db2003

BronhoPneumopatia

Obstructivă Cronică

(BPOC)

db2003

Ce este BPOC?Ce este BPOC?

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o boala caracterizată prin limitarea fluxului aerian care este incomplet reversibilă. Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă şi asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule şi gaze nocive.

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o boala caracterizată prin limitarea fluxului aerian care este incomplet reversibilă. Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă şi asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule şi gaze nocive.

db2003

Bronşita Cronică

= tuse + expectoraţie: în majoritatea zilelor > 3 luni/an, > 2 ani consecutiv fără altă cauză

= termen CLINIC util

db2003

Emfizemul Pulmonar

= mărirea permanentă a spaţiilor aerienedistal de bronşiola terminală, cu distrucţie a pereţilor

• centroacinar (bronhiole respiratorii)• panacinar (întregul acin)

= termen PATOLOGIC puţin util în clinică

db2003

Tipuri patologice de EP

Centroacinar Panacinar

db2003

??

??

Factori de Risc

Gazdă: • deficitul de 1-

antitripsină• hiperreactivitatea

bronşică• dezvoltarea

plămânului

Mediu (expuneri):• fumul de tutun• pulberi şi gaze

ocupaţionale• poluare casnică şi

de exterior• infecţii• status socio-

economic

db2003

Factori de Risc - Fumatul

• Fumatul de ţigarete:– factor de risc major (80-90%)– relaţie doză – efect (PA)– alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)

• Fumatul de ţigări de foi, de pipă: risc mai mic

• Fumatul pasiv ?

db2003

Patogenia BPOC

Microparticule şi gaze

Inflamaţia pulmonară

Leziuni morfopatologice BPOC

Mecanism reparator

Proteaze

Antiproteaze

Factori ai gazdei

Stres oxidativ

Antioxidanţi

db2003

Celule inflamatorii în BPOCCelule T CD8+

Elastaza neutrofilică CD68+

H&E

db2003

MMP, TIMPIL-6, IL-8, MCP-1 LTB4

TNFIL-1, IL-8, GRO-

CD8+ T cell

MacrophageCigarette smokePollutantsOxidative stress

Viruses??

ProteasesOxidantsDefensinsIL-8, LTB4

Neutrophil elastase Neutrophil

Fibrogenic cytokineseg.TGF , EGF

Fibroblastproliferation,mucin genes

Tissue damageRemodellingMucus hypersecretion

Epithelium

Eosinophil

(Acute)

?

TNF

Bacteria

Neutrophil

Patogenia BPOC

db2003

Morfopatologia BPOC

• Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase

• Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si a neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/-eozinofile in exacerbari

• Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene

• Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea spatiilor aeriene

db2003

Fiziopatologie

• Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară

• Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie

• Anomalii ale schimbului gazos

• Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar

cronic (+ policitemie secundară)

• Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi

disfuncţie musculară scheletică)

db2003

Obstrucţia fluxului de aer

• Cauze ireversibile:– Fibroza şi îngustarea căilor aeriene– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)– Pierderea suportului alveolar al peretelui bronşiilor mici

(distrucţie alveolară)

• Cauze reversibile– Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în

bronşii– Bronhoconstricţie– Hiperinflaţie dinamică la efort

db2003 Obstrucţia fluxului de aer –

rolul pierderii reculului elastic

db2003

Hiperinflaţie pulmonară

• Cauze:– Scăderea reculului elastic (distrucţie

alveolară)– Colabarea precoce a bronşiilor în expir– Componentă dinamică (efort inspirator

precoce)

• Iniţial la efort apoi în repaus

db2003

Anomalii ale gazelor sanguine

• Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:– spatii emfizematoase (V/Q )– bronşii obstruate (V/Q )– anomalii vasculare – raspuns hipoxic

vasoconstrictor alterat

• Hipercapnie:– hipoventilatia alveolara netă(prin disfuncţia muşchilor inspiratori)

db2003

Hipertensiunea pulmonară

• Mecanisme:– Vasoconstricţie prin:

