Tudor Ramona

Anul 3 Cl KStudiu de caz Boala inflamatorie pelvinaNume : S.I.

Data nasterii: 25.07.1978

Domiciliu:Str Lalelelor nr 47, Bucuresti

Ocupatie:ospatar

Data internarii:10.01.2015

Motivele internarii: durere in hipogastru, leucoree galben-verzuie prezenta in cantitate redusa, febra 38.3 C , tulburari urinare, balonare, greturi si varsaturi

Diagnostic la internare:boala inflamatorie pelvina

Antecedente heredo-colaterale: tata diabet

Antecedente personale: - chiuretaj la varsta de 22 de ani si 25 de ani O sarcina incheiata prematur la 31 saptamani in anul 2005 Infectie cu Chlamydia in 2008 si 2009 Candidoze recurente

Amigdalectomie in 2007

Menarha la 11 ani

Foloseste ceaiuri laxativeObiceiuri de viata:fumatoare, consuma alcool ocazional si bea 3 cesti de cafea zilnic. A luat in ultimele 6 luni pastille de slabit pe baza de plante

Conditii de viata: programul de lucru este nocturn, locuieste in chirie intr-un apartament cu unicul sau copil, este necasatorita si imparte apartamentul cu o prietena.A locuit pana acum 10 ani in comuna Visina , judetul Olt, cand s-a mutat in Bucuresti.Cunoasterea pacientului.Obiceiuri de viata.1. Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie.Respiratia pacientei este normala , de 28 respiratii/ minut .Prezinta o tensiune arteriala de 120/80 mm Hg.Pulsul are o intensitate normal cu o frecventa de 72 batai/minut2. Nevoia de a bea si a manca.Alimentatia pacientei este necorespunzatoare dat fiind programul de lucru. Cele mai multe mese le serveste in regim Fast-Food. Consuma foarte multe sucuri acidulate gen Coca Cola si uneori consuma energizante.3. Nevoia de a elimina.Datorita alimentatiei incorecte are probleme cu eliminarea scaunului.de multe ori recurgand la ceaiuri laxative.

Mictiunile urinare se realizeaza greoi datorita durerilor survenite in timpul lor.4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura.Se deplaseaza singura, doar I timpul durerilor sta in pat simtind o slabiciune generala.5. Nevoia de a dormi si a se odihni.Pacienta prezinta nervozitate, oboseala datorita cantitatii de somn insuficiente datorate programului din timpul servicului si a durerilor pe care le resimte in ultimele zile6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca.Pacienta nu are probleme isi alege vesmintele singura corespunzator mediului in care socializeaza.7. Nevoia de a se mentine temperature corpului in limite normale.Temperatura pacientei la internare este de 38.3 C8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.Pacienta isi face singura toaleta, prezinta scurgeri vaginale galben verzui care creeaza o stare de discomfort si necesita o toaleta mai minutioasa. Pacienta declara ca foloseste in perioada menstruatiei tampoane vaginale care nu sunt mereu schimbate corespunzator in timpul serviciului9. Nevoia de a evita pericolele.Este preocupata privind evolutia ulterioara a bolii.10. Nevoia de a comunica.Pacienta vorbeste limba romana si este foarte comunicativa.Pacienta vorbeste deschis despre viata sa sexuala. Nu are un partener stabil si pune imbolnavirile repetate cu Chlamydia pe baza relatiilor sexual neprotejate.11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia.Pacienta este de religie ortodoxa si actioneaza liber dupa propriile convingeri.12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii.Pacienta declara ca cea mai mare realizare din viata ei este baietelul ei in varsta de 5 ani. Are un sentiment de nemultumire pentru conditiile in care traieste si lucreaza.13. Nevoia de a se recreea.Pacienta face plimbari in timpul liber in parc impreuna cu copilul . Ii plac foarte mult iesirile nocturne impreuna cu prietene din anturajul ei.14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.Pacienta este optimista si are incredere ca va fi bine. Nu stie foarte multe despre boala care o are si nu este prea receptive explicatiilor.Identificarea problemelor1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.Pacienta nu prezinta probleme2. Nevoia de a bea si a manca.Manifestari de dependenta ingestie de alimente si lichide ce nu satisfac nevoile organismului Sursa de dificultate obisnuinte alimentare deficitareProbleme alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ3. Nevoia de a elimina.Manifestari de dependenta greturi, varsaturi

Sursa de dificultate boala

Probleme- deshidratarea4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura.Pacienta nu prezinta probleme.5. Nevoia de a dormi si a se odihni.Manifestari de dependenta oboseala , durere

Sursa de dificultate boala

Probleme alterarea confortului din cauza durerii6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca.Nu are probleme7. Nevoia de a se mentine temperature corpului in limite normale.Manifestari de dependenta febra moderata

Sursa de dificultate proces inflamator

Probleme - hipertermie8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.Manifestari de dependenta leziuni de grataj in zona vaginala

