c6.1 aritmii supraventriculare (1)
DESCRIPTION
urgente-eliasTRANSCRIPT
-
Studiul il fac multi, dar studiul impletit cu viata il fac doar putini, cite unul pe ici si colo. Acestia din urma sunt alesii. (P. Arsenie Boca)
-
De ce Aritmii la cursul de urgente?Unele aritmii pot fi mortale
-
De ce Aritmii la cursul de urgente?Unele aritmii pot fi mortale Care/cand
-
De ce Aritmii la cursul de urgente?Unele aritmii pot fi mortale Care/cand
Anxietatea medicilor in fata TdR
-
De ce Aritmii la cursul de urgente?Unele aritmii pot fi mortale Care/cand
Anxietatea medicilor in fata TdRSolutia?: Algoritm simplu
-
Palpitatii Tulburare functionala nevroticaIminenta decesSpectrul etiologic
-
Palpitatii criterii de gravitateContextFenomene insotitoare
BCIdurere toracicaCardiomiopatiiameteli / lipotimie / sincopaStenoza aorticadispneeIinsuficienta cardiacaTEP
-
Palpitatii In istoricul recentIn prezent
Anamnezaauscultatie / puls- cum sint perceputeECG context de aparitieAnamneza boli cardiace cunoscute- boli cardiace cunoscute alte simptome- alte episoadeExamen fizic- alte simptomeECG
-
Cel mai simplu algoritm de tratament al aritmiilorTahiaritmie instabila: SEE +/- sedare
Bradiaritmie instabila: electroantrenament endocavitar (transcutanat)
Maj EKG pentru decizie
Aritmii stabile: EKG repetate, evaluare clinico-biologica etc
-
Diferente in abordarea acuta a tahiaritmiilor in functie de QRS- EKG*QRS ingust < 120 ms:~100% supraventriculare pot fi tratate la UPU apoi externate+ indicatii terapeutice.
QRS larg > 120 ms : maj ventriculareinternate dupa controlul acut/pentru tratament * Cel putin 2 derivatii ortogonale
-
Diagnosticul diferential al tahicardiilor cu complexe inguste:
Ce fel de aritmie supraventriculara este?
-
Diagnosticul diferential al tahicardiilor cu complexe largi
Ventriculara Supraventriculara in anumite conditii:BR preexistentAberanta dependenta de tahicardieConducere anterograda printr-un fascicul KentTratament cu medicamente care alungesc conducerea infrahisiana (Ic )
-
Diagnosticul diferential al tahicardiilor cu complexe largi TV-TSV CLINICIstoric (valoare ++) : varsta, boli cardiace, medicamente proaritmice durata boliiSimptomele actuale date de aritmie (valoare -) Clasic TSV e bine tolerata (de obicei simptome usoare): palpitatii ameteli, slabiciune transpiratii, poliurie; exceptie: F rapida /boala cardiaca de fond: deteriorare hemodinamica TV nu e bine tolerata : angina, dispnee, DC scazut (mecanisme: frecventa, substrat, disociatia AV) Ex fizic (valoare +/-) pentru semne de aritmie (dar + pt prezenta bolii subiacente) -zg de tun-Zg inechidistante -Variabilitatea TA -Raspunsul la medicamente (xilina/varapamil,adenozina) -CSC
-
Diagnosticul diferential al tahicardiilor cu complexe largi EKGValoare buna pentru separarea TV/TSV cu aberantaValoare scazuta pentru TSV cu tulburari de cond medicamentoaseValoare intermediara pt fascicul accesor EKG dinainte de criza:ESV cu aceeasi morfologie ca a tahicardiei Bloc de ramura/hemibloc invers fata de cel din tahicardieEKG in criza:Axul electric in afara celui obisnuit in tulburarile de conducerePentru TV polimorfa: modificari mari de morfologie QRS de la bataie la bataie, neregularitatea ritmului, variabilitatea ST-TDurata QRS > 160 ms