• Hipoxie alveolară• Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină)

– Remodelarea peretelui arterial pulmonar– Distrucţia patului capilar pulmonar

(emfizem)

db2003

Simptome

• Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) - uneori absenta

• Dispnee– expiratorie– variabila interindividual– progresiva in ani (efort mare repaus)

• Spute hemoptoice

• Simptome de SAS

db2003

Semne fizice

• obezitate caşexie

• frecventa respiratorie variabila

• torace cu diametre crescute

• hipersonoritate

• diminuarea murmurului vezicular

• expir prelungit

• raluri sibilante si ronflante

db2003

Semne fizice de severitate

• utilizarea muschilor accesori, tiraj

• FR > 25/min

• AV > 110/min

• oboseala muschilor respiratori

• flapping tremor

• alterarea constientei

db2003

Radiografia toracică

• Hiperinflaţie:– diafragme jos situate şi plate– spaţiu retrosternal crescut– vascularizaţie periferică diminuată– hipertransparenţă difuză

• Uneori: desen pulmonar “murdar”

• +/- bule de emfizem• CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante

db2003

Explorarea funcţională

• obstrucţie:– VEMS/CVF < 70%– apoi VEMS– CVF normală apoi

• ireversibilă (VEMS < 12% post 2)

• hiperinflaţie: VR, CRF, CPT

• scăderea TLco si Kco (~emfizem)

db2003

Gazometria arterială

• Normală

• Hipoxemie cu normocapnie

• Ulterior hipercapnie

• pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)

db2003

ECG - semne de CPC

• rSr’ în V1

• R6 < S6

• S1S2S3 / S1Q3

• Â-QRS > 110º

• P pulmonar

• R dominant în V1 cu ST-T negativ

db2003

Strategia diagnostică

• rutină:– VEMS, CV– test bronhodilatator– radiografie toracică– HRCT?– TLco ??

• moderată / severă:– gazometrie arterială– ECG– Hb– volume pulmonare

Alte investigaţii:•emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)•suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF•simptome de SAS: studii somnografice

db2003

Diagnostic Diferenţial

• Astm• Tuse cu expectoraţie cronică:

– bronşiectazii– tuberculoză

• Dispnee:– insuficienţa ventriculară stângă (congestivă)– bronşiolita obliterantă

• Hemoptizie: – cancer pulmonar– tuberculoză

db2003

Severitatea BPOC (post-2)

Stadiu VEMS/CVF VEMS Simptome

I uşoară

< 70%

80%

+ / -II moderată 50-80%

III severă 30-50%

IVfoarte severă

< 30% DA

30-50% IRC

db2003

Tratamentul BPOC

• Controlul expunerii:– oprirea fumatului– controlul expunerii profesionale si ambientale

• Tratament de fond:– bronhodilatatoare– corticosteroizi– oxigenoterapie– reabilitare

• Tratamentul exacerbărilor

db2003

Oprirea fumatului

• SINGURA măsură terapeutică care influenţează evoluţia bolii (inclusiv prelungeşte supravieţuirea)

• metode farmacologice:– substituţie nicotinică– bupropion

• metode nefarmacologice

db2003

SN SIMPATIC

RECEPTOR 2 ADRENERGIC

cAMP

CA+ DEPOZITBRONHODILATATIE

CA+ DISPONIBILBRONHOCONSTRICTIE

5’-AMP

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC

FOSFODIESTERAZA

SN PARASIMPATIC

BronhodilatatoareMETILXANTINE

ADRENERGICE

ANTICOLINERGICE

db2003

2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)

• inhalator

• salbutamol / terbutalina

• eficienta similara cu anticolinergic

• la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore

• folosirea regulata - posibil tahifilaxie

• efecte adverse mici

db2003

2-agonist cu durata lunga de actiune (BADLA)

• inhalator

• salmeterol / formoterol

• regulat 2 puff la 12 ore

• eficienta similara cu anticolinergic

• fara pierderea efectului (tahifilaxie)

