1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

PPaarrttiiccuullaarriittii cclliinniiccee ii ppaarraacclliinniiccee llaa ppaacciieenniiii ccuu bbooaall hheeppaattiicc

aallccoooolliicc

--RREEZZUUMMAATT--

Conductor tiinific, Prof. univ. dr. Tudorel Ciurea Doctorand, Muetescu Constantin

CRAIOVA 2010

2

CCuupprriinnss

Stadiul cunoaterii -------------------------------------------------------------- 3

Material i metod -------------------------------------------------------------- 6

Rezultate i discuii ------------------------------------------------------------- 9

Concluzii ------------------------------------------------------------------------ 18

Bibliografie selectiv --------------------------------------------------------- 20

CCuuvviinnttee cchheeiiee

Alcool; Hepatit alcoolic; Steatoz hepatic etanolic; Ciroz hepatic alcoolic;

3

SSttaaddiiuull ccuunnooaatteerriiii

Alcoolul, sub diferite forme, concentraii, gusturi, dar cu acelai tip de efecte este drogul cel mai utilizat n ntreaga lume, avnd avantajul legalitii i mai ales al acceptrii fr rezerve de ctre societate. Alcoolismul este recunoscut a fi o problem major, dar nu cea mai important cu care se confrunt societatea modern.

Dintre afeciunile somatice cauzate de intoxicaia alcoolic cronic, pe primul plan se situeaz cele digestive, n principal hepatopatia i pancreatita alcoolic, dintre care ciroza se detaeaz clar, constituind, putem spune, prototipul efectului nefast al alcoolului asupra organismului. Multiplele cercetri efectuate au atestat c exist o corelaie ntre consumul regulat de alcool i incidena bolilor hepatice. n Europa, alcoolul este considerat cea mai frecvent cauz a cirozei hepatice (50-70%). n contextul afeciunilor hepatice, boala hepatic alcoolic, dac ne referim la rspndirea i consecinele sale sociale, ocup al doilea loc dup afeciunile de etiologie viral. Se estimeaz c aproximativ jumtate din mortalitatea prin ciroz pe plan mondial este atribuit consumului excesiv de alcool. Studii epidemiologice au demonstrat existena unei corelaii pozitive ntre consumul de alcool pe cap de locuitor i mortalitatea prin ciroz. n rile n care consumul anual de alcool pe cap de locuitor depete 10 litri de alcool pur, mortalitatea anual prin ciroz variaz ntre 20-30 la 100.000 de locuitori. Indicele consumului de alcool pentru Europa este de 9,8l/om/an.

n Romania, consumul de alcool este constant, situndu-se la 7,7 l/om/an cu o mortalitate prin ciroz n jur de 20 la 100000 locuitori .

Alcoolul este admis, n unele limite, ca fiind normal i chiar sntos, efectele favorabile ale consumului moderat asupra sistemului cardiovascular fiind larg acceptate. De la ce nivel devine patologic este o problem n mare msur individual. n cantiti care determin concentraii de 3,1-5,6 g/l, alcoolul este de regul letal.

Abuzul este definit prin comportament anormal privind consumul de alcool. Alcoolismul are trepte de gravitate, dar termenul trebuie folosit doar atunci cnd exist dependen. Dependena poate fi: fizic (se caracterizeaz prin creterea toleranei la alcool, fiind necesare cantiti crescnde pentru a obine efectele dorite i prin sindrom de sevraj la ntreruperea alcoolului, necesitnd alcool sau sedative pentru remitere); psihic (caracterizat prin dorina imperioas de a bea

4

permanent sau intermitent, pierderea autocontrolului, modificri de comportament, imposibilitatea de a se opri din but dac a gustat", indiferent de ocazie).

O alt modalitate de prezentare a alcoolismului este n patru trepte: toleran, dependen psihic, pierderea autocontrolului i adicie.

