CAPITOLUL I

Sntatea este o comoar pe care puini tiu s o preuiasc, dei aproape toi se nasc cu ea.

Hipocrate CAPITOLUL I

1.1 ISTORICUL BOLII Astazi, se poate afirma c termenul de gonartroz nu mai are nevoie de o extindere a definiiei sale. Localizat la nivelul genunchiului, aceast afeciune implic anumite caracteristici, din urmtoarele puncte de vedere:

etiologic ruperea echilibrului,de cauza primordial mecanic, ntre presiunea unitar i calitatea cartilajului articular;

anatomic uzura progresiv a cartilajului, pn la dispariia sa n zonele eforturilor unitare de compresiune maxim, cu reacii de eburnare osoas subiacent i osteofitoz marginal n jurul zonei lezate;

clinic evoluie alergic, cronic uneori cu ipoten funcional marcat;

radiologic: pensarea spaiului articular, osteofitoza, condensarea osoas i uneori discret de calcifiere;

biologic negativitatea testelor caracteristice reaciilor inflamatorii.

Aciune frecvent n serviciile de reumatologie, gonartroza ncepe s fie astzi, graie noilor posibiliti terapeutice chirurgicale, ntlnit din ce n ce mai des i n cele de ortopedie.

Individualizarea nosologic a gonartrozei a existat nc de pe vremea lui Hypocrat, care a inclus afeciunile articulare cornice ntr-o singur grup, cuprinznd ceea ce numim astzi guta, poliartrita reumatoid ,artroza. Din acest cadru larg, Sydenham(1683) desprinde guta, Landre- Beauvais(1800) poliartrita reumatoid, iar Jon Hunter(1750) separa artroza, individualiznd artrita uscat a soldului, care va deveni mai trziu entitatea denumit coxartroz, descriind leziunile artrotice ale genunchiului, constatate pe piesele de necropsie ale unei femei btrne, la Spitalul Saint-Georges din Londra.

Statisticile fcute de Heine(1926), Parker, Mzeres i Irwin(1934), Bennet arat frecvena mare a leziunilor cartilaginoase, accentuarea lor odat cu naintarea n vrst, localizarea predilect la nivelul unde se fac cele mai multe micri i unde suprafeele articulare suport cele mai mari presiuni, ndeosebi pe faa median a rotulei i pe trochleea femural. Gonartropza este considerat ca fiind o mbtrnirea a cartilagiului articular, agravat de traumatisme i de ncrcarea static.

Pornind de la lucrrile lui Pauwels (1930, 1935, 1949) asupra soldului i a tratamentului coxartrozelor, lucrrile ultimilor 10 ani s-au orientat asupra studierii biomecanicii genunchiului, a cauzelor gonartrozelor. Osteotomia de corecie singurul tratamentul etiologic al gonartrozelor a constituit preocuparea a numeroi autori, care i-au precizat indicaiile, tehnica, comunicnd rezultatele obinute. Ca o preocupare a osteotomiei, au fost precizate i indicaiile tratamentului medicamentos al recuperrii funcionale ale balneofizioterapiei i celelalte intervenii chirurgicale(foraj, devidare articular, sinovectomiei, paletectomie, artrodeza, etc), n funcie de stadiul evoluat al bolii.

Ultimii ani sunt caracterizai prin atenia deosebit ce s-a acordat posibilitilor de reconstrucie a articulaiei genunchiului cu ajutorul protezei totale. Confecionat n 1947 de fraii Robert i Jean Judet i aplicat la o bolnav cu anchiloz la genunchi, proteza total a cunoscut, n ultimul timp, multiple perfecionri i modificri.

Astzi avem la dispoziie un buget arsenal terapeutic medical i chirurgical, care ne ofer posibilitatea s fim cu mult mai activi i eficieni n tratamentul gonartrozei.Capitolul II

2.1. ANATOMIA I BIOMECANICA GENUNCHIULUIGenunchiul este segmentul mobil al aparatului locomotor care leaga coapsa de gamba, articulatiagenunchiului fiind cea mai mare articulatie a corpului. Suprafetele articulare sunt reprezentate de: epifiza inferioara a femurului, epifiza superioara a tibiei, si fata dorsala a patelei. Epifiza inferioara a femurului prelungeste corpul la partea lui distala.Ea prezinta doua proeminente, condilii femurali lateral si medial. In partea anterioara a epifizei se afla o suprafata articulara pentru rotula, fata patelara. Condilii sunt despartiti posterior de o depresiune, fosa intercondiliana, in care se insera ligamentele incrucisate ale articulatiei genunchiului. Pe fata mediala a condilului medial si laterala a condilului lateral se afla doua proeminente, epicondilii, medial silateral, pe care se insera ligamentele colaterale, tibial si fibular, ale articulatiei genunchiului .Condilii femurali difera ca aspect si dimensiuni astfel:

condilul medial, este mai voluminos si mai coborat decat cel lateral; datorita acestei dispozitiifemurul creeaza cu tibia un unghi deschis lateral de 170 - 175;

curbura suprafetelor articulare a condililor variaza astfel: curbura descrisa anterior corespunde unui cerc cu raza de 43 mm, iar posterior, unui cerc cu raza de 17 mm, descriind astfel o curburaspirala cu raza descrescand dinainte spre inapoi.

Fig.1 GenunchiulRotula(patela) este un os scurt triunghiular, situat pe fata anterioara a genunchiului.Fata anterioara vine in contact cu tegumentul si se poate palpa. Fata posterioara corespunde in articulatia genunchiului fetei patelare a femurului. La nivelul rotulei se insera tendonul cvadricipital si tendonul rotulian.

Epifiza superioara a tibieieste voluminoasa si usor curbata posterior. Este formata din doi condili (medial si lateral). Fiecare condil prezinta cate o fata articulara superioara pentru condilii femurali. Intre cele doua suprafete articulare se gaseste o proeminenta osoasa,eminenta intercondiliana(spina tibiei). Anterior si posterior de eminenta, se afla cate o depresiune, aria intercondiliana anterioara (se insera ligamentul incrucisat anterior) si aria intercondiliana posterioara (se insera ligamentul incrucisat posterior). Pe fata anterioara a extremitatii superioare a tibiei se afla o proeminenta, tuberozitatea tibiei. Lateral de ea se afla tuberculul Gerdy. Din studiul formei suprafetelor articulare ale femurului si tibiei, se constata ca acestea sunt incongruente. Incongruentadintre ele este corectata partial de catre meniscurile intraarticulare.

Fig.2

Meniscurile intraarticularesunt doua formatiuni fibrocartilaginoase, dezvoltate la periferia suprafetelor articulare ale condililor tibiali. Astfel se gaseste un menisc lateral si unul medial. In sectiune verticala meniscurile au forma triunghiulara si prezinta:

-o fata superioara concava, in raport cu condilul femural respectiv;

-o fata inferioara plana, in raport cu condilul tibial;

-o baza prin care adera la capsula articulara;

Fiecare se insera prin cate doua extremitati (anterioara si posterioara) in aria inter-condiliana corespunzatoare. Extremitatile anterioare ale celor doua meniscuri sunt unite prin ligamentul transvers al genunchiului. Meniscul medial se aseamana cu litera 'C', iar meniscul lateral are forma unui inel, distanta dintre cele doua extremitati fiind mai mica.

Meniscul lateral, spre deosebire de cel ingust este mai ingust, dar mai gros la periferie. Datorita acestei conformatii ele pot fi mobile in deplasandu-se odata cu condilii femurali pe suprafetele articulare ale condililor tibial.Aderenta lor lacapsula imparte cavitatea articulara intr-un etaj suprameniscal si altul inframeniscal.

Mijloace de unireCapsula articulara se insera superior pe femur si inferior pe tibie, prezentand anteriorun orificiu pentru patela. Traiectul insertiei pe femur este sinuos, plecand superior de pe fatatrohleara, coborand pe condilii femurali si apoi inferior de epicondili, pe care ii lasa extra-capsular si ajungandposterior infosa intercondiliana.La nivelul acestei fose, capsula se intrerupe si fibrele ei fuzioneaza cu ligamentele incrucisate. Capsula prezinta mici orificii pentru prelungirile sinovialei. Ea adera la meniscuri fiind mai subtire in partea suprameniscala. Este formata din fibre longitudinale situate la exterior sidin fibre transversale si oblice situate profund. Anterior este mai subtire, la acest nivel gasindu-se ligamentul rotulian, iar posterior este mai densa, in special in dreptul condililor.

Ligamentulpatelei (rotulian)se intinde de la patela la tuberozitatea anterioara a tibiei si reprezintafilogenetic tendonul terminal al muschiului cvadriceps, separat de tibie prin bursa pretibiala.De la marginile sale laterale pleaca formatiunile aponevrotice de intarire ale capsulei, expansiunile muschiului cvadriceps si retinaculele patelei, medial si lateral.

Ligamentul Winslow (posterior)se gaseste pe fata posterioara a articulatiei si este alcatuit dintr-o portiune mijlocie si doua portiuni laterale. El trece ca o punte peste scobitura intercondiliana..Portiunea mijlocie se condenseaza in doua fascicule fibroase: ligamentul popliteu oblic , ligamentul popliteu arcuat.

Ligamentul popliteu obliceste de fapt tendonul recurent al muschiului semimembranospe scara filogenetica, caci se desprinde din partea distala a muschiului omonim ca sa se insere pe calota fibroasa a condilului lateral, avand o directie oblica de jos in sus si dinauntru in afara.

Ligamentul popliteu arcuatare de cele mai multe ori forma unei arcadefibroase cu cavitatea proximala pornind de pe condilul lateral spre fosa intercondiliana. De pe marginea convexa, distala a arcadei pornesteretinaculul ligamentului arcuatcare se insera pe capul peroneului. Portiunea mijlocie a ligamentului Winslow este perforata de un numar apreciabil de vase si nervi.

Ligamentul colateral fibularse insera proximal pe epicondilul lateral femural, iar distal pe portiunea laterala a peroneului. Marginea sa posterioara este in raport cu tendonul bicepsului femural cand marginea sa centrala da nastere unei expansiuni fibroase. Fata superficiala vine in contact cu fascia lata, iar cea profunda cu tendonul muschiului popliteu, meniscul lateral si artera articulara supero-interna.

