Bazinul osos –diametre ,conformatieeste format din 4 oase ;2 coxale,sacru si coccisul.are 4 articulatii,2 articulatii de tip simfiza –articulatia sacro-coccigiana si simfiza pubiana,2 articulatii de tip synovial-articulatii sacro iliace.B azinul osos ARE 2 SEGMENTE-UNUL SUPERIOR ADICA MARELE BAZIN SI UNUL INFERIOR –MICUL BAZIN ACESTA AVAND O IMPORTANTA DEOSEBITA IN MECANISMUL DE NASTERE. Limita dintre marele bazin si micul bazin este data de un plan9stamtoarea superioara 0care trece prin urmatoarele repere;-promontoriu-marginea anterioara a aripioarelor sacrate-articulatia sacro iliaca –liniile nenumite-eminenta ilio-pectinee –creasta pesctineala –marginea superioara a simfizei pubiene DIAMETRE ANTEROPOSTERIOARE;Diametrul promonto-suprapubian-11 cm.uneste promontoriu cu marginea superioara a simfizei pubiene.Diametrul promonto- retropubian-10,5-diametru real de angajare a amobilului fetal-uneste promontoriu de punctual posterior cel mai proeminent al simfizei pubiene. Diametrul promonto –subpubian-12,5 cm.,uneste promontoriu cu marginea inferioara a simfizei pubienepoate fi apreciat clinic prin tact vaginal

DIAMETRE TRANSVERSE-Diametrul transvers median-13 cm-uneste punctele cele mai indepartate ale liniilor nenumite DIAMETRE OBLICEdiametrul oblic stang-12,5 cm-uneste emineneta ilio pectinee dreapta de articulatia sacroiliaca stanga.

DIAMETRELE STRAMTORII INFERIOARE SUNT: Diametrul antero posterior(cocci-subpubian)uneste varful coccisului de marginea inferioara a simfizei pubiene si are valoare a de 9,5 centimetri-datorita retropulsiei coccisului in timpul nasterii acestapoate ajunge la 11-12 cm.Diametrul transversal (BIISCHIATIC)-Uneste cele 2 tuberozitati ischiatice -11 cm.EXCAVATIA PELVINA ESTE ALCATUITA DIN:peretele anterior peretele posterior si pereti laterali;

MODIFICARI DIGESTIVE gingiile devin mai sangerande datorita unei vascularizatii mai intense ,uneori se hipertrofiazamergand uneori pana la un aspect pathologic de gingivita sau chiar pseudotumoral ,ce dispare spontan dupa nastere.apar cariile ,edentatiile partiale sau totale –aceste fiind intanlite mai ales la multipare.Hiperestezia dentara –sensibilitate la cald ,rele ,alimente dure sau acide.secretia salivara sau sialoreea de carcina,mergand pana la aspectul de ptialism.Pirozisul –are legatura cu refluxul gastro-esofagian(apare in trimestrul al doilea de sarcina)DIMINUAREA SECRETIEI GASTRICE ACCIDA si cresterea secretiei de mucus .Constipatia datorita incetinirii tranzitului intestinal.

NASTEREA PREMATURULUI Factorii de risc pentru o nastere prematura

Cateodata, cauza intrarii mai devreme in travaliu si a nasterii prematura nu este clara. Totusi,

exista mai multi factori care pot creste riscul unei nasteri premature, precum urmatorii:

- daca ati avut si in trecut parte de nasteri premature

- o sarcina cu gemeni, tripleti sau mai multi copii

- un interval mai mic de sase luni intre doua sarcini

- daca ati ramas insarcinata prin fertilizare in vitro

- probleme cu uterul, colul uterin sau placenta

- daca ati fumat, ati consumat alcool sau alte droguri in timpul sarcinii

- o dieta necorespunzatoare, fara suficienti nutrienti

- daca suferit de afectiuni cronice, ca diabetul sau hipertensiune arteriala

- daca aveti infectii alte tractului genital

- daca ati fost prea slaba sau supraponderala inainte de sarcina

- daca ati avut evenimente stresante in familie

- daca ati avut mai multe avorturi spontane sau intreruperi de sarcina

- in cazul unei lovituri sau unei traume

Complicatiile care pot aparea la o nastere prematura

Pentru mame

In afara de faptul ca se declanseaza mai devreme, travaliul prematur seamana cu cel normal.