O clasificare n tipuri mparte alcoolismul n: tip alfa - consum de alcool legat de situaii conflictuale, asociat cu un grad oarecare de dependen psihic; tip beta - consum de alcool ocazional sau periodic, fr dependen psihic; tip gamma - consum de alcool asociat cu dependen psihic, pierderea autocontrolului i, eventual, dependen fizic; tip delta - consum de alcool zilnic, permanent, cu imposibilitatea opririi pentru 24 de ore, fr pierderea controlului, dar asociat cu dependen fizic i tip epsilon - consum de alcool excesiv, periodic, cu pierderea controlului.

Alcoolul consumat excesiv are efecte multiple nocive asupra organismului (n afara celor hepatice) dintre care menionm: creterea riscului pentru cancerul esofagian, parotidit, boal de reflux gastro-esofagian, pancreatit acut i cronic (de 20 de ori mai frecvent la alcoolici), cardiomiopatie dilatativ, hipertensiune arterial, infarct cerebral, disfuncii cerebrale (demen Korsakoff), boli psihice, polineuropatie senzitivo-motorie, alterarea sistemului imun, malnutriie etc. Sperana de via a alcoolicilor este cu 10-12 ani mai mic dect n populaia general.

Efectul nociv al alcoolului asupra ficatului este demonstrat de studii epidemiologice largi. Exemplele clasice care se folosesc pentru a demonstra relaia dintre consumul de alcool i ciroza hepatic sunt urmtoarele: n Frana, ar-etalon pentru consumul de alcool, perioada de scdere a acestuia n timpul celui de-al doilea rzboi mondial a fost asociat cu o scdere a mortalitii prin ciroz hepatic, iar creterea sa ntre 1946 i 1955 a fost urmat de creterea morta-litii prin ciroz hepatic. Diminuarea continu a consumului de alcool n Frana dup 1966 a avut drept consecin micorarea mortalitii prin ciroz, care n 1992 a ajuns la mai puin de jumtate din rata avut n 1967 (16/100.000 versus 36/100.000 de locuitori). Date asemntoare s-au obinut din alte ri europene cu consum ridicat de alcool, care au prezentat mari variaii temporale (perioade de prohibiie) i care au determinat modificri concordante ale mortalitii prin ciroz.

Riscul de afectare hepatic sever crete o dat cu cantitatea i cu durata consumului de alcool. Pentru brbai, riscul pentru ciroz

5

crete de 6 ori pentru un consum de alcool de 40-60 g/zi i de 14 ori pentru 60-80 g/zi, comparativ cu riscul prezent la un consum de 20 g/zi. Doza medie acceptat ca sigura pentru producerea cirozei hepatice este de 160-180 g/zi pentru 8-25 de ani. Un consum de alcool de mai puin de 5 ani, chiar n doze extrem de mari, nu determin ciroz hepatic. Riscul de boal crete semnificativ ns la doze de peste 80 g/zi i la o durat de mai mult de 5 ani. n cazul femeilor, dozele de risc crescut pentru ciroza hepatic sunt semnificativ mai mici. Merit subliniat faptul c nici un studiu nu a artat influena tipului de butur consumat, ci doar a cantitii de etanol (10 g de alcool = 30 ml de whisky = 100 ml de vin = 250 ml de bere). Un alt element important este faptul c cei care beau zilnic sunt mai afectai dect cei care consum intermitent i dau o ans de recuperare organismului. Ca regul general, populaia trebuie sftuit ca cel puin dou zile pe sptmn s nu consume deloc alcool.

Butorul care dezvolt cel mai frecvent ciroz este cel de tip gamma, care nu are dect un grad variabil de dependen i suport cantiti imense de alcool pe perioade extrem de lungi.

Toate datele indic faptul c doar o minoritate dintre consumatori dezvolt o afectare progresiv hepatic, fapt ce sugereaz existena i a altor factori de risc.

6

MMaatteerriiaall ii mmeettoodd

Am efectuat un studiu prospectiv la 166 de pacienii cu patologie hepatic etanolic internai n Clinica I Medical - Gastroenterologie n perioada 01.01.2006 - 01.03.2010. Pacienii au fost selectai pe baza unui protocol de studiu care a inclus date anamnestice (chestionar de studiu), date clinice obiective i explorri paraclinice.