Fig.3 Ligamentele genunchiului

Ligamentul colateraltibialare forma unui triunghi cu baza spre rotula si varful spre meniscul articular medial. Se insera proximal pe epicondilul medial femural, iar distal pe partea superioaraa fetei mediale a tibiei. Acest ligament este de fapt format din trei unitati functionale:

- prima sub forma de fibre verticale este superficiala si reprezinta portiunea cea mai rezistenta

-a doua formata din fibre oblice descendente femuro-meniscale este mai profunda, numita si ligamentul capsular mijlociu al lui Slocum si Larsen (ligamentul meniscofemural);

- a treia unitate functionala are fibrele orientate oblic ascendent, urca de la tibie spre meniscul medial si spre partea posterioara a capsulei. Portiunile profunda si superficiala ale acestui ligament se opun atat forteior de rotatie cat si celor care tind sa puna genunchiul in valgus.

Ligamentele incrucisatese gasesc dispuse profund in scobitura intercondiliana si in traiectul lor se incruciseaza. In functie de dispozitia si insertia lor tibiala distingem un ligament incrucisat anterior si unul posterior. Desi situate profund aceste ligamente sunt extraarticulare, deoarece se afla in afara membranei sinoviale.

Ligamentul incrucisat anterior seinsera proximal pe portiunea posterioara a condi-lului lateral, iar distal pe suprafata prespinala a tibiei si partea antero-interna a spinei tibiale, adica pe aria intercondiliana anterioara si partea antero-mediala a eminentei intercondiliene. Directia sa este orientata oblic interior, anterior si medial.

Ligamentul incrucisat posteriorse insera proximal pe portiunea posterioara a condilului medial si pepartea anterioara a fetei intercondiliene a condilului medial. De aici are o directieoblicaspre interior,posterior si lateral ca sa se insere distal pe suprafata retrospinala a tibiei, adica pe aria intercondiliana posterioara. Insertiile tibiale ale acestor ligamente se situeaza anterior de insertia anterioara si posterior de insertia posterioara a cornurilor meniscale. In extensie la nivelulligamentului incrucisat anterior, anumite fascicule se relaxeaza, pe cand altele sunt contractate.

In partea sa anterioara, capsula articulara este intarita de trei formatiuniaponevrotice: fascia genunchiului expansiunea cvadricipitala cu retinaculele si aripioarele patelei.

Fascia genunchiuluiacopera articulatia ca un manson si se continua in sus cu fascia lata, iar in jos cu cea femurala. Partea laterala a fasciei este intarita de tractul iliotibial.

Expansiunea cvadricipitalaeste o lama fibroasa ce se desprinde din tendoanele terminale ale muschiului cvadriceps, acopera articulatia si se fixeaza pe circumferinta epifizei proximale a tibiei. Ea esteintarita pe partile laterale de doua formatiuni: retinaculele patelei, medial si lateral.

Aripioarele pateleisunt doua formatiuni fibroase intinse in plan orizontal si acoperite de expansiunea cvadricipitala. Ele se insera pe marginile patelei si pe condilul femural respectiv (fata cutanata). Retinaculeleverticale pot fi comparate cu niste sine ce conduc miscarile patelei, iar aripioarele patelei cu niste frauri.

Sinoviala articulatiei genunchiului este vasta si considerata a fi cea maicomplicatasinoviala articulara.

Anterior, pleaca de la limita cartilajului articular al trohleei si condililor femurali, urca sub tendonul muschiuluicvadriceps alcatuind bursa suprapatelara, apoi se reflecta in jos terminandu-se la limita cartilajului articular de pe patela. In continuare trece peste corpul adipos infrapatelar si se insera anterior de ligamentul incrucisat anterior. Lateral se insera pe marginile cartilajului articular de la nivelul condililor femurali si tibiali, inferior de ligamentele colaterale tibial si fibular, formand fundurile de sac sinoviale. In continuare se reflecta pe capsula, pe care o captuseste, intrerupandu-se la marginea superioara a menis-curilor si reluandu-si traiectul sub cea inferioara.

Posterior sinoviala captuseste capsula si se insera la limita dintre cartilajul articular si condili, pana la insertia ligamentului incrucisat posterior. Fundurile de sac sinoviale sunt mai numeroase la articulatia genunchiului, decat in alte articulatii (fundul de sac subpopliteu, sub-cvadricipital, subgastrocnemian medial).

Raporturile articulatiei genunchiului.Articulatia genunchiului vine in raport:

- anterior cu :-portiunea distala a muschiului cvadriceps;

- fascia genunchiului;

- expansiunea cvadricipitala si aripioarele patelei;

- piele.

- posterior cu :-continutul fosei poplitee;

- originea muschilor gastrocnemieni;

- tendoanele de insertie ale muschilor biceps femural, semitendinos,

semimembranos, popliteu, plantar.

-lateral si medial cu :- retinaculele patelei;

-tractul iliotibial

-muschii biceps femural, croitor, drept femural.

Muschii articulatiei genunchiului.Inainte de a trece la analiza biomecanicii articulatiei genunchiului vom prezenta elementul activ, musculatura, care pe langa cele doua elemente pasive, extremitatile osoase si capsula cu ligamentele, meniscurile si sinoviala, alcatuiesc acel tot unitar care este articulatia genunchiului. Muschii motori ai articulatiei genunchiului se impart in functie de miscarile determinante in: flexori, extensori, rotatori laterali (externi) si rotatori mediali (interni).

Muschii flexori ai articulatiei genunchiului sunt:

-muschiul biceps femural;

-muschiul semitendinos;

-muschiul semimembranos;

-muschiul croitor;

-muschiul popliteu.

Muschii extensori ai acestei articulatii sunt:

-muschiul cvadriceps femural;

-muschiul tensor al fasciei lata.

Muschii rotatori laterali sunt reprezentati de:

-muschiul semitendinos;

-muschiul semimembranos;

-muschiul drept intern;

-muschiul croitor;

-muschiul popliteu;

-muschiul gastrocnemian.

Iata o scurta prezentare a acestor muschi, insistand insa, asupra actiunii sau a detaliilor privind biomecanica articulatiei genunchiului.

Muschiul biceps femuralse gaseste in portiunea postero-laterala a coapsei si se intinde intre ischion si peroneu, avand doua capete de insertie proximala (unul lung, de origine pelviana si altul scurt, de origine femurala) si o insertie distala unica, care se insera pe epifiza proximala a peroneului. Inervat de nervul ischiadic, muschiul biceps femural are actiunea de flexie a gambei pe coapsa, dar si de extensie a coapsei pe bazin. Se apreciaza faptul ca, daca coapsa este flectata pegamba muschiul biceps femural imprima gambei o usoara miscare de rotatie laterala.

Muschiul semitendinosare o dispozitie superficiala in portiunea postero-mediala a coapsei si se intinde de la tuberozitatea ischiatica la tibie, fiind tendinos in portiunea sa distala. Tendonul de insertie distala se insera pe fata mediala a epifizei proximale a tibiei, contribuind cu tendoanele muschilor croitor si gracilis la formatiunea aponevrotica a complexului fibros laba gastei (pesanserinus). Inervat de nervul ischiadic, muschiul semitendinos este un flexor al gambei pe coapsa si un extensor al coapsei pe bazin. Cand genunchiul este flectat, actioneaza si ca rotator medial (intern), fiind in aceasta functie antagonist al muschiului biceps femural.

Muschiul semimembranosse gaseste profund, in portiunea postero-mediala a coapsei si isi are originea pe tuberozitatea ischiatica. Se insera prin trei fascicule distale: fasciculul descendent care se fixeaza pe partea posterioara a condilului femural medial, fasciculul orizontal care inconjoara condilul medial al tibiei si se termina pe partea antero-laterala a acestuia, fasciculul recurent care formeaza ligamentul popliteu oblic al articulatiei genunchiului. Inervat tot de nervul ischiatic are aceeasi actiune ca si a muschiului semitendinos, flexor al gambei pe coapsa si al coapsei pe bazin, rotator medial al genunchiului flectat.

Muschiulcroitorreprezinta cel mai lung muschi al corpului omenesc, cu o pozitie superficiala si se dispune intre spina iliaca antero-superioara pana la laba gastei de pe fata mediala a epifizei proximale a tibiei, unde se insera tendonul sau terminal impreuna cu ten-doanele muschilor gracilis si semitendinos. In acest lung traiect muschiul croitor incruciseaza in diagonala fata anterioara coapsei. Muschiul este inervat de nervul femural. Este flexor al gambei pe coapsa si flexor al coapsei pe bazin. Sinergist cu muschiul psoas iliac si cu muschiul drept femural, el actioneaza inmers la flexia coapsei pe bazin. Roteaza coapsa lateral si gamba medial. Avand punct fix pe tibie este rotator al bazinului pe partea opusa, flectandu-1 pe coapsa

Muschiul popliteueste un muschi de forma triunghiulara, lat si scurt ce se gaseste pe planseul fosei poplitee. Proximal se insera pe condilul lateral al femurului si dupa un traiect oblic, medial inferior, se insera pe fata posterioara a diafizei tibiale, superior de linia oblica. Inervat de nervul tibial muschiul este flexor si rotator medial al gambei, avand raporturi apropiate directe cu articulatia genunchiului. Toti muschii flexori ai genunchiului, cu exceptia capului scurt al muschiului biceps femural si al muschiului popliteu sunt muschi biarticulari, adica trec peste doua articulatii, deci extind coapsa si flecteaza genunchiul, actiunea lor depinzand de pozitia bazinului. Cu cat muschii posteriori ai coapsei sunt mai intinsi prin flexia bazinului, cu atat eficacitatea lor ca flexori ai genunchiului creste. Acest proces se vede clar inactiunea de catarat. Extensia genunchiului mareste actiunea acestor muschi in miscarea lor de flexie a bazinului. Daca coapsa este maximal extinsa, actiunea de flexie a genunchiului este mai redusa.

Fig.4 Cvadriceps femural

Muschiul cvadriceps femuraleste situat pe fata anterioara a coapsei si format proximal din patru fascicule izolate, reunite distal intr-un puternic tendon care se insera pe rotula. Cele patru componente musculare sunt: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial si vastul intermediar. Muschiul drept femural este biarticular, inserandu-se proximal pe spina iliaca antero-inferioara si pe spranceana cotiloida pe punctul ei superior. Intregul muschi cvadriceps este inervat de ramurile nervului femural. Este cel mai puternic extensor al gambei, fiind prin muschiul drept femural si flexor al coapsei pe bazin sau invers, al bazinului pe coapsa, precum si activ tensor al sinovialei articulatiei genunchiului.