Din nefericire, tratamentele folosite pentru a intarzia nasterea au doar intr-o anumita masura

succes si pot implica riscuri. Medicamentele care opresc contractiile uterine pot determina

acumulare de lichid in plamani, obstructionand respiratia. Alte efecte secundare depind de

medicatia folosita pentru a opri travaliul. Unele medicamente pot provoca senzatie de oboseala

si slabiciune a muschilor.

Unele pot da palpitatii, anomalii ale glicemiei, dureri de cap, ameteala si greata.

Pentru bebelusi

Complicatiile unei nasteri premature variaza in functie de cat de devreme se naste bebelusul.

Desi supravietuirea este posibi la pentru bebelusi care se nasc

la 23-26 de saptamani, riscurile cresc cu cat bebelusul este mai mic.

Complicatiile includ:

- dificultati la respiratie

- apnee (episoade de oprire a respiratiei)

- hemoragie intracraniana

- acumulare de lichid in creier

- probleme de vedere

- probleme intestinale

- intarzieri in dezvoltare

- dizabilitati de invatare

- probleme cu auzul

Complicatiile mai putin serioase includ:

- icter

- anemie (un numar scazut al celulelor rosii)

- tensiune arteriala mica

Pentru unii nascuti prematuri, dificultatile pot aparea abia mai tarziu in copilarie sau chiar in

adolescenta. Rezultatele slabe la scoala sunt intotdeauna un semnal de alarma. Unele studii

sugereaza ca prematurii au un risc marit de a dezvolta diabet de tip 2 sau boli cardiovasculare la

maturitate. Insa nu toti prematurii au probleme medicale sau de dezvoltare. Daca se nasc la 28-

30 de saptamani, riscul unor complicatii serioase este mult mai mic. Iar pentru bebelusii nascuti

intre saptamanile 32 si 36, majoritatea problemelor medicale care ar putea aparea sunt de

scurta durata.

PREECLAMSIA-este o afectiune-cu incidenta mai mare la gravidele cu sarcina gemelara si

multipla.La primiparele cu varsta mai mica de 20 de ani si mai mare de 35 de ani.MAI ESTE

CUNOSCUTA SI CA TOXEMIA GRAVIDICA.CAUZA NU ESTE CUNOSCUTA dar poate da;-invazia

troboblastica normal –afectarea endoteliului vascular – anomalii ale coagularii- procese

imunologice,predispozitie genetic-factori de mediu extern

DIAGNOSTICUL SE PUNE PE:CRESTEREA VALORILOR TENSIONALE ,PROTEINURIA (>0,3 gl\pe urina de 24 de ore)uneori se asociaza cu un sindrom nefrotic---EDEMELE-IN SARCINA NORMALA DISPARE DUPA REPAUS IAR ACESTA SE CARACTERIZEAZA PRIN:are localizare superioara –maini-fata sau este generalizat asectul clinic este de edem alb- moale ;nu dispare dupa repausul de 12 ore ;este considerat pathologic edenul generalizat asociat cu HTAsau cresterea ponderala >2 Kg pe saptamana CEFALEEA-CU LOCALIZARE FRONTALA SAU ACCIPITALA REZIZTENTA LA ANALGETICE DUREREA EPIGASTRICA SAU IN HIPOCONDRUL DREPT –poate semnala imineneta convulsiilor TULBURARI DE VEDERE –SCADEREA ACUITATII VIZUALE,SCOTOAME ,AMAUROZA

