capitolul 6

CAPITOLUL 7

ANATOMIA CHIRURGICALĂ A RECTULUI

• PORŢIUNEA TERMINALĂ A TG• 15-18 CM• FORMA „S”• 3 CURBURI• PROMOTORIUM• ABSENŢA

1 MEZOULUI

2 HAUSTRELOR

3 CIUCURILOR

I. CONSIDERAŢII GENERALE

Reprezintă porţiunea terminală a tubului digestiv care începe la nivelul joncţiunii recto-sigmoidiene (vertebra sacrată S3), unde intestinul gros din intraperitoneal, mobil - colon sigmoid, devine retroperitoneal şi fix - rect.Din punct de vedere chirurgical, se consideră totuşi, că rectul începe la nivelul promontoriului. Se deosebeşte de colon, datorită următoarelor caracteristici:absenţa mezouluiabsenţa haustrelor şi teniilorabsenţa ciucurilor epiploiciStrăbate pelvisul şi diafragma pelvină şi se continuă cu canalul anal care se deschide la exterior prin orificiul anal, situat la nivelul perineului posterior.Este situat median, anterior de sacru şi coccis, având o lungime de 15-18 cm şi forma literei „S”. Prezintă mai multe curburi atât în plan frontal cât şi în plan sagital.În plan frontal prezintă 3 curburi laterale:două în stângauna în dreapta

• ABORD RECTO-COLONOSCOPIC

• DIFERENTA LUNGIME

ANATOMIC 12-15 CM

ENDOSCOPIC?? 10-13 CM

I. CONSIDERAŢII GENERALE

În plan plan sagital prezintă 2 curburi:

flexura sacrată - curbură cu concavitatea anterior, prezentă la nivelul ampulei rectale;flexura perineală - curbură cu concavitatea posterior, determinată de vârful coccisului, prezentă la nivelul canalului anal. Importanţă practică a acestor curburi se referă la abordul recto-colonoscopic, care ţine cont de acestea, evitând leziunile iatrogene. Nefiind un organ rectiliniu, lungimea anatomică a rectului nu corespunde distanţei constatate prin examen endoscopic. Dată fiind dispoziţia spiralată a rectului, înălţimea la care se află o tumoră, măsurată anatomic, este mai mare decât înălţimea precizată endoscopic sau prin tact rectal. Astfel, după datele anatomice, o tumoră situată la unirea rectului cu segmentul rectosigmoidian se află la o distanţă variabilă de 12-15 cm, pe când examenul endoscopic o descrie la aproximativ 10-13 cm.

• 2 REGIUNI

RECT PELVIN

CANAL ANAL• DERIVA DIN CLOACĂ• ORIGINE DUBLA

PATOLOGIE/TERAPIE DEOSEBITĂ

II. EMBRIOLOGIE Datorită faptului că rectul traversează spaţiul pelvi-subperitoneal la nivelul excavaţiei pelvine şi diafragmului perineal, a fost împărţit topografic în două regiuni:- rectul pelvin- rectul perineal-canalul anal Spre deosebire de colon, ce provine embriologic din intestinul mijlociu şi posterior, rectul pelvin, derivă din porţiunea terminală a canalului anal posterior, cloaca, de origine endodermică, iar canalul anal, din proctodeum, mugurele cloacal, de origine ectodermică.Dezvoltarea rectului este strâns legată de aceea a aparatului genital extern.Comunicarea rectului cu exteriorul are loc din a 12- a săptămână, când membrana cloacală este resorbită complet.Datorită originii duble endo- şi mezo-dermice, rectul este sediul tumorilor epiteliale (adenocarcinoame) şi ale ţesutului conjunctiv (sarcoame). Spre deosebire de rect, canalul anal, având origine ectodermică, este sediul epitelioamelor cu celule scuoamoase.Originea lor embriologică diferită determină o patologie şi o terapie deosebite. Linia ano-rectală reprezintă hotarul embriologic şi histologic. În această zonă au fost constatate carcinoame scuamoase ale rectului, cu originea în epiteliul pavimentos al canalului anal şi adenocarcinoame la nivelul canalului anal, cu originea în epiteliul cilindric de la nivelul joncţiunii ano-rectale.

AMPULA RECTALĂ• Ø MARE• 12-15 CM• INSERŢII LAXE• TUMORA MARE – FARA

OCLUZIE

III. CONFIGURAŢIE EXTERNĂ Pe criterii embriologice, de vascularizaţie şi topografice, rectului i se descriu două părţi: A. Partea pelvină - Ampula rectală Este situată deasupra diafragmei pelvine şi are calibru mai mare, cu o lungime de 12-15 cm.Provine din metenteron şi este vascularizată de artera mezenterică inferioară, prin artera rectala superioară.Drenajul venos este asigurat de vena rectală superioară iar drenajul limfatic în nodulii limfatici mezenterici inferiori. Importanta distensibilitate a ampulei rectale este determinată de inserţiile laxe la ţesutul celular areolar înconjurător. Datorită marii capacităţi a cavităţii rectului şi distensibilitaţii sale, o tumoră dezvoltată la acest nivel poate atinge dimensiuni importante fără a produce manifestări ocluzive.

