balaciu elena rezumat teza de doctorat

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE ORADEA

COALA DOCTORAL

MANAGEMENTUL TEHNICILOR

DE ANESTEZIE N

PREECLAMPSIE I ECLAMPSIE

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Doctorand:

Balaciu Elena Florica Stela

Conductor tiinific:

Prof. univ. Dr. Ladislau Szegedi

Oradea, 2011

CUPRINS

PREFA ................................................................................................................. 5

ABREVIERI ............................................................................................................. 6

Capitolul I PARTEA GENERAL .................................................. 10

INTRODUCERE ................................................................................................ 11

EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................ 16

FIZIOPATOLOGIE .......................................................................................... 18

TABLOU CLINIC I PARACLINIC N PREECLAMPSIE ........................ 22

SIMTOME N PREECLAMPSIE ...................................................................... 22

SEMNE FIZICE N PREECLAMPSIE ............................................................. 23

TESTE PARACLINICE ..................................................................................... 24

EXAMINAREA IMAGISTIC ........................................................................... 26

PROGNOSTIC ................................................................................................... 29

METODE DE ANALIZ STATISTIC ......................................................... 30

Capitolul II PARTEA SPECIFI ..................................................... 32

MANAGEMENTUL N PREECLAMPSIE .................................................... 33

TRATAMENTUL ACUT AL HIPERTENSIUNII SEVERE N SARCIN ......... 34

PROFILAXIA CONVULSIILOR ....................................................................... 38

MANAGEMENTUL PARTURIENTEI CU SINDROM HELLP ........................ 42

ALTE OPIUNI DE TRATAMENT .................................................................. 46

MANAGEMENTUL POSTPARTUM ................................................................ 49

MANAGEMENTUL ANESTEZIC N PREECLAMPSIE ................................. 50

Opiuni anestezice........................................................................................ 55

Travaliul i naterea vaginal ..................................................................... 55

Operaia cezarian ...................................................................................... 60

Capitolul III CONTRIBUII PERSONALE .................................. 71

SCOPUL LUCRRII ......................................................................................... 72

MATERIAL I METODE GENERALE ......................................................... 75

STUDIUL I INDUCEREA TRAVALIULUI VERSUS MONITORIZAREA

LA TERMEN LA PARTURIENTELE CU PREECLAMPSIE UOAR DUP 36 SPTAMNI DE GESTAIE ......................................................... 76

SCOPUL STUDIULUI ..................................................................................... 76

MATERIAL I METODE SPECIFICE ............................................................. 78

REZULTATE I DISCUII ............................................................................... 99

CONCLUZIILE STUDIULUI ......................................................................... 120

STUDIUL II RELAIA DINTRE FACTORUL PROANGIOGENIC VEGF (FACTOR DE CRETERE A ENDOTELIULUI) I HIPOFUNCIA TIROIDIAN N PREECLAMPSIE ............................................................. 122

ROLUL FACTORILOR PROANGIOGENICI I ANTIANGIOGENICI N APARIIA PREECLAMPSIEI. ....................................................................... 122

BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI ................................................. 127

SCOPUL STUDIULUI ................................................................................... 130

MATERIAL I METODE SPECIFICE. .......................................................... 132

REZULTATE I DISCUII ............................................................................. 139

CONCLUZIILE STUDIULUI ......................................................................... 144

STUDIUL III EFICIENA COMPARATIV A TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIV CU LABETALOL VS METILDOPA N PREECLAMPSIE ............................................................................................ 146

SCOPUL STUDIULUI. .................................................................................. 146

MATERIAL I METODE SPECIFICE. .......................................................... 149

REZULTATE I DISCUII ............................................................................. 152

CONCLUZIILE STUDIULUI. ........................................................................ 157

Capitolul IV CONCLUZII FINALE .............................................. 158

Capitolul V IMPORTANA PRACTIC A TEZEI DE DOCTORAT ..................................................................................... 161

