Bronlzoscopie 7

________________ Cuprins

A. I ntroducere ..... .. .. .. .. ....... ........ .... ....................... .. ... ..... 9

B. Pregatirea pacientului pentru bronhoscopie .. ........ .. ... 13

C. Anestezia general a In bronhoscopia rigidft ...... .. .. ...... 14

D. Bronhoscopia rigida - tehnica .... .. .. .. .................. ...... 17

E. Anestezia locaHi In bronhoscopie ........ .. ............ ........ 23

F. Fibrobronhoscopia- tehnica .... .. .. ............. ................ 27

G. Tehnici de prelevare ......... .... ... ....... .... .. .... ......... ... .. .. 32

H. Aspecte endoscopice norma I e ................................. .. 43

I. I ndicati ile bronhoscopiei ...... ..... .. ....... ...... .. ...... ...... .. 53 J. Contraindicatii, mortalitate, morbiditate ...... .......... .. . 61

K. in concluzie ... .. ...... .................. .. ....... .. .... ... ..... ........ .. 64

L . . De retinut ................ ....... ................... .. .. ... .. .... ... ....... 70

M. Diverse .. .... ..... ............ .... .... ....... ... .............. ..... ..... .. .. 74

N. Bibliografie ... .... ..... .. .................. .... ...... .. ............. ..... 84

------.c:-:.=:.-=-=--= .. ~ '*" ----~..,......

8 Ghid prnctic pentru fncepiitori

ABREVIERI

PD = Primitiva Ureapta

PS = Primitiva Stanga

LSD = Lobara Supcrioara Drcapta

LM = Lobara Medic

LID = Lobara Infcrioara Drcapta

LSS - Lobara Supcriora Stanga

LIS = Lobara lnferioara Stanga

LBA = Lavaj Bron~ioloalveolar

FID = Fibroze Intersti~ialc Difuze

A. __________________ _ INTRODUCERE

Ex~lji~~~~~t~~~~i~;~;!~'n$:~!l!,:It', ... Primclc bronhoscopii rigidc au fost efcctuate In a 11-a jumatate a sccolu-

lui al XIX-Ica pcntru extragcrca corpil'or straini intrabron~ici .

Bronhoscopia rigida sc va practica lnsa uzual lnccpand cu anul 1904: atunci a fost pus Ia punct PRIMU~ BRONHOSCOP RIGlD prcvazut cu SURSA DE LUMINA ~i posibilitatc de ASPIRARE a sccrctiilor brot~ice .

Arborcle traheobron~ic poate fi vizualizat endoscopic prin doua metode:

A- BRONHOSCpPIA FLEXIBILA, FJBROBRONHOSCOPIA (eng! : FIBRI;:OPTIC BRONCHOSCOPY) - se efectueaza cu un endoscop:

flexibil;

In alcatuirea camia intra fibre opticc; - utilizata In peste 95% din cazuri .

---- ~ ---- .,~; . .....,., .. ,..

10 Ghid practic pentru fncep(/tori

B - BRONHOSCOPIA RIGIDA

se lucreaza cu un bronhoscop rigid;

utilizata In sub 5% din cazuri (tija de metal, cu lumen).

[nvestigatiilc cu viza diagnostica In pneumologie unneaza, uzual , o anu-mita succesiune:

- cxamcn clinic;

- investigafie radiologica;

- endoscopic bron~idi.

Frecvent cxamcnclc bactcriologice, hematologicc ~i explorarile funqionalc respiratorii preccd endoscopia; In final bronhoscopia confrunta,

confirma ~i uncori infirma datele examinarilor antcrioare, contribuind astfcl escntialla orientarca cliagnosticului.

Practic, bronhoscopia vizualizeaza direct, macroscopic, arborele trahep-

bron~ic, aducand astfel un APORT INFORMATIONAL IMEDIAT $1 ESENTIAL In ceca ce privc~te formularea diagnosticului pozitiv.

In acela~i timp (excluzand toracotomia sau toracoscopia) BRONHO-SCOPIA este investigafia esentiala pentru un diagnostic sustinut, con-

t1rmat, din punct de vedere histologic (in primul rand necesar in suspici-unea TUMORILOR BRONHOPULMONARE).

Bronhoscopie 11

De~i, in litcratura de specialitate, bronhoscopia rigida (efectuata initial cu anestezie )ocala) determina senzatii dureroase in mai putin de 15% din cazuri , foartc multa vreme aceasta investigatie a fost reprobata, fiind considerata:

- ''traumatizanta",

- 'dureroasa",

- "pcnibila".

Dupa aproximativ 60 de ani ( 1958 - IKEDA) cste introdus in practica endoscopica pulmonara ENDOSCOPUL FLEXIBIL, CU FIBRE OP-

TICE (FIBROBRONHOSCOPUL) ini!iaL cxaminarea se cfectua prin lumcnul bronhoscopului rigid,

apoi, simplu , direct pe calc nazala sau bucofarigiana.

Realizarea acestui instrument t7exibil. ce nu necesitti prezenfa medicului anestezist. ci doar o simp/a anestCJzie /ocala. de contact. absenta senza-

tiitor dureroase .~i nu fn ultimul rand extinderea accesului endoscopic In teritorii ptinti atunci neabordabile (bron.rii apicale, subsegmentare etc.) au fticut din FIBROBRONHOSCOPIE o INVESTIGAVE DE RUTIN;[ iN PNEUMOLOG/E (90-97% din pacienfii cu afecfiuni respiratorii - I fn serviciile specializate I - efectueazti aceastti investigafie}.

. ----------

12 Ghid practic pentru fncepiitori

Medicul trebuie sa explice In cuvinte simple ~i nofiuni accesibile pacien-tului pa~ii care trcbuie ra~uti in efectuarca anesteziei ~i bronhoscopiei propriu-zise.

! Cu pacientul trebuie vorbit permanent ! El trebuie avertizat asupra senzatiilor care pot apare pe parcursul examinarii (corp strain laringian, abolirea temporara a deglutitiei , tuse etc.)

Pacicntul poate fi angoasat deoarcce In timpul bi'onhoscopiei NU POATE VORBI; de aceea majoritatea bolnavilor apreciaza foarte mult (dcvenind astfcl mult mai cooperanti) medicul cxaminator ce explica demlarea gesturilor ~i constatarilor endoscopice.

B. PREGATIREA PACIENTULUI

PENTRU BRONHOSCOPIE

Pregatirea pacientului pentru bronhoscopie este necesara:

a) in primul rand pentm COMPLIANT A BOLNA VULUI: cxplica!ii simple asupra

prcmcdica!iei,

anestczici,

senza!iilor clin cursu! encloscopici propriu-zise.

b) pentru prevenirea - tusei iritative, - durerii gi.tului ! in bronhoscopia rigida, - hipersecretiilo bon~ice, - sangerarilor post biopsie bron~ica !

In bronhoscopia rigida mai ales, unde frag-

mentele de fesut prelevate sunt de dimensiuni

importante.

Se utilizeaza PREMEDICATIA

- are o varietate mare in functie de serviciul de bronhologie

- prevede diminuarea secretiilor bronsice - ATROPINA M :~ i adesca un: anxiolitic - DIAZEPAM

14 Ghid practic pentru fnceplitori

C. ANESTEZIA GENERALA

IN BRONHOSCOPIA RIGIDA

Absolut necesarii pentru bronhoscopia rigida !

- c:xistau c:xaminatori (astazi fiind din fericire o cxceptic) ce sus!ineau faptul ca anestezia locala in brohoscopia rigida ar prezenta riscuri mai

ptqine, oferindu-le In acela~i timp un interval de timp suficient pentru o e:xaminare " riguroasa";

- toletanta pacientului (amnezie, absenta durerii, pozipei dezagrabile) estc incomparabil mai buna sub anestezie generala in cazul bronhosco-

piei rigide.

