25. MĂSURI DE IGIENIZARE INDIVIDUALA ŞI PROFESIONALĂ A RESTAURĂRILOR PROTETICE

FIXE

Menţinerea unei stării de sânâtate a ţesuturilor câmpului protetic care suportâ şi/sau vin în contact cu o PPF constituie obiectivul profîlaxiei terţiare. Conceptul de prevenţie, în cadrul restaurârilor protetice m general urmâreşte menţinerea stării de eutroficitate, pe o perioadă cât mai lungă a ţesuturilor ce vin m contact cu piesa proteticâ, care, la rândul ei trebuie să influenţeze cât mai puţin din punct de vedere biologic, fizic sau chimic aceste ţesuturi.

Se ştie că placa dentară, depozitele moi şi tartrul colonizează atât suprafeţele dinţilor naturali, cât şi pe cele ale protezelor dentare.

Motivarea şi instruirea pacienţilor purtători de PPF, în vederea menţinerii unei stări de igienă cât mai optime este una din obligaţiile profesionale a medicului stomatolog curant.

STEIN şi SPECKE (32) atrag atenţia că menţinerea m timp a restaurărilor protetice exigente, din materiale scumpe şi de mare acurateţe depinde în mare măsură şi de felul cum pacientul le întreţine, onorând astfel eforturile medicului şi tehnicianului dentar. Studii longitudinale au confirmat cu certitudine, câ o igienă oro-dentară bine controlată asigură ca şi cea mai sofisticată RPF (dacă este corect concepută şi executată) sâ nu afecteze echilibrul ecologic al cavităţii bucale.

Indiferent de gradul de cultură sanitară al bolnavului, explicarea şi demonstrarea practicâ a metodelor clasice şi speciale de igienă, trebuie să constituie un capitol m etapizarea tratamentului protetic.

0 igienă corectă, bună, cât mai apropiată de starea fiziologică a tuturor suprafeţelor care compun o RPF se obţine prin două modalităţi:

- autocurăţirea;- igienizarea buco-dentarâ ce constă din îndepărtarea mecanică a plăcii bacteriene,

prin:- activitatea de igienizare personală şi individuală;-controlulprofesionalalplâcnbacteriene.

25.1. AUTOCURĂTĂREA

Pe tot parcursul mişcărilor masticatorii alimentele, mucoasele bucale, limba şi gmpele musculare efectuează o permanentă frecare, curăţare şi lustruire a suprafeţelor dentare naturale

1231

sau artifîciale. Mecanismele de secreţie salivară completează funcţia de autocurăţare.

într-o bună mâsură RPF rămăn curate şi datorită autocurăţirii. Dacă tehnicianul dentar ţine cont şi aplică în cursul realizârii restaurării de principiile care asigură o bună autocurăţare, integrarea biologică se realizează mult mai uşor. Aceste reguli se referă la: conturarea corectâ a componentei fizionomice, la modelarea raţională al ambrazurilor, conceperea designului intermediarilor m relaţia cu creasta edentată, evitarea zonelor concave, retentive, prelucrarea, finisarea şi lustruirea la luciul de oglindâ a componentelor metalice şi a materialelor de placare, etc.

In condiţii fiziologice procesul mecanic de masticaţie se produce altemativ, când pe o parte, când pe cealaltă a arcadelor dentare. în raport cu numărul mai mic sau mai mare al mişcărilor mandibulare efectuate de pacient pânâ la înghiţire, eficacitatea masticatorie va fi mai mare sau mai mică. Miezul de pâine necesită în medie 20-24 de mişcări, miezul de pâine şi coaja 30-34 de mişcări şi camea de consistenţă medie 40-46 de mişcări.

25.2. IGIENIZAREA BUCO-DENTARA

Studiul microbiocenozei orale la bolnavii care urmeazâ a fi trataţi prin proteze parţiale fîxe

Leziunile carioase, gingivitele şi parodontitele marginale sunt expresia tulburârilor ecosistemului cavităţii bucale, prezenţa şi patogenitatea bacteriilor fiind strâns legată de apariţia acestor manifestări patologice. în acest sens, obişnuinţele alimentare nefavorabile, igiena bucalâ deficitarâ şi o funcţie salivară tulburată duc la mperea echilibrului microbiocenozei bucale, cu înclinarea balanţei m favoarea bacterhlor patogene. , .

Determinarea prezenţei acestor gmpe de bacterii, ca şi fluxul şi capacitatea de tampon a salivei are o importanţă deosebitâ la următoarele categorii de pacienţi:

• gravide şi mame de sugari (transmitere prin intermediul biberoanelor);• copii cu multiple leziuni carioase, asociate cu dinţi indemni la carie;• înainte de efectuarea unui tratament ortodontic (fix);• înainte de efectuarea unui tratament protetic;• la pacienţi vârstnici, la care flora bucală poate fi modificatâ prin luarea anumitor

medicamente;• la pacienţi cu xerostomie, indusă de o anumită medicaţie generală. Datorită

particularităţilor terapiei de RPF şi de restaurare protetică pe implante, a costurilor pe care acestea le reclamă, ca şi cu intenţia prevenirii complicaţiilor de tipul parodontitelor respectiv periimplantitelor, trebuie introdus obligatoriu la toţi aceşti bolnavi determinarea unor gmpe de bacterii în salivâ, precum şi determinarea capacităţii tampon a acesteia, prin teste specifîce.Considerăm aşadar obligatorie determinarea microbiocenozei bucale înaintea realizârii unei restaurări protetice fixe şi/sau reconstituiri protetice implanto-purtate.

1232

Astfel, în cazul RPF este important să fie apreciată corect susceptibilitatea la carie a pacientului respectiv, deoarece dinţii naturali utilizaţi ca stâlpi pot fi atinşi m timp de procese carioase. De asemenea, parodonţiul marginal din jurul implantului poate fi afectat de o floră microbiană cu potenţial agresiv, prezentă la purtător.

Firma Vivadent, în cadrul programului Vivacare, combinând şi perfecţionând testele Dentocult SM şi Dentocult LB, a elaborat un test salivar dublu, CRT bacteria/CRT buffer (CRT - caries risc test) care permite evaluarea următorilor parametrii: prezenţa streptococului mutans, considerat factoml principal m apariţia cariei dentare, lactobacilii acidofîli, care favorizează şi ei declanşarea cariei şi care ne dau informaţii asupra obişnuinţelor alimentare, precum şi a activităţii carioase a individului m general, fluxul salivar şi capacitatea tampon a salivei, care ne dau informaţii determinante cu privire la funcţia de autocurâţare şi la capacitatea de protecţie şi de remineralizare a dinţilor, după atacul acid.

