1.11.198

Dispneea acută şi cronică Fran�ois-Xavier Blanc

I. Diagnosticul dispneei acute

Dispneea este percepţia conştientă a unei jene sau a unei dificultăţi respiratorii. Ea este caracterizată În mod variabil ca o senzaţie de lipsă sau de sete de aer, de efort sau opresiune legată de respiraţie. Este vorba de un semn subiectiv, care trebuie diferenţiat de polipnee, de hiperventilaţie şi de cianoză.

Examinările de primă intenţie care trebuie realizate în prezenţa oricărei dispnei sunt: radiografia toracică (faţă + profil dacă e posibil); gazometrie arterială în aerul ambiant; electrocardiograma.

Gazometrie Hipoxie + hipocapnie = efect shunt: embolie pulmonară, criză de astm, EPA, pneumopatie acută ... Hipoxie + hipercapnie = hipoventilaţie alveolară: decompensare a BPOC.

li. Identificarea situaţiilor urgente şi planificarea monitorizării acestora

P rima etapă: identificarea semnelor de gravitate: - semne de insuficienţă respiratorie acută: cianoză, transpiraţii, polipnee, tiraj intercostal, respiraţie abdo­

minală paradoxală; - consecinţe hemodinamice: tahicardie > 110 /min, semne de şoc, colaps; - semne neuropsihice: agitaţie, asterixis, comă.

În prezenţa semnelor de toleranţă dificilă, se recurge la gesturi de urgenţă++: oxigenoterapie, la nevoie venti­laţie cu mască; dezobstrucţia căilor aeriene, căilor venoase de calibru bun, apoi transfer imediat în reanimare.

Conduita de urgenţă in prezenţa dispneei acute

Stop cardiac asociat

lntubatie

-� Masaj cardiac

Obstacol pe căile aeriene superioare

Înlăturarea obstacolului - Deschiderea gurii - Retragere la deget - Laringoscopie (Mac Gill) - ± lntubatie -± Heimlich - ± Fibroscopie

142

Dispnee

Cianoză Transpiraţii Tulburări de conştienţă Mişcări respiratorii anormale

Gazometrie sanguină Oxigen

Pneumotorace

Drenaj

BOOK DES ECN - EDIŢIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ

Comă

Intubaţie şi ventilaţie mecanică

Alte cazuri

'

Anamneză Examen clinic Gazometrie sanguină Radiografie toracică

Radiografie tor;:icică

Alte cazuri

c:=Fără comă

-Tratament etiologic

A doua etapă: eliminarea unei patologii extracardiorespiratorii care să necesite monitorizare specifică: - anemia acută şi/sau severă: hemoragie, hemoliză .. . ; - acidoza metabolică: acidocetoză, insuficienţă renală severă, intoxicaţii cu etilen glicol; - pat9logii neurologice.

A treia etapă: orientarea diagnostică: .

1.11.198

Datele examenului clinic şi prezenţa zgomotelor condiţionează orientarea diagnostică şi secvenţa examinări­lor complementare. În funcţie de context, examinările care se vor prescrie sunt: măsurarea fluxului expirator de vârf, fibroscopie bronşică, ecografia cardiacă, scintigrafia pulmonară de ventilaţie/perfuzie, CT toracic în mod elicoidal sau spiralat («angioscan»), cateterism cardiac drept...

1. Dispneea acută cu zgomote anormale

a) Dispneea inspiratorie zgomotoasă (cornaj dacă zgomotul este aspru, stridor dacă zgomotul este acut) =dis­pnee laringiană: bradipnee inspiratorie zgomotoasă + tiraj intercostal = urgenţă terapeutică, mai frecventă la copil decât la adult. Obstacolul căilor aeriene superioare poate de fapt să ajungă până la bronşiile primitive. Cauze: edemul glotei (edemul Quincke), epiglotita infecţioasă ( Haemofilus), cancerul laringian, localizarea traheală a unui cancer bronhopulmonar, compresia traheală printr-o tumoră mediastinală şi mai ales corpii străini la copil. Risc mortal de asfixie. b) Dispneea expiratorie cu wheezing şi/sau raluri bronşice (sibilante sau ronflante): decompensare acută a BPOC, astm paroxistic, EPA (mai ales dacă subiectul este vârstnic fără trecut astmatic). c) Dispneea cu raluri crepitante: EPA, pneumopatie acută infecţioasă (trebuie avută în vedere auscultaţia pul­monară anterioară pentru focarele lobului mediu sau ale lingulei!), pneumopatia de hipersensibilitate (alve­olita alergică extrinsecă, cu sindrom interstiţial difuz, într-un context de debut brutal şi febril după contact cu dejecţii de păsări sau fân mucegăit). d) Dispneea cu asimetrie sau linişte auscultatorie: pneumotorace spontan, pleurezie masivă, atelectazie com­pletă.

2. Dispneea acută fără zgomote anormale

- embolia pulmonară; - tamponada pericardică; - anemia acută; - acidoza metabolică; - boli neuromusculare; - dispnee de origine psihogenă (care rămâne întotdeauna un diagnostic de eliminare+++).

III. Diagnosticul dispneei cronice

Dispnaa cronică este datorată cel mai adesea unei insuficienţe cardiace stângi sau unor boli respiratorii. Importanţa+++ PFR: - patologia cardiacă: insuficienţă cardiacă stângă, pericardită cronică constrictivă; - boli care afecteaz'ă funcţia ventilatorie: BPOC, fibroză interstiţială difuză primitivă sau boli infiltrative ale

plămânului, boli neuromusculare; - boli vasculare pulmonare: cord pulmonar cronic postembolic (cu HTAP, dilatarea cavităţilor cardiace drep­

te), hipertensiune arterială pulmonară primitivă; - anemie cronică.

NB: Ortopnee = dispnee marcată cu imposibilitatea de a menţine decubitul dorsal (bolnavul respiră mai bine în poziţie şezândă: cuantificarea numărului de perne necesare): insuficienţă cardiacă stângă, tamponadă, paralizie diafragmatică bilaterală, astmul acut grav, decompensare a BPOC.

Platipneea = dispneea care apare doar în poziţie ortostatică, cu fenomen de ortodeoxie dovedit prin desatu­rarea în poziţie aşezată sau în picioare, faţă de poziţia de decubit (bolnavul respiră mai bine în decubit dorsal

BOOK DES ECN - EDIŢIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ 143

1.11.198

strict decât în poziţie aşezată sau în picioare). Se vede+++ în caz de shunt drept-stâng. Se va realiza un test de Fi02100% (pentru a obiectiva shuntul: absenţa resaturării complete sub Fi02100%), apoi o ecografie cardiacă cu probă de contrast pentru a căuta o comunicare dreaptă-stângă (foramen oval...).

Classificarea NYHA: - stadiul I: nicio limitare a activitătii fizice; - stadiul II: dispnee la eforturile c�le mai intense ale vieţii cotidiene; - stadiul III: dispnee la eforturi uşoare, cu limitare importantă a activităţii fizice; - stadiul IV: dispnee de repaus (sau la cel mai mic efort).

144 BOOK DES ECN - EDIŢIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