TUMORILE BENIGNE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE

Dan Ionuţ Gheonea, Marius Eugen Ciurea

Tumorile localizate la nivelul intestinului subțire sunt rare comparativ cu alte segmente ale tractului digestiv. Apar ca leziuni izolate sau în cadrul unor boli genetice (sindromul Peutz-Jeghers, polipoza adenomatoasă familială). Deoarece intestinul subțire este relativ inaccesibil explorărilor endoscopice de rutină, iar simptomele și semnele clinice sunt nespecifice, diagnosticul este deseori întârziat.

EpidemiologieSunt cunoscute puține date referitoare la prevalența și caracteristicile tumorilor enterice.

Se estimează totuși că intestinul subțire este sediul a aproximativ 5% din tumorile gastrointestinale, deși deține 90% din suprafața întregului tract gastrointestinal. Proliferări benigne la acest nivel au fost descoperite la toate grupele de vârstă, cu vârsta medie la prezentare între a 5-a și a 6-a decadă de viață.

Anatomie patologicăTumorile pot fi unice sau multiple, cu localizare în ordinea frecvenței la nivelul

duodenului, jejunului și ileonului. Din punct de vedere histologic se clasifică în tumori de origine epitelială dezvoltate din celulele epiteliului de suprafață și ale epiteliului glandular și tumori neepiteliale [1], dintre acestea leiomiomul fiind considerat cel mai frecvent (Tabel 1).

Tabel 1 – Clasificarea tumorilor benigne intestinale

Epiteliale Non-epiteliale

Adenom

FibromHemangiomLeiomiom

LipomLimfangiomNeurofibrom

Adenoamele derivă din glandele mucoase ale intestinului subțire și sunt localizate mai frecvent proximal. Reprezintă aproximativ o treime din neoplasmele benigne ale intestinului subțire. Pot fi sesile sau pediculate, iar pe baza examinarii histologice sunt descrise adenoame tubulare, viloase sau tubuloviloase. Adenoamele viloase, mai rare decât cele tubulare, pot prezenta focare de degenerare malignă, în special cele cu dimensiuni peste 4 cm. – Fig. 1, 2.

1

Polipii hiperplazici sunt tumori benigne dezvoltate din mucoasa enterică, fără potențial de malignizare. Sunt leziuni unice sau multiple, descoperite adesea întâmplător la endoscopiile digestive superioare [2].

Leiomioamele, aparținând tumorilor gastrointestinale stromale (GIST), reprezintă până la 40% din neoplasmele benigne intestinale. Se pot localiza în toate segmentele intestinului subțire și se dezvoltă ca mase intraluminale, extraluminale sau transmurale. Sunt tumori voluminoase ce pot prezenta focare de necroză și hemoragie. Histologic se caracterizează prin prezența celulelor musculare netede fusiforme cu mitoze rare sau absente. Leiomioamele au potențial de degenerare malignă, necesitând rezecție cu margini largi de siguranță [1].

Lipoamele sunt tumori benigne submucoase de origine mezenchimală. Sunt întalnite mai frecvent la nivelul ileonului, dezvoltându-se intraluminal. – Fig. 3.

Hemangioamele intestinului subțire sunt tumori vasculare rare, solitare sau multiple. Anatomopatologic sunt descrise trei tipuri: hemangioame capilare, cavernoase și mixte. Aspectul microscopic este reprezentat de spații sinusoidale pline cu sânge precum și țesut conjunctiv și, ocazional celule musculare netede.

Fibroamele, mai frecvente la nivelul ileonului sunt tumori benigne dezvoltate din fibroblaști, iar neurofibroamele (apărute în boala Recklinghausen) își au originea în celulele neuronale.

Tablou clinicÎn proporție de peste 50% tumorile benigne ale intestinului subțire sunt asimptomatice

[3], diagnosticul fiind în aceste cazuri unul incidental în cursul laparotomiilor sau la autopsie. În cazul leziunilor simptomatice prezentarea clinică este nespecifică și variază în funcție de tipul și sediul tumorii.

Durerea abdominală, asociată în general formațiunilor tumorale mari, este vagă, localizată periombilical, însoțită de alte manifestări dispeptice, greață, vărsături, meteorism abdominal [4].

Complicațiile tumorilor intestinului subțire pot apărea ca manifestare inițială sau în evoluția tabloului clinic.