BIBLIOGRAFIE .................................................................................................. 163

Capitolul I PARTEA GENERAL

INTRODUCERE

Preeclampsia este un sindrom specific sarcinii caracterizat de apariia unui debut nou de hipertensiune arterial i proteinurie dup 20 de sptmni de gestaie. Dei etiologia rmne necunoscut, hipoperfuzia placentar i leziunea difuz a celulelor endoteliale sunt considerate centrul evenimentelor patologice. Preeclampsia este clasificat ntr-o form uoar i o form sever, aceasta din urm putnd duce la insuficien de organ (hepatic, renal), inclusiv restricie n creterea fetal, coagulare vascular diseminat i anomalii ale sistemului nervos central, inclusiv convulsii.

Preeclampsia uoar este definit de o hiper-TA > 140/90 mmHg, msurat de dou ori la interval de cel puin ase ore. Proteinuria este definit ca prezena 1+ proteine pe jojeul de sondaj sau cel puin 300 mg de proteine n urin pe 24 ore.

Preeclampsia sever este definit ca prezena uneia dintre urmtoarele simptome sau semne, n prezena de preeclampsie:

1. TAS 160 mmHg sau TAD 110 mmHg msurate de dou ori la cel puin ase ore distan

2. Proteinurie > 5 g/24 h 3. Edem pulmonar 4. Oligurie (< 400 ml/24 h) 5. Cefalee persistent 6. Dureri epigastrice i/sau insuficien hepatic 7. Trombocitopenie 8. Restricie de cretere intrauterin

Sindromul HELLP (hemoliz, enzime hepatice crescute, trombocitopenie) este o form de preeclampsie sever n 10 - 20% din cazuri1,2, care a fost asociat cu morbiditate i mortalitate matern i perinatal deosebit de ridicate.

Eclampsia este definit ca o criz de convulsii tonico-clonice care nu poate fi atribuit altor cauze (vreo afeciune neurologic anterioar) la o femeie care sufer de preeclampsie.

Deoarece singurul remediu este nasterea, preeclampsia este asociat cu cretere semnificativ a mortalitii i morbiditii materne i neonatale. n Statele Unite, preeclampsia este responsabil pentru 15% din naterile premature3 i de

1 Geary M: The HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997, 104:887-891. 2 Karumanchi SA, Maynard SE, Stillman IE, Epstein FH, Sukhatme VP: Preeclampsia: a renal perspective. Kidney Int 2005, 67:2101-2113. 3 Goldenberg RL, Rouse DJ. Prevention of premature birth. N Engl J Med. Jul 30 1998;339(5):313-20.

17,6% din decesele materne4,5. La nivel mondial, preeclampsia i eclampsia sunt

estimate a fi responsabile pentru aproximativ 14% din decesele materne pe an

(50,000 75,000)6.

Recent, un numr de investigatori au demonstrat i au confirmat c un dezechilibru n molecule angiogenice joac un rol important n patogeneza preeclampsiei, astfel crescnd posibilitatea ca aceste molecule s fie direcionate pentru msurile de prevenire i tratament posibil paliative.

Capitolul III CONTRIBUII PERSONALE

SCOPUL LUCRRII

Gestionarea optim a unei femei cu preeclampsie depinde de vrsta gestaional i severitatea bolii. Pentru c singurul tratament n preeclampsie este naterea, iar preeclamsia n sine este o comlicaie a sarcinii cu impact att asupra mamei ct i ftului, clinicienii trebuie s ncerce s reduc la minimum riscul maternal n timp ce maximizeaz maturitatea fetal. Obiectivul principal este sigurana mamei i apoi naterea unui nou-nscut sntos. S-au elaborat ghiduri pentru a spori sigurana i calitatea ngrijirii anestezice, a reduce incidena i severitatea complicaiilor legate de anestezie i a crete satisfacia acestor paciente

7.