• efecte adverse minime

db2003

Anticolinergice cu durata scurta de actiune

• inhalator

• bromura de ipratropium / oxitropium

• eficienta similara cu 2-agonist

• regulat 2-6 puff la 6 ore

• practic fara efecte secundare

db2003

Anticolinergice cu durata lunga de actiune

• inhalator

• bromura de tiotropium

• eficienta similara cu 2-agonist

• regulat 1 puff la 24 ore

• practic fara efecte secundare

db2003

Teofilina retard

• 1-2/zi• bronhodilatator moderat dar si stimulant al

muschilor respiratori si centrilor respiratori• efecte secundare mai importante dar rareori

severe• alternativa la medicatia inhalatorie sau

asociata la aceasta• ideal monitorizata prin masurarea

teofilinemiei (15-20 mg/L)

db2003

Bronhodilatatoare

• Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii:

• Strategie:– la nevoie: 2-agonist DSA la nevoie– regulat: anticolinergic 2-agonist DLA– alternativa (sau asociere): teofilina retard

• Alegere in functie de:– efect– disponibilitate– cost

db2003

Corticosteroizi inhalatori

• Beneficii:– NU influenteaza rata declinului VEMS– Amelioreaza calitatea vietii– Reduc frecventa exacerbarilor

• Indicatii:– VEMS < 50% si exacerbari frecvente

• Doza: medie-mare

db2003

Oxigenoterapie

• Beneficii:– creşterea supravieţuirii– prevenirea agravării HTP– ameliorarea stării de vigilenţă– creşterea pragului de efort

• Indicatii:– PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)

– PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie

db2003

Oxigenoterapie

• concentrator de oxigen / oxigen lichid

• debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)

• > 15h/zi (cel puţin nocturnă)

• pe termen lung (ani)

• la domiciliu

db2003

Reabilitare

• ameliorarea simptomelor

• reantrenarea la efort

• corectarea stării de nutriţie

• suport psihoterapic

SCOP: cresterea calitatii vietii.

db2003

Metode chirurgicale

• Bulectomie

• Chirurgie reductionala a volumului

pulmonar

• Transplant pulmonar

db2003

Tratamentul in functie de stadiu

0 I II III IV

Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala

Bronhodilatator la nevoie

Bronhodilatator regulat, reabilitare

+/- CSI (Ex. frecvente)

+/- O2, chirurgie

db2003

Exacerbare = simptomelor

• Apariţia sau agravarea dispneei alte simptome:

– wheezing şi constricţie toracică– accentuarea tusei– creşterea cantităţii şi purulenţei

expectoraţiei– subfebrilitate / febră

semne ale complicaţiilor (CPC, IRA/IRC)

db2003

Atitudine în Ex-BPCO

• evaluarea gravitatii si alegerea locului

de îngrijire

• identificarea unei cauze neobisnuite

• tratament adecvat

• supraveghere

db2003

Criterii de exacerbare severă

• tulburari de constienta ( vigilentei somnolenta)• dispnee importanta de repaus • cianoza agravata sau nou instalata• folosirea muschilor accesori• miscari paradoxale abdominale• FR > 25 / min• AV > 110 / min• semne de insuficienta cardiaca dreapta• instabilitate hemodinamica• PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)

db2003

Cauze obişnuite Ex-BPOC

• infectie traheobronsica

• poluare aeriana

• 1/3 - necunoscuta

db2003 Cauze neobişnuite Ex-

BPOC-comorbiditati-

• pneumonie

• pneumotorax spontan

• tromboembolism pulmonar

• fracturi costale / traumatism toracic

• medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice, -blocante

• insuficienta ventriculara stânga

db2003

Investigaţii în Ex-BPOC • Non-severe: obisnuit - niciuna

• Severe (uneori in non-severe):– RgT + ECG (dg cauza)– Spirometrie (eventual pt dg gravitate)– Gazometrie arteriala (dg gravitate)– ex microbiologic al sputei – in special in

esecul tratamentului initial

db2003

Mijloace terapeutice

• bronhodilatatoare

• corticosteroizi sistemici

• antibiotic

• oxigenoterapie controlata

• ventilatie asistata

• alte

db2003

Bronhodilatatoare

2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)

• Anticolinergic inhalator (AC)

• Aminofilina i.v.