2.1. Biomecanica articulaiei genunchiului

Din punct de vedere biomecanic genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri: portante, de fixare, de alunecare si care participa la miscari active ale genunchiului.

a)Structuri portante:

-extremitatea inferioara a femurului;-extremitatea superioara a tibiei;

-fata posterioara a rotulei.

b)Structuri de fixare:

-capsula articulara;

-ligamentele de intarire:

-ligamentul patelei (rotulian);

-ligamentul Winslow (posterior) - ligamentul popliteu oblic,

- ligamentul popliteu arcuat;

-ligamentul colateral fibular (lateral);

-ligamentul colateral tibial (medial);

-ligamentele incrucisate - ligamentul incrucisat anterior,

- ligamentul incrucisat posterior;

c)Structuri de alunecare:

-meniscurile articulare - meniscul lateral;

- meniscul medial;

- sinoviala- fundul de sac subcvadricipital

- corpul adipos Hoffa;

d)Structuri care participa la miscari active ale genunchiului:

- Flexori -principali- bicepsul femural (biceps femoris);

- semimembranosul (semimembranosus);

- semitendinosul (semitendinosus);

- gemenii (gastrocnemius);

- accesori- gemenii (gastrocnemius);

- popliteul (popliteus);

- plantarul (plantarus);

- croitorul (sartorius);

- dreptul intern (gracilis), activ pe genunchiul aflat in usoara

flexie;

-Extensori-principali -cvadricepsul (cvadriceps femoris);

-accesori-tensorul fasciei lata (tensor fasciae latae), cand genunchiul

are deja un grad de extensie;

-Rotatori externi-bicepsul femural;

-tensorul fasciei lata, cand genunchiul este extins;

-cvadricepsul, prin vastul lateral;

- Rotatori interni-semimembranosul;

-popliteul;

-muschii 'labei de gasca' (semitendinosul, croitorul si dreptulintern).

Genunchiul este format din trei articulatii, dintre care articulatia femuro-tibiala si articulatia femuro-patelara participa la miscarile sale, in timp ce articulatia tibio-peroniera superioara (o artrodie stransa, care nu permite decat mici miscari de alunecare), participa la miscarile gleznei.2.1.1Biomecanica articulatiei femuro-patelara.Rotula este atasata de tibie prin ligamentul rotulian si aluneca pe suprafata trohleei femurale. Pornita din pozitia de hiperextensie, de deasupra suprafetei articulare (unde o duce contractia cvadricepsului), ea intra incontact cu femurul prin treimea ei inferioara, la inceputul flexiei prin treimea medie, intre 30-600si pe fata articulara superioara, de la 60. Cursa ei descrie o curba usoara in plan frontal cu concavitate externa. Dar rotula poate avea si un traiect ascendent, usor oblic la inceput, pentru ca sa ajunga deasupra trohleei si sa se indrepte in afara, pentru a se deplasa deasupra condilului femural extern. Inplan sagital rotula se deplaseaza pe o distanta doua ori mai mare decat lungimea sa. Verticala si paralela cu femurul in extensie, rotula devine orizontala cu fata articulara, privind in sus, in flexie maxima. Aceasta translatie circumferentiala se face in jurul axului de flexie a articulatiei genunchiului. Deplasarea este posibila datoritaconexiunilor destul de intinse pe care rotula le are cu femurul. In jurul rotulei, capsula articulara formeazatrei funduri de sac, unul cvadricipital si doua latero-rotuliene, care se modifica in cursul flexiei. Atasata de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, in cursul miscarii de flexie, rotula sufera o trans-latie circumferentiala in plan sagital si fata de tibie.

Translatia se desfasoara in lungul unui arc de cerc cu centrul situat la nivelul tuberozitatii tibiale anterioare, a carei raza este egala cu lungimea ligamentului rotulian. Misca-rile de rotatie ale tibiei antreneaza si deplasarea rotulei. Rotatia interna, prin deplasarea condililor, antreneaza rotula in afara. Rotatia interna automata din cursul flexiei genunchiului reuseste astfel sa alinieze aparatul extensor,desfiintand unghiul deschis in afara ce exista in plan frontal intre tendonul cvadricipital si ligamentul rotulian. Incursul rotatiei externe a tibiei, rotatia interna a condililor femurali va antrena rotula intr-o deplasare pe aceeasi parte.2.1.2. Biomecanica articulatiei femuro-tibiala.Articulatia femuro-tibiala are un singur grad de libertate, prezentand doua miscari principale in plan sagital, flexia si extensia, gambei pe coapsa. Secundar exista si o a doua directie de miscare, rotatia axiala, mult mai redusa ca amplitudine. Articulatia femurotibiala functioneaza ca o parghie de gradul III atunci cand intregul membru inferior actioneaza ca un lant cinematic deschis. In schimb cand membrul inferior actioneaza ca un lant cinematic inchis, articulatia femuro-tibiala. functioneaza ca o parghie de gradul I, cu punctul de sprijin intre forta si rezistenta.

Genunchiul este o articulatie cu un singur grad de libertate, realizand o parghie de gradul III, cu forta intre punctul de sprijin si cel de rezistenta. Alcatuirea sa ii confera posibilitatea miscarilor de flexie-extensie cat si miscari limitate de rotatie si inclinatie laterala.

Miscarea de flexie-extensiese face, teoretic, in jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele doua tuberozitati condiliene ale femurului si care, din cauza valgusului fiziologic, formeaza un unghi de 81 cu axul diafizei femurale si de 93 cu cel al diafizei tibiale. In realitate, datorita volutei condiliene, flexia-extensia se desfasoara in jurul unui ax care se deplaseaza in sus si inapoi in flexie si in sens invers, in extensie. Pornind de la o extensie de 180, flexia activa atinge o amplitudine de 120 (cand soldul este extins) pana la 140 (cand soldul este flectat), iar cea pasiva de 160. Miscareade flexie-extensie are o componenta de rulare ( cand noi puncte ale femurului si tibiei intra in contact unul cu celalalt la distante egale) si o alta de alunecare(cand noi puncte ale suprafetei femurale intra constant in contact cu aceleasi puncte de pe platoul tibial). Pornind de la o extensie completa, condilul incepe sa se ruleze fara sa alunece in primele 20 ( primele 10-15) pentru condilul medial si 20 pentru cel lateral), dupa care alunecarea apare si devine progresiv predominanta, astfel incat la sfarsitul miscarii ei, aluneca fara sa ruleze. La miscarile de flexie-extensie se asociaza o rotatie automata ('miscarea in surub').

Inceputulflexiei este insotit de o relaxare a ligamentului colateral lateral si de o relaxare partiala a ligamentului incrucisat antero-extern. Condilul lateral ruleaza spre inapoi pe platoul tibial, distanta de 1 cm in cursul primelor 15 de flexie. Condilul medial, retinut de ligamentul colateral medial nerelaxat are o rulare limitata la cativa milimetri. Acesta face ca in primele 20 in flexie sa apara o miscare de rotatie interna a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie, pana la 160 condilii aluneca pe platoul tibial; de la acest punct incepe rularea. Condilul lateral mai scurt isi termina mai repede cursa decat cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliana, care intra in tensiune. Extensia completa nu devine posibila decat daca tibia se roteaza in jurul axului sau vertical cu 2 -5 extern, pentru a da posibilitatea si condilului medial sa puna in tensiune calota condiliana mediala, la capatul cursei sale. Aceasta este rotatia terminala de inchidere care blocheaza genunchiul in extensie. Pentru o noua flexie articulatia trebuie deschisa, actiune ce revine muschiului popliteu care initiaza miscarea, el fiind 'starter'-ul ei; prin contractia sa determina o noua rotatie interna a tibiei: ligamentul incrucisat anteroextem si cel colateral-lateral se relaxeaza si flexia poate incepe. Dispozitia anatomica a ligamentelor face ca axul miscarii de rotatie sa treaca prin glena tibiala mediala, in vecinatatea spinei tibiale. Spre deosebire de ligamentele colateral-lateral si incrucisat antero-extern care se relaxeaza partial, ligamentele colateral-medial si incrucisatpostero-intern raman in tensiune in cursul flexiei. Condilul medial va fi mai strans atasat de platoulmedial, pe cand condilul lateral este fixat mai slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumatatea externa a articulatiei este mai mobila decat cea interna.

Rotatia automata se datoreaza:

-lungimii mai mari a condilului femural medial;

-concavitatii glenei tibiale mediale fata de convexitatea glenei laterale, care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral;

-orientarii ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permitand o mai mare

mobilitate a condilului femural lateral;

-tensiunii ligamentului incrucisat antero-extem la sfarsitul extensiei; rotatia externa a tibiei il relaxeaza oferind posibilitatea unui grad de extensie in plus.

Flexia-extensianu este o simpla miscare elicoidala, ci una mult mai complexa. Axele femurului si ale tibiei care in extensie formeaza un valgus fiziologic, se aliniaza la 90de flexie in acelasi plan sagital. Aceasta corectie a valgusului fiziologic in cursul flexiei demonstreaza ca axul de flexie al genunchiului nu este strict orizontal, ci intr-un plan usor oblic inapoi si inauntru.

Flexia este astfel o miscare complexa, care combina cele doua grade de libertate si variatia in plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului si tibiei.

Miscarile de rotatieale gambei pe coapsa se explica prin inaltimea diferita a condi-lilor femurali si se asociaza miscarilor de flexie-extensie. Intervin ligamentele incrucisate, care roteaza gamba in afara, in pozitia finala de flexie si inauntru, in pozitia finala de extensie. Amplitudinea miscarii de rotatie activa este de 15-20, iar de rotatie pasiva de

35-40. Axul in jurul caruia se executa miscarea este vertical si trece prin centrul spinelor tibiei. Rotatia externa este realizata de biceps, iar rotatia interna de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern si croitor. Se constata ca rotatorii interni sunt mai puternici decat rotatorii externi deoarece rotatia interna reprezinta miscarea obisnuita a genunchiului, in timp ce rotatia externa este exceptionala. In rotatia externa ligamentele laterale se intind, iar ligamentele incrucisate se relaxeaza, in timp ce in rotatia interna se intind ligamentele incrucisate si se destind ligamentele laterale.

