de suferinţă fetală sau traumatism). Grupa sangvină a copilului (se indică de pildă A (II) şi Rh-factor - pozitiv (+) sau negativ

(-). Anomalii congenitale (se indică caracterul anomaliilor sau suspecţia de anomalie). Transfer eventual (se indică instituţia unde s-a transferat nou-născutul şi cauza transferului). Alte date: (se indică vmele complicaţii tranzitorii la nou-născut pe parcursul aflării în

maternitate). Diagnosticul clinic final (unde se indică termenul de sarcină la momentul declanşării

travaliului, paritatea, toate complicaţiile înregistrate pe parcursul travaliului şi intervenţiile chirurgiale, etc.).

Vaccinări: (se indică denumirea vaccinii şi data efectuării. De pildă: vaccinarea BCG 03.XI.99; vaccinarea Enjerix-B (contra hepatitei "B") în primele 24 de ore.

Lăuza este externată la __zi (se indică data externării sau ziua externării "a patra zi"; în stare satisfacătoare.

Se recomandă (se indică recomandările medicului obstetrician-ginecolog din maternitate către medicul de familie. De pildă: supraveghere; tratament antianemic, etc.).

ALIMENTAŢIA LA SÂN

Starea glandelor mamare (se indică starea glandelor mamare la externare. De pildă: glandele mamare moi, mameloanele în normă sau se indică complicaţiile constatate - "fisură a mamelonului drept", etc.).

Lactaţia: suficientă - Da sau insuficientă - Nu. Observaţii: medicul indică unele observaţii constatate referitor la lactaţie pe parcursul aflării

lăuzei în maternitate. Recomandări: medicul obstetrician în comun cu neonatologul indică recomandările necesare

pentru medicul de familie).

EXAMEN MEDICAL POSTNATAL

Starea generală ___ (de obicei satisfacătoare sau dacă se constată deviaţii de la normă trebuie să se indice ca "medie" sau chiar "gravă" în dependenţă de datele obiective - t°; Ps; TA; etc.).

Starea glandelor mamare (se descrie starea glandelor mamare şi a mameloanelor. De pildă: "Glandele mamare moi, indolore. Mameloanele curate. Lactaţia normală.").

Caracterul lohiilor: seroase, sero-sanguinolente, sanguinolente cu chiaguri, purulente sau tulbure, cu miros fetid sau nu; cât şi cantitatea lor - moderate, abundente, etc.

Starea perineului: (se indică modificările patologice dacă ele se constată "ulcer puerperal" sau fară patologie).

Starea membrelor inferioare (varice)_______(se indică schimbările patologice a membrelor inferioare dacă au loc, ca: varice, gradul de exprimare; edeme; diferenţa dintre perimetrul gambelor; induraţii pe parcursul venelor subcutanate sau profunde, sindrom dolor, hiperemie, etc. sau fară patologie).

Starea copilului: ______(sănătos sau se constată unele abateri de la normă şi care?). Tratamentul şi medicaţii prescrise:____________ (se indică tratamentul conform complicaţiilor

constatate la examenul postnatal).În scop de obiectivizare şi interpretare a evoluţiei sarcinii şi a rezultatelor investigaţiilor

instrumentale şi de laborator, cât şi de a orienta gravida către următoarea adresare la medic se propune îndeplinirea grafică a gravidogramei pentru fiecare sarcină în parte (vezi pag. 16, 17, 18 şi pag. 29, 30, 31 respectiv).

EVOLUŢIA SARCINII

În acest grafic se includ datele clinice referitoare la evoluţia sarcinii, indicând de la bun început ziua ultimei menstruaţii şi data prezentării concediului de maternitate.

Ulterior se notează data primei vizite şi data vizitei ulterioare, pentru orientarea gravidei către examenul medical în perspectivă. De fiecare dată se notează termerml sarcinii în săptămâni, starea generală (satisfăcătoare, medie, gravă), perimetrul abdomenului (în cm la nivelul ombilicului), situaţia fatului (longitudională, oblică, transversă) şi partea prezentată, îndeosebi după 35 – 36 săptămâni (câpuşorul, fesele sau lipsa părţii prezentate în caz de atitudine transversală).

La fel se protocolează şi informaţia despre spitalizarea gravidei pe parcursul sarcinii, indicând instituţia medicală şi durata aflării în staţionar (De pildă: SP (secţia patologie) 15.10.99 - 09.11.99).

REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR INSTRUMENTALE ŞI DE LABORATOR

Se înscrie dinamica investigaţiilor indicate în tabel, constatând data efectuării investigaţiilor respective şi aprecierea lor pe scurt (Hb, 108,6 g/1; RW I - neg; Frotiu vaginal - gr. I - II sau gr. III -IV; etc.).

Un rol important în aprecierea evoluţiei sarcinii pentru mamă şi pentru fat prezintă protocolarea corectă a normogramelor prezentate la pag. 18.:

I. Dinamica tensiunii arteriale şi a bătăilor cordului fetal - se apreciază şi se notează în grafic la fiecare examen medical al gravidei.

II. Evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterului (în cm., apreciate la fiecare examinare a gravidei).

III. Dinamica greutăţii corpului gravidei (în kg).Încadrarea criteriilor apreciate în limitele normei, indică o evoluţie fiziologică a gravidităţii, pe

când orice abatere spre majorare sau micşorare a indicilor respectivi ne indică despre modificări patologice din partea mamei sau a fatului şi necesită o consultare imediată a specialistului obstetrician, pentru aprecierea tacticii de conduită în perspectivă.

GRAVIDOGRAMA

Cuprinde trei componente: I. Dinamica tensiunii arteriale şi bătăilor cordului fetal, II. Evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterin (cm), III. Dinamica greutăţii pe parcursul sarcinii.

I. Dinamica tensiunii arteriale şi bătăilor cordului fetalDupă stabilirea datei şi termenului sarcinii cu un punct se înregistrează bătăile cordului fetal

(BCF) în intervalul respectiv. Intervalul conţine frecvenţa BCF între 80 şi 180 bătăi în minut, fiind evidenţiat intervalul frecvenţei normale - 120 şi 160 bătăi în minut.

tensiunea arterială se înregistrează în intervalul de mai jos în felul următor pentru mâina dreaptă şi stângă.

În gravidogramă este evidenţiat intervalul TA normale 60 şi 130 mm. col. Hg. La o creştere de 140/90 mm. col. Hg. şi mai mare măsurarea se va repeta peste 6 ore. În caz dacă TA rămâne ridicată se stabileşte diagnosticul de hipertensiune arterială. Dacă această hipertensiune se asociază cu proteinurie 0,3 g/l cu sau fară edeme se stabileşte diagnosticul de preeclampsie şi gravida trebuie internată în spital.

II. Evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterin (cm).Se măsoară la fiecare vizită începând cu termenul sarcinii de 16 săptămâni şi se înregistrează pe gravidorgramă în compartimentul respectiv, în conformitate cu termenul de sarcină, indicat pe linia orizontală.Exercitiul 1.

La a II-a vizită a gravidei la termenul sarcinii de 23 săptămâni înălţimea fundului uterin (IFU) era 22 cm. La 28 săptămâni - 28 cm. Curba creşterii IFU în cazul dat coincide cu cea standard.

Exerciţiul 2.

La 22 săptămâni de sarcină IFU este de 20 cm, la 29 săptămâni - 29 cm, iar la 36 săptămâni - 40 cm. Este o creştere excesivă a IFU deaceea se vor identifica cauzele (sarcină multiplă, polihidroamnion, fat macrosom). Medicul de familie va trimite gravida pentru consultaţie la medicul obstetrician.Exerciţiul 3.

La 24 săptămâni IFU este 24 cm, la 31 săptămâni - 35 cm, la 36 săptămâni - 39 cm. Cum vom aprecia în acest caz creşterea IFU? La 31 săptămâni avem o creştere exesivă care în continuare se menţine paralel cu curba standard şi nu necesită intervenţii speciale.

Exerciţiul 4.

La 22 săptămâni IFU este 18 cm, la 28 săptămâni - 22 cm, la 35 săptămâni - 28 cm. Se determină o creştere mai lentă a IFU care poate indica un retard al creşterii intrauterine a fatului. Medicul de familie va trimite gravida în acest caz la medicul obstetrician.

III. Dinamica greutăţii pe parcursul sarcinii.Se înregistrează în compartimenţul respectiv, unde pe linia verticală este indicată creşterea greutăţii în kg, iar pe cea orizontală - vârsta sarcinii în săptămâni. La fiecare cântărire se determină adaosul în greutate de la I-a vizită.Exerciţiul 1.

La 10 săptămâni de sarcină gravida cântărea 67 kg. La 17 săptămâni - 69,2 kg, la 24 săptămâni - 72,4 kg, la 30 de săptămâni - 74,5 kg. Este o creştere ce coincide cu curba standard.

Exerciţiul 2.

La 11 săptămâni gravida cântărea 62 kg, la 18 săptămâni - 65 kg, la 23 săptămâni - 71,5 kg, la 32 săptămâni - 76 kg. Este o creştere exesivă în greutate. Trebuie supravegheată dinamica IFU, perimetrul abdomenului şi prezenţa edemelor. În unele cazuri va fi necesar de repetat USG şi consultaţia obstetricianului.

Exerciţiul 3.

La 9 săptămâni de sarcină masa corpului gravidei era de 71 kg, la 18 săptămâni - 76 kg, la 23-săptămâni - 77,1 kg, la 28 săptămâni - 78,9 kg. Se determină o creştere mai lentă a greutăţii corpului gravidei. În acest caz se va aprecia dinamica IFU, a perimetrului abdomenului pentru a depista o retardare intrauterină a fătului şi a efectua consultaţia obstetricianului.