caracteristica letalitĂŢii bolnavilor de tuberculozĂ

FTIZIOPNEUMOLOGIE

CARACTERISTICA LETALITĂŢII BOLNAVILOR DE TUBERCULOZĂ ÎN SPITALUL FTIZIOPNEUMOLOGIE MUNICIPAL CHIŞINĂU

Aurelia Ustian1, Ion Haidarlî2, Vasile Popa1 Catedra Pneumoftiziologie USMF „Nicolae Testemiţanu” 1

IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”2

Summary The characteristic of deaths at patients of tuberculosis in the

Municipal Hospital of Pneumophthisiolgy in ChisinauThe histories of 101 cases from pulmonary tuberculosis in the hospital year 2008 have

been studied. The deaths of new cases of tuberculosis consisted 1/3 . The reasons of the process of the death were belated detection , abandon treatment, development of MDR with progressing process and development of severe complications . 66,3% from deaths took place in the first month after putting in hospital.

RezumatAu fost studiate fişele de observaţie a 101 decedaţi de tuberculoză pulmonară în staţionar.

1/3 din decedaţi erau din cazurile noi. Cauzele decesului au fost depistarea tardivă , abandonarea tratamentului, dezvoltarea MDR cu progresarea procesului şi dezvoltarea complicaţiilor severe. 66,3% de decese au avut loc în prima lună după internare.

Actualitatea temeiÎn ultimul deceniu mortalitatea prin tuberculoză se menţine la un nivel înalt, fiind cel mai

veridic indice în studierea epidemiologiei tuberculozei. Majoritatea bolnavilor de tuberculoză decedează în staţionarele ftiziopneumologice. Una din cauzele principale ale creşterii letalităţii în staţionar este depistarea tardivăabolnavilor de tuberculoză şi a dezvoltării diferitor complicaţii. Întreruperea tratamentului este o altă cauză a cronizării procesului şi progresării lui. Studiile (2002 – 2007) arată că letalitatea în staţionar este înaltă şi are tendinţă de creştere

Scopul Studierea particularităţilor clinice, sociale şi al cauzelor deceselor prin tuberculoză

pulmonară.

Materiale Pe parcursul ultimilor 7 ani au decedat 615 bolnavi. Au fost studiate fişele a 101 bolnavi decedaţi în a.2008 în spitalul municipal de

tuberculoză. După vîrstă s-au repartizat în felul următor: un copil de 5ani; 20-30ani-15(14,85%); 31-40ani – la 17 (16,83%); 41-50 ani – 37(36,6%); 51-65 ani – 25(24,75%) peste 65 ani la 6 persoane (5,94%). Dupa gen au fost repartizaţi : bărbaţi 76 (75,24%) iar femei 25(24,75%), corelaţia femeie – bărbat 3:1.

Diagnosticul clinic stabilit înainte de deces era: tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici 1(0,99%), tuberculoză pulmonară infiltrativă extinsă, distructivă la 46 de cazuri (45,54%), dintre care pneumonie cazioasă la 21(20,79%), diseminată la 19(18,8%), fibrocavitară la 35 persoane(34,7%).

173

Tabelul 1Repartizarea cazurilor de deces în anii 2002-2008

AnulT o t a l Inclusiv

Cazuri noi Cronicin % n % n %

2002 2002 76 12,4 16 21,1 602003 2003 78 12,7 21 26,9 572004 2004 95 15,4 39 41,1 562005 2005 87 14,1 29 33,3 582006 2006 89 14,5 29 32,6 602007 2007 89 14,5 34 38,2 552008 2008 101 16,4 30 29,7 71Total Total 615 100,0 198 32,2 417

Autopsia a fost efectuată la 86 decedaţi (79,2%) , la 13 – a fost refuz din partea rudelor, iar diagnosticul clinic nu necesita confirmare morfologică.Eroare în diagnostic a fost la 2 decedaţi, la care s-a stabilit morfologic cancer pulmonar, bronhopneumonie. Au decedat de alte boli 5 cauza: insuficienţă hepatică, ciroză hepatică decompensată.

După categoria de tratament DOTS bolnavii s-au repartizat în felul următor: categoria I – 30(29,7%) cazuri noi, categoria II – retratament – 50(49,5%) (recidive- 17 , abandon – 27, eşec - 6), categoria IV – cronici- 21 persoane(20,8%) (fig.2)

Au avut contact cu bolnavii de tuberculoză 70 persoane (familiar – 10,1%, cu prietenii – 16,1%, cu vecinii – 11,1%, în penitenciare – 33,1%). Condiţii sociale nesatisfăcătoare de trai s-

174

au stabilit la majoritatea decedaţilor .Nu erau încadraţi în cîmpul muncii 63% , lucrau muncitori 29%, invalizi 9%.

Divorţaţi au fost – 27 , celibatari – 22, văduvi – 15, concubinau – 6 persoane, sufereau de alcoolism cronic -61, fumau – 77 persoane. Din bolile asociate s-au evidenţiat: HIV/SIDA – la 17 persoane, diabet zaharat – la 5, boală ulceroasă -la 4, ceroză hepatică –la 7, narcomanie – la 6, patologie cardiacă – la 7. Din cele 30 cazuri noi de tuberculoză durata bolii pînă la spitalizare era între o luna şi doi ani, în stare extrem de gravă cu procese extinse de tip pneumonie cazeoasă, generalizate , sau fibro-cavitare. Decesul în două cazuri a survenit în prima zi, în celelalte cazuri în10 zile – o lună după internare. Bolnavii cronici au fost aduşi cu ambulanţa în 18 cazuri de la domiciliu, transferaţi din alte staţionare – 22 cazuri cu progresarea procesului, diferite complicaţii (pneumotorax spontan, intoxicaţie tuberculoasă pronunţată, insuficienţă cardio-respiratorie de gradul II -III).

La bolnavii din categoria II şi IV tratamentul a fost efectuat neregulat, cu repetate abandoane. Rezistenţa la preparatele de linia I de tip MDR s-a înregistrat la 47 persoane , iar la un pacient şi la cele din linia II –XDR . Din cauza bolilor associate aceşti bolnavi aveau diferite fenomene adverse la preparatele antituberculoase ( hepatită toxică , sindrom dispeptic, hipoacuzie ). pacienţi.

În concluzie menţionăm că în staţionarul Municipal de Tuberculoză numărul deceselor este în creştere. Decesele în cazurile noi se apreciază în 30(29,7%) cazuri. 66.3% din decese au loc pînă la o lună după internare ceea ce atestă starea gravă a pacienţilor cu procese extinse în faza evolutivă cu diferite complicaţii severe. Majoritatea din ei sunt transportaţi cu ambulanţa de la domiciliu 17% pacienţi şi din alte staţionare.Pentru ameliorarea letalităţii în staţionar este necesară îmbunătăţirea depistării bolnavilor de tuberculoză şi tratamentul corect al lor.

Bibliografie1. Sofia Alexandru, Aurelia Ustian, A. Zbanţ, Maria Cetulean, Carmina Paladi, Galina

Demişcan, V. Stoian, Margarita Martîniuc. Letalitatea de tuberculoză în spitalul municipal de ftiziopneumologie Chişinău în anii 2005-2007. „Actualităţi în patogenia, Profilaxia, diagnosticul tuberculozei şi afecţiunilor nespecifice”, Chişinău, 2008, 55-59.

2. I. Haidarlî, D. Sain, S. Pisarenco, V. Ţîmbalari, Elena Tudor, V. Crudu, S. Gore, Ecaterina Axentii, Liubov Semiceva, O. Cazac, A. Cepoi. Caracteristica deceselor prin tuberculoză multidrogrezistentă în anul 2006. „Actualităţi în patogenia, Profilaxia, diagnosticul tuberculozei şi afecţiunilor nespecifice”, Chişinău, 2008, 59-65

3. Aurelia Ustian, A. Zbanţ, Maria Cetulean, I. Nicolenco. Caracteristica deceselor prin tuberculoză pulmonară în ăprimul în după depistare în mun. Chişinău. Anale şniinţifice

175

ACTUALITĂŢI ÎN TUBERCULOZA BACILARĂ ŞI REZISTENTĂ ÎN MUN. CHIŞINĂU

Aurelia Ustian1, Alexandru Zbanţ1, Maria Cetulean2, Sofia Alexandru2, Alina Malic1, Margarita Martăniuc2

1Catedra Pneumoftiziologie USMF „Nicolae Testemiţanu”2IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopulmonologie, Chişinău

SummaryActuality in bacillary and resistance tuberculosis in Chisinau

The frequency resistance of M.tuberculosis to the anti-tuberculosis drugs, has been analyzed to 310 patients bacillary forms the new cases.223 patients with positive culture, were established resistance forms, in 75,2 per cent of cases – MDR, in 8,3 per cent – the polyresistence but the monoresistence –16,5 per cent. In lots of patients with MDR being predominant the resistance to the 4 anti-tuberculosis drugs.

Rezumat

A fost analizată frecvenţa rezistenţei micobacteriilor de tuberculoză către preparatele antituberculoase la 310 pacienţi bacilari cazuri noi. Din 223 bolnavi cu cultura pozitivă la 121 sau stabilit forme rezistente de tuberculoză (la 75,2% - MDR , la 8,3% - polirezistenţă, iar la 16,5% - monorezistenţă). În lotul bolnavilor cu MDR a predominat rezistenţa la 4 preparate (63,7%).

Actualitatea temeiTuberculoza rezistentă în ultimul deceniu devine una din cauzele scaderii eficacităţii

tratamentului şi înrăutăţirii situaţiei epidemiologice în lume. La momentul actual se atestă o creştere rapidă a rezistenţei MBT şi înrăutăţirea structurii ei cu scăderea frecvenţei sumare a cazurilor cu monorezistenţă şi creşterea MDR (multidrogrezistenţă) [2, 3].

Din datele literaturii fenomenul rezistenţei este influenţat de răspândirea MBT genotipului Beyjing. Este important că multidrog rezistenţa la 4 preparate antituberculoase de prima linie atinge cota de 73,3%. [1, 4, 5]. Cauzele creşterii rezistenţei primare în cazurile noi de tuberculoză pulmonară sunt următoarele: răspândirea focarelor cu tuberculoză rezistentă secundară, depistarea tardiva, necomplianţa bolnavilor şi întreruperea ne argumentată a tratamentului.

Scopul – analiza frecvenţei formelor bacilare şi rezistente în cazurile noi de tuberculoză

pulmonară.

Obiective: determinarea corelaţiei rezultatelor bacterioscopice şi bacteriologice în cazurile de tuberculoză bacilară şi dependenţa dezvoltării rezistenţei de intensitatea eliminării MBT.

Materiale Au fost examinate cazurile noi de tuberculoză pulmonară la adulţi. înregistrate în 5

asociaţii medicale teritoriale şi la bolnavii fără loc de trai (FLT) din mun. Chişinău. De tot la evidenţă pentru tratament au fost introduşi 683 pacienţi din care 310 (45,4%) erau bacilari. Analiza rezultatelor a fost efectuată după metoda depistării micobacteriilor (bacterioscopică şi bacteriologică), aprecierea sensibilităţii şi stabilirea tipului de rezistenţă.

În toate asociaţiile au predominat bărbaţii, corelaţia B/F fiind cea mai mică în AMT Centru (1,17:1,0), iar cea mai mare în AMT Buiucani (4,63:1,0); vârsta aptă de muncă (20-50 de ani) – 81,3%.

176

Din numărul total de bacilari (310 cazuri noi) 223 (71,9%) pacienţi aveau cultura pozitivă: la 121 (54,3%) de bolnavi sau constatat diferite tipuri de rezistenţă a micobacteriilor faţă de preparatele antituberculoase şi la 102 (45,7 %) pacienţi micobacteriile au fost sensibile (tab. 1)

Tabelul 1Frecvenţa rezistenţei MBT la bolnavii de tuberculoză pulmonară bacilară

AMTBacilari prin: Bacilari prin: Inclusiv:

M+ C+ C+ rezistenţi sensibilen % n % n % n %

Ciocana 48 15,5 34 15,2 16 7,2 18 8,1Centru 50 16,1 39 17,5 17 7,6 22 9,9Botanica 65 21,0 48 21,5 25 11,2 23 10,3Rîşcani 65 21,0 46 20,6 29 13,0 17 7,6Buicani 62 20,0 44 19,7 25 11,2 19 8,5FLT 20 6,5 12 5,4 9 4,0 3 1,3Total 310 100,0 223 71,9 121 54,3 102 45,7

Microscopia pozitivă a sputei a fost stabilită la 233 (34,1%) pacienţi, la care s-a adăugat 77 (11,3%) cu cultura pozitivă.

Caracteristica tuberculozei bacilare în funcţie de metodele confirmării MBT este prezentată în tab. 2. Observăm că în 144 (46,4%) cazuri cu microscopia pozitivă confirmarea a avut loc şi prin metoda culturală, în 75 (24,2%) cazuri microscopia a fost pozitivă, dar ea nu a fost confirmată prin cultură; la 77 (24,8%) pacienţi cu microscopia negativă diagnosticul a fost confirmat prin cultura pozitivă.

Tabelul 2Caracteristica tuberculozei bacilare în funcţie de metodele confirmării MBT

AMT Metode de confirmare a MBTM+ C+ M+ - C+ M+ C- C+ M-

Ciocana 37 34 23 14 11Centru 36 39 25 11 14Botanica 47 49 29 10 18Rîşcani 49 46 30 15 17Buicani 48 43 28 17 13FLT 16 12 9 8 4

Total 233 223 144 75 77

Cei mai mulţi bolnavi bacilari sunt concentraţi în AMT Botanica şi AMT Buiucani. Se atestă un număr mare de bolnavi bacilari din rândul persoanelor fără loc de trai (16 din 20).

Este important că din 121 cazuri rezistente 79 (65,3%) aveau pozitive şi sputa şi cultura ceea ce demonstrează că bolnavii bacilari prin microscopie şi confirmaţi prin cultură au cele mai mari şanse de a avea rezistenţă şi sunt bolnavii depistaţi tardiv cu forme extinse.

Repartizarea bolnavilor conform tipului de rezistenţă este arătată în tabelul 3.Din tab. 3 se observă că predomină bolnavii cu MDR – 91 (75,2%), apoi urmează

monorezistenţa – 16,5% şi polirezistenţa – 10 (8,3%). Este important că în MDR predomină rezistenţa la 4 preparate (63,7%) urmată de cea la 3 preparate (HRS şi HRE) – 32 (35,2%) şi la 2 preparate – HR – 1 (1,1%).

177

Tabelul 3Repartizarea bolnavilor conform tipului de rezistenţă

AMT Total Monorezistentă Polirezistentă MDRCiocana 16 1 1 14Centru 17 7 0 10Botanica 25 2 4 19Rîşcani 29 4 3 22Buicani 25 4 2 19FLT 9 2 0 7

Total 121 20 10 91% 100,0 16,5 8,3 75,2

ÎncheiereTuberculoza bacilară în mun. Chişinău în ultimul an a constituit 45,4% din cazurile noi

de tuberculoză pulmonară. metoda de bază în depistare este microscopia sputei la BAAR (34,1%), metoda culturală mai adaugă încă 11,3%. Din cei 223 pacienţi cu cultura pozitivă 121 (54,3%) au avut diferite tipuri de rezistenţă. Rezistenţa se apreciază mai frecvent în cazul când şi microscopia şi cultura sunt pozitive (65,7%). Se atestă o predominare evidentă a MDR (75,2%) faţă de monorezistenţă (16,5%) şi polirezistenţă (8,3%) ceea ce confirmă agravarea situaţiei epidemiologice prin trecerea ei la o nouă fază de dezvoltare care va necesita eforturi mai sporite pentru eradicarea ei. Cea mai gravă situaţie este în ATM Botanica, Rîşcani, Buiucani. Un fenomen aparte pentru capitală este prezenţa unui număr mare de focare bacilare din contul persoanelor fără loc de trai.

Bibliografie1.Shah N.S., Wight A., Bai G.H et al. //Woridwid emergennce of extensireely drug

resistant tuberculosis // Emerg Inject Dis – 2007, vol. 13, p. 380-387.2. Crudu V., Moraru N., Golişev Olga, Draganova Julia, Leşan V., Taalpă //Prevalenţa

rezistenţei la bolnavii tuberculoza caz nou în Republicaa Moldova pe parcursul ultimilor ani (1995-2004). Actualităţi în ftiziopneumologie, vol. I, Chişinău, 2006, 83-86.

3. Ustian A., Zbanţ A., Cetulean M., Alexandru S., Paladi C., Martîniuc M. //Caracteristica tuberculozei rezistente în cazurile noi de tuberculoză în mun. Chişinău //Probleme actuale în medicina internă, Anale ştiinţifice, ediţia a VIII-a, Chişinău 2007, 2006-2009.

4. World Health Organization. Guide eines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis // Who NTM/TB-2006, p. 361

5. Вишневский Б.И., Стеклова Л.Н. // Частота и структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза при различных локализациях заболевания // Пр. туберкулёза 2008, №12, 5-8.

178

PARTICULARITĂŢILE TUBERCULOZEI MONOREZISTENTEAlina Malic, Marina Stanceva

(Conducător Ştiinţific – Aurelia Ustian, dr. în medicină, conf. univer.)Catedra Pneumoftiziologie USMF „Nicolaie Testemiţanu”

SummaryThe perticuliarity of tuberculosis monorezistence

The frequency of monorezistence of mycobacterium tuberculosis has been analyzed in 2006 - 2008 years. Comparatively with 2006 year in 2007 – 2008 the monorezistence increased from 47(60,2%) till 17(21,7%) and 14 (18,1%) of cases. The resistence of tuberculosis mycobacteium at streptomycine was prevalueted 48(61,5%). After analising the treatment results of medical tests we can mention that the therapeutical failure is manifested more often at the patients with tuberculosis monorezistence 14,1 % in comparation with patients having tuberculosis senzitive 1,4 %.

Rezumat A fost studiată frecvenţa monorezistenţei micobacteriei tuberculozei către preparatele

antituberculoase în perioada anilor 2006-2008. Comparativ cu anul 2006 în anii 2007 - 2008 monorezistenţa a scăzut de la 47(60,2%) pînă la 17(21,7%) şi 14(18,1%) de cazuri. A predominat rezistenţa M.Tuberculosis la streptomicina – 48 (61,5 %). După analiza rezultatelor tratamentului, putem să menţionăm, că eşecul terapeutic se înregistrează mai des la pacienţii cu tuberculoza monorezistentă - 14,1 %, comparativ cu tuberculoza sensibilă – 1,4% de cazuri.

Actualitatea temei Numărul bolnavilor de tuberculoză creşte de la an în an. Rezistenţa M.tuberculosis se

împarte în: monorezistenţa – la un preparat antituberculos de linia I; multirezistenţa (MDR) - la două preparate de bază (H + R) sau în combinaţie cu alte 2 şi mai multe preparate, polirezistenţa – la două sau mai multe preparate, fără combinaţia HR.

Problema tuberculozei rezistente este una din cele mai grave pe întreaga Planetă la începutul secolului. Reieşind din gravitatea acestui fenomen organizaţia Mondială a Sănătăţii a elaborat un program complex pentru tratamentul şi managementul MDR TB prin utilizarea preparatelor antituberculoase de linia a II–a.[3, 4]. Între anii 2001 – 2006 în mun. Chişinău au fost înregistraţi 502 bolnavi cu tuberculoză rezistentă, ceea ce constituie 1/3 din tuberculoza rezistentă în R.Moldova. În anul 2006 în cadrul Institutului de Ftiziopneumologie a fost formată o comisie de recrutare a bolnavilor cu MDR pentru iniţierea tratamentului standartizat – DOTS-plus.

În ultimii ani se atestă o scădere a monorezistenţei şi creşterea multirezistenţei (MDR), polirezistenţa rămănînd la acelaşi nivel.

Scopul Analiza comparativă a datelor clinice, paraclinice şi rezultatelor tratamentului

tuberculozei monorezistente cu tuberculoza sensibilă.

Material şi metode Au fost analizate fişele a 156 bolnavi, cazuri noi de tuberculoza pulmonară, aflaţi la

tratament în SCMFP. Lotul de bază a fost format din 78 pacienţi cu tuberculoza monorezistentă şi lotul de control din 78 bolnavi cu tuberculoza sensibilă. După vîrstă şi gen loturile au fost identice. Diagnosticul cert de tuberculoza a fost stabilit prin metoda bacteriologică, clasică Lowenstein – Iensen cu aprecierea sensibilităţii micobacteriilor către preparatele antituberculoase.

179

Rezultate Studierea anamnezei a evidenţiat că pacienţii cu tuberculoza monorezistentă mai des au

contactat cu bolnavi de tbc – 44(56,5%) persoane, din ei 22(50,0%) au avut contact familial, cu vecini - 3(6,9%), în penitenciar - 6(13,6%), la serviciu - 6(13,6%), iar din focare de deces au fost 7(15,9%) pacienţi. Din lotul bolnavilor cu tuberculoza sensibilă contact au avut 27(34,6%) persoane: în familie - 13(48,2%), au contactat cu cunoscuţi şi vecini 3(11,1%) bolnavi, în penitenciar – 4(14,8%), la locul de muncă -5(18,5%), din focar de deces – 2(7,4%) de pacienţi. Încadraţi în cîmpul muncii la momentul depistării au fost numai 23(29,5%) bolnavi cu tuberculoză monorezistentă, cu tuberculoză sensibilă – 28(35,8%) pacienţi. Analiza factorilor sociali au constatat că la 25(32,0%) pacienţi din lotul de bază s-au apreciat condiţii satisfăcătoare de trai, majoritatea 49(62,7%) bolnavilor locuieau în cămine, la gazdă, în apartamente fără comodităţi, 4(5,3%) persoane au fost fără loc stabil de trai. La 41(52,6%) bolnavi de tuberculoza sensibilă condiţiile de trai au fost satisfăcătoare, relativ satisfăcătoare s-au aprecieat la 35(44,9%) persoane şi boschetari - 2(2,5%) pacienţi.

Depistaţi prin adresare au fost 56(81,8%) persoane din lotul de bază, iar 22(28,2%) – prin examen profilactic. În prima lună după apariţia manifestărilor clinice s-au adresat la medic 9(16%) pacienţi, pe parcursul a 3 luni s-au mai adresat încă 12(21,4%) persoane, iar celalţi bolnavi 18(32,1%) în intervalul 3- 6 luni şi 17(30,5%) persoane peste 6 luni. ½ din bolnavii lotului de control s-au depistat prin adresare, din ei în prima lună după îmbolnăvire s-au adresat la medic 20(50,0%) pacienţi, pe parcursul a 3 luni-10(25,0%), în perioada 3 - 6 luni - 7(17,5%) şi peste 6 luni - 3(7,5%) persoane. Pînă la depistare tratament nespecific la medicul de familie şi în staţionare somatice au efectuat 35(44,9%) bolnavi de tuberculoza monorezistentă şi 48(61,5%) pacienţi cu tuberculoza sensibilă. Debutul subacut al bolii s-a stabilit la 27(34,6%) bolnavi din lotul de bază, la pacienţi din grupa de control în 32(41,0%) de cazuri, debut acut - la 20(25,6%) bolnavi de tuberculoză monorezistentă şi - la 15(19,2%) pacienţi cu tuberculoză sensibilă.

Formele clinice a tuberculozei la bolnavi cu monorezistenţa s-au repartizat în felul următor:

Infiltrativă - 67(86,2%) Diseminată - 5(6,1%) Fibro – cavitară - 6(7,7%)

La majoritatea 66(84,4%) pacienţilor din lotul de control a fost stabilit diagnosticul de tuberculoza infiltrativă, nodulară - la 3(3,8%), diseminată – la 5(6,1%), fibro – cavitară - la 4(5,4%) bolnavi. Distrucţia pulmonară a fost constatată la 44(56,4%) bolnavi cu tuberculoză monorezistentă şi – la 29(37,2%) persoane cu tuberculoză sensibilă. După rezultatele microscopiei sputei BAAR + s-a aprecieat la 51(65,3%) pacienţi din lotul de bază, iar din lotul de control baciliferi au fost 34(43,6%) persoane. Diagnosticul cert de tuberculoză pulmonară au fost stabilit prin metoda bacteriologică, clasică Lowenstein – Iensen. Gradarea rezultatelor este prezentată în tab.1.

Tabelul 1Repartizarea rezultatelor rezistenţei MBT după metoda clasică Lowenstein –Iensen

Metoda bacteriologică (Lowenstein-Iensen)

Lotul de bază Lotul de controln % n %

Gradarea rezultatelor

1+ 25 32,0 38 48,72+ 30 38,5 24 30,83+ 23 29,5 16 20,5

Total 78 100,0 78 100,0Rezis - ţa către

prep.antitub.de lin. I-a.

Rez.la H 19 24,3 - -Rez.la R 4 5,1 - -Rez.la E 7 9,1 - -Rez. la S 48 61,5 - -

Total 78 100,0 - -

180

Din tab.1 se observă, că în lotul de bază intesitatea micobacteriilor în cultură este mai mare decît în cel de control. Mai frecvent se întîlneşte rezistenţa la streptomicină(S) - 48(61,5%) de cazuri, urmată de izoniazidă(H) - 19(24,3%) şi etambutol(E) - 7(9,1%) şi numai 4(5,1%) pacienţi sînt rezistenţi la rifampicina(R).

Pacienţii au urmat tratamentul în SCMFP în faza intensivă, conform categoriei I DOTS. Conversia sputei a fost obţinută la 28(54,9%) pacienţi din lotul de bază şi la 26(76,4%) bolnavi de tuberculoză sensibilă.

Tabelul 2 Rezultatele tratamentului

Rezultatele tratamentului

Lotul de bază Lotul de controln % n %

Vindecat 29 37,3 26 33,3Tratament încheiat 27 34,6 44 56,4

Abandon 8 10,2 5 6,1Eşec terapeutic 11 14,1 1 1,4

Deces 3 3,8 1 1,4Transferat - - 1 1,4

Total 78 100,0 78 100,0

Din tab.2 reeiesă, că succesul tratamentului (vindecat şi tratament încheiat) în lotul de bază a fost constatat în 71,9% de cazuri, iar în lotul de control - 89,7%. Au abandonat tratamentul, au avut eşec terapeutic şi au decedat mai mulţi bolnavi în lotul de bază.

În concluzie menţionăm, că în mun.Chişinău monorezistenţa în anul 2008, comparativ cu anul 2006, scade cosiderabil. După gen şi vîrstă bolnavii în ambele loturi nu diferă. Tuberculoza monorezistentă mai frecvent se dezvoltă la păturile social defavorizate cu condiţii nesatisfăcătoare de trai. Majoritatea pacienţilor cu monorezistenţa au avut contact familial. 81,1% bolnavi sînt depistaţi prin adresare şi ½ din ei se adresează tardiv - peste 3 luni după apariţia primelor manifestări clinice. La pacienţii din lotul de bază mai des se dezvoltă distrucţia ţesutului pulmonar - 56,4%. Majoritatea din ei sunt baciliferi, conversia sputei a fost obţinută la 54,9% de cazuri. Succesul tratamentului (vindecat şi tratament încheiat) în lotul de bază a fost constatat în 71,9% de cazuri, iar în lotul de control - 89,7%. Eşec terapeutic s-a înregistrat în 14,1%, iar la pacienţi cu tuberculoză sensibilă – în 1,4%. Monorezistenţa are impact nefavorabil asupra evoluţiei şi tratamentului tuberculos.

Bibliografie1. Leimane V., J. Leimans, Tuberculosis control in Latvia: integrated DOTS and DOTS –

plus programmes. Journal de pneumologia, 2003, V. 29, pages 89-97.2. Skenders G, Frai AM, Prokopovica I, Greckoseja S, Broka L, Metchock B, Wels CD,

Leimane V. Multidrugresistant tuberculosis, Latvia. Emerging Infection Diseases, 2005 sept; 11(9) : 1461-1463.

3. Vilc V., Crudu V. Tuberculoza multirezistentă – o urgenţă globală. Actualităţi în ftiziopneumologie. 19- 20 septembrie Chişinău, 2006, p.32-36.

4. Ustian A., Zbanţ A., Cetulean M., Alexandru S.,Vilc V., Malic A., Frecvenţa şi eficacitatea tratamentului tuberculozei rezistente la preparatele antituberculoase în mun.Chişinău în anii 2006 - 2007. Anale ştiinţifice. vol.3. „Problemele actuale în medicina internă”. Zilele universităţii. Ediţia IX. Chişinău, 2008, p. 208 - 211.

5. Ustian A., Zbanţ A., Cetulean M., Alexandru S., Paladi C., Martîniuc M., Caracteristica tuberculozei rezistente în cazurile noi de tuberculoză în mun.Chişinau. Anale ştiinţifice. vol.3. „Problemele actuale în medicina internă”. Zilele universităţii consacrate anului „Nicolaie Testemiţanu”. Ediţia VIII. Chişinău, 2007, p. 206 - 209.