Anamneza a inclus: Vrsta, sexul, domiciliul date importante pentru stabilirea

caracteristicilor demografice ale lotului studiat; Prezena n antecedente a unor afeciuni digestive. Am notat n

acest sens antecedentele de boal hepatic alcoolic, indiferent de forma clinic (hepatosteatoza, hepatita alcoolic sau ciroza alcoolic), antecedentele de hepatit viral, consum de medicamente cu potenial hepatotoxic sau de toxice industriale cu potenial de afectare hepatic;

Consumul cronic de alcool, ncercndu-se i o evaluare a cantitii zilnice i a duratei consumului de alcool;

Prezena la internare a simptomelor de afectare hepatic: icterul sclerotegumentar, astenia fizic, manifestri aparinnd sindromului hemoragipar, apariia ascitei, edemelor, a semnelor i simptomelor de encefalopatie hepatic;

Evaluarea clinic obiectiv a notat: prezena icterului, a echimozelor sau epistaxisului, a gingivoragiilor, steluele vasculare n teritoriul venei cave superioare, ascita, edemele, semne neurologice caracteristice encefalopatiei hepatice;

Evaluarea biologic a presupus: modificrile hemoleucogramei (hemoglobina, numrul de leucocite sau de trombocite), valorile glicemiei, ureei, creatininei, ALAT (GPT), ASAT (GOT), bilirubinei, fosfatazei alcaline, gamma-glutamil-transpeptidazei, indicele de protrombin, colesterolul total, lipemia;

Examinarea ecografic a urmrit: dimensiunile, structura i ecogenitatea hepatic, calibrul venei porte la nivelul hilului, a venei splenice, dimensiunile splinei, prezena ascitei;

Evaluarea endoscopic a urmrit prezena varicelor esofagiene sau gastrice, precum i a gastropatiei portal hipertensive. n numeroase cazuri de boal hepatic alcoolic, leziunile

majore (steatoza, hepatita i ciroza hepatic) sunt asociate, iar diagnosticul cert ar necesita examen anatomopatologic pentru a

7

defini prezena lor. Deoarece n marea majoritate a cazurilor, efectuarea unei biopsii hepatice nu modific deciziile terapeutice, am utilizat o combinaie ntre determinrile de laborator, criteriile endoscopice i cele ecografice pentru a diferenia formele de boal hepatic alcoolic

Pentru aprecierea strii de intoxicaie alcoolic cronic, s-a folosit chestionarul CAGE, care este unul dintre cele mai cunoscute i aprobate teste pentru detectarea consumului ascuns de alcool, cu potenial informaional major. Poate fi utilizat pe larg, fiind accesibil pentru pacieni. Chestionarul CAGE cuprinde urmtoarele ntrebri:

1. Ai simit nevoia sa oprii (Cut) consumul de alcool? 2. Suntei deranjat (Annoyed) de sugestia c ai avea o

problem cu alcoolul? 3. V simii vinovat (Guilty) din cauza excesului de alcool? 4.Trebuie s consumai alcool dimineaa pentru a v putea

trezi? (Eye opener) Scorul CAGE se realizeaz prin marcarea a cte un punct pentru fiecare rspuns afirmativ; prezena a dou sau mai multe rspunsuri afirmative sugereaz prezena problemelor legate de alcool la pacient. Dac pacientul nu a rspuns sincer la ntrebrile din CAGE, prezena intoxicaiei etilice a fost verificat prin aprecierea sindromului de postintoxicaie alcoolic (SPA), stare ce se manifest la trezire dup abuz de alcool. Severitatea strilor de intoxicaie postalcoolic se coreleaz cu severitatea intoxicaiei alcoolice cronice. Mai mult de 15 rspunsuri afirmative n aceast anchet, prezint un rezultat cu nalt probabilitate a consumului sistematic i de durat a alcoolului n cantiti periculoase pentru sntate - are loc pierderea controlului cantitii, dereglarea metabolismului bazal al ficatului cu hiperproducia de acetaldehid, stri de abstinen i de postintoxicaie alcoolic

Evaluarea gradului de afectare hepatic s-a fcut prin cercetri de laborator care reflect sindroamele patologice hepatice de baz.