Bronltoscopie

Anestezia generala poate fi :

a) intravenoasa folosiUi uzual

- "cu respira!ie spontana";

- cand nu estc neccsara 0 cxaminare prclungita;

- sc injccteaza barbituric (Tiopental, PropofoL Midazolam);

15

- frccvcnt intubatia sc face utilizand un laringoscop deoarccc

limba "cade fnapoi'';

- se inhalcaza 0 2 1-2 minute;

- se pulverizeaza xilina pe corzile vocate:

- se intubeaza .

b) mixta. iv + inhalatorie - intubatie oro-traheala;

- se administreaza ~i an.::stezice inhalatorii (halotan, izofluran, N20 etc.);

- necesita aparatura complexa de anestezie plus anestezist pcn-

tm eventuala ventitape asistata/controlata:

- exista adaptoare Ia sonda de intubatie pentru bronhoscop.

A vantajele anesteziei generate in bronhoscopia rigida: examinare linistita. atenta:

intubatie usoara:

16 Ghid practic pentru incepritori

proceselc endnbronsice hipervascularizate nu mai apar

"palide" (cum pot fi sub efectul anesteziei locale); In hemoragii endobronsice

- tamponarca;

- aspirarca - sunt mult mai u~or de cfectuat, asigurlnd

controlul hemoptiziei .

Dezavantaje: personal specializat in numar crescut ~i aparatura complexa; asocierea riscului anestezic.

D. BRONHOSCOPIA RIG IDA- TEHNICA

bronhoscopul rigid (fig. I) este:

un cilinclru din metal inoxidabil prevazut cu lumen;

Ia capatul distal prezinta un bizou ;

Ia capatul proximal are un dispozitiv pcntru racordarea Ia sursa de lumina ~i altul pentru injcctarea oxigenului sub presiune In timpul ancstezici gcncrale (procedeu introdus deSandcrs- 1967);

- diametrul util lumcnu lui bron:hoscopului rigid pcnlru adult cstc cu-prins lntre 7-7.5 mm si 8-8.5 mm. Diamet:rul exterior esle de cca. l0,5 mm;

bronhoscopul rigid este prevazut cu lumina proprie, ultimele

generatii de aparate asigurand iluminarea distala, ceca ce face po-

sibila intubatia ~i tara introducerea sistemului optic;

cxista un ghidaj in interiorul bronhoscopului, pe traiectul caruia se introduce o tija de 1-2 mm alcatuita din fibre optice (fig.2); aceasta

tij~i t ransmite spotul Juminos catre extremitatea distala a bronho-::l'llJHllui .

18

---~...._,;.;.;:,;..c........,.~ .. --. ....___

Fig. I - Bronhoscop rigid ~i pensrt pcntru biopsic bron~icft

Ghid practic pentru fncepfitori

Fig.2 - Tija cu fibre opticc pcntru transmiterea luminii In capatul distal a] bronhosconului ri!!id

Sistemul optic

In bronhoscopia rigida este ncccsar un sistcm optic complcmenlar care sa permita o marirc corcspunzatoare a imaginilor cndoscopice; vizualizarea endoscopidi are um1atond principiu :

existenta unor tijc optice rigide ce se introduc distal prin lumenul bronhoscopului (optici) (fig.3);

opticile sunt prevazute cu un sistem optic complex; cele mai pcrfonmnte Ia ora actuala sunt opticile HOPKINS* (intensi-

tatea luminoasa $i puterea de rezolutie sunt net superioare generatiilor anterioare);

sc folosesc astfel: vizualizare directa. frontala: optica 0 (direcHi)

pentru: - trahee,

- primitive,

- lobare inferioarc.

' Opticile Hopkins, sau "rod lens", presupun o succcssiunc de b:tghete de sticla ~lefuite pcntru a avea compot1amentul unci Ientile

!Jronhoscopie

vizualizare laterala: optica 90 (l'ig.4) pentru: -LSD,

optica 60 pentru:

- apicalc inferioare,

- LSS;

- LM,

- Lingula;

optica 120 sau 135 penlru - LSS (culmen) .

/ / ~ .

(;/ . ' ; .-.\.\/ / \

.. .... ~: .... ~ .. :// ,l... . ...... . - ,~;./ ' ' . / ):~~/ .\~~~\-' '~t,

20 Ghid prncticpentru fnceptltori

astfel este necesara

extensia maxima a capului In articulatia atlantooccipitala (fig.S)

Fig. 5 - Pozitionarea capului pentm intuba\ie cu bronhoscopul rigid

b) introducerea bronhoscopului vertical limba este lmpinsa anterior;

se vizualizeaza por!iunea superioara a epiglotei '(fig.6).

Fig. 6- Intubatia cu bronhoscopul rigid ( dupfi Stradling)

- -~- j .. #;.:: , , . , ..

,----"'> .. / ./ :~~ \ ~. \ /t> .,.s~ .... .. : \

\"\. . . )1_ .. ~/( ./ \.\ .. " " v '' \\ (tv~., \\ l : '../ ! ;! '-' . , \\

., >- -7(J.,' . I i " --... -~.- :, - "'\

1/ l /:~ 1: ,. \ >. < . "' J / 1' I f~ ''\::''""' : ~- .. . i '')_ I I .

\ / j' \ t{J J li;l., ~~-...... -- .I !\ I ....... ... 1 -.> ....... ___ _

Bronlwscopie 21

c) orientarea bronhoscopului In pozitie orizontala: - bronhoscopul este introdus posterior In spatele epiglotei;

- se continua bascularea spre orizontala a bronhoscopului astfel lncat ca-

patul sau distal sa se pozi~ioneze cat mai anterior pentru a localiza laringele.

d) intrarea In laringe. vizualizarea orificiului glotic si a corzilor vocale (fig. 7), plan~a l:

pastrandu-sc linia mediana Ia nivelullaringclui se eviden!iaza orificiul

glotic;

bronhoscopul este rotit spre stanga cu 90, astfel !neat pcnetrarea ori-

ficiului glotic sa tie cat mai facila (cu varful aparatului) ;

coarda

Fig.7- Laringele

glota

e) explorarea arborelui traheobron~ic

. ..

22 Ghid practic pentru fncepiitori

vizualizarea traheei ~i a pintenelui traheal (! bronhoscopul trebuie sa fie In axul traheei $i bron~iilor pentru o vizualizare optima, altfel se poate examina numai un perete bron~ic); vizualizarea arborelui bron~ic drept (capulu$or lndreptat spre stanga); vizualizarea arborelui bron~ic stang (capulmult lndreptat spre dreapta

~i u~or ridicat- PS cstc dublu lncurbata spre stlnga ~i posterior !).

lndica~iile de electie ale bronhoscopiei rigide sunt: extractia de corpi straini intrabronsici:

aplicarca clc "stenl "-uri - protczc intrabron~icc, traheal e; laser terapia endobron$idi; excizia formatiunilor tumorale cu localizare cndobronsidi (tip carcinoid); bronhoaspiratia In inunclatii bron~ice impottante (In care librobronhoscopia nu este eftcienta):

hemoptizii

mucoviscidoza

supuratii

E. ANESTEZIA LOCALA IN BRONHOSCOPIE

- metoda de electie pentru tibrobronhoscopie;

- cste o ancstczic simplii,

de contact,

!ocala.

