bpoc
TRANSCRIPT
CURS MEDICINA INTERNA
Bronsita cronica Emfizemul pulmonar Bronhopneumopatia cronica obstructiva
CONF.UNIV. DR.GABRIEL CRISTIAN
Bronsita cronicaDefinitie -Boala a bronhiilor mari si mici manifestata clinic printruprintruun sindrom bronsitic cronic caracterizat prin prezenta sputei excesive si tusei de cel putin 2-3 ani, cu persistenta minima de 3 2luni/an. Definitoriu hipersecretia de mucus in bronhii alterarea structurilor bronsice secretante (glande submucoase si celulele caliciforme) Anatomic :1)stratul glandular submucos din bronhiile mari creste> 25% din grosimea peretelui ( indicele Reid) 2)creste numarul celulelor caliciforme pe toata lungimea mucoasei bronsiilor Hipersecretia de mucus inflamarea cronica a cailor aeriene sindrom bronsiolitic obstructia permanenta si progresiva a bronhiilor mici bronsita obstructiva cronica
Bron ita Cronic -Forme clinice-Bronsita cronica simpla - >40 ani - tusea initial matinala diurna - dispneea absenta, probe ventilatorii normale - expectoratie mucoasa - raluri romflante/subcrepitante -Bronsita cronica recurenta purulenta - sindrom bronsic cr. mai prelungit - expectoratia este muco/purulenta - rar asociaza obstructia -Bronsita cronica obstructiva (BCO) - leziuni ale bronhiilor mari si mici - dispnee progresiva - expir prelungit - raluri sibilante - wheesing bilateral ( obstr. bronhii mari) - semne de hiperinflatie (obstr. severa) -Bronsita cronica astmatiforma - forma particulara a BCO in care scaderea VEMS este severa, progresiva la pacienti cu hiperreactivitate bronsica -Bronsita obstructiva complicata cu emfizemul centrolobular realizeaza tabloul de BPOC
Emfizemul PulmonarDefinitie. Dilatarea permanenta si anormala a cailor aeriene situate distal de bronsiola terminala. (100 - 150 2 3 4mm 2 5cm) Anatomic distrugerea peretilor alveolari si pierderea de capilare pulmonare scaderea suprafetei totale alveolare
Distributia leziunilor centrolobular (lobi superiori) panacinar (lobi inferiori) Consecinte: - reducerea capacitatii de transfer a gazelor prin membrana alveoloalveolocapilara - reducerea reculului elastic al plamanului - accentuarea colapsului cailor aeriene in expir. obstructia cailor aeriene mici Concluzii emfizemul = boala alveolara ce asociaza constant sindrom obstructiv distal.
Emfizem PulmonarTablou clinic - dispneea progresiva de efort repaos - VEMS - tuse absenta/ nesemnificativa - expectoratie intamplatoare Ex. fizic - elemente de hiperinflatie (hipersonoritate, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante)- pierderea de tesut pulmonar(gazometrie) sibilante)-obstructie cai aeriene(expir prelungit) - torace globulos,scadere ponderala prin hipoxie cronica
Bronhopneumopatia cronica obstructiva(BPOC)Asociere,in grade variate, a elementelor de bronsita cronica obstructiva si emfizem pulmonar. ClinicClinic-sindrom bronsitic cronic si dispnee progresiva,manifeste peste 40 ani. FiziopatologieFiziopatologie-sindrom obstructiv de cai aeriene,progresiv si putin reversibil. AnatomicAnatomic-leziuni de bronsita cronica,emfizem pulmonar centrolobular si leziuni obstructive cronice ireversibile in caile aeriene mici. Diagnosticul de BPOC este un diagnostic de excludere: Astm bronsic ( variatii mari ale VEMS-ului >20 %) VEMS Fibroza chistica( determinare genetica) Deficitul genetic de inhibitori ai proteazelor Emfizemul panacinar( determinare genetica)
Factori de RiscGazd : deficitul de E1antitripsin hiperreactivitatea bron ic dezvoltarea pl mnului Mediu (expuneri): fumul de tutun pulberi i gaze ocupa ionale poluare casnic i de exterior infec ii status sociosocioeconomic
? ?
? ?
Factori de Risc - FumatulFumatul de igarete: factor de risc major (80-90%) (80 rela ie doz efect (PA) al i factori implica i (15-20% fac BPOC) (15-
Fumatul de ig ri de foi, de pip : risc mai mic Fumatul pasiv ?
Celule inflamatorii n sputa indus90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Normal Fumatori BPOC Astm Mac Neu Eos Limf
Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S
Patogenia BPOCCigarette smoke Pollutants Oxidative stress MacrophageNeutrophil elastase
Neutrophil
Bacteria
Viruses? Epithelium
?