Pot fi asociate intre ele

db2003

BADSA

• prima intentie, cel mai eficient• salbutamol sau terbutalina• pMDI / spacer: 2 puff repetat• nebulizare: 5 mg la 4-6 ore• p.i.v.• Efecte adverse:

– cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)– tremor– scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie

pulmonara)

db2003

Anticolinergic

• bromura de ipratropium• pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore• Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore• Efecte adverse:

– retentie urinara– constipatie– uscarea secretiilor traheobronsice– acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a

mastii in cursul nebulizarii)

db2003

Aminofilina

• Beneficiu suplimentar limitat

• Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator

• Asociata in exacerbarile foarte (?) severe

• p.i.v. (teofilina baza):– 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.

– 0,2-0,7 mg/kgc/ora

• Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)

• Efecte adverse numeroase

db2003

CS sistemic în Ex-BPOC

• Beneficii:– Accelerează rezoluţia exacerbării ( VEMS şi

duratei spitalizării)– Intârzierea apariţiei unei noi exacerbări

• Indicaţii:– Exacerbări severe– VEMS < 50%

• Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi

• Durata: 10-14 zile• Supravegherea glicemiei

db2003

Antibiotic in Ex-BPOCAntibiotic in Ex-BPOC-argumente--argumente-

• Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex-

BPOC decat in BPOC stabila

• Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:

– sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta si

subfebra/febra

– exacerbare severa

• In functie de spectrul local de sensibilitate al

germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae, H.

influenzae, M. catarrhalis)

db2003

Ab in Ex-BPOC-principii-

• Tratamentul antibiotic este empiric in functie de:– spectrul etiologic al germenilor izolati in

sputa– spectrul local de sensibilitate al acestor

germeni

• Examenul bacteriologic se recomanda in cazurile grave sau de esec terapeutic

• Durata tratamentului este de 5-7 zile

db2003

Ab în Ex-BPOC

• usoare: abtinere de la antibiotic (similar bronsitei acute)

• aminopenicilina / inhibitor de -lactamaza

• cef 2

• amoxicilina in doza mare

• macrolide noi (claritro, azitro)

• fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina)

db2003

Oxigenoterapie controlata

• Masca > Sonda nazala• debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)• Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3• Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (PaCO2

> 10 mmHg si/sau scaderea pH suport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu accentuarea hipercapniei si acidoza respiratorie severa

db2003

Ventilatie noninvaziva

• Indicatii:– Dispnee moderata-severa– Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)– FR > 25/min

• Contraindicatii (ventilatie invaziva)– Stop respirator– Instabilitate hemodinamica– Tulburari de constienta si/sau necooperant– Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii

vascoase si/sau in cantitate mare)– Factori locali

db2003

Ventilatie invaziva

• Dispnee severa• Oboseala muschilor respiratori• Tulburari persistente de constienta• FR > 35/min• Acidoza severa (pH < 7,25)• Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)• Complicatii hemodinamice / alte• Esecul / contraindicatie VNI

db2003

Alte metode terapeutice

• tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,…)

• hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica)

• încurajarea tusei, fizioterapie• evitarea tranchilizantelor, sedativelor si

hipnoticelor• ± supliment nutritional• terapie antitrombotica (HGMm)

db2003

Tratament ambulator

Ttt bronhodilatator± antibiotic

reevaluare Fara ameliorareameliorare

continuaapoi medicatiei

reevaluareatt de fond

CS oral

reevaluare

agravare

internare

ameliorare

db2003

Criterii de externare

• Necesitatea 2-agonist la intervale > 4 ore

• Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabil

• Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore

• Pacientul foloseste corect medicatia• Stabilirea detaliilor de urmarire si

ingrijire la domiciliu