CANALUL ANAL• Ø MAI MIC

LIMITA• ANATOMIC – JONCŢIUNEA

ANO-RECTALĂ • CLINIC – LINIA

PECTINEALĂ

III. CONFIGURAŢIE EXTERNĂ B. Partea perineală - Canalul anal Străbate diafragma pelvină şi are calibru mai mic, cu o lungime de aproximativ 4 cm.Provine din proctodeum şi este vascularizată de ramuri din artera iliacă internă (teritoriul cav inferior).Drenajul venos este asigurat de afluenţi ai venei iliace interne iar drenajul limfatic în nodulii limfatici inghinali superficiali şi iliaci interni. La locul de întâlnire al canalului anal cu rectul pelvin, se formează un unghi deschis înapoi, datorită tracţiunii anterioare pe care o exercită fasciculele pubo-rectale ale muşchilor ridicători anali. Anatomic, limita dintre ampula rectală şi canalul anal corespunde marginii superioare a muşchiului sfincter anal extern şi diafragmei pelvine şi se numeşte joncţiune ano-rectală.Clinic şi embriologic, limita dintre cele două părţi, este considerată linia pectinată..

• ♂ 7-9 CM DE LINIA ANOCUT.• ♀ 5-7 CM DE LINIA ANOCUT.• S:MEZORECTUL/MEZOSIGMOIDUL• M: FUND DE SAC RECTO-

VEZICAL/UTERNIN DOUGLAS, RECESURILE PARARECTALE

• D: SUBPERITONEAL

IV. CONFIGURAŢIE EXTERNĂ A. PeritoneulB. Elementele fasciale C. Mezorectul A. Peritoneul Reflecţia peritoneală anterioară are variaţii individuale, fiind diferită la bărbat şi femeie. La bărbat, ea se află la circa 7-9 cm de linia anocutană, iar la femeie această distanţă este de 5-7 cm.Reflecţia posterioară a peritoneului este la circa 12-15 cm. În porţiunea superioară a ampulei rectale peritoneul o acoperă anterior şi lateral, iar posterior formează mezorectul, continuare a mezosigmoidului. În porţiunea mijlocie acoperă numai faţa anterioară a rectului şi se reflectă: anterior: la bărbat pe vezica urinară şi veziculele seminale formând fundul de sac recto-vezical Douglas, iar la femeie pe uter şi fornixul vaginal posterior, formând fundul de sac recto-uterin Douglas; lateral pe pereţii pelvisului formând recesurile pararectale.

• FASCIA PELVINĂ

MAREA FASCIE ENDOABDOMINALĂ

• FASCIA RECTULUI• FASCIA RECTI• FASCIA WALDAYER

-DIN FOIŢA PARIETALĂ A FASCIEI PELVINE

-ELIBERAREA SPAŢIULUI RECTORECTAL

IV. CONFIGURAŢIE EXTERNĂ B. Elemente fasciale 1. Fascia pelvinăEste denumirea locală a marii fascii endoabdominale constituită dintr-o lamelă fibro-conjunctivă situată sub peritoneul parietal. Are un strat parietal care tapetează pereţii pelvisului şi un strat visceral care vine în contact cu organele pelvine, furnizându-le acestora un înveliş.

2. Fascia rectuluiFaţa postero-laterală a rectului în cele 2/3 distale şi faţa anterioară în 1/3 distală se găsesc subperitoneal fiind înconjurate de foiţa viscerală a fasciei pelvine numită fascia recti (teaca rectului descrisă de Toma Ionescu).

3. Fascia presacrata WaldayerAcoperă sacrul şi coccisul făcând parte din foiţa parietală a fasciei pelvine. Sub ea se găsesc vasele sacrate medii, respectiv plexul venos presacrat, a cărui sângerare poate fi evitată în cursul mobilizării posterioare a rectului, păstrând intactă această fascie.-Din ea, la nivelul S4, coboară spre rect o lamă fină numită fascia rectosacrată a cărei secţiune permite eliberarea completă a spaţiului retrorectal până la nivelul ridicătorilor anali.