181

6. Филиюк О. и др., Множественно -, лекарственно - устойчивый туберкулез легких, медико - социальные особенности и эффективность стационарного этапа лечения. „ Проблемы туберкулеза” № 8, 2008, стр. 29 - 34.

STRUCTURA REACŢIILOR DE ADAPTARE NESPECIFICE GENERALELA BOLNAVII DE TUBERCULOZĂ PULMONARĂ ŞI MODIFICAREA LOR SUB

INFLUIENŢA PREPARATELULUI ADAPTOGEN BIOROlga Calenda

IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”

Summary The structure of the adaptable nonspecific reactions in lung tuberculosis

and their change under the influence of the adaptogen BioRThe influence of BioR on the structure of the general nonspecific adaptable reactions in

patients sensitive and resistent to antituberculous treatment was investigated. The analysis of structure of the general adaptable nonspecific reactions, their levels, estimations in points and dynamics of change of these parameters shows the advantage of the complex treatment including adaptogen BioR,as compared to antituberculous therapy alone. The complex of the treatment including the adaptogen in patients with lung tuberculosis resistant and sensitive to antituberculous treatment leads to favorable change in the structures of the general adaptable nonspecific reactions, as well as their .

RezumatLa bolnavii de tuberculoză pulmonară eliminatori de micobacterii sensibilili la tratament

clasic antituberculos şi cei cu multidrogrezistenţă a fost studiată influienţa adaptogenului BioR , asupra structurei reacţiilor de adaptare nespecifice generale (RANG).

Analiza şi monitoringul structurii reacţiilor de adaptare nespecifice generale, nivelelor de reactivitate denotă prevalenţa tratamentului standard antituberculos în asociere cu preparatele adaptogene faţă de tratamentul standard antituberculos. Administrarea preparatelor adaptogene în tratamentul complex la bolnavii de tuberculoză pulmonară sensibili la tratament şi cei cu rezistenţă la tratament antituberculos favorizează dinamica pozitivă al structurei reacţiilor de adaptare nespecifice generale, nivelelor de reactivitate.

Actualitatea temeiConform postulatelor biomedicinei, organismul uman prezintă un sistem integru, şi în caz

de dereglarea funcţiei acestuia, terapia trebuie direcţionată în primul rînd spre mecanismele naturale de autoreglare, regenerare, adaptare şi autovindecare (Ф.Шмидт, 1996). Normalizarea funcţionării acestor mecanisme influenţează rezultatul tratamentului administrat, iar evaluarea lor are o importanţă majoră.

Studiând rezistenţa nespecifică înaltă a organismului la preparatele adaptogene, autorul a demonstrat acţiunea protectoare a acestor preparate în stări de stres (Н.В.Лазарев, 1963), cea ce mai tărziu a fost confirmat de alţi autori (К.В.Яременко, 1990). Tot odată, diferiţi iritanţi, chiar şi cei care nu fac parte din grupul preparatelor adaptogene, pot provoca reacţii fiziologice ale organismului, deosebite de stările de steres, şi pot spori rezistenţa nespecifică a organismului. Pe de altă parte aşa preparate adaptogene ca dibazolul şi ginsengul în doze mari pot provoca schimbări caracteristice pentru stările de stres (И.В.Дардымов, 1976).

182

ScopulEvaluarea influienţei adaptogenului BioR asupra structurii RANG la bolnavii de

tuberculoză pulmonară sensibili la tratament antituberculos şi cei cu chimiorezistenţă antituberculoasă.

Materiale şi metodeA fost analizată structura şi dinamica modificărilor RANG la 114 bolnavi de tuberculoză

pulmonară.Structura RANG a fost determinată prin utilizarea unui program computerizat „Antistres”

după metoda L.Garcavi (1975).Cu scopul influienţării reactivităţii schimbate a organismului la bolnavii de tuberculoză

pulmonară a fost administrat preparat adaptogen BioR, capsule. Toate cercetările au fost fost efectuate cu acordul informat bolnavilor.Schema studiului În studiu randomizat au fost incluşi 114 bolnavi de tuberculoză infiltrativă, toţi baciliferi.

Înainte de tratament toţi bolnavii au fost examinaţi în laboratorul imunologic.După stabilirea diagnosticului au fost formate 4 grupuri de bolnavi; comparabile după sex,

vîrstă şi diagnoză: 1) 30 bolnavi de tuberculoză pulmonară cu chimiorezistenţă MBT la chimiopreparatele

antituberculoase, care au administrat concomitent cu tratamentul antituberculos standard şi preparatul BioR (Rez-BioR+);

2) 30 bolnavi de tuberculoză pulmonară cu chimiorezistenţă antituberculoasă, care au administrat numai tratament antituberculos standard (Rez-BioR-);

3 ) 27 bolnavi de tuberculoză pulmonară sensibili la chimiopreparatele antituberculoase, care au administrat concomitent cu tratamentul antituberculos standard şi preparatul BioR (Sens-BioR+);

4) 27 bolnavi cu uberculoză sensibili la tratament, care au administrat numai tratament antituberculos standard (Sens-BioR-).

Schema administrării preparatului. Preparatul BioR, capsule 0,5mg- 10 zile, a fost aplicat după confirmarea diagnosticului concomitent cu preparate antituberculoase.

Rezultatele obţinute şi discuţiiAnaliza rezultatelor obţinute a determinat că până la tratament atât în grupul Rez-BioR+,

cât şi în grupul Rez-BioR- au predominat reacţiile de „Stres” şi „Antrenament”. Reacţiile de „Activare calmă” şi „Înaltă” au fost depistate mai rar (tabelul 1).

Tabelul 1Structura şi dinamica RANG sub influienţa tratamentului (%, M±m)

Reacţiile RANGPână la

tratament După tratament Până la tratament

După tratament

Rez-BioR+ Rez-BioR-Stres 43,3±9,20 10,0±5,57 40,0±9,10 23,3±7,85Antrenament 40,0±9,10 20,0±7,43 43,3±9,20 36,7±8,95Activare calmă 13,3±1,34 53,3±9,26 13,3±1,34 13,3±1,34Activare înaltă 3,3±3,33 13,3±6,31 3,3±3,33 10,0±5,57

Sens-BioR+ Sens-BioR-Stres 25,9±8,59 11,1±6,16 37,0±9,47 18,5±7,62Antrenament 48,1±9,80 25,9±8,59 40,7±9,64 37,0±9,47Activare calmă 14,8±1,34 37,0±9,42 14,8±1,34 33,3±9,25Activare înaltă 7,4±5,14 25,9±8,59 7,4±5,14 11,1±6,16

- date statistic semnificative până şi după tratament.

183

La bolnavii de tuberculoză pulmonară sensibili la tratament din grupuri Sens-BioR+, şi Sens-BioR- pînă la tratament au predominat reacţiile de „Antrenament”, reacţiile de „Stres” au ocupat locul doi, pe locul trei s-au plasat reacţiile de „Activare calmă” şi cel mai rar au fost depistate reacţiile de „Activare înaltă”. Luând în consideraţie procesul specific la bolnavi această devizare este logică.

La finele fazei tratamentului intensiv în grupul Rez-BioR+ s-a constatat micşorarea statistic senmificativă (р<0,01) frecvenţei reacţiilor de „Stres” mai mult de 3 ori (de la 43,3±9,20 la 10,0±5,57), în grupul Rez-BioR- a fost depistată o tendinţă de micşorare a frecvenţei reacţiilor de „Stres” (de la 40,0±9,10 la 23,3±7,85), dar diferenţe semnificative nu s-au estimat.

Frecvenţa reacţiilor de „Antrenament” după tratament s-a micşorat în grupuri Rez-BioR+ şi Rez-BioR-, această micşorare fiind mai evidentă în grupul Rez-BioR+ însă fără diferenţe semnificative.

Frecvenţa reacţiilor de „Activare calmă” în grupul Rez-BioR+ a crescut semnificativ (р<0,001) mai mult de 3 ori (de la 13,3±1,34 până la 53,3±9,26), în grupul Rez-BioR- s-a evidenţiat o tendinţă de majorare a frecvenţei acestor reacţii (de la 13,3±1,34 până la 13,3±1,34), diferenţe semnificative nu au fost remarcate.

După tratament frecvenţa reacţiilor de “Activare înaltă” a crescut în grupurile Rez-BioR+ şi Rez-BioR- . Reacţiile de activare înaltă au fost mai des evidenţiate la bolnavii din grupul Rez-BioR+ în comparaţie cu bolnavii din Rez-BioR-, însă diferenţe semnificative nu au fost estimate.

Frecvenţa reacţiilor de „Stres” după tratament a scăzut în grupul Sens-BioR+ de 2,33 ori, iar în grupul Sens-BioR- a scăzut de 2 ori, tot odată în ambele grupuri aceastea modificări nu au fost statistic semnificative.

Frecvenţa reacţiilor de „Activare calmă” în grupul Sens-BioR+ a crescut statistic semnificativ (р<0,05), iar în grupul Sens-BioR- s-a evidenţiat o tendinţă de majorare a frcvenţei acestor reacţii. De asemenea frecvenţa reacţiilor de „Activare înaltă” în grupul Sens-BioR+ a fost mai mare decît în grupul Sens-BioR- dar nu au fost evidenţiate diferenţe semnificative.

Aşa dar, atât la bolnavii de tuberculoză cu chimiorezistenţă antituberculoasă, cât şi la cei sensibili la tratament a fost depistată o dinamică favoravilă a modificării structurei RANG, însă au fost evidenţiate unele diferenţe. La bolnavii cu chimiorezistenţă antituberculoasă dinamica pozitivă a fost obţinută prin micşorarea statistic semnificativă a frecvenţei reacţiilor de „Stres” şi creşterea statistic semnificativă a reacţiilor de „Activare calmă”. La bolnavii sensibili la tratament a fost depistată creşterea statistic semnificativă a frecvenţei reacţiilor de „Activare calmă”. Este important că, atât la bolnavii cu chimiorezistenţă antituberculoasă, cât şi la cei sensibili la tratament schimbările statistic semnificative în structura reacţiilor de adaptare au avut loc în grupuri de bolnavi, care concomitent cu preparatele antituberculoase au administrat preparatul BioR.

Analiza diferitor nivele de reactivitate a reacţiilor RANG pînă la tratament a relatat că în grupurile Rez-BioR+ şi Rez-BioR- au predominat nivelele de reactivitate „ Scăzut” şi „Mediu”. Reacţiile cu nivelele de reactivitate „Foarte scăzut” şi „ Înalt” au fost depistate mai rar (tabelul 2).

La bolnavii sensibili la tratament din grupul Sens-BioR+ pînă la tratament au predominat reacţiile cu nivelul de reactivitate „Scăzut” şi „Foarte scăzut”, pe locul trei s-au plasat reacţiile cu nivelul de reactivitate „Mediu” şi pe ultimul loc au fost reacţiile cu nivelul de reactivitate „ Înalt”. La bolnavii sensibili la tratament din grupul Sens-BioR- pînă la tratament au predominat reacţiile cu nivelul de reactivitate „Scăzut” şi „Mediu”, pe locul trei s-au plasat reacţiile cu nivel de reactivitate „Scăzut” şi pe ultimul loc au fost reacţiile cu nivel de reactivitate ” Înalt”.

184

Tabelul 2Monitoringul nivelelor RANG sub influienţa tratamentului (%, M±m)

Nivelul de reactivitatePână la

tratament După tratament Până la tratament După tratament

Rez-BioR+ Rez-BioR-Foarte scăzut 23,3±7,85 0±0 13,3±6,31 6,7±4,63scăzut 43,3±9,20 70,0±8,51 53,3±9,26 76,7±7,85Mediu 26,7±8,21 13,3±6,31 33,3±8,75 16,7±6,92Înalt 13,3±6,31 10,0±5,57 0±0 0±0

Sens-BioR+ Sens-BioR-Foarte scăzut 25,9±8,59 7,41±5,14 7,4±5,14 3,7±3,70scăzut 51,9±9,80 59,3±9,64 74,1±8,59 77,8±8,15Mediu 11,1±6,16 25,9±8,59 14,8±6,97 7,4±5,14Înalt 7,4±5,14 3,7±3,70 3,7±3,70 11,1±6,16

- date statistic semnificative până şi după tratament.

La finele fazei tratamentului intensiv în grupul Rez-BioR+ a fost depistată micşorarea statistic semnificativă (р<0,01) a frecvenţei reacţiilor cu nivel de reactivitate „Scăzut” (de la 23,3±7,85 până la 0), în grupul Rez-BioR- a fost evidenţiată o tendinţă de micşorare a frecvenţei acestor reacţii (de la 13,3±6,31până la 6,7±4,63) dar diferenţe semnificative nu au fost estimate.

După tratament frecvenţa reacţiilor cu nivel de reactivitate „Scăzut” în grupuri Rez-BioR+ şi Rez-BioR- a crescut. În grupul Rez-BioR+ această creştere a fost statistic semnificativă (р<0,05), iar în grupul Rez-BioR- s-a evidenţiat numai o tendinţă spre creştere.

Frecvenţa reacţiilor cu nivel de reactivitate „ Mediu” după tratament a crescut statistic semnificativ în grupuri Rez-BioR+şi Rez-BioR- (р<0,01). În grupul Rez-BioR- după tratament nu au fost evidenţiate reacţiile cu nivel de reactivitate „Înalt”, iar în grupul Rez-BioR+ aceste reacţii au avut o tendinţă de micşorare însă fără diferenţe semnificative.

În grupul Sens-BioR+ după tratament a fost evidenţiată o tendinţă de micşorare a frecvenţei reacţiilor cu nivel de reactivitate „Foarte scăzut” şi „Inalt”, deasemenea a fost evidenţiată tendinţa de creştere a frecvenţei reacţiilor cu nivel de reactivitate „Scăzut” şi „Mediu”. În grupul Sens-BioR- s-a depistat o tendinţă de micşorare a frecvenţei reacţiilor cu nivel de reactivitate „Foarte scăzut” şi „Mediu” şi de creştere a frecvenţei reacţiilor cu nivel de reactivitate „Scăzut” şi „Inalt”.

Astfel, şi la bolnavii sensibili la tratament şi la cei cu chimiorezistenţă antituberculoasă a fost evidenţiată o dinamica favorabilă a modificărilor reacţiilor cu diferit nivel de reactivitate, însă la bolnavii sensibili la tratament schimbările au fost statistic semnificative, iar la bolnavii cu chimiorezistenţă antituberculoasă schimbările nu au remarcat diferenţe semnificateve. Cele mai evidente şi calitative schimbări favorabile ale reacţiilor cu diferit nivel de reactivitate au fost evidenţiate numai la pacienţii care au administrat preparatul adaptogen BioR, concomitent cu tratamentul antituberculos standard.

Monitoringul scorurilor RANG (tabelul 3) în grupurile bolnavilor cu tuberculoză pulmonară sensibili la tratament şi cei cu chimiorezistenţă antituberculoasă a depistat schimbări similare. Aceste schimbări au fost mai manifeste în grupul Rez-BioR+. Tot odată comparănd rezultatele evaluate putem afirma, că în toate grupuri a fost evidenţiată o tendinţă spre evoluţie pozitivă, dar nici într-un grup nu au fost remarcate diferenţe semnificative.

185

Tabelul 3Dinamica scorurilor RANG sub influienţa tratamentului (%, M±m)

ScorulPână la

tratamentDupă

tratamentPână la

tratamentDupă

tratamentRez-BioR+ Rez-BioR-

Scorul 569±99,9 1038±222,7 659±153,2 956±146,2Diferenţa 295±69,9 297±161,6

Sens-BioR+ Sens-BioR-Scorul 446±61,1 597±56,3 523±78,4 719±102,0Diferenţa 152±62,9 196±97,1

ConcluziiRezultatele analizei structurii şi dinamicii RANG, nivelelor de reactivitate şi scorurilor

RANG au estimat prevalenţa tratamentului antituberculos standard în asociere cu preparatul adaptogen BioR faţă de tratamentul standard. Administrarea preparatelor adaptogene în tratamentul complex la bolnavii cu tuberculoză pulmonară sensibili la tratament şi cei cu chimiorezistenţă antituberculoasă favorizeată dinamica pozitivă a structurei RANG, nivelelor de reactivitate şi scorurilor RANG.

Bibliografie1. ГаркавиЛ.Х., Уколова М.А., Квакина Е.Б.Закономерность развития качественно

отличающихся общих неспецифических адаптационных реакций организма / Диплом на открытие № 158 Комитета Совета Министров СССР по делам изобретений и открытий // Открытия в СССР.-Москва,1975;3:56-61.

2. Дардымов И.В. Женьшень, элеутерококк. – М., 1976. – 189с.3. Лазарев Н.В. Адаптогены и рак // Материалы конференции по опосредованному

воздействию на опухолевый процесс. Ленинград, 1963:52-55.4. Шмидт Ф. Биологическая медицина. Баден-Баден, Аурелия-Верлаг, 1996.5. Яременко К.В.Адаптогены как средства профилактической медицины . - Томск,

1990. – 94 с.

TUBERCULOZA PULMONARĂ LA COPII CU LEUCEMIE ŞI LIMFOM MALIGNValentina Vilc, Stela Kulciţkaia, Irina Plaschevici

Catedra Pneumoftiziologie USMF “Nicolae Testemiţanu”Secţia oncohematologie pediatrică, Institutul Oncologic

SummaryPulmonary tuberculosis in children with leukemia and malignant lymphoma

Tuberculosis has been known to be prevalent and associated with high mortality in adult patient with cancer due to cancer itself or immunosuppressive therapy but to be rare in children with cancer. Little about tuberculosis in children with cancer has been reported in our country. The purpose of this study is to evaluate the association of leukemia and malignant lymphoma and pulmonary tuberculosis at the children and to discuss the differential diagnostic problems.

RezumatSe cunoaşte că tuberculoza predomină şi este asociată cu un grad ridicat de mortalitate la

pacienţi adulţi cu cancer, din cauza cancerului de sine sau terapie imunosupresoare, dar este rară, la copiii cu cancer. Sunt puţine date despre tuberculoza la copiii cu cancer în ţara noastră. Scopul

186

acestui studiu este de a evalua asociaţie de leucemie şi limfom malign cu tuberculoza pulmonară la copii şi pentru a discuta problemele de diagnostic diferenţial.

Actualitatea temeiSe cunoaşte că tuberculoza predomină şi este asociată cu un grad ridicat de mortalitate la

pacienţi adulţi cu cancer, din cauza cancerului de sine sau terapie imunosupresoare, dar este rară, la copiii cu cancer. Sunt puţine date despre tuberculoza la copiii cu cancer.

Clinică prezentată de tuberculoza şi limfomul Hodgkin (sau limfogranulomatoza maligna), cu implicarea pulmonară este similară şi ridică probleme de diagnostic diferenţial. De asemenea, poate fi dificil de a distinge de la tuberculoză recidiva limfomului. Limfomul Hodgkin este una dintre cele mai comune neoplazii întâlnite în copilărie, ce se caracterizează morfopatologic prin prezenţa unor celule tumorale caracteristice: celula mono-nucleata Hodgkin si, rianta sa, celula multinucleata giganta Reed-Sternberg. Deficit imun celular poate duce la infecţii cu patogeni intracelulari (herpes simplex, virusul HIV, Candida albicans, Aspergillus, Pneumocystitis carinii) inclusiv şi M.tuberculosis. În regiunile endemice, tuberculoza pulmonară poate preceda limfomul Hodgkin, dar deasemenea tuberculoza şi limfomul Hodgkin poate se apară simultan. Interesant, că modificări imunologice care însoţesc limfomul Hodgkin, de obicei, sunt considerate a fi un factor de predispunere pentru tuberculoză. Semnele clinice, cu febricule neregulate, prurit, alterarea stării generale, leucopenie cu eozinofilie conduc spre diagnostic. Caracteristică pentru acest proces, în cele mai multe cazuri, diseminarea este unilaterală, nodulii având un aspect infiltrativ cu intensitate mică şi contur şters. De cele mai multe ori opacităţile pulmonare sunt însoţite şi de adenopatie mediastinală, care poate sugera diagnosticul. Diagnosticul se precizează prin examenul histopatologic (biopsia ganglionara din teritoriul afectat iniţial), prin examinări imagistice (ecografie, radiografii pulmonare, osoase si abdominale, TC, limfografie) si laparoscopie.

Leucemia acută are o evolutie mai precipitata, mai frecventă la copii in primii sapte ani de viaţă, care se dezvoltă din celule blastice. Simptomele percepute de bolnav pot fi: paloare, peteşii, purpură, sindrom hemoragic, slăbiciune, fatigabilitate, astenie, dispnee, adenopatie variabilă, splenomegalie, adenopatie mediastinală, infecţii. Leucemia este însoţită de afectarea bilaterală a ganglionilor limfatici a mediastinului superior, cu aspect tumoral, opacităţile sunt policiclice, omogene, bine conturate şi însoţite de opacităţi reticulare sau reticulonodulare pe câmpurile pulmonare.

Scopul studiuluiStudierea şi elucidarea cazurilor prezentate în ceea ce priveşte diagnosticarea

tuberculozei pulmonare de procese oncologice. Materiale şi metodeAu fost studiate şi analizate 2 cazuri clinice de tuberculoză pulmonară la copii cu

patologie oncologică, care s-au aflat pentru diagnostic şi tratament în secţia copii a SCFPM, Chişinău pe parcursul anilor 2008 – 2009. Primul caz studiat a fost un caz de tuberculoză pulmonară asociată cu leucemie la o fetiţă de 8 ani. Al doilea caz analizat a fost de tuberculoză pulmonară asociată cu limfom Hodgkin la un băiat de 17 ani. Se iau în vedere manifestările clinice, particularităţile de evoluţie, rezultatele investigaţilor de laborator, examenelor radiologice şi prin CT torace inclusiv bronhoscopia virtuală.

Caz clinic I:Copilul V., fetiţă, vârsta de 8 ani (4.11.2000), a fost transferată de la Institutul

Oncologic în secţia copii a SCFPM pe 23.01.2009 cu acuze la astenie generală, tuse rară, febră periodică până la 38°C.

Istoricul bolii: copilul se afla la evidenţă la IO din I.2004 cu diagnosticul: Leucemie acută limfoblastică. În perioada I.2004 – VI.2006 a fost inclusă în program BFM 90 (în 3 ani). În

187

IV.2007 – prima recidivă extramedulară şi medulară tardivă. A primit tratament conform protocolului BFM 95 în IV.2007 – I.2008 cu obţinerea a doua remisie completă în VI.2007. Din II.2008 a primit tratament de menţinere: peri-netol (zilnic), methotrexat (1 în săptămână). În XI.2008 internată în IO cu acuze la astenie generală şi febră periodică. Hb – 52 g/l, leucocite – 0,9x10/l, – 81,0; AlAT – 29,0; AsAT – 11,1; bilirubina – 6,8; urea – 2,8; creatinina – 6,8; proteina generală – 61g/l; albumina – 39 g/l; LDH – 3497. Medulograma – 0% celule blastice. S-a efectuat transfuzie de masă eritrocitară şi tratament antibacterial (cefoperozan). Starea s-a ameliorat, HB – 80 g/l. Dar rămânea febra 38-39°C periodică. Pe 29.12. 2008 s-a efectuat radiografia cutiei toracice şi s-a stabilit diagnosticul de pneumonia l/superior stâng cu reacţia g/l hilului pulmonar.

Continua tratamentul cu sumamed, ciprinol, ceftriaxon fără efect clinico-radiologic cu menţinerea febrei 37,8°C zilnic. Radiografia cutiei toracice de control din 14.01.2009 – tabloul radiologic constant. Consultul pneumoftiziologic efectuat a ridicat suspiciunea de tuberculoza pulmonară. Contact cu bolnav de tuberculoză nu s-a depistat.

Examenul obiectiv la internare în s/copii SCMFP: starea generală a copilului gravă. Tegumentele palide, cicatriciu BCG – 4 mm, ganglionii limfatici periferici măriţi în 5 grupe cu d 0,1 – 0,5 cm elastice, nedureroase. La auscultaţie respiraţie aspră, raluri nu se perceptă. Ficatul +3+2+ 2cm sub rebordul costal, indolor la palpaţie.

Figura 1: Radiogramma toracelui arată în S1S2 o opacitate bronholobulară de intensitate medie cu contur imprecis. Hilii–s omogenizaţi, stângul de opacitate mărită.

Examenul explorativ:Hemograma din 9.02. 2009: Hb – 118g/l; eritrocite – 3,9; leucocite – 7,1; VSH – 32 mm/oră. Trombocite – 268 . Hemograma din 2.02. 2009: Hb – 110g/l; eritrocite – 3,54; leucocite – 5,9; VSH – 32 mm/oră, nesegmentate – 16%; segmentate – 67%; monocite – 5%; limfocite -27%.Microscopia sputei la BAAR 3 probe de spută negative..Biochimismul serului: AlAT – 0,45; AsAT – 0,27; bilirubina – 11,25 mcm/l; timol – 2,12.Radiogramma cutiei toracice din 5.01.2009: bilateral ţesutul pulmonar este accentuat. În S1S2 o opacitate bronholobulară de intensitate medie cu contur imprecis. Hilii –s omogenizaţi, stângul de opacitate mărită. În dinamică din 29.12.2008 fără schimbări semnificative. Complex tuberculos primar?CT torace inclusiv bronhoscopia virtuală din 28.01.2009 (Fig. 2).

188

Figura 2: CT torace inclusiv bronhoscopia virtuală din 28.01.2009

Grilajul costal nu-i modificat. Focar opac in segmentul apical pe stânga cu dimesiuni 2,5 cmx1,7cm, contur neregulat, intensiv, fără destrucţie, situat subpleural, calcinat mic periferic, subpleural. Lobul superior stîng este micşorat în volum, bronhia superioară este comprimată de un conglomerat de ganglioni limfatici majoraţi în hil. Se determină infiltraţie pe parcursul desenului pulmonar în segmentele lobului superior, focar opac in S3 cu diametrul până la 1,1 cm, şi multiple focare miliare diseminate pretutideni în lobul superior stâng. Pleura interlobară pe stânga îngroşată. Conţinut pleural nu se determină. Sinusurile şi diafragmul clare. Mediastinul dilatat, preponderent superior în contul ganglionilor limfatici majoraţi. Arborele traheobronşic permiabil, îngustarea bronhiilor lobului superior: S1, S2, S3, în lumenul bronşic formaţiuni nu se vizualizează. Concluzie: Complex tuberculos primar. Diseminaţie miliară şi bronşică. Limfadenopatie mediastinală, posibil mixtă (TB şi limfogranulomatoza).

Pe 29.01.2009 la CCM s-a stabilit diagnosticul: Complex tuberculos primar, faza progresivă cu diseminaţie, BAAR negativ, Categoria I de tratament şi s-a iniţiat terapia cu 4 preparate antituberculoase esenţiale HIN+RFM+PZM+ETB; evoluţia a fost nefavorabila.Pe fond de tratament antituberculos starea se menţinea gravă, noaptea cu accesiuni de temperatură până la 39°C, pe 7.02.2009 a apărut cefalee, parestezii în mâna stânga, pe 8.02.09 s-au asociat greţuri, vome repetate. Pe 9.02.2009 semnele meningiene pozitive. A primit tratament simptomatic. Pe10.02.2009 s-a efectuat puncţia lombară. Analiza LCR: opalescent, citoza l4*10 6/l, limfocite – 98%, neutrofile – 2%, proteina 0,18 g/l; reacţia Pandi – slab pozitivă (+); la microscopie se depistează celule blastice. După depistarea celulelor blastice a fost consultată de hematolog, s-a stabilit recidiva extramedulară leucozei limfoblastice acute şi copilul a fost transferat la IO. S-a efectuat puncţiile lombare cu introducerea IT Mtx 30mg, Ara 30mg şi I ciclu de inducere CHOP fără efect. S-a dezvoltat agranulocitoza Hb – 50g/l, leucocite – 0,1, trombocite – solitare. Pe fon de progresarea maladiei, hemoragiei cerebrale copilul a decedat. Diagnosticul postmortem: Leucemie acută varianta limfoblastică L1, II recidivă extramedulară – neuroleucemie. Hemoragii cerebrale. Edem cerebral. Insuficienţa cardio-pulmonară. Atrofia n. opticus posthemoragic. Complex tuberculos primar, stadiu evolutiv cu desiminare.

189

Caz clinic II:Pacientul T., băiat, 17 ani (27.07. 1990) a fost internat în secţia copii a SCFPM pe

07.05.2008 cu următoarele acuze: astenie generală , transpiraţii abudente, ascesiuni febrile timp de 6-7 luni, dispnee la efort fizic.