INVESTIGATII PARACLINICE –analize sanguine, hb. Ht. trombocite ,probe de coagulare,probe hepatice si renale,ionograma)-sumar de urina –pt.proteinurie:examinarea ecografica –arata semen de suferinta fetala-restrictia de crestere

intrauterine,oligoamnios,fluxuri dopler modificate. COMPLICATIILE MATERNE—ECLAMSIA;SINDROMUL HELLP-CARE DA ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA,cresterea enzimelor hepatice,si trombocitopenie.INSUFICIENTA RENALA ACUTA,CRONICIZAREA HTA, AVC,APOPLEXIA UTEROPLACENTARA.

COMPLICATIILE FETALE-HIPOTROFIA FETALA ,PREMATURITATEA,SAU MOARTEA FATULUI IN UTERO. TRATAMENT-PROFILACTIC:EFECTUAREA CORECTA A CONSULTATIILOR PRENATALE,PENTRU DEPIATAREA AFECTIUNILOR PREEXISTENTE SAU A FACTORILOR DE RISC.,CONTROL TA.,CONTROLUL GREUTATII,Regimul alimentar este hipoproteic,normosodat,bogat in vitamine,Dupa 28 de saptamani se administreaza aspirina in cantitate de 80 mg \zi. TRATAMENT MEDICAL:repaus la pat,internare , monitorizare maternal si fetala,regim dietetic 2000-2500 calorii\zi medicatie antihitertensiva ,diureticile se administreaza cu prudent ,pentru ca scad fluxul sanguine utero-placentar, si accentueazi hivolemia.TRATAMENTUL OBSTETRICAL DEPINDE DE SEVERITATEA CAZULUI.

SARCINA GEMELARA- este o una cu risc crescut, ca urmare a multiplelor complicaţii

materno-fetale ce pot surveni atât pe parcursul sarcinii, cât şi în timpul naşterii. Constă în

prezenţa simultană a doi feţi în cavitatea uterină.

Cauzele acestui tip de sarcină sunt multiple: ereditare, rasiale, de status constituţional, iar în ultimul timp, un loc important în determinismul gemelarităţii este ocupat de tratamentele pentru infertilitate (stimulatori de ovulaţie) şi de fertilizarea in vitro.

SARCINA GEMELARA MONOZIGOTICA—este ezultatul fecundarii unui singur ovul de catre un singur spermatozoid.si in urama diviziunii precoce rezulta 2 oua din care se dezvolta 2 feti. Identici d.p.d.v. genetic Aici sunt 2 situatii-in primele 24 de ore(stadiul de blastomere)sarcina bicoriala ,biamniotica.

In zilele 4-8 de la fecundatie (stadiul de buton embrionar0sarcina monocoriala ,biamniotica(70 la suta din cazuri)IN ZILELE 9-14 DE LA FECUNDATIE clivaul discului va fi incomplete rezultand fetii conjugate(siamezi)

SARCINA GEMELARA DIZIGOTICA-REPREZINTA 2\ 3 DIN NUMARUL TOTAL DE SARCINI GEMELARE .Apae prin fecundarea concomitenta a doua ovule si astfel gemenii sunt diferiti d.p.d.v genetic ei pot fi de sex diferit, grupa sanguine poate fi acceasi sau nu,iar predispozitia de a dezvolta anumite boli este diferita.ANAMNEZA:provenienta unuia dintre parinti dintr-o sarcina multipla tratamente hormonale, disgravidia de prim trimestru de sarcina,datorita placentei mai voluminoase,dupa 28 de saptamani de sarcina pot aparea:cresterea anornala in greutate,distensie abdominal,dispnee,edeme ale membrelor inferioare ,suprapubiene si vulvare.aparitia si accentuarea varicelor membrelor inferioare si vulvare.abdomen supradestins cu numeroase

vergeturi uterul este in tensiune,palparea Leopold poate evidential,3 poli fetali dintre care 2 sunt de acelasi fel. PREZENTATIA ;craniana pentru ambii fetisau craniana pentru primul fat si pelvina pentru al 2 –lea fat sau inverssau pelviana pentu ambii feti sau craniana pentru primul fat si transversa pentru al 2 –lea.sau transversa penru amandoi