-
Diagnosticul diferential al tahicardiilor cu complexe largi EKG
Algoritm de diagnostic pentru DD TV/TSV cu aberanta:Lipsa complexe de tranzitie in precordiale-TVDebut R- nadir S > 0,10- TVUn semn de disociatie A-V (unde P fara relatie cu QRS, capturi, fuziuni)
-
Diagnosticul diferential al tahicardiilor cu complexe largi EKGAlgoritm de diagnostic pentru DD TV/TSV cu aberanta:Criterii morfologice:-Dc pattern poz inV1- unda R monofazica/ complex bifazic (QR/RS), aspect rS in V6
-Dc pattern neg inV1- unda R larga (> 30 msec), nadir intarziat (R-nadir S>70 msec) in V1 sau q, s in V6
>70msec
-
Diagnosticul diferential al tahicardiilor cu complexe largi EKGCriterii de de diagnostic pentru DD TV/T reintrare AV antidromica:QRS dominant negativ V4-V6Q>R V2-V6disociatie A-V
-
DD aritmiiQRSIngust =TSVlargTSFAFl ATPSVAlte aritmiiTVMecanism necunoscut
-
Tahicardii cu complexe QRS inguste (supraventriculare) Fibrilatia atriala Flutter-ul atrial TPSV Alte tahicardii supraventriculare
-
CONSECINTE SimptomeToleranta hemodinamicaSubstratFrecventa tahicardieiDurata accesuluiMedicatie concomitentaPozitia pacientuluiScadere Dc (AV > 150/min)Sincopa Hipotensiune, socIVS/ IC globalaAngina functionala
-
Clinicanamneza: factori predispozanti/ precipitanti? Tratament in curs simptome: asimptomatica/ palpitatii / ameteli/ fatigabilitate/ lipotimie- sincopa/ dispnee-EPA/ angina/ poliurie (in criza sau la intrerupere acces)semne: -ritm regulat/neregulat (zg. inechidistante, inechipotente)-hipotensiune arteriala- colaps-semne de staza pulm/sistemica-alte semne de IC/boala de fond-prezenta deficit puls -manevre vagale
-
Manevre pentru DD-clinic1. Raspunsul la manevre vagaleRarire gradata apoi crestere AVTSTA ectopicaTJ nonparoxTerminare accesTPSVAlte tahicardii prin reintrareCrestere grad BAV cu revenire rapida dupa incetareFlATAFara raspunsFiATV
-
CSC-principiiB in DDEKG continuuLinie venoasa, atropina, xilina disponibile Se exclude (anamnestic si clinic) b cerebrovasculara semnificativaSub unghiul mandibulei, presiune usoara. in directia CV, 5 secSe poate repeta dupa 15 sec pauza Presiune>Mai jos/sus Contralateral (nu simultan)
-
Manevre pt DD clinic2. Raspuns la adenozina
Ratiune: 1. BAV
Opreste unele aritmiiDemasca activitatea atriala2. t1/2 scurt 10 s
-
DD- EKGNeregularitatea ritmului Ritm neregulat:
Ritm regulat:Fibrilatia atrialaFlutter atrial cu blocaj variabilTahicardia atriala multifocalaOrice tahicardie atriala cu blocTahicardia jonctionala neparoxisticaToate celelalte
-
DD- EKGII. Frecventa100-240/min240-340/minFlAToate celelate>340/minFiA
-
Dg EKG- Fibrilatia atriala-lipsa undei p-prezenta undelor f, de amplitudine mica (> 1mV- SAS), nereg, inegale, frecventa > 350-400; se vad cel mai bine in deriv inf, V1, V2; uneori nu se obs.-neregularitate ritm V, QRS posibil cu amplit variata; de obicei ingust !!! Ritm regulat:BAV 3Ritm jonctional (ritm scapare/ supradozaj digitalic)TVorganizare in FlA
-
Fibrilatia atriala!!! FiA & WPW NU blocante ale NAV
-
