BOLILE ESOFAGULUI

Sindromul esofagian se rezuma la trei simptome importante:- disfagie- durere- regurgitatie

1. Disfagia este definita ca dificultatea în înghitirea alimentelor, cu senzatia de oprire a bolului alimentar de-a lungul esofagului.

2. Durerea poate sa fie:a. violenta: - ruptura

- perforatii- esofagita acuta postcaustica

b. senzatie cu caracter de arsura retrosternala accentuata prin: ingestia de alcool si lichide fierbinti, termenul “pirozis”.

3. Regurgitatia reprezinta refluxul alimentelor din stomac în gura, fara efort, fara greturi.Ruminatia reprezinta mestecarea continutului regurgitat si înghitirea lui din nou.

I. Tulburarile motorii esofagiene

A chalazia esofagiana superioara ? Achalazia cardiei (A.C.) - Cardiospasmul sau mega-esofagul.

Definitie: afectiune a musculaturii netede esofagiene, caracterizata prin insuficienta relaxarii sfincterului esofagian inferior în timpul deglutiţiei şi prin înlocuirea undelor peristaltice primare cu contractii incoordonate.

Histologic: s-a demonstrat ca leziunea principala este reprezentata de reducerea numerica a celulelor plexului mienteric Auerbach.

Achalazia cardiei poate sa fie:1. primara - idiopatica;2. secundara - carcinom gastric ce infiltreaza esofagul

- limfoame- neuropatii- toxice, iradiere.

Tablou clinic: poate debuta la orice vârsta, indiferent de sex.Se manifesta prin:

1. Disfagie: atât pentru solide, cât si pentru lichide, uneori mai accentuata pentru lichide “disfagie paradoxala” percepută in zona esofagului inferior. Este accentuata de emotii, alimente prea reci sau prea calde, traume psihice.

Competenta S.E.I. poate fi influentata prin:- boli like sclerodermia- fumat- relaxanti ( adrenergici, aminofilina, nitrati, calciu, blocanti)- esofagite- distrugerea chirurgicala

2. Durerea - este intermitenta, localizata retrosternal inferior.3. Regurgitatia – apare tardiv, postprandial precoce, sau după 12-24 ore postprandial.

STADIALIZAREA CLINICA:Grd. I: E normal, disfagie intermitenta, capricioasa (st. L)

1

Grd.II: - disfagie constanta si progresiva (solide si lichide)- dilatatie difuza, staza alimentelor si regurgitatii

Grd. III: E. tortuos, disfagie totala, regurgitatii tardive.Obiectiv: fara modificari.

Examene paraclinice:1. Radiografia - evidentiaza un esofag toracic dilatat, aton, cu peristaltica absenta si îngustat

simetric (aspect în vârf de creion) în portiunea inferioara, lipsa camerei de aer gastric (semn secundar) -> aerul nu mai trece în stomac.

2. Manometria - creşterea presiunii intraluminale esofagiene- lipsa contracţiilor propulsive- unde terţiare de amplitudine mică, de durată crescută, nepropulsive, simultane- la nivelul SEI : insuficienta relaxare şi cresterea presiunii restante.

3. Endoscopia - este utila în evidentierea cauzelor achalaziei secundare (exemplu carcinomul gastric) în aprecierea gradului de dilatatie, a leziunilor de mucoasa secundara stazei (esofagita).

4. Scintigrama esofagiană – Tc99 – apreciază întârzierea evacuării gastrice.

Complicatii posibile:1. Esofagite - rar - periesofagite sau perforaţi

- sângerări oculte -> anemie2. Cancer esofagian -> apare cu o frecventa de 4/100.000

-> riscul apare dupa 10 ani, de 15 ori mai mare ca în populatie3. Pneumonii de aspiratie, bronşite, bronşiectazii4. Compresiuni asupra cordului si asupra arborelui respirator5. Perforatii în arborele traheobronsic.

Diagnostic diferential1. Pseudoachalazia - stenoza organica a S.E.I. (frecvent tumorala) - dupa 50 de ani

- alterarea starii generale2. Sclerodermie: - scade activitatea motorie

- fara contractia S.E.I.- apare leziune de esofagita

3. Diabet: - dispar contractiile propulsive apar contractii nonperistaltice - apar contractii nonperistaltice - apare staza de continut alimentar în esofag, cu esofagita.