DIAGNOSTICUL PRECOCE SI UTIL ESTE DISCREPANTA INTRE INTRE VARSTA GESTATIONALA SI DIMENSIUNILE UTERULUI GRAVID.

INVESTIGATII PARACLINICE:ECOGRAFIA-arata ,numarul dimensiunile,prezentatia,starea fetilor Localizarea si tipul placentatiei si a cavitatii amniotice Prezenta eventualelor complicatii,-sindromul transfuzional radiografia abdominal.teste biochimicedozarea fosfatazei alkaline, a estrogenilor-arata valori mari,EKGSI FONOCARDIOGRAMA ACTIVITATII CORDULUI FETAL COMPLICATII

-AVORTUL SI NASTEREA PREMATURA,ANEMIA, HTA,HIDRAMNIOSUL,DISTOCIILE DE PREZENTATIE,HEMORAGIILE ANTEPARTUM SI INTRAPARTUM-produs de palcenta praevia sau rupture uterine.HEMORAGII IN POSTPARTUM

Factori nespecifici ai gemelaritatii –ruptura premature,nastere premature,traumatism obstetrical,hypoxia celui de-al 2 –lea fat,restrictive de crestere intrauterine,distocii de angajare.

CONDUITA ANTEPARTUM DISPENSARIZAREA CORECTA A SARCINII,EVITAREA EFORTULUI FIZIC,REGIM ALIMENTAR HIPERPROTEIC ASOCUAT CU VITAMINE ,CORECTAREA ANEMIEI,PREGESTATIVE LA NEVOIE,ADMINISTRAREA DE ANTISPASTICE,INTRESAPTAMANILE 29 SI 36 ,GARVIDA TREBUIE INTERNATA INTR-O CLINICA.PENTRU EVITAREA NASTERII PREMATURE. Nasterea pe cale vaginala este metoda de elective atunci cand primul fat in prezentatie craniana.Nasterea prin cezariana este indicate atunci cand:prezentatia primului fat este alta decat cea craniana,suferinta fetala,placenta praevia,uterul cicatriceal.

DISGRAVIDIA EMETIZANTAEste caracterizata prin sialoree,greturi si varsaturi.Netratata poate evolua in 3

faze,progresiveFAZA REFLEXA-care dureaza 8-10 zile, si prezinta,varsaturi precedate sau nu de greturi,fara effort deosebit,aparute dupa mese sau uneori inainte de micul dejun,durere epigastrica,constipatie,dar starea generala nu este modificata,FAZA TULBURARILOR METABOLICE REVERSIBILE-DUREAZA 7-10M ZILE,SI APAR;SALIVATIE INTENASA,intolerant gastric totala,varsaturi incoercibileinsotite de greturi,astenie,scadere ponderala,oligurie,tahicardie,constipatie,si biologic apare;hemoconcentratie,hiponatriemie,hipopotasemie,hipocloremie,hipogkicemie,scaderea rezervei alkaline,cresterea corpilor cetonici urinari.FAZA COMPLICATIILOR METABOLICE REVERSIBILE VARSATURILE INCETEAZA,ALIMENTELE SUNT TOLERATE DAR SE ACUMULEAZA IN STOMAC.-APARE DIAREEA.icter,stare febtile,oligurie sau anurie.delir tulburari de

vedere.nistagmus,amauroza.Femeia ajunsa in aceasta stare va exita in 24 de ore sau 48 de ore.si nici intreruperea de sarcina nu mai poate modifiaca aceasta evolutie.De aceea este foarte important de urmarit trecerea din faza a 2-a in faza a 3-a.si trebuie urmarita;scaderea ponderala, chiar cu peste 1 kg.aparitia febrei,tahicardie sacderea diurezei,-oligurie.icter.

diagnosticul diferential se face cu:apendicita,colecistita,tumori cerebrale,toxiinfectii alimentare.