Istoricul bolii: Pacientul se afla la evidenţă în secţia hematologie copii a Institului Oncologic de pe IX.2007 cu diagnosticul: Limfom Hodgkin varianta reticulară cu afectarea ganglionilor limfatici supraclaviculari bilateral, g/l mediastinali, paratraheali bilateral st. II B.Diagnosticul a fost confirmat histologic în IX.2007. Din IX.2007 până în XI.2007 a primit 3 cicluri de PCT după schemele ABVD (2), CHOP – fără efect – cu menţinerea ganglionilor supraclaviculari pe dreapta, febră până la 38°C pe parcursul întregii întreruperii. În regiunea supraclaviculară pe dreapta se palpa un ganglion cu d – 2,5 cm.

Radiografia cutiei toracice + tomografia mediastinului – semne de dinamică pozitivă lipseau – în umbra mediastinului superior se depista o formaţiune tumorală cu 9,0x18 cm. S-a efectuat o cură de radioterapie la g/l mediastinali, g/l cervicosupraclaviculari DS-40 GR pe fonul mct cu Vinblastin Σ 20 mg. Pe fonul tratamentului radian se observă o dinamică neînsemnată a procesului. I-II.2008 – IV-V ciclu de PChT după schema CVLP. Umbra mediastinului la nivelul coastei IV – 10.5 cm, paratraheal – 7.5cm. În 04.2008 a fost internat în secţia oncohematologie pediatrică IO în mod planic după întrerupere de 2 săptămâni cu acuze la dureri moderate în gât, febra periodică până la 38°C. Nodurile limfatice periferice, splina şi ficatul nu se palpau. Pacientul a primit VI ciclu de PChT după schemă CVPP. La controlul de rutina în 04.2008 s-a depistat rentghenologic infiltrate în l/s bilateral, consultat la IFP şi cu suspecţie la Tuberculoza pulmonară infiltrativă bilaterală în lobii superiori a fost internat în SCFPM. Contact cu bolnav de tuberculoză nu s-a depistat.

Examenul obiectiv la internare în s/copii SCMFP: starea generală a copilului gravă. Tegumentele palide, subnutriţie. Cicatriciu BCG – 6 mm. G/l periferici: cervicali anteriori, posteriori, submandibulari – unice 0,3-0,5 cm, axilari – 0,3 cm. La auscultaţie murmur vezicular, exagerat în regiunile superioare, raluri sibilante disperse.

Examenul explorativ:Proba Mantoux 2UT: 30.04.08 – negativă; 10.07.2008 – 12 mm (pozitivă).Hemograma: Hb – 115g/l; eritrocite – 3,8; leucocite – 10,8; trombocite – 684,0; nesegmentate – 8%; segmentate – 54%; monocite – 29%; limfocite -7%; VSH – 22 mm/orăMicroscopia sputei la BAAR 3 probe negative. Examenul bacteriologic/cultură nr. 798 – negativ.Examenul cu ultrasunete din 17.05.2008: în hilul hepatic paraortal multipli ganglioni limfatici măriţi 1,8 – 2,1 – 2,9 – 3, 6 cm. În hilul splinei – ganglionii limfatici măriţi 1,8 – 3,0 cm. În cavitatea pleurală dreapta, stânga – lichid liber: din dreapta mai mult de 1 litru, din stânga 100cm³. 17.05.2008 Analiza lichidului pleural biochimică, clinică, celule atipice: cantitatea - 100 ml, galben, tulbur, d. – 1018, proteina – 0,647g/l, limfocite – 100%, fără semne de atipie, reacţia Rivalti – pozitivă (++).Radografia cutiei toracice+ tomografia lobilor superiori 7 cm: paramediastinal pe dreapta se remarcă o formaţiune omogenă alungită, situată paracardiac, care în dinamică din 5.09.07 s-a micşorat parţial. Bilateral în S1S2 parţial S6 pe fondul ţesutului pulmonar accentuat opacităţi nodulare mici şi medii de intensitate medie cu mici sectoare de hipertransparenţă pe stânga apical. În câmpul pulmonar mediu drept o formaţiune ovoidă, relativ omogenă, cu contur imprecis 2x3 cm. Mediastinul dilatat transversal. În dinamică procesul progresează.

S-a stabilit diagnosticul: Tuberculoza pulmonară infiltrativă loburilor superiori bilateral, faza progresivă, BAAR negativ, categoria I de tratament dupa DOTS. Dupa 3 luni de tratament procesul pulmonar tuberculos cu dinamică pozitivă, însă starea generală bolnavului se agrava – creşteau simptomele de intoxicaţie şi insuficienţă pulmonară, s-a asociat pleurezie exudativă pe dreapta. Pe 29.05.2009 starea copilului brusc s-a agravat, a aparut palpitaţii, vertije. Puls filiform, TA – 90/60, FCC la ECG – 200. Zgomotele cardiace ritmice, accelerate. Din

190

29.05.2008 pînă pe 30.05.2008 pacientul s-a aflat la Institutul de Cardiologie cu Tahicardie supraventriculară paroxistică, paroxizm restabilit medicamentos (ATP) pe 29.05.2008. Pacientul a fost consultat de hematolog, s-a stabilit progresarea procesului oncologic, primar rezisten şi pe 26.08.2008 transferat în secţia hematologie IO, unde necătînd la tratament complex efectuat, cazul s-a finisat cu deces.

DiscuţiiDificultăţi în diferenţierea dintre tuberculoza şi limfom Hodgkin este în mare parte

datorită simptomelor comune ambelor maladii, care includ febră, scădere în greutate, transpiraţii nocturne, tuse, hepatosplenomegalie, afectarea ganglionilor limfatici. Ca rezultat, poate fi pus diagnostic greşit şi / sau întârziere a unui diagnostic de tuberculoza sau limfom Hodgkin. Datele din anamneză despre contact cu un adult care suferă de tuberculoză activă sunt extrem de importante pentru diagnostic. De obicei din examinările de laborator disponibile este microscopia sputei la BAAR, dar copii rareori produc sputa. Testul tuberculinic cu PPD poate fi util în diagnosticul diferenţial, dar ca rezultatul afectării a imunităţii celulare, acesta poate fi negativ chiar şi la pacienţii cu tuberculoză activă. Radiografia cutiei toracice este prima alegere în vizualizare a leziunilor, dar nu toate leziunile sunt vizibile. CT cutiei toracice este o modalitate mai sensibilă, dar nu se specifică diferenţierea între tuberculoză si procesele neoplastice. În limfogranulomatoză pe lângă anemie, frecvent avem leucocitoză până la 20 000 cu neutrofilie şi limfopenie în progresare, nu rar şi euzinofilie; în tuberculoză leucocitoza este mai puţin exprimată, se determină limfocitoză relativă. În favoarea limfogranulomatozei vorbeşte tabloul microscopic cu polimorfism celular: neutrofile, limfocite, celule plasmatice, celule reticuloendoteliale, euzinofile, celule Şternberg. Pe când în tuberculoză avem granulom tuberculos cu necroză cazeoasă în centru.

Rolul decisiv în diagnosticul diferenţial tuberculozei şi leucemiei aparţine hemogramei, în leucemie se evidenţiază mărirea limfocitelor până la 200 000 şi mai mult în 1ml, alături de limfocite normale se întâlnesc şi forme tinere şi patologice. Exista şi cazuri in care analiza sângelui este normala, diagnosticul acestor boli stabilindu-se numai prin puncţie osoasă sau ganglionară. Un semn de prezentare a bolii este şi numărul mult scăzut al valorii colesterolului. În formele grave de tuberculoză pulmonară, analiza sângelui se apropie de cea din leucemie, însă lipsa formelor nemature a limfocitelor vorbeşte în favoarea tuberculozei.

În pofida disponibilităţii de terapie eficientă, relativ ieftină, tuberculoza rămâne lider dintre maladiile infecţioase în lume. Clinică de exprimare a maladiei este strâns legată de statutul imun a organismului gazdei. Imunitatea celulară joacă un rol critic în controlul infecţiei micobacteriene. Celule T produc o serie de citokine capabile de a activa macrophagele bacteriene. Aceasta este răspuns celular la infecţia cu M.tuberculosis care aparent controlează răspândirea infecţiei primare. Factorii care compromit imunitatea celulară cum ar fi afecţiuni maligne, SIDA sau tratament cu corticosteroizi contribuie la răspândirea infecţiei şi provoca tuberculoza activă. Tuberculoza la pacienţi imunocompromişi frecvent devine avansată înainte de a fi recunoscută de către medic.

Concluzii Conform datelor bibliografice este important să se recunoască faptul că incidenţa

tuberculozei pulmonare este mai mare la copiii cu cancer, în special la cei cu leucemie şi limfoma malignă, decât la copii immunocompetenţi. Astfel, atunci când aceşti pacienţi prezintă simptome de tuse, spută, transpiraţie rece, subfebrilitate, astenie generală, pierderea poftei de mâncare sau de greutate, examinările clinice şi paraclinice, inclusiv radiografia toracică sunt indicate pentru diagnosticul prompt şi tratamentul tuberculozei pulmonare la copiii cu cancer. În concluzie, asocierea între tuberculoză şi leucemie sau limfom malign trebuie să fie luată în consideraţie, în special în ţările în care tuberculoza este endemică.

191

Bibliografie1. Choudhry VP . Pulmonary tuberculosis in children with acute lymphatic leukemia. Indian

J Pediatr. 1981 Jan-Feb;48(390):117-92. Daniela Codrich, Margherita Monai, Gloria Pelizzo, Rossana Bussani, Marco Rabusin,

Pierpaolo Guastalla, Egidio Barbi, Jürgen Schleef. Primary pulmonary Hodgkin's disease and tuberculosis in an 11-year-old boy: Case report and review of the literature. Pediatric pulmonology Volume 41 Issue 7 , Pages 601 - 700 (July 2006)

3. Lee GH, Hah JO. Pulmonary Tuberculosis in Children with Leukemia and Malignant Lymphoma. Korean J Pediatr Hematol-Oncol. 1998 Apr;5(1):89-97.

4. Karakas Z , Agaoglu L, Taravari B, Saribeyoglu E, Somer A, Guler N, Unuvar A, Anak S, Yalcin I, Devecioglu O. Pulmonary tuberculosis in children with Hodgkin's lymphoma. Hematol J. 2003;4(1):78-81.

5. Portugal R, Cottas H, Ficks M, Nucci M, Spector N; Prevalence and outcome of tuberculosis in patients with Hodgkin's disease. Tenth Int Symp Infect Immunocompromised Host 21 24 June 1998 Davos Switz Int Symp Infect Immunocompromised Host 10th 1998 Davos Switz. 1998 Jun 21-24; 10: (abstract no. 024).

6. M.A. Siddiqui, A.K. Abdullah, M.U. Quraishy and M. Tajuddin. Pulmonary tuberculosis and leukemia. Ind. J. Tub., Vol XXIV, No. 1

MODIFICAREA MARKERILOR INFLAMAŢIEI LA BOLNAVII CU BRONHOPNEUMOPATIE CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

Ivan Butorov, Chikh Ahmad Mahmoud,Valentina Butorov, Irina Coşciuc, Natalia Antonova

Catedra Medicină Internă nr.6 USMF «Nicolae Testemiţanu»

SummaryThe inflammatory markers modification in patients

with chronic obstructive pulmonary diseaseThe comparative efficiency of long term use of fenspirid and atrovent in 42 patients with

chronic obstructive pulmonary disease was studied. It was noted that the 6 months administration of fenspirid contributed to a 2,6 times cough intensity decrease and atrovent – a 1,2 time decrease. The anti-inflammatory therapy had a positive effect on the level of proinflammatory cytokines that registered a 3 times decrease in patients that used fenspirid and 1,5 time decrease after atrovent. During the long term treatment with fenspirid VEF1 increased by 35,5% and by 21,2% - during the basic therapy.

RezumatLa 42 bolnavi cu bronhopneumapatie cronică obstructivă a fost studiată eficacitatea

comparativă a tratamentului de durată cu fenspirid şi Atrovent. A fost stabilit că administrarea fenspiridului timp de 6 luni duce la micşorarea tusei de 2,6 ori, iar Atrovent – de 1,2 ori. Terapia antiinflamatorie a avut efect asupra citokinelor proinflamatoare, care s-au micşorat pe fon de tratament cu fenspirid de 3 ori, iar cu Atrovent de 1,5 ori. În rezultatul tratamentului de durată cu fenspirid VEMS a crescut cu 35,5%, iar pe fon de tratament de bază numai cu 21,2%.

Actualitatea temeiBronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) se plasează printre primele locuri după

răspăndire, evoluţie progresivă şi reducerea duratei vieţii [1,2,3]. La baza dezvoltării BPCO stă procesul inflamator în arborele bronşic, ce lezează integritatea stratului epitelial, care determină

192

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Devecioglu%20O%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Yalcin%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Anak%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Unuvar%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Guler%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Somer%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Saribeyoglu%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Taravari%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Agaoglu%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Karakas%20Z%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Choudhry%20VP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

reacţiile bronhoconstrictoare [4,5,6,9]. Luând în consideraţie cele expuse anterior, necesitatea studiului în care ar fi apreciată eficienţa clinică a preparatelor antiinflamatoare în tratamentul şi profilaxia exacerbărilor BPCO, este argumentată şi necesită o atenţie deosebită. În acest context, o direcţie de perspectivă o constituie utilizarea noilor generaţii de inhibitori a mediatorilor proinflamatorii sau a receptorilor acestora ca remedii pentru terapia bolnavilor cu BPCO atât în faza de exacerbare cât şi în remisiunile de durată [7, 8].

Scopul studiuluiStudierea nivelului markerilor inflamatori sistemici la bolnavii cu BPCO în exacerbăre şi

remisiune şi dinamica lor pe fondalul tratamentului.

Materiale şi metodeAu fost examinaţi 42 pacienţi cu BPCO stadiul II cu durata maladiei între 10 şi 20 ani

(durata medie constituind 14,02,5 ani). Din numărul bolnavilor investigaţi, la 22 (52,4%) s-a depistat exacerbare, la 20 (47,6%) – remisiune. Funcţia respiraţiei externe a fost stabilită conform următorilor parametri: capacitatea vitală forţată (CVF), volumul expirator maxim pe 1 secundă (VEMS1).

Determinarea cantitativă a citokinelor proinflamatoare (IL-1, IL-6, TNF-) a fost studiată prin metoda imunofermentativă cu utilizarea test-sistemelor diagnostice a firmelor «Протеиновый контур» şi «Цитокин» prin metoda descrisă de producător.

În funcţie de tratamentul administrat pacienţii au fost repartizaţi în 2 loturi conform vârstei, sexului, duratei maladiei, frecvenţei şi intensităţii semnelor clinice principale (tusea, dispneea, caracterul şi cantitatea sputei, cantitatea de raluri uscate). Lotul I a fost format din 20 pacienţi cu BPCO trataţi cu fenspirid (produs de firma „Servier”, Franţa) în doză de 160 mg pe zi, divizată în 2 prize. Lotul al II –lea a fost constituit din 22 pacienţi cu BPCO, în programul de tratament al cărora a fost inclus atrovent în doză de 0,025 mg de 2 ori pe zi.

Analiza statistică s-a efectuat cu programul Statistica v.5 prin Windows 98.

Rezultate şi discuţiiÎn rezultatul studiului efectuat a fost stabilit, că exacerbarea BPCO s-a caracterizat prin

leucocitoză moderată cu deviere la stînga a nivelului neutrofilelor, cu creşterea vădită a nivelului citokinelor proinflamatoare şi a proteinei C reactive (PCR). Schimbări asemănătoare au fost depistate şi la bolnavi cu BPCO în remisiune, însă ele au fost mai puţin evidenţiate decît la bolnavii cu exacerbări (tabelul 1).

Tabelul 1Nivelului markerilor inflamatori sistemici la bolnavii cu BPCO în exacerbăre şi remisiune

Indicii Grupul de control (n=10)

BPCO, exacerbare (n=22)

BPCO, remisiune (n=20)

IL-1, pg/ml 8,94±0,68 187,42±3,37* 53,41±2,98*TNF-, pg/ml 6,51±0,93 153,24±4,28* 49,24±2,13*

IL-8, pg/ml 12,46±0,94 163,13±5,41* 73,85±4,82*PCR mcg/ml 5,28±0,94 16,75±1,33* 9,83±1,02*

Nota: * - p<0,001 diferenţa indicilor este statistic veridică cu lotul martor.

În lotul de bolnavi, care au primit fenspirid, s-a observat micşorarea evidentă a intensităţii simptomaticii respiratorii de 4,5 ori (de la 1,70±0,16 până la 0,380,14; р<0,001). La bolnavii din grupul de control s-a observat regresia pozitivă şi veridică a simptomaticii respiratorii numai la sfîrşitul curei de tratament de la 1,650,13 până la 0,790,14 (р<0,001) sau 2,1 ori mai puţin în comparaţie cu indicii iniţiali. Utilizarea fenspiridului în tratamentul complex al bolnavilor cu BPCO a contribuit la normalizarea în termen mai scurt a markerilor biochimici ai inflamaţiei

193

decît la cei din grupul de control. La bolnavii cu BPCO, care au primit fenspirid, la sfîrşitul curei de tratament s-a observat micşorarea veridică a VSH de la 21,3±1,5 până la 10,4±1,1 mm/h (p<0,01), PCR s-a micşorat de la 10,7±0,9 până la 5,3±0,7 mcg/l (р<0,01), dar nu a ajuns pînă la indicii normali la mai mult de jumătate din bolnavii acestui grupe (la 18 – 56,3%). În grupul de control la fel s-a observat dinamia pozitivă a indicilor analizaţi, numai că dinamia a fost neînsemnată, iar diferenţa a fost statistic incorectă.

La bolnavii, care au primit fenspirid, la sfîrşitul tratamentului indicele citozei în sputa investigată s-a micşorat de 3,4 ori -de la 7,50±1,93 până la 2,20±0,48 х 106/ml (p<0,001), numărul neutrofilelor s-a micşorat de la 79,8±2,4 până la 68,7±2,5% (p<0,001). La bolnavii din grupul de control indicele citozei în sputa investigată s-a micşorat de 1,9 ori (de la 6,68±0,82 până la 3,35±0,64 х 106/ml; р<0,05), iar conţinutul relativ de neutrofile în spută nu s-a modificat esenţial (79,3±2,5 şi 78,9±2,6%, p>0,1).

La bolnavii, care au administrat fenspirid s-a constatat diminuarea manifestărilor clinice pentru toată perioada de tratament, atingând ameliorarea maximă peste 6 luni: s-a micşorat tusea de 2,6 ori - de la 1,44±0,12 până la 0,54±0,12 puncte; (p<0,001), expectorarea sputei – de 3,4 ori (de la 1,22±0,13 până la 0,36±0,11 puncte; (p<0,001), dispneea – de 2,6 ori (de la 1,34±0,12 până la 0,50±0,12 puncte; p<0,001). Reducerea manifestărilor clinice şi ameliorarea stării subiective a bolnavilor a fost însoţită de scăderea numărului de raluri uscate de 2,2 ori.

La bolnavii, în tratamentul cărora a fost inclus atrovent, s-a micşorat tusea de la 1,42±0,12 până la 1,24±0,15 puncte (p>0,1); expectorarea sputei de la 1,27±0,12 până la 1,03±0,14 puncte (p>0,1); dispneea de la 1,40±0,13 până la 1,02±0,15 puncte (p<0,05) către a 3-a lună de tratament , apoi a început din nou să crească în luna 6-a.

În urma investigaţiilor efectuate s-a determinat o regresie evidentă a simptoamelor respiratorii la pacienţii din toate 2 loturi, însă mai evident, diminuarea manifestărilor clinice a maladiei (conform indicelui cumulativ) s-a determinat în lotul de pacienţi trataţi cu fenspirid. Indexul cumulativ al simptoamelor clinice până la începutul tratamentului la pacienţii din acest lot a constituit 4,00 ± 0,12 puncte, peste 3 luni de tratament el s-a micşorat până la 2,42±0,14 (р<0,01), de 1,7 ori mai mic comparativ cu datele iniţiale. La administrarea de durată a fenspiridului timp de 6 luni s-a determinat ameliorarea stării generale şi diminuarea manifestărilor clinice de bază a maladiei, ce a contribuit la diminuarea indicelui cumulativ până la 1,40±0,12 puncte (p<0,001).

Pe fondalul tratamentului cu atrovent la a 3-a lună de tratament indicele cumulativ al manifestărilor clinice a diminuat de la 4,09±0,12 până la 3,43±0,14 puncte (р>0,1), la finele lunii a 6-a de tratament acest indice s-a redus de 1,2 ori comparativ cu datele iniţiale şi a constituit 1,09±,014 puncte (р>0,1).

Utilizarea fenspiridului în tratamentul complex al pacienţilor cu BPCO a contribuit la o normalizare mai rapidă a manifestărilor clinico-biochimice a inflamaţiei comparativ cu lotul de bolnavi, ce au utilizat tratamentul cu atrovent. La bolnavii cu BPCO ce au utilizat fenspirid s-a constatat o diminuare veridică a VSH-lui (de la 12,3±1,5 până la 9,4±1,1 mm/oră, p<0,01), pe când la pacienţii ce au utilizat tratamentul cu atrovent modificări semnificative nu au fost (de la 11,2±1,8 până la 10,4±2,1mm/oră, р>0,1). La sfârşitul lunii a 3-a de tratament, la pacienţii ce au utilizat fenspiridul, proteina C reactivă s-a micşorat de la 12,05±1,02 până la 5,92±0,8 mg/l (р<0,001). În lotul bolnavilor ce au primit atrovent s-a determinat de asemenea o dinamie pozitivă ai indicilor analizaţi, dar a fost mai puţin exprimată şi la sfârşitul lunii a 3-a de tratament modificări esenţiale în markerii inflamaţiei nu s-au stabilit şi numai la a 6-a lună de tratament proteina C reactivă s-a micşorat de la 12,45±1,06 până la 8,34±1,9 mcg/ml (р>0,1) şi nu a revenit la nivelul normal la 15 (75%) din 20 pacienţi.

În urma tratamentului de durată indicii funcţiei respiraţiei externe (FRE) s-au ameliorat numai la bolnavii în tratamentul cărora a fost utilizat fenspirid, acest fapt fiind remarcat deja peste 3 luni de tratament.

194

În urma analizei rezultatelor testului de mers timp de 6 minute (TMGM) după şase luni de tratament cu fenspirid s-a stabilit creşterea indicelui mediu al distanţei parcurse de la 427,5±12,8 m până la 562,4±12,7m (p<0,001). În lotul bolnavilor care au utilizat fenspirid, ameliorarea indicilor capacităţii fizice s-au menţinut stabil din luna a treia până la a şasea. În lotul bolnavilor care au utilizat tratament tradiţional cu atrovent s-a constatat creşterea toleranţei faţă de efort fizic (creşterea testului de mers timp de 6 minute de la 418,7±15,2 până la 486,3±15,4 m), însă diferenţa indicilor nu a fost statistic veridică.

Tratamentul antiinflamator benefic a acţionat asupra nivelului citokinelor proinflamatoare şi PCR, nivelul citokinelor proinflamatoare:a -TNF scade de 4,5 ori către a 6-a lună de administrare a fenspiridului, a interleukinei-1 de 4,8 ori, a interleukinei-8 de 2,5 ori, dar totuşi nu a atins limite normale. Nivelului citokinelor proinflamatoare la bolnavii, care au primit tratament de bază s-a micşorat doar de 1,5 ori.

Cauza primordială a adresării bolnavilor cu BPCO după ajutor medical este exacerbarea bolii, care deseori necesită nu doar prescrierea tratamentului suplimentar, dar şi spitalizare. În acest context a fost efectuată aprecierea comparativă a eficienţei măsurilor curative efectuate conform adresării pacienţilor după ajutor medical şi numărul de zile de incapacitate temporară de lucru. S-a constatat, că reducerea frecvenţei exacerbării bolii s-a semnalat la bolnavii din toate trei loturi, indiferent de schema de tratament, însă rezultatele obţinute sunt neidentice între ele. În urma analizei efectuate a numărului de acutizări ale BPCO în stadiul al II-lea până şi după efectuarea măsurilor curative, s-a observat că în lotul bolnavilor trataţi cu fenspirid acest indice a scăzut de 1,9 ori (de la 3,12±0,51 până la 1,6±0,3 p<0,001), care au utilizat atrovent – de 1,2 ori pe an (de la 3,09±0,42 până la 2,5±0,2 p>0,1). Supravegherea catamnistică a demonstrat, că efectul clinic obţinut la utilizarea preparatului fenspirid timp de 12 luni este destul de stabil, în 81,3% cazuri. La bolnavii din lotul II eficienţa clinică stabilă a tratamentului efectuat timp de 12 luni a constituit 47,1%.

Astfel, preparatul fenspirid exercită acţiune antiinflamatoare pronunţată, influenţând semnificativ evoluţia BPCO. Rezultatele utilizării lui la bolnavii examinaţi ne permit să constatăm importanţa terapiei antiinflamatorii precoce ca o direcţie de perspectivă în controlul progresării acestei patologii.

Toleranţa tratamentului de 6 luni cu fenspirid a fost bună. La 1 (5,2%) pacient din 19 in primele zile de tratament s-au observat reacţii adverse: senzaţie de amărăciune în gură, cefalee, senzaţie de greutate în regiunea hipocondrului drept. La nici un bolnav, după 6 luni, nu s-a observat evoluţie negativă a concentraţiei aminotransferazelor, creatininei şi a hemogramei. Toate reacţiile adverse au fost nesemnificative şi nu au necesitat tratament suplimentar de corijare.

Analiza efectuată a inidicilor clinico-biochimici denotă inofensivitatea preparatului fenspirid şi eficienţa în calitate de remediu alternativ în tratamentul tradiţional la pacienţii cu BPCO.

Concluzii1. Includerea fenspiridului în tratamentul complex a exacerbării BPCO intensifică evident

eficacitatea terapiei de bază, ce se manifestă prin micşorarea duratei regresiei simptomelor respiratorii datorită efectului antiinflamator pronunţat, ce se confirmă prin diminuarea semnificativă a indicilor activităţii inflamaţiei şi micşorării nivelului TNF- de 4,5 ori, IL-1 de 4,8 ori şi IL-8 de 2,5 ori.

2. Administrarea de durată a fenspiridului la pacienţii cu BPCO evoluţie stabilă stadiul II a asigurat stoparea progresării obstrucţiei bronşice şi creşterea toleranţei la efort fizic şi a diminuat veridic numărul de adresări după ajutor medical, cu reducerea duratei perioadei incapacităţii de muncă.

3. Eficienţa clinică marcată a terapiei de durată cu fenspirid în condiţii de ambulator argumentează utilizarea lui în tratamentul de bază a bolnavilor cu BPCO.

195

Bibliografie1. Anzueto A.R, Schaberg T. Clinician's manual on acute exacerbations of chronic bronchitis. Sciense

Press Ltd 2003; 64-68.2. Baiter M.S., LaForge J., Low D.E., et al. Canadian guidelines for management of acute exacerbations

of chronic bronchitis. Can Respir J. 2003 vol.10, suppl B; 3-22.3. Волков И.К., Рачинский СВ., Катосова Л.К. и др. Антибактериальная терапия

хронических заболеваний легких. Пульмонология 2003; 1: 75-77.4. Волкова Л.И. и соавторы. Опыт применения фенспирида (эреспала) при обострении

хронического бронхита. Клиническая фармакология и терапия 2000; 5: 65-68.5. Емельянов А.В. Диагностика и лечение обострений хронической обструктивной болезни

легких. Русский медицинский журнал. 2005; 4 (228): 183-189.6. Заикина Е.В., Ракита Д.Р. Возможности первичной диагностики ХОБЛ и эффективность длительной

бронхолитической терапии в амбулаторных условиях. Атмосфера. Пульмонология и аллергология 2007; 4(27) : 27-30.

7. Павленко С.С., Павленко Н.С., Куделя Л.М., Морозова Л.Я., Кайгородов А.А. Исследование эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких препаратом Спирива (тиотрония бромид) в Новосибирской области. Пульмонология 2005; 4: 92-96.

8. Симонова О.И. Принципы и стратегия терапии хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний. Русский медицинский журнал 2004; 5: 663—667.

9. Шмелев Е.И. Куклина Г.М., Лечение бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких Пульмонология 2005; 5: 39-44.

OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI BOLNAVILOR CU SINDROMUL BRONHOOBSTRUCTIV

Ivan V. Butorov, Valentina Butorov, Natalia Antonova, Valentin CalanceaCatedra medicina internă N6 USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe treatment optimization in patients with bronchial obstructive syndrome

Accessory fenspirid inclusion in the complex therapy of patients with chronic pulmonary obstructive disease reduces the main clinical signs of the disease, normalizes the biochemical blood parameters, and improves the parameters of forced expiration. The usage of fenspirid in the treatment of patients with bronchial asthma and chronic pulmonary obstructive disease has particular advantages in comparison with standard scheme, which permits to recommend it’s inclusion in current therapeutically schemas of pulmonary respiratory diseases aggravation.