Determinarea prezenţei streptococului mutans ne indică gradul de populare bacteriană a cavităţi bucale; prezenţa şi cantitatea lactobacililor ne dau informaţii asupra conţinutului în hidraţi de carbon din alimentaţie, iar fluxul şi capacitatea tampon a salivei relevă proprietăţile remineralizante ale salivei şi ne pot da sugestii cu privire la prezenţa eventualelor obiceiuri, cum sunt fumatul şi/sau administrarea (controlată sau nu) de medicamente, precum şi a unor boli sistemice.

în setul CRT bacteria este cuprins un tester cu douâ medii de cultură, cu ajutorul căruia este posibilă testarea simultană a prezenţei şi frecvenţei streptococului mutans, respectiv a lactobacililor m salivă. Efectuarea acestui test este foarte simplă (fig. 25.1.).

Fig. 25.1. Reprezentarea schematică a desfâşurării testului CRT-bacteria.

Fluxul salivar este stimulat prin masticarea unui bloc de parafină, determinând desprinderea bacteriilor de pe suprafeţele dentare. Se recoltează cantitatea necesară de salivă pentru efectuarea testului şi se impregnează benzile speciale, cu mediu de cultură specific pentru streptococul mutans pe o parte şi pentru lactobacili de cealaltă parte. Creşterea altor bacterii prezente în salivă pe aceste medii de cultură este împiedicatâ de o tabletă de bacitracină care se introduce în epmbeta în care se va pune banda de culturâ. Probele se introduc în continuare într-un incubator, unde vor fi ţinute timp de 48 ore, la o temperatură de 37°C (fig. 25.1.).

1233

Rezultatele se vor citi prin compararea cu benzile martor (fig. 25. 2.), determinând numărul

sau densitatea unitâţilor bacteriene formatoare de colonii. Astfel, vom distinge patru clase:

pentru streptococul mutans - clasa 1 - sub 103 colonii, clasa 2 - între 103 şi 10^ colonii, clasa 3 - între

105 şi 106 colonii şi clasa 4 - peste 106 colonii, iar pentru lactobacili --clasa 1 - 103 colonii, clasa2 -

104 colonii, clasa 3 - 105 colonii şi clasa 4 - 106 colonii. Valoarea prag pentru riscul de carie este

de 250.000 colonii bacteriene (îndeosebi streptococ mutans), iar valorile de peste 1.000.000 sunt

corelate cu un risc deosebit de mare la carie, respectiv la parodontită marginală, la originea cărora

stă o igienă bucalâ deficitară şi obiceiuri alimentare vicioase. Acest test nu dă informaţii cu

privire la virulenţa bacteriană. Cu 0 igienă bucală bună şi folosirea metodelor de fluorizare

scade evident cariogenitatea streptococilor mutans prezenţi în saliyă.

Mutans Sîreptococci

(colonii /ml salivă)

loctobaciili(colonii /ml salivâ)

Fig. 25.2. Citirea rezultatelor testului CRT-bacteria se face prin comparare cu benzile martor.

Testarea capacităţii de tampon a salivei va releva gradul până la care sunt capabile sistemele tampon salivare să neutralizeze aciditatea mediului bucal, pH-ul normal al salivei fiind de 6,4, deci aproape neutm. Acest pH, care este expresia acidităţii unui lichid, se modifică permanent, sub influenţa alimentaţiei şi a activităţii plâcii bacteriene. Dacă pH- ul scade sub valoarea critică de 5,6 se consideră că saliva este acidifîată şi capacităţile tampon reduse, iar dacă pH-ul scade şi mai mult, sub valori de 4,5, capacitatea tampon a salivei este practic inexistentâ, ceea ce favorizează demineralizarea ţesuturilor dure dentare, sub acţiunea acizilor bacterieni. ;i

Testul CRT buffer (Vivadent), de stabilire a eficienţei sistemelor tampon salivare este foarte simplu de efectuat (fig.25.3.). Fluxul salivar este stimulat prin masticarea unei bucâţi de parafmă. Se recoltează salivă şi se pipeteazâ câtiva stopi pe o bandă Dentobuff, impregnată cu acid. După aproximativ cinci minute, banda se va colora. Interpretarea testului se face prin compararea probei obţinute cu o scalâ de culori (fig. 25.4.). Rezultatele pot fi urmâtoarele:albastru - pH >i 6,0, verde - pH = 4,5 - 5,5 şi galben - pH ^ 4,0.

1234

Fig. 25.3. Reprezentarea schematică a desfâşurării testului CRT-buffer.CAPACITATE

TAMPON

mare medie scazuta

Fig. 25.4. Citirea rezultatelor testului CRT-buffer se face prin comparare cu o scalâ de culori.

Pe baza rezultatelor acestor teste, se poate face o clasificare preterapeutică a pacienţilor care urmează sâ beneficieze de PPF tradiţionale sau implanto-purtate. Această clasificare relevă riscul de carie

şi riscul de îmbolnâvire parodontală astfel:

Riscul de carie /risc minim O/risc mediu l/risc mare 2/

risc foarte mare 3/

Riscul parodontalfară gingivită, urme de tartru /O (PBI 0-20%) gingivită, tartru /l (PBI 21-70%) gingivitâ, tartru, pungi gingivale de > 4 mm

/2(PBI71-100%) PBI - indicele de sângerare papilară

în continuare, în tabelele 25.1 şi 25.2 prezentăm rezultatele care le-am obţinut pe un lot de 20 de persoane (10 bârbaţi, 10 femei) de vârstă diferită la care am efectuat testele CRT-bacteria şi CRT-buffer şi clasificarea preterapeutică. Se poate observa că, în general pacienţii de sex masculin au o capacitate tampon mare (albastru) a salivei, pe când la femei este mai degrabă medie. In schimb riscul parodontal, corelat cu riscul la carie, este mai crescut la bărbaţi faţă de femei.

Având în vedere că noi nu recunoaştem şi nu putem aprecia întotdeauna clinic potenţialul agresiv al mediului bucal asupra structurilor dure şi moi la nivelul cârora se vor aplica PPF sau proteze implanto-purtate, pot apare o serie de eşecuri. Pentru a elimina unele dintre acestea este bine să introducem obligativitatea acestor teste, care apreciază riscul de carie şi riscul de îmbolnăvire parodontală la toţi pacienţii care urmează să beneficieze de RPF şi restaurări implanto-purtate, facând o selecţie riguroasă a acestora.

1235

Tabelul25,l.Rezultatele testelor CRT-bacteria şi CRT-buffer şi clasificarea preterapeutică pe un lot de 10 bolnavi

de sex femi n in. SM - streptococ muta n s, LB-lactobacili.