TRATAMENTUL DISGRAVIDIEI: INTERNARE,ALIMENTATIA CONSTA IN SUCURI NATURALE,FRUCTE ,VEGETALE.ANTIEMETICE,CORECTAREA DEZECHILIBRELOR METABOLICE,ADMINISTRAREA DE BICARBONAT DE Na.aminoacizi,KCl DACA APARE RISCUL TRECERII IN FAZA A 3-A ,EVACUAREA SARCINII.

SEMNELE DE CERTITUDINE IN SARCINA sarcina este o stare fiziologica,in viata femeii,in care ciclul scurt de 28 de zile este inlocuit cu ciclul lung de 280 de zile.(40 de saptamani)CALCULAT DIN PRIMAZI A ULTIMEI MENSTRUATII.Diagnosticul de sarcina se stabileste pe baza anamnezei si examenului clinic completat de examene paraclinice,biochimice si ecografice.

1 Auscultarea batailor cordului fetal.(BCF)-SE CARACTERIZEAZA CELEI DE-A 2-A JUMATATI A SARCINII.Frecventa este de 120- 160 de batai|minut.Focarul de perceptie variaza in functie de varsta sarciniisi pozitia fatului.Ele se pot percepe in prezentatie cefalica-pe linia spino-ombilicala stanga sau dreapta.in prezentatie pelviana -pe prelungirea liniei spino-ombilicale IN ASEZAREA TRANSVERSA 2 PERCEPERE MISCARILOR FETALE DE CATRE EXAMINATOR-DUPA 24 DE SAPTAMANI DE GESTATIE-prin palpare abdominal,miscarile fetale pot fi percepute.Palparea poate oferi date cu privire la varsta sarcinii,numarul fetilor,asezarea lor,mai poate descoperi o patologie fetala,lichidiana sau placentara.PREZENTATIA POATE FI;CRANIANA,PELVIANA SU TRANSVERSALA(cu toracele sau umarul)

Pozitia –ESTE RAPORTUL DINTRE PUNCTUL DE REPER DE PE PREZENTATIE SI JUMATATEA STANGA SAU DREAPTA A BAZINULUI MATERN.

IN TRIMESTRUL 3 DE SARCINA, PALPAREA OBSTETRICALA A ABDOMENULUI DUPA TEHNICA LEOPOLD ARE 5 TIMPI;TIMPUL 1 SE XECUTA CU O SINGURA MANA PE INTREGA SUPRAFATA ABDOMENULUI:TIMPUL 2 –DELIMITAREA FUNDULUI UTERIN CU MARGINEA CUBITALA A AMAINII STANGI:SE MASOARA TOTODATA SI INALTIMEA FUNDULUI UTERIN DE LA MARGINEA SUPERIOARA A SIMFIZEI PUBIENE SI CIRCUMFERINTA ABDOMINALA:TIMPUL 3 – EXAMINAREA SEGMENTULUI INFERIOR;MAINILE SE ASEAZA DE O PARTE SI DE ALTA A LINIEI MEDIENE SI

PALPEZA CONTINUTUL SEGMENTULUI INFERIOR.Daca se palpeaza o formatiune rotunda regulate –cap fetal,iar daca se palpeaza o formatiune moale depresibila ,neregulata –pelvisul fetal.TIMPUL 4-EXAMINAREA BIMANUALA A CONTINUTULUI FUNDULUI UTERIN.TIMPUL 5 PALPAREA FLANCURILOR CE PERMITE LOCALIZAREA SPATELUI FETAL

AUSCULTATIA-se face cu stetoscopul obstetricalfrecventa BCF este de 120-160 batai|min.