Sindromul de citoliz s-a evaluat prin determinarea valorilor transaminazelor: ALAT (alanin aminotransferaza) i ASAT (aspartat aminotransferaza), utilizndu-se teste standard n conformitate cu IFCC (Inaternational Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine).

Pentru a determina sindromul de colestaz, s-a apreciat nivelul de bilirubin, fosfataza alcalin (test fotometric standard), colesterolul total, lipoproteinele cu densitate mare (HDL) i lipoproteinele cu densitate joas (LDL) (metoda de precipitare W.Friedewald), beta

8

-lipoproteinele (metoda turbidimetric M.Burshtein), trigliceridele (metoda enzimatic fotometric).

Pentru aprecierea sindromului de insuficien hepatocelular, s-au determinat proteinele totale (metoda unificat Biuret), albuminele serice (metoda colorimetric cu bromcresol), transferina (metoda imunoturbidimetric), indicele de protrombin conform metodei Quick.

Investigarea sindromului imuno-inflamator a inclus efectuarea urmtoarelor teste: examinarea parametrilor imunitii umorale - Ig A, IgM, IgG (metoda imunodifuziei radiale n gel), nivelul complexelor imune circulante (CIC) prin metoda precipitrii cu soluie de polietilenglicol (metoda Grivenici) i celulare-limfocitele T totale prin metoda rozetrii spontane i subpopulaiile lor: limfocitele T active, T teofilinsensibile i T teofilinrezistente prin metoda rozetrii cu teofilin.

De asemenea s-au determinat markerii care indic consumul de alcool: gamma glutamil transpeptidaza (GT), glutamat dehidrogenaza (GDH), alcooldehidrogenaza (ADH), nivelul alcoolului n ser i transferina carbo-deficient (CDT).

Valoarea -GT s-a determinat prin metoda fotometric propus de Szas G. Concentraia glutamat dehidrogenazei i nivelul alcoolemiei s-au stabilit prin teste standard. Activitatea alcooldehidrogenazei s-a determinat prin metoda propus de Gudamac. Determinarea transferinei carbohidrat deficient s-a efectuat prin metoda de precipitare a glicotransferinei desializate din transferina total, care a fost apreciat prin metoda imunoturbidimetric. Markerii infeciei cu virusurile hepatitice au fost detectai folosind metoda analizei imunoenzimatice-ELISA.

Cercetarea statusului funcional hepatic s-a completat prin efectuarea ecografiei abdominale cu determinarea ecostructurii parenchimului i a dimensiunilor ficatului, splinei i a ecografiei Doppler, cu aprecierea dimensiunilor venei porte i a venei splenice. De asemenea, s-a efectuat la unele cazuri biopsia hepatic cu examen anatomo-patologic. Pentru elucidarea patologiei concomitente i a complicaiilor bolii hepatice s-au efectuat investigaii suplimentare: endoscopia digestiv superioar, colonoscopia, ecoendoscopia.

9

RReezzuullttaattee ii ddiissccuuiiii Pe parcursul perioadei de studiu au fost selecionai 166 de

pacieni cu boal hepatic alcoolic astfel: 23 de pacieni cu hepatit acut alcoolic 44 de pacieni cu steatoz hepatic alcoolic 99 de pacieni cu diagnosticul de ciroz hepatic

alcoolic. Lotul martor a fost constituit din 50 de persoane 68% brbai

(n=34) i 32% femei (n=16) fr patologie hepatic i gastrointestinal sau consum de alcool.

n ceea ce privete durata i cantitatea consumului de alcool pentru pacienii cu hepatit alcoolic durata medie a fost de 9,76 1,0 ani, pentru femei fiind de 9 1,54 ani i pentru brbai 8,08 1,27 ani, iar cantitatea medie de alcool pur consumat pe zi a fost de 65,14 3,42 g, predominnd brbaii, 67,14 3,73g versus femei, 53,38 8,0 g.