Nr. crt. CRT-bacteria CRT-buffer (culoare)

Clasificare preterapeuticâ risc carie/risc parodontal

clasa SM Clasa LB

1 4 0 verde 3/0

2 4 4 verde 3/1

3 4 0 galben 3/0

4 4 1 albastm 3/1

5 3 4 albastm 2/1

6 4 2 verde 3/0

7 :. . 1. ,. 4 albastm 1/1

8 1 3 verde 1/2

9 1 0 verde 1/1

10 3 4 galben 3/2

Tabelul 25.2.Rezultatele testelor CRT-bacteria şi CRT-buffer şi clasificarea preterapeutică pe un lot de 10 bolnavi

de sex masculi n . SM - streptococ m uta n s, L B-lactobacili.

Nr. crt. CRT-bacteria CRT-buffer (culoare)

Clasificare preterapeutică risc carie/risc parodontal

clasa SM Clasa LB

1 1 2 albastm 1/1

2 3 1 albastru 2/0

3 4 4 albastru 3/1

4 4 4 albastru .3/2

5 4 2 albastm 3/1

6 3 2 albastru 2/1

7 4 4 galben 3/2

8 4 2 albastm 3A

9 3 3 verde 3/2

10 4 1 verde 3/2

25.2.1. FORMAREA PLĂCII BACTEMENE

Literatura de specialitate utilizează mai multe noţiuni care defmesc depozitele moi sau solide de pe suprafaţa smalţului sau a PPF: peliculâ dentară, placă dentară, placâ bacteriană, materia alba, resturile alimentare şi tartrul.

Pelicula dentară sau pelicula dobândită este reprezentatâ de filmul acelular, de natură organică, dispus direct pe suprafaţa RPF. Se deosebeşte de placă prin relativa absenţă a bacteriilor şi prin faptul că nu poate fi îndepărtată printr-o clâtire viguroasă sau de spălarea cu

1236

periuţa de dinţi. Poate fî eliminată prin periajul profesional, după care se reface în câteva ore.

Placa dentarâ este reprezentată de depunerea pe suprafaţa dinţilor şi protezelor a unei substanţe de aspect granulos, alb-gălbui, moale, care apare m lipsa igienei orale.

Placa bacteriană constituie un ecosistem organizat, un biofilm, care prin componenta bacteriană şi substratul glico-proteic prezintă un metabolism propriu, ce permite repopularea permanentâ cu microorganisme.

Materia alba reprezintâ dintr-un complex de bacterii şi detritus celular aderent şi lax care acoperâ depozitele de placă organizată. Este lipsită de un „schelet intem" uniform şi regulat ca cel al plăcii bacteriene.

Resturile alimentare sunt particule materiale de origine alimentară, care se pot desprinde de pe suprafeţele dentare prin mişcările musculare şi prin clătirile cu apă. Ele se inclavează m zon. le interdentare naturale sau artificiale.

Tartrul este o placă mineralizată, un conglomerat de consistenţă diferită, aderent la stmcturile dentare naturale sau artificiale supra sau subgingivale. Tartml se depune şi pe suprLfaţa PPF (fig. 25.5.).

Fig. 25.5. Prezenţa tartrului pe faţa orală a unei RPF metalo-acrilică, după zece luni de la inserare.

25.2.2. ÎNDEPĂRTAREA PLĂCII BACTERIENE

în mod natural placa dentară nu se îndepărtează de pe suprafeţele restaurărilor protetice fixe nici prin mestecarea unor alimente consistente şi nici prin clătirea cu apă sau cu diverse soluţii antiseptice.

Noţiunea de controlul plăcii se referă la toate măsurile luate atât de câtre pacient, cât şi de medic pentru a preveni acumularea plăcii bacteriene şi a altor depozite de la nivelul

1237

coroanelor dentare şi artificiale, al joncţiunii dento-gingivale şi a altor elemente componenete ale RPF.

Punerea în evidenţă a plăcii dentare, care este de obicei invizibilă, se face cu ajutoml revelatorilor de placă. Aceştia se prezintă sub forma tabletelor sau a soluţiilor hidrosolubile şi colorează placa în roşu, albastru sau purpuriu, în funcţie de colorantul utilizat. La purtătorii de RPF se recomandă folosirea de relevatori cu o mare capacitate de colorare numai a plăcii dentare şi nu a placajului fizionomic. Soluţiile colorante mai frecvent utilizate sunt: fuxina bazică 0,03%, alhastru de toluidină 1% iar dintre tabletele revelatoare: Placolor, Ceplac, Red-Cote.

^ Eliminarea plăcii dentare se poate face doar prin metode mecanice sau prin metode chimice. în ambele cazuri colaborarea cu pacientul este obligatorie.

25.2.2.1. ELIMINAREA MECANICA A PLACII DENTARE

Controlul plăcii dentare la pacienţii purtători de proteze fixe a constituit subiectul a numeroase studii. Suprimarea mecanică a plăcii a fost considerată ca un mijloc efîcient m profilaxia cariei şi parodontopatiei dinţilor restauraţi sau stâlpi. în cazul RPF această îndepărtare mecanică previne depozitarea plăcii în ambrazuri sau m alte locuri de retenţie

Măsurile de igienizare, în cazul RPF se pot împărţi în două categorii mari, în funcţie de persoana care execută această operaţiune:

1. Igienizarea buco-dentară individuală /home care/ se efectuează la domiciliu de către pacientul purtător de RPF. Periajul dentar constituie o componentă a programului individual de igienă oro-dentarâ.

2. Curăţirea mecanică, profesională a dinţilor restanţi şi a RPF constâ m principiu în îndepârtarea plăcii dentare de către personalul instruit - asistenta de profilaxie sau medicul stomatolog - cu ajutoml unor paste şi dispozitive speciale, confecţionate în acest scop, acţionate deobicei rotativ.

25.2.3. IGIENIZAREA INDIVIDUALĂ

Indepărtarea mecanică clasică a plăcii dentare prin igiena buco-dentară individuală constituie şi la ora actualâ modalitatea cea mai sigură şi de încredere, iar materialele ajutâtoare acestor procedee sunt la îndemâna populaţiei şi la un preţ relativ convenabil.

Mijloacele utilizate pentru îndepărtarea mecanică a plăcii sunt următoarele:- peria dentară

- acţionată manual;- acţionată electric;

- dentifricele;~ mijloacele auxiliare sausuplimentare de igienă;

1238

- firul dentar (mâtasea dentarâ, dental floss);- stimulatoarele interdentare;- periuţele interdentare;- hidropulsoarele bucale (water pick).

25.2.3.1. PERIAJUL DINŢILOR RESTANŢI ŞI AL RESTAURĂRILOR PROTETICE FIXE

Nu există o metodă de periaj universal valabilă, care sâ fie adecvată pentru toate categoriile de pacienţi. Deşi până m prezent au fost descrise peste 30 de tehnici de periaj, cercetări îndelungate au demonstrat, că nici una dintre ele nu poate obţine un sufragiu universal. Alegerea periuţei de dinţi cât şi a tehnicii de periaj depinde de o serie de particularităţi individuale: vârsta, starea dento-parodontală, prezenţa sau absenţa obturaţiilor şi mai ales a restaurârilor protetice.