• BANDELETELE NERVOASE A LUI WALSH

• DISECŢIE POST. – PREZERVARE NERVI ERECTORI

IV. CONFIGURAŢIE EXTERNĂ B. Elemente fasciale 4. Fascia Denonvilliers Porţiunea subperitoneală a rectului este acoperită anterior de foiţa viscerală a fasciei pelvine numită fascia recti. Între fascia recti şi veziculele seminale şi prostată sau vagin se află o fină lamă de ţesut conjuctiv numită fascia Denonvilliers. Ea a fost numită în trecut fascia prostatoperitoneală, respectiv sept recto-vaginal.Existenţa şi dispoziţia acestei fascii a fost intens dezbătută în literatura de specialitate având implicaţii atât în chirurgia cancerului rectal cât şi a celui de prostată.Unii autori consideră că ea rezultă din fuziunea celor două foiţe viscerală şi parietală a fasciei pelvine. Alţii consideră că este o structură distinctă ataşată veziculelor seminale şi prostatei. -Anterior de aponevroza lui Denonvilliers trec nervii cavernoşi (erectori) care iau naştere din plexul pelvin lateral şi se îndreaptă spre faţa postero-laterală a prostatei, însoţiţi de artera capsulară a prostatei şi venele prostatice formând împreună bandeletele neurovasculare ale lui Walsh. Nervii cavernoşi sunt la acest nivel foarte aproape de faţa anterolaterală a rectului inferior. -În chirurgia de rezecţie a rectului, disecţia trebuie condusă posterior de această fascie pentru a prezerva elementele nervoase cu destinaţie genitală (nervii erectori).

• ARIPIOARE RECTALE• PLEX HIPOGASTRIC INF.

IV. CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

5. Ligamentele laterale Rezultă din alipirea celor 2 foiţe ale fasciei endopelvine, viscerală şi parietală, corespunzând vechii denumiri de aripioare rectale (paraproctium).-Aceste ligamente laterale însoţesc nervii cu destinaţie ano-rectală din plexul hipogastric inferior. În afară de câteva ramuri, nervii şi plexurile pelviene laterale nu penetrează în mezorect.-La nivelul ligamentelor laterale, artera rectală medie este inconstantă, fiind prezentă în 22 până la 55% din cazuri şi nefiind bilaterală decât în 7% din cazuri. Ea este de fapt situată totdeauna la marginea inferioară a acestei zone de aderenţă, trecând practic pe planul muşchilor ridicători anali. Chiar atunci când este prezentă este de un calibru redus şi poate fi secţionată după electrocoagulare.-Ramurile sistemului parasimpatic cu origine în rădăcinile S2, S3, S4 (nervii erigens), care întâlnesc plexul pelvin lateral, trec pe sub foiţa parietală a fasciei endopelvine reprezentată prin aponevroza muşchiului piramidal.

• GRASIME + ŢESUT CELULOLIMFATIC

• TME• GGL. 2-3 SUP. – 0.5+3MM


C. Mezorectul

Este constituit din grăsimea şi ţesutul celulolimfatic care înconjoară faţa postero-laterală a rectului subperitoneal până la nivelul ridicătorilor anali, faţa sa anterioară fiind lipsită de ţesut grăsos. Termenul de “mezorect” este oarecum impropriu şi deşi nu apare în Nomina Anatomica este inclus în Nomina Embryologica. Impunerea sa a fost făcută de către chirurgul englez Heald începând cu anul 1982 prin susţinerea necesităţii exciziei rectului împreună cu mezorectul şi fascia sa – total mezorect excision (TME) în cancerul rectal. Importanţa acestei tehnici rezidă în îndepărtarea împreună cu organul purtător al tumorii şi a staţiei limfatice principale. Ganglionii limfatici din mezorect sunt dispuşi în cea mai mare parte în cele 2/3 superioare şi au dimensiuni de 0,5 - 3 mm.

• FASCIA RECTULUI (THOMA IONESCU)

• FASCIA WALDEYER• HOLLY PLAIN


C. Mezorectul Mezorectul este înconjurat de un înveliş fin, subţire, dar întotdeauna individualizabil, care este reprezentat de foiţa viscerală a fasciei pelvine sau fascia rectului (teaca rectului descrisă de Thoma Ionescu). Pereţii pelvisului sunt acoperiţi de foiţa parietală a fasciei pelvine care posterior corespunde cu fascia presacrata (fascia lui Waldeyer).

Această foiţă parietală acoperă vasele pelvine şi ramurile nervoase ale plexului hipogastric superior (simpatic) şi inferior (parasimpatic şi simpatic), precum şi ureterele. Între aceste două foiţe ,viscerală şi parietală, există un spaţiu de clivaj avascular cu dezvoltare maximă posterioară (holly plain). Acesta este planul în care trebuie condusă disecţia, păstrarea integrităţii fasciei rectului fiind garanţia unei exereze complete a mezorectului.

1. Vezica urinară2. M. obturator intern3. Ureterul stâng4. Fundul de sac Douglas5. Fascia recti – teaca rectală Th. Ionescu6. Mezorect7. Vasele rectale superioare8. Osul sacru

• PERITONEALĂ• SUBPERITONEALĂ

• EXPLORARE TUSEU – ŢIPĂTUL „DOUGLAS”

A. Ampula rectală Partea pelvină a rectului prezintă două porţiuni cu raporturi diferite: -porţiunea peritoneală-porţiunea subperitoneală (pelvi-subperitoneală) Porţiunea peritoneală prezintă următoarele raporturi: Anterior Prin intermediul peritoneului parietal posterior, cu colonul sigmoid şi ansele intestinale. Prin intermediul fundului de sac Douglas, are următoarele raporturi:la femeie cu fornixul vaginal (fundul de sac posterior) şi faţa posterioară a uterului) la bărbat cu faţa posterioară a vezicii urinare şi baza veziculelelor seminale Aceste raporturi, prin intermediul fundului de sac Douglas, permit explorarea acestei dependinţe peritoneale prin tuşeu rectal. În acumulări de lichide patologice la acest nivel, la tuşeul rectal apare durere vie “ ţipătul Douglas-ului”.