La pacienii cu ciroz hepatic alcoolic, a fost determinat cea mai lung perioad a consumului de alcool, durata medie fiind de 18,07 0,79 ani, totodat fiind mai ndelungat pentru brbai 18,65 1,48 ani, comparativ cu sexul feminin 17,68 0,89 ani. Cantitatea medie de alcool pur folosit de pacienii cu ciroz hepatic alcoolic a constituit 68,58 2,6 g alcool pe zi, de asemenea predominnd brbaii 76,11 3,44 g / zi versus femei 55,53 2,76 g / zi.

2. Repartiia pe sexe a pacienilor cu boal hepatic alcoolic

Dup cum era previzibil, repartiia pe sexe a indicat o predominan net a sexului masculin, fapt explicat prin frecvena mai mare a consumului cronic de alcool la brbai. Este de reinut faptul c proporia de brbai a fost de peste 75% n toate formele de boal hepatic alcoolic, iar la pacienii cu hepatit alcoolic 95% din cazuri au fost brbai. Acest fapt poate fi corelat cu faptul c de regul hepatita acut alcoolic apare dup un consum n cantitate mare de alcool ntr-o perioad relativ scurt de timp.

3. Repartiia pe grupe de vrst a pacienilor cu boal hepatic alcoolic

Dup cum se poate remarca, majoritatea cazurilor de boal hepatic alcoolic au fost ntlnite ntre 40 i 70 de ani. Acest fapt poate fi explicat prin urmtoarele particulariti:

10

Majoritatea subiecilor mari consumatori de alcool au vrsta peste 40 ani, fapt explicat prin instalarea dependenei de alcool n timp;

De regul, majoritatea leziunilor de hepatit sau ciroz alcoolic necesit o perioad de timp ndelungat n care subiectul s consume alcool, deoarece n cazul cirozei hepatice este nevoie de mult timp pentru apariia fibrozei i a nodulilor de regenerare, iar n cazul hepatitei alcoolice apariia leziunilor de necroz necesit un interval mai ndelungat de sensibilizare a ficatului la aciunea toxic, alcoolul n cantitate mare determinnd leziuni hepatocitolitice dup o sensibilizare prealabil a ficatului. 4. Repartiia dup mediul de provenien a pacienilor cu

boal hepatic alcoolic Analiza repartiiei pe medii de provenien a evideniat o distribuie aproximativ egal ntre mediul urban i cel rural. Ciroza hepatic i hepatita alcoolic cu ciroz asociat au fost predominante n mediul rural, unde este notat i un consum cronic de alcool n cantitate medie sau mare la un procent semnificativ de pacieni. n schimb, hepatita alcoolic fr ciroz a fost net mai frecvent la pacienii din mediul urban.

5. Manifestri clinice la pacienii cu boal hepatic alcoolic

Analiznd manifestrile clinice care au determinat internarea pacienilor cu hepatit i ciroz alcoolic, se remarc faptul ca majoritatea pacienilor s-au internat acuznd astenie fizic (94,5% din cazuri), ascit (37,8%), edeme (27,56%) i icterul sclero-tegumentar (29,13%). Sindromul hemoragipar a fost rar notat ca i motiv al internrii. Ascita i edemele au fost notate n majoritatea cazurilor la pacienii care aveau ciroz cu sau fr hepatit alcoolic, la fel ca i manifestrile de encefalopatie hepatic. La pacienii cu hepatit alcoolic, au fost ntlnite aproape exclusiv astenia fizic i icterul sclero-tegumentar.

Modificrile obiective constatate la subiecii cu hepatit i ciroz alcoolic au inclus icterul sclero-tegumentar notat de ctre medic, semnele clinice de encefalopatie hepatic (asterixis, tulburri de contien, bradilalia, bradipsihia etc.), semne de hemostaz deficitar, steluele vasculare, ascita sau edemele la nivelul membrelor inferioare.

Analiznd prezena semnelor clinice la pacienii cu boal hepatic alcoolic, se constat c la pacienii cu hepatit alcoolic

11

principalul semn clinic a fost icterul sclero-tegumentar, n timp ce ascita, edemele i manifestrile neurologice au fost rare sau deloc notate. Ascita a fost notat la un singur caz de hepatit alcoolic sever dar pacientul a evoluat favorabil.