0 metodă eficientă de periaj pentru purtătorii de proteze parţiale fixe trebuie sâ îndeplinească următoarele condiţii:

- să cureţe foarte bine toate suprafeţele extraalveolare ale dinţilor naturali şi artificiali;- să nu lezeze ţesuturile dure dentare naturale şi nici pe cele moi;- sâ fie simplă, uşor de însuşit şi practicat:- însuşirea ei după un timp să constituie un reflex automatizat, inconştient şi sâ se integreze în

deprinderile igienice de rutinâ;- să fie executată sistematic, pe grupe de dinţi, vestibular, oral, ocluzal.Periajul trebuie să cuprindă toate zonele arcadelor dentare. Se începe cu regiunea molarâ a unei

arcade şi se face periajul pe feţele vestibulare sau orale, înconjurând arcada dentară până la punctul de unde a început. Acelaşi procedeu se aplică pe arcada antagonistă, până sunt periate toate zonele accesibile. Ultima zonă va fi cea ocluzală.

în funcţie de necesităţile individuale de periaj, obiceiul alimentar şi tehnica de periaj utilizată, se considerâ necesare 10-20 mişcâri pentru fiecare zonă.

Eficienţa unui periaj constă m suprimarea plăcii dentare, eliminarea resturilor alimentare, stimularea keratinizării gingivale, activarea microcirculaţiei locale prin intermediul masajului, fară a leza însă ţesuturile parodontale.

Tehnicile uzuale cunoscute de către pacienţi, dacă sunt corect efectuate, asigură un oarecare grad de curăţire a dinţilor artificiali, dar nu prezintă o eficienţâ ideală.

Periajul orizontal nu este eficient în spaţiile interdentare şi este agresiv pentru ţesuturile moi, determinând retracţie gingivală şi abrazie cervicală la dinţii neacoperiţi de coroane de înveliş.

Periajul circular, deşi este uşor de însuşit, nu curăţă sufîcient feţele aproximale şi nu asigură un masaj gingival corespunzător.

Periajul vertical, cel mai corespunzător m privinţa eficienţei, nu curăţă sufîcient de bine suprafeţele cervicale, la nivelul imghiurilor gmgivo-dentare şi nici zonele profunde ale feţelor aproximale.

Periuţele de dinţi. Pacienţii purtători de PPF pot utiliza atât periuţe comune (convenţionale), dar existâ şi perii speciale, destinate pentru aceste situaţii (fig. 25.6.).

In general periuţa trebuie să fie adecvată tehnicii de periaj şi situaţiei clinice. Dacă t239

1239

purtătorul de proteze fixe va avea doar o periuţă convenţionalâ el poate să şi-o modifîce astfel: cu o lamă de ras, brici sau cu o foarfecă adecvatâ să radă smocurile periei dinspre mâner către capătul periei astfel încât la nivelul extremităţii să rămână doar 2-3 rânduri de smocuri. Cu ajutoml acestei perii scurtate, cu smocuri puţine, aşezate la capătul mânerului se poate insinua mai uşor în spaţiile orale ascunse ale restaurărilor protetice fixe (27).

Fig. 25.6. Perii speciale destinate periajului restaurârilor protetice.

Perîuţele electrice sunt indicate în special în zonele posterioare, pe feţele orale, unde accesul este mai dificil cu o periuţă obişnuită acţionatâ manual, la indivizi cu o manualitate deficitară, handicapaţi fizic sau psihic, bolnavi spitalizaţi şi imobilizaţi la pat.

Periajul electric este cu ceva mai agresiv faţă de cel manual. Restaurările protetice fixe cu componentâ polimerică sau obturaţiile fizionomice se uzează mai repede, dar suprafeţele metalice se pot curâţi mai eficient şi cu succes.

Pastele de dinţi sunt preparate ajutătoare care potenţeazâ acţiunea de curăţire a dinţilor, şi protezelor fixe prin periaj. Compuşii organici ai fluorului au fost înglobaţi în aproape toate pastele de dinţi utilizate astăzi de către populaţia infantilă.

Aşa cum nu putem vorbi de o perie de dinţi universală, nu există nici pastâ de dinţi ideală. Medicul stomatolog şi asistenta de profilaxie trebuie să cunoască toatâ gama de produse uzuale, şi din această diversitate, sâ recomande pasta de dinţi cea mai potrivită pacientului.

Criteriile de recomandare sunt: vârsta pacientului, predispoziţia la caria dentară, semne care trădează o parodontopatie, prezenţa restaurârilor protetice fixe sau mobile, frecvenţa obturaţiilor coronare de clasa a II-a, predispoziţie la formarea tartrului, fumatul, boli generale (ex.:diabetul), regimul alimentar etc.

25.2.3.2. MIJLOACELE COMPLEMENTARE DE IGIENA

Suprafeţele interdentare necesită o atenţie deosebită atât din punct de vedere igienic, cât şi profilactic. Ambrazurile cervicale constituie locul de elecţie unde debuteazâ boala parodontală prin inflamaţia gingivalâ, formarea de pungi şi sângerări. Unul dintre locurile vulnerabile este vecinătatea unui element de agregare cu un dinte natural şi mai ales conformarea ambrazurii dintre dintele natural şi elementul de agregare.

1240

25.2.3.2.1. FIRUL DE MATASE

Utilizarea firului dentar sau a mătăsii dentare (dental floss) se recomandă la pacienţii cu parodonţiul sănătos, fără retracţii gingivale m zonele aproximale şi cu suprafeţe dentare plane sau convexe m această zonă (10). Se foloseşte cu precădere pentru eliminarea plăcii de pe feţele interproximale.

Poate fi benefică folosirea fînilui dentar şi la bolnavii cu atrofie gingivală interdentară, dar nu este eficace m cazul suprafeţelor proximale radiculare concave.

Firul dentar poate fi cerat sau necerat, răsucit sau nerăsucit şi impregnat sau nu cu fluor (fig. 25.7.). Utilizarea lui este frecventă la purtătorii de RPF metalo-ceramice sau metalo-acrilice dar necesită o indemânare şi un instructaj special (fig. 25.8.).

Fig. 25.7. Firele de mătase speciale pentru restaurârile protetice fixe.

Prezentăm m continuare o metodă simplă, cunoscută şi apreciată m preventologia protetică, prin care se poate reduce riscul înserării unei RPF incorect (25,26,27,28). înainte de placarea cu material fizionomic se verifică adaptarea scheletului metalic m cavitatea bucalâ. Cu această ocazie se verifîcă uşurinţa prin care penetrează firul de mătase sub corpul de punte. în caz de contact prea strâns cu mucoasa, se poate elibera această zonă fară dificultate şi fară să afecteze componenta estetică, încă nerealizată.