Miscarile de inclinare lateralasunt limitate de ligamentele laterale. Cum inclinarea trebuie limitata special in mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxima odata cu extensia genunchiului. In flexia completa ligamentul lateral extern se relaxeaza, dar cel intern se mentine intins. In semiflexie insa, se obtine o relaxare maxima a ligamentelor.

Deplasarea inainte si inapoi a platoului tibial pe condilii femurali,cand genunchiul este extins este limitata de ligamentele incrucisate. Ligamentul incrucisat anterior limiteaza deplasarea inainte, iar cel posterior, deplasarea inapoi. Ligamentul incrucisat anterior se intinde in extensie, se relaxeaza in flexia usoara si se intinde din nou in hiperextensie, in timp ce ligamentul incrucisat posterior se intinde in flexie completa, se relaxeaza in semiflexie si se intinde din nou usor in extensie. In semiflexie, ambele ligamente incrucisate fiind mai destinse, se poate obtine o usoaramiscare de alunecare in sus antero-posterior a platoului tibial pe condilii femurali.

Arhitectonica osoasa si cartilaginoasa a extremitatilor osoase ale structurilor portante ale genunchiului:Structura extremitatilor osoase marcheaza, prin sistemul lor trabecular, traiectoria tensiunilor principale (denumita eronat 'linii de forta' la care sunt supuse). Epifiza distala femurala are doua sisteme trabeculare, unul supus tensiunilor de compresiune plecand din corticala interna si mergand spre condilul omonim si spre condilul lateral pe traiectoria tensiunilor de tractiune, iar al doilea are dispozitia simetrica pornind de la corticala laterala. Unele travee orizontale leaga cei doi condili, iar cele dispuse pe traiectoria tensiunilor de tractiune se incruciseaza spre diafiza femurala. La nivelul epifizei proximale a tibiei, dispozitivul trabecular este simetric plecand din corticalele mediale sau laterale cu punct terminus la nivelul platoului tibial de aceeasi parte sau de cea opusa, traveele orizontale unind cele doua cavitati glenoide. Pe langa sistemul trabecular si fibrele colagene ale cartilajelor articulare se dispun pe traiectoria tensiunilor principale. Astfel, ele urmeaza directia trohleei pe care o acopera si se indreapta spre condilii femurali; pe platoul tibial ele sunt dispuse radiar, iar pe paleta au directia dinspre proximal spre distal. Razele de curbura ale condililor si a glenelor nu sunt egale, existand o discordanta a suprafetelor articulare. Restabilirea concordantei se datoreaza celor doua meniscuri care se aseaza ca o pana in unghiul diedru al sistemului condilo-glenoidian. Nefiind strict cartilaginoase meniscurile poseda o elasticitate si o deformabilitate mai mare decat a cartilajului.2.2Bilantul articular al genunchiului.Genunchiul este format din trei articulatii, dintre care femuro-tibiala si femuro-rotuliana participa la miscarile sale, in timp ce articulatia tibioperoniera superioara (o artrodie stransa, care nu permite decat mici miscari de alunecare), participa la miscarile gleznei. Genunchiul este o articulatie cu un singur grad de libertate, cu miscarile de flexie-extensie si miscarile secundare de rotatie externa si interna. Exista si miscari foarte mici de lateralitate si 'de sertar'.

a)Flexia -activa- cu soldul intins - 0 - 120

-cu soldul flectat - 0 -140

- pasiva - 0- 160

b)Extensiapropiu-zisa este nula. Se apreciaza deficitul de extensie sau de hiperextensie in cadrul diformitatii genu-recurvatum. Flexia si extensia se executa in plan sagital, in jurul axei transversale.

c)Rotatia externaactiva se produce odata cu extensia genunchiului, piciorul orientandu-se in afara. In aceasta miscare ligamentele incrucisate se relaxeaza, iar cele laterale se intind.

d)Rotatia internaactiva incepe sa apara in timpul flexiei, cand aceasta depaseste 70.

In rotatia interna ligamentele incrucisate se intind, iar cele laterale se relaxeaza.Rotatiile pasive se executa cu genunchiul flectat la 90,din pozitia de decubit ventral. Se prinde piciorul de calcai si antepicior si se roteaza inauntru(rotatie interna de 30-35) si in afara (rotatie externa de 40).

e)Lateralitateasepoate realiza in special cu genunchiul in semiflexie, cand se obtine o relaxare maxima a ligamentelor colaterale. Amplitudinea miscarii este foarte mica.

f)Miscarile 'de sertar'sunt patologice, caci ligamentele incrucisate le opresc. Exista unsertar' anterior si unul posterior. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90. Pozitia functionala este cea anatomica de zero. Pozitia de repaus articular este la o flexie de 30-40.

2.3 Bilantul muscular al genunchiului.Bilantul muscular reprezinta un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea fortei fiecarui muschi sau a unor grupuri musculare. Cel mai frecvent este utilizata scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea fortei musculare.

Forta 5 (normala)-amplitudine completa contra gravitatiei si rezistentei maximale;

Forta 4 (buna)-amplitudine completa a miscarii contra gravitatiei plus o

rezistenta partiala;

Forta 3 (acceptabila) -amplitudine completa a miscarii contra gravitatiei;

Forta 2 (mediocra)-amplitudine completa a miscarii fara gravitatie;

Forta 1 (schitata)-se palpeaza o usoara tensiune musculara;

Forta 0-fara contractie.2.4. ETIOPATOGENIE

Artroza este rezultatul unui dezechilibru funcional ntre rezistena structurilor articulare i eforturile unitare de presiune exercitate asupra lor. Astzi , ea nu mai este considerat ca o maladie degenerativ , ci ca o ncercare de adaptare a structurilor articulare la condiii mecanice anormale.

Unul din factorii incriminai este scderea rezistenei mecanice a cartilajului , aprut n cadrul mai larg al unor tulburri neurohormonale sau metabolice.

O contribuie n producerea artrozei pare s aib staza n circulaie de ntoarcere,care ar avea rsunet asupra nutriiei cartilajului.

Menopauza nu poate fi considerat o cauz determinant a atingerii articulare, ci doar una favorizat ce acioneaz prin factorii compleci hormonali (obezitate, ateroscleroz), vasculari i nervoi.

i ali factori glandulari au fost ncriminai n etiopatogenia gonartrozei, mai mult pe baza unor date experimentale, deci a unor realiti clinice.

Rolul ereditrii n determinarea calitii cartilajului articular i n consecin n determinarea artrozei ar putea fi important, fr s existe pn n prezent dovezi sigure n aceast privin.

2.5. NOIUNI DE ANATOMIE PATOLOGIC

Noiunea de preartroz are o deosebit valoare practic pentru profilaxia gonartrozei , combaterea dezechilibrului funcional , prin corijarea defectului anatomic pe care-l determin ( osteotomii de corecie n genu-valgum sau varum, operaii de stabilizare a rotulei n dezaxrile sale) , este capabil s ntrerup cercul vicios al dezvoltrii gonartrozei i s previn apariia ei.

Suprancrcarea funcional permanent cronic , am putea spune a unui compartiment articular , creterea persistent i de lung durat a presiunilor ce se exercit pe cartilajul articular normal, vor nvinge rezistena normal a lui i vor duce la apariia primelor leziuni iniial biochimice, apoi anatomice.

n gonartrozele considerate primitive , care debuteaz cel mai frecvent la articulaia femuro-patelar , se admite n general existena unei rezistene sczute a cartilajului articular.

Tulburrile mecanice articulare , cu repartiia anormal a eforturilor unitare de presiune , constituie cauza esenial artrozei genunchiului.

Leziunea cartilaginoas este leziunea anatomo-patologic iniial i fundamental a gonartrozei. Apariia ei marcheaz depirea graniei dintre stadiul preartrozic al tulburrilor de dinamic articular i stadiul artrozic de apariie urmat de evoluia leziunilor anatomo-patologice ale cartilajului.

Fenomenele artrozice de la nivelul genunchiului le putem individualiza n trei stadii evolutive ( pe care le vom dezvolta la capitolul Simptomatologia gonartrozei).

2.6. SIMPTOMATOLOGIA GONARTROZEI

Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insinuos, manifestat prin dureri ce se accentueaz progresiv , ajungnd n decurs de ani s devin permanente sau invalidante. Doar n 4% din cazuri debutul este brutal , printr-o hidartroz sau un blocaj. Evoluia ulterioar a acestor gonartroze cu debut atipic nu de deosebete de progresiunea obinuit a bolii.Simptomatologia clinic este dominat de prezena durerii pe care bolnavii o localizeaz n regiunea intern a genunchiului , n spaiul popliteu sau subrotulian; ea poate iradia la coaps sau la sprijinul uniped , la uractul i mai ales la cobortul scrilor. Durerile survin i la primii pai ce urmeaz unei perioade de imobilizare ( dimineaa sau dup o lung edere pe scaun), pentru a disprea odat cu nclzirea articulaiei i a reaprea dac efortul se prelungete.Dup ani de zile de evoluie , durerile apar la eforturi din ce n ce mai mci i limiteaz perimetrul de mers al bolnavului. Durerile nocturne sunt rare , de scurt durat, fiind legate de schimbri de poziie.

Evoluia gonartrozei este nsoit permanent pe plan clinic de persistena i agravarea durerii , care este cu att mai intens cu ct modificrile artrozice sunt mai importante. Ineravaia genunchiului este asigurat prin trei surse principale:

nervul crural care trimite dou ramuri pentru prile laterale ale articulaiei; una din nervul vastului intern i alta din cel al vastului extern ;

nervul opturator care din ramura sa anterioar trimite un mic filet care trece prin inelul celui de-al treilea aductor i se rspndete n ligamentul posterior al articulaiei;

nervul sciatic prin sciaticul popliteu intern ( care ofer trei ramuri , una care nsoete articulaia mijlocie i dou care merg cu arterele interne superioare i inferioare) i prin sciaticul popliteu extern ( care trimite de asemenea 3 ramuri care nsoesc artera recurent tibial anterioar i 2 artere : articulare extern superioar i inferioar: ramurile terminale ptrund n capsul , ligamente, periost).

Alturi de durere , bolnavul acuz o senzaie de instabilitate , de nesiguran cnd se sprijin pe membrul cu genunchiu afectat.