EKG- Flutter atrial--lipsa undei p-prezenta undelor F, constante ca forma, marime, cu aspect de dinti de fierastrau, fara linie izoelectrica in deriv inf; frecventa 240-340/min; se vad cel mai bine in deriv inf, V1, V2-QRS regulat/neregulat (bloc variabil), frecventa depinde de grd. bloc (1:1, 2:1, 3:1, 4:1)!!! Flutter 1:1: Sd. Preexcitatie, copii, hipertiroidie, chinidina, propafenona
-
Flutter atrial comun orar
-
TPSVMecanism circuit de reintrare 60% intranodal, sdr de preexcitatie alta reintrare: parasinusal, intraatrial,
-
Tahicardia supraventricularaClasificare:Tahiaritmii atrialeTahiaritmii AV
tahicardia sinusalaAVNRTtahicardia sinusala nepotrivita (inappropriate)AVRTtahicardia prin reintrare in NSA (SNRT)T ectopica jonctionalatahicardia atrialaTJ neparoxisticatahicardia atriala multifocalaflutter atrialfibrilatia atriala
-
EKG- reintrare intranodala forma comuna- ritm regulat, frecventa 150-250/min- P ectopic negativ in inf, poz in V1 - P de obicei nu e vizibil (uneori vizibil ca pseudo q, pseudo s, pseudo r)-QRS ingust
-
EKG- TPSV forma comuna cu reintrare intranodala
-
Reintrare atrioventriculara ortodromica
-
Tahicardia prin reintrare nodala atrio-ventriculara (AVNRT)ritm regulatQRS ingust120-250/cord normalischemievalvulopatiiPVMWPWPR>RP RP > PR
-
Tahicardia prin reintrare nodala atrio-ventriculara (AVNRT)activ A retrograda
-
Tahicardia prin reintrare atrio-ventriculara (AVRT)AVRT ortodromicaantero NAVretro cale accesorieQRS ingust
AVRT antidromicaantero cale accesorieretro NAVQRS larg
-
Tahicardia prin reintrare atrio-ventriculara (AVRT)AVRT ortodromicaAVRT antidromica
-
Sd. preexcitatie-tratamentAcces : !!! C.I. absolut DIGOXIN CaBlBBl - blocheaza NAV, nu si cale accesorieTPSV vezi FiA- Flecainida/ Propafenona/Amiodarona/Procainamida/ SEEFlA- SEE Terapia pe termen lung:Sd. WPW, bine tolerat : ablatie (de prima intentie); alternativa flecainida, propafenona; se mai pot adm: sotalol, amiodarona, BBl; Sd. WPW, aritmii prost tolerate : ablatie Episoade rare de TPSV prin reintrare A-V, fara pre-excitatie: fara tratament/ pill-in-the pocket (CaBl, BBl)Preexcitatie, asimptomatica: fara tratament/ ablatie
-
Sd. preexcitatie-tratamentAcces : !!! C.I. absolut DIGOXIN CaBlBBl - blocheaza NAV, nu si cale accesorieTPSV vezi FiA- Flecainida/ Propafenona/Amiodarona/Procainamida/ SEEFlA- SEE Terapia pe termen lung:Sd. WPW, bine tolerat : ablatie (de prima intentie); alternativa flecainida, propafenona; se mai pot adm: sotalol, amiodarona, BBl; Sd. WPW, aritmii prost tolerate : ablatie Episoade rare de TPSV prin reintrare A-V, fara pre-excitatie: fara tratament/ pill-in-the pocket (CaBl, BBl)Preexcitatie, asimptomatica: fara tratament/ ablatie
-
Sd. WPW= modificari EKG, asociate cu tahicardii supraventriculare si cale A-V accesorie (fasc Kent)EKG (in RS):- P-R scurt (0,11 sec)- unda (0, 04-0,06 sec; teoretic in toate derivatiile; deflexiune asc/desc la inceput complex QRS )- modificari sec. ST-T
-
Sd. WPW
-
Tahicardia atrialaQRS ingustFrecv = 100-250/minRitm regulat / neregulatcond variabila (2/1, 4/1) prin NAV -BAV WenckebachMorfologia P = origine & mecanismulMecanism:macroreintrarefocala (reintrare focala intraatriala)automatism crescutP(-) diferit de P sinusal
-