Ocluzia intestinală este o complicație comună a tumorilor intestinale, mecanismele incriminate fiind reprezentate de expansiunea intraluminală a tumorii sau invaginație. Invaginația este determinată în special de tumorile enterice benigne, pediculate care reprezintă de altfel cauza cea mai frecventă a acestei patologii la adulți. În cazul leziunilor cu dezvoltare extraluminală poate să apară volvulusul [5].

Hemoragia digestivă poate fi ocultă, detectată doar prin scaunele hem-pozitive, cauzând o anemie microcitară sau acută, masivă în cazul leziunilor mari vasculare. Între 20 și 50% din tumorile benigne se manifestă prin sângerare, mai frecvent leiomioamele, hemagioamele.

Perforația și apariția peritonitei reprezintă complicații mai rare ale leziunilor benigne.

2

Examenul obiectiv poate evidenția paloare când este prezentă anemia, iar la palpare ocazional durere abdominală provocată sau masă abdominală decelabilă în cazul tumorilor voluminoase. Pot fi prezente semnele ocluziei intestinale: distensie abdominală, borborisme, peristaltică vizibilă, sensibilitate abdominală difuză la palpare. Cei mai mulți pacienți însă nu prezintă semne fizice la examinare.

Forme cliniceSindromul Peutz-Jeghers este o afecțiune transmisă autozomal dominant asociată cu

mutații ale genei STK11 (LKB1). Se caracterizează prin asocierea pigmentarii cutaneo-mucoase cu hamartoame gastrointestinale. Polipii sunt localizați cel mai frecvent la nivelul intestinului subțire (până la 90% din indivizii afectați), dar și la nivelul stomacului și colonului. Manifestările cutaneo-mucoase sunt reprezentate de mici pete brune, rotund-ovalare periorale, la nivelul mucoasei bucale, în regiunea perianală. Polipoza intestinală se poate complica prin hemoragie cronică cu anemie, obstrucție recurentă frecvent determinată de invaginație, necesitând laparotomii repetate și rezecții intestinale. De asemenea polipii pot degenera malign. Pacienții cu acest sindrom au risc crescut pentru afecțiuni maligne gastrointestinale, pancreatice, tumori de sân, ovariene sau testiculare [6,7,8,9].

Polipoza adenomatoasă familială este un sindrom cu transmitere autozomal dominantă caracterizat prin prezența polipilor adenomatoși gastrointestinali, duodenul fiind implicat în 80% din cazuri. PAF este cauzată de mutația genei APC localizată la nivelul cromozomului 5q21. Polipii intestinali apar la vârste tinere și urmează transformarea secvențială adenom-carcinom.

Sindromul Gardner este o variantă a PAF care asociază polipozei intestinale tumori ale țesuturilor moi și osoase (fibroame, osteoame, tumori desmoide), având rată de malignizare înaltă .

Explorări paracliniceAnalizele uzuale de laborator sunt în cele mai multe cazuri fără modificări. Poate fi

descoperită o anemie hipocromă, microcitară în cazul tumorilor vasculare sau ulcerate care detemină hemoragii gastrointestinale oculte.

Explorări imagistice Radiografia abdominală simplă oferă informații în cazul tumorilor complicate, când

indică apariția ocluziei intestinale (anse dilatate, nivele hidro-aerice) Examenul radiologic baritat esogastroduodenal poate descoperi tumorile localizate

proximal, iar irigografia cu reflux ileal leziunile de la nivelul ileonului distal. Pentru vizualizarea radiologică a intestinului subțire sunt folosite tehnici specifice: enteroclisma, bariu pasaj cu urmărire la 1, 2, 3 și 4 ore. Aspectele radiologice sunt de imagini lacunare, ulcerații sau stenoze în stadiul de complicații. Utilitatea acestor tehnici clasice radiologice este limitată, fiind mai puțin fidele decât metodele noi de endoscopie [6].

3

Intestinul subțire este inaccesibil explorărilor endoscopice de rutină, fiind posibilă doar examinarea unei porțiuni limitate a intestinului subțire [10]. Endoscopia digestivă superioară poate descoperi leziunile localizate proximal în duoden, iar ileonul terminal poate fi vizualizat prin avansarea colonoscopului prin valva ileocecală [11]. Examinarea endoscopică a întregului intestin subțire a devenit posibilă prin dezvoltarea noilor tehnologii:

o Explorarea cu videocapsula endoscopică (VCE) este considerată metoda de primă intenție în evaluarea diagnostică a patologiei intestinului subțire. Conform studiilor publicate, VCE este utilă în detectarea tumorilor intestinale și explorarea pacienților cu hemoragii gastrointestinale obscure. Este o tehnică ușor acceptată de pacienți fiind nedureroasă, neinvazivă, fără riscurile asociate endoscopiei tradiționale [12,13]. – Fig. 4.