• EXPLORARE TUSEU – PROSTATĂ

A. Ampula rectalăPosterior-vasele hemoroidale superioare-vasele şi nervii sacraţi-plexul hipogastric inferior (sau lateral) -concavitatea sacrată-coccisulLateral -recesurile pararectale, în care coboară ansele intestinale 2. Porţiunea extraperitoneală (pelvisubperitoneală) prezintă următoarele raporturi:Anterior Prin intermediul fasciei Denonvilliers: -la bărbat cu prostata, veziculele seminale, porţiunea ampulară a canalelor deferente şi vezica urinară, la nivelul trigonului vezical-Datorită acestor raporturi, tuşeul rectal aduce informaţii importante cu privire la starea acestor organe, în special asupra prostatei.-la femeie cu faţa posterioară a vaginului.Posterior faţa anterioară a sacruluispaţiul retro-rectal, care conţine: vasele sacrate medii, lanţurile simpatice paravertebrale sacrate şi nodulii limfatici sacraţiLateral -aripiorele rectului-lamele sacro-recto-pubiene-muşchiul ridicător anal

1. Artera mezenterică inferioară2. Arterele sigmoidiene3. Artera iliacă internă4. Artera iliacă externă5. Artera rectală medie 6. Artera rectală inferioară7. Artera rectală superioară8. Artera iliacă comună 9. Artera sacrală mijlocie10. Aorta abdominală

• AELE. RECTALE (3)• A. SACRATĂ MIJLOCIE

• SUP. – ANASTOMOZE CU A. MED./INF.

V. VASCULARIZAŢIA RECTULUI

Este asigurată de: arterele rectale (3) şi artera sacrată mijlocie. 1. Artera rectală superioară (a. hemoroidală superioară) Reprezintă ramul terminal al arterei mezenterice inferioare care coboară pe linia mediană în spatele recto-sigmoidului, încrucişând vasele iliace comune stângi.Pătrunzând în mezorect la nivelul S3, ramul terminal al mezentericii inferioare, se bifurcă realizând furca hemoroidalei. Cele două ramuri coboară pe feţele postero-laterale ale rectului, până în regiunea subperitoneală:-ramura dreaptă are calibrul mai mare şi coboară oblic pe peretele posterior, apoi trece pe peretele lateral drept; vascularizează aceşti pereţi şi ajunge până la nivelul liniei pectinate-ramura stângă are calibru mai mic şi coboară oblic pe peretele lateral stâng, apoi trece pe peretele anterior

În traiectul lor, din aceste două ramuri se desprind artere care străbat tunica musculară şi pătrund în submucoasă, unde formează o vastă reţea, ce realizează anastomoze cu ramuri ale arterelor rectale medie şi inferioară.

• MED. – 22-55% CAZURI PREZENTĂ, 7% BILAT.

V. VASCULARIZAŢIA ARTERIALĂ

Uneori, artera rectală superioară coboară prin mezorect, ca un trunchi unic, din care se desprind ramurile rectale, într-o manieră mezenterială.

2. Artera rectală medie Vascularizează porţiunea inferioară a ampulei rectale şi porţiunea superioară a canalului anal şi are calibrul mai redus decât cea superioară.Se desprinde din artera iliacă internă printr-un trunchi comun cu artera ruşinoasă internă şi artera prostatică/vaginală sau din una dintre ramurile arterei iliace interne.Condensarea de ţesut conjunctivo-grăsos din jurul vaselor iliace, se continuă la nivelul arterei rectale medii, o înconjoară, împreună cu vena şi limfaticele corespunzătoare, formând ligamentele laterale ale rectului (cunoscute şi sub denumirea de aripioarele rectului). Aşa cum am mai spus, la nivelul ligamentelor laterale, artera rectală medie este inconstantă fiind prezentă în 22 până la 55% din cazuri şi este bilaterală în doar 7% din cazuri. Ea este de fapt situată totdeauna la marginea inferioară a acestei zone de aderenţă, trecând practic pe planul muşchilor ridicători. Chiar atunci când este prezentă este de un calibru redus şi poate fi secţionată după electrocoagulare.

