1

Capitolul III: Fiziopatologia spondilozei cervicale

3.1 Definiie.

Spondiloza cervical, este n esen o afeciune degenerativ ce ncepe cu discul

intervertebral i progreseaz cu trecerea anilor prin afectarea mai multor etaje vertebrale.

Termenul acoper patologia vertebral i sindromul neurologic ce o nsoete. De regul peste

50% din populaia de peste 60 de ani prezint modificri structurale radiologice, ns nu toate

modificarile radiologice produc i simptome. Noiunea cuprinde numeroase modificri:

osteofitoza vertebral, deformri ale corpurilor vertebrale, reducerea nlimii discurilor,

stenoz secundar a canalului rahidian cervical., etc.

Se caracterizeaz prin durere local n zona gtului, umerilor, cu sau fr iradiere pe

membrul superior, amoreal, parestezie i n stadiile finale se poate ajunge la mielopatie

spondilotic.

3.2 Consecinele mbtrnirii asupra structurilor anatomice.

a) Efecte pe ligament.

nstabilitatea articulaiilor intervertebrale rezult n instabilitatea ntregului segment.

Micarea execesiv i iregular a vertebrelor duce la tracionarea zonelor unde inelul fibros

se prinde de corpul vertebral. ntinderea, ndeprtarea anormal a ligamentelor longitudinale

anterioare i posterioare rezult n formarea de pinteni pe marginea anterioar i posterioar a

corpurilor vertebrale i ulterior n formarea de osteofite. n plus ligamentul galben este i el

supus unei tracionri, se deformeaz i se extinde iar n timpul extensiei ntr n contact cu

canalul medular.

b) Efecte pe faetele articulare.

Prevalena degenerrii articulaiilor faetelor este foarte crescut la persoanele de peste 50

de ani. Diminuarea nlimii discului i ulterior inversarea curburii cervicale din lordoz n

cifoz rezult ntr-o mai mare for de forfecare la nivelul articulaiilor. Acestea ncepnd s

preia din greutatea ntrebuinat discului, ncep s se degenereze. Acest proces este

caracterizat prin eroziunea cartilajului articular, denudare complet sau parial a cartilajului

i prin formarea osteofitele subperiostale cu fibrozare periarticulare menite s stabilizeze

articulaia prin privarea de libertate de micare.

c) Efecte pe articulaiile uncovertebrale.

Cu diminuarea progresiv a nlimii discului intervertebral protuberanele osoase ale

articulaiilor uncovertebrale se apropie i sunt presate una pe cealalt. Frecndu-se una pe

cealalt acestea ncep s se degenereze, unde iari se formeaz osteofite osoase ce mresc

suprafaa articular i se dispun de pe marginea posterioar a corpului vertebrale spre spaiul

discal i a foramenului intervertebral. Existnd riscul unei compresiuni neurovasculare.

d) Efecte pe canalul medular

Odat cu formarea osteofitelor la nivelul articulaiilor uncovertebrale o continuarea a

pierderii de nlime se poate petrece doar n partea anterioar. Prin pierderea nlimii i n

2

zona anterioar lordoz cervical se diminueaz sau dispare de tot rezultnd ntr-un gt rigid

i cu o poziie anormal

Retrolisthesis n zona mijlocie C3-C6 se ntlnete deseori n spondilartroz, i de asemenea

ligamentul galben mrit i slbit irit canalul medular n timpul extensiei.

e) Efecte pe foramenul intervertebral.

Asocierea unui spaiu intervertebral diminuat, formarea osteofitelor la nivel uncovertebral

i zygapofizar cu hipertrofia capsulei articulare determin o ngustare a foramenului

intervertebral i eventual o compresiune/iritare neurovascular. O ulterioar diminuare a

foramenului se ntmpl n extensie prin aluncare posterioar a vertebrei supraiacente.

f) Modificri radiologice.

Modificrile degenerative radiologice sunt comune la ambii indivizi simptomatici sau

asimptomatici. La aproximativ vrsta de 50 de ani spondiloza este vizibila pe razele X la mai

mult de 50% din persoanele asimptomatice.

ntr-un studiu efectuat pe 500 de persoane, ce a constat in MRI fcut pe indivizi

asimptomatici (500), a rezultat n degenerare discal 17% la partea masculin, 12% la partea

feminin i 86%, 89% asupra persoanelor peste 60 de ani. Protruzie discal posterioar cu

compresie a canalului medular a fost observat la 7,6% din subiecii peste 50 de ani. n

concluzie s-a observat c multi subieci cu modificri radiologice importante sunt

asimptomatici, evident pn la un anumit moment.