Sursa de dificultate leucoree galben verzuie

Probleme alterarea mucoaselor vaginale9. Nevoia de a evita pericolele.Manifestari de dependent` sentiment de devalorizare

Sursa de dificultate boala

Probleme pierdera stimei de sine10. Nevoia de a comunica.Pacienta nu are problem de comunicare11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia.Pacienta nu prezinta probleme12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii.Pacienta nu are probleme13. Nevoia de a se recreea.Pacienta nu prezinta probleme14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.Manifestari de dependent cunostinte insuficietnte asupra bolii si a masurilor de prevenire Sursa de dificultate Inacesibilitatea la informatieProbleme cunostinte insuficienteProbleme de ingrijire: alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ

deshidratarea

alterarea confortului din cauza durerii

hipertermie

alterarea mucoaselor vaginale

pierdera stimei de sine

cunostinte insuficiente

Planificarea ingrijirilor1. Nevoia de a bea si a manca.Problema alimentatie si hidratare insuficienta cantitativ si calitativ Obiectiv sa diminueze ingestia lichidelor fara continut nutritiv Diagnostic de nursing -2. Nevoia de a elimina.Problema deshidratarea

Obiectiv sa-si mentina volumul de lichide in limite normale Diagnostic de nursing - potential deficit lichidian in legatura cu greturile si varsaturile

3. Nevoia de a dormi si a se odihni.Problema alterarea confortului

Obiectiv sa exprime diminuarea sau disparitia durerii

Diagnostic de nursing - alterarea confortului din cauza durerii4. Nevoia de a se mentine temperatura corpului in limite normale.Problema hipertermia

Obiectiv sa prezinte o temperature in limite normale

Diagnostic de nursing - alterarea temperaturii corpului5. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.Problema alterarea mucoaselor vaginale

Obiectiv sa isi asigure igiena intima evitand gratajul

Diagnostic de nursing - alterarea integritatii tesuturilor6. Nevoia de a evita pericolele.Manifestari de dependent pierderea stimei de sine

Obiectiv sa explice necesitatea intreruperii relatiilor sexual pe perioada tratamentului Diagnostic de nursing - alterarea vietii sexual in legatura cu bolile transmise sexual

7. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.Manifestari de dependent cunostinte insuficiente

Obiectiv sa demonstreze cunostinte despre cauzele, evolutia si complicatiile bolii Diagnostic de nursing - deficit de cunostinte in legatura cu evolutia ulterioaraAPLICAREA IN PRCATICA

ZIUA 1ProblemaObiectivInterventieEvaluare

alimentatie insuficienta calitativ si cantitativ-sa diminueze ingestia lichidelor fara continut nutritive

- pacienta sa aibe o stare de bine fara greturi si varsaturiInterventii delegate

-diminuarea senzatii de voma cu antivomitive

Interventii autonome

-ajut pacienta in timpul varsaturilor

- servesc pacienta cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate

deshidratare-sa-si mentina volumul de lichide in limite normale

Interventii delegate-

-administrez Solutie Ringer 500mg si Glucoza 5% pentru rehidratare

Interventii autonome

-informez pacienta cu privire la importanta cresterii de lichide in caz de febra.

-servesc pacienta cu cantitati mari de lichide

- masor pulsul, tensiunea arterial si notez valorile

-calculez bilantul ingesta-excreta pe 24 ore-pacienta a ingerat un volum ridicat de lichide si si-a mentinut functiile vitale in limitele normale

-pacienta este echilibrata electrolitic

durerea-sa exprime diminuarea sau disparitia dureriiInterventii delegate Diminuarea durerii cu antialgice ( Tramadol 150mg)si administrarea tartamentului cu antibiotic( Zinnat 250mgx2/zi)

Interventii autonome:

-asigur repaus fizic si o pozitie relaxanta

-durerea pacientei sa diminuat, jena resimtita fiind mult mai scazuta

hipertermie-sa prezinte o temperatura in limite normaleInterventii delegate

Administrez pacientei antitermice(Paracetamol500mg x2cp/zi )

Interventii autonome

-aerisesc camera

-asigur imbracaminte lejera

-aplic comprese reci si efectuez frictiuni

-schimb des lenjeria de pat si de corp-pacienta isi mentine temperature corpului in limite fiziologice

Alterarea mucoaselor vaginale-sa isi asigure igiena intima evitand gratajul-se efectueaza igiena locala

- sa poarte doar lenjerie de bumbac

-mentin igiena tegumentelorPacienta isi efectueaza regulate igiena locala

Pierderea stimei de sine-sa explice necesitatea intreruperii relatiilor sexuale pe perioada tratamentului-informez pacienta cu privire la : bolile transmisibile sexual si prevenirea acestora,importanta tratamentului si controlului medical

Pacienta a inteles necesitatea intreruperii relatiilor sexual pe perioada tratamentului

Cunostinte insuficiente- sa demonstreze cunostinte despre cauzele, evolutia si complicatiile bolii- Instruiesc pacienta sa evite ortostatismul prelungit, frigul si umezeala

- sa nu introduca tampoane intravaginale