Instabilitatea se datorete unei inhibiii reflexe provocate fie de o durere accentuat cauzat de interpoziia sinovial sau cartilaginoas sau de distensia unui ligament , prin exgerarea unei moiliti laterale anormale fie de frecarea accentuat dintre dou suprafee articulare cu cartilaj denudat , ceea ce determin un frenaj brusc al micrii. Concomitent bolnavul acuz o jen dureroas i greutate de mobilizare a articulaiei dup anumite poziii prelungite sub forma unor pseudoblocaje ca i tumefacii brute ale genunchiului dup efort, cu dispariia acestora prin repaus.

Pe msura evoluiei clinice , bolnavul remarc tumefierea permanent a genunchiului , deviaia lui mai frecvent in varus sau accentuarea dezaxrii preexistente.

Progresiv , pe msura degradrii i accenturii incongruenei articulare, bolnavul sesizeaz c micrile se limiteaz , n special n ceea ce privete extensia , instalndu-se un genu flexum.

Examenul clinic arat n perioada de stare , una dintre articulaii sau amndou mrite de volum , n gonartroza primitiv. Aceast tumefacie se poate datora:

hipertrofiei esutului adipos periarticular , care proemin n jurul rotulei;

ngroerii esuturilor capsulo-siniviale;

hipertrofiei epifizelor, mai evident prin hipotrofia musculaturii coapsei.

Examenul clinic va cuta sediul durerii provocate. Durerea este localizat cel mai frecvent n concavitatea unei deviaii axiale i poate fi provocat prim mobilizarea genunchiului. Putem detepta senzaii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau n spaiul popliteu, unde uneori poate fi prezent un chist sinovial- chistul Baker.Aceste chisturi joac un rol agravant n evoluia gonartrozelor.

Durerea la nivelul articulaiei femuro-patelare poate fi provocat prin palparea feelor cartilaginoase ale rotulei , prin presiunea pe marginea ei superioar, genunchiul fiind n extensie , cu percuia feei cutanate a patelei sau prin extensia contrariat a cvadricepsului.

n excepionale cazuri de artroz fabelo-femural , sindromul dureros este localizat n loja posterioar i extern a genunchiului.

Studiul mobilitii genunchiului pune n eviden existena fragmentelor articulare , care pot fi simite prin palparea articulaiei acoperite cu toat palma pe faa sa anterioar , n timp ce bolnavul face micri de flexie-extensie ale genunchiului sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului.

Examenul pacientului n decubit i n ortostatism va consemna existena unei deviaii axiale.

Mersul la nceput doar dureros , dup o distan mai mare devine din ce n ce mai limitat din cauza durerilor i se nsoete de chioptare. Pasul va fi scurt ca amplitudine i durat.

Examenele de laborator sunt de obicei normale, VSH-ul este normal sau discret i nespecific ridicat; hemograma normal , toate testele ce pun n eviden un proces inflamator negativ. Uneori se poate gsi o colesterolmie i uricemie ridicate , fr s aib o importan diagnostic. n revrsatele inflamatorii pH-ul vireaz spre acidoz iar activitatea enzimatic n special cea aldolazic, este mai crescut.

Examenul radiologic are o importan deosebit.Radiografiile standard ale genunchiului fa i profil- de preferin pe filme lungi ( 15/40) i centrate pe genunchi , arat gradul modificrilor artrozice, localizarea lor i ofer o prim imagine asupra unei eventuale dezaxri existente n planul frontal sau sagital.

Radiografiile axiale ale rotulei permit un studiu mai amnunit al sectorului femuro-patelar, evideniind eventualele lui anomalii ( displazii rotuliene , luxaii i subluxaii recidivante, etc) i stabilind importana modificrilor artrozice.

Radiografiile n poziii forate de valgum sau varum dau indicaii asupra tipului de laxitate lateral asociat ( displazii rotuliene , luxaii i subluxaii recidivante , etc) i stabilind importana modificrilor artrozice.

Arterografia este o unitate mai restrns n diagnosticul gonartrozei. Ea se face respectnd toate condiiile de asepsie ale unei intervenii intraarteriale i dup ce s-a testat sensibilitatea la iod a pacientului. Sub anestezie local se puncioneaz articulaia genunchiului pe cale lateral. Dac exist o hidartoz se evacueaz.

Se introduce substana de contrast ( 50 cmc aer ori alt gaz sau 10 cmc dintr-o substan iodat radioopac , sau ambele). Se fac cteva micri de flexie-extensie , dup care se execut radiografii seriate , n diverse grade de rotaie a genunchiului.

n arterografia cu dublu contrast aerul i substana radioopac se rspndesc la suprafaa cartilajului articular , a meniscurilor i a ntregii articulaii desennd contururile acestora. Cavitatea articular este bine evideniat pe toat ntinderea ei , ligamentele ncruciate apar att pe radiografia de profil ct i n icidena pentru scobitura intercondilian, iar meniscurile se evidenoaz sub forma unei imagini cuneiforme, a cror lungime difer n funcie de incidena i de gradul de rotaie a genunchiului.

n arteriografia cu dublu contrast aerul i substana radioopac se rspndesc la suprafaa cartilajului articular a meniscurilor i a ntregii articulaii desennd contururile acestora. Cavitatea articular este bine evideniat pe toat ntinderea ei , ligamentele ncruciate apar tt pe radiografia de profil , ct i n incidena pentru scobitura intercondilian , iar meniscurile se evideniaz sub forma unei imagini cuneiforme, a cror lungime difer n funcie de incidena i de gradul de rotaie a genunchiului.

Radiografia ntregului membru inferior n ortostatism este indispensabil studiului deviaiilor axiale n plan frontal, care preced sau nsoesc frecvent gonartroza. Ea se poate executa cu o caset special cu dimensiuni 24/90, n care ste inclus un film de 24/90 sau 3 filme 24/30. Tubul este plasat la 3 m distan i centrat pe genunchi , casetei adaptat la un stativ i se adaug la nivelul corespunztor solului i coapsei , un dispozitiv n forma de pan cu rol de ecran degresiv.

Flebografia intraosoas reprezint ultima investigaie radiografic posibil. Ea nu aduce un plus de elemente n sprijinul diagnosticului de gonartroz, ci doar vizualizeaz un aspect al tulburrilor fiziopatologice existente staza venoas. n gonartroz se constat o mrire a calibrului i sinuozitii venelor loco-regionale profunde i superficial i a ramurilor lor anastomotice. n plus exist un reflex important al substanei de contrast n sinusurile venoase intramedulare din treimea superioar i medie a tibiei i o persisten prelungit a ei ( peste 5.10 minute).

Alte investigaii paraclinice: artroscopia ( care poate evidenia leziunile cartilaginoase caracteristice , sediul i ntinderea lor, starea meniscurilor i a ligamentelor ncruciate prezena corpilor liberi intraarticulari sau a zonelor de osteonecroz), termometrica cutanat ( indic o cretere a temperaturii locale , mai evident n perioadele de revrsat articular), scintigrafia ( pune n eviden o fixare mai accentuat a substanei radioactive la nivelul leziunilor artrozice , comparativ cu partea sntoas , datorit hiperemiei caracteristice).

Evoluia gonartrozei este ondulat n perioada iniial cu remisiuni i exacerbri date de fenomenele inflamatorii acute supraadugate , cauzate de oboseal sau de traumatism. Lent , dar progresiv evoluia se face spre degradarea tot mai pronunat a articulaiei , ceea ce determin pn la urm accentuarea i permanentizarea durerilor , instalarea redorii , a laxitoo articulare i a dezaxrilor care duce la infirmitate.Din punct de vedere fiziopatologic n evoluia gonartrozei putem distinge i schematiza trei stadii:STADIUL I este acela al gonartozei ntr-un singur compartiment articular.Este stadiul artrozei femuro-patelare predominant interne , n gonartroze primitive sau predominant extern n cele secundare displaziilor i subluxaiilor rotuliene al artozei femuro-tibiale interne sau externe secundare unei deviaii n plan frontal. Este stadiul debutului clinic dureros i al progresiunii prin puseuri evolutive inflamatorii ntretiate de perioade de acalmie.Genunchiul este tumefiat i dureros.

STADIUL II este acela al artrozei generalizate la ntreaga articulaie. Simtomatologia clinic este mai accentuat , durerile mai vii i mai persistente survin la un interval de timp mai scurt i la eforturi mai mici i difuzeaz n ntreaga articulaie.

Genunchiul rmne tumefiat permanent. Amplitudinile maxime ale micrilor sunt dureroase , uneori se schieaz un genu flexum.

STADIUL III este cel al gonartrozei complicate, invaliditate. Durerile survin la cea mai mic micare, limitnd considerabil posibilitile funcionale ale bolnavului. Genunchiul este tumefiat i dezaxat. Genu-flexum este frecvent.

STADIUL IV este cel al gonartrozei severe: durere de repaus, redoare articular, deformare articular, instabilitate, radiologic: spaiu articular mult redus, scleroza osoas n zona de sprijin, osteofite, dezaliniere, artroscopic: dezgolirea osului subcondral pe zone ntinse, cu os scleros i dur, tratament: antiinflamatoare, osteotomia de realiniere, artroplastia unicompartimental sau total.CAPITOLUL III3.1. Studiu de cazCazul nr.1

Nume : Ghiulescu Elena

Starea civil: vduv de 3 ani

Religie : ortodox

Vrsta: 66 ani

Ocupaia : pensionar

Domiciliul: Calafat

Mediul: urban

Condiii de locuit : bune

Diagnosticul la internare: gonartroz genu varum-bilateral, stadiul III mai accentuat pe partea stng.

Motivele internrii: dureri la nivelul genunchiului stng, anxietate, anorexie , limitarea mersului la civa pai, dureri n ortostatism. A venit la tratament cu dorina de a reduce durerea, pentru corectarea mersului, nlturarea fricii de cdere, de team s nu rmn definitiv imobilizat la pat , mai ales c nu are pe nimeni care s ngrijeasc de ea.

Istoricul bolii: bolnava declar c a observat deformarea ambilor genunchi i apariia durerilor la nivelul genunchiului stng n urm cu 3 ani. n ultimele 6 luni durerile la nivelul genunchiului stng s-au intensificat limitnd bolnava la civa pai cu sprijin n baston.