După finalizarea RPF bolnavul este motivat şi instruit asupra metodelor şi tehnicilor de igienizare mecanică pe modelul

Fig. 25.8. Schiţa eficienţei firului de

mătase (dental floss) în spaţiul proximal.

de lucm de către medicul stomatolog sau asistenta de profilaxie (fig. 25.9.).Se trece apoi la fixarea provizorie a protezei. După una-două săptămăni de purtare, RPF se

îndepărtează şi împreună cu pacientul se verifică eficienţa igienei individuale specifice. Dacă această probă este pozitivă se face remotivarea şi reinstruirea lui. Se trece la fixarea de durată atunci când performanţele individuale de curăţire artificială devin promiţătoare.

1241

Fig. 25.9. Utilizarea firului dentar special (super floss) la restaurările protetice fixe (a,b,c).

25.2.3.2.2. PERIUŢELE INTERDENTARE

Curâţirea spaţiilor interdentare largi şi a spaţiilor interradiculare la molarii cu furcaţia expusă, precum şi a ambrazurilor cervicale ale protezelor fixe se poate realiza eficient cu periuţele interdentare._S-au râspândit douâ tipuri de astfel de periuţe: cu un singur smoc de perii (periuţa monotufâ) şi conice, cu firele montate pe un mâner (10) (fig. 25.10.).

Periuţele cu un singur smoc se compun dintr-un mâner cu dispunerea firelor asemânâtor periilor de spălat sticle /bottle neck brush/, periuţele conice de dimensiuni mici sunt montate pe un mâner subţire de sârmă. Aceste periuţe conice se insinuează uşor în ambrazurile protezei şi printr-o mişcare scurtă antero-posterioară, vestibulo-oralâ se realizează o bunâ curâţire a suprafeţelor aproximale şi a spaţiilor interradiculare la

Fig. 25.10. Periuţele interdentare cu mâner de sârmă râsucită. molarii CU furcaţia deSCOperită (fîg. 25.11.).

a b

Fig. 25.11. Utilizarea periuţei interdentare la RPF (a,b).

în fig. 25.12. prezentăm schiţa eficienţei periuţei interdentare monotufe conice şi cilindrice, iar în fig. 25.13. câteva periuţe interdentare montate la diferite mâniere.

25.2.3.2.3. STIMULATORUL GINGIVAL

Dispozitivul triunghiular denumit stimulator gingival, confecţionat din lemn moale, cauciuc sau material plastic s-a dovedit a fi util în cazul anumitor situaţii morfologice specifice.

1242

Se utilizează cu baza triunghiului spre gingie într-un unghi înclinat spre coroana dintelui. Se presează uşor spre faţa proximală a dintelui vecin şi se execută mişcări antero-posterioare şi de sus în jos, în funcţie de mărimea spaţiului interdentar. Se repetă acest procedeu de mai multe ori în fiecare ambrazură. Inconvenientul folosirii stimulatorului este inaccesibilitatea dinspre faţa lingualâ (fig. 25.14.).

Fig. 25.12. a. Schita eficienţei periuţei interdentare monotufe conice. b. Schiţa etlcienţei periuţei

interdentare monotiife cilindrice.

Fig. 25,13. Periuţele interdentare montate pe mâner.Stimulatoarele din cauciuc au o formă conicâ şi pot fi ataşate uneori mânerului unor periuţe de

dinţi dovedîndu-se eficiente atât în curăţirea spaţiilor proximale, cât şi în masajul gingival (fig. 25.15).

Fig. 25.14. Schiţa eficienţei stimulatorului gingival

triunghiular.

Fig. 25.15. Stimulatorul gingival de formă conică din cauciuc.

1243în fig. 25.16. prezentăm modul de acţiune a stimulatomlui gingival pe arcada dentară cu retracţii

gingivale şi cu ambrazuri deschise.

Fig. 25.16. Modul de acţiune a stimulatorului gingival pe arcada dentară cu retracţie gingivală şi cu

ambrazuri deschise.

25.2.3.2.4. HIDROPULSORULîn ţările comunitâţii europene s-a râspândit pe scarâ largă

utilizarea duşurilor bucale. Acestea sunt mici aparate electrice şi au rolul de a asigura o irigaţie buco-dentară sub presiune. Cu ajutoml hidropulsorului se îndepărtează detritusurile alimentare, bacteriile, placa dentară neorganizatâ (în curs de formare), atât de pe mucoasa gingivalâ cât şi dm zonele greu accesibile periajului, mai ales la purtătorii de RPF şi aparate ortodontice fixe (10) (fig. 25.18.).

Irigaţiile bucale cu hidropulsorul /water pick/ nu substituie periajul deoarece nu pot îndepârta placa dentară formată, aderentă şi ataşătă. Este considerat un instmment util, adjuvant al periajului, care însă nu-1 înlocuieşte (fig. 25.17).

Au fost concepute periuţe de dinţi care se pot ataşa hidropulsomlui, mărind astfel eficienţa lavajului bucal.

Fig. 25.17. Hidropulsorul Water

Pik Dental-Centei cu perie de

dinţi electricâ tip WP - 50E.

Fig. 25.18. Lavajul spaţiilor intedentare.

1244

25.2.4. IGIENIZAREA PROFESIONALA

Igienizarea mecanicâ profesională urmăreşte îndepărtarea în totalitate a plăcii dentare, atât de pe suprafeţele uşor accesibile, cât şi de pe cele retentive. Se efectuează de obicei la încheierea unei şedinţe de control (recall). Un periaj profesional atent şi minuţios executat, este urmat de suspendarea formârii de noi plăci pentru 24 - 30 de ore, perioadă mult mai lungă decât cele 12 ore după care apare placa în urma unui periaj dentar manual individual cu o tehnică corectă.

Tehnica curăţirii mecanice profesionale începe cu prepararea unei paste speciale. Pe o placă de sticlă curată sau într-un godeu de porţelan se amestecă o cantitate apreciată ca suficientă pentru ambele arcade.

Există mai multe reţete de combinaţii şi proporţii între diverse produse, important este ca substanţa de bază abrazivă să constituie ceva mai mult, decât jumătatea din cantitatea totalâ a agentului de curăţire. în situaţia când nu dispunem de un produs tipizat, putem realiza o reţetă după cum urmează:

Rp/Caolină I —Dioxid de siliciu I aa = 5gSilicat de magneziu calcibat IApăoxigenată l0ml0 pastă de dinţi odorizatâ / de ex. Colgate, Aquafresh etc./şş

Apoi cu ajutorul unor dispozitive de cauciuc, perii de forme diferite montate la piesa contraunghi, utilizând pasta preparată, se efectueazâ curăţirea mecanică profesională (fîg. 25.19.).

