patologia+esofagului pan

7/23/2019 Patologia+Esofagului Pan

1/72

PATOLOGIAESOFAGULUI


2/72

PATOLOGIA ESOFAGULUI

1. TRAUMATISMELE ESOFAGULUI

2. TULBURARILE DE MOTILITATE ALE ESOFAGULUI

3. DIVERTICULII ESOFAGIENI

4. BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

5. ESOFAGITA POSTCAUSTICA. STENOZE

ESOFAGIENE POSTCAUSTICE

6. HERNIA HIATALA

7. TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE

8. TUMORI ESOFAGIENE MALIGNE


3/72

SINDROMUL ESOFAGIAN

expresia clinica a bolilor esofagului, prezent atat

in patologia organica cat si in cea functionala1. Disfagia (inghitire dificila):

a) intermitenta, spasmodica: in obstacolefunctionale

b) permanenta, cu caracter progresiv: in obstacoleorganice

senzatie de oprire brutala a bolului alimentarin regiunea retrosternala asociat cu senzatie de sufocare apare brusc, cedeaza rapid durata scurta

evolutie lenta catre disfagie totala initial pentru lichide, apoi pentru semilichide si solide


4/72

SINDROMUL ESOFAGIAN

2. Durerea:

3. Regurgitatiile:

- precoce, imediat dupa ingestia alimentara

- tardive: dilatatie esofagiana suprastenoticaimportanta

4. Sialoreea (hipersalivatia):- semn inconstant, determinat de iritatia nervilor

vagi in traiectul lor paraesofagian

insoteste disfagia sediu: retrosternal/epigastric iradiere posibila: interscapulo-vertebral
http://catalog.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=4163


5/72

EXPLORAREA PARACLINICAI. Explorarea imagistica:

II. Explorarea endoscopica:

1. Radiografia toracica standard2. Examenul radiologic cu substanta de contrast:- Bariu /subst. hidrosolubile (Gastrografin) in suspiciunea deperforatie esofagiana- radiografia/radioscopia/tehnica dublului contrast pt. eval. mucoasei- modificari de calibru, devieri axiale, prezenta peristalticii, perforatii

3. CT/RMN: evaluare tridimensionala a esofagului in raport cu organeleadiacente; rol esential in cancerul esofagian (stadializare TNM,raspunsul la terapia oncologica altenativa, recidive postoperatorii)4. Ecografia: rol redus, ecografia hepatica pt mts

1. cu tub rigid:- tub liber tip Haslinger sau Chevalier, esofagoscop cu lumina receHopkins2. cu tub flexibil:- miniendoscopul tip ORL; gastrofibroscop sau videoendoscop3. Ultrasonografia endoscopica:

- deosebit de utila in evaluarea invaziei tumorale


6/72

EXPLORAREA PARACLINICAIII. Testele functionale:

IV. Alte teste: probe ventilatorii, EKG, azygografia, bronhoscopia,toracoscopia/laparoscopia exploratorie

1. Manometria esofagiana:-gold standardin diagnosticultulburarilor motorii esofagiene primare(achalazie, spasm esofagian difuz) sau secundare unor afectiuni sistemice(sclerodermie, neropatie diabetica sau alcoolica,s.a.)- Transductorul tipic e prevazut cu 3-8 senzori care permit masurareapresiunii intraluminale la diferite nivele;

- Variatiile presionale la nivelul SEI sunt apreciate in starea de repaossi deglutitie umeda, prin instilarea repetata a 5 ml apa

2. pH-metria si telemetria (pH-metria ambulatorie pe 24 ore)- utile in explorarea BRGE, mai ales in anumite situatii (simptome deRGE, dar fara esofagita sau fara raspuns la tratament; persistentasimptomatologiei dupa interventia chirurgicala anti-reflux)

3. Clearence-ul esofagian cu 99m Technetiu- test neinvaziv de explorare a peristalticii esofagiene si RGE


7/72

DEFICITE DE MOTILITATEESOFAGIANA


8/72

CLASIFICARE

I.Deficite ale jonctiunii faringoesofagiene:1. Disfagia oro-faringiana (disfagia de tranzit)

- clinic: obstructie pentru solide si necoordonare pentru lichide (riscde aspiratie)

- etiologic: predomina cauzele neurologice de origine centrala sauperiferica (AVC, tumori cerebrale, scleroza multipla, poliomielita,boala Parkinson, etc) si musculare (dermatomiozita, distrofiamiotonicxa, miastenia gravis)

