Boala varicoasa

Este o afecţiune cronica definita printr-un proces de degenerare a peretelui venos caracterizata prin apariţia unor dilataţii venoase.

Drenaj venos al membrelor inferioare implicit:

- sistemul venos profund ce drenează in vena femurala (cava inferioara)

- sistemul venos superficial drenează in cele doua vene safene (interna, externa), tributare reţelei profunde.

Cele doua sisteme sunt unite prin vase comunicante care, ca si reţeaua superficiala prezintă valvule ce împiedica refluxul dinspre sist. profund spre cel superficial.

Boala varicoasa

Cauze: varice esenţiale - ortostatism prelungit (profesional)

- ereditate

- sex feminin (asociate îndeosebi sarcinii:

creştere presiune abdominala, congestie

venoasa, factori endocrini)

- obezitate

varice secundare - simptomatice (tumori pelvine, ascita)

- posttrombotice (afectare ax venos profund)

posttraumatice

Din punct de vedere fiziopatologic, tulburările hemodinamice ce provoacă

in final boala varicoasa sunt provocate de insuficienta valvulei ostiale a safenei interne.

Refularea sângelui din sistemul venos profund in cel superficial provoacă o creştere a presiunii in acesta din urma. Permanentizarea acestei hiperpresiuni încarcă excesiv circulaţia profunda drenând in sens invers sângele, ceea ce cu timpul face ca si valvulele comunicantelor sa fie afectate. Astfel se ajunge

1

in final la situaţia de supraîncărcare a sistemului superficial (prin insuficienta valvulara atât ostiala cit si a comunicantelor) care, in asociere cu afectările peretelui venos duce la apariţia varicelor.

Boala varicoasa

Fiziopatologia insuficientei venoase cronice (consecutiva bolii varicoase sau sindromului posttrombotic) are implicaţii in special asupra zonei capilare. Afectarea microcirculatiei duce in principal la apariţia edemului. In timp acesta conduce la apariţia unei celulite indurative. Edemul, celulita si fibroza afectează si vasele limfatice, toate acestea conducând la apariţia dermatitelor, iar in final la ulcer varicos.

Anatomopatologic, leziunile cele mai intense sunt întâlnite la nivelul sistemului venos superficial, varicele interesând cel mai frecvent traiectul safenei interne si mai rar cel al safenei externe. Microscopic se remarca hipertrofie si hiperplazie a musculaturii si a ţesutului elastic. Fibroza invadează progresiv toate straturile peretelui ajungând la intima unde se produc procese de endoflebita ce predispun la tromboze.

Simptomatologie- debutează mult înainte de apariţia vizibila a varicelor, evoluând cu simptome polimorfe si nespecifice:

- jena la nivelul moletului, mai des in ortostatism prelungit

- parestezii locale (senzatii anormale- arsuri,furnicaturi,amorteli)

- dureri moderate in gamba, mai ales in poziţie sezinda

- discret edem gambier după ortostatism

Boala varicoasa

Varicele constituite se prezintă ca pachete varicoase, vermiculare, dilatate, neregulate, cuprinzând de obicei traiectul safenei interne (iniţial la nivelul gambei si apoi la coapsa) si mai rar traiectul safenei externe. Coexistenta si întrepătrunderea celor doua dau aspectul de varice nesistematizate.

Palparea varicelor determina golirea digitala si reumplerea lor rapida la depresiune; pot de asemenea sa apară sub forma de cordoane dure. Edemul premaleolar este de asemenea prezent (seara iniţial si apoi cvasipermanent la instalarea insuficientei venoase cronice). Modificările tegumentare de vecinătate (îngroşate, hiperpigmentate) apar in stadii tardive.

Diagnostic

- anamneza: existenta factor ereditar

2

: fixare debut afecţiune (copilărie, adolescenta, sarcina)

: precizare factori de mediu (ortostatism prelungit)

: antecedente de tromboflebita profunda la membrul

respectiv (varice secundare in care circulaţia superficiala

este de supleere, aspect important in trat. chirurgical)

Boala varicoasa

Examenul clinic- sistem venos superficial

- proba Sicard: tusea la bolnavul in decubit dorsal provoacă o unda vizibila la nivelul safenei interne (insuficienta ostiala).

- proba Schwartz: percuţia in ortostatism a crosei safenei este simţita ca o unda de palma examinatorului poziţionata pe traiectul vasului, in treimea medie a coapsei.

- sistem venos profund

- proba Perths: se montează in decubit dorsal o faşa elastica de la picior până sub genunchi fără a comprima circulaţia profunda. Apariţia durerii in mers indica afectarea sistemului profund.