Examen local: efectuat de medicul de specialitate: - examen subiectiv; durere la mobilizare i la sprijin la nivelul platoului tibian intern i fragmente articulare, genu-varum, o leziune a ligamentului posterointern. tratamentul, imobilizarea la pat , dependena la nivelul nevoii de igien , de a se mica,de acomunica cu cei din jur ( din pricina incapacitii de mers sufer de singurtate).

n urma examenului clinic de specialitate pacienta se interneaz n cadrul unitaii i primete urmtorul tratament pe o perioad de 10 zile:

- hidrokinetoterapie: bi alternante, du subacval, bazin

- electroterapie: cureni diadinamici, unde scurte, bi galvanice, cureni interfereniali;

- masaj: de tonifiere muscular, de ameliorare a durerii;

- kinetoterapie : de corectare a aliniamentului i posturii, de refacere a stabilitii i mobilitii la nivelul membrului afectat;

- termoterapie: parafin , nmol

- terapie ocupaionalDin cele 14 nevoi fiziologice ale unei persoane la pacientul prezentat mai sus distingem urmtoarele:1. Nevoia de a se mica i de a vea o bun postur.

Problema pacientei este dificultatea de a se mica i restricia mobilitii manifestat prin durere , impotena funcional i mobilizarea deficitar din cauza apartului gipst femuro padal care i-a fost pus post-operator.

2. Nevoia de a dormi i de a se odihni.

Bolnava are un somn linitit.

3. Nevoia de a se mbrca i dezbrca.

Se poate mbrca i dezbrca dar este ajutat s fac acest lucru.

4. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale.Bolnava prezint temperatura normal.

5. Nevoia de a evita pericolele.

Problema pacientei o constituie anxietatea manifestat prin neacceptarea bolii din cauza durerii la nivelul genunchiului stng i alterarea tegumentelor.

6. Nevoia de a comunica cu semenii.

Pacienta comunic normal cu personalul care i acord ngrijire n limita cunotinelor.

7. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori.

Bolnava afirm c este credincioas, dei particip rar la slujbele religioase.

8. Nevoia de a se realiza i de a fi ocupat.

Bolnava i petrece majoritatea timpului cu activitile casnice .

9. Nevoia de a se recrea.

Bolnava citete cri i i plac plimbrile pe care acum regret c nu la mai face.

10. Nevoia de a nva s i pstreze sntatea.

Problema pacientei este lipsa de cunoatere fa de sntate , a tratamentului medical i chirurgical , a tehnicilor de gimnastic recuperatorie pe care va trebui s le fac singur dup externare, cauza fiind teama de necunoscut , de a nu nelege informaia.

CAZUL NR.II

Nume : Mirea Emilia

Data naterii: 19.04.1954

Starea civil: cstorit

Religie : ortodox

Vrsta: 59 ani

Ocupaia : pensionar

Domiciliul: Poiana Mare

Mediul: rural

Condiii de locuit : bune

Diagnosticul la internare: gonartroz primar gradul IV bilateral, somn agitat din cauza durerilor la nivelul genunchiului i reducerea perimetrului de mers.n urm cu trei zile din cauza durerii i a fricii a refuzat s se mai dea jos din pat

Examen clinic:, dureri la nivelul genunchilor in ortostatism i la mers, deformare n valg. esutul adipos n exces pe abdomen i coapse.Ganglionii superficiali nepalpabili;

Examen subiectiv: mers chioptat din cauza durerii , cu necesitatea sprijinului n baston. Genunchi deformai n valg , tumefiati, oc rotulian prezent.Mobilitatea rotulian redus.

n urma examenului clinic si subiectiv pacienta se cazeaz n cadrul hotelului, pentru a urma tratamentul de specialitate prescris de medic:

Hidrokinetoterapie : du subacval, bazinElectroterpie: cureni diadinamici, cureni interfereniali, unde scurte, ultrasunetKinetoterapie:mobilizri pasive i active Masaj: de ameliorare a durerii, decontracturantTermoterapie: parafinTerapie ocupaionalDin cele 14 nevoi fiziologice ale unei persoane la pacientul prezentat mai sus distingem urmtoarele:1.Nevoia de a se mica i de a vea o bun postur.

Problema o constituie diminuarea i uneori restricia n micri , dificultatea de a coordona micrile i refuzul de a face micri cauzatoare de dureri la nivelul genunchiului stng.

2.. Nevoia de a dormi i de a se odihni.

Problema pacientei este imposibilitatea de a se destinde i de a dormi suficient din cauza durerilor i ingestiei abuzive de cafea ct i a lipsei de cunoatere a mijloacelor necesare pentru a favoriza somnul.

3. Nevoia de a se mbrca i dezbrca.

Poart mbrcminte adecvat lejer.4. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale.Bolnava prezint temperatura normal de 36,7C.

5. Nevoia de a menine tegumentele curate i intacte.

Tegumentele i mucoasele sunt normal colorate.Paciente este ajutat s-i fac toaleta.

6. Nevoia de a evita pericolele.

Pacienta comunic normal cu personalul care i acord ngrijiri , dar prezint o stare de nelinite , emoie provocat de teama de a cade.

7. Nevoia de a comunica cu semenii.

Pacienta comunic normal cu personalul care i acord ngrijire .

8. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori.

Bolnava afirm c este credincioas.

9. Nevoia de a se realiza i de a fi ocupat.

Bolnava i petrece majoritatea timpului cu activitile casnice datorit faptului c este i pensionar.

10. Nevoia de a se recrea.

i place s aib grij de cei trei nepoi i s mearg cu ei la plimbare prin parc. Acum regret c nu le mai poate face.

11. Nevoia de a nva s i pstreze sntatea.

Bolnava primete recomandri privind prevenirea bolilor, a regimului de via , a tratamentului pe care trebuie s-l urmeze precum i gimnastica recuperatorie.

CAPITOLUL IV4.1. TRATAMENT:1. Tratamentul profilactic. Prevenirea artrozei are la baz cunoaterea factorilor de risc i favorizani. Este necesar instituirea ct mai devreme a msurilor de educaie, de modificarea stilului de via.Exerciiile fizice amelioreaz mobilitatea articular i previne atrofia prin inactivitate a musculaturii periarticulare.

2. Tratamentul igieno-dietetic. Se impune de la nceput repausul articular pentru a preveni o solicitare prea mare a articulaiei ce prezint deja modificri degenerative. Regimul alimentar trebuie s fie hiposodat atubci cnd bolnavul utilizeaz medicaie antiinflamatoare nesteroid (pentru a evita retenia hidro sodat ce se manifest clinic prin hipertensiune arterial i edeme).

3. Tratamentul medicamentos.Are urmtoarele obiective:

ndeprtarea durerii

Creterea mobilitii n articulaia suferind

mpiedicarea progresiei bolii (atrofii musculare, deformri articulare)

Combaterea durerii se face cu analgezice sau antiinflamatoare nesteroidiene administrate pe cale general sau n aplicaii locale.

Cele mai utilizate astfel de medicamente sunt: aspirina, indometacinul, diclofanec, fenilbutazona. Ele trebuiesc administrate cu precauie datorit efectelor secundare defavorabile pe care le au (iritabilitatea gastric, retenia hidrosodat). De asemenea, trebuie evitat administrarea prelungit a acestor medicamente. Corticosteroizii se folosesc rar, mai mult aplicai local, rareori pe cale sistemic sau intraarticular (datorit reaciilor lor adverse). Ei sunt indicai atunci cnd exist un proces inflamator important, cu lichid sinovial abundent. Administrrile repetate pot produce deteriorri ale cartilajuluimiorelaxante (diazepam, clorzoxazon), care combat spasmele i contracturile musculare. n scopul proteciei i refacerii cartilajului se administreaz condroprotectoare obinute din extracte de cartilaj i mduv osoas. Ele au scopul de a normaliza i a stimula metabolismul perturbat al cartilajului.

4. Tratamentul ortopedico-chirurgical.Se aplic n artrozele deformate, cu invaliditi. Se pot folosi diverse tehnici, de la artrodeze i osteotomii pn la proteze articulare. Se poate face rezecia marilor osteofite, atunci cnd este cazul.

4.1. Tratamentul BFT.

4.1.1. Principiile i obiectivele tratamentului BFT:

Obiectivele tratamentului balneofizioterapeutic sunt: a). Reducerea durerii, care este factorul determinant n cadrul recuperrii; deoarece genulgia ngreuneaz sau face imposibil aplicarea programului recuperator; b). Obinerea stabilitii, care este de fapt principala funcie a genunchiului; c). Obinerea mobilitii; d). Coordonarea micrilor membrului inferior. Remobilizarea articular reprezint obiectivul principal al recuperrii sechelelor articulare posttraumatice i postoperatorii. Mobilizarea articular se realizeaz prin micri active i pasive. Rolul principal al mobilizrii articulare este de a dezvolta abilitatea micrilor. Stabilitatea se obine prin tonifierea musculaturii, pentru tonifierea musculaturii se execut exerciii izometrice, micri de rezisten i se aplic diverse metode ortopedice.Stabilitatea articular nseamn de fapt: 1. Indoloritate (reducerea durerii) se obine prin: Administarea unei medicaii antiinflamatoare i antialgice generale; Crioterapia sau termoterapia (dup caz); Electroterapia; Repaus articular; Intervenii chirurgicale. 2. Stabilitatea genunchiului are dou aspecte: Stabilitatea pasiv N, stabilitatea ortostatic; Stabilitatea activ N, stabilitatea n mers.Stabilitatea pasiv, mai ales n cazul genunchiului operat fr succes, poate fi obinut cel puin parial prin: Tonifierea musculaturii, stabilizarea genunchiului; Creterea rezistenei ligamentare; Evitarea cauzelor care afecteaz genunchiul ca: obezitatea, ortostatism i mers prelungit, mers pe teren accidentat, flexie N, extensie liber, n momentul trecerii de la o poziie de repaus la ortostatism. Aplicarea unor atele care s preia stabilitatea lateral sau posterioar a genunchiului.Stabilitatea activ se realizeaz prin tonifierea muchilor interesai respectiv: Muchiul cvadriceps, care slbete semnificativ chiar dup o imobilizare de 48h.Pentru tonifierea cvadricepsului se execut contracii izometrice i exerciii cu contrarezisten. Muchiul tensor al fasciei lata se tonific prin flexi i extensi ale oldului, din decubit lateral.

4.2. TRATAMENTUL PRIN HIDRO-TERMOTERAPIE.Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de cldur. Efectele debaz ale termoterapiei sunt:

analgezia,

hiperemia,

hipertermia local i sistemic,

reducerea tonusului muscular,

creterea elasticitii esutului conjunctiv.

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregtirea programelor de kinetoterapie i masaj.

Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaii: Cldur profund, produs de diatermie i ultrasunete

Cldur superficial, produs de celelalte tehnici, n care efectul de penetraie este mai redus, de numai civa centimetri de la tegument.Cldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul muscular i micile reacii inflamatoare asociate procesului degenerativ.

Cldura umed sub forma mpachetrilor cu parafin, cu nmol i nisip este mai benefic dect cldura uscat.1. Impachetarea cu parafinConst n aplicarea pe zona interesat a unei cantiti de parafin la o temperatur mai ridicat. Aciunea mpachetrilor cu parafin: provoac o supranclzire profund i uniform a esuturilor, pielea se nclzete la 38 - 40C provocnd o transpiraie local abundent. La desfacerea parafinei se evideniaz hiperemia produs. Dup rnpachetare se aplic o procedur de rcire.

2. mpachetarea cu nmol: const n aplicarea nmolului la o temperatur de 38 - 40C pe o anumit regiune. Durata unei edine este de 20 -- 40 minute.

Nmolul are mai multe efecte:- efect mecanic, producnd excitaia pielii datorit micilor particule componente;- efect fizic, temperatura corpului crete cu 2 - 3C;- efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin piele din nmol.ln timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine, producndu-se intensificarea circulaiei n anumite teritorii.

3. Bile de abur complete: se execut ntr-o camer supranclzit de vapori, la temperatur de 40C. Se mai pot practica n dulapuri speciale orizontale sau verticale.Se pleac de la o temperatur iniial de 38 - 42C i se urc treptat la 50 - 55C. n timpul procedurii se pune o compres rece pe cap, ceaf sau inim. Baia se termin cu o procedur de rcire.4. Bile de lumin: cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri, iar cele pariale n dispozitive adaptate.Durata bilor este de 5 - 20 minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire.Cldura radiant produs de bile de lumin e mai penetrant dect cea de abur sau aer cald, iar transpiraia ncepe mai devreme.Bile de lumin scad tensiunea arterial prin vasodilataia produs treptat.

5. Bile de soare i nisip: utilizeaz spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauie, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se crete treptat n zilele urmtoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfo-calcic necesar sintezei osoase.

6. Cataplasmele: constau n aplicarea n scop terapeutic a diverselor substane, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului.

Ele acioneaz prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant i rezorbiv, precum i pentru aciunea antispastic i antialgic. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaug i efectul chimic.

4.3. TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE.

Electroterapia este acea parte care studiaz utilizarea, aciuni diverselor forme de energie electric asupra organismului uman, cu scop curativ sau profilactic.

Ultrasunetele.Ultrasunetele terapeutice au o frecven cuprins ntre 800-1000KHz.Tehnica de aplicare vom urmri manipularea cmpului emitor i manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emitor n linie dreapt sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafaa de emisie a localizatorului.Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi s fie continu este nevoie de un contact perfect ntre suprafaa emitoare i tegument care se realizeaz folosindu-se un strat de gel, ulei sau ap.edinele au o durat variabil cuprins ntre 15-30 minute i se reco-mand zilnic sau la 2 zile. Efecte:

Antiinflamatorii;

Termice locale;

Fibrolitice.

Curentul galvanic:Este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate.Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau revulsiv cu histamin). Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situai de o parte i de alta a genunchiului. n mod obligatoriu trebuie s folosim un strat hidrofil ntre electrod i tegument, ce trebuie splat dup fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strns legat de sensibilitatea i de tolerana pacientului (30-50 mA).Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numrul i ritmul edinelor este de 18 - 20 sedine n ritm zilnic. Influeneaz durerea i provoac vasodilataie.

Ionizarea. Ionizare cu novocain sau calciu are efect analgezice datorit scderii excitabilitii polului pozitiv la care se adaug efectul substanei introduse (Novocain, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosete o soluie constnd ionul de Ca cu care se mbib stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migreaz prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare i sebacee ctre polul opus, ajungnd astfel n interiorul organismului de unde ionii sunt preluai de reeaua limfatic i circulaia sancvin zonal ajungnd n circulaia general. Durata proceduri este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluiei medicamentoase se adaug i efectul analgezic al curentului continuu. Efect de depozitrealizat de acumularea substanelor farmacologice introduse la nivelul electozilor. Efectul de patrunderepna la stratul cutanat profundare o actiune reflex cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.

Undele scurte.A cror tehnic de aplicare const n: aplicarea n cmp condensator - introducerea bolnavului direct n cmpul rezonator ntre cele 2 plci ale condensatorului. Aceti electrozi sunt formai dintr-un disc metalic de 1mm, grosime i cu mrimi diferite n diametru fiind variabili. Electrozi se fizeaz la nite brae sau suporturi ce le ofer posibilitatea aplicri lor la distan de tegument (circa 3 cm). Aplicarea n cmp inductor-folosete electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase i cordon flexibil constituit din srme de cupru. edinele au o durat de 10-15 minute, se aplic zilnic sau la 2 zile, se recomand maximum 10 edine.Efectele undelor scurte: Termic, reprezint prncipalul factor terapeutic; Vasodilatator i metabolic; Antialgic.Aici trebuie s inem seama de deficitul endocrin i tulburrii vegetative, atunci cnd este cazul.

Razele infraroii Se pot aplica prin dou metode: lmpile de tip Solux i bile de lumin, n afar de lumina solar, care este deosebit de bogat n radiaii inflaroii i care este utilizat n terapeutia sub forma aa numitei helioterapii. Aplicaiile de radiaii inflaroii n terapeutia se pot face n dou moduri: n spaiul nchis, sub forma aa-numitelor bi de lumina proceduri intense termoterapice sau n spaiu deschis, n aer liber, sub forma aa-nummitelor aplicaii de sollux. n bile de lumina se realizeaz o nclzirea aerului pn la temperaturi ridicate (60-70-80C). n funcie de scopul urmarit, bolnavul va sta n baia de lumina ntre 5-20 minute. Dup expirarea timpului prescris se aplic bolnavului o procedur de rcire parial. Efectul principal al acestor raze se bazeaz pe cldura pe care o produc. Ele strbat pn la civa centimetri n profunzime, acionnd att asupra esutului conjunctiv, ct i asupra glandelor i metabolismului general. Ele provoac totodat i o vasodialataie la nivelul plexului venos.

Curentul diadinamic Se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10---14 edine. Diatermia acioneaz asupra esuturilor n profunzime, prin cldura pe care o produc curenii de nalt frecven, ca urmare a rezistenei pe care o opun esuturile la trecerea energiei electrice. Cldura astfel produs are un efect analgetic.

Curentul faradicSe indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea.

4.4. Tratamentul prin masaj.

Efectele fiziologice ale masajului:Aciunile masajului sunt mprite n 2 grupuri:

1. Locale: Masajul are aciune sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, muscular sau articular; Aciunea hiperemiant a regiuni masate. Se produce o vasodilataie a vaselor capilare din tegument cu aciunea circulaiei sngelui. Odat cu hiperemia apare i nclzirea tegumentului; Aciunea nlturri lichidelor interstiiale cu accelerarea proceselor de rezorbie n regiunea masat.

2. Generale: Odat cu activarea circulaiei locale prin masaj se activeaz i circulaia general a sngelui i odat cu ea se stimuleaz i funciile aparatului respirator. Are aciune favorabil asupra stri generale a pacientului, mbuntirea somnului i cu ndeprtarea oboseli musculare. Are aciune reflexogen asupra organelor interne n suferin care este explicat prin mecanismul reflex. Prin execuia manevrelor de masaj se produce nite stimuli ai exteroceptorilor dn tegument i proprioceptorilor din: muchii, tendoane, ligamente care sunt de diferite intensiti i pornesc pe calea neuronilor ctre SNC care de acolo transmit reflex ctre organele n suferin. Pe tegumentul fiecrui organ intern, corespunde un punct reflexogen (puncte metamerice sau zone Head). Cele mai multe puncte reflexogene sunt n talp i palm. Masajul are aciune mecanic care rezult din execuia manevrelor de frmntat, n special cipitul i contratimpul care duc la formarea n centrul metabolismului a unor substane metabolice ce trec n circulaia general a sngelui (Hde tipul histaminei) care stimuleaz peristaltismul vaselor i duce la resorbia substanei nocivedin lichidele interstiiale care sunt n exces n fibrele esutuluiconjunctiv de unde se duce la organele excretoare. Masajul se mai face i n scop igienic, de iniiere i se folosete i la sportivi (are un avantaj al antrenamentului zilnic).

Tehnica masajului Bolnavul este aezat cu faa n sus, fiind descoperite membrele inferioare, se ncepe masajul mai nti pe partea opus maseorului cu netezirea sau efluerajul pornind de la treimea superioar a gambei pn la treimea inferioar a coapsei cu ambele mini fcnd o acomodare a mini noastre cu tegumentul bolnavului, dar n acelai timp face o nclzire a musculaturii, care acioneaz asupra articulaiei genunchiului (acetia fiind muchii gambei i coapsei). Dup netezire urmeaz uoare frmntri cu o mn, cu dou i contratimp pe aceleai direcii.Cea mai important manevr este friciunea cu care insistm mai mult i se fac n felul urmtor: pentru acest lucru flectm uor gamba pe coaps dup care facem netezirea aeznd cele 4 degete ale minilor la spaiul popliteu iar policele pornind de la partea superioar a rotulei cu netezirea cu partea lor cubital alunecnd pn la partea inferioar a rotulei dup care ne ntorcem ocolind condilii externi femurali ctre spaiul popliteu. Dup care face friciunea pe aceleai direcii ca la netezire dup care lucrm cu cealalt parte a rotulei (5-6 ori).Se fac friciuni cu vibraii, apoi facem vibraia pe toat suprafaa i netezirea de ncheiere.Lucrm articulaia i celuilalt picior pe aceleai direcii dup care spunem bolnavului s se aeze cu faa n jos i lucrm prile posterioare ale genunchiului. ncepem mai nti cu genunchiul opus nou, cu netezirea i frmntatul, deci ncltirea regiuni de la treimea superioar a gambei pn la treimea inferioar a coapsei cu toate formele de frmntare.Dup care facem friciunea la spaiul popliteu care se va face mai uor dect la partea anterioar datorit faptului c aici exist un pachet vasculo-nervos. Pentru acest lucru flectm uor gamba pe coaps sprijinind pe mna noastr i facem netezirea cu cele 2 police pornind de la mijlocul articuliei ctre condilii externi femurali. Apoi facem friciunea deget peste deget pe aceleai direcii (5-6 ori). Dup care facem vibraia cu palma ntreag. ncheiem cu netezirea.

