chist osos curs.ppt

39
Defini ţie • Chistul osos esenţial este o leziune osoasă litică cu conţinut lichidian • La începutul evoluţiei sale este vorba de o cavitate chistică unică, de origine necunoscută situată cu precădere la nivelul metafizei proximale a humerusului şi femurului.

Upload: nistor-daniela

Post on 14-Sep-2015

164 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

  • DefiniieChistul osos esenial este o leziune osoas litic cu coninut lichidian La nceputul evoluiei sale este vorba de o cavitate chistic unic, de origine necunoscut situat cu precdere la nivelul metafizei proximale a humerusului i femurului.

  • Evoluia chistuluiDebutul este n regiunea metafizar, iar dezvoltarea este centrifug.

  • IstoricStudiile anatomo-patologice descriau la jumtatea secolului al XIX-lea prezena degenerescenei chistice a osului. n 1926, Adams trage concluzia c localizarea preferenial proximal de la nivelul femurului i humerusului este secundar zonelor de stress maximal n 1942, Jaffe i Lichtenstein descriu cu precizie caracteristicile radiologice, anatomo-patologice i histologice ale chistului osos solitar, definind totodat i fazele activ i latent a chistului. n anul 1974 Scaglietti public prima serie de chiste tratate prin injectare de acetat de metilprednisolon.

  • EtiopatogenieTeorii patogenice:perturbarea local a creterii osoase obstrucia venoas;perturbarea ntoarcerii limfatice;evoluie tumoral;hemoragii intraosoase;procese inflamatorii .nivelul crescut al enzimelor lizozomale, prostaglandinelor E2, fosfatazei alcaline ne poate orienta ctre un proces local osteolitic

  • Anatomie patologicAspect macroscopic:nu se produce o reacie vizibil la nivelul prilor moi, cu excepia situaiilor postfracturare;Periostul este intact i de aspect normal, acoperind un cortex osos subiat;Corticala este fragil, iar fisurarea sa las s se scurg un lichid clar, galben, uor filant Interiorul chistului este tapetat de o membran de esut conjunctiv, care se detaeaz cu uurin de pe peretele osos;ntr-un stadiu mai avansat cavitatea chistic se umple cu esut fibroosos.

  • Anatomie patologicAspect microscopic Studiul membranei d un aspect care este apropiat de cel al unui esut sinovial cu organizare pseudoepitelial; Peretele cortical al chistului n-are aspect nici de os cortical, nici de os spongios

  • Compoziia lichidului chisticActivitatea lactat dehidrogenazei LDH este de 2-3 ori mai ridicat n lichidul chistic fa de snge Nivelul fosfatazei alcaline este de 10 ori mai mare n lichidul chistic Nivelul PO2 este net sczut n chist fa de snge, n timp ce nivelul PCO2 i pH-ul chistului sunt asemntoare cu cele ale sngelui Studiere lichidului prin tehnici de electroforez de tip 2D-Page (Hochstrasser) permite punerea n eviden de micro fragmente specifice de alfa1-anitripsinCompoziia lichidului chistic este specific pentru aceast leziune i este rezultatul unui fenomen de liz osoas activ localizat.

  • Electroforez n tehnic 2DSe remarc prezena specific a fragmentelor de alfa 1 antitripsin

  • Tablou clinicChisturile humerale metafizare i cele situate la nivelul diafizei proximale sunt descoperite ca urmare a unor fracturi n mai mult de 95% din cazuri Simptomatologia dureroas i impotena funcional sunt direct proporionale cu energia traumatismului La nivelul femurului proximal unul din dou chiste osoase eseniale se manifest printr-o fractur ce provoac o impoten funcional major n cazul n care nu fractura determin descoperirea chistului manifestrile clinice vor fi dominate de chioptare. Chisturile osoase solitare nu se palpeaz dect rar atunci cnd sunt foarte voluminoase sau situate n zone superficiale

  • Imagine radiologicLeziunea osoas iniial este situat n zona metafizar i este o cavitate unilocular, ovalar, regulat. Chistele se extind progresiv, de manier centrat, simetric, centrifug, de cele mai multe ori cu o prelungire diafizar n form de fund de pahar de ou Leziunea produce o liz a osului spongios i cortical Un semn major radiologic este reprezentat de prezena fragmentelor de perete n partea decliv a chistului fracturat Pe termen lung vindecarea chistului se realizeaz prin ngroarea corticalei, peretele devenind regulat i prin umplerea cavitii prin neo-osteogenez

  • Chist osos femuralDispoziie central, la distan de liniile epifizare

  • Chist osos femuraldescoperire ntmpltoareS-a practicat injectarea de mduv osoas autolog

  • Chist osos cu localizare femural

  • Fractur caracteristic pe chist osos esenialdeplasare minimCortical subire;Fundul chistului n pahar de ou;Prezena fragmentelor corticale n partea decliv a chistului

  • Fractur pe os patologicCol. Garches

  • Tomografia computerizatAnaliza densitometric a naturii lichidiene sau solide a coninutului chistic;Vizualizarea efectului de sedimentare prezent n cazul chistului anevrismal i absent n cazul chistului osos solitar;Msurarea grosimii peretelui chistic;Absena reaciei extraosoase;Prezena unei membrane ce tapeteaz interiorul chistului;Determinarea cu precizie a extensiei chistului

  • Diagnostic diferenialchistul anevrismal displazia fibroas granulomul eozinofil fibromul condromixoid condroblastom tumora cu celule gigante fibrom nonosifiant defect cortical abces Brodie osteom osteoid

  • Chist osos anevrismalElementul de diagnostic diferenial cel mai important

  • Evoluie Chistul osos nu se regsete dect rareori la adult;n funcie de vrsta pacientului i de stadiul evolutiv al chistului, acesta se umple cu neo-os i peretele su se ngroa, fie spontan, fie n urma unei fracturi;La sfritul creterii marea majoritate a chistelor osoase sunt osificate;Rarele chiste diafizare voluminoase ale adultului tnr nu au tendina la extensie, reacionnd favorabil la tratament.