RUPTURA UTERINA Este solutia de continuitate care afecteaza integritatea uterului

gravid;ea poate fi1 in functie de straturile anatomice implicate completa –cand intereseaza peretele uterin in totalitate iar cavitate a uterine comunica cu cavitatea peritoneala incompleta cand Solutia de continuitate nu intereseaza toate structurile uterului-de cele mai multe ori seroasa peritoneala nu este

interesata. 2 in functie de localizare corporeal segmentara sau cervico-segmentara in functie de momentul aparitiei poate fi in cursul sarcinii sau in timpul travaliului.,iar in functie de existent unei cicatrici anterioare –pe uter cicatriceal cau pe uter indemn.

Diagnosticul diferential trebuie sa excluda placenta praevia ,apoplexia utero-placentara si embolia amniotica-sindrom instalat brutal,fara semen premonitorii fara sangerare si fara odificari locale

SARCINA CU IMUNIZARE Rh-sistemul antigenic al suprafetei eritocitului ,numit Rhesus,este determinat de 3 perechi de antigene :C\c D\d,E\e.Antigenul D este cel mai puternic din punct de vedere immunologic si in functie de prezenta sau absenta lui ,individual este definit pozitiv sau negative

Trecerea hematiilor fetale Rh+ la mama Rh_ in timpul sarcinii dar mai ales in timpul nasterii determina o reactor imunitara caracterizata prin productia de anticorpi anti -D

In timpul unei sarcini ulterioare cu fat Rh+,anticorpii IgG anti –D MATERNI TREC BARIERA PLACENTARA SI SE LEAGA DE SITURILE ANTIGENICE Rh+de pe eritrocitul fetal producand hemoliza

PROFILAXIA IMUNIZARII PRESUPUNE:Determinare grupului msangvin si a Rh-ului la toate femeile gravid

Cautarea prezentei anticorpilor anti Rh la gravidele Rh-Repetarea testelor dupa 20 de saptamani de gestatie la interval

de 4 saptamani la toate gravidele Rh- cu sot Rh +

La nastere se va determina grupul sangvin si Rh-ul copilului si daca acesta este pozitiv ,se va face profilaxia la mama –administrarea a 300 de micrograme imunoglobulina anti D I N PRIMELE 72 DE ORE POSPARTUM.

Efecuarea de dozari seriate ale anticorpilor liberi in ser la fiecare la fiecare 2-3 saptamani .Monitorizarea starii fatului prin ecografie obstetrical velocimetrie DOPPLER

Cu indicatii precise se pot efectua;Amniocenteza,-care perinte dizarea bilirubinei in lichid amniotic ,CORDOCENTEZA-DOZAREA hemoglobinei fetale si si aprecierea gradului de anemiePOSIBILITATI TERAPEUTICE Tratamente medicale-adm.de imunoglobuline nespecifice Plasmafereza- are drept scop scaderea concentratiei de anticorpi in sangele matern metoda este indicate in cazul femeilor cu izoimunizare severa, cu titru mare de anticorpi,inainte de 20 de saptamani. De gestatie.

Tratamentul cu agenti imunosupresori-administrarea –adminstrarea de corticosteroizi este ineficienta

Transfuzia fetala in “utero”-poate fi facuta prin urmatoarele cai:Transfuzia intraperitoneala-consta In injectarea de sange Rh _ in cavitatea peritoneala a fatului ,iar procedura se repeat saptamanal pana la maturitatea fetalaTransfuzia vasculara –consta in injectarea de masa eritrocitara la nivelul venei ombilicale cu scopul de a corecta anemia fetala

Exsangvino-transfuzia”in utero” -are scopul de a normalize rapid masa globulara fetala ;fara riscul unei incarcari transfuzionale Este de preferat in acest caz operatia cezariana