• INF. – CANAL ANAL, SFINCTER ANAL EXT., TEGUMENTUL PERIANAL


Are un traiect transversal, superior de diafragma pelvină, ajungând la limita dintre ampula rectală şi canalul anal.Din ea se desprind 4 - 10 ramuri, care participă la vascularizaţia muşchiului sfincter anal extern şi intern. Ajungând în submucoasă se anastomozează superior cu ramuri din artera rectală superioară şi inferior cu ramuri din artera rectală inferioară.Dă şi ramuri pentru organele învecinate:-la bărbat pentru veziculele seminale, baza vezicii urinare şi prostată-la femeie ramură vaginală

3. Artera rectală inferioară Vascularizează porţiunea inferioară a canalului anal şi se desprinde din artera ruşinoasă internă.Străbate fosa ischio-rectală, însoţită de venele rectale inferioare şi de nervii rectali inferiori. În traiectul ei emite 3 ramuri: -pentru partea inferioară a canalului anal, anastomozându-se în submucoasă cu ramuri din celelalte artere rectale-pentru muşchiul sfincter anal extern-pentru tegumentul perianal

ARTERA SACRATĂ MIJLOCIE

• SANGERARE – LIGATURA LA NIV. PROMOTORULUI

• DIHISCENŢĂ – ANT.


4. Artera sacrată mijlocie Porneşte de pe faţa posterioară a aortei la un centimetru deasupra bifurcaţiei acesteia şi străbate faţa anterioară a sacrului şi coccigelui.Emite mici ramuri în teritoriul ano-coccigian şi sacro-coccigian.Sângerarea sa accidentală intraoperator, prin lezarea fasciei Waldeyer, se opreşte ligaturând artera la nivelul promontoriului. La nivelul circulaţiei intraparietale, anastomozele se produc după tipul vertical de ramificaţie, fapt cu importanţă practică în tehnica suturii colo-rectale. Distribuţia circulaţiei parietale pe circumferinţa rectului domină pe cele două treimi posterioare, care reprezintă hilul arterial al rectului. Spre deosebire de partea posterioară, partea anterioară, antimezorect, a circumferinţei rectului este mai slab vascularizată. Astfel se explică dehiscenţa mai frecventă a suturilor chirurgicale efectuate în porţiunea anterioară a anastomozei.

V. VASCULARIZAŢIA VENOASĂ

Sângele venos este drenat de două plexuri venoase principale:1. plexul rectal intern situat în submucoasa rectului2. plexul rectal extern situat în jurul sfincterului anal extern 1. Plexul venos rectal intern Este situat în submucoasa rectului şi este împărţit de linia pectinată în: a.Partea superioarăLa nivelul columnelor anale, plexul este foarte dezvoltat, alcătuind zona hemoroidală.Venele care drenează partea superioară a plexului, sunt situate la nivelul submucoasei, sunt lungi, au traiect ascendent şi formează vena rectală superioară, care se continuă cu vena mezenterică inferioară (teritoriul portal).b.Partea inferioară Drenează în vena iliacă internă (teritoriul cav inferior).Este format din plexul venos situat în tunica submucoasă a pectenului.Venele din partea inferioară a plexului hemoroidal intern drenează sângele venos în vena rectală medie, afluent al venei iliace interne şi în vena rectală inferioară, afluent al venei ruşinoase interne, care se varsă în vena iliacă internă.

1. Vena cavă inferioară2. Vena iliacă comună3. Vena mezenterică inferioară4. Venele sigmoidiene5. Vena iliacă internă

6. Vena iliacă externă7. Vena ruşinoasă internă8. Vena rectală medie9. Venele rectale inferioare10. Plex venos rectal11. Vena rectală superioară

V. VASCULARIZAŢIA VENOASĂ

Continuitatea venelor din plexul hemoroidal intern realizează o anastomoză porto-cavă viscerală, care în mod obişnuit nu este eficientă hemodinamic, dar care în cazul unei hipertensiuni portale devine viabilă şi venele plexului hemoroidal intern se dilată, proemină în lumenul ano-rectal şi formează hemoroizii interni. Plexul venos rectal extern (perimuscular)

Drenează sângele spre vena rectală inferioară, afluent al venei ruşionoase interne, spre vena rectală medie, afluent al venei iliace interne şi ascendent spre vena rectală superioară. Între porţiunea subcutană a sfincterului anal extern şi pielea perianală există o reţea venoasă cu aspect plexiform – Plexul venos hemoroidal superficial subcutanat, care drenează prin vena ruşinoasă internă în vena iliacă internă (teritoriul cav).Dilataţia venelor acestui plex se manifestă prin apariţia hemorozilor externi.Semnificaţia lor este o tulburare hemodinamică locală, spre deosebire de semnficaţia hemoroizilor interni, aceea de anastomoză porto-cavă patentă, cu prognostic sever.