Pacienii cu ciroz alcoolic, cu sau fr hepatit alcoolic au asociat ascita, edeme sau fenomene de insuficien hepatic.

6. Factorii agravani identificai la pacienii cu boal hepatic alcoolic

Principalul factor agravant la pacienii cu boal hepatic alcoolic a fost asocierea infeciei hepatice virale. Este de precizat faptul c pacienii cu infecie viral au recunoscut anamnestic consumul unor cantiti semnificative de alcool capabile

de a genera efecte hepatice toxice n timp ndelungat. Nu am putut preciza n toate cazurile dac alcoolul a avut cu certitudine un efect suficient pentru a genera leziuni de ciroz hepatic sau dac de fapt etiologia afeciunii a fost viral iar alcoolul a constituit doar un martor inocent. ntr-un caz de hepatit alcoolic a fost constatat prezena anticorpilor anti-HCV dar ALAT i ASAT au devenit normale dup tratament i renunarea la consumul de alcool, demonstrnd cauza etanolic a leziunii hepatice.

Expunerea la medicamente hepatotoxice (metil-dopa si sulfasalazin) a fost notat la 3 pacieni, fr a se putea preciza dac aceasta a fost implicat sau nu n geneza leziunilor hepatice.

Formele care au asociat etiologia viral au fost determinate n proporie aproximativ egal de virusul B sau C, n timp ce virusul D nu a fost constatat la lotul studiat.

7. Modificrile imagistice la pacienii cu boal hepatic alcoolic

Examenul endoscopic i cel ecografic au fost efectuate la toi pacienii cu hepatit i ciroz hepatic alcoolic. Ele au evideniat:

Prezena semnelor de hipertensiune portal: varice esofagiene sau gastrice, gastropatie portal hipertensiv la examenul endoscopic, respectiv calibrul crescut al axului portal i splenomegalia la examenul ecografic.

Aspectul ecografic de ficat cirotic: contur neregulat, ecostructur neomogen;

Prezena decompensrii portale poate fi evideniat de prezena ecografic a ascitei.

Evaluarea ecografic i cea endoscopic au fost necesare pentru diferenierea formelor clinice de boal hepatic alcoolic.

La pacienii lotului martor ecografic s-a apreciat ecostructura i

12

dimenisunile ficatului - lobul drept (LD) - 12,90,5 cm i lobul stang (LS) - 6,60,4 cm; dimensiunile splinei - longitudinal 9,80,48cm, transversal 4,10,32 cm; diametrul venei porte (VP) -10,70,4 mm; diametrul venei splenice - 6,20,5mm. Aceti parametrii s-au ncadrat n limitele normale. De asemenea nu au fost semnalate modificri ale structurii parenchimului hepatic.

Examenul endoscopic nu a pus n eviden modificri ale integritii mucoasei esofagiene, gastrice i gastro-duodenale; de asemenea nu au fost evideniate varice esofagiene.

La pacienii cu hepatit alcoolic, ecografia abdominal a pus n eviden creterea uniform a ecogenitii parenchimului hepatic. Dimensiunile ficatului, att LD (16,390,33cm) (p

13

Examenul endoscopic a relevat prezena varicelor esofagiene la toi pacienii acestui lot: varice de gradul I s-au depistat la 29,29% (29) pacieni; gradul II - 50,50% (50 pacieni); gradul III - 25,20 (25 pacieni); gradul IV a fost prezent la 3,03% (3 pacieni). 8.Examenul biochimic la pacienii cu boal hepatic alcoolic

I. Hipersplenismul hematologic La persoanele lotului martor, valorile eritrocitelor

(4,220,05x 10 9 /l), leucocitelor (5,680,16x 10 9 /l) i trombocitelor (258 9,8x 10 9 /l), s-au situat n limite.