3.3 Sindromul de compresiune radicular:

C4-C5 comprim rdcina C5 i produce:

- Durere in ceaf, deltoid, piept, faa lateral a braului;

- Deficit motor la nivelul muchilor supraspinos, subspinos, deltoid, biceps;

- Modificarea reflexului bicipital.

C5-C6 comprim rdcina C5 i cauzeaz:

- Durere n ceaf, regiunea scapular, deltoid, faa lateral a braului i antebraului, police i

index;

- Deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului i radialului extern;

- Diminuarea reflexelor bicipital i stiloradial.

C6-C7 comprim rdcina C7 i produce:

- Durere n ceaf, omoplat, deltoid, faa dorsal a antebraului, index i medius;

- Deficit motor al muchiului triceps;

- Diminuarea reflexului tricipital.

C7-T1 comprim rdcina C8 i determin:

- Durerea n ceaf, regiunea intern a braului i antebraului, degetul mic i uneori mediusul;

- Deficit motor al muchilor extensori ai pumnului;

- Modificarea reflexului tricipital.

3

3.5 Tabloul clinic.

Etiopatogenia spondilozei definete suferinele discului intervertebral prin modificri

traumatice sau de vrst. Microtraumatismele, tulburrile statice, sedentarismul, cu pierderea

la nceput a tonusului muscular i hipotrofice , contribuie la modificrile artrozice.

Spondiloza cervical este o afeciune generalizat, ce afecteaz toate nivelurile coloanei

cervicale. Ea nglobeaz o secven de modificri degenerative la nivelul discurile

intervertebrale, osteofite la nivelul corpurilor vertebrale, hipertrofia faetelor i lamelelor

arcurilor vertebrale, i a ligamentelor, determinnd instabilitate segmental.

Istoria natural a spondilozei este asociat cu procesul de mbtrnire. Senescena i procesele

patologice sunt astfel morfologic imposibil de distins.

Durerea cervical axial este simptomul cel mai comun. De regul se asociaz cu

rigiditatea i cefalee. Postura improprie, oboseala muscular, i o ergonomie slab care apar

drept consecin a factorilor musculari i ligamentari sunt factorii majori ce contribuie la

dezvoltarea durerii axiale.

Durerea radicular, implic cel mai adesea rdcinele nervoase a nervilor spinali C6-

C7 dat de spondiloza segmentelor C5-C6 i C6-C7. Pacienii se prezint cu dureri la nivelul

braului, deficit senzorial, parestezii, deficit reflex i motor, dureri la nivelul omoplailor i

uneori dureri la nivelul pieptului.

Aceste simptome se agraveaz prin efectuarea manevrei Spurling care const n

aciunea de reproducere a durerii radiculare prin apsarea cu o for de aproximativ 7

kilograme cu durata de 30-60 de secunde asupra vertexului, dirijnd capul n extensie i

rotaie de partea afectat.

3.6 Stadiile de compresiune radicular.

Faza iritativ se manifest clinic prin durerea de tip nevralgic;

Faza de compresiune propriu-zis se traduce clinic prin hipoestezie, parez i hiporeflexie n

teritoriul radicular respecti. (faza deficitului parial)

Faza de ntrerupere a deficitului total, dei teoretic se prezint sub form de paralizie

radicular, anestezie, abesena reflexelor n teritoriul respectiv, n mod practic,

ntreptrunderile teritoriilor radiculare determin o simptomatologie care rmne adesea

parial.

3.7 Anamneza

Anamneza i propune s obin date referitoare la modalitatea de debut i la cauza

declanatoare, aceasta putnd fi: traumatismul (20%), efortul excesiv, stresul mecanic, o

micare greit ( 50%), n 30% din cazuri, durerile survin fr o cauz evident.

n cadrul interogrii pacientului, trebuie sa aflm urmtoarele:

4

n prim instan n ce fel se manifest durerea, dac e o durere simpl, sau apar i

celelate simptome precum amoreal, slbiciune muscular, i nu n ultimul rnd

locaia durerii.

Urmtorul aspect ar fi n ce activiti sau poziii durerea se intensific sau scade.

Este prima oar cnd apar aceste simptome sau au mai survenit ntr-un trecut

ndeprtat.

Un caracter important este diferenierea cauzei radiculare de cea medular, ntrebm

pacientul dac sunt schimbri n mers, disfuncii intestinale, ale vezii urinare sau

modificri senzoriale.