- xilina In concentratic de 2%, sc folosc~tc uzual :

A- Spray-mile cu xilinii sunt folosite astfel:

1>ulverizarea a 2-4 pufuri direct In cavitatea bucalii penuu aneslezierea:

- mucoasei bucale;

- luetei;

- portiunii superioare a faringelui.

sau pulverizarea a 2-3 pufuri 'in fiecare narii, apoi se ata~eaza spray-ulni n tijii angulata ~i se pulverizeaza direct pe corzile vocale 2-3 pufuri (2.0-30 mg) xilina, pacientul fiind solicitat sa spuna "aaa" sau "eee" pen-tru apropierea (adductie) corzilor vocale.

B- IVld oda instilatiei fractionate realizeaza: ' '

allc:;!i.:zic !ocala

- buna

, tie durata

24

~4i?V ~J'll:'f' ux: '""n~~

Ghid practic pentru fncepiitori

- ce pennite o examinare atenta a : - laringelui;

- hipofaringdui;

- arborelui traheobron~ic. - presupunc: o gargara cu xilina 2% ( 2- 5 minute);

Fig. 8 - Scringfl pcntru uz laringologic ~i picsii bucalT1 pcntru int11ba(ia om Iii cu fibrobronhoscopul

administrarca piditura cu picatura In ctape, a

xilinei cu ajutorul unei seringi laringologicc (fig.8).

Etapele anestezici locale sunt unnatoarele:

a) Faza bucofaringiana (nazala) spray sau gargara.

b) Anestezia epiglotei. hipofaringelui si portiunii superioare a laringelui spray sau

dheva picaturi xilina cu ajutorul seringii laringologice .

! poate fi Ia.cuta sub control vizual indirect utilizand o oglinda Jarin-gologica, dar peretele posterior al faringelui este extrem de reflexogen, Ia atingerea cu oglinda apar chinte de tuse ce pot compromite examinarea.

B ronlzoscopie

c) Anestezia corzilor vocale pacientul spune "aaa" sau "ece"

spray sau

picaturi xilina.

d) Anestezia traheei si bronsiilor primitive pidituri xilina;

se completeaza ulterior, dupa intuba~ic.

c) Lubretierea endoscopului gel cu xilina;

necesara - In intubatie nazala;

- Ia pacicntii cu sensibilitate tusigena marcata.

Xilina- practic este un anestezic ideal toxicitate nula;

instalare rapida 1-3 minute;

anestezie cu stabilitate crescuta.

(! de aceea anamneza prealabilii este absolut obligatorie). Dadi este suspectatii o potentialii reactie alergidi,

testarea de contact se impune.

25

26

Manifestarile accidentului alegic:

- cutanat:e- eritem, pete~ii etc.; - carcliovasculare - transpira~ii ;

- hipotensiune;

- colaps;

- nervoase - convulsii;

- respiratorii - sincopa respiratorie;

- bronhospasm;

Gltid pmctic pentru incepiitori

- EPA (eel em pulmonar acut).

Necesita administr:ue in urgenta de:

- corticoizi;

- 02;

- carcliotonice;

- fenobarbital, cliazepam;

- resuscitare carcliorespiratorie.

F. FIBROBRONHOSCOPIA- tehnica

Un salt imp01tant ~i fundamental In cxplorarea cndoscopica brotlhopulmo-nan"\ 1-a constituit imaginarca instrumcntclor de cxplorarc cndoscopidi ll cxibile (fig.9), cu fibre optice:

FIBROBRONHOSCOPIA (engl: FIBREOPTIC BRONCHOSCOPY)- IKEDA 1958

Fig.9- Fibrobronhoscop PENT AX

tl:tHHit:l :

simplificarii intubatiei;

confottului ~i tolerantei crescute (necesita numai anestezie !ocala); ~.;:-,: 1 i nclcrii ariei bron~ice investigate:

- bron~ii apicale, - lingula, culmen,

- diverse subsegmentare. pus ibilitatii de examinare a teritoriilor pulmonare periferice, inacce-

:,ibik direct bronhoscopului (prin lavaj bronhoalveolar, punctii ~i l> inpcni pulmonarc pcriferice !acute prin fibrobrohoscop).

....

28 Gltid praclic pentrr1 fnceprllori

~rr~~~~~;~~~~~~,~ll;~;~:l~II!'!~~~~!!1 - principiilc cncloscopiei fibrooptice sunt unnatoarele:

Se ~tie cit o razft luminoasii care intra printr-o ell.tremitate a unci baghetc de sticlrt cstc reOcctati:i de percti In mod repetut piinft ciind traverseazii inintregime bagheta.

~ Fenomenul este detcrminat de capacitateEi peretelui de sticlii de a reOecta practic

integral radia(ia luminoasa care se propagii sub un anumit unghi. Dacii baglwtu de sticlft este trasft in fire - fibre cu diametre foarte mici, lntre S-25 ~un,

proprieti:itilc lizicc ale sticlc se modificii substantial. Fibrele, 11c:xibile lnln! anumitl! limite, l~i pastreaza lnsft capacilalea ell! a propaga

radiutia ILuninoasii; ideal, nuar cxista pierderi importante de lumina in ucest mod de propagare. Proprieliiti1e fihrelor optice sunt cunoscute inca din secolul XIX; inccpilnd din deceniul

1920-1930 s-au imaginal diverse aplicatii pructice ale fibrelor optice. In 1930 fibrcle optice au fost Incorporate in constructia gastroscopului flexibil. Primele fibre optice utilizate awau lnsii perfonnante mult depurtute de modclul ideal, multli Juminrt se pierdca prin perctii fibrelor, re!le:xia neliind integrula.

in 1950 s-a imaginal () metoda de a corecta acest neajuns, prin izolarea opticit a fiecarei ti hre; izolarca constft in acoperirea fib rei cu un strat fin de sticla.

lncorporarea unui mare numur de fibre astfel izolate intr-un fascicul sUi Ia baza fibroscopiei optice.

Existft doua utilizari ale fibre! or optice in fibroscoape: a)transmiterea luminii de Ia sursa pentm iluminarea suprafetei de examinat- diametrul

este decca 25flm; fibrele pot fi a~ezate in dezordine 'in fascicul ; b)transmiterea imaginii suprufetei examinate; fibrcle trebuie &'\ aiba un diamctm mai

mic de 25fll11 ~i stmt ordonute astfel lncilt imaginea reeeptionata Ia capatul proximal a! fasciculului sa fie identica cu cea preluata de extremitatea distala a instnnnentului; dadt nu se respecta ordinea fibrelor in fascicul, imaginea va fi distorsionatit -aseman1itor unui puzzle Ia care piesele sunt a~ezate Ia 'intilmplare.

Fiecare fa~cicul are lntre IO.CXXl - 15.CXXl de fibre identice In diametm ~i caracteri~1ici optice. Rezolutia depinde de regularitatea, densitatea ~i diametrul fibrelor. Cele mai subtiri

fibre ofer1i cea mai bmm rezolutie. Sub 5flln apare lnsa o pierdere importantlt in transmiterea radiatiei luminoase.

Extremitatile fasciculultti optic sunt prevazute cu Ientile, care pennit marirea imaginii ~i adaptarea Ia parametrii optici ai ochiului examinatorului.

In cea mai simp !a configura tie, un fibroscop este alcatuit din: - doua fascicule optice - unul pentm imagine ~i unul pentru ilumi.nare; - fibre metalice pentru comanda mecanica a anguliirii distale a instnunentului.

/J ronhoscopie 29

Fibroscoapele mai complexe au in plus canale pentm insutlare, suctiune (aspirare), irigare (spalare) ~i, in fine, canale pentru introducerea unci mari varietati de instrumente special mnstruite pentru diagnostic/tratament endoscopic.