• GGL. MONDOR

V. VASCULARIZAŢIA LIMFATICĂ

Vasele limfatice se formează pornind de la plexurile limfatice submucoase. Ele se varsă în ganglionii perirectali situaţi în ţesutul grăsos perirectal descris ca mezorect. -Limfaticele mezorectului reprezintă principala cale de drenaj limfatică a rectului şi se face de-a lungul pediculului rectal superior în ganglionul principal al rectului (Mondor) situat în bifurcaţia arterei rectale superioare. -Limfaticele urmează traseul arterei mezenterice inferioare către ganglionii situaţi la originea acesteia din aorta şi apoi ganglionii peri-aortico-cavi până la canalul limfatic toracic. ---- - Unele vase limfatice însoţesc vena mezenterică inferioară şi se varsă în ganglionii retropancreatici.Limfaticele canalului anal drenează în ganglionii iliaci interni sau externi şi cei inghinali.

VI. INERVAŢIA RECTULUI

A. Inervaţia părţii endodermale a rectului Situată superior de linia pectinată, ampula rectală, inervaţia este vegetativă receptoare şi efectoare.1.Sensibilitatea viscerală este transmisă de fibre interoceptive din ganglionii spinali S2-S4.2.Inervaţia motorie este simpatică sau parasimpatică.

PHS - plex hipogastric superiorPHI - plex hipogastric inferior

PARTE ENDODERMALĂ• SENS. VISCERALĂ – S2-S4• SENS. MOTORIE –

SIMPATICĂ/PARAS.

PARTE ECTODERMALĂ• F. SOMATO-AFERENTE • F. SOMATO-MOTORII

VI. INERVAŢIA RECTULUI

Centrii simpatici se găsesc în măduva toraco-lombară la nivel T11, T12, L1 ale căror fibre preganglionare traversează ganglionii simpatici paravertebrali pentru a forma plexul hipogastric superior situat preaortic între emergenta arterei mezenterice inferioare şi bifurcaţia aortică. Sub aceasta, puţin deasupra promontoriului, se divide în doi nervi hipogastrici, drept şi stâng, care coboară medial şi paralel faţă de uretere, rezultând forma caracteristică de “iadeş” (wish bone shape). Aceşti doi nervi, conţinând exclusiv fibre simpatice, se termină în plexul hipogastric inferior sau lateral. Centrii parasimpatici îşi au originea în ramurile anterioare ale rădăcinilor sacrate S2, S3, S4 sub forma nervilor erigens sau splahnici pelvini. Ei trec pe faţa anterioară a muşchiului piramidal, sub foiţa parietală a fasciei pelvine, pentru a se termina în plexul hipogastric inferior.Din acest plex pornesc fibre simpatice şi parasimpatice cu destinaţie rectală şi urogenitală. Acestea din urmă se situează în faţa fasciei Denonvilliers reunite în bandeletele Walsh.

RISC TME• LEZAREA N. HIPOGLOŞI• LEZAREA LEMENTELOR

SIMPATICE-PARAS• PREZERVARE

BANDELETELE WALSH

VII. APLICAŢII CHIRUGICALE

Înţelegerea exactă a anatomiei rectului şi a circulaţiei sale limfatice a produs o adevărată revoluţie în chirurgia cancerului rectal. Dacă prin disecţia boantă perirectală rata recidivelor locale ajungea la 20 - 30%, prin adoptarea tehnicii TME s-a produs o scădere spectaculoasă a acestora la valori de 6 - 8%. În afara beneficiilor carcinologice, o astfel de abordare a redus mult sechelele genito-urinare datorate lezării elementelor nervoase pelvine. În desfăşurarea TME există câteva momente prezentând un astfel de risc: A. La nivelul planului posterior există riscul lezării nervilor hipogastrici (simpatici) care pornesc din plexul hipogastric superior, situat imediat deasupra promontoriului, acoperiţi de foiţa parietală a fasciei endopelvine şi au un traiect descendent medial de cele 2 uretereB. la nivelul disecţiei laterale se întâlnesc ligamentele rectale laterale conţinând arterele rectale mijlocii şi plexul hipogastric inferior. Ligatura sau electrocauterizarea excesivă a acestor elemente determină lezarea elementelor simpatice şi parasimpatice de la acest nivel

• REZECŢIE – 2MM MG. TUMORĂ• „EFECTUL DE CON”• EXEREZĂ 5CM SUB TUMORĂ


C. La nivelul disecţiei antero-laterale, spaţiul dintre rect, pe de o parte şi veziculele seminale şi prostată pe de altă parte, este foarte greu accesibil, iar disecţia trebuie condusă prin spatele fasciei Denonvilliers pentru a prezerva bandeletele neuro-vasculare a lui Walsh care conţin fibre simpatice şi parasimpatice reunite în nervii cavernoşi. Având în vedere că ganglionii din mezorect reprezintă prima staţie de diseminare a cancerului rectal, îndepărtarea acestora devine o cerinţă obligatorie în această situaţie cu următoarele nuanţe: 1.Tumorile rectului care se dezvoltă în mezorect pot atinge fascia rectului având tendinţa s-o depăşească către fascia parietală (tumoră fixă T4 în clasificarea TNM). Această extensie laterală perirectală are o valoare prognostică la fel de importantă ca şi marginea digestivă distală. Principiile oncologice actuale impun realizarea rezecţiei la minim 2 mm de marginea laterală a tumorii