4. Alcoolism - scade peristaltica- apar unde antiperistaltic cu reflux gastroesofagian- leziuni de esofagita

5. Esofagite6. Cancerul cardiei (biopsii).

Tratamentul achalaziei1. Dilatatia esofagiana - pneumatică (cea mai actuală)

- hidrostatică2. Toxina botulinica – TOX B -> injectare endoscopică a 80 U TOX B.3. Medical - derivati de nitriţi 5-10 mg s.l. -> scade presiunea SEI cu 60% si/sau inhibitori

de canale de calciu. 4. Chirurgical - sectionarea S.E.I. (miotomie HELLER) esocardiomiotomie extramucoasa

asociata cu o tehnica antireflux, se poate practica laparoscopie şi manometrie intraoperatorie.

2

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (R.G.E.)

3

DEFINITIE: RGE reprezinta returnarea continutului gastric sau intestinal în esofag.

Mecanisme fiziopatologice:

I. Insuficienţa mecanismelor antireflux de ordin fiziologic.a. scăderea presiunii joncţiunii esogastrice (N = 20-25 mmHg), provine din sumarea

contracţiilor tonice ale muşchiului intrinsec esofagian distal şi ale contracţiilor diafragmului crural. Alterarea se produce prin:

- relaxarea tranzitorie a SEI care apare în afara deglutiţiei - scăderea presiunii bazale a SEI < 6 mmHg ce permite trecerea conţinutului gastric în esofag.

b. alterarea clearence-ului esofagian prin- scăderea miscarilor peristaltice esofagiene- lipsa salivei ce în mod normal neutralizează conţinutul.

c. tulburarea motilităţii gastro-duodenale prin întârzierea golirii gastrice

II. Insuficienţa factorilor antireflux de tip mecanic- unghiul His larg- pensa diafragmatică relaxată (emfizem, obezitate, creşterea presiunii intraabdominale)- Hernie hiatală- presiune intraabdominală crescută

Consecintele refluxului

I. Esofagita peptica - se caracterizeaza prin inflamatia mucoasei esofagiene produsa prin actiunea clorhidropeptica a sucului gastric. Clinic, se manifesta prin:

* dureri retrosternale în special la ingerarea alimentelor fierbinti sau alcoolizate.* disfagie* eructatii, sialoree

Anatomopatologic: - aparitia de modificari disfagice cu aspect vascular la nivelul epiteliului- aparitia de eroziuni- acumularea de PMN limfoplasmocitare

- în corion: cresterea crestelor papilare (N = 2/3 grosimea mucoasei) si hiperplazie celulara în jurul M.B.

Endoscopic – Savary Miller:- gradul 1 = eroziuni eritematoase sau eritemo-exudative ce ocupă numai un pliu.- gradul 2 = eroziuni eritemo-exudative multiple cu tendinţă la confluenţă- gradul 3 = extensie circulară a leziunilor- gradul 4 = A. Ulcer

B. Stenoză- gradul 5 = epitalizare cilindrică asociat sau nu cu 1, 2, 3, 4.

II. Endobrahi-esofagul (Sdr. Barrett) = reprezinta metaplazia de mucoasa gastrica sau intestinala la esofagul inferior secundara.

a) refluxului de continut gastric acid;b) vindecarii leziunilor de esofagita peptica cu mucoasa de metaplazie gastrica.

Poate fi - circumferentiala- insulara: insule de metaplazie ce se gasesc la peste 3 cm de Hiatus. D- în plasma- 85% din cancere apar pe Barrett

4

- se clasifica: - Barrett lung 3 cm - Barrett scurt - metaplazia se produce la < 3 cm deasupra Hiatusului

diafragmatic- A.P. a) metaplazie intestinala

b) metaplazia fundica cu celule parietale - pepsine secretoriic) metaplazia pilorica cu celule mucipare

- trasformarea maligna se face în medie cam la 10 ani de evolutie.III. Ulcere esofagieneIV. Stenoza peptica - disfagie predominant pentru soli de ..

- adenofagie- Rx = simetrice, regulate

V. M.D.S.VI. Pneumopatie de aspiratie, dispnee astmatiforma prin stimularea receptorilor peretelui esofagian.

MANIFESTARI CLINICEa) esofagiene -

1. pirozis - postprandial precoce sau când bolnavul se apleaca înainte sau sta în decubit dorsal. Alcoolul, lichidele fierbinti, citrice, suc de roşii şi produse mentolate îl accentueaza

2. regurgitatia acida3. disfagia: apare initial prin spasmul iritativ, ulterior prin stenoza peptica.4. sialoree prin reflux eso-salivar declansat de sucul gastric din esofag, ce stimuleaza

chemoreceptorii si vagul.5. odinofagia - apare în caz de spasm al SES

b) nonesofagiene - gingivite, glosite - faringite, laringite - disfonie

f. pulmonara -> bronsita astmatiforma f. anemica -> anemie hipocroma

f. pseudoanginoasa -> durere toracica noncardiaca (creste postprandial, creste înd ecubit dorsal, nu cedeaza la coronarodilatatoare)EKG = normal, test de efort negativ.coronarografia = normala

Cauze: RGE -> + chemoreceptorii receptori, dureri esofagiene ce au aceeasi reflectie metamerica si cale eferenta cu cei coronarieni.

