Bila, produsul de secreţie externă a ficatului, este condusă din lobulii hepatici în duoden prin căile biliare, împărţite topografic în căi biliare intrahepatice şi căi biliare extrahepatice.

Căile biliare intrahepatice sunt reprezentate de: canalicule intralobulare fără perete propriu (capilare biliare) colangiole (spre periferia lobulului clasic; au pereţi proprii) canalicule interlobulare canalicule biliare canal hepatic drept şi canal hepatic stâng, care prin unire la nivelul hilului formează ductul hepatic comun.

Căile biliare extrahepatice sunt formate din calea biliară principală (canal hepatic comun şi canal coledoc) şi din calea biliară accesorie (vezicula biliară şi canalul cistic).

Partea iniţială a căilor biliare extrahepatice este situată în recesul hepatorenal Rex-Morrison (reces subhepatic delimitat în sus de faţa viscerală a ficatului iar în jos de duoden, colon şi mezocolon transvers, rinichi şi glanda suprare-nală dreaptă, reprezentând o importantă răspântie a etajului supramezocolic: comunică cu bursa omentală, cu şanţul paracolic drept şi cu spaţiul previsce-ral, direcţii în care se pot propaga colecţiile patologice ale recesului).

Vezicula biliară este situată în fosa veziculei biliare de pe faţa viscerală a fica-tului.

La adult are o lungime medie de 8-10 cm şi o capacitate de cca 40 ml.

Prezintă:

- fund (depăşeşte cu 1-2 cm marginea ficatului; se proiectează pe peretele an-terior al abdomenului la locul unde marginea laterală a m. drept abdominal întâlneşte cartilajul coastei a IX-a),

- corp (aderă de patul hepatic printr-un strat de ţesut conjunctiv lax care per-mite decolarea în colecistectomii şi e străbătut de vene numite vene porte ac-cesorii),

- col (infundibul sau pungă Hartmann, care se continuă cu canalul cistic).

În unghiul dintre col şi corp, cu deschiderea spre stânga, se găseşte deseori un ganglion limfatic (Mascagni), situat în imediata vecinătate a arterei cistice.

Vezicula, deşi are o capacitate mult mai mică decât bila secretată continuu de ficat, o poate stoca datorită a 2 facultăţi: elasticitatea şi plasticitatea pereţilor şi capacitatea de resorbţie selectivă urmată de concentrare.

1

Canalul cistic se întinde de la colul vezicii până la unirea cu ductul hepatic comun, joncţiune prin care se formează coledocul; are lungime de 3-4 cm şi este situat în hilul şi pediculul hepatic.

Are raporturi posterioare cu vena portă, iar pe partea stângă este încrucişat de artera cistică care în majoritatea cazurilor provine din artera hepatică dreaptă (uneori poate proveni din a. hepatică proprie, a. hepatică stângă, a. gastro-duodenală, a. hepatică comună, a. mezenterică superioară sau poate fi dublă).

Triunghiul anatomic mărginit superior de artera cistică şi pe laturi de cana-lele cistic şi hepatic comun se numeşte triunghi cistic (Calot, Budde).

Calea biliară principală, formată din canalul hepatic comun şi canalul coledoc, are o lungime medie de 8-15 cm şi un calibru de 5-8 mm.

Canalul hepatic comun are în medie 2-3 cm lungime şi este situat anterior de vena portă şi la dreapta arterei hepatice proprii.

Canalul coledoc prezintă din punct de vedere topografic 4 porţiuni: supra-duodenală, retroduodenală, retropancreatică şi intraparietală duodenală (ridică la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al părţii descendente a duodenului plica longitudinală).

Normal, deschiderea în duodenul descendent se află la unirea 2/3 superioare cu 1/3 inferioară (la aproximativ 10 cm de pilor). În mod obişnuit, coledocul fuzionează în peretele duodenului cu ductul pancreatic, formând ampula hepatopancreatică Vater ce se deschide la nivelul papilei (carunculei) duodenale mari.