RezumatIncluderea remediului fenspirid în programul complex de tratament al pacienţilor cu astm bronşic (AB) şi bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPCO) micşorează intensitatea simptoamelor clinice principale ale maladiei, normalizează parametrii biologici ai sângelui, ameliorează indicii funcţiei respiraţiei externe (FRE). Asocierea preparatului fenspirid avantajează schema de tratament standard al pacienţilor cu AB şi BPCO, ce permite de a recomanda acestui preparat în tactica curativă contemporană al exacerbărilor afecţiunilor cronice pulmonare.

Actualitatea Bronhopneumopatia cronică obstructivă şi astmul bronşic sunt maladii bronhoobstructive

pulmonare, се se caracterizează prin afectarea permeabilităţii căilor respiratorii, ca urmare a

196

procesului inflamator cronic în bronhii de geneză diversă. Astmul bronşic se dezvoltă pe fondalul inflamării alergice a căilor respiratorii şi obstrucţiei bronhiale reversibile [6], BPCO se formează în urma progresării procesului inflamator şi partial a dereglării reversibile a permeabilităţii căilor respiratorii [7]. Inflamaţia mucoasei arborelui bronşic cauzează hipersecreţia unei spute vâscoase, edemului, obstrucţiei bronşice ca rezultat apare tusea [1,2]. În tratamentul afecţiunilor bronhoobstructive (astmul bronşic, bronşita cronică obstructivă) cu succes se administrează forme inhalatorii ale remediilor antiinflamatorii (cromone), glucocorticosteroizi inhalatorii şi pe cale sistemică, al căror efect constă în diminuarea inflamaţiei şi hiperreactivităţii bronşice. Totodată conform rezultatelor multor studii randomizate (ISOLDE, Euroscop) glucocoticosterozii nu împiedică dezvoltarea obstrucţiei bronşiale şi progresarea maladiei, iar tratamentul îndelungat cu aceste preparate provoacă dezvoltarea numeroaselor efecte adverse: scăderea rezistenţei organismului faţă de infecţii, fenomenul de imunodepresie, etc [3,4,5]. În ultimii ani ca antiinflamator nespecific în afecţiunile pulmonare cronice şi acute se foloseşte cu succes remediul fenspirid, efectul antiinflamator al căruia ameliorează clirensul mucociliar al arborelui bronşic şi ca rezultat are loc diminuarea tusei.

Scopul studiului determinarea eficacităţi antiinflamatoare a preparatului fenspirid la pacienţii cu sindrom bronhoobstructiv.

Materiale şi metodeStudiul a cuprins 28 pacienţi cu astm bronşic (AB) în exacerbare, (din ei bărbaţi 8, femei

20, vârsta medie 41,2±1.8 ani) şi 24 pacienţi cu bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPCO) în exacerbare (bărbaţi cu vârsta medie 45,5 ±1,8 ani), cu durata anamnezei de fumători de la 5 până la 31 ani, iar indicele fumătorului (IF) mai mare de 240. Diagnosticul de AB a fost confirmat conform recomandaţiilor GINA, 2002, al BPCO - conform recomandaţiilor clinice propuse de GOLD, 2005. Toţi pacienţii cu exacerbarea AB şi BPCO au fost divizaţi în 4 loturi: lotul I (n=13) - pacienţii cu AB în exacerbare, care au administrat tratament antiinflamtor standard; lotul II (n=15) - pacienţii cu AB în exacerbare, ce au administrat tratament antiinflamtor standard în asociere cu fenspirid; lotul III (n=10) - pacienţii cu BPCO în exacerbare, ce au administrat tratament antiinflamtor standard; lotul IV (n=14) - pacienţii cu BPCO în exacerbare, ce au administrat tratament antiinflamtor standard în asociere cu fenspirid. Criteriile de includere a pacienţilor în studiu: Bolnavii cu astm bronşic:

1 bărbaţi şi femei în vârsta de la 25 până la 55 ani, cu evoluţie uşoară şi medie;2 acutizarea maladiei;3 acordul pacientului pentru studiu şi administrarea preparatului Fenspirid.

Bolnavii cu BPCO:1 bărbaţii cu vârsta peste 40 ani;2 prezenţa factorului nociv - fumatul;3 prezenţa modificărilor funcţionale - volumul expiraţiei forţate mai puţin de 80% de la

norma şi proba Tifno mai puţin de 70%;4 acutizarea maladiei;5 acordul pacientului la participarea în studiu şi administrarea preparatului Fenspirid.

Tratamentul standard antiinflamator al exacerbării AB a inclus: inhalaţii cu bronholitice prin nebulaizere (sol.Salbutamol câte 1 ml de 3 ori diurn). Tratamentul standard al exacerbărilor BPCO a inclus administrarea antibioticelor, Ipratropium bromid (atrovent) în doze 0,25-0,5mg fiecare 8 ore prin nebulaizer. Fenspiridul a fost indicat în doze de 160mg diurn în 2 prize pe parcurs de 20 zile. Toţi bolnavii cu exacerbare a AB şi a BPCO au fost examinaţi până şi după 20 zile de la tratamentul administrat. Programul de diagnostic a fost complex şi a inclus: evaluarea semnelor clinice, examenul citologic al sputei induse, spirografia computerizată, examenul

197

radiologic al cutiei toracice, electrocardiografia. Simptoamele clinice ale BPCO (caracterul sputei, intensitatea dispneei) au fost cuantificate în puncte. Punctajul pentru tusea a fost: 0 puncte - lipsa tusei, 1 punct - tusea seacă, 2 puncte - tusea cu spută mucoasă, 3 puncte -tusea cu spută mucopurulentă, 4 puncte -tusea cu spută purulentă. Dispneea a fost apreciată în felul următor: 0 puncte - lipsa dispneei, 1 punct - dispnee de efort fizic maximal, 2 puncte - dispnee de efort fizic moderat, 3 puncte - dispnee de efort fizic minimal. În AB s-au apreciat frecvenţa acceselor de sufocare diurnă şi nocturnă si/ sau frecvenţa tusei şi cantitatea de inhalaţii suplimentare cu 2

agonişti de durată scurtă, s-au analizat capacităţile ventilatorii funcţionale - volumul expirator maxim în prima secundă (VEMS1).

Rezultate şi discuţiiRezultatele comparative ale dinamiei frecvenţei acceselor de sufocare diurnă şi nocturnă

la pacienţii cu AB pe fondalul a 2 programe de tratament sunt prezentate în tabelul 1.Din tabelul 1 se observă, că includerea remediului antiinflamator fenspirid în programul

de tratament standard al pacienţilor cu AB reduce frecvenţa acceselor de sufocare diurne de 3,4 ori, iar a celor nocturne de 4,5 ori. Pe fondalul tratamentului standard frecvenţa acceselor de sufocare diurnă s-a micşorat de 1,7 ori, iar a celor nocturne de 2,0 ori. Eficacitatea diferitor scheme de tratament în exacerbarea AB a fost evaluată prin scăderea marcată a necesităţii de inhalaţii cu 2 -agonişti de durată scurtă de acţiune.

Tabelul 1Dinamia acceselor de sufocare diurne şi nocturne la pacienţii cu AB pe fondalul diferitor

programe de tratament (M+m).

Indicele evaluatlotul I (n=13) lotul II (n=15)

Până la tratament

După tratament

Până la tratament După tratament

Accesele de sufocare diurne (numărul de accese în 24 ore)

3,03+0,58 1,72+0,02 p1<0,05

3,12+0,8 0,91+0,01 p1<0,001P2<0,01

Accesele de sufocare nocturne (numărul de accese în 24 ore)

2,81+0,68 1,38+0,03 p1<0,001

2,84+0,4 0,62+0,01 p1<0,001 p2<0,001

Necesitatea în 2-agonişti în 24 ore

5,1+0,91 1,65+0,31 p1<0,001

5,2+0,8 1,21+0,1 p1<0,001 p2<0,001

Notă: *p1<0,05;***p1<0,001 -devierile statistice veridice pe loturi în comparaţie cu valorile iniţiale; p2 <0,01 - devierile statistice veridice în comparaţie cu lotul I.

La pacienţii cu AB trataţi cu fenspirid necesitatea în inhalaţii cu 2 -agonişti diurn s-a micşorat de 4,2 ori, iar la pacienţii trataţi standard acest indice s-a micşorat de 3,0 ori. În ambele loturi la pacienţii cu AB pe fondalul tratamentului administrat s-a constatat creşterea statistic autentică a VEMS1. Cea mai mare creştere a VEMS1

s-a înregistrat la 26,6% pacienţi trataţi cu fenspirid la ziua a 21 de tratament (de la 52,4+2,1 până la 66,4+2,1%, p<0,01), pe fondalul tratamentului standard VEMS1 s-a majorat de la 54,2+3,1 până la 60,3+3,4%, p>0,l, ceea ce a constituit 15,3%.

Rezultatele studiului au demonstrat, că includerea fenspiridului în programul de tratament al pacienţilor cu exacerbare a AB a diminuat statistic autentic frecvenţa acceselor de sufocare diurne şi nocturne şi necesitatea în inhalaţii de 2 agonişti în comparaţie cu bolnavii trataţi traditional. Dinamia comparativă a semnelor clinice şi a VEMS1 sub acţiunea diferitor programe de tratament este prezentată în tabelul 2.

198

Tabelul 2Dinamica semnelor clinice şi a VEMS1 la pacienţii cu BPCO în exacerbare sub influenţa

diferitor programe de tratament (M+m)

Indicele evaluat lotul III (n=10) lotul IV (n=14)Initial În dinamica Initial În dinamica

Tusea (în baluri) 2,85+0,06 1,57+0,04 p1<0,05

2,79+0,03 1,21+0,02 p1<0,05 p2<0,05

Dispneea (în baluri)

1,94+0,02 1,02+0,01 p1<0,05

1,96+0,02 0,69+0,01 p1<0,05 p2<0,05

VEMS1 (%) 68,9+1,6 73,9+2,5p1>0,1

67,1+1,8 78,9+2,1p1<0,001p2<0,001

Notă: p1 -devierile statistice veridice pe loturi în comparaţie cu valorile iniţialep2 - devierile statistice veridice în comparaţie cu lotul I.

Din tabelul 2 se observă, că pe fondalul tratamentului asociat cu fenspirid la pacienţii cu BPCO are loc regresiunea marcată a tusei şi dispneei în comparaţie cu pacienţii trataţi traditional. Astfel, la finele săptămânii a 3-a de tratament în lotul de bolnavi, ce au administrat tratament asociat cu fenspirid tusea a diminuat de 2,3 ori, dispneea de 2,8 ori. În lotul pacienţilor trataţi traditional tusea şi dispneea au diminuat în mediu de 1,8 ori. În studiul curent a fost demonstrată scăderea intensităţii tusei sub influenţa fenspiridului ce se explică prin efectul antiinflamator al remediului. Scăderea necesităţii în inhalaţii cu salbutamol, constatată la pacienţii ce au administrat fenspirid, de asemenea, reflectă efectul antiinflamator al remediului studiat. Fenspiridul micşorează expresia componentului exudativ, ceea ce la rândul său duce la scăderea tusei, iar scăderea necesităţii în salbutamol este un indice indirect al diminuării inflamaţiei endobronşiale.

Evaluarea comparativă a celor 2 programe de tratament a pacienţilor cu exacerbare a BPCO şi influenţa lor asupra dinamicii VEMS1 a confirmat creşterea marcată a acestui parametru la pacienţii trataţi cu fenspirid. Creşterea VEMS1 după 21 zile la pacienţii trataţi traditional a constituit 7,2%, iar la pacienţii trataţi cu fenspirid acest indice s-a ameliorat cu 17,5%. Tratamentul cu fenspirid administrat pe parcurs de 3 săptămâni la pacienţii cu BPCO stadiul I a demonstrat creşterea marcată a VEMS1 (de la 68,9+2,82% până la 82,3+2,57%, p<0,05), confirmat prin creşterea toleranţei la efort fizic cu 18,7% (de la 402,8+16,6 m până la 478,3+15,2 m p<0,05), la pacienţii cu BPCO stadiul II de asemenea s-a observat о tendinţă de creştere a acestor indici, dar devierile statistice între valorile iniţiale şi după 3 săptămâni de tratament au fost statistic neconcludente.

Rezultatele studiului au demonstrat, că includerea fenspiridului în programul de tratament standard al pacienţilor cu BPCO în exacerbare creşte eficacitatea tratamentului standard, manifestată prin accelerarea regresiunii simptoamelor afecţiunii (tusea, dispneea), precum şi prin ameliorarea marcată a funcţiei ventilatorii pulmonare. Toleranţa remediului fenspirid a fost bună, nici unul din pacienţii cu BPCO sau AB nu a suspendat administrarea preparatului şi nu s-au semnalat reacţii adverse.

Astfel, manifestînd efect antiinflamator al mucoasei căilor respiratorii, expectorant şi ,prin urmare, diminuînd gradul de obstrucţie, administrarea fenspiridului e binevenită în programul de tratament standard al pacienţilor cu afecţiuni pulmonare obstructive cronice (AB, BPCO).

Prin urmare, utilizarea Fenspiridului în tratamentul complex al pacienţilor cu AB şi BPCO ameliorează esenţial pronosticul şi permite de a îmbunătăţi semnificativ calitatea vieţii pacienţilor.

199

Concluzii1.Includerea suplimentară a preparatului fenspirid în tratamentul complex antiinflamator al

exacerbării BPCO şi AB majorează eficacitatea tratamentului standard, ce se manifestă prin reducerea termenilor de regresiunea principalelor simptoame ale maladiei.

2. La pacienţii cu astm bronşic, ре fondalul administrării fenspiridului s-a determinat о dinamie pozitivă stabilă a acceselor diurne astmului bronşic, diminuarea necesităţii de utilizare a 2- agoniştilor de durată scurtă, ameliorarea sau normalizarea volumului expirator forţat într-o secundă.

3. Administrarea asociată a fenspiridului şi tratamentului traditional al pacienţilor cu afecţiuni pulmonare obstructive cronice (AB, BPCO) demonstrează un efect antiedem marcat, scazând inflamaţia mucoasei căilor respiratorii, şi ca rezultat diminuează gradul de obstrucţie bronşică.

Bibliografie1. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy

for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO Workshop, 2003; 19.

2. Girard B, Naline E, Crambes О et al. Pre-and postjunctional inhibitory effects of fenspiride on quineapiq bronchi. Fur.Resp. 1997; 10 (5): 1015 - 20.

3. Olivieri D, DelDonno M. Efficacy of fenspiride on mucociliary transport. Double - blind with placebo trail/ Bull Eur physiopatol Respir. 2007; 23: 1083-95.

4.Волкова Л.И. и соавторы. Опыт применения фенспирида (эреспала) при обострении хронического бронхита. Клиническая фармакология и терапия. 2000; 5: 65-68.

5.Стручков П. В. Контроль эффективности восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой с использованием методов функциональной диагностики. // Пульмонология 2005; 5: 69-72.

6. Федосеев Г.Б. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. Санкт-Петербург: Нордмед. Издат. 1998; 688.

7.Шмелёв Е.И. Ингаляционные кортикостероиды при стабильной хронической обструктивной болезни лёгких: эволюция взглядов. Пульмонология 2008; 5: 108-112.

IMPACTUL VÂRSTEI ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII LA PACIENŢII CU BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

Alexandru CorlăteanuCatedra Medicină Internă nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary Impact of the age on quality of life in patients with

chronic obstructive pulmonary diseaseIt was demonstrated that COPD is the main cause of severe deterioration of quality of

life, physical activity and functional status in elderly and in younger patients. Was observed important deterioration of quality of life evaluated by St. George’s respiratory questionnaire (SGRQ) and Clinical COPD questionnaire (CCQ) in elderly and in younger COPD patients.

Were evaluated 78 young and 80 elderly COPD patients. The BODE index is the best predictor of the deterioration of quality of life in elderly and in younger COPD patients.

200

RezumatBPCO este o cauză majoră a deteriorării severe a calităţii vieţii, activităţii fizice şi

statutului funcţional la vârstnici. Am observat o afectare importantă a calităţii vieţii măsurată prin SGRQ, CCQ şi EuroQol la pacienţii vârstnici şi la adulţi tineri cu BPCO.

Am evaluat 78 adulţi tineri şi 80 vârstnici cu BPCO. A fost demonstrat că indicele BODE este predictorul cel mai puternic al deteriorării calităţii vieţii la vârstnici şi la pacienţii de vârstă medie.

Actualitatea temeiCalitatea vieţii legată de sănătate (CV) a suscitat un interes deosebit în ultimii 10 ani

determinând apariţia chestionarelor ca instrumente de lucru în măsurarea acesteea. Măsurarea CV este importantă pentru evaluarea impactului bolii asupra vieţii pacientului, dar poate evalua şi efectul unei intervenţii terapeutice (farmacologice sau nonfarmacologice, de exemplu oxigenoterapie, reabilitare pulmonară, transplant pulmonar), eventual comparativă, alături de măsurători clasice ale severităţii bolii (de exemplu VEMS). Mulţi factori ca vârsta, statutul socioeconomic şi social pot afecta mai multe aspecte ale CV.

Evaluarea CV permite de a determina gradul de limitare a existenţei normale sub influenţa bolii şi de a elabora strategia optimă de tratament cu justificarea particularităţilor individuale ale pacientului. De asemenea, aprecierea CV permite de a determina eficacitatea măsurilor terapeutice şi a managementului maladiei.

Chestionarele specifice sunt folosite pentru aprecierea statutului de sănătate a pacienţilor cu o patologie concretă. Raţional de utilizat chestionarele specifice pentru aprecierea eficacităţii tratamentului unei nosologii concrete.

Chestionarul St. George reprezintă un instrument pentru aprecierea calităţii vieţii pacienţilor cu BPCO, care este valid, sigur şi sensibil. Utilizarea SGRQ poate surprinde modificări în CV în lipsa modificărilor semnificative ale VEMS. Într-un studiu Kuzniar şi colegii au demonstrat corelaţii semnificative dintre SGRQ şi simptomele bolii, autoevaluarea stării de sănătate şi gradul depresiei. Chestionarul St. George are şi proprietăţi prognostice. A fost dovedit că el este predictor veridic al vizitelor la doctor. SGRQ permite evidenţierea mai exactă a grupurilor de pacienţi cu diferit grad de obstrucţie bronşică. Analiza comparativă a CV la pacienţii cu BPCO stadiul moderat şi sever a arătat o corelaţie slabă dintre VEMS (sau PEF) şi scorurile SGRQ.

Incalzi R. a dovedit că BPCO are un impact mai mare decât astmul bronşic asupra calitatăţii vieţii la pacienţii vârstnici în condiţii clinice stabile. În studiile anterioare, în care a fost investigat impactul defectului ventilator obstructiv asupra CV la vârstnici, au fost obţinute rezultate contradictorii.

Unii autori au demonstrat îmbunătăţirea CV cu vârsta la pacienţii cu BPCO, fapt care a fost explicat prin restricţia unor activităţi zilnice de către pacienţi. În contrast, alt grup de autori a dovedit persistenţa deteriorării CV cu vârsta. Peruzza S., Sergi G. şi colegii au sugerat că BPCO reprezintă cauza cea mai frecventă a deteriorării severe a CV, activităţii fizice şi statutului funcţional la vârstnici, şi că gradul deteriorării depinde de severitatea obstrucţiei bronşice.

Obiectivele lucrariiEvaluarea impactului vârstei asupra statutului funcţional şi calităţii vieţii la vârstnici şi la

pacienţi mai tineri cu BPCO;Evidenţierea parametrilor funcţionali şi ai calităţii vieţii în funcţie de stadiul

bronhopneumopatiei cronice obstructive la pacienţii vârstnici.

Materiale si metode de cercetareÎn total au fost incluşi în studiu 158 de pacienţi, dintre care 111 (70%) bărbaţi şi 47 (30%)

femei, cu vârsta cuprinsă între 44 şi 80 ani, vârsta medie fiind 64,6±8,9 ani.

201

Diagnosticul pozitiv de BPCO a fost stabilit conform clasificării GOLD, 2006 şi ATS/ERS, 2004. Diagnosticul BPCO a fost bazat pe antecedentele bolnavului de expunere la factorii de risc şi pe prezenţa sindromului obstructiv, parţial reversibil sau ireversibil, cu sau fără prezenţa de simptome. S-au analizat datele spirometriei, indicele BODE, toleranţa la efort fizic şi indicii calităţii vieţii. Pentru evaluarea calităţii vieţii au fost folosite următoarele chestionare originale, validate în limba română şi rusă: EuroQol, Clinical COPD Questionnaire, St George’s Respiratory Questionnaire.

Analiza statistică - corelaţia parametrilor a fost determinată prin aprecierea coeficentului de corelaţie Spearman (R).

Rezultate obţinutePacienţii au fost divizaţi în două loturi conform vârstei. Lotul de studiu - I care a cuprins

80 pacienţi vârstnici cu BPCO. Lotul martor - II care a cuprins 78 pacienţi de vârsta medie cu BPCO.

Lotul I a cuprins 80 pacienţi, dintre care 53 bărbaţi (66,25 %) şi 27 femei (33,75 %). În acest lot vârsta medie a fost de 72,3±4,8 ani. Lotul II a cuprins 78 pacienţi, dintre care 58 bărbaţi (75%) şi 20 femei (25%). În acest lot vârsta medie a fost de 56,8±3,9 ani.

Caracteristicile demografice şi generale ale pacienţilor studiaţi sunt rezumate şi prezentate în Tabelul 1. Lotul I şi lotul II sunt similare conform greutăţii, taliei, respectiv şi indicelui de masa corporală. Loturile sunt similare şi conform VEMS: în lotul I VEMS (% din prezis) a fost 42,3±12,8% şi în lotul II VEMS a constituit 42,7±14,4% (p > 0,05).

Tabelul 1Caracteristica pacienţilor cu BPCO în dependenţă de vârstă

VARIABILAPacienţii adulţi cu

BPCO (N=78)Pacienţii vârstnicicu BPCO (N=80)

pMedia SD Media SDVârsta (ani) 56,81 3,9 72,3 4,8 < 0,01Sexul (%) 0,74 0,66 0,3Masa (kg) 81,13 18,8 75,95 16,05 0,06Talia (m) 1,70 0,08 1,68 0,09 0,6IMC (kg/m2) 27,89 6,6 26,79 5,95 0,27VEMS (l) 1,36 0,5 1,09 0,42 0,0004VEMS (% din prezis) 42,68 14,4 42,3 12,82 0,87Chestionarul MRC (puncte) 3,38 0,81

3,80,65 < 0,0002

6MWD (m) 255,4 92,7 208,5 82,66 < 0,001BODE (puncte) 5,60 2,2 6,96 1,76 < 0,00003

Durata BPCO la vârstnici a variat de la 10 până la 56 ani, medie fiind 21,9±8,35 ani. În lotul pacienţilor mai tineri durata medie a bolii a fost 20,2±7,2 ani (de la 10 până la 40 ani) (p<0,2). Scorul total SGRQ a fost mai înalt în lotul vârstnicilor, comparativ cu pacienţii mai tineri (68,6% versus 59,4%, p < 0,0001). Domeniul SGRQ „activitatea” şi domeniul SGRQ „impactul” au fost mai mari la vârstnici (64,5% versus 51,6%, p < 0,0001 şi 66,7% versus 57,9%, p < 0,0001), pe când diferenţa între domeniul SGRQ „simptome” nu era statistic semnificativă între aceste 2 grupe (78,3% versus 81,9%, p > 0,06). Se observă tendinţa spre creşterea domeniului simptome la adulţii tineri, ce poate fi explicată prin impactul mai mare al BPCO la aceşti pacienţi.

Calitatea vieţii evaluată prin CCQ, la fel era mai mult afectată la pacienţii de vârsta a treia: scorul total CCQ 3,2 versus 2,9, p < 0,0001, domeniul funcţional şi mental erau crescuţi la vărstnicii 2,6 versus 2,4, p < 0,04, şi respectiv 4,1 versus 3 p < 0,0001, iar domeniul simptome a

202

fost practic egal în ambele loturi (3,4 la pacienţii de vârsta medie versus 3,3 la vârstnici, p > 0,05). Este foarte important că este alterat şi domeniul mental CCQ al pacienţilor cu BPCO, care în practica clinică este frecvent subestimat.

Chestionarul EuroQol a demonstrat afectarea importantă a calităţii vieţii la vârstnici şi adulţi tineri (46,4% versus 50,6%, p < 0,05). Datele despre calitatea vieţii a pacienţilor incluşi în studiu sunt reflectate în Tabelul 2.

Tabelul 2Indicii calităţii vieţii în loturile pacienţilor adulţi şi vârstnicilor

Variabilă

Pacienţii de vârsta mediecu BPCO

Pacienţii vârstnicicu BPCO

pMedia SD Media SDSGRQ SIMP,% 78,3 12,88 81,9 11,63 > 0,05SGRQ ACT,% 51,6 14,25 64,5 15,35 < 0,0001SGRQ IMP,% 57,9 12,31 66,7 13,68 < 0,0001SGRQ TOTAL,% 59,4 11,64 68,6 12,76 < 0,0001CCQ SIM, puncte 3,4 0,89 3,3 0,76 > 0,05CCQ FUN, puncte 2,4 0,96 2,6 0,55 0,048CCQ MEN, puncte 3 1,25 4,1 0,74 < 0,0001CCQ Total, puncte 2,9 0,92 3,2 0,61 0,015Utility score 0,8 0,23 0,6 0,34 < 0,0001EuroQol, % 50,6 15,96 46,4 13,88 0,05

De asemenea prezintă interes evaluarea calităţii vieţii în funcţie de stadiul BPCO. A fost demonstrată scăderea calităţii vieţii a pacienţilor cu BPCO, provocată de progresare a maladiei. Calitatea vieţii scade cu progresia bolii, aşadar fiecare stadiul BPCO poate fi caracterizat nu numai prin parametrii funcţionali, dar şi prin indici ai calităţii vieţii.

Analiza legăturilor între scorurile chestionarelor de calitate a vieţii pentru cei 158 pacienţi l-a care a fost administrat chestionarul, a constatat că: pacienţii cu obstrucţia bronşică severă (stadiul IV) au avut un scor total semnificativ mai mare (p < 0,01) decât cei cei cu stadiul II şi III. Scorul total SGRQ în lotul vârstnicilor cu BPCO, stadiul IV a constituit 73,8±12,3%, şi respectiv în stadiul II şi III, 59,1±12,1% şi 69,3±10,8%. În lotul adulţilor tineri la fel cele mai mari valori ale scorului total SGRQ au fost înregistrate la pacienţii cu stadiul IV BPCO (65,3±13,2).

În stadiul sever al maladiei s-a observat practic egalarea domeniului simptome SGRQ în ambele loturi (86,7±9,8% versus 86,2±11,2%), cu o uşoară predominare a domeniului simptome CCQ şi domeniului funcţional la adulţii tineri şi cu egalarea scorului total CCQ.

Pentru a identifica predictorii de risc independent la pacienţii vârstnici şi la pacienţii mai tineri pentru deteriorarea calităţii vieţii, am folosit metoda statistică de regresie logistică multivariată (regresia pas cu pas anterioară - forward stepwise regression).

În modelul de calcul pentru SGRQ au fost incluse următoarele variabile: indicele BODE, rata exacerbărilor şi indicele Charlson.

În lotul vârstnicilor coeficentul de determinare R2 a fost 0,29, ceea ce însemnă că 29% din variabilitatea calităţii vieţii, apreciată cu SGRQ, este explicată prin variabilitatea BODE, Charlson şi numărul exacerbărilor. În lotul pacienţilor de vârstă medie coeficentul de determinare R2 a fost 0,27, iar predictori au fost indicele BODE şi numărul exacerbărilor.

Rezultatele analizei statistice pentru lotul vârstnicilor şi a adulţilor tineri sunt prezentate în Tabelul 3 şi Tabelul 4. De asemenea sunt prezentate ecuaţiile de regresie multiplă, care au fost obţinute în rezultatul analizei statistice.