TNFEIL-1F, IL-8, GRO-E TNFE
Fibrogenic cytokines eg.TGFF , EGF Neutrophil IL-6, IL-8, MCP-1 LTB4 Proteases Oxidants Defensins IL-8, LTB4 Tissue damage Remodelling Mucus hypersecretion Fibroblast MMP, TIMP proliferation, mucin genes
CD8+ T cell
?Eosinophil (Acute)
Stressul oxidativ n BPOCFumat Celule inflamatorii Antioxidan i (glutation, vitamina C,E)
+q antiproteazelor 1-AT i SLPI
-Activarea NF-kB
o secre iei de mucus
O 2H2O2 OHONOO-
TNF-
IL-8 Recrutare Neutrofile
Izoprostani
Extravazare plasmatic
Bronhoconstric ie
Balan a proteaze-antiproteaze proteaze-
Elastaza neutrofilic Catepsine Proteinaza 3 Metaloproteinaze ale matricei (MMP)
E1-antitripsin Inhibitor al leucoproteazei secretorii (SLPI) Inhibitor tisular al MMP (TIMP)
NORMAL
Balan a proteaze-antiproteaze proteaze-
Elastaza neutrofilic Catepsine Proteinaza 3 Metaloproteinaze ale matricei (MMP)
E1-antitripsin Inhibitor al leucoproteazei secretorii (SLPI) Inhibitor tisular al MMP (TIMP)
BPOC
Morfopatologia BPOCHiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase Bronsiolita Bronsiolita cu o macrofagelor subepitelial, a neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/CD8 +/eozinofile in exacerbari inofile Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene Emfizem: structia Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea spatiilor aeriene
FiziopatologieHipersecre ie de mucus i disfunc ie ciliar Obstruc ia fluxului de aer i hiperinfla ie Anomalii ale schimbului gazos Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar cronic (+ policitemie secundar ) Efecte sistemice (inflama ie sistemic disfunc ie muscular scheletic ) i
Obstruc ia fluxului de aerCauze ireversibile: Fibroza i ngustarea c ilor aeriene Sc derea reculului elastic (distruc ie alveolar ) Pierderea suportului alveolar al peretelui bron iilor mici (distruc ie alveolar )
Cauze reversibile Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat n bron ii Bronhoconstric ie Hiperinfla ie dinamic n expir
Hiperinfla ie pulmonarCauze: Sc derea reculului elastic (distruc ie alveolar ) Colabarea precoce a bron iilor n expir Component dinamic (efort inspirator precoce)
Ini ial la efort apoi n repaus
Anomalii ale gazelor sanguineHipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q: spatii emfizematoase (V/Q o) bron ii obstruate (V/Q q) anomalii vasculare raspuns hipoxic vasoconstrictor alterat
Hipercapnie: hipoventilatia alveolara net (prin disfunc ia mu chilor inspiratori)
Hipertensiunea pulmonarMecanisme: Vasoconstric ie prin:Hipoxie alveolar Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin )
Remodelarea peretelui arterial pulmonar Distruc ia patului capilar pulmonar (emfizem)
BPOC sever hipoxie alveolar
SimptomeTuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) - uneori absenta Dispnee expiratorie variabila interindividual progresiva in ani (efort mare p repaus)
Spute hemoptoice
Semne fiziceobezitate ca exie frecventa respiratorie variabila torace cu diametre crescute hipersonoritate diminuarea murmurului vezicular expir prelungit raluri sibilante si ronflante
Semne fizice de severitateutilizarea muschilor accesori, tiraj FR > 25/min AV > 110/min oboseala muschilor respiratori flapping tremor alterarea constientei
Radiografia toracicHiperinfla ie: diafragme jos situate i plate spa iu retrosternal crescut vasculariza ie periferic diminuat hipertransparen difuz
Uneori: desen pulmonar murdar +/- bule de emfizem +/CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante
Explorarea func ionalobstruc ie: VEMS/CVF < 70% apoi q VEMS CVF normal apoi q
ireversibil ((VEMS < 12% post F2) hiperinfla ie: o VR, CRF, CPT
Gazometria arterialNormal Hipoxemie cu normocapnie Ulterior hipercapnie pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)
ECG - semne de CPCrSr n V1 R6 < S6 S1S2S3 / S1Q3 -QRS > 110 110 P pulmonar R dominant n V1 cu ST-T negativ ST-
Strategia diagnosticrutin : VEMS, CV test bronhodilatator radiografie toracic HRCT? TLco ??