2. Diverticul Zenker: lipsa de coordonare motorie intre contractiahipofaringelui si relaxarea m. cricofaringian

II. Deficite ale corpului esofagian

a) Deficite ale musculaturii striate (1/3 sup a esofagului):

mai rare, asociate cu hipomotilitatela nivelul zonei de tranzitie, unda contractila scade in intensitatesau se epuizeaza si nu poate transporta bolul alimentar maideparte;

unda peristaltica generata autonom mai jos, la niv. musc. netedeeste ineficienta

Clinic: disfagie blanda (deglutitii repetate pt a inghiti solide)


9/72

CLASIFICARE

b) Deficite ale musculaturii netede (2/3distale)

1. Spasmul esofagian difuz- contractii simultane sau repetitive,

unele de mare amplitudine, probabilprin deficitul unui mecanism inhibitor;

- Clinic: predomina durerearetrosternala fata de disfagie, agravata

de stress emotional sau ingestia dealimente reci- Radiografia cu Bariu:

compartimentarea coloanei baritate esofag in tirbuson,pseudodiverticuloza

- Manometria: exces de peristaltica,atat ca amplitudine cat si ca durata- Tratament: medical (nitriti, blocanti ai

canalelor de calciu)/chirurgical(miotomia)

Rx cu Bariu


10/72

CLASIFICARE

2. Contractii esofagiene de mare amplitudine: nutcrackeresophagus (NE)

3. Tulburari nespecifice de motilitate:

disfagie+durere retrosternala+anomalii manometricenesistematizate

pot evolua catre spasm esofagian difuz sau NE

4. Diverticulii esofagieni de pulsiune (pseudodiverticuli):consecinta unor tulburari motorii ce determina herniereamucoasei, submucoasei si muscularis mucosae prinpunctele slabe din tunica musculara

III. Deficite ale SEIa) Prin supracompetenta:

relaxarea incompleta/hipertonia SEI;

achalazia cardiei (cardiospasmul)

b) Prin incompetenta: refluxul gastro-esofagian


11/72

Acalazia cardiei


12/72

Etiopatogenie afectiune neuro-musculara

caracterizata prin:

- dilatatia si hipertrofia

esofagului fara stenoza

organica

- SEI nu se relaxeaza ca

raspuns la deglutitie

fara predispozitie in functie desex

mai frecventa la rasa alba,

25-60 ani

incidenta: 0,4-0,6/100000

locuitori etiologia necunoscuta:

factori multipli implicati

(familiali, autoimuni,

infectiosi, de mediu)

asocieri patologice

frecvente:

- hiperbilirubinemia conjugata- lipsa de sensibilitate la ACTH

- pilor dublu

- osteoartopatia hipertrofica

pneumonica


13/72

Etiopatogenie teorii patogenice:

1.

Teoria cardiospasmului (Mickulitz)- crestere permanenta a tonusului SEI sub influenta unor

agenti biochimici: gastrina, pentagastrina, substante

colinergice, inhibitori de colinesteraza

2. Teoria achalaziei (Hurst)

- neconcordanta intre segmentul de propulsie si cel deevacuare al esofagului

- unda peristaltica primara nu determina relaxarea SEI si

cardiei

aspect microscopic:

- degenerescenta plexurilor nervoase mielinice

- inflamatia cronica a musculaturii netede esofagiene

- manifestari similare: in boala Chagas (Trypanosoma cruzi)


14/72

Fiziopatologie presiune crescuta la nivelul SEI: 1557 mmHg, cu

media 242mmHg (valori normale 102 mmHg)

evacuarea esofagiana depinde de factori multipli:

- presiunea generata de coloana de lichid din esofagul distal

- variatiile in timp ale presiunii SEI

- sensibilitatea si statusul contractil al esofagului

- efectul presional al bolului alimentar asupra contractilitatii

musculaturii netede a esofagului inferior

severitatea simptomatologiei nu e direct proportionala cu

presiunea SEI

raspunsul SEI la hormonii endogeni: anormal fiziologia undelor peristaltice: alterata

- rezistenta crescuta la pasajul alimentelor prin SEI


15/72

Fiziopatologie Evolutie stadiala:

1.