- proba Delbet Macquot: se instalează un garou sub genunchi fără stânjenirea circulaţiei profunde. Daca varicele se reduc in mers aceasta indica o insuficienta ostiala izolata, cu ax profund funcţional si vene comunicante integre; menţinerea la fel a varicelor indica pe lingă insuficienta ostiala si pe cea a comuicantelor, accentuarea varicelor si durerea indica afectarea axului profund.

- proba celor trei garouri: se montează cu membrul pelvin ridicat (axul venos superficial golit) trei garouri in ordine: rădăcina coapsei (sub vărsarea safenei in femurala), deasupra genunchiului si dedesubtul sau.

Boala varicoasa

Modificările pot fi astfel:

- cu toate garourile pe loc varicele de la nivelul gambei se umplu in mai puţin de 30 secunde: vene comunicante gambiere insuficiente

- se scoate garoul de sub genunchi: umplerea safenei externe indica insuficienta ostiala a acesteia.

- se ridica garoul de deasupra genunchiului: umplerea varicelor in mai puţin de 30 secunde înseamnă insuficienta comunicantelor din treimea inferioara a coapsei

- se ridica garoul de la baza coapsei: umplerea rapida de sus in jos indica o insuficienta ostiala a safenei interne

3

Examenul paraclinic- Echo Doppler, flebografie

Complicaţii: - hemoragice (fistula vasculara)

- tromboflebita varicoasa (leziuni parietale, staza venoasa)

- de vecinătate (dermatita hiperpigmentara, dermite micotice

sau microbiene, leziuni hipodermice tip celulita indurativă,

ulcerul varicos)

Boala varicoasa

Diagnostic diferenţial

In etapa prevaricoasă: - afecţiuni reumatice (durere)

- afecţiuni neurologice (polinevrite)

- afecţiuni arteriale (arteriopatii cronice)

In etapa de varice evidente:

- hernia femurala

- adenopatii inghinale

- anevrisme si fistule arteriovenoase

- edeme (cardiace, renale etc.)

- leziuni dermatitice

- ulcere dermatologice (malul perforant:diabet,neurologic),ulcere ischemice

!!! Dg dif intre ulcerul varicos al varicelor esentiale (varice voluminoase si intinse) si ulcerul urmand sd. posttrombotic (insoteste varice reduse si limitate la z. periculceroasa)

Boala varicoasa

Profilaxia varicelor: - ereditate (urmărire consecventa, consiliere

profesionala, sportiva, urmărirea si tratarea

4

bolilor ce pot precipita apariţia varicelor)

Tratament paleativ: - masuri generale (evitare ortostatism)

- tratament medicamentos (tonice venoase-

venoruton, troxevazin, vasoprotectoare,

complexe polivitaminice)

- masuri locale (metode de compresiune pentru

suprimare reflux sanguin – ciorapi,banda elastica)

Tratament curativ: - fleboscleroza (moruatul de sodiu, sol. Lugol etc.

substanţe iritante care suprima refluxul sanguin)

prezintă o rata crescuta a recidivelor;cordon plin-> fortare sg sa circule prin sist profund

Tratament chirurgical:- extirpare in întregime vena afectata sau doar a pachetelor varicoase

Boala varicoasa

Varicocelul

Definiţie: Boala cu etiologie si patogenie bine conturata, in care se produc tulburări de ordin funcţional in drenajul sângelui venos de la nivelul testiculului (99% testicul sting) care duc la staza in plexurile venoase spermatice ce se dilata.

Etiologie: Staza venoasa cronica

Teorii anatomice – unghi drept de vărsare al venei spermatice in

vena renala stingă

- lungime mare vena spermatica stânga

- compresiune colon descendent si sigmoid plin

cu materii fecale solide

- traiect spiralat artera spermatica stânga in jurul

venei omonime

- trecere vena spermatica prin inele si formaţiuni

fibroase (canal inghinal)

5

- artere polare cu rol in comprimarea vena

spermatica stânga

- malformaţii vena renala stânga

Boala varicoasa

Teorii funcţionale – absenta/ insuficienta valvei ostiale de la

joncţiunea de vărsare a venei spermatice stg.

in vena renala stânga

- lipsa valvulelor in vena spermatica stg

- absenta pompei musculo- venoase pe traseul

venei spermatice stingi

- alterare tonicitate perete venos

- prezenta stenozei venei renale stg.