Ce forme de tratament a folosit, n caz c a folosit.

Aspecte legate de meseria acestuia, dac practic sau nu un sport de performan, dac

practic orice form de sport, dac fumeaz sau bea alcool n mod excesiv.

Durerea pe care o acuz pacientul trebuie analizat din mai multe puncte de vedere:

- Caracterul durerii iniiale;

- Severitatea durerii;

- Calitatea durerii;

- Localizarea durerii i iradierea acesteia;

- Durata durerii;

- Reproducerea durerii;

- Cauzele care agraveaz;

- Factorii care uureaz durerea.

3.8 Examenul clinic obiectiv.

Examenul clinic obiectiv trebuie s urmreasc cteva elemente fundamentale att

pentru diagnostic ct i pentru stabilirea conduitei terapeutice. Indiferent de tipul i de

localizarea durerii vertebrale pe care o acuz bolnavul, examenul obiectiv trebuie efectuat

asupra ntregii coloane vertebrale.

Examenul obiectiv cuprinde dou etape: examenul static i examenul dinamic.

Este obligatorie evaluarea aliniamentului corpului i a segmentelor vertebrale n ortostatism

din fa, profil i posterior cu identificarea corelaiilor patologice ale regiunilor nvecinate.

Evaluarea aliniamentului i posturii:

- aprecierea liniei gravitaiei firul cu plumb : n plan frontal (nclinrile laterale), n

plan sagital (deviaiile antero-posterioare);

- aprecierea aliniamentului n plan orizontal;

- evaluarea aliniamentului segmentelor: anterior, profil, posterior.

Examinarea se face :

- cu subiectul n ortostatism;

- notarea reperelor anatomice;

Pentru deviaiile laterale: firul cu plumb (corespunznd axei de simetrie a corpului) faxat

la nivelul protuberanei occipitale, trece prin urmtoarele repere:

5

- apofiza spinoas a vertebrei C7;

- de-a lungul apofizelor spinoase ale coloanei dorso-lombare;

- pliul interfesier;

- ntre condilii femurali interni;

- ntre maleolele interne;

- Spaiul dintre clcie.

Elementele urmrite:

- Repere simetrice unite prin linii orizontale imaginare, evaluate de la cranian spre distal (plan

frontal)

- Exagerrile, tergerile, inversrile curburilor rahisului;

- Proiecia antero/posterioar a bazinului;

- Rotaia vertebral i asimetria n plan transversal a umerilor i crestelor iliace.

Concluzii asupra:

- Atitudinilor sau deformrilor sagitale, laterale sau tridimensionale scolioza;

- Impactului asupra elementelor anatomice nvecinate.

La inspecie, se poate constata frecvent, o poziie antalgic a capului care se afl fie n

nclinaie lateral, fie rotat, fie n anteflexie.

Palparea evideniaz modificri ale tonusului musculaturii paravertebrale, de intensitate

variabil. De la o simpl cretere a tonusului de fond pn la contractura puternic i extrem

de dureroas. Tot prin palpare, se depisteaz punctele de maxim sensibilitate dureroas, aa

numitele puncte trigger. Stimularea acestor puncte declaneaz o durere violent at local

ct i iradiat, de obicei spre occiput sau membre superioare.

La examenul obiectiv se evideniaz:

- Limitarea amplitudinii micrilor gtului;

- Contracturi musculare cervicale;

- Poziii antalgice, uneori torticolis;

- Coloan rigid.

Examenul clinic se completeaz cu examene radiografice ale coloanei vertebrale

cervicale efectuate din poziie de fa din profil sau din poziie de rotaie . Semnele

radiologice sugestive de spondilodiscartroz cervical sunt: reducerea lordozei cervicale,

osteoscleroza suprafeelor articulare ale apofizelor posterioare, pensarea spatial intervertebral

la unul sau mai multe nivele, hipertrofia apofizelor unciforme, ngustarea gurilor de

conjugare.

3.9 Examenul radiologic.

Pe radiografii pot fi observate:

- ngustarea spaiului articular prin modificri progressive ale inelului fibros;

- Scleroza cartilajelor vertebrale adiacente, osteocondroz;

- Modificri osteofitice pe marginea corpurilor vertebrale;

- Deplasarea corpurilor vertebrale avnd ca rezultat instabilitate, subluxaii.

6

- Osteoscleroz.