Fig. 25.19. Instrumentarul necesar pentru igienizare mecanică profesională: dispozitive de cauciuc de

forme diferite, perie cu mandrinâ micâ pentru piesa contraunghi.

1245

Firma Oral-B recomandâ (10) o tehnică de periaj electrică, o igienizare individuală cu presiune dozată - power assisted brushing - prin care, dupa o instruire adecvatâ, purtătorii de RPF pot folosi aparatul şi acasă, în cadrul igienei individuale, neasistate.

Tehnica periajului profesional clasic este aceiaşi şi la purtâtorii de RPF, cu menţiunea că operatorul să cunoascâ zonele vulnerabile ale restaurării. Astfel, conectorul se va confecţiona permiţând un unghi de acces. în funcţie de designul restaurării şi rapoartele sale cu mucoasa crestei edentate, periajul profesional poate acţiona eficient şi se pot obţine suprafeţe curate, netede şi un mediu ecologic saprofit.

Această tehnică poate fi efectuată de asistenta de profilaxie, care va consemna, corect m fîşa personală a bolnavului data efectuării igienizârii mecanice prin periaj profesional.

Ritmul de aplicare a igienizării inecamce prin periaj profesional la purtătorii de RPF este variabil în funcţie de:

- vâscozitatea salivei;- ritmul de formare a plâcii dentare;- eficienţa periajului individual şi al metodelor auxiliare de igiemzare (oraTy tehnică,

îndemânarea pacientului sau la bolnavii handicapaţi etc );- gradul de predispoziţie şi risc la carie;- întinderea RPF. în cazul restaurârilor cu trei, patru sau mai multe elemente de agregare

igienizarea profesionalâ se impune cu o periodicitate riguroasă, şi constituie parte componentâ al şedinţelor de control din cadrul dispensarizârii.

Restaurârile protetice pe implante beneficieazâ de o atenţie deosebită pe parcursul igienizârii profesionale. Pentru evitarea contaminării sau deteriorării suprafeţelor de titan ale implantului se recomandâ utilizarea unor instrumente cu parte activâ din material plastic.

25.2.5. CONTROLUL PLĂCII DENTARE PRIN MIJLOACE CHIMICE

Micşorarea ritmului depunerii plâcii dentare se poate realiza şi cu ajutorul diverselor substanţe chimice. în comerţ se gâsesc ape şi soluţii bucale, precum şi alte produse care conţin diverşi compuşi fluomraţi, clorhexidină etc. Utilizarea acestor preparate poate reduce semnificativ indicele de placă, dar nu poate înlocui un periaj dentar efectuat cu o tehnică corectă.

Lavajele bucale cu clorhexidină sunt contraindicate la pacienţii cu restaurări protetice fixe cu componentâ fizionomică polimerică, deoarece aceasta poate colora atât RA, cât şi RDC.

25.3. IGIENA BUCO - DENTARĂ INDIVIDUALĂ, SPECIFICĂ PROTEZATILOR CU RESTAURĂRI FIXE

Postulatele concepţiei şi realizârii RPF cu rigoarea respectării tuturor canoanelor cu privire la principiile profilactice, parodontoprotectoare trebuie bine cunoscute atăt de către

1246

medicii practicieni, cât şi de către tehnicienii dentari.Conform acestor principii trebuie avute în vedere - printre altele - materialele din care sunt

confecţionate protezele fixe, designul şi relaţiile lor cu joncţiunea dento-gingivală şi cu creasta alveolară edentată.

Atât elementele de agregare, cât şi intermediarii trebuie concepuţi şi realizaţi în aşa fel, încât autocurăţarea să se efectueze pe o suprafaţă cât mai mare, iar accesul prin manevrele de igienizare artificială să cuprindă toate detaliile viitoarei proteze.

Practicarea unei igienizâri speciale a RPF cu mijloacele auxiliare de profilaxie s-a înrâdăcinat deja m lumea civilizată şi a început sâ fie cunoscutâ şi la noi, îndeosebi în cazul protezelor fixe placate cu ceramică sau la suprastructurile inserate pe implante.

Medicina contemporană în general şi stomatologia restaurativă m special, se bazează pe principiile terapiei cu efecte dovedite /evidence-based medicine/. în acest sens STEIN (29,32) în cercetările sale demonstreazâ efectul traumatogen al intermediarilor acolo unde ei vin m contact sub formă de şa sau semişa cu creasta alveolară edentatâ. El atrage atenţia asupra importanţei formei convexe şi asupra netezirii şi fmisării perfecte. Autorul demonstrează o strânsă corelaţie între retenţionarea de sub corpul intermediarilor şi reacţiile inflamatorii ale mucoasei subiacente. în aceste studii se menţionează că în toate cazurile în care existâ contact între intermediari şi mucoasa crestei alveolare, prezenţa unui proces inflamator cronic se poate demonstra pe cupele histologice prelevate de la acest nivel.

Medicul practician se întâlneşte zilnic cu situaţii când după îndepârtarea protezelor parţiale fîxe de acest gen se pot observa clinic leziuni ulcerativ - erozive la nivelul zonelor de contact. Cercetările lui CAVADOS (11) sunt elocvente m acestă direcţie. El a urmârit protezele fixe unde tehnicianul dentar a efectuat gravarea modelului. Dupâ o perioadă de patru luni de purtare, modificările mucozale de gravitate diferitâ au fost prezente m toate cazurile.

întroducerea firului de mătase sub corpul restaurării suspendate, punctiforme sau chiar tangente este o metodă prin care se indepârtează pelicula depusă pe piesa protetică m zonele retentive inaccesibile

autocurăţirii. Raportul în şa sau semişa al corpului restaurării cu creasta alveolară prezintă zone concave, care nu permit igienizarea mecanică cu ajutorul firului de mătase (fîg. 25.20.).

Importanţa igienizării atente şi exigente a RPF este dictată de o serie de experimente în masă. Cercetări epidemiologice (25,28) efectuate m Banat pe un lot de 535 purtători de proteze fixe relevă aspecte interesante:

a) Aproape jumătate din RPF prezente la pacienţii lotului cercetat au fost metalo-acrilice, jumătatea cealaltă fiind metalo-ceramice şi metalo-compozite.

b) Numâml RPF la maxilar (55,5%) este apropiat de cel de pe mandibulă (44,5%). în ambele situaţii predomină protezele fîxe din zona lateralâ, ceea ce sugerează prezenţa predominantă a edentaţiei m această zonă.

c) Forma convexâ a intermediarilor (în zona crestei), favorabilă autocurăţării şi igienizării a fost de 47,1%. Forma concavă a feţei mucozale a intermediarilor a fost depistată m 37,9% şi modelajul total inadecvat, în linie dreaptâ în 15% din cazuri.

d) La 50,8% dintre pacienţi s-a constatat retenţie de alimente şi acumulare de placă, 24,3% prezentând semne inflamatorii.

e) 85,4% dintre pacienţii lotului recunosc necesitatea periajului şi igienizării protezelor parţiale fixe; 66,6% întreţin o igienă prin periaj dentar farâ a respecta frecvenţa corectă a acestora şi 27,6% au auzit de necesitatea utilizârii mătăsii dentare.