  • Raportul ntre creterea osului i creterea chistuluiGrosimea esutului sntos dintre cartilajul de cretere i chistul osos este determinat de diferena creterii cartilajului fizar i chist

  • Tratament Chirurgical;Conservator.

  • Tratament chirurgicalPn n anul 1980 tratamentul cel mai rspndit consta n chiuretarea i umplerea chistului cu grefon;Recidiva chistului dup intervenia chirurgical reprezint marea incertitudine recidiva apare n 30-80% din cazuri;Eficacitatea tratamentului n faza latent este mult mai ridicat;Recidivele sunt mai rare peste vrsta de 10 ani;Recidivele sunt mai frecvente dac chistul este de dimensiuni mari i de dou ori mai frecvente n cazul humerusului dect n cazul femurului;Plombarea sub presiune a cavitii chistice scade riscul recidivelor;Diafizectomia cu reconstrucie osoas este pus la adpost de recidive, dar este o intervenie nejustificat de laborioas;Dup recidiv chistul i reia evoluia original.

  • Chist osos humeruschiuretare i grefare cu grefon osos

  • Chist osos humeruschiuretare + grefare + osteosintezO lun postoperatorLa 15 luni postoperatorRefacerea cavitii chistice

  • Tratamentul fracturilorFracturile de la nivelul humerusului nu este niciodat chirurgical demblee;Osteosinteza poate fi indicat n cazul chistelor mari care provoac o paralizie de nerv radial n timpul unei prime fracturi osteosintez elastic;n cazul fracturilor de la nivelul femurului proximal se recomand acelai tratament ca i pentru fracturile nepatologice;n cazul femurului osteosinteza elastic poate fi recomandat i n absena fracturii cnd chistul este foarte mare.

  • Chist osos cu localizare femuralarmare elasticiniialLa 3 luniLa 6 luni

  • Fractur pe os patologicimobilizare gipsat Chist osos fracturatConsolidare spontan i progresiv a chistuluiOsificare complet

  • Tratamentul prin injectare de corticosteroiziPrima injectare de corticoizi a fost fcut de Scaglietti n 1974;Se utilizeaz Depomedrolul (acetat de metilprednisolon) datorit structurii sale cristaline care i prelungete efectul;Se injecteaz 40-200 mg AMP;Reinjectarea se face la 6 sptmni;Injectarea de AMP este eficient n special n cazul chistelor humerale i cu precdere cele unicamerale.

  • Tratamentul prin injectare de mduv osoasMduva osoas injectat intrachistic este recoltat de la nivelul aripii iliace;Eficacitatea acestui tratament este superioar injectrii de AMP, rezultatele favorabile aprnd de la prima injectare;

  • Tehnica de injectare cu mduv autologPacient sub anestezie general, se repereaz cavitatea chistic cu ajutorul amplificatorului de imagine.Se introduc ace la polul superior i inferior al cavitii chistice.Se evacueaz lichidul chistic a crui analiz stabilete diagnosticul de certitudine (n cazul chistului osos esenial lichidul este sero-citrin).Se face chistografie pentru a identifica eventuale cloazonri.Se face lavajul cu ser fiziologic al cavitii chisticeSe recolteaz mduv hematogen de la nivelul crestei iliaceSe injecteaz imediat mduva recoltat n cavitate.Imobilizare n aparat gipsat pentru 14 zile.

  • Chist osos radiusinjectare de mduv autologMomentul diagnosticuluiLa 3 luni de la injectareCavitate chistic

  • Chist osos femuraldescoperire ntmpltoareMomentul injectrii3 luni de la injectareCavitate chistic

  • Chist osos femuralinjectare mduv autologMomentul injectrii6 luni de la injectare

  • Alegerea tratamentuluiScopul principal al tratamentului este de a obine o consolidare ce respect normele de lungime i de ax;Imobilizarea n aparat gipsat este aplicat fracturilor de humerus;La nivelul colului femural osteosinteza prin mbroare centromedular elastic este metoda cea mai indicatTratamentul chistului osos este indicat cnd indicele chistic este peste 4 n cazul humerusului i peste 3.5 n cazul femuruluiChiuretarea/grefarea chistului nu mai are indicaie n arsenalul terapeutic, deoarece rezultatele favorabile sunt prea aleatoare, iar tehnica este mult prea invaziv.

  • Indicele chisticIndicele chistic este raportul dintre suprafaa proiectat a chistului i ptratul diametrului osului Se poate considera c un chist este vindecat din punct de vedere mecanic atunci cnd indexul este sub 3, iar corticalele au o grosime mai mare de 2 mm Perioada n care un chist osos are un index peste 4, deci exist riscul de fracturare, este n medie de 26 luni Chistele osoase care au rezistat tratamentului prin chiuretare/grefare au un indice chistic mediu de 5,5 i o evoluie cunoscut de aproximativ 7 luni, iar cele care rspund favorabil au un indice de 3,4 i o evoluie cunoscut de 47 luni

  • Modul de calcul al indicelui chisticTransformarea suprafeei chistului ntr-o suprafa geometric cunoscut

  • Formula de calcul a indicelui chisticIndice chistic=Suprafaa proiectat a chistuluiDiametrul diafizei2

  • Msurarea indicelui chisticmodel radiograficdS1S2IK = S1+S2/d2

  • Protocol terapeuticdup A.Kaelin