203

Tabelul 3REGRESIA MULTIPLĂ LA VÂRSTNICI CU BPCO, sgrq total

Beta SE B SE -95% 95% R2 t p

Interceptor35,7 6,0 23,69 47,78

5,9 0

BODE 0,25 0,11 1,8 0,8 0,24 3,40,17

62,3 0,02

Rata exacerbărilor 0,29 0,11 3,7 1,4 1,0 6,5 0,062,7 0,008

Charlson 0,23 0,1 2,2 0,9 0,34 4,1 0,052,3 0,02

R2total=0,29SGRQ Total% = 35,7+3,7xRata exacerbărilor+1,8xBODE+2,2xCharlson

Tabelul 4Regresia multiplă la pacienţii de vârsta medie cu BPCO, SGRQ TOTAL

Beta SE B SE -95% 95%

R2

t p

Interceptor37,9

8 4,4 29,15 46,8 8,6 0BODE 0,26 0,12 1,38 0,62 0,14 2,62 0,19 2,2 0,03Rata exacerbărilor 0,3 0,12 3,3 1,3 0,72 5,97 0,06 2,5 0,01Charlson 0,14 0,1 1,29 0,94 -0,57 3,16 0,02 1,38 0,17

R2 total=0,27SGRQ Total% =37,98+3,3x7xRata exacerbărilor+1,38xBODE+1,29xCharlson

DiscuţiiPacienţii vârstnici cu BPCO au aspectul psihosocial al vieţii deteriorat şi la ei este

micşorată activitatea fizică diurnă, de aceea extrem de important de a stabili legătura între calitatea vieţii şi BPCO la pacienţii vârstnici. Unul din scopurile studiului nostru a fost de a investiga impactul BPCO asupra calităţii vieţii şi statutului funcţional la vârstnici.

După cum era de aşteptat, rezultatele studiului nostru confirmă că pacienţii vârstnici au avut calitatea vieţii mai afectată în comparaţie cu adulţi tineri (SGRQ total 59,4±11,64 versus 68,6±12,76, p < 0,0001 şi CCQ total 2,9±0,92 versus 3,2±0,61, p < 0,05). Loturile au fost similare conform domeniului simptome, ce demonstrează că impactul BPCO la adulţi tineri este de asemenea foarte important.

Distanţa parcursă în timpul testului de mers de 6 minute de pacienţii vârstnici a fost semnificativ mai mică în comparaţie cu adulţii tineri (255,4±92,58 versus 209,7±82,27, p < 0,001), în plus 6 MWD a corelat negativ şi semnificativ statistic la vârstnici cu domeniile SGRQ total (r = 0,29, p < 0,01), activitatea (r = 0,21, p < 0,01) şi impactul (r = 0,3, p < 0,01). Conform datelor noastre şi datelor lui Peruzza, BPCO poate să micşoreze toleranţa la efort şi activitatea fizică zilnică la pacienţi vârstnici.

Studiile anterioare axate spre investigarea impactului defectului ventilator obstructiv la vârstnici asupra calităţii vieţii au prezentat rezulatate controversate. Unii autori au demonstrat înbunătăţirea calităţii vieţii la vârstnici cu BPCO, probabil cauzată de restricţia unor activităţi fizice zilnice. Alţii autori, din contra, au relatat despre persistenţa deteriorării a calităţii vieţii asociate cu vârsta. În studiul nostru calitatea vieţii a fost afectată mai puternic la vârstnicii cu BPCO în comparaţie cu pacienţii cu BPCO de vârsta medie, ceea ce confirmă impactul major al

204

maladiei asupra calităţii de viaţa şi la pacienţii vârstnici. În alte studii impactul important al obstrucţiei bronşice asupra calităţii vieţii a fost demostrat prin relaţia între VEMS şi SGRQ şi confirmat prin regresia logistică. Datele noastre sugerează că BPCO este o cauză majoră a deteriorării severe de calitate a vieţii, activităţii fizice şi statusului la pacienţii vârstnici şi această influenţa depinde de severitatea obstrucţiei bronşice.

Proprietăţile predictive ale SGRQ sunt studiate insuficient, există numai 3 studii în care a fost investigată asocierea SGRQ şi mortalităţii la pacienţii cu BPCO. Spre exemplu, Domingo-Salvany şi colegii au demonstrat că a creşterea scorului total SGRQ cu 4 puncte se asociază cu o majorare cu 12,9% riscului de deces din cauza respiratorie în următorii 5 ani.

Ulterior a fost descrise corelaţii între calitatea vieţii, evaluată cu SGRQ şi indicele BODE. În studiul nostru de asemenea a fost demonstrată corelaţia semnificativ statistică între SGRQ şi CCQ şi indicele BODE la vârstnici şi la pacienţi de vârsta medie.

Într-un studiu multicentric Salute Respiratoria nell’Anziano (SaRA), care a inclus 238 pacienţi vârstnici cu BPCO condus de Antonelli-Incalzi înrăutăţirea calităţii vieţii la vârstnici cu BPCO a fost asociată cu mortalitatea crescută. Acest instrument simplu este relativ specific, mai mult se asociază cu mortalitatea de cauze respiratorii în comparaţie cu non-respiratorii.

Concluzii

BPCO este o cauză majoră a deteriorării severe a calităţii vieţii, activităţii fizice şi statutului funcţional la vârstnici. Am observat o afectare importantă a calităţii vieţii măsurată prin SGRQ, CCQ şi EuroQol la pacienţii vârstnici şi la adulţi tineri cu BPCO.

A fost demonstrat că indicele BODE este predictorul cel mai puternic al deteriorării calităţii vieţii la vârstnici şi la pacienţii de vârstă medie.

Bibliografie 1. ANTHONISEN N. Chronic obstructive pulmonary disease. Оn: Cecil textbook of medicine.

Saunders company, 22nd edition, 2004, p.509-515. 2. ANTONELLI-INCALZI R. A. BELLIA V., CATALANO F. Evaluation of health outcomes

in elderly patients with asthma and copd using disease-specific and generic instruments: The salute respiratoria nell’anziano study Chest, 2001, vol. 120, p. 734-742

3. ANTONELLI-INCALZI R. PEDONE C., SCARLATA S., BATTAGLIA S., SCICHILONE N., FORESTIERE F., BELLIA V. Correlates of mortality in elderly copd patients: Focus on health-related quality of life. Respirology 2009, vol. 14, p. 98-104.

4. Botnaru V., Corlăteanu A. Bronşita cronică, emfizemul pulmonar, bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitol în carte: Pneumologia. Chişinău, 2009, p. 273-306.

5. CELLI B.R., MACNEE W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932–946

6. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Management of exacerbations of COPD. Thorax 2004; 59 (Suppl 1): i131-i156.

7. HANSEL T., BARNES P. An atlas of chronic obstructive pulmonary disease. Parthenon publishing group. 2004, 290 p.

8. MIHALŢAN F, ULMEANU R. Bronhopneumopatia obstructivă cronică: Ieri şi astăzi. Edimpres, Bucureşti, 2003, 206 p.

9. АВДЕЕВ С. Н. Хроническая обструктивная болезнь легких в таблицах и схемах. Издательство «Атмосфера», Москва, 2003, 24 стр.

205

PNEUMONIA COMUNITARĂ CU EVOLUŢIE SEVERĂ: ETIOLOGIE, DIAGNOSTIC ŞI PROGNOSTIC

Vasile Zlepca, Olga CaraianiCurs Pneumoftiziologie FPM USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryCommunity Acquired Pneumonia with Severe Evolution: etiology, diagnostic and pronostic

Pneumonia with severe evolution puts in danger patient`s life in most cases, especially old people. 14 cases of pneumonia with severe evolution were estimated and monitorized. They comprised 9 patients aged over 60 years.

The etiology of severe pneumonias was: Klebsiella pneumoniae 21,4%, Streptococcus pneumoniae 21,4%, Stafilococcus aureus, in 7,2% and 50% cases the cause wasn’t found. The volume of pulmonary infiltration in 42,9% cases was polisegmentary and in 21,5% cases bilateral. Complications: respiratory failure 95,2%. Treatment constituted in averrage 5,3 days, being accompanied by significant financial effort.

RezumatPneumonie severă pune în pericol viaţa pacientului în majoritatea cazurilor, în deosebi la

bătrâni. Au fost evoluate şi monitorizate 14 cazuri de pneumonie severă, inclusiv 9 bolnavi cu vârsta peste 60 de ani.

Etiologia pneumoniilor severe au fost: Klebsiella pneumoniae 21,4%, Streptococcus pneumoniae 21,4%, Stafilococcus aureus 7,2% şi 50% cazuri etiologia nu a fost depistată. Volumul infiltratului pulmonar în 42,9% cazuri era polisegmentar şi 21,5% cazuri bilateral.Complicaţii: insuficienţa respiratorie a fost acompaniată de 95%. Durata tratamentului a constituit în mediu 5,3 zile pat, acompaniată de eforturi financiare însemnate.

Actualitatea temeiPneumonie reprezintă şi astăzi una din cele mai importante boli ale adultului, constituind

o sursă majoră de mortalitate şi costuri în management.[3;5;8]În lume incidenţa pneumoniilor la adulţi variază între 5-12 cazuri la 1000 de persoane. În

Moldova, în ultimii 10 ani incidenţa pneumoniilor variază, cu o tendinţă de majorare, de la 4 până la 6,6 la 1000 de persoane.[1]

În anul 2008 în R. Moldova s-a înregistrat 12.729 cazuri de pneumonie şi 940 cazuri de deces.[2]

Dintre toate sindroamele pneumologice infecţioase, pneumoniile se detaşează net atât prin frecvenţă, cât şi prin severitate şi risc de evoluţie nefavorabilă. Până în prezent pneumoniile sunt o sursă majoră de mortalitate: la adulţi pneumoniile reprezintă cauza principală de mortalitate printre boli infecţioase şi deţine locul 6 printre cauzele generale de deces.[4]

La etapa actuală se atestă creşterea ponderii de forme grave, forme oligosimptomatice, a cazurilor cu o evoluţie trenantă, cu resorbţie incompletă a infiltratelor, cu o evoluţie în pneumofibroza severă. Migrarea populaţiei, creşterea speranţei de viaţă a populaţiei în general, a persoanelor cu multiple comorbidităţi, au determinat modificarea spectrului etiologic al pneumoniilor şi a manifestărilor clinice.[6;7]

Scopul lucrării Analiza clinico-paraclinică a pneumoniilor comunitare cu evoluţie severă.

206

Material şi metodeAu fost studiate 14 cazuri de pneumonie comunitară cu evoluţie severă. Din lotul de

studiu făceau parte: 8 (57,14%) bărbaţi, 6 (42,85%) femei, adulţi până 60 ani – 9(64,28%) pacienţi, peste 60 ani – 5 (35,71%) pacienţi.

S-au efectuat următoarele examinări: clinice şi de laborator:- bacteriologice ( sputa la BAAR, sputocultura, sputograma),- imagistice ( examenul radiologic al cutiei toracice în 2 incidenţe),- fibrobronhoscopia, spirograma, ECG- hemoleucograma,- glicemia, ureea, creatinina, Debutul bolii în 78,6% cazuri a fost acut. Adresarea a fost oportună în toate 14 cazuri de

la apariţia simptoamelor de pneumonie: febra, tusea, junghi toracic, astenie fizică. La o ⅓ de pacienţi tratamentul a fost iniţiat în condiţii de ambulator în mediu 7 zile. Au fost administrate antibiotice din grupa β-lactamicelor, asociate cu aminoglicozide.

La internarea în clinică toţi pacienţii acuzau: febra; tusea productivă – 85,7% cazuri, cu expectoraţii muco-purulente – 50% cazuri. În 92,7% cazuri au fost stabilite boli cronice debilitante: din ei 41,7% sufereau de boli cardiovasculare; 14,5% BPCO complicată cu cord pulmonar cronic; diabet zaharat 14,3%; cîte un caz de ciroza hepatică, HIV-infecţia şi etilizm cronic.

La examenul clinic s-a evidenţiat următoarele modificări:- din partea aparatului respirator: tahipnoe 78,6% cazuri, în toate cazurile accentuarea

vibraţiei vocale în proiecţia infiltratului, submatitatea, murmur vezicular diminuat cu raluri subcrepitante ⅔ cazuri, raluri crepitante ⅓ cazuri, hiposaturaţia hemoglobinei cu oxigen 57,1% cazuri, în intervalul de 96%-80%.

- din partea aparatului cardiovascular: tahicardia în 57,1%, hipotensiunea arterială sub 90/60 mm/Hg la doi pacienţi.

- din partea manifestărilor neurologice: obnubilarea la un pacient cu ciroza hepatică şi la un pacient cu alcoolism cronic - delir peste 4 zile de la administrarea tratamentului.Prin examinarea radiologică a cutiei toracice în două incidenţe, infiltratul pneumonic a

fost depistat unilateral în 78,6% cazuri, cu extinderea lobară în 42,2% cazuri, bilaterală în 28,5% cazuri şi polisegmentară în 42,8% cazuri.

Bolnavii au făcut următoarele complicaţii:-pleurezie în 28,6% cazuri-distrucţie în 14,3% cazuri.Examen bacteriologic a sputei a fost efectuat la toţi bolnavii şi în 64,3% cazuri a fost

identificat agentul patogen care a provocat pneumonia: Klebsiella pneumoniae în 4 cazuri, Streptococcus viridans în 2 cazuri, Streptococcus pneumonie în 2 cazuri, Stafilacoccus aureus un caz.

Datele de laborator au determinat:- Hemoleucograma- anemie în 42,2% cazuri, hiperleucocitoza în 85,7% cazuri, limfopenie

în 42,8% cazuri, VSH accelerat în 85,7% cazuri.- Examen biochimic: creşterea nivelului seric a ureei în 35,7% cazuri, creşterea creatininei

în 28,5% cazuri, glicemia peste 11 mmol/l cu lipsa diabetului zaharat, în 35,7% cazuri.Severitatea impregnării infecţioase a fost estimată prin calcularea indicelui leucocitar a

intoxicaţiei endogene. Indicele a fost crescut marcat în 64,3% cazuri şi în restul cazurilor el era cu mult mai mic de normă. Acest fenomen se explică prin prăbuşirea severă a răspunsului imun, care a fost evaluat prin calcularea indicelui leucocitar a statusului imun şi indicele a fost mic la 5 bolnavi, suprimat de pneumonie cu intoxicaţie severă şi la un pacient de HIV-infecţie.

În 6 cazuri cu scop de diagnostic diferenţiat a fost efectuată fibrobronhoscopia, în cadrul căreia s-a stabilit endobronşită bilaterală difuză muco-purulentă. La fiecare bolnav cu pneumonie

207

severă s-a determinat riscul de deces , utilizând scorul CURB-65, cu următoarele rezultate: risc înalt la 4 pacienţi, risc mediu la 8 pacienţi, risc mic la 2 pacienţi.

Din lotul studiat au decedat doi pacienţi: unul din cauza HIV-infecţiei şi unul din cauza de Cardiomiopatie dilatativă decompensată cu edem pulmonar.

Antibioticoterapie în clinică a fost efectuată ca regulă cu 2-ă preparate antibacteriene, la 6 pacienţi:Cefalosporinele gen III + Macrolid; la 4 pacienţi Cefalosporine gen III + Ftorchinolon respirator; la 4 pacienţi Amoxicillina/Acid clavulanic + Macrolid. Concomitent cu terapie antibacteriană s-au adminitrat antiinflamotorii, de dezintoxicante, imunomodulatoare, expectorante, revizuirea şi fortificarea tratamentului bolilor cronice. Durata tratamentului la etapa clinică a constituit în mediu 12,5 zile pat, cu excepţia unui bolnav de pneumonie pe fon de HIV-infecţie, care a decedat la a 5-ea zi de la internare.

Dinamica semnelor clinice au început se diminueze spre a 7 zi de la iniţierea tratamentului. Examenul radiologic repetat a informat că resorbţie completă a infiltratului pneumonic s-a produs în 35,7% cazuri, parţial în 57,1% cazuri şi la un bolnav s-a constatat progresarea esenţială în pofida tratamentului administrat.

Indicele leucocitar a intoxicaţiei endogene a revenit la normă în 78,7% şi evident indicele leucocitar a imunităţii a crescut în 92,8% cazuri.

Caz clinicPacienta T.A. de 18 ani a fost internată în clinica IFP „Chiril Draganiuc” în 08. 2009, pe

urgenţă cu diagnosticul de Pneumonie comunitară a lobului inferior drept. Pacienta prezenta următoarele acuze: dispnee mixtă la efort fizic mic, dureri în hemitoracele drept, tusea cu expectoraţii muco-purulente în cantitatea mică, astenie fizică marcată, febră 39 C, inapetenţă.

Istoricul bolii: Se consideră bolnavă de 7 zile, debutul bolii a fost acut cu febra, cefalee, tusea secă, apoi s-a asociat dispnee la efort fizic mic şi junghi toracic. A fost solicitată asistenţa medicală de urgenţă şi pacienta a fost îndreptată în clinică. Ambulatoriu pacienta a urmat antipiretice.

La examenul clinic s-a constatat: FR-24 pe min, la percuţia cutiei toracice – sunet mat în câmpul inferior drept; la auscultaţia pulmonilor – murmur vezicular diminuat în câmpul inferior drept, raluri subcrepitante. Pulsul 120 bătăi pe min.; TA 90/60 mm/Hg

La examen de laborator s-a determinat: în hemoleucograma – leucocitoză 12,8x109, VSH accelerat 47 mm/h. Indicele leucocitar de intoxicaţie K-K 10,4; indicele imunităţii - 0,06. Din biochimia sângelui - glicemia 9,0 mmol/l, AST 65,8 mmol/l, ureea 8,8 mmol/l. Radiografia pulmonară în 2-ă incidenţe: pe dreapta în segmentele inferior- posterioare infiltraţie pneumonică cu revărsat pleural până la coasta VII-ea. S-a efectuat toracocenteza şi s-a evacuat 400ml de lichid pleural , tulbure, densitatea 1019, r. Rivalt +++, caracter sero-hemoragic, leucocite 2300, eritrocite 4000, neutrofile 88%; limfocite 12%, celule atipice nu s-au depistat. La examenul biocimic a lichidului pleural: proteina generală 46 gr/l, glucoza 5,9 mmol/l, protrombina-97%. Diagnosticul prezumtiv: Pneumonie comunitară de etiologie ne identificată, evoluţie severă, complicată cu pleurezie pe dreapta. IRgr II. A fost iniţiat tratament: antibioterapia empirică, antiinflamator, antipiretic, bronholitic, mucolitic şi terapia de dezintoxicare. Pe parcursul a 5 zi starea pacientei uşor s-a ameliorat clinic, dar se păstra febra, tusea cu expectoraţii muco-purulente, durerea toracică, dispnee, astenia. S-a presupus că tratamentul a fost inadecvat administrat sau bolnava suferă de tuberculoza pulmonară. S-au repetat investigaţiile bacteriologice a sputei (bacterioscopia sputei la BAAR, PCR şi sputocultura), examen radiologic a cuştii toracice. S-a depistat sputa la BAAR şi PCR negativ, în sputocultura Stafilococcus aureus sensibil la cefalosporinele gen.II-III şi macrolide. Infiltratul pulmonar na progresat dar s-a acumulat revărsat pleural. Tratamentul a fost continuat cu cefalosporinele gen.III + macrolid, până la dispariţia febrei, dispariţia ralurilor, resorbţia infiltratului şi revărsatului pleural. Apoi tratamentul antibacterian a fost continuat cu ftorchinolone. În starea satisfăcătoare bolnava a fost externată la 21 zi de la spitalizarea.

208

Concluzie: În pofida faptului că pacienta a fost tânăra, fără patologii concomitente, Pneumonie comunitară severă, primară, stafilococică, complicată cu pleurezie, rezistentă la multe preparate antibacteriene. Acest fapt ne direcţionează ca în orice pneumonii severe, bolnavul este strict necesar a fi examinat obligatoriu mai detaliat, în primul rând bacteriologic pentru a stabili etiologia pneumoniei, de examina statutul imun, monitorizarea radiologică să fie efectuată la prima necesitatea.

ConcluziiPneumonie severă pot face indivizii la orice vârstă. Evoluţie pneumoniei mult depinde de

bolile cronice concomitente, care se acutizează cu mare risc de decompensarea a funcţiei organului. Intoxicaţie endogenă compromite imunitatea bolnavului.

De aceea tratamentul în special antibioterapia necesită administrarea preparatelor clasice în asocierea cu alte medicamente antibacteriene, care puţin influenţează asupra răspunsului imun a bolnavului.

Bibliografie1. Anuarul statistic „Sănătatea publică în Moldova”, Centrul Ştiinţifico - Practic Sănătate

Publică şi Management Sanitar, anii 1994-2005.2. Anuarul statistic „Sănătatea publică în Moldova”, Centrul Ştiinţifico - Practic Sănătate

Publică şi Management Sanitar, anul 2008.3. Botnaru V. Pneumonia extraspitalicească la adult: recomandări practice. Chişinău,

2004; p.67.4. Centers for Diseases Control and Prevention. Pneumonia and influenza death rates.

United States, 1979-1994. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep., 1995: 44:535.5. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Canadian guidelines for the initial

management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the canadian infections diseases society and the canadian thoracic society. Clin. Inf. Dis., 2000; 31:383-421.

6. Macfarlane J., Boswell T., Douglas G. et al. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Thorax., 2001;56(suppl. 4):1-63.

7. Mandell L.A., Bartlett J. G., Dowell S.F. et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin. Infect. Dis., 2003; 37:1405-1433.

8. Чучалин А. Синопальников А. Яковлев С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Министерство Здравоохранения РФ. Москва, 2005; с. 198.

PROBLEMA BOLILOR RARE ALE APARATULUI RESPIRATOR ŞI ALE TEHNOLOGIILOR MEDICALE ORFANE

Serghei V. Pisarenco1, D. Sain1, I. Haidarlî1, Sergiu S. Pisarenco2, Tatiana Gherbîş2, Iurie Djugostran1

1 Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”,2 USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryProblem of rare diseases of respiratory organs

and the deserted medical technologiesDefinitions of rare diseases are given. Prevalence, mediсal, psychological and social

features of rare diseases, and also the pharmaсo-economic characteristic of their treatment are outlined. The measures directed on the decision of a problem of diagnostics, the account and

209

treatment of rare and orphaned diseases are offered.

RezumatSe prezintă definiţia bolilor rare. Este elucidată prevalenţa, particularităţile medico-psiho-

sociale ale bolilor rare, precum şi caracteristicile farmaco-economice ale tratamentului acestora. Se propun activităţi direcţionate spre soluţionarea problemei diagnosticului, evidenţei şi tratamentului bolilor rare şi orfane.

„Bolile rare sunt rare până sunt puţin cunoscute”. Prof. Fanconi

În ultimii ani atenţia comunităţii medicale mondiale este concentrată asupra bolilor rare, cauzele şi patogenia cărora continuă să rămână puţin studiate şi metodele de tratament – insuficient exploatate. Una din manifestările acestei atenţii s-a dovedit a fi marcarea pe 29 februarie 2008 a Zilei Europene a bolilor rare (European Rare Disease Day). Iniţiator al inovaţiei – Organizaţia Europeana de studiere a bolilor rare (EURORDIS – European Organisation for Rare Diseases). Această dată nu a fost selectată accidental, deoarece 29 februarie – „este o zi rară pentru oameni foarte speciali”. În această zi organizaţiile, participante la studierea bolilor rare, au realizat acţiuni comunitare în toate ţările Uniunii Europene (UE).

Bolile rare pot fi congenitale, cât şi câştigate, frecvenţa cărora nu depăşeşte un anumit nivel stabilit pe cale legală. De exemplu, în ţările UE ea nu depăşeşte 5 cazuri la 10 000 de pacienţi.

Exemple de boli pulmonare rare pot servi sindromul Goodpasture (1 caz l 2 milioane de populaţie), proteinoza pulmonară alveolară (1 caz la 1 milion de populaţie), deficitul de alfa1-antitripsină (1 caz la 3000 de nou-născuţi) şi fibroza chistică (1 caz la 2000 de nou-născuţi).

Actualmente, o listă completă de boli pulmonare rare cu tratament dificil nu există, cu toate că pe siteul www.orpha.net, consacrat acestor boli, există o bază de date complexă. Acestea pot fi patologii, care afectează exclusiv plămânii (cum ar fi fibroza pulmonară idiopatică), dar şi alte părţi ale corpului şi/sau organe deopotrivă cu plămânii (de exemplu, sclerodermia).

În timp ce fiecare din aceste boli poate afecta un număr nesemnificativ de persoane, de asemenea boli poate suferi cel puţin 1% din populaţia ţării. În Europa savanţii comunică despre circa 30 de milioane de persoane suferinde de boli rare, adică aproximativ fiecare al cincisprezecelea european.

Spre regret, informaţia epidemiologică accesibilă este inadecvată pentru a caracteriza tabloul clinic exact al majorităţii bolilor rare. Deseori informaţia privind numărul de pacienţi cu o anumită boală rară nu este reflectată în bazele de date şi, drept consecinţă, este dificilă estimarea prin metode sigure coordonate a numărului de persoane cu o boală rară ţara respectivă sau pe scară mondială.

Bolile rare conduc la stări foarte grave, cronice, deseori degenerative şi periculoase pentru viaţă, în jumătate din cazuri instalându-se în copilărie şi,de regulă, având un impact grav asupra calităţii sănătăţii pacienţilor:

• la pacienţi apare deficienţă de autonomie sau pierderea acesteia; • ei şi familiile lor devin vulnerabili şi sunt izolaţi în mod deosebit; • speranţa de viaţă a pacienţilor cu boli rare este semnificativ redusă şi mulţi au

dizabilităţi care devin sursă de discriminare şi reduc sau distrug orice oportunităţi sociale;.Astfel, este încă o denumire asociată cu bolile rare — „boli orfane”.Pentru majoritatea bolilor rare sunt caracteristice problemele asociate, cum ar fi:• lipsa calificării medicale pentru confirmarea diagnosticului: perioadă îndelungată de la

apariţia primelor simptome până la un diagnostic adecvat conduce la reţineri foarte periculoase şi inadmisibile, la fel ca şi un diagnostic eronat se rezultă cu un tratament neadecvat;

• deficitul de informaţie: şi cu privire la boală nemijlocit şi referitor la instituţiile în care

210

se poate beneficia de o asistenţă, inclusiv imposibilitatea trimiterii la un medic specialist, profesionist competent;

• deficienţa de cunoştinţe ştiinţifice: aceasta conduce la dificultăţi de evoluţie a tehnicilor terapeutice, de definire a strategiilor terapeutice, la deficitul de produse terapeutice, preparate medicamentoase şi de scheme medicale adecvate;

• pentru majoritatea bolilor rare nu există protocol pentru practica clinică; • lipsa politicilor de sănătate calitative adecvate: pacientul cu diagnosticul confirmat

poate supravieţui câţiva ani, rămânând exclus din sistemul de sănătate publică.• costul înalt al preparatelor orfane existente şi al tutelei: cheltuieli financiare

suplimentare, eferente din viaţa cu boală.Problema persoanelor cu boli rare în unele ţări a fost abordată încă în anii '80 ai secolului

XX. Astfel, în a. 1983 în S.U.A. în cadrul adoptării actului legislativ „Orphan Drug Act” pentru prima dată apare noţiunea de „boli orfane”. Acest termen cuprindea 1600 de boli rare, cauzele de apariţie şi tratamentul cărora la acel moment erau puţin studiate. În Japonia în a. 1993 peste 170 de stări patologice au fost definite ca fiind boli orfane şi circa 100 – ca posibile orfane.

În deceniile trecute s-au înregistrat şi anumite succese în combaterea bolilor orfane. În prezent în Australia, Taiwan, Singapore, S.U.A., Japonia sunt adoptate legi speciale, care stimulează ştiinţa şi elaborarea de preparate pentru tratamentul bolilor rare. Condiţia de conferire a statutului de preparat orfan constă în determinarea numărului de persoane suferinde de boli recunoscute ca fiind rare. În SUA. numărul acestora nu trebuie să depăşească 200 de mii de persoane (locuitori ai acestei ţări), iar în UE – 228 de mii de persoane. Este de menţionat, că în prezent în Uniunea Europeană acest statut este deţinut de 450 de preparate medicamentoase.

În numeroase ţări ale Europei, în SUA preparatele orfane constituie un segment integru al pieţei farmaceutice, având regulile proprii de producere, înregistrare, suport statal, protecţie juridică (brevetară) etc.

Piaţa preparatelor orfane este unul din cele mai ştiinţific intensive şi activ evolutive segmente ale pieţei farmaceutice mondiale, creşterea rapidă a cărui, cu toate acestea, este influenţată de concurenţa joasă şi costul de producţie înalt al preparatelor orfane. Una din cauzele mai frecvente a lipsei concurenţei poate servi nivelul natural jos al cererii de preparate medicamentoase pentru tratamentul bolilor rare. Mai mult ca atât, promovarea pe piaţă a preparatelor orfane se asociază pentru companiile farmaceutice cu investiţii majore, necesare pentru elaborarea medicamentelor şi realizarea cercetărilor clinice. Evident, riscul eferent din aceasta urmează a fi compensat pe contul preferinţelor şi înlesnirilor [înregistrarea centrală a medicamentului, reduceri de 50-80% pentru taxa de înregistrare şi de consultaţie, regim special pentru protecţia proprietăţii intelectuale (statul timp de 7-10 ani nu înregistrează medicamente similare) şi suport financiar direct].