1247

Fig. 25.20. Eficienţa firului de mâtase introdus sub diferitele tipuri de intermediari: a,b,c - permite igienizarea mecanică cu ajutorul firului de mâtase; d,e - raportul în şa şi semişa al corpului restaurârii cu creasta alveolarâ

prezintâ zone concave, care nu permit igienizarea mecanicâ cu ajutorul firului de mâtase.

25.4. IGIENA BUCO - DENTARA INDIVIDUALA, SPECIFICA PACIENŢILOR CU RESTAURĂRI PROTETICE FIXE PE

IMPLANTE

Unul dintre cele mai importante aspecte ale refacerilor protetice pe implante şi care adeseori influenţează decisiv longevitatea acestora este realizarea şi menţinerea unei stări de igienâ buco-dentară optimâ.

Imediat după inserarea suprastmcturii protetice, care poate fi mobilizabilă sau fixă, pacientul trebuie instmit asupra metodelor de igienizare a ansamblului mezo - suprastructurâ sau a suprastmcturii, astfel încât să se prevină afectarea ţesuturilor periimplantare.

Mijloacele ajutătoare de igienizare se aleg în funcţie de tipul suprastructurii şi de manualitatea pacientului. Deoarece suprafaţa implantului poate fi lezată uşor, sunt indicate periuţele de dinţi clasice, cu perii moi şi capete rotunjite. Dentifrîcele utilizate trebuie să fie puţin abrazive. Periajul poate fi completat cu digluconat de clorhexidină, la indicaţia medicului.

Pentru curăţirea interproximală se poate utiliza mătasea dentară sau benzi şi fire de bumbac, care se introduc dinspre vestibular spre oral, pe sub suprastructură, înconjurând stâlpul

1248

implantului. Prin mişcări de frecare orizontale se realizează curăţirea feţei orale a implantului şi a feţei mucozale a suprastructurii.

Pentru igienizarea interproximală se utilizeazâ cu succes periuţele interdentare. Utilizarea duşurilor bucale este indicată doar m completarea metodelor de igienizare, având grijă să nu se direcţionezejetul de apă în şanţul gingival.

Periuţele electrice sunt indicate m special în zona posterioară, pe feţele orale, unde accesul este mai dificil cu o periuţă obişnuită acţionată manual, neputându-se doza presiunea necesară unei curăţiri eficiente a acestor suprafeţe.

Este bine ca igienizarea mecanică să fie completată de clătiri repetate cu ape de gură, cu componente detergente şi dezinfectante. La pacienţii cu faţete fizionomice polimerice, este recomandată evitarea pe cât posibil a lavajelor cu clorhexidină.

0 atenţie deosebită trebuie acordată protezelor dentare sprijinite pe implante la care componenta fizionomică a fost supraconturată (ridge-lapping) din motive estetice. Zona poate fi igienizată optim cu firul de mătase care va fi trecut pe sub componenta fizionomică.

In şedinţele de control ulterioare aplicârii suprastructurilor, trebuie verifîcată eficienţa igienizării efectuate de pacienţi. încheierea unei şedinţe de control se realizeazâ prin efectuarea periajului profesional. Prin studii clinice SCHROEDER (31) a demonstrat că atât pe suprafeţele metalice sau ceramice ale implantului, cât şi la nivelul suprastructurii se depune placă bacteriană. Astfel, după 10 zile de la igienizarea profesională s-a constatat prezenţa unui strat de 25-40 l.im de placă bacteriană, care se îndepărtează mai uşor de pe suprafaţa ceramică, comparativ cu cea din titan.

Pentru evitarea contaminării suprafeţelor de titan ale implantului se recomandâ utilizarea unor instrumente cu partea activă din material plastic. Cele mai utilizate sunt chiuretele cu partea activă plastică, periuţe, gume şi pufuri, asociate cu paste slab abrazive.

Dacă suprastructura este demontabilă sau mobilizabilă, se recomandă îndepărtarea acesteia şi igienizarea ei într-o baie cu ultrasunete.

25.5. IN LOC DE CONCLUZII

Protezele fîxe, prin forma şi imobilitatea lor au suprafeţe greu accesibile autocurăţării şi curăţârii, ceea ce implică o foarte bună prelucrare şi lustruire a suprafeţelor. în cazul RPFzonele care scapă adeseori unei lustruiri mecanice corecte sunt cele „ascunse", slab aerate, puţin sau deloc scăldate de lichidul bucal. Acestea sunt: suprafaţa mucozală ce vine în contact cu creasta edentatâ, papila interdentară şi feţele proximale ale elementelor de agregare ce vin în contact cu dinţii vecini.

Prezenţa porozităţilor, a striaţiilor reziduale rezultate prin prelucrări şi lustruiri imperfecte, constituie locuri de retenţie a plăcii bacteriene, la adăpostul cârora au loc procese de fermentaţie cu formare de amoniac, sulfocianaţi, hidrogen sulfurat, ce favorizeazâ pe de o parte

1249

scăderea fiabilităţii restaurării protetice prin coroziunea electrochimică a unor aliaje, iar pe de altă parte inflamaţia ţesuturilor moi subiacente.

Igienizarea RPF este obligatorie, deoarece ori cât de perfect sunt concepute, prelucrate şi lustruite, retenţia plăcii dentare este greu de preîntâmpinat

25.6. Bibliografie

1. Anderson M.H.; et colab.: - Professionelle Prâvention in der Zahnarztpraxis. Urban & Schwarzenberg. Miinchen-Wien-Baltimore. 1994.

2. Attin T.; Bouchalla W.; Trett A.; Hellwig E.: - Toothbrushmg abrasion of polyacid-inodljîed composites in neutral and acidic buffer solutions. J.Prosthet.Dent. 1998. 80.(2). p. 148-150.

3. Bassi F.; Mantecchini G.; Carossa S.; Preti G.: - Oral conditions and aptitude to recive implants in patients

with removable partial denture a cross-sectional study. Part.l. Oral conditions. J.Oral.Rehabil. 1996. 23.(1). p.50-54.