Simptomele se clasifica în:- alarmante = disfagie, odinofagie, scadere ponderala, semne respiratorii, anemie- nonalarmante – restul

DIAGNOSTICUL1. Confirmarea refluxuluia) radiologia - Trendelemburg

- precubitusb) scintigrafia esofagiana: consta în introducerea în stomac a 300 ml de lichid marcat cu

Tc99 I131 si în măsurarea radioactivitatii esofagiene cu o gamma-camera la fiecare 30 secunde. Patologic: refluatul ≥ 4% din cantitatea ingerată.

c) pH metria esofagiana - consta din înregistrarea pH esofagian cu un electrod situat la 5 cm deasupra cardiei

Conditii în favoarea refluxului: -> 3 episoade cu o durata > 5 minute, la un pH <4.d) ecografia – rezultate slabee) testul Bernstein: cateter în esofagul inferior, se administreaza HCl N/10 Si ser fiziologic

se perfuzeaza ser fiziologic 5 min, apoi se da HCl N/10, daca apar

5

simptomele testul e pozitiv daca si la ser au aceleasi simptome testul e negativ.

2. Metode ce stabilesc relaţia reflux-simptome :a) monitorizarea pH-esofagianb) testul Bernsteinc) distensie esofagianad) teste medicamentoase (colinergice, adrenergice)

3. Evaluarea consecintelor refluxuluia) Existenta leziunilor de esofagitab) Sdr. Barrettc) Ulcerul pepticd) stenoza peptica

4. Determinarea mecanismelor patogenice a) prin manometrie esofagianab) clearence-ul esofagian zotopic = prelungirea timpului de curăţire esofagian 15 secunde.

TRATAMENTScop: - ameliorarea simptomelor

- prevenirea complicatiilor- prevenirea recidivelor

Masuri generale* dietetice- evitarea consumului de ciocolata, cafea, grasimi, carbogazoase, tutun.- mese fractionate* evitarea unor medicamente: derivati de nitrati, anticolinergice, diazepam, inhibitori de calciu.* igiena - evitarea decubitusului postprandial a eforturilor,

- dormitul cu corpul la 30o -40o

Tratamentul medicamentos:1. scaderea gradului de agresivitate al refluatului gastric2. ameliorarea mecanismelor antireflux

1. a) protectori ai mucoasei esofagiene- Gaviscon (Alginat de Na) – formează peliculă la interfaţa dintre conţinutul gastric şi punga de aer- sucralfat > 1 g x 4/zi formeaza geluri protectoare- antiacideSe dau la 1,30 h dupa masa si seara.

b) diminuarea secretiei gastrice- antisecretorii - RH2, Cimetidina 400 mg x 3/zi, Ranitidină 150 mg x 2/zi, Famotidină 20 mg x 2/zi- I.P.P. (Omeprazol = 40 mg; Lansoprazole = 30 mg) dimineata pe stomacul gol, după 8 săptămâni se cresc dozele- necesita si 12 saptamâni de tratament.

2. Medicatia prokineticaa. blocheaza receptorii dopaminergici din plexul mienteric

Metoclopramidul (Primperam) 10 mg x 3/zi cu 30 minute înaintea mesei.

RA - fec. extrapiramidaleb. stimuleaza eliberarea de acetilcolina din plexul mienteric - Domperidone (Motilium)

6

- 10 mg x 3/zi- nu trece bariera hematoencefalica, creşte prolactina -> galactoree

-> ginecomastie -> tulb. de ciclu

c. - CISAPRID (Prepulsid), Coordinax- + secretia de acetilcolina în plexul mienteric- cresterea peristaltica E- creste tinusul S.E.I cu 100%- creste evacuarea gastrica.

Tratament endoscopic- dilatatii esofagiene cu olive metalice, cu bujii semiflexibile sau cu balonet pentru stenozele esofagiene.

Tratamentul chirurgical

1. Tehnici de fundoplicaturaFundoplicatura Nissen - consta din încercuirea circumferintei esofagului cu marea

tuberozitate gastrica.Indicaţii :

a. lipsa de răspuns la tratamentul medicalb. complicaţii esofagiene – stenoza sau ulcerc. complicatii respiratoriid. forme speciale : RGE din sclerodermie sau după cardiomiotomie după acalazie

Strategia tratamentului «în trepte»

7

Simptome alarmante: disfagie, simptome respiratorii, durere toracică, anemie, scădere în greutate

Simptome nonalarmante

TREAPTA II

2. Tehnici de repozitionare anatomica

Hill: gastropenie posteriora ce fixeaza cardia la ligamentul arcuat.