La o sarcin complicat cu preeclampsie uoar pn la sau dincolo de 37 sptmni de gestaie medicul ar trebui s indice naterea. Se consider c dup 34 sptmni de gestaie ftul atinge maturitatea pulmonar la care riscul fetal devine mai mic dect riscul matern dat de continuarea evoluiei sarcinii8,9. n timp ce rezultatul sarcinii este similar la aceste femei ca i la cele cu o sarcin normotensiv, riscul dezlipirii de placent i progresia bolii severe este uor crescut10,11. Cnd nu exist indicaii obstetricale pentru operaia cezarian (sarcin

4 Koonin LM, MacKay AP, Berg CJ, et al. Pregnancy-related mortality surveillance--United States, 1987-1990. MMWR CDC Surveill Summ. Aug 8 1997;46(4):17-36. 5 Cythia J. Berg, MD, MPH, Jeani Chang, MPH, William M. Callaghan, MD, MPH, and Sara J. Whitehead, MD. MPH

Pregnancy-Related Mortality in the United States, 19911997. Obstet Gynecol. 2003;101:287-296. 6 WHO, 2004. Bethesda, MD. Global Burden of Disease for the Year 2001 by World Bank Region, for Use in Disease

Control Priorities in Developing Countries, National Institutes of Health: WHO. Make every mother and child count. World

Health Report, 2005, Geneva:World Health Organization, 2005. 2nd ed. 7 American Society of AnesthesiologistsTask Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelinesfor obstetric anesthesia: an

updatedreport bytheAmerican Society of AnesthesiologistsTask Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology2007

Apr;106(4):843-63.Updated in 26 feb2009 8 Nassar AH, Adra Am, Chakhtoura N, et al: Severe preeclampsia remote from term: Labor induction or elective cesarean

delivery? Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210-1213. 9 James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy-Management Option. Saunders 2005-third edition 36-772-809. 10 Hauth JC, Ewell MG, Levine RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium

for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol. Jan 2000;95(1):24-8. 11 Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational

hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. Jan 2002;186(1):66-71.

cu vrsta gestaional < 30 sptmni de amenoree sau sarcin cu scor Bishop nefavorabil), se recomand ca medicul s opteze pentru naterea pe cale vaginal la pacientele preeclamptice

12. Medicul trebuie s evite travaliul prelungit la preeclamptice

13,14,15,16. Distocia de dilataie i suferina fetal acut n travaliu sunt frecvent ntlnite la vrste gestaionale < 30 sptmni de amenoree, majoritatea cazurilor (aprox. 66%) necesitnd operaia cezarian de urgen.

nainte de 37 sptmni de gestaie, managementul parturientei este necesar. n majoritatea cazurilor, pacientele trebuie spitalizate i monitorizate cu atenie n vederea agravrii preeclampsiei sau complicaiilor preeclampsiei. Dac o pacient se afl la 34 sptmni de gestaie sau mai mult i are membranele rupte, teste fetale anormale sau restricie de cretere fetal n stadiu de preeclampsie uoar, naterea este recomandat.

Cnd preeclampsia sever este diagnosticat dup 34 sptmni de gestaie, naterea este cea mai adecvat. Modul de livrare ar trebui s depind de severitatea bolii i succesul inducerii travaliului. Cu toate acestea, ori de cte ori este posibil, naterea vaginal ar trebui s fie ncercat i cezariana ar trebui s fie rezervat pentru indicaii de rutin obstetricale. Dac o femeie cu preeclampsie sever este la 32 sptmni de gestaie sau mai mult i a primit o cur de steroizi, ea ar trebui s nasc, de asemenea.

Pornind de la aceste informaii, n partea special din prezenta tez de doctorat, noi am realizat trei studii:

n primul studiu am urmrit s demonstrm c inducerea travaliului la parturientele cu preeclampsie uoar la o vrst gestaional peste 36 sptamni reduce morbiditatea matern sever, comparativ cu monitorizarea acestora pn la termen. De asemenea subliniem importana alegerii optime a tehnicii de analgezie folosite n cursul travaliului, fcnd o comparaie ntre analgezia epidural i analgezia combinat spinal-epidural.

Plecnd de la identificarea proceselor fiziopatologice ce duc la apariia preeclampsiei, n al doilea studiu, am evaluat riscul reducerii funciei tiroidiene la parturientele preeclamptice.