Fig. I 0 - Tmnsmitcrca imaginii prm fascicul de fibre opticc

iata (orientativ) extensia abordului endoscopic bron~ic datorata fibro-bronhoscopiei (fig.ll)

Fig.ll - Tcriloriilc bronsiilor segmcnlarc si subsegmcnt:rrc explorabilc datorita fibrobronhoscopici (dup:r Stradling)

Alb- bronhoscopic rigid:r Negru - ftbrobronhoscopie

l~'l ~.>\'-.

~ ... , i~ 'Yil .....' )~:, ~::!< '.. ~...~

.. intubatia in fibrobronhoscopie se poate efectua pe cale bucala (fig.l2) sau nazala (fig.13)

J i l~. 12 - lntubatie cu fibrobronhoscopul pc calc ornl il (hucala)

Fig. 13 - Intubatic cu fibrobronhoscopul pc calc nazala

30 Ghid pmctic pentru fncepiitori 1 /1 ronlioscopie 31

pentru abordul nazal trebuie: - pulverizata xilina In fiecare nara;

- fibrobronhoscopul sa fie lubrifiat cu xilina (lidocaina) gel.

pentru aborclul bucal: - este necesara o piesa bucala pentru protectia aparatului (fig .8 ).

repcrele anatomice sunt cele enumerate pentru bronhoscopia rigida .

avantajele intubatici cu fibrobronhoscopul : - explorarca co recta

In det.aliu

directa

a hipo raringelulu i

laringclui

- intuba!ia posibila facila

In anomalii .de angulape cervicala ce nu ar permite bronhoscopia rigida

- explorare In caz de Iaringe invizibil: anchiloza articulatiei temporomandibulare; fracturi severe cle mandibula; spondilita ankilopoetica; contracturi cervicale;

fracturi ale coloanei cervicale.

- intubatia se poate efectua cu

pacientul ~ezand sau In decubit medicul examinator aflat -In fata pacientului;

- fn spatele pacientului.

G. TEHNICI DE PRELEV ARE

BRONHOSCOPIA

aduce un aport informational imens in formularea diagnosticului

pozitiv;

presupune In acela~i timp o cooperare stransa lntre: clinician,

anatomopatolog,

bacteriolog.

I) BIOPSIA BRONSIC4

- BIOPSIA ENDOBRON$ICA prelevarea materialului bioptic direct sub control vizual;

se utilizeaza (In fibrobronhoscopie) pense flexibile angajate :i'ntr-un t:illiIJ special in corpul fibrobronhoscopului (fig.14); ;

randamentul rezultatelor pozitive (confinnarilor histologice) cre~tc dii~~Pt proportional cu numaml fragmentelor de tesut prelevate;

complicatii: sangerari: - mici (frecvent), - mari (f.rar).

! oprire spontana sau cu substante vasoconstrictoarc (adrenalina, xilometazolina) ~

/1, nnlwscopie 33

a h l 1/' I I - Pense (a) !?i pcrii de brost~ PENT AX (b) utiliz.atc In librobronhoscopie

ltiOI'SIILE TRANSBRON$ICE PERJFERJCE , , 1 I r t11.:aza tot cu fibrobronhoscopul ;

!l dl )',tlmiu sub control tluoroscopic (radioscopic!); ' pHkveaza parenchim pulmonar dincolo de peretele bron~ic pnn

1 1, H j1.1 pndului bron~ic ;

"' '' tln'- ''i

. ..,., ~-

34 35 Ghid prnctic penlru incept/tori I /llti'_!~~Jr!!:o~s~co'2f!.:?l~e:._ _____________________________ '-'-

Materialul obtinut este util pentru - citologie (frotiu); - studii microbiologice.

Materialul sc prelucreaza astfel:

- se efectueaza direct frotiu;

- se agita peria lntr-un recipient cu ser fiziologic - ulterior

analiza citologica.

3) ASP IRA TUL BRONSIC (SPALATURA ENDOBRON$ICA)

central - din tcritoriile vizibile;

- se instileaza 5-l 0 ml ser tiziologic Ia temperatura corpului

periferic - insti I area 5-l 0 ml ser fiziologic intr-o bron~ie lobara sau segmentara (unde exista modifidiri radiologice, suspiciuni neoplazice, tuberculoza etc.) cu recuperarea prin aspirare.

- materialul obtinut (Ia fel ~i pentru brosaj) este uti! in urmatoarele direcpi: citologie,

bacteriologic,

-flora (culturi, col. Gram), - micobactcrii,

B. KOCH ! -medii Lowenstein-Jensen (culturi), - colorare, examen "direct" Ia microscop,

fungi (medii Sabouraud), Pneumocystis carinii (coloratie GIEMSA, GROCOTI, .GOMORI etc.), virale (citomegalovirus, herpes simplex, adenovirus etc.).

I) PUNCTIA TRANSBRONSICA ("Per bronclwscopic needle aspiration") f''ntrala - PUNCTIA GANGLIONARA TRANSBRONSICA

In adenopatiile mediastinale (neoplazii , sarcoidoza etc.); se punctioneaza (cu ace metalice dirijate sub control vizual prin

intermediul fibrobronhoscopului) peretele bron~ic Ia nivelul: - carinei;

- traheei (lateral drept, In l/3 inferioara); - PD (mediastinal, imediat sub carina);

se aspira material peribron~ic . twl'i ferici'i- PUNCTIE ASPfRATIE TRANSBRONSICA PERlFERICA

In pneumopatiile periferice;

sub control fluoroscopic; metoda identic.:1. cu cea folosita pentru biopsia transbron~ica periferica; mai putine riscuri (pneumotorax mult mai rar) .

! 'J'oute metodele ellumerate:

BIOPSIE ENDOBRONSICA,

BROSAJ,

ASPIRA T BRONSIC,

PUNCTIE TRANSBRONSICA,

m r.:ritoriile centrale se pot efectua si prin bronhoscopia rigida.

36 Gltid practic penlru i'ncep(tfori'l fit on flo., co Jie 37

Dezavarztaje: - necesitatea anesteziei generale;

- intubatie grea;

- toleranta dificila (anestezie locala); - material rigid inclusiv pense, ace greu dirijabile In zonele explorate; - pericol de sangcrarc mult crescut (fragmente prelevate mult mai mari !).

5) LAVA.!UL BRONHOALVEOLAR I BRONSIOLOALVEOLAR I LBA (eng!: BRONCHOALVEOLAR LAVAGE, BAL)

se efeetueaza numai prin intermediul fibrobronhoscopului:

- este Ia ora actuala cea mai uzuala explorare semiinvazivii a

teritoriilor pulmonare distale.

tehnica LBA:

pentru pneumopatiile difuze se alege:

-lingula pentru plamanul stang;

- lobara medic pentm plamanul drept

deoarece din aceste teritorii Iichidul instilat se ~

reeupereaza eel mai bine;

pentru pneumopatiile localizate va fi "spalat" teritoriul

bro~iei eorespunzatoare; din lobarele inferioare liehidul de lavaj se reeupereaza eel

mai greu, datoriHi pozitiei declive a aeestora;

se luereaza eu un fibrobronhoscop cu un canal de asoirare

Jarg (4-4,5 mm) pentm o aspirare optima a liehidului; fibrobronhoscopul este fixat Ia nivelul unei bron~ii subseg-

mentare;

se instileaza scr 11ziolo~ric: - steril;

- Ia temperatura corpului; - prin canalul pcntru abord instrumentar al fibroscopului ;

- instilatia se face fractionat (20-60 ml odata); Iichidul eslc imcdial recuperat prin aspirare:

se folosesc cantita!i euprinse lntre 60-500 ml , eel mm

free vent lnsa sc instileaza In total I 00-200 ml ser fiziologic;

aspirarea "blanda", dupa fiecare instilatie, asigura o

recuperare a lichidului de 40-70%;

LBA se efectueaza sub anestezie !ocala:

contraindieatii relative:

- afectiuni cardiace; - pa 02 65-70 ani;

posibile incidente: - sangerari (aspirare agresiva); (rar) - ~ pa 02;

- sd. febril.