4. Bânoczy J.; Nyârasdy I.: - Preventiv fogâszat. Medicina KOnyvkiado Rt. Budapest. 1999. Cap.9. p.264-273..

5. Bauch J.: - Prophylaxe ein Leben lang. Deutscher ărzt-Verlag Koln 1995. Cap. 8. p. 97 - 113.6. Bauw C.: — Prothese dentaire. Des soins d'hygiene is important. Soins-Gerontol. 1996. 2. p. 22-24.7. Bocskay I.; Matekovits Gy.: - Fog es szâjbetegsegek megelozese. Ed.EME Kolozsvâr. 1999.8. BoBmann K.; Heinenberg J.B.: - Zahnârztliche Hygiene. Quintessenz Verlags-GmbH. Berlin. 1984.

9. Bratu D.; Fetzer W.; Bratu E.; Romînu M.: - Puntea pe implante. Ed. Helicon. Timişoara. 1996. Cap. 11. p. 155-158.

10. Braun ed.: - A pacient guide to good oral hygiene. Oral B. 2000.11. Cavados E.: - Tissue response to fîxe partial denture pontics. J.Prosthet.Dent. 20. 143. 1968.12. Dânilâ I.;Vataman R.; Iliescu A.; Ungureanu C.: - Profilaxie stomatologică. Ed. Didactică şi

Pedagogică, R.A. Bucureşti. 1996. 13. Donly K.J.; Vargas M.; Meckes M.; Shama A.; Kugel G.; Hurley E.: — In vitro comparison of

restoration \vear and tensile strength following extended brushing with Sonicare and a manual toothbrush. J.Clin.Dent. 1997.8(1 Spec. No.) p.30 - 35.

14. DuCoin F.J.: - Dental implant hygiene and mamtenance: home and professional care. J.Oral Implantol. 1996. 22(1). p. 72-75.

15. Duncan J.P.; Taylor T.D.; Kosis D.L: - A simple toothbrush modification for easier implant-supported prosthesis hygiene. J.Prosthodont. 1998. 7(1) p.49-50.

16. Grivu 0.; Podariu A.; Băilă A.; Pop I.: - Prevenţia m stomatologie. Mirton. Timişoara. 1995.17. Hansen P.A.; Woolsey G.; Killoy W.J.; Hanson C.: - Effect of brushmg with sonic and

counterrotational toothbrushes on the bondstrength offull vencer crowns. J.Prosthet.Dent. 1998. 80(4). p.429-433.18. Hasegawa T.K.Jr.; Matthews M.Jr.; Ellis C.D.: - „Skip the gum work and start the bridges". Ky.Dent.J.

1997. 49,(3) p.8-10,19. Hein W.W.V.: - Mundhygiene. Prophylaxe der Karies und Parodontal-Erkrankungen. Quintessenz

Verlags-GmbH Berlin, Chicago, Tokio. 1980. Cap.7. p. 65 - 14720. Kawai K.; Iwami Y.; Ebisu S.: - Effect of resin monomer composition on toothrush wear resistance. J.Oral.Rehabil. 1998. 25(4) p.264-268.

21. Kornfeld M.: - Mouth rehabilitation. Clinical and laboratory procedures. The C.V.Mosby Company. Saint Louis. 1967. cap. Prosthetic-periodontal interrelationship.p.86-144.

22. Lang P.N.; Attstrom R.; Loe H.: - Proceedings of the European Workshop on Mechanical Plaque Co^ro/.QuintessenzVerlag,Berlin. 1998.

1250

23. Lutz F.; Imfeld Th.; Saxer U.: - L' hygiene dentaire dupoint de vue des patients des hygienistes dentaires. Rev. Mens. suisse Odontostomatol. vol.l05:2/1995. p.208-215.

24. Matekovits Gh.; lovănaş D.: - întroducere în teoria şi practica stomatologiei preventive. Ed. Pro Cultura Timişoara. 1994.

25. Matekovits Gh.; lovănaş D.; Sz^kely M.; Goguţă L.; Vişan L.: - Igiena buco-dentarâ a protezaţilor. Studiu longitudinal asupra punţilor dentare. Medicina-Trecut Prezent Viitor. Timişoara. Vol.2. nr. 4. 1998. p.371-377.

26. Matekovits Gh.: - Integrarea manoperelor de igienâ bucalâ la purtătorii de proteze fîxe. Congres UNAS Bucureşti. 23-25 sept. 1999.

27. Matekovits Gh.: — Reabilitare oralăpentru tehnicienii dentari. Ed. Nero-G. Timişoara. 2000. p.43—58.

28. Matekovits Gh.; Kabai Z.; Kurucz-Kovâcs Sz.: - Evaluarea comportamenttilui clinic al aliajelor tip gaudent. Al V-lea simpozion internaţional al zilelor stomatologice bănăţene. 18-20 mai 2000.

29. Radnai M.; Kertesz A.; Fazekas A.: — Rogzîtett hidak szâjhigieniai vonatkozâsai. Fogorvosi Szemle. 1994. 87(5),p.l31-136.

30. Ramseier C.A.: - Dentifrices - unprogramme didactique sur l'Internet. Rev.Mens. Suisse Odontostomatol. vol 108:12/1998.p.l229-1231.

31. Schroeder A.; Sutter F.; Krekeler G.: - Orale Impantologie.Allgemeine Grundlagen und ITI-Hphl-Zylindersystem.G.Thieme Verlag. Stuttgart-New York. 1994.

32. Stein H.; Specke H.K.: - Handbuch der zahnmedizinischen Gruppenprophylaxe. Huthig Buch Verlag GmbH Heidelberg. 1990.

33. Szabo Gy.; Keszthelyi G.; Szabo I.: - A rogzitett fogpotlâsok ellenorzo vizsgâlatânak tapasztalatai. Fogorvosi Szemle. 1986. 79(1) p.l 1-16.

34. Tanoue N.; Matsumura H.; Atsuta M.: — Analysis of composite type and different sources of polymerisation light on m vitro toothbrush/dentifrice abrasion resistance. J.Dent. 2000. 28(5) p. 355-359.

35. Tharp G.E.: - Implant hygiene maintenance andrepair. Miss.Dent.Assoc.J. 1996. Fall. 52(3). p.14-15.

36. Troendle K.; Berry T.: - Provisional restorations. Guidelines for a custom fit, oral hygiene car. Dent. Teamwork. 1996. 9( 1). p.23-27; quiz 28-29.

37. Truhlar R.S.; Morris H.F.; Ochi S.: — The effîcacy of a counter-rotational powered toothbmsh in the mamtenance ofendosseous dental implant. J.Am.Dent.Assoc. 2000. 131 (1) p. 101 -107.

38. Wolff L.; Kim A.; Nunn M.; Bakdash B.; Hinrichs J.: - Effectiveness ofa sonic toothbrush in maintenance of . dental implants. A prospective study. J.Clin.Periodontol. 1998. 25.(10). p.821-828.

1251