Tahicardia atriala multifocalaritm neregulatfrecv A > 100/> 3 P PP neregulatecauze:BPOCTEPIC severaToxicit digitalica
-
Metode terapeuticeNefarmacologiceFarmacologiceInterventionale- conversie- stimularetemporara permanentaAblatie
-
Medicamentele antiaritmiceClasificarea Vaughan-Williams:
ClasaMecanismExemple
ICan. NaIafaza 0, PRE, PRE/DPAChinidina, Procainamida Disopiramida, Ib DPA , PRE/DPAXilina, Mexitil, FenitoinaIc Faza 0 , putin DPAFlecainida, PropafenonaIIBBlef. indirect prin ef. catecolamine ef. direct (stabilizant mb pe canale Na); Automatism (faza 4) conducere (faza 0) excitabilitate (fazele 2 si 3) postpotentiale tardive (acumulare Ca)Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol, EsmololIIIDPA, PREAmiodarona, Dronedarona Sotalol Ibutilid, Dofetilid, AzimilidIV can. CaBlocante de can. de calciu voltaj dep ( faza 0, PRE)VerapamilDiltiazem
-
Clasa Ia
MedicamentDozeIndic.Contraindic.Ef. adverseCHINIDINA600-1600 mg/zi, in 4prize (sulfat)ESATAFiABAV 2, 3Bloc digitalicBNSSd. Q-T lg.Bloc ram in timp tratICDigestiveTrombopenieAHAIDinsfunctii hepCardiace: inotrop neg, blocuri, ef. proaritmice PROCAINAMIDA1,5-4 g/zi in 2-4 prizeTA, FlA, FiAESV, TV!!!WPW~chinid.Sd. Lupus-likeAgranulocitozaCardiace: ~chinid.DISOPIRAMIDA400-800 mg/zi, in 3 prize (act.rapida)~chinid.~chinid.Inotrop negativ, proaritmicEf. anticolinergice
-
Clasa Ib
MedicamentDozeIndic.Ef. adverseXILINABolus i.v 1 mg/kgc apoi piV 2-4 mg/min (ajustare doze IH, varstnici)Aritmii ventriculare din BCINeurologice: fasciculatii, convulsii, depresie centru resp, halucinatii, agitatie psiho-motorieDigestiveMEXILETIN600-900 mg/zi, in 3 prizeAritmii ventriculareNeurologice:~ xilinaDigestiveCardiace: bradicardie, hipotensiuneFENITOINAPrima zi 1000 mg, ziua 2,3 500mg, apoi 5mg/kgc/zi, 1-2 prizeIntoxicatia digitalicaSd. lupus likeAn. megalobalstica, discrazii sangvineDigestiveHepatita toxica Polinevrite
-
Clasa Ic
MedicamentDozeIndic.Ef. adversePROPAFENONA450-900 mg/zi, in 3 prizeFiA, TPSV, aritmii VCardiace: usor inotrop neg, BAV, bloc subnodal, proaritmicDigestiveNeurologice: ameteli, tulb. vedere, cefaleeFLECAINIDA200-400 mg/zi, in 2 prizeFiA, TPSVCardiace: proaritmogen, inotrop negNeurologice: ameteli, tulb. vedere, cefalee
-
Betablocante (II)
MedicamentDozeIndic.Contraindic.Ef. adversePROPRANOLOL40-240 mg/zi, in 3-4prizeControlul ritm FiA, FlA, TSProfilaxia TPSVESV, TV mai ales de efort, post IMBAV 2, 3BNSABAOMISd. RaynaudDepresiaBronhospasmAgravarea ICMascarea ef. hipoglcNeurologice: sedare, astenie, insomnie, depresieImpotentaESMOLOL500g/kgc bolus i.v in 1 min, Controlul ritm in situatii acuteHipotensiuneIVS acBAV 2, 3HipotensiuneMETOPROLOL100-300 mg/zi, 2 prize~propranolol~propranolol (cardioselectiv)~propranolol
-
Clasa III
MedicamentDozeIndic.ContraindicEf. adverseAMIODARONAIncarcare 600-800 mg/zi 2 sapt, apoi 200-400mg/ziBolus i.v 150 mg apoi 1 mg/min 6h, apoi 0,5 mg/minAritmii SV si V, inclusiv postIMBAV 2,3BNSLQTSCardiace: bradicardie, blocuri, rar ef. proaritmice (torsada,TV)Extracardiace: disfunctie tiroidiana, depozite corneene, fibroza pulmonara, hepatita tox., neuropatii, fotosensibilizareSOTALOL160-320 mg/zi in 2 prizeAritmii SV si V, inclusiv postIM, cu FE normala~betabloc.