La pacienii cu hepatit alcoolic, valorile trombocitelor (23111,35x10 9 /l) s-au situat n limite normale. Valorile leucocitelor au fost identificate peste limita superioar a normalului (11,450,29x10 9 /l) iar ale eritrocitelor uor sub limita inferioara (probabil anemiei megaloblastice asociate).

La pacienii cu ciroz hepatic alcoolic, s-a constatat scderea valorilor trombocitelor (171,310,8x 10 9 /l) (p

14

III. Evaluarea sindromului colestatic a fost fcut prin determinarea bilirubinei totale, fracia conjugat, fosfataza alcalin, colesterolul total, lipoproteinele cu densitate mare (HDL), lipoproteine cu densitate joas (LDL), -lipoproteine(-LP), trigliceride (TG). La persoanele lotului martor, bilirubina total (0,880,56 mg/dl), bilirubina conjugat (0,280,03 mg/dl), fosfataza alcalin (1727,68U/l), colesterolul total (4,630,29mmol/l), trigliceride (0,830,04mmol/l), beta-lipoproteinele (392,36IU/l), HDL (0,960,12 mmol/l), LDL (2,430,13mmol/l), s-au situat n limite normale. La pacienii cu hepatit alcoolic valorile bilirubinei totale (8,21,94), ct i ale fraciei conjugate (4,361,29), sunt mult mai mari fa de valorile similare ale lotului martor. (p

15

protrombin s-a dovedit sczute fa de valorile respective ale subiecilor sntoi.

La pacienii cu ciroz hepatic alcoolic, s-au constatat valori semnificativ mai sczute ale proteinelor totale (68,80,96gl, p

16

(p

17

0,97 IU/l) la pacienii cu ciroz hepatic alcoolic, care a fost semnificativ crescut comparativ cu valorile respective ale persoanelor din lotul martor (p

18

CCoonncclluuzziiii

1. Boala hepatic alcoolic a fost mai frecvent la sexul masculin, datorit prevalenei mult mai mari a alcoolismului cronic la brbai. Grupele de vrst cel mai frecvent afectate au fost cele cuprinse ntre 40 i 60 de ani. Din punct de vedere al mediului de provenien au fost afectai n proporie aproximativ egal pacienii din mediul urban, respectiv rural.

2. Studiind cantitatea i durata consumului de alcool la pacienii inclui n studiu, s-a observat c cea mai mare cantitate de alcool pur consumat pe zi la pacienii cu ciroz hepatic alcoolic a fost 68,8 g /zi, iar durata cea mai lung a consumului de alcool a fost de aproximativ 23 ani. n toate loturile studiate s-a stabilit c pentru producerea unei hepatopatii alcoolice, att doza ct i durata consumului de alcool sunt mai mici pentru femei dect pentru brbai.

3. n tabloul clinic al pacienilor cu intoxicaie cronic etanolic au predominat hepatomegalia, icterul i semnele de hipertensiune portal. Hepatomegalia a fost confirmat att clinic ct si ecografic, dimensiunile ficatului la pacienii cu boal hepatic alcoolic fiind semnificativ mai mari dect la lotul martor. Astfel, hepatomegalia a fost identificat ca cel mai constant i adesea unicul semn la pacienii cu hepatopatie alcoolic.

4. Din punt de vedere al constantelor de laborator determinate, anemia a fost ntlnit la un procent relativ redus de pacieni, mecanismele sale fiind ns foarte variate. Trombocitopenia a fost diagnosticat la 70% dintre pacienii cu ciroz hepatic iar leucocitoza a fost identificat la majoritatea pacienilor cu hepatit alcoolic. Aminotransferazele serice au fost crescute n special la pacienii cu hepatit alcoolic, formele cu valori foarte mari fiind ns rare la lotul studiat. Valoarea bilirubinei serice a fost crescut la majoritatea pacienilor att cu hepatit alcoolic ct i cu ciroz hepatic, fiind diagnosticate i forme colestatice de boal. Acestea din urm au avut n general un prognostic mai defavorabil comparativ cu formele de boal fr colestaz.