4.5. Kinetoterapia

Mobilizarea articulaiilor Din articulaia genunchiului putm efectua urmtoarele micrii efectuate n plan transversal i sagiatal: flexie, extensie, lateralitate.Pentru flexie inem contrapriz pe partea posterioar a gambei. Pentru extensie inem contrapriz pe partea anterioar a gambei.n prima sptmn se efectueaz 6 edine.Prima zi se efectueaz contracii izometrice ale cvadricepsului i fesierilor, flexie, extensie in articulaia gleznei. Flexie din CF (45%), cu genunchiul ntins; Abducie din CF (20%) cu genunchiul ntins; Circumducie cu genunchiul ntins (3 serii), 5 sptmni, micarea este pasivo-activ. A doua zi aceleai exerciii din poziia culcat la care se adaug cele din poziia stnd (pacientul i asigur stabilitatea, inndu-se de scaun). Flexie din CF, abducii din CF, extensii din CF, toate aceste micrii se execut cu genunchiul ntins (3 serii, 5 repetrii), micrii active. A treia zi - aceleai exerciii, aceleai poziii, crora li se mai adaug: Din aezat la marginea patului, kinetoterapeutul mobilizeaz cu mult atenie articulaia genunchiului pn la punctul n care apare durerea (se pornete de la o flexie de 350); Micarea pasiv (3 serii-10 repetrii), cu pauz un minut ntre ele; Din culcat costal pe partea sntoas, abducii din CF, cu genunchiul ntins; Din decubit dorsal flexia genunchiului cu alunecarea clciului pe planul patului. n primele 2 zile se mai practic i micrile pasive. Mers cu ajutorul unui baston canadian. A parta zi pacientul este dus la sala de gimnastic.n a patra sptmn sunt cinci edine.Toate exerciiile devin active, dar nu se introduce nc rezistena deoarece musculatura pacientului nu s-a refcut suficient. Din decubit dorsal: aceleai exerciii, accentul punndu-se pe micarea activ de flexie a gambei pe coaps (5 serii a cte 8 repetrii); Din aezat la marginea banchetei: micare activ, a flexiei, a gambei pe coaps i revenire prin alunecare (patine), nainte-napoi; Stnd la spalier: cu faa: ridicrii uoare cu vrfurile, sprijin mai mult pe piciorul sntos, ridicarea piciorului pe prima treapt i flexia gambei pe coaps; cu spatele: flexia CF (trei 3 serii, 6 sptmni).

Gimnastica medical. Din decubit dorsal: Contracii izometrice de cvadriceps i fesieri (30 micrii pe or contracia este de 6 sec. relaxare 3 sec.); Flexie-extensie din articulaia gleznei (4 serii a cte 10 repetrii); Flexie i abducie din CF (4 serii a 10 repetrii).Se efectueaz exerciii cu toate articulaiile membrului sntos.

Din stnd sprijinit pe pe sptarul patului: micarea activo-pasiv de flexie, abducii, extensie, circumducii din CF (din fiecare 2 serii a cte 10 repetrii).Mersul se execut cu ajutorul a dou bastoane canadiene, fr sprijin pe piciorul afectat.Dup ndeprtarea gipsului pacientul va purta o fa elastic numai la deplasare i noaptea, pentru a stabiliza genunchiul i a l feri de micri nedorite.Programul de recuperare se ntinde pe durata a patru sptmni.n prima sptmn sunt cinci edine i se efetueaz urmtoarele exerciii:

Din decubit dorsal: contracii izometrice de cvadriceps i fesieri; flexii i abducii din CF (micare activ); uoare flexi ale articulaiei genunchiului.Profesorul introduce ambele mini sub zona poplitee i execut cu mult atenie aceast micare la circa 300, avnd grij ca talpa pacientului s rmn permanent pe planul patului.

Din decubit lateral: micarea activo-pasiv de abducie din CF cu genunchiul ntins (3 serii a cte 10 repetrii). Din stnd la spalier: micrii active din CF cu genunchiul ntins (3 serii a cte 8 repetrii); cu spatele, flexie, lateralitate, abducii i cu faa extensii.n a doua sptmn pacientul va contacta solul cu planta piciorului operat cu sprijin de 30%.

Din decubit dorsal: pompaje pe minge, fr a fora flexia; flexia gambei pe coaps (n lan kinetic nchis); flexii i abducii din CF (3 serii a cte 12 repetrii).

Din aezat la marginea banchetei: flexia gambei pe coaps, micare condus i controlat de profesor.Timp de dou luni sunt interzise exerciiile ce implic un lan kinetic deschis. Din stnd la spalier - la exerciiile cunoscute se mai execut: ridicrii pe vrfuri, cu sprijin mai mare pe piciorul sntos; ridicarea piciorului pe prima treapt i flexia gambei pe coaps cu uoar presiune pe talp (2 serii a cte 10 repetri), lucrnd fr durere; mersul se face cu sprijin uor (circa 30%) pe piciorul operat.n a treia sptmn sunt cinci edine; toate exerciiile devin active, iar pentru micrile din CF se introduce lestul de 500g. Din decubit dorsal: contracii izometrice de cvadriceps, fesieri i ischiogambieri; flexii, extensii ale articulaiei gleznei i degetelor (metatarsiene, falange i interfalangiene); flexia gambei pe coaps din alunecare (4 serii a cte 15 repetri); flexi, abducii, circumducii CF cu genunchiul ntins (micare activo-rezistiv cu lest). Din decubit lateral: micarea activ liber de abducie din CF a membrului operat (3 serii a cte 10 repetri). Din aezat la marginea banchetei: flexia i extensia gambei pe coaps (3 serii a cte 15 repetri); flexia i extensia articulaiei genunchiului cu ajutorul unei patine pe care este aezat planta membrului operat. Din stnd la spalier: 3 serii a cte 10 repetri pentru fiecare micare din CF activ cu rezisten cu last de 500g; ridicri pe vrfuri, piciorul operat n sprijin 60%; joc de glezn cu sprijin circa 60%; ridicarea piciorului pe prima treapt i flexia gambei pe coapsdin exercitarea unei uoare presiuni pe suprafaa plantar. n a patra sptmn sunt cinci edine n care continu exerciiile mai sus menionate, la care se adaug: Din decubit ventral - (se pune un rulou sub treimea inferioar a feei anterioare a coapsei): micarea activ de flexie a gambei pe coaps cu tensiuni finalerealizate de ctre profesor. Micrile din aezat: ale articulaiei genunchiului devin rezistive prin introducerea lestului.La sfritul acestei sptmni pacientul se sprijin aproape n totalitate pe picior operat.Igiena ortopedic a genunchiului

Respectarea regulilor de profilaxie secundar este important pentru evoluia i prognosticul gonartrozei. Principalele reguli de igien ortopedic a genunchiului sunt:

- meninerea unei greuti corporale normale;- evitarea ortostatismului i a mersului prelungit;- evitarea mersului pe teren accidentat;- mersul cu sprijin n baston;- evitarea poziiilor de flexiune maxim;- evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului;- micri libere de flexiune extensiune dup un repaus mai prelungit i nainte de trecerea n ortostatism;- corectarea cu susintoare plantare a piciorului plat;- evitarea tocurilor nalte;- evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat n genunchi.

4.6. Terapia ocupaional. Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt: Mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor; Dezvoltarea forei musculare; Restabilirea echilibrului psihic.Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi: pedalat la maina de cusut; roata olarului; sritul cu coarda; mersul pe plan ascendent; mers pe band sau pe scar rulant.Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional.4.7. Tratamentul Balnear (ape minerale, nmoluri)

Tratamentul balnear vizeaz urmtoarele obiective:

ncetinirea procesului degenerativ Combaterea manifestrilor ce actualizeaz sau reactiveaz artroza mbuntirea circulaiei locale si generale Ameliorarea sau meninerea mobilitii articulare i a forei musculare periarticulare.

Tipuri de ape: Ape termale algominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu) Ape srate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol) Ape srate iodurate (Bazna) Ape sulfuroase srate (Climneti, Govora) Ape sulfuroase termale (Herculane)Terapia cu nmol acioneaz prin cei trei factori cunoscui: termic, fizic (mecanic) i chimic.Staiunile indicate sunt:

Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic; Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb); Govora (nmol silicos i iodat); Geoagiu (nmoluri feruginoase)

V. Concluzii

n urma studiilor realizate reiese faptul c gonartroza are o inciden mai mare n cazul femeilor cu vrsta peste 40 de ani. Tratamentul balneofizio-kinetoterapeutic si de recuperare a ajutat la ameliorarea durerilor, la realizarea unei mai bune stabiliti i mobilate la nivelul membrelor inferioare.

Pacienii selectai au rspuns mai bine n urma tratamentului kinetic i hidrokinetic.

Tratamentul urmat n cadrul hotelului a ajutat pacienii s se reintegreze n societatate, s comunice mult mai uor i s fie mai independeni.

edintele de terapie ocupaional au redobndit indeletnicirile de auto-ngrijire.

La finalul tratamentului pacienti sunt sftuii s urmeze tratamentul i acas, dar i in ambulatorii de specialitate dac este posibil.

O diagnosticare mai precoce v-a ajuta la o ameliorare mai rapid a procesului artrozic sau chiar la stoparea lui.

BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N. Patologie chirurgical, vol. II, Ed. Celsius, 19972. Burghele Th. - Patologie chirurgical, vol. II, Ed. Medical, 19743. Dinculescu T. Balneofizioterapie, manual pentru colile tehnice sanitare, Ed. Medical,19634. Drgan I. Cultura fizic medical, Ed. Sport - Turism, 19815. Ifrim M. Compendiu de anatomie, Ed. tiinific i Tehnic, 19886. Ionescu Adrian Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicaii n sport, Ed. All,Bucureti, 7. Kiss Jaroslav Fizio-kinetoterapie i recuperare medical n afeciunile aparatului

locomotor, Ed. Medical, 19998. Niculescu Gh. Tratamentul fracturilor, Ed. Medical9. Rdulescu A. Ortopedie chirurgical, vol. II, Ed. Medical, 195410. Rdulescu Andrei Electroterapie, Ed. Medical, 199311. Sbenghe T. Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, 1987

PAGE 34