~ amiod.~betabloc. (agraveaza mai putin IC)Proaritmice (torsada)
IBUTILID1mg i.v in 10 min, se poate repeta dupa 10 minFlA, FiA~ amiod.Antecedente torsada, IC, IHseveraProaritmice (torsada, TV polimorfa)
-
Clasa IV
MedicamentDozeIndic.ContraindicEf. adverseVERAPAMIL5-10 mg i.v, se poate repeta la 15 min
120-480 mg/zi per os, in 2- 3 prize fct de prezentareTPSVControlul ritm in FiA, Fl ABAV 2,3BNSICTahicardia cu complexe largiWPWCardiace: bradicardie, blocuri, rar asistola, agravare IC, hipotensiuneDILTIAZEM0,25 mg/kg i.v in 2 min, se poate repeta doza dupa 15 min intretinere 10-15 mg/h
90-360 mg/zi, in 2-3 prize fct de prezentareTPSVControlul ritm in FiA, Fl A~verapamil~verapamil
-
Alte antiaritmiceAdenozina : doza: 6 mg i.v bolus, evtl. repetat 6-12 mgindic: in principal - blocare NAV (TPSV)contraind: BNS, WPWef. sec: asistola, bradicardie, BAV, inducere FiA, TV, flushDigoxin:Doza uzuala : 0,25 mg/ziindic: controlul ritm FiA, FlAcontraind: BNS, WPW, BAV 2,3, hiperexcitabilitate V
-
Tratamentul tahicardiilor cu complexe QRS inguste-stabileDaca nu se poate preciza diagnosticul EKG:Manevre vagale/adenozina + EKG in timpul manevreAc manevre ajuta dg/opresc tahicardia Daca Tdr se opreste b poate fi externat pt majoritatea aritm suprav . Exceptii: TSV instabila FA preexcitata din WPWDupa dg tratament adecvat conform mecanismului tulb ritm
-
Tratamentul AVNRT & AVRTBlocante ale conducerii prin NAVacut (QRS ingust)Stabili hemodinamicInstabili hemodinamicManevre vagaleSEE sincron 50JAdenozina iv 6-8mg rapidBloc Ca (V) iv 5-10 mg lentBetablocantacut (QRS larg)Procainamida ivSEE sincron Propafenona ivFlecainide ivAmiodarona iv (disf VS)
-
TPSV-tratamentManevre vagaleRSDASd.Preexcitatie?+Cls. IcIbutilid, Amiodarona Procainamida-Adenozina Verapamil DiltiazemFlecainida i.v Propafenona I.vFara raspSEE/OverdrivingNUStabil?NUSEEFara rasp
-
Fibrilatia atriala- TratamentMijloace de tratament:CardioversiaFarmacologicElectricControlul frecvenei cardiaceAnticoagularea Tratam depinde de: unele elemente care pot reprezenta contraind ale conversiei (mai ales durata accesului)toleranta hemodinamica (stabila/instabila)
-
Fibrilatia atriala - riscul AVC scorul CHADS 2Virsta > 75 ani1 pctHTA1 pctDiabet zaharat1 pctInsuficienta cardiaca1 pctIstoric AVC / AIT2 pct0 = risc mic1-2 = risc moderat> 2 = risc inalt anticoagulare !!
-
Tratamentul anticoagulant in FiACind ? inainte de conversie: toate FiA > 48h, fara TEEtoate FiA permanente, FiA paroxistice recurenteCit timp ?3 sapt inainte si 4 sapt dupa conversiepermanent pt FiA permanentaCu ce ?warfarina / acecumarolFiA izolata, pe cord normal aspirinaControl riguros al INR
- Fibrilatia atriala-
- Fibrilatia atriala- hemodinamica instabila
-
Fibrilatia atriala- hemodinamica stabila < 48 ore Cardioversie chimica sau electrica/ control ritmFactori predictivi pentru succes cardioversie:-debut recent-AS< 45 mm-functie ventriculara buna
Se trateaza cauzele eventualeSEE mai eficient in conversie!!! Anticoagulare
-
Fibrilatia atriala >48 ore-hemodinamica stabila, Control ritm + anticoagulare / conversie sau nu dupa TEE sau anticoagulare 4 sapt
Controlul ritmului: digoxin, BBl, CaBlAnticoagulare inaintea conversiei: - durata: 3-4 sapt inainte si dupa - ce?: heparina apoi ACO
-
Fibrilatia atriala >48 ore/durata necunoscuta-hemodinamica instabila-Decizia cea mai dificila, Maj se incearca (cel putin initial) tot controlul ritmului: BBl, CaBlETOIn sit de reala urgenta, vitale ( rarissime in practica): conversie fara anticoagulare/ETO cu asumarea riscului de embolie de regularizare
-
Conversia in FACardioversia indicatii: instabilitate hemodinamica IMA simptome inacceptabile relative : primul episod FiA FiA recurenta fara profilaxie contraindicatii: FiA parox de sc. durata care alterneaza cu RSFiA recidivanta sub tratamFiA > 48 ore/ debut incert (fara TEE)Susp. BNS/ sau boala binodala (FiA cu BAV in lipsa PM/ FiA cu AV lenta) Durata > 3 aniAS> 60 mm