o Enteroscopia cu balon este o tehnică eficientă în identificarea tumorilor intestinului subțire. Deși este invazivă și greu tolerată, necesitând sedarea pacienților are avantajul posibilității prelevării de biopsii pentru diagnosticul anatomopatologic al tumorilor detectate [10,14,15]. De asemenea, permite efectuarea unor manevre terapeutice: polipectomie, cauterizarea leziunilor sângerânde, evitându-se astfel intervenții chirurgicale inutile. Conform studiilor publicate ratele de detecție ale leziunilor prin VCE sau enteroscopie nu diferă semnificativ atunci când intestinul subțire este explorat în întregime [16]. Cele două tehnici pot fi folosite complementar pentru vizualizarea și respectiv, biopsierea sau rezecția endoscopică a tumorilor intestinale unde este cazul [10,17].

o Endoscopia ultrasonografică permite evaluarea tumorilor intraluminale precum și a celor cu dezvoltare intramurală, stabilind astfel indicația acestora pentru rezecție endoscopică. Este posibilă și aprecierea vascularizației tumorale. Accesibilitatea metodei este însă redusă uzual până la nivelul unghiului Treitz [6].

o Arteriografia mezenterică poate fi utilă în cazul tumorilor intestinale vasculare, atunci când diagnosticul nu este stabilit prin metode endoscopice sau examen baritat. În plus permite abordarea terapeutică a sângerărilor active prin embolizare.

o Enterografia computer tomografică a devenit o alternativă în evaluarea patologiei enterale, oferind avantaje semnificative față de tehnicile clasice radiologice. Permite examinarea peretelui intestinal în întregime, precum și o evaluare globală a abdomenului și astfel pot fi vizualizate și tumorile situate intramural sau extraluminale. Sunt în curs de evaluare enterografia și enteroclisma prin rezonață magnetică, rezultatele fiind promițătoare [18,19,20].

4

o În mâinile unui examinator experimentat ultrasonografia transabdominală poate identifica tumorile de dimensiuni mari (>4cm). Nu reprezintă însă o explorare de primă intenție.

Diagnosticul pozitivSimptomatologia minimă sau absentă face ca diagnosticul tumorilor intestinale benigne

să fie întârziat. Testele biologice fiind nesemnificative, diagnosticul este pus prin tehnicile imagistice menționate, atunci când există un grad înalt de suspiciune sau după ce au fost excluse alte diagnostice.

În sindroamele cu componentă genetică screeningul și supravegherea pacienților au rol important în reducerea morbidității și mortalității. Astfel, în sindromul Peutz-Jeghers supravegherea încă din copilărie previne apariția complicațiilor și a laparotomiilor repetate. În polipoza adenomatoasă familială este posibilă reducerea mortalității prin cancere ale intestinului subțire [21,22].

Diagnosticul diferențialSe face cu: polipii colonici, cancerul colonic, tumorile maligne intestinale.Este importantă diferențierea tumorilor benigne de cele maligne, intervenind în acest

scop enteroscopia care permite prelevarea de biopsii și obținerea unui diagnostic anatomopatologic. De asemenea, diferențiază subtipurile tumorilor benigne enterice, identificându-le pe cele cu potențial de transformare malignă care se pretează la supraveghere endoscopică sau rezecție profilactică.

TratamentTratamentul tumorilor intestinale benigne este reprezentat de rezecția endoscopică sau

chirurgicală. Se indică rezecția și în cazul tumorilor asimptomatice, descoperite întâmplător, pentru a preveni apariția complicațiilor și a malignizării leziunilor preneoplazice. Formațiunile tumorale mici, superficiale pot fi rezecate endoscopic, evitând astfel intervențiile chirurgicale repetate și riscurile asociate [23]. Tumorile de dimensiuni mari sau cele descoperite întâmplător în timpul laparotomiilor sunt tratate chirurgical prin rezecție segmentară sau enterotomie cu polipectomie. Atunci când nu poate fi exclus caracterul malign al proliferării este indicată rezecția extinsă, cu margini largi de siguranță.