O cauză nu mai puţin importantă – absenţa abordării studierii eficienţei şi inofensivităţii administrării preparatelor orfane, deoarece abordarea obişnuită a cercetărilor pe scară mare şi metodic planificate nu sunt acceptabile.

Conform Agenţiei Medicale Europene (EMEA), recent au fost numite companiile pentru dezvoltarea, designul şi realizarea cercetărilor clinice ale preparatelor orfane, şi s-a adoptat un buget special pentru susţinerea elaborărilor de către unele companii farmaceutice mici şi medii în domeniul medicamentelor orfane.

Cu toate acestea, persistă problema creării şi producerii medicamentelor, practic nesolicitate în ţările dezvoltate, dar care au o piaţă extinsă de desfacere în ţările, în care necesitatea în acestea nu este susţinută de capacitatea de plată a populaţiei şi a guvernelor. În primul rând aceasta se referă la medicamentele antituberculoase1 şi contra infecţiilor tropice în ţările sărace.

1 - inclusiv tuberculoza, provocată de micobacterii rezistente la medicamente: Multi Drug-Resistant Tuberculosis, Extensively Drug-Resistant Tuberculosis, Extremely Drug-Resistant, Extensively Drug-Resistant Tuberculosis.

211

Se presupune, că creşterea permanentă a finanţării elaborării preparatelor orfane va crea condiţii favorabile pentru dezvoltarea acestui segment de piaţă şi soluţionarea reuşită a problemelor combaterii bolilor rare.

În ultimul timp pentru combaterea bolilor rare şi orfane adiţional la preparatele medicamentoase se mai implementează alte tehnologii medicale (intervenţii chirurgicale, etc.), care permit de a proteza completamente sau aproape completamente funcţiile pierdute ale organelor, enzimelor, hormonilor şi de a influenţa radical evoluţia bolii. Pentru desemnarea acestor tehnologii necesare vital, fără de care pacientul nu poate vieţui sănătos sau cu o calitate de viaţă decentă, în lume a fost acceptată noţiunea de tehnologii medicale orfane (tab. 1).

Tabelul 1Tehnologii medicale orfane, care influenţează asupra aparatului respirator

Denumirea tehnologiei medicale Indicaţii pentru administrare Pirfenidon Tratamentul fibrozei pulmonare idiopatice Temocilină sodiu Tratamentul infecţiei pulmonare, provocate

de Burkholderia cepacia, cu fibroză chistică

Tobramicină (praf pentru inhalaţii ) Tratamentul infecţiei pulmonare, provocate de bacilul pioocianic, cu fibroză chistică

Anticorp monoclonal uman contra Pseudomonas aeruginosa serotip O11

Tratamentul pneumoniei, provocate de Pseudomonas aeruginosa, serotip O11

Vaccin modificat recombinat al virusului Ankara care reprezintă antigenul tuberculos 85A

Profilaxia tuberculozei la persoanele vaccinate BCG

(1R,2S)6-brom-alfa-[2-(dimetilamino)etil]-2-metoxi-alfa-(1-naftil)-beta-fenil-3-cvinolinetanol

Tratamentul tuberculozei

N-adamantanil-N'-geranil-etilendiamină

În contextul celor menţionate, se poate conchide, că soluţionarea eficientă a problemei bolilor rare şi orfane prevede:

а) la nivel statal necesitatea:• de a modifica substratul ideologic al activităţilor organelor de stat de control-reglare,

când ajutorul statului va merge numai la pacientul care suferă de o boală răspândită; • de a crea o bază normativă de drept (la nivelul înregistrării, serviciului vamal şi

distribuirii), pentru definirea regulilor de includere a medicamentele orfane în formulare, liste, registre;

• de a întocmi lista patologiilor rare (prezentând noţiuni) şi lista medicamentelor pentru tratamentul acestora;

• de a stimula producătorii de preparate orfane;• de a defini canalele livrărilor de stat ale medicamentelor orfane, precum şi de repartiţie

a acestor preparate;• de a examina problema necesităţii creării Programului Naţional interdisciplinar privind

bolile rare (această problemă având semnificaţie medicală, dar şi un ecou social).b) la nivel comunitar oportunitatea: • asocierii pacienţilor în organizaţii comunitare. În numeroase ţări în cazul unei activităţi

cunoscute aceste organizaţii reprezintă o forţă importantă. Ele sunt cunoscute de autorităţi, reprezentanţii lor se produc în mijloacele de informare în masă, ţin prelegeri, apără interesele pacienţilor în cadrul elaborării documentelor normative, care reglează politica socială şi medicamentoasă. Acum de câţiva ani grupele de pacienţi fac parte din Comitetul European al Medicamentului pentru tratamentul bolilor rare (Committee for Orphan Medicinal Products - COMP).

212

ÎncheiereSpre regret, majoritatea bolilor rare sunt incurabile. Diagnosticul modern oportun şi

tratamentul corect permite amânarea şi minimalizarea manifestărilor clinice şi ameliorarea speranţei de viaţă a pacientului suferind.

Pentru majoritatea pacienţilor cu boli rare sunt caracteristice anumite probleme: • absenţa unei informaţii calitative şi a cunoştinţelor ştiinţifice;• inaccesibilitatea unui diagnostic corect; • diagnosticul tardiv;• absenţa unei farmacoterapii eficiente şi inofensive;• erori şi dificultăţi în procesul de tratament şi îngrijire;• consecinţe sociale grave şi de altă origine pentru pacienţi. Este necesar de menţionat, că simptomatologia generală poate masca o boală rară, ceea ce

conduce la stabilirea unui diagnostic incorect şi, drept consecinţă, administrarea unui tratament incorect, iar uneori şi dăunător. De aceea, suspectarea unei boli rare este oportună în orice afecţiune, când simptomele manifeste nu sunt completamente caracteristice pentru tabloul clinic, când manifestările se instalează atipic la o vârstă tânără sau în cazul în care selectarea tratamentului este imposibilă şi boala progresează.

Schimbarea situaţiei privind bolile rare este posibilă ameliorând informarea şi atenţionând medicii din veriga primară asupra acestei patologii. Ei trebuie fără ezitări să trimită pacienţii respectivi la specialist pentru o asistenţă ulterioară calificată. Este important ca specialiştii, în special, în domeniul medicinii respiratorii să dispună de calificare suficientă pentru, cel puţin, a presupune prezenţa unei boli rare şi a dirija pacientul expertului în această patologie.

Biblografie1. Database of rare diseases at Orphanet. http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/ index.php.2. February 29th Is The First Rare Disease Day. Medical News Today. 28 February 2008.

http://www.medicalnewstoday.com/articles/98767.php. Retrieved on 14 February 2009. 3. Information from the European Organization for Rare Diseases (EURORDIS).

http://www.eurordis.org/rubrique.php3?id_rubrique=6.4. Rare Diseases: Understanding This Public Health Priority. European Organisation for Rare

Diseases (EURORDIS). November 2005.http://www.eurordis.org/IMG/pdf/princeps_document-EN.pdf. Retrieved on 16 May 2009.

5. Useful Information on Rare Diseases from an EU Perspective. European Commission. http://ec.europa.eu/health/ph_information/documents/ev20040705_rd05_en.pdf. Retrieved on 19 May 2009.

PARTICULARITĂŢILE TUBERCULOZEI LA PERSOANE SOCIAL DEZADAPTATE ÎN MUNICIPIUL CHIŞINĂU

Iuliana Maxian, Eugen Chiforiuc (Conducător ştiinţific – Aurelia Ustian, dr. conf. univ.)

Catedra Pneumoftiziologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryTuberculosis pecularities in social persons without residence

The data of 95 patients without a residence with pulmonary tuberculosis who have been inregistreted last free years in mun.Chisinau have been studied. At 35 (36,8%) diagnosis has been exposed postmortem. From 54 of patients with dilated TB process has been inregistrated 63.0% with elimination of bacilli. Pozitive rezults of treatment in 24.2% has been fixed only,

213

http://ec.europa.eu/health/ph_information/documents/ev20040705_rd05_en.pdf

with abandon-38.9% and 25,9% died. People without a residence promote deterioration of epidemiological situation and demand special attention.

RezumatAu fost ananlizate datele a 95 persoane fără loc de trai cu tuberculoza pulmonară

înregistrate în ultimii trei ani în mun. Chişinău. La 35 (36,8%) diagnosticul a fost stabilit postmortem. Din 54 bolnavi cu diferite forme avansate de TB erau baciliferi 63,0%. Rezultatele pozitive a tratamentului s-au constatat numai la 24,2%, au abandonat tratamentul 38,9%, iar 25,9% din pacienţi au decedat. Persoanele fără loc de trai contribuie la agravarea situaţiei epidemiologice în municipiu şi necesită o atenţie deosebită.

Actualitatea temeiSituaţia epidemiologică şi socială creată în mun. Chişinău în ultimul deceniu scoate la

iveală o problema foarte importantă – depistarea cazurilor de TB la boschetari, care formează un grup de risc periculos cu focare de TB neidentificate. Boschetarii sunt cei mai predispuşi la tuberculoză din cauza subalimentaţiei, folosirii abuzive de alcool de proastă calitate, lipsa adăpostului. În rîndul acestor pacienţi sunt şi persoane cu resistenţa a micobacteriilor tuberculoase faţa de preparatele antituberculoase ceia ce sporeşte pericolul acestor focare. Un număr mare de boschetari nu se adresează la medic şi diagnosticul de tuberculoza este stabilit postmortem. Conform datelor din literatura frecvenţa acestei categorii de bolnavi în structura formelor de TB poate fi între 2,4%-4,6% (1,2). În majoritatea cazurilor bolnavii vagabonzi nu aparţin nici la o asociaţie administrativ-teritorială, nu sunt la evidenţa medicului de familie şi după terminarea fazei intensive de tratament în staţionar, la faza de continuare abandonează tratamentul.

Scopul studiuluiStudierea frecvenţei cazurilor noi de tuberculoza pulmonară, particularităţilor clinice,

rezistenţei micobacteriilor de tuberculoază şi eficacităţii tratamentului la pacienţii boschetari.

Materiale şi metodeAu fost studiate registrele şi fişele de observaţie a 95 bolnavi boschetari cazuri noi de TB

pulmonară, depistaţi în an. 2006-2008 în mun. Chişinău.

RezultateDin 95 persoane înregistrate la serviciul de tuberculoza diagnosticul de tuberculoză

pulmonară a fost stabilit postmortem la 35 (36,8%) la medicina legală. 6 pacienţi s-au tratat în secţia de tuberculoza în spitalul de psihiatrie avînd diferite dereglări psihice sau alcoolism cronic. În Spitalul Municipal de Tuberculoza s-au tratat 54 pacienţi care au fost introduşi în studiu. Corelaţia bărbaţi/femei a fost de 3:1. După vîrstă bolnavii au fost repartizaţi în felul următor: 21-30 de ani – 6 pacienţi, 31-40 ani -17 pacienţi, 41-50 de ani – 20 de pacienţi, 51-60 de ani – 10 pacienţi, mai mult de 60 – un pacient. Aşadar, a predominat vîrsta aptă de munca (98,1%).

Formele de tuberculoză pulmonară sunt prezentate în fig. 1. Din fig. 1 se observă că predomină tuberculoza pulmonară infiltrativă (66,7%), după care

urmeză forma firocavitară (14,8%) şi diseminată (13,0%). Aşa dar la boschetari prevalează formele extinse şi cronice

214

Fig.1. Repartizarea bolnavilor după formele de tuberculoza

Debutul acut a bolii a fost stabilit numai la 5 (9,3%) bolnavi, subacut-la 49 (90,7%). Au fost aduşi în staţionar (luaţi din strada) 5 şi transferaţi din spitalele somatice municipale 39 (72,2%) pacienţi, s-au adresat la policlinică numai 15 (27,8%) persoane. Durata bolii pînă la depistare a fost următoarea: prima săptămîna-4 pacienţi, a doua – 6, a treia- 4, una-două luni-12 pacienţi, două-trei luni-7, trei-patru luni-3, patru-cinci-7, şase luni-un an -8, mai mult de un an-3.

Aşadar, prima lună după îmbolnăvire s-au adresat numai 14 (26,0%) bolnavi, iar 40 (74%) în intervalul de o lună-trei ani. Tratamentul nespecific pînă la stabilirea diagnosticului de tuberculoză au efectuat 9 pacienţi.

Manifestări clinice s-au înregistrat la toti pacienţii - la cîte 15 (27,8%) sindromul de intoxicaţie şi bronhopulmonar, iar la 24 (44,5%) ambele sindroame.

Factorii epidemiologici s-au depistat la 26 (48,1%) bolnavi (contact în penetinciare, cu concubinii, cu prietenii). Factori sociali au avut 100,0 %.

Un rol important în dezvoltarea tuberculozei pulmonare la bolnavii fără loc de trai îl au factorii medico-biologici. Aceşti factori sunt demonstraţi în fig. 2.

Din fig. 2 reesă în 50% de cazuri bolnavii sufereau de alcoolism cronic, după care se evideenţiază hepatita (23,3%) şi coinfecţia TB/HIV (20,0%).

Toţi pacienţi erau divorţaţi, fără familie şi fără loc de trai permanent. Procesul tuberculos era extins la toţi pacienţi, din ei bilateral la 41 (76,0%).

Fig. 2 reflectă factorii medico-biologici

Microscopia sputei la BAAR pozitiv s-a apreciat la 34 (63,0%), iar cultura pozitivă la 35 (64,8%) pacienţi. Rezistenţa micobacteriilor de tuberculoază faţa de preparatele antituberculoase a fost depistată la 16 pacienţi. Tratamentul specific a fost administrat conform categoriei I DOTS.

Rezultatele tratametului antituberculos sunt indicate în fig. 3.

215

Din fig. 3 constatăm că succesul tratamentului (vindecat şi tratament încheiat a constituit numai 24,1%. Un număr mare de bolnavi abandonează tratamentul (38,9%) iar ¼ de pacienţi decedează pe parcursul tratamentului.

ConcluziiÎn mun. Chişinău persoanele fără loc de trai (boschetarii) nu se adresează la medic şi

diagnosticul este stabilit postmortem în 36,8% de cazuri, sau se adresează tardiv la medicina de urgenţa cu examenarea lor în spitalele somatice. Predomină genul masculin, corelaţie bărbaţi/femei fiind de 3:1, vîrsta aptă de muncă 98,1%. Din formele de tuberculoza predomină cea infiltrativă - 66.7%, urmată de tuberculoza fibro-cavitară – 14,8% şi diseminată – 13,0%, apoi de pleurezii – 5,5%. Proces extins s-a apreciat la 76,0% pacienţi. Bolnavii se adresează după asistenţă medicală la urgenţa cu manifestări clinice pronunţate peste o lună – trei ani după debutul bolii. Aproximativ jumătate din pacienţi au contact cu bolnavii de tuberculoza. Fiecare al patrulea bolnav suferă de alcoolism cronic, sau de narcomanie, 20,0% au TB/HIV, 63,0% din pacienţi depistaţi sunt bacilari. Tratamentul îndelungat în staţionar contribuie la un succes foarte modest (vindecat plus tratament încheiat – 24,1%. Un număr mare de pacienţi abandonează tratamentul (38,9%), iar tratamentul în condiţii de ambulator nu este efectuat. Aşadar în mun. Chişinău se acumulează un număr mare de boschetari, bolnavi de tuberculoză, care nu au stabilimente sociale, formaeză focare de tuberculoza, iar tratamentul lor la faza de continuare este imposibil.

Bibliografie1. Бородилин Б.Е. Бородулина Е.А. Баласаняну Г.С. Федоров С.В. «Характеристика

современных очагов туберкулезной инфекции» Пр. туб. N.11, 2008, стр. 15-19.2. В. Якубовяк, Е. М. Богородская С. Е. Борисов «Программа социальной

поддержки и обеспечение мотивации больных туберкулезом к лечению». Пр.туб.N.3, 2009, стр. 18-24.

216

DURATA INCAPACITĂŢII TEMPORARE DE MUNCĂ BOLNAVILORCU ASTM BRONŞIC

Ana Moscovciuc, Iurie Simionică, Valentina Scaleţchi, Neonela Munteanu, Constantin Martîniuc

IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”

SummaryThe duration of the temporary incapacity to work of the asthmatic patiens

The bronchial asthma represents a global problem of health protection system. The incident of bronchial asthma in different countries varies from 1% to 18%. Considerable economic loss is caused by direct and indirect medical expenses, that included a number of days that patients were absents from work.

The study of the terms of temporary work incapacity in different variants of clinical evolution of bronchial asthma in 51 patients, revealed evident dependence of temporary work incapacity's duration of the grade of severity of bronchial asthma: in mild evolution - 9,9 days; moderate evolution - 12,5 days and severe evolution - 17,1 days.

The criteria of the recovery of the patient's work capacity recuperation for further work were determined not only by clinical and functional factors, but and by different social factors.

RezumatAstmul bronşic reprezintă o problemă globală a sistemului Ocrotirii Sănătăţii. Incidenţa

astmului bronşic în diferite ţări variază de la 1% pînă la 18%. Pierderile economice considerabile sunt cauzate de factori direct medicali, precum şi indirecti, care includ numărul de zile absentate în cîmpul de muncă.

Studierea termenilor incapacităţii temporare de muncă în diferite variante a evoluţiei clinice a astmului bronşic la 51 pacienţi a relevat o dependenţă evidentă a duratei independenţă de gradul severităţii astmului bronşic: evoluţie uşoară - 9,9 zile; evoluţie medie - 12,5 zile; evoluţie gravă - 17,1 zile.

Criteriile de restabilire a capacităţii de muncă la pacienţi au fost determinate nu numai de factori clinici şi funcţionali, dar şi de cei sociali.

Astmul bronşic (AB) este o problemă importantă a medicinei, fiind foarte răspîndită în populaţia activă de diferite vîrste .Creşterea rapidă a incidenţei AB s-a produs în jumătatea a doua a veacului trecut din milenium doi, i-ar tendinţa de creştere a frecvenţei AB se menţine pînă în prezent 1, 2. Creşterea relativă a numărului bolnavilo de astm bronşic nu este excepţie nici pentru Republica Moldova . Răspîndirea astmului bronşic în Republica Moldova în ultimii 6 ani din 2001 pînă în 2006 a crescut la 26% . Evaluînd răspîndirea astmului bronşic printre populaţia adultă din Republica Moldova constatăm indici reduşi, cauzaţi de procentul mic de adresări după asistenţă medicală. După estimările Centrului Şiinţifico - Practic de Sănătate Publică şi Management Sanitar, răspîndirea astmului bronşic în Republica Moldova a constituit 22,7 la 10000 populaţie adultă, fiind comporativ mai joasă ca în ţările europene .

Astmul bronşic necesită mari surse economice 3, 4. Analizînd prejudiciile economice cauzate de astmul bronşic, se i-au în consideraţie atît cheltuielile medicamentoase directe (costul resurselor Ocrotirii Sănătăţii necesare penru diagnostic şi tratamentul AB), cît şi cheltuielile nemedicamentoase indirecte exprimate în resurse băneşti, ca urmare a zilelor pierdute de activitatea legată de pierderea capacităţii temporare de muncă, prezenţei invalidităţii şi decesului prematur.

Scopul cercetărilor propuse În legătură cu cheltuelile nemedicamentoase considerabile în astm bronşic a constituit

determinarea termenelor incapacităţii temporare de muncă (inclusiv tratamentul staţionar şi durata lui în intregime) independenţă de activitatea simptoamelor şi variabilităţii indicilor

217

funcţionali.

Materiale şi metode Au fost studiaţi 51 pacienţi de ambele sexe, cu vîrsta medie 47,10,3 ani, suferinzi de

astm bronşic, cercetaţi şi trataţi în secţia ftiziopulmonologică N3 al IMSP IFP în perioada anilor 2008-2009. Durata bolii de astm bronşic a variat de la 3 la 17 ani. La internare în staţionar la 28 bolnavi AB a fost parţial controlat, la 23 bolnavi a fost AB necontrolat.

Tabelul 1Indicii clinici ce caracterizează gradul severităţii acutizării

astmului bronşic evoluţie persistentă Indicii Gradul severităţii acutizării

uşoară 21

gravitate medie 24

severă 6

Dispnea la mers20

în timpul vorbirii20

în repaos6

Nivelul activităţii poate fi excitat5

excitat24

excitat6

FMR accelerată neînsemnat

18

accelerată

24

>30/min

6Participarea muşchilor auxiliari în actul de respiraţie

nu_

este14

este6

Raluri ronflante 21 24 6Pulsul <100

21100-120

18>120

6Pulsul paradoxal <10 mmHg

2110-25mmHg

15>25mmHg

6PEF >80%

2160-80%

24<60%

6SaO2 >95%

2191-95%

24<90%

6

În dependenţa de nivelul de gravitate a bolii au fost evidenţiate 3 grupe de bolnavi, în corespundere cu “Strategia globală de tratare şi profilaxie a astmului bronşic”(GINA). Astmul bronşic evoluţie uşoară (I grupa) s-a diagnosticat în baza simptoamelor de dispnee, care au apărut mai frecvent de o dată în săptămînă, însă nu mai des de o dată în zi. Accesele nocturne se produceau mai frecvent de 2 ori în lună, VEMS ( volumul expirator de ventilaţie la sec.) a constituit > 80% din valoarea prezisă. Variabilitatea a VEMS s-a situat în limitele 20-30%. Pentru AB evoluţie persistent moderată (II grupa) au demonstrat accesele zilnice de dispnee, nocturne mai frecvent de o dată în săptămînă, cu folosirea zilnică a β2 - agoniştilor de scurtă durată. VEMS a constituit 60 - 80% din valoarea prezisă, variabilitatea > 30%. Astmul bronşic persistent sever (III grupa) a fost verificat pe baza acceselor de dispnee pe parcursul zilei, în special noaptea, VEMS < 60% din valoarea prezisă, variabilitatea VEMS - 20-30% 3. În exacerbarea bolii la toţi pacienţi au fost epizoade de dispnee în creştere, tusă, raluri şuerătoare, constricţie toracală.

În exacerbare este caracteristic reducerea volumului expirator.Pentru explorarea funcţională a respiraţiei a fost folosit aparat Spirolab II “MIR” (Italy

2006). Inscrierea spirogramei s-a indeplinit după metoda standard. S-au măsurat şi s-au repetat la valorile prezise următorii indici ai respiraţiei: capacitatea vitală de aer în inspir - CV (VC) inspir % faţa de valoarea prezisă şi CV (VC) în expir (CV în expir % faţa de valoarea prezisă)

218

frecvenţa de respiraţie (FR/min) capacitatea vitală forţată - CVF (FVC), volumul expiraţiei forţate în prima secundă - VEMS (FEV1); raporul VEMS/CVF (FEV1/FVC)-testul Tiffno (IT).

Pentru determinarea nivelului de dereglare a permiabilităţii bronhiilor s-a cercetat debitul expirator maxim de vîrf (PEF). Racordarea volumelor pulmonare primite faţa de BTPS condiţionat, calcularea valorilor individuale, cooptarea valorilor cuvenite cu cele prezise erau apreciate după o programă specială a aparatului

Rezultate şi discuţii În grupa I au fost incluşi 21 bolnavi cu astm bronşic evoluţie uşoară, din ei bărbaţi -

8(38,1%), femei - 13(61,9%),vîrsta medie a ambilor sexe a consituit 43,60,3 ani. La internare în clinică la toţi bolnavii cu astm bronşic evoluţie persistent uşoară s-au

înregistrat dereglări moderate ale mecanicii respiraţiei (CV - 87,2%, VEMS - 78,7%, indicile Tiffno (IT) - 72,3%, V25-75 - 59,1%) (tab.2). În rezultatul tratamentului ameliorarea statusului funcţional s-a constatat la 20 bolnavi, ameliorare relativă la 1 bolnav. La toţi bolnavii s-a constatat normalizarea indicilor mecanicii respiraţiei (CV - 92%, VEMS - 90,9%, IT - 78,4%, V25-75 - 79,4%).

Pierderea temporară a capacităţii de muncă în astm bronşic persistent uşor la tratament staţionar constituit 7,80,34 zile, durata totală (perderea capacităţii pînă la spitalizare, durata de spitalizare) a constituit 9,90,74 zile.Pe perioada nominalizată indicii ventilaţiei pulmonare au revenit la normă,s-a restabilit concomitent şi capacitatea de muncă a bolnavilor. În astm bronşic uşor accesul la activitate este larg cu evitarea unor eforturi fizice şi a condiţiilor meteorologice, sanitaro - epidemiologice nefavorabile.

În grupa II au fost incluşi 24 bolnavi cu astm bronşic persistent moderat, bărbaţi - 10(41,7%), femei - 14(58,3%), vîrsta medie a bărbaţilor a fost 49,60,5 ani, femei 42,80,4 ani.

Pînă la inceputul tratamentului la toţi bolnavi cu AB evoluţia moderată, la internare în staţionar s-au inregistrat dereglări pronunţate ale mecanicii respiraţiei (CV - 82,7%, VEMS - 62,4%, IT - 60,0%, V25-75 - 44%) (tab2). În rezultatul tratamentului cu bronholitici, glucocorticoizi inhalatori în doza 250-500 mcg, ameliorare importantă a permiabilităţii bronhiilor sa constatat la 16 bolnavi, ameliorarea considerabilă s-a inregistrat doar la 8 bolnavi. La toţi (24) bolnavi cu astm bronşic persistent moderat cu dereglări insemnate ale permiabilităţii bronşiilor, indicii mecanicii de respiraţie au crescut pîna la dereglări moderate (CV - 94,5%, VEMS - 78,2%, IT - 60,0%, V25-75 - 57%).

În astm bronşic persistent moderat prelungirea perioadei de tratament staţionar(9,80,54 zile) şi durata de pierdere temporară a capacităţii de muncă(12,50,73 zile) este condiţionată de diminuarea excesivă a fluxului de aer expirator, care duce la restabilirea lentă a dereglărilor funcţionale şi clinice a organismului.

În astm bronşic persistent moderat la 66,7% de bolnavi cu acutizarea procesului, tratamentul staţionar a adus la normalizarea indicilor ventilaţiei pulmonare, durata medie de spitalizare a constituit 9,40,41 zile, pierderea temporară totală 11,7 zile. După externare ei au revenit la activitatea lor de muncă nu legată cu factori neprielnici, ce ar contribui la progresarea bolii.

La 33,3% bolnavi cu AB persistent moderat reducerea vitezei volumului expirator perioada de aflare în staţionar a fost mai indelungată şi e constituit10,80,39zile. După externare aceşti bolnavi au primit recomandări de tratament ambulator şi supravegherea medicului de familie.

În grupa III cu astm bronşic persistent sever au fost incluşi 6 bolnavi, bărbaţi - 4, femei - 2, vîrsta medie a constituit - 49,70,5 ani.La 6 bolnavi cu AB evoluţia severă s-au constatat dereglări grave ale mecanicii de respiraţie (CV - 78,2%, VEMS - 50,2%, IT - 50,8%, V25-75 - 29,2%).

În rezultatul tratamentului ameliorarea statusului funcţional al permiabilităţii bronhiilor s-a constatat la 3 bolnavi, fără schimbări - 3 bolnavi. În medie statusul funcţional la bolnavii cu

219

astm bronşic sever a rămas stabil grav (CV - 79,0%, VEMS - 55,6%, IT - 56,8%, V25-75 - 29,3% (tab. 2). Astmul bronşic sever s-a întîlnit mai rar şi s-a constatat la 6 bolnavi (11,8%) din 51 bolnavi. La aceşti bolnavi boala s-a manifestat prin accese frecvente de dispnee şi jugulare dificilă, cu manifestări grave de insuficienţă respiratorie, doar un bolnav din cei 6 era în chîmpul de muncă. Pierderea temporară de muncă la aceşti bolnavi în tratamentul staţionar a constituit 11,10,65zile, durata totală 17,10,71zile.

Tabelul 2Dinamica indicilor funcţiei respiratorii la diferite variante de evoluţie

a astmului bronşic (in%)

Astm bronşicpersistent uşor

Astm bronşicpersistent moderat

Astm bronşicpersistent sever

pînă la tratament

dupătratament

pînă la tratament

dupătratament

pînă la tratament

dupătratament

CV 87,2 92 82,7 94,5 78,2 79VEMS 78,7 90,9 62,4 78,2 50,2 55,6IT 72,3 78,4 60,0 67,9 50,8 56,8V25 - 75 59,1 79,4 44,0 57,0 29,2 29,3

Concluzii Rezultatele obţinute demonstrează că termenii incapacităţii temporare de muncă în

astmul bronşic se află în corelaţie directă cu gravitatea acutizării, determinată de caracterul pronunţat al obstrucţiei bronşice la internare în staţionar, gravitatea evaluării bolii. În astm bronşic persistent uşor termenii duratei incapacităţii temporare de muncă totale constitue 9,9 zile, în astm bronşic persistent moderat a fost mai indelungată - 12,5 zile, în astm bronşic persistent sever ea a crescut pînă la - 17,1 zile.