19

5. n studiul prezent, s-a evideniat creterea HDL, trigliceridelor i -lipoproteinelor la pacienii cu hepatit alcoolic, spre deosebire de valorile publicate pentru hepatitele virale. Nu s-au determinat diferene semnificative ale HDL i -lipoproteinelor la pacienii cu ciroz hepatic alcoolic. S-a observat numai o tendin n creterea trigliceridelor i colesterolului la pacienii cu ciroz hepatic alcoolic.

6. Analiznd datele despre imunitate la pacienii inclui n studiu, s-au identificat modificri importante prezente att n sistemul imun umoral, ct i n cel celular. Testarea indicilor imunitii umorale la pacienii cu hepatit alcoolic a relevat creterea semnificativ a Ig A n contrast cu formele virale n care Ig G este semnificativ crescut. n ceea ce privete Ig M i globulinele serice, valorile lor au fost crescute la toate grupurile de pacieni studiai comparativ cu subiecii sntoi, dar nu s-au determinat diferene ale acestor indici ntre loturi.

7. Evaluarea markerilor care indica consumul cronic de etanol la pacienii cu hepatopatie alcoolic relev modificri importante care pot contribui la stabilirea unui algoritm de diagnostic al patologiei hepatice alcoolice. Astfel. att n hepatita acut ct i n ciroza hepatic de etiologie alcoolic s-au evideniat creteri semnificative ale -GT, transferinei carbohidrat deficiente i glutamatdehidrogenazei.

8. Pacienii cu hepatit acut alcoolic au evoluat favorabil (n 78,26% din cazuri) sub tratament hepatoprotector, de susinere a funciilor vitale n formele severe i restricionarea consumului de alcool. Au fost nregistrate 5 decese n lotul de 23 de pacieni inclui n studiu. Formele de ciroz hepatic au evoluat cu reapariia decompensrilor portale i parenchimatoase n funcie de stadiul de evoluie al leziunii hepatice i de respectarea regimului igieno-dietetic.

20

BBiibblliiooggrraaffiiee sseelleeccttiivv

Kuntz E ,Kuntz HD.Alcohol-induced liver damage.Hepatology Principles and Practise. Heidelberg Germany 2002. p. 470-488.

Buligescu L. Ficatul i alcoolul. Tratat de hepatogastro enterologie. Vol.II, Bucureti 1999. p. 348-383.

Savolainen VT, Pentilla A, Karhunen PJ.Delayed increases in liver cirrhosis mortality and frequency of alcoholic liver cirrhosis following an increment and redistribution of alcoholic consumption: evidence from mortality statistics and autopsy survey covering 8533 cases in 1968-1988. Alcohol clin. Exp. Res.1992 ,Vol. 16, p.661-664.

Corrao G, Arico S, Russo R et al. Alcohol consumption and non-cirrhotic chronic hepatitis: A case-control study. Int. J. Epidemiol.,199120,1037-1042.

Ramstedt M. Per capita alcohol consumption and liver cirrhosis mortality in 14 European countries .Addiction, 2003 ,Vol. 96 (1). p. 19-33.

Grigorescu M, Pascu O. Hepatopatii de cauz alcoolic.Tratat de gastroenterologie clinic. Bucureti,1997, Vol II, p. 308-327.

Trifan A, Carol Stanciu. Alcoolul i ficatul n: M. Grigorescu. Tratat de hepatologie Bucureti ,2004,p. 487-507.

Lieber CS. Ethanol metabolism, cirrhosis and alcoholism.Clin. Chim. Acta, 1997 Vol.257. p. 59-84

Leevy CM, Sherlock S, Tygstrup N. et al.Alcoholic liver disease . In Ludwig J. Diseases of the liver and biliary tract, New York ,1994. p. 726-743.

Arico S, Galatola G, Tabone M, Corrao G. Amount and duration of alcoholic intake in patients with chronic liver disease: an Italian multicentre study. Ital. J Gastroenterol, 1994, 26p.59-65.

Leevy CM,Moroianu SA.Nutritional aspects of alcoholic liver disease. Clin.Liver Dis. 2005,9:67.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, American Psychiatric Association, Washington, DC 1994.

World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines (tenth revision). Geneva: WHO, 1992.