Toate aceste modificri duc la diminuarea gurii de conjugare

3.10 Diagnostic pozitiv.

Diagnosticul pozitiv i diferenial al cervicobrahialgiei i identificarea rdcinii care

produce simptomul este o sarcin dificil. Trebuie mai nti s putem spune c durerea are

caracter radicular i i are originea n canalul rahidian. Orice compresiune extrarahidian, la

nivelul plexului brahial sau de-a lungul ramurilor terminale ale acestuia, poate genera o

cervicobrahialgie; afeciunile articulaiei scapulo-humerale pot genera dureri referite

asemntoare, precum i afeciunile inflamatorii ale plexului brahial.

n cazul n care durerea este nsoit de deficite neurologice, lucrurile sunt mai simple.

Semnele neurologice pot face diferena ntre o afectare radicular i una de nerv periferic, dat

fiind faptul c teritoriile de distribuie senzitiv i motorie sunt diferite. Ceva mai greu, dar

nc posibil, este diferenierea ntre o afectare radicular i una plexal.

Exist cteva semne care pot de asemenea, s sugereze o afectare intrarahidian, i anume:

1. Semnul de elongaie se pune membrul superior n poziia de maxim elongaie a

plexului brahial, acesta tracionnd la rndul lui rdcinile nervoase cervicale;

manevra pozitiv se traduce prin accentuarea durerii cunoscute a pacientului, adesea

nsoit de parestezii pe traiectul radicular afectat; distribuia distal a acestor

parestezii identific rdcina.

2. Testul de abducie a umrului prezentat n subcapitolul Teste specifice ale coloanei

cervicale, este exact inversul testului de elongaie. Dac n primul aplicam tensiune

pe rdcinile nervoase, acesta din urm tinde s o nlture.

3. Traciunea axial a regiunii cervicale. Pacientul n decubit cu traciunea n ax a gtului

( 10 15 kgF). Reducerea sau dispariia simptomelor radiculare indic o afectare

radicular, intrarahidian, probabil de cauz discal.

4. Testul de compresiune cervical. Invers celui de mai sus, este mai exact semnul

Spurling prezentat de asemenea in capitolul cu teste specifice coloanei cervicale.

Aceste ultime dou teste nu pot da rezultate dect n cazul herniei de disc moale, nu i n

cazul discurilor dure, spondilotice.

Alturi de semnele clinice de mai sus, electromiografia poate de asemena s fac diagnosticul

pozitiv de afectare radicular i s o diferenieze de afectarea nervilor periferici.

Diferenierea ntre o cauza discala i alte afeciuni intrarahidiene capabile s genereze

acelai tablou asemntor se face practic exclusiv pe baza investigaiilor paraclinice.

Identificarea discului responsabil pentru producerea simptomatologiei se poate face cu

relativ uurin pe baza:

- Semnelor neurologice obiective, capabile s identifice rdcina afectat i indirect s

indice discul. Aceast supoziie, dac se colaboreaz cu informaiile paraclinice este

suficient pentru diagnosticul pozitiv al rdcinii afectate;

- Pe baza informaiilor paraclinice care indic un singur disc semnificativ afectat, cu

fragment discal compresiv pe rdcin, de aceeai parte cu durerea.

7

Alteori diagnosticul diferenial al discului afectat este foarte dificil de fcut, atunci cnd

singura simptomatologie este durerea, iar investigaiile paraclinice indic dou sau mai multe

discuri afectate, oricare din ele apte s produc acea simptomatologie. n asemenea situaie,

identificarea rdcinii afectate se poate face doar prin testul terapeutic de blocare a rdcinii

cu anestezic.

3.11 Diagnosticul diferenial:

Patologia umrului de origine tendinoas durerile apar la mobilizarea umrului, fr

parestezii sau alte tulburri neurologice.

Algoneurodistrofia umrului i minii.

Epicondilita durerilor pot iradia n mna, sunt localizate la nivel epicondilian i se

exacerbeaz la manevrele de punere n tensiune a inseriei tendinoase.

Leziunile nervilor radiali, median, cubital sunt asociate cu tulburri senzitive i motorii care

caracterizeaz teritoriul de distribuie al nervului respectiv.

Siringomielia se asociaz cu dureri de tip cervicobrahial bilaterale, pluriradiculare nsoite de

disociaie termo-algic. Diagnosticul pozitiv se face prin RMN.

Durerile de origine talamic se asociaz cu hiperpatie i modificri ale sensibilitii profunde.

Durerile de origine vascular flebite, obliterare arterial.

Dureri de origine psihogen.