5

Bibliografie1. Oproiu C. Tumorile de intestin subțire (jejun-ileon) în Medicină internă vol. III sub

redacția Gherasim. L, ed. Medicală, București, 2002, 442-462.2. Minardi AJ Jr, Zibari GB, Aultman DF, McMillan RW, McDonald JC. Small-bowel

tumors. J Am Coll Surg. 1998;186:664–668.3. Levine BA, Kaplan BJ. Polyps and polypoid lesions of the jejunum and ileum: clinical

aspects. Surg Oncol Clin N Am 1996;5:609-19.4. Matsuo S, Eto T, Tsunoda T, et al. Small bowel tumors: an analysis of tumor-like lesions,

benign and malignant neoplasms. Eur J Surg Oncol 1994;20:47-51.5. Chiang JM, Lin YS. Tumor spectrum of adult intussusception. J Surg

Oncol. 2008;98:444–447. 6. Anil K. Rustgi. Small intestinal neoplasms in Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal

and Liver Disease, Saunders Elsevier, 8th ed, 2006, chap. 118, 2703-2709 7. Ohmiya N, Taguchi A, Shirai K. et al. Endoscopic resection of Peutz–Jeghers polyps

throughout the small intestine at double‐balloon enteroscopy without laparotomy. Gastrointest Endosc 2005. 61140–147

8. Gill SS, Heuman DM, Mihas AA. Small intestinal neoplasms. J Clin Gastroenterol. 2001;33:267–282.

9. Kopacova M, Tacheci I, Rejchrt S, Bures J. Peutz-Jeghers syndrome: diagnostic and therapeutic approach. World J Gastroenterol. 2009;15:5397–5408

10. Moglia A, Menciassi A, Dario P, Cuschieri A. Clinical update: endoscopy for small-bowel tumours. Lancet. 2007;370:114-6.

11. Semrad CE. Small bowel enteroscopy: territory conquered, future horizons. Curr Opin Gastroenterol. 2009;25:110-5.

12. Cobrin GM, Pittman RH, Lewis BS. Increased diagnostic yield of small bowel tumors with capsule endoscopy. Cancer 2006; 107: 22–27.

13. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2407–18.

14. Yamamoto H, Kita H, Sunada K, Hayashi Y, Sato H, et al. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol.2004;2:1010–1016.

15. May A, Nachbar L, Pohl J, Ell C. Endoscopic interventions in the small bowel using double balloon enteroscopy: feasibility and limitations. Am J Gastroenterol. 2007;102:527–535.

16. Fukumoto A, Tanaka S, Shishido T, Takemura Y, Oka S, Chayama K. Comparison of detectability of small-bowel lesions between capsule endoscopy and double-balloon endoscopy for patients with suspected small-bowel disease. Gastrointest Endosc. 2009;69:857-65.

6

17. Li XB, Ge ZZ, Dai J, Gao YJ, Liu WZ, Hu YB, Xiao SD. The role of capsule endoscopy combined with double-balloon enteroscopy in diagnosis of small bowel diseases. Chin Med J (Engl)2007;120:30–35

18. Paulsen S R, Huprich J E, Fletcher J G, et al. CT Enterography as a diagnostic tool in evaluating small bowel disorders: review of clinical experience with over 700 cases. Radiographics.2006;26:641–657

19. Baker ME, Einstein DM, Veniero JC. Computed tomography enterography and magnetic resonance enterography: the future of small bowel imaging. Clin Colon Rectal Surg. 2008;21:193-212

20. Masselli G, Polettini E, Casciani E, et al. Small-bowel neoplasms: prospective evaluation of MR enteroclysis. Radiology. 2009;251:743–750

21. Rossini FP, Risio M, Pennazio M. Small bowel tumors and polyposis syndromes. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1999;9:93–114.

22. Yano T, Yamamoto H. Vascular, polypoid, and other lesions of the small bowel. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23:61–74.

23. Gao H, van Lier MG, Poley JW, Kuipers EJ, van Leerdam ME, Mensink PB. Endoscopic therapy of small-bowel polyps by double-balloon enteroscopy in patients with Peutz-Jeghers syndrome. Gastrointest Endosc. 2010;71:768-73.

7

Figura 1. Polip adenomatos tubular.HE,40x. (Colecţia Dr. Foarfă)

Figura 2. Polip vilos. HE,40x (Colecţia Dr. Foarfă)

8

Figura 3. Lipom. HE,40x. (Colecţia Dr. Foarfă)

9

Figura 4. Imagini polipi intestinali identificaţi prin VCE

.

10