38

APORTUL INFORMATIONAL AL LBA

a) bacteriologie virusologie se pot identifica:

b) citologie

- "flora banala";

- infecfii oportuniste Ia imunodeprimati

(! PNEUMOCYSTIS CARINII); - tuberculoza (BK); - micobacterii atipice;

- fungi (Candida albicans, Aspergillus etc.); - LegioneUa pneumophila, Citomegalovirus etc.

(teste de imunotluoreseenfa cu antieorpi monoclonali) .

- tumorala - neoplasme periferice localizate sau clifuze (carcinom bron~ioloalveolar); - nontumorala .

In inflamatiile difuze pulmonare noninfectioase ! se pot determina :

numar total de celule pe unitatea de volum; numar macrofage;

numar limfocite;

tipuri Iimfocitare;

subtipuri limfocitare -limfocite T- helper (T4); -limfocite T-supresor (T8).

39

lut ;I orientativ diteva repere ale LBA in unele din cele mai uzuale

ahq iuni in care i~i gase~te aplicatia aceasta investigatie:

LBA - fibroze interstitiale I Macrofagele > 70% eli fuze Eozinofilele >I ,5%

Limfocitele > 15%

- sarcoidoza

- alveolite alergice

I Limfocitele >30-35% Macrofagele >65% Limfocitele >60% sau:

I ,i

40 Gl ., . ' 'I /1 I . 41 Ill practrc pentrumcepatorr . ', ' " '~'r~,.~,r.~.o?f!.},l!;e~------------------------------_:..:.

Detenninarea fenotipurilor limfocitare depinde strict de numarul total de

celulc oblinute in lichidul de LBA (aproximativ I 06! sunt necesare pcntru fie;care dcterminare).

c) biochimie - dctcrminarca clementelor componente "non-cclulare" ale lichidului de lavaj:

imunoglobuline,

albumine,

enzimc. rost'olipide,

prostaglandine;

- nccesita laboratoare performante; - frccvcnt utilizate In ccrcctare.

In finatul acestui capitol dorim sa "punctfun" cateva din indica!iile cu viza

diagnostidt ale LBA in practica pneumologica: - pneumopatii Ia imunodeprimati:

Pncu~nocystis carinii, fungi.

mycobacterii, herpes-virus,

citomegalovirus;

- proteinoza alveolanl;

- metastaze pulrponare;

- carcinom bronsioloalveolar:

- hemoragii pulmonare (siderofage), ! scorul Golde (criteriu de evaluare a sangerarii), o valoarc > 80 eticheteaza un sindrom hemoragic

pulmonar, dar nu li precizeaza etiologia; - pneumopatii intcrstitiale difuze (dupa B. Wallaert ct coli.):

alveolitc limfocitarc:

.rsarcoidoza,

.rtuberculoza,

.rpncumopatii de hipersensibilizare,

.rpncumopatii postiracliere,

.rpncumopatii bacteriene- faza tardiva,

.rpneumopatii iatrogene,

.rsilicoza, altc pneumoconiozc cu evolu!ie rapida,

.rpncumopatie limfocitara (SIDA),

.r limfangita ca.rcinomatoasa,

.rdeterminari pulmonare In limfoame,

.rfibroze interstitiale- debut,

.rpoliartrita reumatoida, lupus,

alveolite cu neutrofile: .r FID primitive, .r maladii de sistem cu cleterminare pulmonara

(sclerodermie, poliartriHi reumatoida), .r pneumopatii bacteriene - faza initiala, ,( pneumopatii de hipersensibilizare- faza acum,

42 Ghid practic pentru fncepiitori

.1 asbestoza, sideroza,

.1 pneumopatii iatrogene,

.1 sarcoidoza (cu evolutie spre fibroza pulmonarii); alvcolite cu cozinofilc:

.1 pneumonia cronidi cu eozinofile,

.1 Sd. Churg - Strauss,

.1 pneumopatii iatrogene,

.1 plamanul cozinofilic,

alveolitc "mixtc":

.1 tubcrculoza,

.1 histiocitoza X (macrofage, CD I, corpii X), alveolite cu macrofage:

.1 pneumoconioze,

.1 FID.

II. ASPECTE ENDOSCOPICE

NORMALE

TRA IIEEA (plan~a VIIl, IX) vi1Jbilii endoscopic dupa dcpa~irea orificiului glotic; l' "w! iunea laringe - trahec cste localizata Ia nivelul vertcbrclor ccrvicale

Vlu VII (plan~a I); jll czintii o portiunc cervicala, apoi patnmdc In cavitatea toracica prin :qwrtura supcrioarii, undc constituie portiunca toracica a traheei;

p1 ct. inta un traicct cu dispozi!ic mcdiana. situandu-sc lnaintca t; oi'a !.! ulu i;

luugi mca trahcci variaza lntrc S ~~ I 6 em: ,.d ibrul traheci variazii intrc 1,5 ~i 2,8 em; Ia nivclul vcrtcbrci toracalc IV (Ill - IV) traheea se divide fn bronsiilc Jl' incipalc (primitive) drcapta si stanga: ll'1 itoriulln c.:"lrc sc produce diviziunca traheei se numc~c bifi.trc.:1tia trc~1cala: t1iloa rc roz-p011ocalic;

illl'l(~ cartilaginoase -alb siclefii, -in semiluna,

- formeaza peretii anterior ~i laterali, - intre cle se delimiteazii spatiile intercartilaginoase, - numiir: 16-20;

44 Ghid pmctic pentru fncepiitori l lit nn!tn.,ro 1ie 45

- pcretele posterior plat, membranos, ce bombeaza In expir;

- plici logitudinale - spre distal; - Ia nivclul peretelui posterior;

- se continua cu cele situate posterior Ia nivelul

primitivei drcptc;

PINTENELE TRAHEALICARINA (plan$a IX) - partca intcrna a zonei de bifurcatie traheala prezinta un pintene ascutit

(carina. pintcnele trahcal); - frccvcnt aparc dispus vertical (sagital); - cxista $i cazuri In care apare lnclinat Ia diverse unghiuri (pana Ia 45).

BRO NSIA PRIMITIVA DREAPTA /PD (plan$a IX, X) lumen rotund;

inde cartilaginoasc ce formcaza pcretii anterior, medial $i extern; p~r~tt.: posterior plat, tara cartilaje, cu plici lon!!itudinale (continuarca rdor situate dorsal la nivclul traheci ); prczinta 6-8 cartilaje; distal $i extern prezinta pintcnele $i orificiul de cmergenta allobarei !WJ1Crioarc cfrcpt c. a poi sc continua cu illlcrmcdiara.

I OJIARA SUPERIOARA DREAPTA /LSD (plan$a X, XI) Ill igine: distal $i extern din PD; imagine de "trcfla";

1>ptica 90 (pentru bronhoscopia rigida) ; trei orificii ale bron$iilor segmentarc:

apicala, ventrala,

dorsala.

TH.1JNCHIUL INTERMEDIAR/INTERMEDIARA (plan$a X, XII) .. a'>cmanatoarc PD;

continua PD dupa emergenta LSD;

.. distal $i anterior prezinta emergenta lobarei medii;

.. npoi se continua cu lobara inferioara dreapHi.

46 Ghid practic pen.tru fncepfitori

LOBARA MEDIEILM (plan~a XII, XIII) - se desprinde distal, anterior din intermediara;

- pintencle LM este orizontal;

- are un lumen - lung,

- i'ngust;

- sc bifurca In segmentarele anterointerna,

posteroexterna.