Sistemul sfincterian de la nivelul părţii terminale a coledocului, ductului pancreatic şi ampulei a fost descris sub denumirea de sfincterul Oddi; spasmul sau hipotonia sistemului sfincterian stă la baza dischineziilor biliare; fibrele musculare din structura sfincterului oddian sunt disociate de glande ramificate ce conţin ţesut conjunctiv şi vase, pe seama lor dezvoltându-se ţesutul de scleroză în oditele stenozante.

Arterele căii biliare principale provin din a. cistică, a. hepatică proprie, a. gastroduodenală şi a. retroduodenală, formând un plex arterial pericoledocian; venele CBP formează şi ele un plex pericoledocian care drenează în vena portă sau în afluenţii săi. Limfaticele sunt tributare limfonodulilor hepatici şi pilorici. Artera pilorică coboară la stânga CBP şi înaintea arterei hepatice (din care ia naştere) până la duoden, în timp ce vena pilorică urmează acelaşi drum pentru a se vărsa în vena portă.

2

Funcţia complexă a căilor biliare extrahepatice este reglată pe cale nervoasă şi umorală. Simpaticul creşte tonusul sfincterului coledocian, în timp ce parasimpaticul vagal îl inhibă; în acelaşi timp, musculatura veziculei biliare este stimulată de fibrele vagale.

Grăsimile induc în intestinul subţire producerea de colecistokinină care, pe cale sanguină, stimulează contracţia veziculei biliare. Albumina de ou şi sulfatul de magneziu produc iniţial contracţia sfincterului coledocian, iar după 4-5 minute relaxarea lui cu contracţia veziculei biliare. Morfina determină spasmul sfincterului coledocian, care poate fi suprimat temporar prin nitroglicerină sau nitrit de amil.

Normal ficatul secretă 1000-1500 ml bilă / 24 ore; în perioadele interdigestive sfincterul Oddi este închis, bila A (secretată de ficat) concentrîndu-se în vezicula biliară prin reabsorbţia apei şi devenind astfel bilă B; în cazul administrării unui prânz colecistokinetic Boyden se evacuează mai întâi bila A de pe coledoc, apoi bila B din colecist (forţa motrice principală), după care apare bila C (bilă recent fabricată de ficat).

În morfofiziologia complexului bilio-pancreatico-duodenal, au mai fost prezentate următoarele aspecte de interes:

- un posibil sfincter descris de Mirizzi, situat la nivelul hepaticului comun, care în perioadele interdigestive împiedică refluxul bilei coledociene în arborele biliar superior;

- un sfincter coledocian descris de Boyden, situat la nivelul coledocului re-tropancreatic şi intraparietal; s-a demonstrat existenţa a 3 etaje sfincteriene, eşalonate pe verticală, atât pentru coledoc cât şi pentru wirsung (sfincterele coledociene se întind practic pe 15-20 mm); complexul aparat sfincterian şi valvular existent în regiunea coledoco-wirsungiano-duodenală are rolul de a dirija secreţiile spre duoden şi de a împiedica refluxul duodenobiliar şi duodenopancreatic;

- canalul cistic are formă de „S” culcat, formând, împreună cu infundibulul vezicular şi zona cervicală, „sifonul vezicular”;

- în lumenul cisticului se găsesc o serie de valve spiralate, ce formează sfincterul lui Heister;

- sfincterul Lűtkens, situat la nivelul canalului cistic în baza plicii spirale (numit de unii autori sfincter al colului vezicii); musculatura cervicocistică posedă activitate de tip sfincterian, existând interrelaţii strânse între această zonă şi zona sfincteriană oddiană (splanhnicul excită ambele zone);

- sfinctere duodenale funcţionale: mediobulbar (Albot), medioduodenal (Busi-Kapandji), al genunchiului inferior (Ochsner) şi al porţiunii a treia duodenale (Albot-Kapandji).

În concluzie, se poate afirma că hidrodinamica biliopancreatică este guvernată de următoarele compartimente anatomofuncţionale: secreţia

3

biliară şi pancreatică, tonusul canalar, jocul sfincterian şi presiunile duodenale.

4