- reflux prin venele anastomotice spermatice din

plexul uro- genital

- factori favorizanţi (presa abdominala,

ortostatism prelungit, congestie pelvină)

Teorii constitutional- tisulare

- perete venos slab calitativ

- fibroscleroza localizata

- pareza învelişurilor scrotale

Boala varicoasa

Teorii ereditar- endocrino- metabolice

- predispoziţie constituţional ereditara

- creşterea secreţiei suprarenaliene cu activitatea sexuala

6

- cataboliti renali si hormonali suprarenalieni refulaţi in vena

spermatica

Patogenie: consecinţa a factorilor prezentaţi este refluxul venos reno-

spermatic sting, cu implicaţii asupra – axelor venoase ale

testiculului sting (distensie mecanica, dilataţie varicoasa atona

fleboscleroza varicoasa)

- cailor de derivaţie

venoasa colaterala ale sistemului venos genito- renal stg.

- învelişurilor scrotale

(pierdere elasticitate dartos, umidifiere piele prin transsudaţie

cu favorizarea micozelor)

- funcţiilor gonadelor,

atât genitale (infertilitate, subfebrilitate) cit si sexuale (alterări

glande interstiţiale răspunzătoare de secreţia de testosteron)

Boala varicoasa

Anatomie patologica

Macroscopic: - varicozitati ale plexului venos spermatic stg. (turgescente

vizibile in ortostatism si depresibile digital, redevenind turgide după ridicarea compresiunii)

- scădere consistenta testicul (moale, depresibil)

Histologic: - modificări atât ale ţesutului propriu cit si ale produsului

seminal (calitati fertilizante)

Clinic- stadializare: 1.Tumora varicoasa ce nu depaseste volumul

testiculului (consistenta normala, funcţie genitala/

sexuala normala, indicaţie operatorie profilactica)

7

2. Tumora depaseste dimensiunile testiculului (consis-

tenta normala, funcţie genitala/ sexuala normala,

indicaţie operatorie profilactica)

3. Tumora voluminoasa uni sau bilaterala (testicul

hipotrofic, funcţie genitala/ sexuala variabil afectata,

recuperabil prin tratament chirurgical)

Boala varicoasa

4. tumora voluminoasa bilateral (testicul hipotrofic, con-

stant deficit genital/ sexual, recuperare variabila după

tratamentul chirurgical

5. tumora voluminoasa bilateral (testicul atrofic, funcţie

genitala abolita/ sexuala serios alterata, irecuperabil

operator

Examen subiectiv: - senzaţie de greutate in scrot, in special in

ortostatism prelungit sau după eforturi fizice

- durere testiculara (frecvent localizata in testicul stg

dar si lombar stg, de la jena până la durere continua

sau colicativă). Apare după ortostatism prelungit sau

după raport sexual ducând chiar la abstinenta.

- umiditate crescuta a pielii scrotului

- tulburări sexuale si psiho- nevrotice

Boala varicoasa

Examen obiectiv: - declivitate/ volum crescut hemiscrot stg.

- tonicitate scăzuta ţesuturi scrotale

8

- temperatura crescuta intrascrotal (termometru introdus

prin trocar- temperatura egala sau superioara celei

intrarectale)

- varicozitati caracteristice turgescente ale plexurilor

venoase testiculare si funiculare- nedureroase,

dispar in clinostatism in timp ce varicocelul secundar

proceselor tumorale compresive pe vena renala cresc

in dimensiuni in clinostatism)

- dilataţii venoase colaterale plex venos spermatic (vena

ruşinoasa exterioara superficiala, vena dorsala a

septului interscrotal, vene scrotale subcutanate)

Diagnostic pozitiv: - tumora varicoasa la nivelul hemiscrotului stg cu

elementele descrise anterior

Boala varicoasa

Diagnostic diferenţial: - varicocel secundar, hernie inghinoscrotală, chist de cordon spermatic, chist epididimar, orhiepididimită, deferentită, hematomul

scrotal, torsiunea de testicul, tumori intrascrotale.

Tratament - A. Medical: suspensor la bolnavii care nu accepta intervenţia

sau care prezintă contraindicaţii generale operatorii

: suspensor postoperator (1- 2 luni) pentru a favoriza

retracţia excesului restant cutanat

- B. Chirurgical (ligatura înaltă a venei spermatice)

Boala varicoasa

Diagnostic diferenţial: - varicocel secundar, hernie inghinoscrotală, chist de cordon spermatic, chist epididimar, orhiepididimită, deferentită, hematomul

9

scrotal, torsiunea de testicul, tumori intrascrotale.

Tratament - A. Medical: suspensor la bolnavii care nu accepta intervenţia

sau care prezintă contraindicaţii generale operatorii

: suspensor postoperator (1- 2 luni) pentru a favoriza

retracţia excesului restant cutanat

- B. Chirurgical (ligatura înaltă a venei spermatice)

10