LOBARA INFERIOARA DREAPTA/LID (plan~a XII, XIV, XV) - continua intermediara;

- posterior corespondent cu LM se desprinde segmentara apicaHi

inferioara dreapta:

- apoi medial segmentara paracardiaca (infracardiaca); -distal, In continuare segmcntarele bazale: medial: bazcla posterioara;

centru: bazala laterala;

lateral: bazala anterioara;

- uneori poate apare o subsegmentara subapicala cu dispozitie

posterioara, posterointema sau posteroextema.

BRON$1A PRIMITIVA STANGA/PS (plan~a IX, XVI) - identica ca structura cu PO;

- mai ingusta;

- mai lunga;

- dublu incurbata spre posterior ~i spre stanga;

/I, nlrnscopie

.. prczinta 9-12 cartilaje; di stal se divide in LSS (extem) ~i LIS (inferior).

l'l NTENELE INTERLOBAR (plan~a XVI) 'lispus sagitai:

dislal Ia PS;

:.

-- - --- . '" -.,.m ....... _..,.

48 Ghid practic pentru incepiitori :J/11 ' '''"' '" '" Jie 49

- urmcaza segmentarele bazale (de regula lipse~te infracardiaca), dispuse "In scadi": posterioara (superior/medial);

laterala (centru); anterioara (int'crior/latcral).

REPERE ENDOSCOPICE

rrral"'eel (plan~a IX, X) - tcritoriu dorsal - pcrcte trahcal posterior, plat; - tcritoriu vcmral - perete traheal anterior. cu inele carlilaginoase; - teritoriu distal - pintencle traheal dispus longitudinal;

(al b(/itrcafiei tmheale) - primitiva dreapta - pintene traheal vizibil. In plan proximal;

porfiune inifialii - pintcnele LSD vizibil distal ~i extern vizibilii distal/a nivclultralteei (perete lateral PO);

- primitiva stanga - pintene traheal vizibilln plan proximal; porfiune inifialc'i - orificiul controlateral celui care prezinta distal ~i l'izibilci distal Ia nil'el11t rralteei extcm un pintenc, vizibil de Ia nivclul carinei

(pintenele LSD);

[fri.nitivadreaptil (plan~a IX, X) - distal ~i extern

pintenele ~i orificiul emergentei LSD; - dupa emergcnta LSD PD se continua cu intermediara; - perete posterior al PD:

plat;

cu plici longitudinale ce le continua pe cele situate distal Ia trahee; pnt ~ t c intern (mediastinal) -homolateral carinei.

l tnltn~l~diaf?] (plan~a X, XII) l'i 'lde posterior- plat; 1 "' ' , te intem (mediastinal)- homolateral carinei; l'' n tc anterior (inele cartilaginoase):

- pintcnele orizontal ~i orificiul LM; d11p ;-, cmcrgen~a LM se continua cu UD.

I l.oh:1ra inferioar:i drcaptii I (plan~a XII, XIV, XV) jll' rdele posterior:

eel controlateral orificiului LM;

aici exista orificiul apicalei inferioare drepte (Fowler); pvrctele intern (medial, mediastinal):

homolateral carinei ~i psrctilor interni ai PD ~i intermediarei; dupa emergenta posterioara a apicalei inferioare drepte, In

acest teritoriu (medial), emerge paracardiaca (infracarcliaca); 1 nmchiul bazal drept:

continua LID dupa emergenta mediala a paracardiacei; se ramifica In segmentarele bazale;

prczinta tipic urmatoarea topografie:

intern (perete mediastinal) - bazala posterioara;

50

centru

- bazala laterala;

extem (perete lateral contralateral celui mediastinal) - bazala anterioara;

! Exista frecvent variatii de diviziune ~i topografie ale segmentarelor bazale; daca diviziunea trunchiului bazalnu este tipica, topografia

bron~ica in acest terito.-iu nu poate fi precizata cert dedit prin bronhografie (" mulaj" bron~ic cu substanta de contrast)

[ Primitiva stanga I (plan~a IX, XVI) - distal ~i sagital prezinta pintenele interlobar ce nu se observa de Ia nivelu'11

carinei, PS fiind mai lunga ~i dublu incurbata spre posterior ~i lateral ; - orificiul situat distal ~i lateral Ia nivelul PS (peretele medial al PS este

eel homolateral carinei) este eel al LSS; - dupa emergenta laterala a LSS, PS se continua cu LIS; - perete posterior plat, tara cartilaje.

I Pintenele interlobar I (plan~a XVI) ! Notiunea de pintene "interlobar" in bronhologie presupune divizi-

unea in doua lobare, adica localizarea in teritoriul bron~ic stang - dispus anteroposterior;

- separa orificiile a doua bron~ii lobare: - medial: LIS;

-lateral: LSS.

llloll/111.\l 'n! il! 51

[ Lohttra superioan'i s t il~~ (plan~a XVI, XVII, XVIII, XIX) 1;1 divide in doua ramuri :

lingula - situatii medial imediat langa pintenele interlobar; - se subdivide lntr-un ram inferior ~i unul superior.

truncluul culmina!: - lateral de ori ficiullingulei ; - se subdivide In 2 subsegmentare:

ventral superior stfu1g (In centru, langa lingula); apicodorsal superior stang (lateral ~i superior).

jl oJ,ara inferioarii stiing:'i I (plan~a XVI, XX, XXI) 1 11 111 in ua PS dup;\ cmcrgcnta laterala (controlaterala carinei) a LSS; l:1 11ivelul peretelui posterior (corespondent celui traheal ~i alPS)

l'llt. ~ rge apicalul inferior stfing; d11p:i emergenta apicalei inferioare sHingi, LIS se continua cu Jmnchiul bazal sUing ce prezinti\ urmatoarea topografie ('In scara"):

superior (medial; antehor) - bazala posterioara;

centru

- bazala laterala; inferior (lateral, posterior)

- bazala anterioara.

! Si in acest teritoriu sunt valabile precizarile referitoare Ia variatiile frecvente de diviziune ~i topografie (mentionate pentru trunchiul bazal drept).

0

52

MODIFICARI ALE ASPECTULUI ENDOSCOPIC DA TORATK VARSTEI SI TIPULUI CONSTITUTIONAL

0 longilini - bron~ii principale verticalizate - pintcni ascutiti. cfilati

0 pletorici - secre~ii bron~ice 1" - pintcni Ui!ili

- vascularizatie 1" - scnsibilitate tusigena 1"

0 batrani - ctiamctre, Iumene mai + - colorape palida

- mobilitate redusa

- arcuri cartilaginoase accentuate .

0 copii - mucoasa intens colorata. hiperernica

- pinteni "rotunjiti", etalati - secretii bron~ice relativ abundente -relief cartilaginos rnai putin evident

I. INDICA TilLE BRONHOSCOPIEI - ---- '

I lll

- Wll!!!!?i!t'!!te# ~ F- t1 --

54 G''f . , 'I I ''"Ji::.._ __________________ -=55 rll( praC/IC pell/l'lll/ICepafOI'I I .II 1 'I I ill '" :r!J.! Ie

2. TUSEA, WHEEZINGUL ~I DISPNEEA "J l ', INU ROAMELE DE INHALATIE

TUSEA - ~ecent~ sa~ persistent~; l 11, 1 V\' lllC Ia copil; - mexphcabtHi, producttva sau nu; ' 1tp.11 11 Ia adult;

- modificarea caracterului unui sindrom tusigen mai vechi (fn . uttdl\t i de aparitie : neoplazii asociate Ia BPOC). accidental,

dupa voma,

! tusca poate indica: coma profunda, vigila,

- o leziune bron~idi intrinsedi; hcmoptizie, hematemeza, - un proces compresiv extrinsec; ancstezic generala,

- un corp strain intrabron~ic . tulburari de degluti~ie,

WHEEZINGUL -recent;

- persistent;

- descris de pacient;

- evidentiabilla examenul obiectiv.

atenpe Ia wheezingul unilateral persistent, intermitent zilnic - poatc

semnala un obstacol Ia nivelul bron~iilor mari, extra sau intra-luminal neoplasm, adenopatii diverse.