TUMORI > 5CM DE MG ANALĂ

• EXEREZĂ 1CM SUB TUMORĂ• EXEREZĂ COMPLETĂ

MEZORECT


2.Este obligatorie realizarea TME (în afara fasciei recti) până la nivelul secţiunii peretelui rectului pentru a evita astfel “efectul de con” care survine atunci când disecţia se apropie de planşeul perineal, ceea ce conduce la o exereză incompletă din punct de vedere oncologic 3. Insule de celule tumorale sau ganglioni limfatici metastatici se pot găsi în mezorect până la 4 cm sub polul inferior al tumorii. Aşadar o exereză a mezorectului până la 5 cm sub polul inferior al tumorii este necesară şi suficientă. Aceasta implică o exereză completă a mezorectului în cancerul rectal mijlociu şi inferior. În schimb exereza completă a mezorectului nu este justificată pentru cancerul rectal superior pentru care este suficientă secţiunea rectului la 5 cm sub polul inferior al tumorii4. Pentru tumorile al căror pol inferior este situat la mai puţin de 5 cm de marginea anală, este suficientă secţiunea rectului la 1 cm sub tumora cu condiţia realizării unei exereze complete a mezorectului. Cancerul de rect este foarte limfofil şi metastazele ganglionare se pot produce din momentul în care tumora atinge musculara mucoasei.

• LIMFOFIL• RISC ↑ LEZIUNE CAT MAI JOS

LIMFADENECTOMIE ILIACĂ• FARĂ BENEFICIU• MORBIDITATE SEXUALĂ +

UROLOGIC[


-Particularităţile drenajului limfatic al rectului explică în parte de ce în cancerul rectal riscul de recidivă loco-regională după proctectomie este cu atât mai ridicat cu cât leziunea a fost mai jos situată.

-Beneficiul carcinologic al limfadenectomiei la originea arterei mezenterice inferioare prin secţiunea acesteia deasupra emergenţei arterei colice stângi n-a fost demonstrat. Pe de altă parte, independent de cerinţele limfadenectomiei , secţiunea arterei mezenterice inferioare aproape de originea sa din aortă şi a venei mezenterice inferioare la marginea inferioară a pancreasului poate fi necesară pentru a permite coborârea fără tensiune a colonului în caz de anastomoză colo-anală.-Limfadenectomia iliacă în cancerul de rect inferior făcută de principiu nu aduce nici un beneficiu carcinologic şi este grevată de o morbiditate sexuală şi urologică post-operatorie ridicată.

• PORŢIUNEA TERMINALĂ• 5 CM• LINIA DINŢATĂ-PECTINATĂ• LINIA ALBĂ HILTON

B. Canalul Anal

Este porţiunea terminală a tubului digestiv care continuă ampula rectală de la nivelul inserţiei ridicătorilor anali şi se întinde pe circa 5 cm lungime până la linia anocutană. Aceasta delimitare este de concepţie chirurgicală, în timp ce anatomiştii delimitează ca limită superioară relieful intern al liniei dinţate (linia pectinată). Ea reprezintă limita dintre rectul pelvin şi rectul perineal , dintre sistemul nervos visceral şi cel somatic, dintre circulaţia portală şi cea cavă.De asemenea reprezintă locul de inserţie al membranei cloacale, în viaţa intrauterină. Configuraţia canalului anal Într-o secţiune frontală sau printr-o explorare directă sub anestezie prin dilataţie anală, la nivelul canalului anal se observă 2 repere:-linia dinţată sau pectinată-linia albă Hilton

• ZONA COLUMNARĂ• ZONA PECTEN• ZONA DISTALĂ

B. Canalul Anal

I. Zona superioară sau columnară situată deasupra liniei dinţate este caracterizată de prezenţa coloanelor anale Morgagni, reprezentate de 8-10 pliuri longitudinale, paralele, dispuse pe o înălţime de 12 - 15 mm. Ele sunt separate prin depresiuni sau şanţuri longitudinale care se termină prin nişte repliuri orizontale creând fosete sau cripte anale. Pe marginea liberă a criptelor se găsesc mici orificii - papilele anale, care se continuă cu nişte evaginaţii numite glandele sau relicvatele lui Hermann şi Desfosses, în grosimea peretelui anal până în spaţiul intersfincterian.

-Această dispoziţie diverticulară favorizează apariţia obstrucţiei şi stazei ca punct de plecare pentru supuraţiile perianorectale.

-Submucoasa coloanelor Morgagni conţine plexul hemoroidal superior care poate deveni substratul dilataţiilor varicoase formând hemoroizii interni.