Faza I (sistolica):

2. Faza II ( asistolica):

- hipertrofia muscularei esofagiene

- activitate peristaltica crescuta

-spasme etajate, vizibile radiologic

- decompensare progresiva

- esofag aperistaltic, cu diametru mult marit

- compliantei parietale, cu presiunii generate de

coloana de alimente asupra SEI

- accentuarea stazei


16/72

Morfopatologie Aspect macroscopic:

- esofag dilatat, fuziform

- megaesofag, dolicoesofag

- capacitatea creste de le

500ml la 1500ml

- initial: hipertrofia

muscularei

- ulterior: decompensare prinstaza si infectie, cu atonie

- mucoasa: ulceratii, eroziuni

Aspect microscopic:

- leziuni inflamatorii subacute,

interesand plexul Auerbach,cu disparitia celulelor

ganglionare in esofagul

inferior

- modificari degenerative ale

nervului vag

- modificari cantitative sicalitative ale nucleului dorsal

motor al vagului

- scaderea accentuata a

numarului de fibre nervoase

mici intramusculare

- reducerea veziculelor in

fibrele nervoase

- incluziuni intracitoplasmatice

(corpi Lewy) in nucleul motor

dorsal al vagului si plexul

mienteric


17/72


18/72

Aspecte clinice3. Durerea retrosternala (35-50%):

- jena dureroasa, obstacol, nod in gat

- determinata de distensia brusca a esofagului de catre

bolul alimentar

- nu raspunde la antiacide sau antianginoase

- ameliorata de regurgitatii

- frica de alimentatie scadere ponderala prin aport

redus

- dispare in stadiile tardive, de megaesofag

4. Alte manifestari: determinate de distensia esofagului

- sughit persistent (iritatia frenicului)- disfonie (iritatie recurentiala)

- palpitatii (comprimarea atriului stang)


19/72

Explorari paraclinice1. Rx toracica simpla:

largirea mediastinului

nivel hidro-aeric esofagian

pneumopatii de aspiratie

absenta pungii cu aer a

stomacului (anaerogastria)
http://mikety.net/X-rays/achalasia.ANS.jpeg


20/72

Explorari paraclinice2. Tranzitul baritat eso-gastric:

clearence intarziat/absent al substantei de contrast

contractii repetitive non-peristaltice (spasme etajate)

faza sistolica

aperistaltism faza asistolica

deschiderea SEI: partiala, intermitenta, nesincrona cu

deglutitia (depinde de raportul dintre presiunea SEI si ceaa coloanei de lichid)

esofag dilatat, cilindric/fuziform, cu portiunea terminala

in cioc de pasare

traiectul esofagian: rectiliniu/in S (megadolicoesofag)

contur foarte net/ dublu contur (dilatatii mari)

bariul cade in fulgi de zapada

uneori, nivel lichidian la 3-4 cm subclavicular, care se

mentine constant


21/72

Aspecte radiologice

megadolicoesofag
http://www.gastrointestinalatlas.com/FluroscopyAchalasia4.mpg


22/72

Aspecte radiologice

bariul cade in fulgi dezapada

aspect tipicin cioc de pasare


23/72

Explorari paraclinice3. Evaluarea manometrica:

- absenta totala a peristalticii in esofagul distal: obligatorie

pentru diagnosticul de acalazie

- relaxarea incompleta/anormala a SEI

- presiune crescuta la nivelul cardiei

- presiune intraesofagiana crescuta fata de cea gastrica

4. Endoscopia digestiva superioara:- utila in dg diferential cupseudoacalazia (substrat

organic: infiltrarea neoplazica a cardiei)

- metoda de screening (achalazia: stare precanceroasa)

-

leziuni ale mucoasei (ulceratii, esofagita difuza la nivelulcoloanei de staza)

- SEI nu se deschide la insuflarea de aer (ca la subiectii

normali)

- endoscopul trece liber prin SEI ( nu exista obstacol

organic)


24/72

Complicatii1. esofagita prin staza alimentara

2. ulcer peptic esofagian

3. esofag Barrett

4. cancer esofagian scuamocelular ( dupa 15-20 ani de

evolutie)

5. fistula eso-bronsica

6. diverticul esofagian distal

7. pneumonia de aspiratie (Mycobacterium fortuitum)

8. pericardita supurativa

9. varice esofagiene

10. disectia submucoasa a esofagului


25/72

Diagnostic diferential1. boala Chagas:

manifestari clinice identice

agentul etiologic: Trypanosoma cruzi

2. pseudoacalazia (acalazia simptomatica):

infiltrarea neoplazica a cardiei si a esofagului distal

criterii de diferentiere:

- apare frecvent dupa 60 ani

- ponderala masiva (>10 kg) in timp scurt

- nitritul de amil: fara efect asupra SEI

atitudine:

- tratament chirurgical

- se evita dilatatiile pneumatice

a) adenocarcinomul fundusului gastric (extensie directa)

b) mts. de la: Ca. prostata, pancreas, plaman, ficat, limfoame


26/72

Tratament1. Tratamentul medical:

- rezultate inconstante

2. Tratamentul dilatator:

a) sonde olivare (tip Celestin): rigide, forta axiala

b) dilatatoare pneumatice: introduse pe fir ghid sau

endoscopic (tip Witzel)

- recidive frecvente

- nitrati- blocante de canale de calciu

- mai elastice- dilatatie radiara, uniforma- scade riscul perforatiilor esofagiene


27/72

Tratament

Tratament dilatatorcu sonda pneumatica: aspectpre sipostinterventie


28/72

Tratament3. Tratamentul chirurgical:

esocardiomiotomia

extramucoasa Heller

- 2 cm pe versantul gastric alcardiei

- 6 cm pe versantul esofagului

procedeu antireflux

- Dor: pe cale abdominala(hemifundoplicatura ant)

- Toupet (hemifundoplicaturapost.)