Situatii in care beneficiul e mic hipertiroidie netratata, infectii pulm/b.pulm netratate
-
Fibrilatia atriala- Cardioversia electrica
SEE sincron, minim 200 J 360-400J Folosirea de anestezice de scurt duratRat de succes la 24 de ore ---90%Insucces: AS mare, FA veche, cardiomegalie, b.cardiac structuralRisc i complicaii:EmboliiAritmii : ESA, ESV, bradicardie/ oprire sinusala TV sau FV (intox digitalica, hipokaliemie)ntreruperea digitalei (?)Ischemie miocardic (enzime )Tratament farmacologic nainte de SEE
-
Fibrilatia atriala- TratamentCardioversia chimica
Mai ales pentru FiA parox, stabila hemodinamicSe prefera flecainida (doza 200-300 mg p.o, priza unica sau 2 mg/kgc in 10-20 min, i.v), propafenona (450-600 mg priza unica sau 2 mg/kgc in 10-20 min, i.v)Alternativa: amiodarona (p.o sau i.v), sotalol, ibutilid (i.v), dofetilid (p.o)In sd. WPW: procainamida, flecainida, propafenona; c.i: digoxin, BBl, CaBlAnticoagulare ca la cardioversia electricaRata conversie: 70-90 % pt. propafenona, flecainida 50-70 % pt. amiodarona
-
Flutter atrial-tratamentCardioversiaElectric (SEE sincron, 25-50-100 J, min preanestezie)Farmacologic (I a, Ic, III)- rata succes
Controlul frecvenei cardiaceAnticoagularea Metode neconvenionalePacing-ul pentru overdriving
-
Flutter atrial-tratament
Tratament acces:prost tolerat hemodinamic- SEE
bine tolerat:-controlul ritm (CaBl, BBl; digitala) sau conversie farmacologica (Ibutilid, Dofetilid conversie 60%); in caz de esec SEE/ overdriving (cand SEE contraind)
-
Tratam FiA/FlA din WPW!!! C.I. DIGOXIN, CaBl, BBl, adenozina
FiA- Flecainida/ Propafenona/ Amiodarona/ Procainamida
FlA- SEE/ Ibutilid
-
Sd. preexcitatie-tratamentAcces : !!! C.I. absolut DIGOXIN CaBlBBl - blocheaza NAV, nu si cale accesorieTPSV vezi FiA- Flecainida/ Propafenona/Amiodarona/Procainamida/ SEEFlA- SEE Terapia pe termen lung:Sd. WPW, bine tolerat : ablatie (de prima intentie); alternativa flecainida, propafenona; se mai pot adm: sotalol, amiodarona, BBl; Sd. WPW, aritmii prost tolerate : ablatie Episoade rare de TPSV prin reintrare A-V, fara pre-excitatie: fara tratament/ pill-in-the pocket (CaBl, BBl)Preexcitatie, asimptomatica: fara tratament/ ablatie
*Fi de facut dg pt ca unele tartamente pot fi periculoase in trat ex Verapamil*De remarcat ca s-a dovedit ca maj celor care se folosesc de algoritme complicate pt dg SVT cu aberan ta se inseala *De remarcat ca s-a dovedit ca maj celor care se folosesc de algoritme complicate pt dg SVT cu aberan ta se inseala *Clasic TV nu e bine tolerata : si TSV e bine tolerata dar nu e corect : dupa unii 85 % din T QRS larg bine tolerate sunt TV*Se cojnsidera e are val buna dar asa cum am zis maj medici nonelectrofi se inseala cand ajung la elem complicate*Disociatia se identifica numai in 25 % din cazuri *CAnd vorbim despre TSV e I sa gandim anatomicUnde ia nastere impulsulO sa incercam sa vorbim despre fiecare pt ca trat este dif fct de mecanism si uneori nu fct de mecanism ci de conditiile de aparitie*Maj b cu tsv vin cu palpitatii de lunga durata durata scurta cu particularit pt fiecare aritnmie de ex TPSV fa etc. Si discutia este a posteriori despre aritmie si tratamentCand aritmia persista: manevre vagale*******Manevre vagale: alvays check boala carotidianaAdenozina 6 mg IV rapid apoi flush. T1/2 10 sec deci ef sec dispnee dureri toracice si flush faciel sunt scurte. Daca nu e eficace se poate repeta 6-12 mg. de obicei e bine tolerata dar pos asistola prelungita, FA TV FV bronhospasm. Antagonisti teofilina cafeina. Dipiridamolul potenteaza, cordul transplantat denervat e particular sensibil*Trat FA la prez la CG este una din cele mai dificile decizii*