Bibliografie 1. Botnaru V., Rusu D.: Astmul bronşic la adulţi. // Protocol clinic naţional.Chişinău,

2008; 57 p.2. Bogdan M., Mihalţan F., Bumbucean D. Managementul astmului bronşic la adulţi.//

Amaltea, 1999, 48 p.3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) //

Пересмотр 2006 г. стр 92.4. Пульмонология национальное руководство под редакцией Ф. Г. Чучалина. М., //

2009, 945 с.

REABILITAREA PULMONARĂ ÎN BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

Victor Colesnic(Consultant ştiinţific – Al. Corlăteanu, assist. univ.)

Catedra Medicină Internă nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryPulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease

Pulmonary rehabilitation, a multidisciplinary and structured intervention for patients with chronic pulmonary diseases, has been shown to improve exercise tolerance, reduce dyspnea and improve health-related quality of life. Pulmonary rehabilitation appears to be cost-effective,

220

since it reduces health care utilization. Exercise training represents the cornerstone of every pulmonary rehabilitation program. Multidisciplinary pulmonary rehabilitation is preferably implemented in an outpatient hospital- or community-based setting. Inpatient programs are suited for patients with limited transportation capabilities or severe deconditioning. In the present report, we describe the case of a 63-year-old man with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and chest deformation.

RezumatReabilitarea pulmonară este o intervenţie multidisciplinară şi structurată, destinată

pacienţilor, suferinzi de bronhopneumopatie cronică obstructivă(BPCO), care poate să reducă dispneea, să amelioreze intoleranţa la exerciţiu şi calitatea vieţii. Această intervenţie, prezintă un raport cost/eficacitate favorabil; ea diminuează utilizarea îngrijirilor medicale. Reantrenarea la efort, este un element esenţial într-un program de reabilitare pulmonară. Orice program de reabilitare pulmonară ar trebui să fie de preferinţă în ambulator. Programele în spital trebuie să fie rezervate pacienţilor care prezintă probleme de transport sau o decondiţionare severă. În acest articol, vom descrie un caz clinic, bărbat de 63 de ani, cu bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPCO) şi deformarea cutiei toracice.

Actualitatea temei Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) este o maladie, caracterizată printr-un

sindrom obstructiv, care este parţial reversibil. Această obstrucţie este, de obicei, progresivă şi se asociază cu reacţii inflamatorii anormale ale plămânilor la particule sau gaze nocive [6].

Tabagismul a fost identificat, demult timp, ca şi o cauză principală a BPCO. Deşi BPCO atinge în special plămânii, această afecţiune are, în egală măsură, consecinţe sistemice semnificative. BPCO este o problemă importantă de sănătate publică. În 2020 ea va deveni pe locul 3 în rândul mortalităţii mondiale, îndată după cardiopatiile ischemice şi accidentele vasculare cerebrale, şi a 5-a cauză de handicap. Cu o evoluţie progresivă, BPCO provoacă o invaliditate care va limita toleranţa la efort a pacientului şi ocazionează un cerc vicios sau o inactivitate fizică, anxietatea şi decondiţionarea agravează insuficienţa respiratorie şi izolarea socială. Decondiţionarea în BPCO se observă încă din stadii precoce ale maladiei şi afectarea muşchilor scheletici periferici joacă un rol primordial în limitarea efortului la pacienţii cu BPCO.

În ceea ce priveşte managementul contemporan al BPCO, reabilitarea pulmonară astăzi câştigă tot mai multă atenţie, şi a devenit unul dintre componentele esenţiale ale tratamentului, ea este propusă în toate consensurile internaţionale legate de BPCO, aceasta fiind pus la un acelaşi nivel cu tratamentul inhalator (bronhodilatatoare şi antiinflamatoare) şi oxigenoterapie. Ea permite în sfârşit de a întrerupe cercul vicos descris mai sus [3].

Obiectivul acestei lucrări este de a evidenţia diferite aspecte a reabilitării pulmonare la pacienţii în stare stabilă, bolnavi de BPCO: definiţia, beneficiile aşteptate şi criteriile de selecţie, evaluarea, organizarea practică şi componentele programului de reabilitare pulmonară şi de a prezenta un caz din practica.

Materiale şi metode de cercetareO analiză a literaturii ştiinţifice şi recomandările cele mai recente asupra acestei teme au

fost căutate prin intermediul programului HINARI şi Google cu ajutorul cuvintelor cheie ca: BPCO, reabilitare pulmonară, tratamentul contemporan a BPCO, bronşita cronică, kinetoterapie, dispnee, calitatea vieţii, indicele BODE. Lista de referinţe din fiecare articol a fost examinată în căutarea referinţelor suplimentare.

221

Rezultate obţinuteDefiniţiiSocietatea Americană Toracică (American Thoracic Society) şi Societatea Europeană

Respiratorie (European Respiratory Society) recent au adoptat următoarea definiţie a reabilitării pulmonare [1] : Reabilitarea pulmonară este o intervenţie medicală complexă, bazată pe dovezi, multidisciplinară, care se adresează bolnavilor cu afecţiuni respiratorii cronice, care sunt simptomatici, şi frecvent au activităţi zilnice limitate datorită bolii. Reabilitarea respiratorie este integrată în tratamentul individualizat al pacientului, şi are ca scop, să reducă simptomele, să optimizeze toleranţa la efort fizic, şi să reducă cheltuielile de sănătate prin stabilizarea sau limitarea manifestărilor sistemice ale bolii.

Definiţia include trei momente cheie:1. Multidisciplinară: Programele de reabilitare pulmonară utilizează competenţa a diferitor discipline de asistenţă medicală, care este integrat într-un program complet, coerent, adaptat nevoilor fiecărui pacient.2. Individual: Pacienţii cu boli pulmonare invalidizante necesită evaluarea nevoilor individuale, atenţie individuală, şi un program conceput pentru a îndeplini obiectivele realiste individuale.3. Atenţia funcţiei fizice şi sociale: Pentru a fi cu succes, reabilitarea pulmonară atrage atenţie problemelor psihologice, emoţionale şi sociale, precum şi, incapacităţii fizice, şi ajută la optimizarea terapiei medicale, la îmbunătăţirea funcţiei pulmonare şi toleranţei la exerciţiu.

ScopulScopul serviciilor de reabilitare pulmonară nu este de a atinge toleranţă maximă la

exerciţii, ci, mai degrabă un nivel de funcţie care ar permite transferul tratamentului de la clinică, spital, sau doctor, la autoîngrijire la domiciliu de către pacient, familia pacientului sau îngrijitorul pacientului. Cu excepţia cazului în care pacientul va fi capabil să efectueze cursul de auto-îngrijire la domiciliu, va beneficia, doar temporar, de servicii de reabilitare pulmonară. Sfârşitul tratamentului, prin urmare, nu este în cazul în care pacientul atinge toleranţă maximă la exerciţiu sau stabilizare, dar atunci când pacientul sau însoţitorul său este capabil să-şi continue reabilitarea pulmonară la domiciliu. Pentru a păstra rezultatele obţinute, este important ca pacientul să continue cu un regim de reabilitare pulmonară la domiciliu [4].

IndicaţiiReabilitarea pulmonară se indică tuturor pacienţilor cu boli pulmonare cronice, indiferent

de cauza provocatoare, care este însoţită de o insuficienţă respiratorie. De asemenea şi persoanelor candidate la intervenţii chirurgicale de reducere a volumelor pulmonare sau transplant pulmonar. În ceea ce priveşte BPCO, ea este recomandată începând cu stadiul 2 (conform GOLD 2007: VEMS < 80% din valoarea prezisă şi un raport VEMS/CV < 70%). Toţi pacienţii cu BPCO suferind de consecinţe sistemice sunt candidaţi buni pentru reabilitare pulmonară [3].

ContraindicaţiiContraindicaţiile principale sunt lipsa de motivaţie, tulburări psihiatrice sau cognitive

severe, o comorbiditate instabilă (cardiopatie ischemică, insuficienţă hepatică sau renală, etc), o incapacitate de a realiza exerciţiile (de exemplu o poliartrită severă). Hipoxemia severă la efort va trebui să fie, în prealabil, corijată cu oxigenoterapie [3].

Echipa de reabilitare pulmonarăReabilitarea pulmonară necesită o echipă multidisciplinară, coordonată de un medic şi

centrată asupra pacientului. Participanţii echipei se reunesc pentru a discuta cazul pacientului, eventualele progrese obţinute şi cu scopul de a optimiza tratamentul său. Deci participanţii acestei reabilitări sunt:

1. Medicul specialist pneumolog iniţiat în programul de reabilitare pulmonară. El dirijează acest program, ajutat de un colaborator, sau de unul sau mai mulţi asistenţi medicali. El participă la evaluarea iniţială a pacientului, stabilirea indicaţiilor şi contraindicaţiilor, alege

222

modalităţile de reabilitare pulmonară. El cercetează comorbidităţile care ar putea să interfereze cu buna desfăşurare a reabilitării şi participă la educarea pacientului.

2. Kinetoterapeutul asistă medicul la realizarea testelor de intrare, la trei luni şi la sfârşitul programului. El supraveghează continuu comportamentul general, cardiac şi respirator al pacientului prin intermediul aparatajului adecvat (frecvenţa cardiacă, saturaţia hemoglobinei cu O2, tensiunea arterială, frecvenţa respiratorie, tipul de ventilaţie) în timpul efortului fizic. Într-o egală măsură el se ocupă cu şedinţe de gimnastică, de relaxare, cu tehnici respiratorii şi drenajul bronşic sau cu tehnici de luptă contra hiperventilaţiei.

3. Nutriţionistul. Denutriţia este frecventă la pacienţii cu BPCO, ea este însoţită de o stare de hipercatabolism, care poate duce la rândul său la caşexie. Un indice de masă corporală scăzut este un factor de risc independent de mortalitate în BPCO. În aceste circumstanţe nutriţionistul ar putea furniza pacientului sfaturi personale cu scopul de a depăşi excesul alimentar, dar îndeosebi de a depăşi carenţa alimentară. În stadiile avansate a maladiei chiar şi procesul de ingestie devine o sursă a dispneei.

4. Psihologul. Majoritatea pacienţilor în timpul reabilitării pulmonare prezintă dereglări anxio-depresive şi o calitate de viaţă mediocră. Evaluarea acestor componente este realizată de către un psiholog. Acesta, în egală măsură, ea în calcul procesul de adaptare a pacientului la maladie, sentimentul sau neputinţa de a o controla, înterpretările maladiei şi tratamentelor ( de exmplu aerozoloterapie şi oxigenoterapie), şi de stadiul acceptării bolii. El îndrumă pacientul să dorească ca să creeze noi strategii adaptative pentru un control mai bun a maladiei şi de a adopta sau nu de noi activităţi cotidiene (fumător/nefumător, sedentar/activ, etc). Astfel, adăugător la susţinerea psihologică şi lupta contra diverselor vicii (tabagism şi alcoolism), psihologul va realiza un test specific a calităţii vieţii care va servi la evaluarea pacientului pe parcursul programului.

5. Asistentul social care va participa la reintegrarea psihosocială şi profesională a pacientului [3].

Modalităţile de reabilitare pulmonarăReabilitarea se poate efectua la un spital, în ambulator dintr-un centru ataşat la o instituţie

spitalieră, sau chiar la domiciliul pacientului. Alegerea va depinde de starea pacientului, de disponibilităţile locale sau de posibilităţile financiare. În ambulator, durata programului pentru a obţine mari beneficii susţinute, trebuie să fie în jurul a 12 săptămâni a câte 3 -5 şedinţe pe săptămână [9]. Reabilitarea în spital este mai scurtă, în general în jurul a 6 săptamâni, destinată în special pacienţilor care nu se pot deplasa şi care au o decondiţionare fizică severă, această modalitate de reabilitare este mult mai costisitoare pentru societate decât reabilitarea efectuată în ambulator. Astfel reabilitarea în ambulator este cea mai preferată modalitate de reabilitare pulmonară [3].

Evaluarea pacientuluiEvaluarea individuală a pacientului se va face cu ajutorul testelor prealabile pentru

optimizarea capacităţii de efort. Aceasta include: anamneza şi examenul clinic, evaluarea funcţională respiratorie (spirometrie, pulsoximetria, etc), testul la efort (testul de mers de 6 minute), ergospirometrie, măsurarea puterii muşchilor inspiratori şi expiratori, măsurarea forţei muşchilor cvadriceps, indicele de masă corporală, calitatea vieţii cu chestionarul St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) [1]. În aşa fel eforturile sunt adaptate fiecărui pacient în parte şi în funcţie de capacitatea estimată cu ajutorul testelor prealabile. Scopul este un antrenament progresiv şi regulat evitând eforturile excesive [3].

Conţinutul programului de reabilitare pulmonară 1. Reantrenarea la efort. Această tehnică constă în antrenarea rezistenţei musculare,

realizat cu ajutorul cicloergometrului şi benzii rulante [3]. Exerciţiile ar trebui să fie efectuate câte 3-5 ori pe săptămână cu o durată a fiecărei şedinţe nu mai puţin de 20 de minute (la o intensitate mai mică 30 minute) continuu sau în intervale (adică alternarea perioadelor de intensitate crescută şi joasă) . Cu o durată de minimum de 8 săptămâni este necesar ca să

223

obţinem efecte substanţiale, dar programele cu o durată mai lungă obţin rezultate mult mai favorabile [9]. Acest reantrenament poate fi făcut, dacă este necesar sub oxigenoterapie (dacă saturaţia hemoglobinei cu oxigen la efort este mai mică de 90 %) [3], [1]. Scopul reantrenării la efort este de a schimba comportamentul bolnavului de la o viaţă sedentară la una activă [9].

2. Exerciţiile specifice sunt necesare atunci când trebuie de antrenat grupuri musculare specifice. Se recurge la reantrenarea muşchilor membrelor superioare (de exemplu cu haltere), şi a muşchilor inspiratori (cu ajutorul unor dispozitive ,,Threshold’’ cu valve, permitând un antrenament unic asupra timpului inspirator) [7], [1] şi expiratori, şi a musculaturii membrelor inferioare. La pacienţii stabili, cu o amiotrofie severă se recurge la o electrostimulare transcutanată rezultând creşterea semnificativă a forţei musculare.

3. Gimnastica colectivă uşoară este un complement inevitabil deoarece unele funcţii importante ca supleţea articulară, echilibrul, propriorecepţia şi coordonarea merită să fie reabilitate [3].

4. Kinetoterapia respiratorie. În caz de micşorare a permeabilităţii bronşice, ea permite de a favoriza eliminarea secreţiilor bronşice în exces care nu fac decât să incomoditeze pacientul. În plus kinetoterapeuţii realizează sistematic o evaluare care permite o eventuală modificare a modului de ventilaţie [8].

5. Dietoterapia se va axa, în special, la restabilirea masei corporale ideale. Dacă pacientul este supraponderal se va încerca ca el să slăbească, deoarece este mai greu să respire şi să se deplaseze dacă dispune de surplus ponderal. Însă pentru bolnavii cu BPCO le este caracteristic denutriţia, de aceea, se va accentua pe restabilirea greutăţii ideale prin consumarea alimentelor bogate în proteine şi cu un caloraj mărit. De asemenea acestor bolnavi le este caracteristic anorexia , deci li se vor prescrie stimulatoare ale apetitului, mai des fiind anabolicele steroidiene. Administrarea anabolicelor steroidiene poate să normalizeze nivelul de androgeni şi să protejeze pacienţii suferinzi de BPCO de dezvoltarea miopatiei induse de corticosteroizi. Este recunoscută şi eficacitatea IGF (insulin like growth factor) în dietoterapie, însă deoarece preţul său este mare utilizarea sa este mai restrânsă. Suportul nutriţional este însoţit obligatoriu de activităţi fizice pentru a preveni acumularea ţesutului adipos de pe contul celui muscular [9].

6. Educaţia terapeutică permite pacientului de a acăpăra cunoştinţe care îl vor ajuta să controleze maladia sa. Astfel se stabileşte o veritabilă alianţă terapeutică între medic şi pacient. Sesiunile pot decurge în grup sau individual. Subiectele abordate sunt foarte diverse : tratamentul BPCO, oxigenoterapia, tehnici de economie a energiei (ergoterapie), tehnici de relaxare, tehnici de respiraţie (respiraţia cu buzele ,,în pungă’’, respiraţia diafragmală [8]), nutriţia, călătoriile, controlul stresului, sexualitatea, conduita în caz de exacerbări a maladiei, etc [3].

7. Psihoterapie. Incidenţa depresiei la pacienţii cu BPCO este de 2,5 ori mai mare în comparaţie cu populaţia generală. Programele de reabilitare pulmonară care includ intervenţiile psihologice îmbunătăţesc aceste tulburări sufleteşti mai mult decât acele programe care sunt bazate exclusiv pe reantrenare la efort. Psihologii sunt sunt cei mai bine plasaţi furnizori de servicii medicale pentru a oferi tratament pacienţilor cu anxietate şi depresie semnificative şi de asemenea pentru a optimiza şi a discuta strategiile de renunţare la fumat cu pacienţii care continuă să fumeze. Sfaturile de renunţare la fumat, educarea şi terapia substituţională cu nicotină, măreşte şansa de renunţarea susţinută la fumat [9].

Eficacitatea reabilitării pulmonare Eficacitatea reabilitării pulmonare este acum bine demonstrată prin diferite studii mari

randomizate şi controlate, şi prin metaanalize, şi aici fiind incluse şi persoanele în vârstă. Astfel reabilitarea pulmonară permite de a ameliora calitatea vieţii şi a dispneei. Ea măreşte capacităţile fizice la efort, acelea ca : puterea maximală atinsă, consumarea maximală a O2, deplasarea spre dreapta a pragului ventilator, şi ameliorarea testului de mers de 6 minute, forţa şi rezistenţa muşchilor locomotori ,chiar şi speranţa la viaţă. Un studiu randomizat recent a demonstrat că reabilitarea pulmonară reduce morbiditatea psihosocială generală (depresie, anxietate, ostilitate, stări tensionale).

224

Ea reduce de asemenea numărul de exacerbări, de spitalizări, şi permite de a reduce recurgerea la îngrijiri medicale. Este foarte important de a continua antrenamentul la domiciliu (plimbări cotidiene) sau într-un centru sportiv, pentru a păstra la maximum efectele dobândite în urma acestui program.

Caz clinic Bărbat, 63 ani, inginer, nefumător, acuză: dispnee la efort fizic de intensitate mică, tuse cu expectoraţie mucoasă, edeme a membrelor inferioare, slăbiciune marcată, cefalee. Simptomele au apărut progresiv acum cinci ani. Nu a urmat un tratament medicamentos. Din copilărie – cutia toracică deformată (Tuberculoză).

Examenul obiectiv: Înălţimea 150 cm, masa 47 kg, indicele masei corporale 20. Acrocianoză, tahicardie, dispnee. Frecvenţa respiratorie – 23/min, frecvenţa contracţiilor cardiace - 100/min, Tensiunea arterială - 170/100 mmHg. Cutia toracică este deformată.

Examenul de laborator: hemoleucograma este normală, analiza generală a urinei normală, testele biochimice normale, saturaţia hemoglobinei cu oxigen - 88% (aerul de cameră). VEMS (volumul expirator maxim pe secundă) - 0,44 l/s (20,3%), CVF (capacitatea vitală forţată) - 0,486 l (18%), VEMS/CVF - 112%, Testul bronhodilatator – negativ. Concluzie: Asocierea defectului ventilator obstructiv şi restrictiv.

Ecocardiografic: Fracţia de ejecţie - 60%; dilatarea atriului drept şi a ventricului drept, presiunea în artera pulmonară 60 mmHg. Tratamentul aplicat: Bronhodilatatoare (Tiotropiu bromid; în cazuri severe de dispnee - salbutamol), diuretice, blocantele canalelor de Ca ,inhibitorii enzimei de conversie, terapie cu oxigen de lungă durată (pacientul a folosit, doar 3-5-h pe zi), reabilitare pulmonară (exerciţii fizice, gimnastica respiratorii, educarea pacientului).

Indicele BODE s-a micşorat cu 1 punct (de la 9 până la 8). Distanţa parcursă în timpul testului de mers de 6 minute a crescut de la 175 metri la 225 metri. VEMS s-a schimbat nesemnificativ de la 20,3% iniţial la 26% peste 1 lună (s-a mărit cu 5,7%).

Tabelul 1Indicele bode în dinamică

INIŢIAL PESTE 1 LUNĂIndicele masei corporale

20 1 20 1

VEMS 20,3% 3 26% 3Gradul de dispnee după MRC

4 3 3 2

Testul de mers de 6 minute

175 m 2 225 m 2

BODE 9 8 VEMS – volumul expirator maxim pe secundă; MRC - Medical Research Council

Calitatea vieţii a pacientului a fost cuantificată cu chestionarul SGRQ, SGRQ scorul total a constituit 81,9% şi ulterior peste o lună de aplicare a tratamentului complex 74%.

Cazul prezentat demonstrează efectele pozitive ale reabilitării pulmonare folosite în complex cu tratamentul farmacologic şi oxigenoterapia de lungă durată.

Concluzii În ultimii ani, efectele benefice ale unui program structurat şi transdisciplinar de reabilitare pulmonară a fost bine documentat la pacienţii cu BPCO, astfel încât el a obţinut un loc important în toate recomandările care se ocupă de diagnosticul şi tratamentul acestei afecţiuni.

Efectele obţinute în urma unui program de reabilitare pulmonară, egalează sau chiar depăşeşte acele efecte, observate după mai multe tratamente medicamentoase. În plus, multe

225

studii, au arătat efectul lui benefic, asupra costurilor de îngrijire medicală. Efectele benefice a reabilitării pulmonare la persoanele suferinde de BPCO, pot fi într-o mare măsură, atribuite componentului sistemic a maladiei, caracterizată de decondiţionarea muşchilor scheletici.

Bibliografie1. Andrew L. Ries, Gerene S. Bauldoff, Brian W. Carlin et al. Pulmonary Rehabilitation:

ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest 2007; 131; 4-42.2. BOTNARU V., CORLĂTEANU A. Bronşita cronică, emfizemul pulmonar,

bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitol în carte: Pneumologia. Chişinău, 2009, p. 273-306.

3. Corhay J.L., Guyen D.N., Chees P.S., et al. La rehabilitation pulmonaire dans la bronchopneumopathie chronique obstructive.Rev Med Liège 2008; 63:11:677-683.

4. Clinical Policy Bulletin: Pulmonary Rehabilitation. Aetna 2008. Available at http://www.aetna.com/cpb/medical/data/1_99/0032.html Accesed May 23,2009.

5. Derom E., Marchand E., Troosters T. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease.Annales de readaptation et de medecine physique 50 (2007) 615-626.

6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD).- Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention 2008. Available at http://www.goldcopd.com. Accesed February 15, 2009.

7. Recommandations de la Societe de Pneumologie de Langue Francaise sur la rehabilitation du malade atteint de BPCO. Societe de Pneumologie de Langue Francaise Rev Med Respir 2005; 22: 696-704.

8. SHARMA S. Pulmonary Rehabilitation. Available at http://emedicine.medscape.com/article/319885-overview. Accesed May 23,2009.

9. Troosters T., Casaburi R., et al. Pulmonary Rehabilitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. Vol 172. p. 19-38,2005.

METODE IMAGISTICE ÎN DIAGNOSTICUL PNEUMONITELOR INTERSTIŢIALE IDIOPATICE

Oxana MunteanuCatedra medicină internă nr. 1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryImagistic methods in the diagnosis of idiopathic interstitial

pneumoniasIdiopathic interstitial pneumonias (IIPs) can be distinguished from other forms of diffuse

parenchymal lung disease by clinical methods, including history, physical examination, laboratory studies, imaging, and pathologic analysis. Radiological pattern seen in the IIPs is similar or identical to those found in many other conditions, including collagen vascular disease, drug reactions, asbestosis, and chronic hypersensitivity pneumonitis.

RezumatPneumonitele interstiţiale idiopatice (PII) pot fi deosebite de alte forme ale

pneumopatiilor interstiţiale difuze în baza tabloului clinic, modificărilor de laborator şi a testelor funcţionale pulmonare, pattern-urilor imagistice şi morfologice. Pattern-ul radiologic al PII, poate fi similar sau identic cu cel al leziunilor pulmonare din alte boli, cum ar fi colagenozele, pneumonitele prin hipersensibilizare, azbestoza şi intoxicaţiile medicamentoase.

226

http://emedicine.medscape.com/article/319885-overview.%20Accesed%20May%2023,2009

http://www.goldcopd.com/

http://www.aetna.com/cpb/medical/data/1_99/0032.html

Actualitatea temei Leziunile pulmonare variate, caracterizate prin îngroşarea difuză a pereţilor alveolari,

sunt reunite sub genericul pneumopatii interstiţiale difuze (PID). Introducerea tomografiei computerizate de înaltă rezoluţie (HRCT) a revoluţionat

abordarea radiologică a pacientului cu PID.Dintre pneumopatiile interstiţiale difuze cu etiologie necunoscută fac parte formele

idiopatice, actualmente denumite pneumonite interstiţiale idiopatice (idiopathic interstitial pneumonias), dar şi leziunile pulmonare din cadrul sarcoidozei, limfangioleiomiomatozei, histiocitozei X, pneumonitei eozinofilice.

Pentru pneumonitele interstiţiale idiopatice (PII) un consensus internaţional multidisciplinar (pneumologie, radiologie, morfopatologie) sub auspiciile ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society) a elaborat o clasificare [1], ce include şapte entităţi:

- fibroza pulmonară idiopatică (idiopathic pulmonary fibrosis - IPF)- pneumonita interstiţială acută (acute interstitial pneumonia - AIP)- pneumonita interstiţială descuamativă (desquamative interstitial pneumonia - DIP)- pneumonita interstiţială nespecifică (nonspecific interstitial pneumonia - NSIP)- pneumonita interstiţială limfocitară (lymphocytic interstitial pneumonia - LIP)- bronşiolita respiratorie asociată cu afecţiuni pulmonare interstiţiale (respiratory

bronchiolitis associated interstitial lung disease - RB-ILD)- pneumonita organizantă criptogenică (criptogenic organizing pneumonias – COP).

Deşi clasificarea se bazează pe criterii histologice bine definite, tot mai mult este descrisă importanţa modificărilor depistate la CT, deoarece cu fiecare pattern histologic se asociază anumite pattern-uri radiologice, corespunzător aspectului macroscopic [4]. Acelaşi pattern morfologic se poate întâlni nu doar în PII, ci şi în afecţiunile pulmonare din alte boli, cum ar fi colagenozele, pneumonitele prin hipersensibilizare şi intoxicaţiile medicamentoase [5]. Radiologul are misiunea de a identifica în baza tabloului radiologic pattern-ul morfologic macroscopic respectiv şi de a conlucra cu clinicianul şi morfologul pentru stabilirea unui diagnostic clinic integral.

Obiectivele lucrării Estimarea utilităţii metodelor imagistice în diagnosticul pozitiv şi diferenţial al

pneumonitelor interstiţiale idiopatice.

Material şi metode de cercetareÎn studiu au fost incluşi 30 pacienţi (16 femei, 14 bărbaţi) diagnosticaţi cu pneumonite

interstiţiale idiopatice în baza tabloului clinic, modificărilor probelor funcţionale respiratorii, pattern-urilor imagistice şi morfologice. Au fost analizate radiografiile şi imaginile HRCT în corelaţie cu manifestările clinice şi pattern-ul histologic. Biopsie pulmonară s-a efectuat în 8 cazuri. La 7 pacienţi a fost efectuată examinarea ţesutului pulmonar postmortem.

Rezultate obţinute Lotul a inclus 17 femei şi 13 bărbaţi, cu vârsta cuprinsă între 20 şi 77 ani, vârsta medie

fiind de 49±15,6. Tabloul imagistic la radiografia toracelui în 3 incidenţe nu permite diferenţierea formelor de pneumonite interstiţiale idiopatice, în toate fiind prezente opacităţi reticulare, reticulonodulare, opacităţi în „sticlă mată” cu predominarea leziunilor în câmpurile pulmonare medii şi inferioare, cu excepţia „fagurelui de miere” patognomonic pentru fibroza pulmonară idiopatică şi a sindromului radiologic de condensare pulmonară în cadrul pneumonitei organizante criptogenice. Evaluarea imaginilor HRCT în corelaţie cu datele morfologice a permis evidenţierea anumitor pattern-uri imagistice pentru fiecare formă.