- Belsey: pe cale toracica(fundoplicatura pe 270)

miomectomia ventralaextramucoasa a pilorului

(leziuni degenerative extinse

ale plexului Auerbach pot

determina si hipertrofia

pilorului, favorizand RGE)

Esocardiomiotomia Heller asociata cuhemifundoplicatura post Toupet


29/72

Tratament4. Tratamentul minim

invaziv:

esocardiomiotomia

extramucoasa Heller pe

cale laparoscopica

permite pastrarea

mezoesofagului posterior nu necesita asocierea

unei tehnici antireflux

principala complicatie:perforatia mucoasei

esofagiene

Plasarea trocarelor pentruinterventia laparoscopica


30/72

Diverticulii esofagieni


31/72

Diverticulii esofagieni dilatatie anormala, excentrica, permanenta, circumscrisa

pe unul din peretii esofagieni

Clasificare:

a) dupa momentul aparitiei:

b) dupa sediu:

c) dupa modul de formare (Zenker):

1. de pulsiune

2. de tractiune

- congenitali- dobanditi

- cervicali (faringo-esofagieni)

- toracici superiori- mediotoracici- epifrenici- cardio-esofagieni (abdominali)

- pe un punct slab al muscularei peretelui esofagian- cel mai frecvent: diverticulul ZENKER (faringo-esofagian)

- datorat unui proces inflamator de vecinatate


32/72

1. Diverticulul ZENKER

Rapel anatomic:

zona de minima rezistenta LAIMER:

- situata posterior, pe linia mediana, la

jonctiunea faringo-esofagiana, intre fibrele

oblice ale m. constrictor inferior alfaringelui si fibrele transversale ale m.

crico-faringian

- absenta muscularei pe o zona de 2-3 cm,peretele esofagian fiind format numai din

mucoasa si tesut fibros


33/72

1. Diverticulul ZENKEREtiopatogenie:

1. dissinergia faringo-esofagiana in timpul deglutitiei modificarile de tonus si peristaltism:

cresterea presiunii intraluminale pe anumite segmente

hernierea mucoasei esofagiene la nivelul zonei slabe

2. alti factoriimplicati:

- interferenta undelor peristaltice- spasme subjacente- contractia prematura a m. crico-faringian

- presiunea bolului alimentar

- traumatisme alimentare- inflamatii cronice locale


34/72

1. Diverticulul ZENKERAnatomie patologica:

sacul diverticular:

- perete lipsit de musculara

- orificiul de comunicare cuesofagul: larg, orientattransversal

- la gatul diverticulului: fibremusculare prezente

evolutie stadiala:

1. stadiul I (punctul herniar):mic, rotund, fara retentie

alimentara2. stadiul II (punga care nu

exercita compresiune):

- devine sacular, situatretroesofagian

- impinge anterior esofagulsi traheea (posibil dispnee,disfagie)

- cu retentie alimentara
http://www.gastrointestinalatlas.com/EsophagealDivert2.mpghttp://www.gastrointestinalatlas.com/esophagealdiverticulum.mpg


35/72

1. Diverticulul ZENKER3. stadiul III (punga

comprima esofagul):

- punga diverticularacoboara pana la stern sauchiar in mediastin

- dezvoltare asimetrica,frecvent pe dreapta

- orificiul sacului: extremde larg, orientat pedirectia de coborare aalimentelor, deplasandlateral gura esofagului

- instrumentul explorator(sonda, endoscopul) seangajeaza direct in saculdiverticular

- retentie alimentaraimportanta, cu modificariinflamatorii cronice alemucoasei diverticulare
http://www.gastrointestinalatlas.com/EsophagealDivert2.mpg


36/72

1. Diverticulul ZENKERAspecte clinice:

1. Stadiul I (precoce):

frecvent asimptomatic

tuse uscata

pirozis, sialoree

senzatie de corp strain esofagian

2. Stadiul II (sacular):

disfagia

zgomote hidro-aerice puternice in timpul deglutitiei

regurgitatii (alimentare/cu saliva): imediate/tardive

halena fetida: prin stagnarea alimentelor in pungaalimentara

- senzatie de obstructie cervicala in timpul deglutitiei- depinde de dimensiunea diverticului si diskinezia gurii esofagului- diverticulii mici se umplu rapid cu alimente disfagie precoce