DISPNEEA - asociata sau nu cu tusea sau wheezingul;

- indica o injurie bronhopulmonara.

" fist.ule esotraheale, ltnnii hiatale, reflux gastroesofagian;

-.1 1'"' u1l 1;th : ll ll)',l ',

' Pllli s Jncnte (alimente, sue gastric etc), '" ' p1 str:tini ,

IH );,;IJiiCj:

,\I lk\ 1 1,',~ 111 il,i:

alune,

boabe de fasole,

seminte,

mazare,

oase etc.

coroane dentare, ace pentru obturatie (uz stomatologic),

56

part:i componente de stilouri, pixuri, fragmente de jucarii

~uruburi cuie etc.

- pot apare concomitent: o tuse, wheezing, hemoptizie, dispnee -continua,

- paroxistidi; o sindroame supurative ('in aspira!ii de corp strain mai vechi) .

4. SINDROAME OBSTRUCTIVE

o atelectazie -segment. -lob, - p Iaman;

o emf1zcm obstructiv; o sd. respiratorii infectioase recidivante In acelasi teritoriu pulmonar: o atclectaziile postoperatorii ! ~i/sau

infectiile postoperatorii prin: - bronhoplegie, - tuse dureroasa, inhalare lichide infectate postanestezie, cu stagnarea secre!iilor bron~ice . ~~

,,,

/It r ll iiii.I'COpie

' . IMAGINI RADIOLOGICE PULMONARE DIVERSE

cu sau flira corespondent clinic: o pneumopatii persistente sau reciclivante;

o atelectazii: o adenopatii hilare. intratoracice: o proccse de conclensare parenchimatoase:

-centrale, sau

- pcrifericc;

o emnzem obstructiv localizat; o imagini - cavitare,

- libronodulare etc.

1, , AFECTIUNI TORACICE DIVERSE

o pleurezii; o suspiciune bronsiectazii: o traumatisme toracice;

o disfagia; o sindroame algice toracice.

57

58 Ghid practic penlru fncepiitori d II rdJns::n ;ie 59 :il

1. PAToLoGIE ~txTRAToRAcicA ~~ ntH>Nfi'bstbl>TA stt>EFE~TD1\zx . ~~rs~dh . ctisfonia - mai ales prin afectarea n. laringeu recurent stang prin procese f . 1,1 A (; NOSTI C

tumorale mecliastinale;

sindroame de vena cava superioara (SVCS) eclem laringian; insuficienta respiratorie manifesta:

aclenopatii - cervicale, - axilare,

- supraclaviculare, - intraabdominale, - periferice diverse;

osteoartropatie hipertrofianta pi1eumica Pierre-Marie:

- hipocratism digitalic, - mare fumator,

- noxe (asbest, radia~ii etc.); starea generala grava inexplicabila; neuropatii, miopatii diverse; tulburari de comportament (metastaze cerebrate) etc.

~

-.. e:Xaminarca histologica

citolbgid

bacteriologica etc.

a tesuturilor ~i secretiilor prelevate - descricrca

- semnalarea

TI~: RAPEUTIC ::: .::::::-:: .,

IO(~aliz:lrii prorcsului patologie cxlinderii proccsului patologk

proceselor co mpresive

dcplasarii

fix~ ii l)crctilr bronsici

, '

- e.xt~agerea corpiiOt' straini ii16:ibronsid . - i~depa;tarea secretiilor bronsice (LBA, bronhoaspiratic)

._._.... ,._ .. ' . . . ' ' : . ' . . ~ .

fibi'oza dtisticii (rmjcoviscidoza) supllt'itfiih:o'riliop~linonaJ'~ .

. ,. . : $~6w(r~(l~f(S..$

-------~~ - 'zzrawn-~~ MHS\%*M!II\*P4AHHW2M-~I".----- ...

60 Glrid

.J. CONTRAINDICATII. MORT ALIT ATE. MORBIDITATE.

NU EXIST A CONTRAINDlCATII ABSOLUTE!

II , 1111hoscopia trebuie sa fie precedata de

necesara In

- anamneza;

- examen obiectiv; - probe paraclinice curcnte (EKG, radiografie fata ~i profil , spirograma). scop diagnostic sau terapeutic.

( ONTRADICTII RELATIVE - infarct miocardic mai recent de 3 luni; - tulburari de ritm cardiac maiore: - insuficienta respiratorie grava; - bolnavi In stadii tenninale; - varsta (atentie Ia > 70 de ani); - sindrom cava superioara (SVCS)! pericol:

- edem laringian, - sangerari importante postbiopsie.

62

MORT ALIT ATE

- studii multicentrice, rata moralitatii: 0.01 - 0,05%; - cauze frecvente: - cardiovasculare

(infurct miocardic, insuficienta ventriculara stangii); - sangerari importante

(procese tumorale intens vascularizate). - factori asociati coexistenti -neoplasm stadiul III b, TV; , ,

- insuficiente respiratorii cronice; - cardiopatii diverse; - medicatie anticoagulanta.

- mortalitate mai ridicata: 0.7-0.12% (rata mortalitatii) pentm:

BIOPSIA PULMONARA TRANSBRON~ICA!

prin - HEMORAGII , - PNEUMOTORAX,

- HIPOXEMIE SEVERA.

MORBIDITATE

- studii retrospective, rata a complicatiilor majore: 0,08 - 0,3%. Complicatie majora = pune In pericol via~a, necesita interventia terapeu-tidi de urgenta.

'''' ""'"w:opie

I ' 1sla doua complicatii majore ale biopsiei pulmonare transbron~ice I ) I'NEUMOTORAXUL I ) IIEMORAGIA - pacienp cu rise crescut:

imunodeprimati,

uremie, leucemie, alte discrazii sanguine.

\ It~ complica~ii posibile, dar foarte rare: J laringospasm,

63

- bronhospasm sever (astm mediu sever, BPOC cu componenta bronhospastidi),

- cardiovasculare aritmii EPA infarct miocarclic

- hipoxemia

1,1 Ill

! 1n

~~

-----~---_, .. """Wrtm ,~m=.~==' :;-;, ;;;f . ;;;~mc '= . . : - ~.~

K. IN CONCLUZIE

UTILIZAREA BRONHOSCOPIEl are:

A- VIZA DIAGNOSTICA

Diagnosticul neoplasmului bronhopulmonar

-ex. radiologic sugestiv;

- hemoptizii, spute hemoptoice (mutt mai frecvente);

- tuse persistenta, recurenUi;

- citologie sputa cu celule tumorale sau suspect atipice;

- durere toracica;

- disfonie (paralizie de coarda vocala); stanga - neoplasme bronhopulmonare stiingi cu invazie,

mediastinala homolaterala;

dreapta - neoplasme de apex drept cu adenopatie tumoratai~ cervicala homolaterala.

J, ', "'''"sco Jie 65

,j :ulializarea neoplasmului bronhopulmonar

1 ltiil icarea TNM a neoplasmului bronhopulmonar

t " nu cxista tumora

I . tumora primara ce nu poate fi eviden~iata sau

Lumora neevidentiabila: - radiologic cu celulc ncoplazice In sputa,

- bronhoscopic cu celule neoplazice In aspiratul bron~ic.