227

Fibroza pulmonară idiopatică, având pattern-ul histologic de pneumonită interstiţială comună (UIP – usual interstitial pneumonia), este cea mai frecventă dintre pneumonitele interstiţiale idiopatice şi a fost determinată în 17 cazuri (57%), dintre care 11 bărbaţi şi 6 femei. Imaginile HRCT demonstrau prezenţa opacităţilor în sticlă mată în 100% cazuri (fie datorită inflamaţiei fie din suprapunerea microchisturilor), opacităţi reticulare datorate îngroşării septurilor interlobulare, interlobare, în 89% cazuri era prezent „fagure de miere” (tipic pentru UIP) cu distorsionare severă a arhitectonicii pulmonare, doar în 2 (11%) cazuri nu era fagure tipic, dar la biopsie se confirmă UIP. Evidenţiem distribuţia leziunilor preponderent subpleural şi lobii inferiori la majoritatea pacienţilor, cu excepţia a 2 cazuri cu răspândire difuză pe toată aria pulmonară.

NSIP a fost determinat la 7 pacienţi (5 femei, 2 bărbaţi), pattern-ul imagistic fiind diferit în funcţie de forma celulară sau fibrotică, dar predomină opacităţile în sticlă mată cu o distribuţie parcelară, bronşiectaziile detracţiune prezente în formele avansate ale NSIP fibrotic.

Mult mai rare sunt AIP (2 cazuri), COP (1 caz), DIP(1 caz), RB-ILD(1 caz) şi LIP (1 caz).

Discuţii În majoritatea cazurilor diagnosticul de fibroză pulmonară idiopatică (FPI) este suspectat

în baza tabloului clinic şi a examenului radiologic toracic, la care mai des se constată opacităţi liniare şi reticulare periferice (cortical), cu distribuţie predominant bazală şi posterioară (necesară radiografia de profil). Se pot constata şi modificări fibrochistice („fagure de miere”) subpleural şi în zonele inferioare, cu micşorarea volumului pulmonar, cu limita cordului de aspect neregulat. Uneori boala suspectată doar clinic este confirmată bioptic, însă în majoritatea cazurilor la momentul adresării modificările pe radiogramă sunt deja prezente, ba mai mult, analiza retrospectivă a arhivei radiologice le atestă chiar cu câţiva ani anterior [9].

Imaginea CT în pneumonita interstiţială comună (UIP) prezintă mai multe tipuri de modificări. Cele mai frecvente sunt opacităţile reticulare (80%), având distribuţie preponderent bazală şi subpleurală.

Opacităţile în sticlă mată sunt adeseori vizualizate, şi de obicei mult mai puţin extinse faţă de pattern-ul reticular. Prezenţa opacităţilor în „sticlă mată” în alte forme de PII (cum ar fi NSIP sau DIP) sugerează un proces reversibil, pe când la pacienţii cu FPI procesul de obcei este ireversibil şi evoluează spre fibroză.

În stadile finale structura alveolară este distrusă şi interstiţiul nu mai poate fi recunoscut ca structură distinctă. Vindecarea prin fibroză conduce la formarea de arii dense de colagen interpuse cu regiuni de distrucţie a parenchimului. Modificările chistice şi distructive rezultante constituie cartea de vizită a afecţiunii pulmonare în stadiul avansat. În cazul când modificările chistice sunt în limitele capacităţii de rezoluţie a HRCT, apare aspectul clasic de „fagure de miere” (honeycombing). Atunci când modificările chistice sunt prea mici pentru a fi detectate prin imaginile fine HRCT, calcularea mediei chisturilor parenchimale subţiri, caracteristice pentru fagurele de miere microchistic, poate produce aspect de opacitate în „sticlă mată”.

Bronhiile în ariile de distorsiune pulmonară apar dilatate şi deformate secundar procesului distructiv, ce implică tecile de ţesut conjunctiv peribronhial. Astfel că, prezenţa aşa ziselor bronşiectazii de tracţiune şi bronşiolectazelor este un semn indirect relevant al distrucţiei pulmonare la imaginile CT chiar şi în absenţa de „fagure de miere” tipic [11].

In absenţa biopsiei pulmonare deschise cu o ulterioară corelare HRCT-morfologie, singura posibilitate ce permite radiologului să evalueze fibroza pulmonară este identificarea bronşiectaziilor de tracţiune în ariile de atenuare în sticlă mată, rezultat direct al procesului fibrotic.

Prezenţa micronodulilor, fenomenului de capturare a aerului (air trapping), chisturilor nonhoneycomb, a opacităţilor în sticlă mată extensive, consolidărilor sau a unei distribuţii predominant peribronhovasculare este sugestivă pentru un alt diagnostic [10].

228

Se consideră că, datorită specificităţii înalte a tabloului HRCT, în marea majoritate a cazurilor (80-90%) diagnosticul UIP poate fi stabilit doar în baza tabloului clinic şi imagistic, fără a recurge la biopsia chirurgicală. Doar în cazurile când există unele suprapuneri în tabloul radiologic între UIP şi NSIP pentru stabilirea diagnosticului este necesară biopsia.

Examinarea CT în dinamică la pacienţii cu FPI, a evidenţiat în unele cazuri regresia opacităţilor în sticlă mată, dar totuşi mai des s-a observat o progresare spre fibroză cu apariţia fagurelui [10].

Cele mai importante complicaţii ale fibrozei pulmonare idiopatice sunt infecţiile (Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium, Aspergillus), cancerul pulmonar şi deteriorarea rapidă. Pe imaginile CT deteriorarea rapidă se manifestă prin opacităţi în sticlă mată difuze sau periferice, ce necesită diferenţiere clinică de o infecţie virală sau cu Pneumocystis.

Diagnosticul diferenţial al pattern-ului CT pentru UIP se va efectua cu bolile de colagen, pneumonita cronică prin hipersensibilizare. Trăsături distinctive pentru pneumonita cronică prin hipersensibilizare sunt: predominarea fibrozei în câmpurile pulmonare superioare şi medii, prezenţa micronodulilor, absenţa fagurelui de miere şi prezenţa atenuării în mozaic sau de air trapping [5].

Pneumonita interstiţială nespecificăPneumonita interstiţială nespecifică (NSIP) este o entitate histologică caracterizată prin

îngroşarea spaţial omogenă a peretelui alveolar cauzată de inflamaţie şi/sau fibroză (în dependenţă de prevalarea componentei morfologice respective se disting forma celulară şi forma fibrotică de NSIP). Poate fi idiopatică sau în cadrul colagenozelor, pneumonitelor medicamentoase, infecţiilor, pneumonitelor alergice etc. Poate fi complet regresivă şi are un prognostic mai bun faţă de UIP.

Radiografia toracelui arată infiltrate pulmonare bilaterale, în focar sau interstiţiale, zonele mai frecvent implicate fiind cele inferioare. Eventual o uşoară diminuare a volumului pulmonar.

Omogenitatea spaţială şi temporală este o trăsătură distinctivă dintre NSIP şi UIP. Datorită omogenităţii spaţiale histologice în NSIP, opacitatea în sticlă mată la HRCT rămâne a fi trăsătura sa distinctivă, fiind frecvent asociată cu modificări specifice pentru fibroză (micşorarea volumului lobar, pattern reticular, sau/şi bronşiectazii de tracţiune). La fel ca şi în UIP, DIP, COP modificările lezionale predomină în regiunile bazale, cu o distribuţie subpleurală, peribronhovasculară, sau ambele. Nu este caracteristică consolidarea, fagurele de miere este rar întâlnit. Pentru NSIP celular este caracteristică prezenţa opacităţii în sticlă mată, reticulaţie fină, absenţa fibrozei. În NSIP fibrotic sunt prezene opacităţi liniare neregulate, bronsiectazii de tractiune, rar fagurele. Totuşi există importante suprapuneri ale manifestărilor CT între NSIP fibrotic şi NSIP celular [3,4].

Pattern-ul reticular, opacităţile în „sticlă mată” sunt leziunile ce apar la nivelul parenchimului pulmonar, având caracter reversibil susţin posibilitatea unui răspuns pozitiv la tratamentul steroid.

Deoarece pattern-ul CT al NSIP se suprapune cu cel al UIP, DIP, COP, biopsia pulmonară va fi efectuată în toate cazurile suspecte de NSIP [7].

Pneumonita interstiţială descuamativăEste o formă rar întâlnită de PII, care afectează în principal fumătorii în decadele a 4-a şi

a 5-ea de viaţă.Opacitatea în „sticlă mată” (pe imaginile CT) se datorează acumulării intraalveolare

spaţial omogene de macrofage şi îngroşării septurilor alveolare. Opacităţile liniare neregulate şi pattern-ul reticular sunt frecvente, dar nu sunt extinse şi de obicei se limitează la bazele pulmonare. Nu este caracteristică formarea „fagurelui de miere”, dar pot apărea chisturi bine delimitate în interiorul opacităţilor în sticlă mată. Chisturile de obicei sunt de formă sferică, cu pereţii subţiri, având sub 2 cm în diametru. Opacităţile în sticlă mată frecvent regresează sub tratament. Progresarea opacităţii în sticlă mată spre pattern-ul reticular este rar întâlnită (<20% cazuri) [3].

229

DIP, bronşiolita respiratorie şi RB-ILD sunt patologii pulmonare legate de fumat, dar ele diferă histologic, DIP fiind difuz răspândită, iar bronşiolita respiratorie şi RB-ILD sunt centrate la bronşiola respiratorie. Pe imaginile CT, opacităţile în sticlă mată în RB-ILD spre deosebire de DIP nu sunt atât de extinse, sunt mai omogene şi nu sunt bine delimitate. Nodulii centrilobulari nu sunt caracteristici pentru DIP. În bronşiolita respiratorie leziunile pulmonare sunt mai puţin severe faţă de RB-ILD. NSIP, pneumonita hipersenzitivă acută sau subacută, pneumonia cu P.carinii pot prezenta manifestări radiologice greu distinctive faţă de DIP [9].

Bronşiolita respiratorie asociată cu afecţiuni pulmonare interstiţiale RB-ILD de obicei afectează fumătorii înveteraţi cu peste 30 pachet/an. Pacienţii cu

bronşiolită respiratorie asimptomatică prezintă opacităţi nodulare centrilobulare şi arii mici de opacităţi în sticlă mată. În cazul RB-ILD ambele tipuri de leziuni sunt prezente, dar devin mult mai răspândite. Leziunile depistate la CT sunt parţial reversibile la pacienţii ce au stopat fumatul.

Trăsăturile CT ale RB-ILD pot fi similare cu cele din NSIP şi pneumonita hipersenzitivă. Diferenţierea clinică între RB-ILD şi pneumonita hipersenzitivă este facilitată de istoricul de expunere şi de faptul că cei cu pneumonită hipersenzitivă nu sunt fumători [7].

Pneumonita organizantă criptogenică COP radiologic se prezintă prin arii de condensare pulmonară unilateral sau bilateral,

având o distribuţie subpleurală sau peribronhială în mai mult de 50%. Volumul pulmonar este păstrat, leziunile pulmonare având o predilecţie pentru zonele pulmonare inferioare [8].

ConcluziiEvaluarea corectă a pneumopatiilor interstiţiale idiopatice necesită interpretarea

semnelor radiologice, HRCT, care reprezintă un punct de reper în diagnosticul diferenţial, în aprecierea localizării leziunilor pentru ghidajul biopsiei pulmonare, iar în unele cazuri ar putea evita necesitatea biopsiei pulmonare.

Bibliografie1. American Thoracic Society/European Respiratory Society. American Thoracic

Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias: this joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) wasadopted by the ATS board of directors,June 2001 and by the ERS executive committee,June 2001. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:277–304.

2. Akira M., Hamada H., Sakatani M., Kobayashi C., Nishioka M., Yamamoto S. CT findings during phase of accelerated deterioration in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:79–83.

3. Botnaru V., Margine D., Pneumonitele interstiţiale difuze, în: „Semiologia radiologică a toracelui”, Chişinău, 2005, pp. 165-171.

4. Botnaru V., Pneumonitele interstiţiale idiopatice. Chişinău, 2007, p. 2205. Botnaru V.: Pneumologie, Chişinău, 2009, p.519-523.6. Flaherty K., Thwaite E., Kazerooni E., Gross B. Radiological versus histological

diagnosis in UIP and NSIP: survival implications. Thorax, 2003; 58:143-148.7. Lynch D., Newell J., Logan P., King T., Muller N. Can CT distinguish idiopathic

pulmonary fibrosis from hypersensitivity pneumonitis? AJR Am J Roentgenol 1995; 165:807–811.

8. Lee J., Lynch D., Sharma S., Brown K., Mu¨ller N. Organizing pneumonia: prognostic implication of high-resolution CT features. J Comput Assist Tomogr 2003; 27:260–265.

9. David A. Lynch, William D. Travis, Nestor L. Mu¨ller, PhD Jeffrey R. Galvin, David M. Hansell, Philippe A. Grenier, Talmadge E. King, Jr. Idiopathic Interstitial Pneumonias: CT Features. Radiology 2005; 236:10–21.

10. J-F. Cordier. Cryptogenic organising pneumonia. Eur Respir J 2006; 28: 422–446.

230

11. Kevin R. Flaherty, Jeanette A. Mumford, Susan Murray, Ella A. Kazerooni, Barry H. Gross, Thomas V. Colby, William D. Travis, Andrew Flint, Galen B. Toews, Joseph P. Lynch III, and Fernando J. Martinez. Prognostic Implications of Physiologic and Radiographic Changes in Idiopathic Interstitial Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 168. pp 543–548, 2003.

12. Robert D. Suh, Jonathan G. Goldin, High-Resolution Computed Tomography of Interstitial Pulmonary Fibrosis; Semin Respir Crit Care Med 2006;27:623–633.

13. Wescott JL, Cole SR (1986) Traction bronchiectasis in endstage pulmonary fibrosis. Radiology 161 :665–669.

AFECTAREA PULMONARĂ ÎN SCLERODERMIA DE SISTEM: DE LA PATOGENIE LA TRATAMENT

Natalia Bursacovschi(Conducător ştiinţific – Munteanu Oxana, asist. univ.)Catedra Medicină internă nr. 1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryLung involvement in systemic sclerosis: from pathogenesis to treatment

We describe a case of systemic scleroderma with the lung involvement (pulmonary fibrosis and pulmonary hypertension) - in a patient with dyspnea and dry cough, the diagnosis confirmed by imagistic examinations (chest X-ray, CT of the thorax) and echocardiography.

Rezumat Se prezintă un caz de sclerodermie de sistem cu afectare pulmonară (fibroză pulmonară

interstiţială şi hipertensiune pulmonară) la o pacientă cu dispnee la efort fizic moderat şi tuse uscată, diagnosticul fiind confirmat prin examen imagistic (radiografie şi CT pulmonar) şi ecocardiografic.

IntroducereSclerodermia este o boala a ţesutului vasculo-conjunctiv caracterizată prin fibroză şi leziuni

degenerative ale pielii şi organelor interne. Fibroza excesivă este precedată atât de anomalii complexe vasculare funcţionale şi structurale, dar şi de inflamaţie perivasculară [9].

La nivel pulmonar, scleroza sistemică (SS) se manifestă prin apariţia pneumopatiilor fibrozante şi a hipertensiunii arteriale pulmonare. În ciuda unei latenţe clinice şi a unei progresii relativ lente, afectarea pulmonară în SS are o incidenţă crescută (70% în studiile necroptice), reprezintând principala cauză de deces, ceea ce argumentează necesitatea evaluării sistemice şi precoce a leziunilor pulmonare la aceşti pacienţi [5,12,16,17].

Caz clinicPacienta B. 52 ani, din mediul rural, i-a fost stabilit diagnosticul sclerodermia de sistem 15

ani în urmă, boala debutând cu 4-5 ani anterior cu sindrom Raynaud. Ulterior s-au asociat durerile articulare, disfagia, dispneea.

Din cauza alergiei polivalente, pacienta nu a putut urma tratamentul de fond cu D-penicilamină. Urmează tratament cu dezagregante, AINS, blocante de calciu, fermenţi.

Pacienta acuză dispnee la efort fizic cu evoluţie progresivă, tuse seacă periodic, parestezii la nivelul extremităţilor distale, cefalee nepronunţată, astenie, periodic vertije, dureri articulare la nivelul articulaţiilor mici ale mâinilor, plantelor, dureri la nivelul articulaţiilor humerale, regiunea lombară a coloanei vertebrale, disfagie la alimente solide, dureri în hipocondrul stâng, pirozis, tranzit intestinal dereglat cu tendinţă la diaree.

231

Examenul clinic a evidenţiat o pacientă normoponderală, cu edem şi rigiditate a tegumentelor feţei, cu dispariţia ridurilor, chiset, microstomie. Este prezent sindromul Raynaud, pigmetări şi depigmentări ale tegumentelor în regiunea decolteului, teleangiectazii; edem, induraţie şi scurtarea falangelor distale la nivelul membrelor superioare, ulceraţii la nivelul falangelor distale, onicomicoza la membrele inferioare.

Din partea aparatului respirator se constată murmur vezicular înăsprit, raluri crepitante sonore bazal bilateral, FR 20/minut, SaO2 94%.

Zgomotele cardiace ritmice, zgomotul II dedublat şi accentuat pe artera pulmonară, suflu sistolic fin la apex.

Spirografic - micşorarea volumelor pulmonare (CVP-42%, VEMS-48%, TT-65%). Examenul electrocardiografic determină ritm sinusal, semne de suprasolicitare a ventriculului

drept.Examenul ecocardiografic prezintă dilatare uşoară a cavităţilor drepte, funcţia de pompă

bună (FE = 67 %) , insuficienţa valvei tricuspide gr. II, insuficienţa valvei aortale gr.I. Presiunea medie în VD egală cu 67 mm Hg.

Figura 1

Radiografia toracică (figura 1) prezintă ariile pulmonare micşorate în volum, în special câmpurile pulmonare inferioare, pneumofibroză difuză, opacităţi în „sticlă mată”, multiple opacităţi reticulare, semne de hipertensiune pulmonară. CT pulmonar (figura 2) pune în evidenţă leziuni fibrotice avansate (îngroşarea septurilor interlobare şi interlobulare) cu distorsionarea arhitectonicii parenchimului pulmonar, opacităţi în „sticlă mată”.

Figura 2

232

DiscuţiiBolile de ţesut conjunctiv determină mai mult de 10% din cazurile de hipertensiune

pulmonară arterială severă. Dintre acestea sclerodermia are riscul cel mai mare de a dezvolta hipertensiune pulmonară, mai mult formele limitate (prevalenţa poate atinge 50% în sindromul CREST [11]), faţă de forma difuză (prevalenţa de 7,4% [3]). Hipertensiunea pulmonară (HTP) are o incidenţă ce variază între 30 şi 50% şi poate fi izolată sau în asociere cu fibroza interstiţială pulmonară (FIP). Pacienţii cu risc major de dezvoltare a HTP sunt femeile în perioada postclimacterică şi cei cu forme severe ale fenomenului Raynaud şi ulceraţii digitale.

În sclerodermia cu afectare limitată, echivalent al sindromului CREST (calcinoză, Raynaud, disfuncţie esofagiană, sclerodactilie, telangiectazii), aproximativ 60% dintre pacienţi au HTP. Aceasta apare de regulă în a doua decadă de evoluţie a bolii. În formele de boală cu afectare cutanată difuză şi alveolită fibrozantă HTP este întâlnită după 5-10 ani de evoluţie a afectării interstiţiale pulmonare [6].

Hipertensiunea arterială pulmonară este definită de creşteri ale presiunii în artera pulmonară (AP) >25 mm Hg în repaus şi >30 mmHg la efort.

Se cunosc trei mecanisme patogenetice responsabile de afectarea pulmonară în sclerodermia de sistem: alterarea metabolismului ţesutului conjunctiv (creşterea aberantă a producţiei de colagen tip I, III, X, proteoglicani şi fibronectină, care se depun în intima şi interstiţiul arterelor mici), afectarea vasculară (celulele endoteliale secretă în exces endotelina-1, vasoconstrictor puternic inclusiv a vaselor pulmonare), afectarea imună (prezenţa anticorpilor antinucleari specifici pentru SS şi creşterea limfocitelor T-helper care stimulează sinteza de colagen) [2,4,14,17].

De cele mai multe ori, în stadii incipiente, HTP este nerecunoscută şi netratată. HTP trebuie suspectată la pacienţii cu sindrom CREST care evoluează de mulţi ani sau la pacienţii cu afectare cutanata extinsă.

Cea mai frecventă manifestare clinică a afectării pulmonare în SS este dispneea, care apare la circa 55% din pacienţii cu SS, iniţial la efort şi ulterior în repaus. Deşi poate surveni în orice fază a bolii, se consideră că dispneea este de obicei un simptom tardiv. În general, ea reflectă instalarea fibrozei pulmonare, dar atunci când nu există modificări fibrotice, poate fi şi o manifestare a hipertensiunii pulmonare, a implicării pleurale, miocardice sau a peretelui toracic. Nu există întotdeauna o corelaţie între prezenţa dispneei şi imaginea radiologică.

Un alt simptom este tusea, neproductivă sau cu expectoraţie mucoasă, cu o frecvenţă care variază în limite foarte largi, de la "foarte rară" în unele studii la "constantă" în altele.

Hemoptizia este foarte rară şi necesită excluderea unui cancer pulmonar asociat.Auscultaţia furnizează puţine informaţii, cel mai frecvent menţionate în literatură fiind

crepitaţiile sonore bazale bilaterale. Obiectiv poate fi evidenţiată tahicardia, cianoza, mai rar pulsaţia epigastrică, zgomotul II

dedublat şi accentuat pe artera pulmonară, prezente semne de insuficienţa relativă de valva pulmonară şi tricuspidiană, reflux hepatojugular, ascita, edeme declive.

Paraclinic se constată scăderea marcată a DLCO sub 55% din valoarea prognozată cu valori normale ale volumelor pulmonare în HTP izolată sau scădere proporţională şi a volumelor în FIP [15].

Manifestările clinice fiind nespecifice (dispneea de efort este cel mai frecvent simptom), OMS recomandă pentru diagnosticul hipertensiunii pulmonare, efectuarea unui examen ecocardiografic Doppler transtoracic anual la toţi pacienţii cu sclerodermie, chiar şi celor asimptomatici.

Radiologic se evidenţiază pneumofibroză pulmonară, lărgirea arterei pulmonare (diametrul arterei pulmonare drepte peste 20 mm), cu/sau fără amputarea lor periferică şi dilatarea cordului drept.

Cateterismul ventricului drept reprezintă standardul diagnostic, permite aprecierea presiunii în artera pulmonară (AP) şi este util pentru iniţierea şi monitorizarea terapiilor moderne specifice.

233

Pentru detectarea afectării interstiţiale pulmonare şi a unui tratament precoce, se recomandă efectuarea lavajului bronhoalveolar (evidenţiază în alveolita fibrozantă creşterea procentului de PMN eozinofile, limfocite şi mastocite), a tomografiei cu rezolutie înalta şi a explorărilor izotopice. Viteza eliminării izotopului este dependentă de integritatea barierei epiteliale. Reacţii fals pozitive pot fi întâlnite la fumători.

Tratamentul complicaţiilor pulmonare în sclerodermia de sistem depinde de răspândirea procesului fibrozant, gradul de activitate a inflamaţiei (alveolită) şi gradul de insuficienţă respiratorie. Evident, aceşti factori variază de la un pacient la altul, de aceea nu poate fi recomandat un singur tratament.

Tratamentul cu blocante de calciu este eficace la puţini pacienţi cu sclerodermie[10]. La pacienţii cu hipertensiune pulmonară izolată tratamentul cu prostacicline (epoprostenol treprostinil) ameliorează semnificativ capacitatea de efort, parametrii hemodinamici şi clasa funcţională, dar aparent nu are beneficii pe supravieţuire[1,15,16].

Studiul BREATHE 1 a urmărit administrarea unui antagonist de endotelină (bosentan) la pacienţii cu HTP idiopatică şi asociată cu boli ale ţesutului conjunctiv. S-a demonstrat că terapia cu bosentan previne deteriorarea capacităţii de efort la pacienţii cu sclerodermie (creştere în medie a distanţei parcurse la testul de mers de 6 minute cu 3 metri comparativ cu o scădere cu 40 metri în lotul placebo).

Dacă HTP este secundară unei fibroze pulmonare tratamentul de primă intenţie asociază corticoterapia cu imunosupresoare. Dozele mari de prednisolon sunt contraindicate din cauza posibilităţii dezvoltării crizei renale sclerodermice, pe cînd dozele mici (20 mg/zi şi mai puţin) sunt nepericuloase şi eficace. În asociere cu prednisolon poate fi administrată ciclofosfamida (750 mg/m2/lună), mai ales la pacienţii cu dispnee progresivă şi semne de alveolită [7,8,13].

HTP din sclerodermie, subdiagnosticată în stadii incipiente, poate determina complicaţii severe. Dezvoltarea bruscă a HTP determină insuficienţă respiratorie severă, în timp ce instalarea lentă a acesteia determină dezvoltarea cordului pulmonar cronic cu evoluţie ulterioară spre insuficienţă cardiacă.

În cazurile necontrolate de tratamentul medical se poate indica transplantul pulmonar ca ultimă alternativă.

În HTP izolată din bolile de colagen prognosticul este mai sumbru decât în HTP idiopatică. Rata de supravieţuire la 5 ani a pacienţilor cu sclerodermie care asociază HTP este de 10% comparativ cu cei fără HTP – 80% [11,12,17].

ConcluziiHipertensiunea pulmonară din sclerodermie poate fi arterială (cu modificări histopatologice

asemănătoare cu HTP idiopatică) sau secundară fibrozei pulmonare. Simptomatologia afectării pulmonare în SS este nespecifică, manifestându-se mai des prin dispnee la efort fizic şi tuse neproductivă. Pentru diagnostic se recomandă ecocardiografie anual la toţi pacienţii cu sclerodermie. Noile opţiuni terapeutice măresc capacitatea funcţională a plămânilor şi totodată speranţa de viaţă.

Bibliografie1. Allen N. Sapadin, Raul Fleischmajer: Treatment of Scleroderma, Archives of

Dermatology,2002, 138: 99-105.2. Alton E., Turner-Warwick M.: Lung involvement in scleroderma. Systemic sclerosis:

Scleroderma. John Wiley & Sons Ltd 1988:181-205.3. Battle RW, Davia MA, Cooper SM et al. Prevalence of pulmonary hypertension in

limitendand diffuse sclerodermia. Chest, 1996, 110:1515-1519.4. Botnaru V.: Pneumologie, Chişinău, 2009, p.641-645.5. Ionaş Malina: Afectarea pulmonară în scleroza sistemică. Pneumologia vol. L1, № 3,

2002, p.230-233.

234

6. Mukerjee D., Yap L.B., Ony V. etc. The myth of pulmonary Raynaud's phenomenon: the contribution of pulmonary arterial vasospasm in patients with systemic sclerosis related pulmonary arterial hypertension. Ann. Rheum Dis. 2004; 63: 1.627-1.631.

7. Myung H. Park: Treatment Targets for PAH in Systemic Sclerosis. FACC, January 17, 2007.

8. Paul G. Donohue: New Medicines Can Help Lower High Blood Pressure in Lungs. ToYour Good Health, January 20, 2008.

9. Păun R., Tratat de reumatologie. 2003, p. 911-925.10. Rich S, Seidlitz M, Dodin E et al. The effect of high doses of calcium-channel

blockers on survival in primary pulmonary hypertension. N. Engl.J. Med., 1992, 327:76-81.

11. Sanchez O., Humbert M., Sitbon O., Simonneau G., Treatment of pulmonary hypertension secondary to connective tissue disease, Kardiol Pol 2006; 64; 5:18-20.

12. Steen R.D., Brodeur M., Medsger T.A.: Severe organ involvement in diffuse scleroderma occurs early in disease. Arthritis Rhum 1997;559:S.

13. Гусева Н.Г.: Современная стратегия патогенетической терапии при системной склеродермии. Терапевтический архив, 1997, №5 , стр. 79-81.

14. Кароли Н.А., Орлова Е.Е., Ребров А.П.: Эндотелиальная дисфункция у больных системной склеродермией. Клиническая медицина, 2006, №7, стр. 28-31.

15. Клинико-функциональня характеристика легочной артериальной гипертензии при системной склеродермии. Терапевтический архив, 1994, том 66, № 3, стр. 67-71.

16. Корнев Б., Попова Е., Коган У.: Поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани. Врач 2000, № 9, стр.18-25.

17. Малахов А.Б., Давтян В.Г., Геппе Н.А., Осминина М.К.: Системная склеродермия: современные аспекты, проблемы. Consilium Medicum, том 8, № 2, 2006.

235

caracteristica letalitĂŢii bolnavilor de tuberculozĂ

Documents