moderat / sever : gazometrie arterial ECG Hb volume pulmonare
Alte investiga ii: emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl) suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF simptome de SAS: studii somnografice
Diagnostic Diferen ialAstm Tuse cu expectora ie cronic : bron iectazii tuberculoz
Dispnee: insuficien a ventricular stng (congestiv ) bron iolita obliterant
Hemoptizie: cancer pulmonar tuberculoz
Istoria natural a BPOCVEMS % 100 75 50 25 25 50 Fum tori susceptibili (15 - 20%) Nefum tori, fum tori nesusceptibili Stop la 45 ani invaliditate Stop la 65 deces 75 ani
EVOLUTIE ACCELERATA: q VEMS cu > 50 ml / an q PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
Severitatea BPOCStadiu 0 I IIa moderat IIb III sever 3030-50% IR / CPC < 70% 30-50% 30< 30% DA risc u oar VEMS/CVF u 70% VEMS Simptome u 80% u 80% 5050-80% +/DA
Tratamentul BPOCControlul expunerii: oprirea fumatului controlul expunerii profesionale si ambientale
Tratament de fond: bronhodilatatoare corticosteroizi oxigenoterapie reabilitare
Tratamentul exacerb rilor
Oprirea fumatuluiSINGURA m sur terapeutic care influen eaz evolu ia bolii (inclusiv prelunge te supravie uirea) metode farmacologice: farmacologice: substitu ie nicotinic bupropion
metode nefarmacologice
BronhodilatatoareSN SIMPATICMETILXANTINE
F ADRENERGICERECEPTOR F2 ADRENERGIC cAMPCA+ DEPOZIT BRONHODILATATIE
FOSFODIESTERAZA 5-AMP
CA+ DISPONIBIL BRONHOCONSTRICTIE
GMP cANTICHOLINERGICE
RECEPTOR COLINERGIC
SN PARASIMPATIC
F2-agonist cu durata lunga de actiune (BADLA)inhalator salmeterol / formoterol regulat 2 puff la 12 ore eficienta similara cu anticolinergic fara pierderea efectului (tahifilaxie) efecte adverse minime
BADSAprima intentie, cel mai eficient salbutamol sau terbutalina pMDI / spacer: 2 puff repetat nebulizare: 5 mg la 4-6 ore 4p.i.v. efecte adverse: cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar) tremor scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara)
Anticolinergiceinhalator bromura de ipratropium / oxitropium eficienta similara cu F2-agonist regulat 2-6 puff la 6 ore 2practic fara efecte secundare
Anticolinergicebromura de ipratropium pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore spacer: Nebulizare: Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore Efecte adverse: adverse: retentie urinara constipatie uscarea secretiilor traheobronsice acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in cursul nebulizarii)
Teofilina retard1-2/zi bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori si centrilor respiratori efecte secundare mai importante dar rareori severe alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la aceasta ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-20 mg/L) (15-
BronhodilatatoareScop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii: Strategie: la nevoie: F2-agonist DSA la nevoie regulat: anticolinergic s F2-agonist DLA alternativa (sau asociere): teofilina retard
Alegere in functie de: efect disponibilitate cost
Corticosteroizi inhalatoriBeneficii: NU influenteaza rata declinului VEMS Amelioreaza calitatea vietii Reduc frecventa exacerbarilor
Indicatii: VEMS < 50% si exacerbari frecvente Raspuns simptomatic si functional la CSI (1.5(1.53 luni)
Doza: medie-mare medie-
OxigenoterapieBeneficii: cre terea supravie uirii prevenirea agrav rii HTP ameliorarea st rii de vigilen cre terea pragului de efort
Indicatii: PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%) PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
Oxigenoterapieconcentrator de oxigen / oxigen lichid debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4) (1,5> 15h/zi (cel pu in nocturn ) pe termen lung (ani) la domiciliu
Reabilitareameliorarea simptomelor reantrenarea la efort corectarea st rii de nutri ie suport psihoterapic SCOP: cresterea calitatii vietii.
Metode chirurgicaleBulectomie Chirurgie reductionala a volumului pulmonar Transplant pulmonar
Alte metode terapeuticetratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,) hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica) ncurajarea tusei, s fizioterapie evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor supliment nutritional terapie antitrombotica (HGMm)
Tratament ambulatorTtt bronhodilatator antibiotic ameliorare reevaluare Fara ameliorare CS oral continua apoi q medicatiei reevaluarea tt de fond ameliorare reevaluare agravare internare
Criterii de exacerbare/severitatetulburari de constienta (q vigilentei somnolenta) (q dispnee importanta de repaus cianoza agravata sau nou instalata folosirea muschilor accesori miscari paradoxale abdominale FR > 25 / min AV > 110 / min semne de insuficienta cardiaca dreapta instabilitate hemodinamica PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
Tratament in UPU / spitalEvaluare Oxigenoterapie controlata reevaluarea gazometriei dupa 30 min Bronhodilatatoare (spacer/nebulizare) Corticoterapie sistemica antibiotic VNI Monitorizare: hidroelectrolitica, nutritionala Tratamentul conditiilor asociate Tratament antitrombotic
Criterii de externareNecesitatea F2-agonist la intervale > 4 ore Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabil Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore Pacientul foloseste corect medicatia Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la domiciliu
ConcluziiBoli cu incidenta crescuta Afectare progresiva,frecvent ireversibila,cu scadere marcata a calitatii vietii Masuri terapeutice limitate IdealIdeal-masuri profilactice (oprire fumat)