B. Canalul Anal

II. Zonă intermediară (pecten) se întinde de la linia dinţată până la linia albă Hilton. Aceasta din urmă este o mică depresiune circulară uşor retractată datorită inserţiei la acest nivel a septului intersfincterian sau a septului intermuscular dintre sfincterul anal intern şi extern. III. Zona distală începe sub linia albă Hilton fiind de fapt o zonă cutanată cu piele fină, umedă, uşor pigmentată, lipsită însă de glande şi foliculi piloşi. -Celor trei zone corespund unor origini embrionare diferite şi structuri histologice diferite ale mucoasei. Astfel mucoasa situată deasupra liniei dinţate, având origine endodermală, este acoperită cu epiteliu columnar asemănător celui intestinal, pentru ca treptat, sub această linie, să se producă tranziţia spre epiteliul scuamos nekeratinizat. Zona distală cu origine ectodermală este acoperită de un epiteliu pavimentos care se keratinizează treptat. -Stratul muscular al canalului anal are ca particularitate formarea aparatului sfincterian din cele 2 straturi circular intern şi longitudinal extern care alături de elementele accesorii asigură continenţa anală.

SFINCTER INTERN• MUSCHI NETED• 3 CM LUNGIME• 5 CM GROSIME

SFINCTER EXTERN• STRIAT

1. DISTAL

2. SUPERFICIAL

3. PROFUND

B. Canalul Anal

Sfincterul anal internEste un muşchi neted, involuntar, cu o lungime de circa 3 cm şi o grosime de 5 mm care provine din stratul circular al musculaturii rectului. Limita sa inferioară corespunde liniei albe Hilton.Sfincterul anal externEste constituit din fibre musculare circulare, dar striate, care înconjură şi depăşesc inferior sfincterul intern.Este compus din 3 porţiuni etajate:-porţiunea distală, subcutanată, situată inferior de linia albă Hilton-porţiunea superficială, situată deasupra precedentei, înconjură la exterior sfincterul intern-porţiunea profundă, cranială, se continuă cu fibrele muşchiului ridicător anal Sistemul sfincterian auxiliar este format din muşchii: ridicător anal, rectococcigian şi transvers al perineului.-În porţiunea inferioară a rectului, din cauza constricţiei sfincterului anal, la nivelul inelului său superior, mucoasa rectului se plicaturează sub forma unor cute longitudinale, denumite coloanele Morgagni, în număr de 8 - 10, având o lungime de aproximativ 1,5 cm. Ele dispar în timpul dilatării ampulei rectale. Aceste coloane se termină la nivelul mucoasei canalului anal.

GGL INGHINALI• VASE RECTALE SUP.• VASE RECTALE MED.

B. Canalul Anal

-Inferior de linia pectinată, pentru aproximativ 2 cm, segmentul de canal anal se numeşte pecten. Pectenul se termină la linia albă intersfincteriană Hilton.

1.Raporturile canalului anal a.lateral: fosa ischio-rectala ce conţine:-ţesutul adipos al fosei-artera rectală inferioară şi ramurile ei-venele rectale inferioare -plexul hipogastric inferiorb. posterior: vârful coccisuluic,anterior: prin intermediul corpului perineal (centrului tendinos al perineului)-la femeie cu partea inferioară a feţei posterioare a vaginului-la bărbat cu prostata, uretra membranoasă, bulbul corpului spongios

Limfaticele canalului analCele din zona situată deasupra liniei dinţate drenează cranial pe calea vaselor rectale superioare şi lateral de-a lungul vaselor rectale medii. Zona situată sub linia dinţată drenează către ganglionii inghinali. De aceea o adenopatie inghinală poate fi revelatoare pentru un cancer al canalului anal, situaţie în care se poate impune limfadenectomia acestui grup ganglionar.

• SUPURAŢII PERIANORECTALE

• FISTULE PERIANALE• 75-85% EPITELIOAME

Aplicatiii chirurgicale Patologia canalului anal este dominată ca frecvenţă de supuraţiile peri-anorectale având ca punct de plecare pectenul şi relicvatele embrionare Hermann Desfoses. La nivelul lor se realizează colecţii purulente de tipul abceselor localizate iniţial intersfincterian, cu dezvoltare ulterioară în spaţiile peri-anorectale. Deschiderea la tegumentele perianale a acestor colecţii conduce la supuraţii trenante, respectiv fistulele perianale. Mucoasa canalului anal este reprezentată de un epiteliu de tranziţie între mucoasa rectală de deasupra şi marginea anală. Acest epiteliu este de tip scuamos nekeratinizat deasupra liniei dinţate şi scuamos keratinizat dedesubtul acestei linii. Prezenţa unor insule de epiteliu non-scuamos reprezintă resturi embriologice din membrana cloacală. Aceste aspecte histologice explică de ce majoritatea tumorilor maligne ale canalului anal (75 -85%) sunt epitelioame de tip scuamos keratinizat sau non-keratinizat având ca sancţiune terapeutică de bază radio-chimioterapia.

capitolul 6

Documents