37/72

1. Diverticulul ZENKER3. Stadiul III (perioada complicatiilor):

semnele clinice prezente din stadiul II se accentuaza:

- zgomote hidro-aerice puternice la deglutitie- disfagia

- regurgitatiile

- halena fetida: mai accentuata

semne obiective: punga diverticulara- cand e plina, se poate palpa la baza gatului

- nu se mai goleste spontan, volum variabil

- la ascultatie: zgomote hidro-aerice

- la percutie: clapotaj, matitate in partea inferioara, timpanism in

partea superioara

- apare mai tardiv, pe masura ce punga se umple cualimente ingerate, comprimand lumenul esofagian- regurgitatiile amelioreaza disfagia- daca se forteaza deglutitia: dureri retrosternale

- mai importante cantitativ- cu saliva/alimente ingerate- pot fi provocate prin apasarea pungii cervicale- nu golesc total diverticulul

l l


38/72

1. Diverticulul ZENKER Semne datorate complicatiilor

a) semne de compresiune pe organele vecine:

- esofag: disfagie cu ponderala

- trahee: dispnee

- N. recurenti: disfonie

- vase mari: congestie cerebrala si faciala, cefalee

- simpaticul cervical: Sd. Claude-Bernard-Hornerb) complicatii locale: diverticulita (inflamatia cronica a

mucoasei diverticulare), cu:

c) complicatii pulmonare prin aspirarea continutuluiregurgitatiilor: bronho-pneumonii, abcese pulmonare

d) alterarea starii generale, casexie

- ulceratii- hemoragii- perforarea peretelui diverticular

- transformarea maligna

l l


39/72

1. Diverticulul ZENKERExplorari paraclinice:

1. Rx. baritat: evidentiaza

diverticulul stadiul I: imagine opaca, in

ghimpe de maces, care

dispare la manevra Valsalva

stadiul II: imagine opaca,

cu contur net- caracteristic: persistenta

bariului in sacul diverticular

- isi modifica aspectul si se

goleste in urma contractiei

spontane determinate de

manevra Valsalva

stadiul III: imagine opaca,

cu contur regulat, situata

mai jos de orificiul

esofagian

- trecerea bariului se face din

faringe in diverticul, nu in

lumenul esofagian

- dupa golirea partiala: nivel

lichidian persistent

- Rx cervico-mediastinala

simpla: imagine hidro-aerica

1 Di i l l ZENKER


40/72

1. Diverticulul ZENKERExplorari paraclinice:

2. Endoscopia digestivasuperioara (EDS):

evidentiaza diverticulul

precizeaza stareamucoasei (ulceratie,hemoragie, malignizare)

3. Alte investigatii:

studiul motilitatiiesofagiene

pH-metria esofagiana

1 Di ti l l ZENKER


41/72

1. Diverticulul ZENKERTratament:

se adreseaza

diverticulilorsimptomatici

medical:

- reechilibrareatulburarilor nutritive

- tratamentulpneumopatiilor deaspiratie

chirurgical:

-

stadiul I: miotomiam. crico-faringian

- stadiile II, III:diverticulectomie +miotomia m. crico-faringian

Diverticul mic: cricomiotomia

1 Di ti l l ZENKER


42/72

1. Diverticulul ZENKER

Diverticul mare: rezectia pungii diverticulare

2 Di ti lii f l i t i


43/72

2. Diverticulii esofagului toracic considerati initial de tractiune, astazi sunt reconsiderati

ca fiind in majoritatea cazurilor de pulsiune

clasificare:a) diverticulii epibronsici: situati la T4-T5, deasupra

bifurcatiei traheei

b) diverticulii epifrenici: la aproximativ 10 cm de cardia

frecvent asociati cu hernie hiatala sau tulburari demotilitate esofagiana (spasm difuz, acalazie)

anatomie patologica: hernierea mucoasei acolo undefibrele longitudinale se intrica cu cele circulare

clinic:

- la dimensiuni mici: asimptomatici- la dimensiuni mari:

- disfagie prin compresia lumenului esofagian- semne de compresiune mediastinala- pneumopatii de aspiratie

2 Di ti lii f l i t i


44/72

2. Diverticulii esofagului toracic complicatii:

- hemoragia: prin ruptura unei vene varicoase

- ulceratia: diverticulita de fermentatie

- perforatia: mediastinita, fistula eso-traheala,

eso-bronsica, eso-pleurala, eso-pericardica

paraclinic:Rx baritat:- imagine opaca, cu contur net

- nivel lichidian, la dimensiuni mari

tratament:

- diverticulii simptomatici: tratament chirurgical

- diverticulectomie pe cale toracica- esofagotomie extramucoasa lunga: poate preveni recidiva- tratamentul herniei hiatale asociate, cu asocierea unui

procedeu antireflux pe cale toracica (Belsey Mark)

3 Di ti lii d t ti


45/72

3. Diverticulii de tractiune etiologie: proces inflamator de vecinatate care trage

esofagul si il deformeaza in palnie

caracteristici principale:1. situati in 1/3 mijlocie a esofagului

2. dimensiuni mici: 2-3 cm

3. forma de palnie

4. directie orizontala

5. comunica larg cu esofagul

6. in structura lor sunt prezente toate straturile pereteluiesofagian (si musculara)

7. la varful lor, tunica musculara e inlocuita de o cicatrice

- adp. cronice mediastinale (frecvent tbc)- pleurezie- pericardita- tbc pulmonar

3 Di ti lii d t ti


46/72

3. Diverticulii de tractiune clinic:

- semnele bolii de fond

- frecvent asimptomatici

- complicatii posibile: ulceratii, hemoragii, perforatii,malignizare

tratament:

- tratament chirurgical (diverticulectomie) in prezentasimptomelor severe sau a complicatiilor

- fistula eso-bronsica: excizia diverticulului si inchidereacomunicarii patologice

- perforatia cu empiem pleural sau pericardita:

antibioterapie cu spectru larg drenaj chirurgical cu diversia temporara a esofagului


47/72

BRGE. Esofagitapeptica

Eti t i


48/72

Etiopatogenie entitate anatomo-clinica care include leziuni inflamatorii

subacute sau cronice ale esofagului, secundare refluarii

repetate a secretiei acido-peptice si/sau bilio-pancreaticein esofagul inferior

mecanismele care se opun RGE:

1. Sfincterul fiziologic gastro-esofagian (SEI)

- situat pe ultimii 3-4 cm ai esofagului abdominal- fara structura morfologica de sfincter

- manometric: zona de presiune ridicata, mai mare decat

cea intragastrica sau intraesofagiana

- contractia si relaxarea SEI depinde de deglutitie si undele

peristaltice

- conditia esentiala:pozitia intraabdominala

- in HH de alunecare, actiunea sa este anihilata de

presiunea negativa intratoracica

Eti t i


49/72

Etiopatogenie2. Unghiul lui His si valvula lui

Gubaroff:

- considerat principalul factoranatomic antireflux pana ladescoperirea SEI

3. Pliurile mucoasei gastro-esofagiene:

- rol de dop la niveluljonctiunii eso-gastrice

4. Pilierul drept aldiafragmului:

- dispus si actionand ca unlasou in jurul esofagului

inferior, joaca rol de sfincterextrinsec

5. Factori functionali:

- contractia bazala a SEI esteinfluentata de: gastrina,

stimuli colinergici, etc


50/72

Etiopatogenie


51/72

EtiopatogenieAlterarea secundara a mecanismelor antireflux:

1. Disparitia cardiei in rezectii polare superioare cu

anastomoza eso-gastrica

2. Malpozitii cardio-tuberozitare cu deschiderea unghiuluiHis, dupa:

- rezectii gastrice polare inferioare

- vagotomii- operatia Heller fara procedeu antireflux

3. Gastrectomii totale cu anastomoza eso-jejunale in Y sau

- reflux alcalin bilio-pancreatic

Anatomie patologica


52/72

Anatomie patologica

congestie, edem, ulceratii

ale mucoasei infiltrate inflamatorii

cronice limfoblastice sihistiocitare

scleroza fibrelor

musculare

nevrita plexurilorintramurale

cicatrizarea leziunilorduce la constituireastenozei

Aspecte clinice
http://www.gastrointestinalatlas.com/EsofagitisTM2.mpg


53/72

Aspecte cliniceI. Esofagita peptica necomplicata

1. Pirozisul: senzatie de arsura retrosternala

iradiere ascendenta pana la baza gatului sau mandibula

uneori, caracter pseudoanginos (dg. diferential cuischemia miocardica)

provocat de:

- pozitii ce favorizeaza refluxul (decubit, anteflexie:semnul siretului, descris de Hillemand)

- cresterea presiunii abdominale (efort fizic intens,postprandial)

- alimente sau droguri ce scad tonusul SEI (alcool, cafea,

ciocolata, vasodilatatoare, antiinflamatorii) calmat de: alcaline, antisecretorii gastrice

Aspecte clinice


54/72

Aspecte clinice2. Regurgitatiile:

- prezenta continutului gastric acid in esofag: gust acru

- declansare posturala (ca si pirozisul)

- aspiratia traheobronsica nocturna:pneumopatiirecidivante

3. Disfagia:

- in fazele initiale: de tip spasmodic, in timpul meselor- dispare fie brusc, fie progresiv fiind urmata de o usoara

disfagie persistenta

4. Alte manifestari:

- sialoree, sughit

- odinofagie (deglutitie dureroasa)

- senzatie de corp strain, de plenitudine in gat: spasm alm. cricofaringian, secundar refluxului acid inalt

Aspecte clinice


55/72

Aspecte clinice5. Manifestari extradigestive ale BRGE:

- sub actiunea iritanta a refluxului acid

a) simptome din sfera ORL:

- parestezii faringiene

- disfonie

- otalgii

- rinofaringite recidivante

b) simptome cardiace:

- crize pseudoanginoase, dar cu EKG normal

- dg. diferential: testul perfuziei acide (Bernstein)

- 10% din anginele pectorale sunt asociate cu RGEc) simptome respiratorii:

- crize de bronhospasm nocturn cu apnee reflexa

(secundar aspiratului nocturn)

- pneumopatii recidivante

Aspecte clinice
http://catalog.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=3736


56/72

Aspecte cliniceII. Esofagita stenozanta:

- tabloul clinic este dominat de disfagia progresiva si

permanenta, dureroasa

- gradul disfagiei depinde de gradul stenozei

- in timp, scadere ponderala cu alterarea starii generale

III. Forme clinice simptomatice:

- pseudoanginoasa- pseudoulceroasa

- pseudopancreatica

- anemica

- hiperalgica toracala

Explorari paraclinice


57/72

Explorari paraclinice1. Tranzitul baritat:

mijloc obligatoriu de investigatie, folosit ca prim examen

aspecte radiologice:

- prezenta refluxului spontan (40% cazuri)

- cauza anatomica de reflux (HH de alunecare,brahiesofag, unghi cardiotuberozitar deschis)

- complicatii ale RGE (stricturi, ulcere esofagiene)2. Manometria esofagiana:

exploreaza functionalitatea SEI

- valori anormale constant prezente in esofagita de reflux:

studiaza contractilitatea esofagului, progresia undelorperistaltice: permite alegerea procedeului antireflux

adecvat pacientului respectiv

- presiunea SEI < 6mmHg (normal 10-30 mmHg)- lungimea totala a SEI


58/72

Explorari paraclinice3. pH-metria esofagiana pe 24 ore:

cel mai sensibil si specific test de dg. al RGE

permite stabilirea caracterului chimic: acid (gastric)sau alcalin (biliar) al refluxului

determina durata de reflux: timpul cat pH-ul a fost sub4 (val. normale:


59/72

Explorari paraclinice4. Endoscopia digestiva superioara (EDS):

- 3 tipuri de leziuni fundamentale (hiperemie, eroziuni,

ingrosarea mucoasei) permit evaluarea severitatiiClasificarea esofagitei peptice (Savary, Miller)

1. Gradul I: eroziuni eritematoase unice sau multiple, situate peun singur pliu esofagian

2. Gradul II: eroziuni eritematos-exudative, multiple, situate pe

mai multe pliuri, cu tendinta la confluenta, dar necirculare3. Gradul III: eroziuni circulare, confluente

4. Gradul IV: complicatii (esofag Barrett, stenoza, ulceresofagian)

- In functie de severitatea simptomelorsi aspectul endoscopic,prof. Gavriliu realizeaza stadializarea esofagitelor peptice


60/72

Stadiile esofagitei peptice (Gavriliu)


61/72

Stadiile esofagitei peptice (Gavriliu)

III. Stadiul III ( severa):

clinic:

- durere retrosternala permanenta (nocturna)

- odinofagie nesuprimata de medicatie, regim, pozitie

- disfagie intermitenta, sangerari

- modificari psihotice, alterarea starii generale

Testul Bernstein: pozitiv in 2 min reflux la Rx: evident, contur esofagian in dinti de

fierastrau

endoscopic: ulceratii, reflux, pseudomembrane

IV. Stadiul IV (strictura):

clinic: odinofagie si disfagie permanenta, neinfluentatede tratament conservator

Rx: strictura esofagiana

Endoscopic: strictura, ulceratii, pseudomembrane

Diagnostic diferential


62/72

Diagnostic diferential afectiuni esofagiene:

- acalazia cardiei

- diverticuli esofagieni

- stenoze esofagiene benigne sau maligne: pentru formelecomplicate cu stenoza

alte afectiuni digestive:

- pancreatita cronica- litiaza biliara

- ulcer gastro-duodenal

angina pectorala

Observatie: frecvent RGE este asociat si/sau secundar acestor

afectiuni

Complicatii


63/72

Complicatii

1. Esofagul Barrett(10%):

metaplazia gastrica amucoasei esofaguluiinferior, secundaragresiunii acido-peptice

se poate complica cu

ulcer esofagian2. Hemoragia (10%)

oculta: anemiehipocroma microcitara

HDS: hematemeza,

melena hemoragii severe: rare,

date de ulcere Barrettangioterebrante

Complicatii


64/72

Complicatii3. Stenoza esofagiana:

semnul clinic major:

aparitia disfagieiprogresive la un bolnavcu lung istoric de RGE

4. Degenerareaneoplazica (4,6-15%):

mai frecvent asociata cu

esofagul Barrett, dar sipe leziunile de esofagita

5. Complicatiipulmonare:

pneumopatii recidivante

secundare aspiratuluinocturn: fibrozapulmonara, bronsiectazii

tuse nocturna, crize deastm bronsic

Complicatii
http://www.gastrointestinalatlas.com/Refluxgm1.mpg


65/72

Complicatii

6. Ulcerul esofagian (UE):

poate apare pe epiteliu de tip scuamos, darmai frecvent pe esofag Barrett

clinic:

complicatii:

- pirozis de intensitate crescuta- semnele anemiei (sangerari repetate)- hematemeza, melena- disfagia lent progresiva, odata cu aparitia stenozei

- hemoragii (exceptional, cataclismice prin perforare in aorta)- perforatia in mediastin: mediastinita acuta- stenoza esofagiana, prin cicatrizare- degenerare maligna

Complicatii


66/72

Complicatii

paraclinic:

1. Rx baritat: nisaesofagiana/ nisacicatrizata cu

stenoza esofagiana2. EDS: confirma dg si

permite biopsia, cuexcluderea unei

leziuni maligne

Tratament


67/72

Tratament1. Tratamentul medical conservator:

a) masuri igieno-dietetice generale:

- combaterea obezitatii

- evitarea fumatului, alcoolului, cafelei, ciocolatei,

sucurilor acide si gazoase

- evitarea pozitiilor, miscarilor si atitudinilor care duc la

cresterea presiunii intraabdominale si favorizeaza RGE

- bolnavul va dormi in pozitie semisezanda

b) medicatie:

- antisecretorii gastrice (antagonisti de receptori H2)

- pansamente gastrice si esofagiene- protectoare ale troficitatii mucoasei (vitamina A)

- prokinetice: cisapride, metoclopramid

Tratament


68/72

Tratament2. Tratamentul chirurgical:

indicatii:

tehnici chirurgicale:

1. metode de reconstituire a unghiului His, ligamentului

gastrofrenic si remodelarea hiatusului esofagian:a) pe cale abdominala:

fundoplicatura Nissen

- inmansonare a esofagului pe 360

- eficienta maxima antireflux

- complicatii posibile

- esecul tratamentului conservator- incompetenta mecanica completa a SEI (p


69/72

Tratament

Fundoplicatura Nissen (360)

Tratament chirurgical


70/72

Tratament chirurgical hemifundoplicatura anterioara (Dor)

hemifundoplicatura posterioara (Toupet)

- inmansonare a esofagului pe 180

- evita complicatiile interventiei Nissen

- risc de esofagita recurenta mai mare

gastropexia la ligamentul arcuat median (Lucius Hill)

b) pe cale toracica: procedeul Belsey Mark IV

- recalibrarea hiatusului cu fixarea subdiafragmatica acardiei

- fundoplicatura pe 240-270

- crearea unui segment intraabdominal esofagului:esential pentru asigurarea eficientei antireflux



71/72

Tratament chirurgicalc) abordul laparoscopic: mai ales la marii obezi

2. metoda petecului tuberozitar (Thal):

- se creaza un mic balonet din fornix in lumenul esofagian

3. metode de anastomoza eso-gastrica dupa rezectii polaresuperioare

4. diversia duodenala totala:

- in esofagite severe, prin refux duodeno-gastro-esofagian

- vagotomie cu antrectomie

- gastro-enteroanastomoza pe ansa in Y (Roux)

- metoda nu abordeaza direct jonctiunea eso-gastrica



72/72


5. tratamentul stenozelorconstituite:

a) tratamentul dilatator:cu bujii metalice sausonde pneumatice instricturi moderate

b) tratamentul chirurgical:

- rezectia segmentului

esofagian cu stenoza siesofagoplastie (customac, colon, intestin)

- esec al tratamentului dilatator- stricturi rigide

patologia+esofagului pan

Documents