HERNIA GASTRICǍ TRANSHIATALĂ

8

Masuri generale + 4-6 saptamani de antiacide

(-) (+)

stop

asimptomaticrecidivăesofagoscopie

TREAPTA I

Normal- antiacide si prokinetice

Esofagita IH2R blocantiProkinetice

Esofagita II Esofagita III Esofagita IV

IPP + Prokinetice

(-)Chirurgie

(+)tratamentul continua cu blocanti H2R

Definiţie : trecerea anormală a stomacului în torace prin hiatusul diafragmatic.

Clasificare:A. Akerlund

Tip I – brahiesofagTip II – paraesofagiana - stomacul herniază pe lângă esofagTip III – prin alunecare - stomac, cardia, esofag distal sunt deplasate în torace

Actualmente :Tip I :

a) prin alunecare – tip III Akerlund

Tip II :b) prin rulare – protruzia marei tuberozităţi în torace – Tip II Akerlund

B. Tipuri anatomice:I. Hernia prin alunecare: 90% din cazuri

- prin hiatusul diafragmatic herniaza o parte din polul superior gastric.- cardia este ascensionata în torax, deasupra diafragmului determina reflux gastro-esofagian.- între linia Z, SEI si hiatusul diafragmatic apare punga diafragmatica.Diagnosticul se pune radiologic (cel mai sigur) si endoscopic

II. Hernia hiatala prin rulare paraesofagiana:- cardia este subdiafragmatic, dar marea tuberozitatea ruleaza intratoracic;- nu determina reflux, ci simptomatologie secundara compresiunii intratoracice, dispnee,

extrasistole, palpitatii;- asaltatia pulmonara: hipoventilatie bazala dreapta si/sau prezenta de zgomote hidro-aerice;- radiografia toracica - nivele hidro-aerice intratoracice;- tranzitul baritat: prezenta marei tuberozitati deasupra cupolei diafragmatice cu cardia în

pozitie normala- endoscopia - poate evidentia orificiul de stomac herniat

III. Hernia hiatala mixta 5%- asociaza mecanismele precedente- determina reflux

Tablou clinic:- asimptomatice- se asociază frecvent cu RGE- anemie feriprivă (la cea prin alunecare)- durere accentuată postalimentară- regurgitaţii alimentare- simptome cardiace – extrasistole, dureri posturale- simptome pulmonare (tuse, BPOC)

Complicaţii1. Hemoragice 20% - oculte2. Esofagita peptică3. Cancerul pungii herniare4. Obstrucţia esofagiană5. Încarcerarea supradiafragmatică a stomacului

Tratament

9

1. Dietetic – mese fracţionate2. Posturale- capul la 30o

3. Chirurgicale.

TULBURǍRI MOTORII SPASTICE

Spasmul difuz esofagian (SDE) – contracţii nepropulsive ale musculaturii circulare, a esofagului inferior care apar izolat şi necoordonat.

Achalazia riguroasă – concomitenţa de achalazie şi SDE.

Esofagul «spărgător de nuci» - unde peristaltice extrem de accentuate.

Hipertonia SEI – creşterea presiunii bazale a SEI.

Clinic – mai frecvent la 40 de ani.a) disfagia - moderată, inconstantă.

- precipitată de un bolus alimentar mare, stress, temperaturi excesiveb) durerea toracică noncoronariană

- durata – ore- antiacide- declanşată de alimente disfagie pirozis

Diagnostic1. Ex. radiologic2. Ex. manometric – de elecţie3. Endoscopia4. Teste radionucleare Tc99

Tratament1. Medicamentos

- nitraţi- anticolinergice- inhibitori ai canalelor de Ca

2. Dilataţii- rezultate slabe- doar dacă apare denutriţia

3. Miotomia – « în extremis »

TULBURǍRI DE MOTILITATE ALE MUŞCHILOR STRIAŢI

Definiţie   : tulburările esofagului superior şi ale SES, se caracterizează prin disfagie de transfer (din orofaringe în esofag) + regurgitaţii.

10

a) hipertonia SES – asociat cu Plummer Vinson, RGE, globus funcţional.b) hipotonia SES – asociat cu scleroză amiotrofică laterală, miastenia gravis.c) insuficienţa de relaxare

- achalazia cricofaringiana- diverticul Zenker

11