I , carcinom "in situ" (nu a depa~it membrana bazala a epiteliului);

r 1 tumorii cu diametmlmaxim < 3 em: - lnconjurata de - parenchim pulmonar

sau

- pleura visceralii

- tara invazia bron~iei principale; - invazic prezentii Ia nivelul segmentarelor sau lobarelor;

tumorii midi < 3 em pe segmellfare fara invazia bron~iei principale. I . orice dimensiune de tumora cu :

- invazia p/eurei viseerale sau

- ateleetazie (pneumonic obstmctiva < intregul plaman); tumorti >3 em dar >2 em de earena;

66

T3 orice dimensiune de tumora, < 2 em de carena;

invazia:

- cu~ca toracica,

- diajiagm, - fosa supraclaviculara (inclusiv tumorile apicale). -peri card parietal,

-pleura mediastina/a.

T4 tumorii cu invazie:

- cmena, trahee,

- mediastin, inima, vase mari, esofag, - corpuri vertebra/e.

pleurezie maligna,

efitziunea pericardica maligna.

No f'ara adenopatie maligna;

Nx nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluafi;

N 1 adenopatie:

- peribron~ica homolaterala, inclusiv extindere directa, - hilara homolaterala, inclusiv extindere directa.

N2 adenopatie ipsilaterala, mediastina/a !jilsau subcarinala (intertraheobron~ica);

t1, ndcnopatie: - mediastina/a controlaterala,

-hi lara controlaterala,

- scalenica (ipsi, controlat), - supraclaviculara.

h, l Mo .frira metastaze: M 1 cu metastaze Ia distanfa.

' IBcliali zarea cancerului bronhopulmonar

oi l\ diu! 0 cancer in situ

.(,1 tliu l !A T1NoMo

.t.i diu llB T2NoMo

I ll diu IliA T1N1Mo

68 Ghid

Diagnosticul pneumopatiilor difuze

- punctie, biopsie transbron~ica periferica, LBA.

Diagnosticul adenopatiilor mediastinale diverse (neoplazii, limfoame, sarcoidoza)

- punc~ie, biopsie ganglionara transbron~ica

Diagnosticul infeqiilor bronhopulmonare

Ia pacicn!i imunocompetenti,

imunodeprima~i.

B1on~iectazii

bronhografie (vizualizarea arborelui bron~ic cu substanta de contrast hidrosolubila)

In peste 95% din cazuri confirmnrca bron~icctnziilor se face prin tomogralie computeri7.atii; In sub 5% din cazuri sc pune In discu\ie cfcclUarea unci br011hogmtii. dacii examenul CT este negntiv.

/It' orJ it o l\ l :~ )) ie o9

n \'1 /'.A TERAPEUTICA

extractie de corpi straini*

laserterapie* crioterapie

electrocautcrizare bronhoaspiratic*

inseqii proteze endotraheale*

brahitcrapic ~ ! ESTE PREFERATA BRONHOSCOPIA RIGIDA

L.' DE RETINU '

}.

BRONHOAS PIRATIE

STENOZE T~AI-IEALE

~ ~CORP! STRAIN! ~ INTRABRON~ICI .-.,::mi~[~\\\\~

sANGERARI - .. ENDOBRON$ICE

IMPORTANTE

PROTEZE ENDOBRON~ICE

ll~t 11 1ho,w :o~ ie 71

______. HEMOPTIZIA ---+ TUSEA

WHEEZINGUL p ATOLOG!E . DISPNEEA TORACICA ---+ SINDROAME DE INHALATIE

(CORPI STRAIN! INTRABRONSICI) ----+ SINDROAME OBSTRUCTIVE ._____. lMAGINl RADIOLOGICE

PULMONARE DIVERSE !ATELECTAZIE ! CONDENSARE !ADENOPATIE

---+ AFECfiUNI TORACICE DIVERSE - PLEUREZIE - DISFAGIE - DURERE - TRAUMATISME

----+ DISFONIA ---+ SINDROM VCS

P A TO LOGIE . ADENOPATII Jt:XTRA TORACICA =::::! INSUFI\IENT A RESPIRA TORIE

MAJORA ---+ STARE GENERALA ORA VA

HIPOCRA TISM, ---+ OSTEOARTROPATIE

I

72 Ghid practic penlru fnceprltorl lkll!li'l' " /'w

DIAGNOSTIC

TERAPEUTIC

NEOPLASM BRONHOPULMONAR

STADIALIZAREA NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR

PNEUMOPATII INTERSTITIALE DIFUZE

INFECTil PULMONARE DIVERSE

BRON~IECT AZII

CORP! STRAINI BRONHOASPIRATIE PROTEZE

ENDOBRON~ICE SANGERARI

(TAMPON AMENT) LASER, CURIE,

CRIOTERAPIE ELECTROCAUTERIZAR

ELECTROREZECTIE

73

COOPERARE DIFICILA DIN PARTEA PACIENTULUI

HIPOXEMIE/ HI PERSISTENT A

SANGERARI (HEMOPTIZII) SPONTANE PERSISTENTE

}}~ INFARCT MIOCARDIC RECENT

ARITMII CARDIACE ~ SEVERE $1 RECENTE

I ANGOR PECTORIS INSTABIL

GRAVE

ASTM MEDIU- SEVER GREU CONTROLAT

~

Note

l ' lnn~n l- Laringele- vedere superioarii (dupii SINELNIKOV)

Plica glosoepiglotica

media

Plica faringo-opiglotica

Tubercul epiglotic

Banda

Coarda vocal a stanga

Sinus (reces) piriform stang

Perete faringian posterior

Epiglota

Plica interaritenoidiana

Plan~a II- Diviziunea arborelui traheobron~ic

Paracardiaca Posterioara Posterioara

\ Anterioara Anterioara /l ~ /if\ft (+ interna) JV f/JJ Laterala

Laterala h . . ,\. I A . 1 - - ~) r. / U, \ prca a v ..:)"' / "-., (~ ~inferioara /

lnferointerna \~

Plan~a IV- Corespondentul numerical bron~iilor segmentare

LSD, culmen

LM ~i Lingula

LID ~i LIS

8 1 - apicala superioara

8 2 - dorsala superioara

8 3 - ventrala superioara

8 4 - posteroexterna (In dreapta, pentru LM) segment lateral

- superioara (In stanga, pentru lingula) 8 5 - anterointerna (In dreapta, pentru LM)

segment medial - inferioara (In stanga, pentru lingula)

8 6 - apicala inferioara 8 7 - paracardiaca (infracardiaca) 8 8 - bazala anterioara 8 9 - bazala laterala 81 o bazala posterioara

! LSS = culmen (trunchi culmina!) + lingula

Plan~a V- Bron~iile 'segmentare drepte ~i stftngi-aspect ante.-o-posterior

Plan~a VI- Bron~iile segmentare drepte ~i stangi-aspect lateral (plamanul stfing)

. 8 5a

J>lan~a VH- Bron~iile segmentare aspect lateral drept (pliimanul drept)

BlOC

Plan~a VHI - Teritoriile explorabile endoscopic ale arborelui bron~i

8'11 u"'ll a''c

B'u fJ ' 'II

13'1, 8 ' B'

B'a (J'

D'11 8 '1!

D' .... , .. .. ..

' ,.. IJ'c

e'b IJ' l!'n 13' 11

.JJ.~~ - ' / lt /gu/8 /

13~;,/ 0 '1!

' . . O'n

,

~ 8,., -.~' a' /,;' (, LSS / e"

,/ aAo / ~

Culmen

...

LIS .. ~

...

.1( .

... PD ......

8' ~,:

B'