Dei nevoia de a trata hipertensiunea arterial uoar ( 140/90 mm Hg) nu reduce riscul de a dezvolta preeclampsie mai trziu n gestaie i crete riscul de ntrziere n creterea intrauterin, tratamentul imediat al hipertensiunii severe ( 160/110 mm Hg) mbuntete n mod evident

12 Coppage, KH, Polzin, WJ. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial? Am J

Obstet Gynecol 2002; 186:921. 13 Nassar AH, Adra Am, Chakhtoura N, et al: Severe preeclampsia remote from term: Labor induction or elective cesarean

delivery? Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210 14 Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful? Obstet Gynecol 1999; 93:485. 15 Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia:

Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:951-963. 16 Dildy GA, Cotton DB, Phelan JP: Complication of pregnancy-induced-hypertention. In Clark SL, Cotton DB, Hankins

GDV, Phelan JP (eds): Critical Care Obstretics, 2nd ed. Oxford, Blackwell, 1991, pp 251-288.

rezultatele att materne ct i fetale i cele mai multe autoriti sunt de acord c tratarea hipertensiunii arteriale moderate este, de asemenea, benefic cel puin pentru mam17. Pornind de la aceast idee, n al treilea studiu am comparat eficiena tratamentului antihipertensiv, folosind labetalolul vs metildopa n preeclampsie.

MATERIAL I METODE GENERALE

Studiile din aceast tez de doctorat s-au desfurat n cadrul Clinicii ATI a Spitalului Clinic de Obstetric Ginecologie Oradea n perioada 2005 2009. n aceast perioad au nscut 23629 paciente, dintre care 2102 parturiente au avut preeclampsie.

Materialele i metodele specifice fiecrui studiu vor fi detaliate n capitolele ce urmeaz.

METODE DE ANALIZ STATISTIC

n vederea elaborrii unui studiu statistic consecvent i relevant am studiat metodele statisticii medicale din literatura anglo-saxon de specialitate18.Pentru stocarea informaiilor nscrise pe fia de studiu ntr-o baz de date i pentru efectuarea calculelor statistice s-a utilizat programul de statistic medical MedCalc

versiunea 9.4.2.0 (MedCalc

Software, Mariakerke, Belgium).

Rezultatele testelor statistice vor fi reprezentate prin probabilitate ipotezei nul (p), valoarea acestuia sub 0,05 dovedete o diferen statistic semnificativ ntre loturile studiate. Anumite rezultate vor fi redate i sub form grafic folosind acelai program statistic. Unele diagrame au fost elaborate cu ajutorul programului Microsoft

Excel

2003 (Microsoft

Corporation, SUA).

17 American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of hypertension. National Guideline Clearinghouse. Accessed June 1, 2009. 18 Altman DG: Practical statistics for medical research. London : Chapman & Hall 1999

STUDIUL I INDUCEREA TRAVALIULUI VERSUS

MONITORIZAREA LA TERMEN LA PARTURIENTELE CU

PREECLAMPSIE UOAR DUP 36 SPTAMNI DE GESTAIE

Scopul studiului

Scopul acestui studiu prospectiv, intervenional, randomizat, de cohort este identificarea pacientelor cu preeclampsie uoar i inducerea travaliului dup 36 sptmni de gestaie, subliniind importana efectului acestuia asupra morbiditii materne, comparativ cu monitorizarea la termen a acestor paciente. Scopul

inducerii travaliului este de a preveni complicaiile grave maternale i neonatale, cum ar fi eclampsia, sindromul HELLP (hemoliz, enzimelor hepatice crescute, trombocitopenie), desprinderea de placent, asfixie, care duc la decesul mamei i ftului.

Material i metode specifice

Acest studiu prospectiv, intervenional, randomizat, de cohort a fost realizat n cadrul Clinicii ATI a Spitalului Clinic de Obstetric Ginecologie Oradea n perioada 2005 2009 pe un numr de 432 de parturiente cu preeclampsie uoar. La 213 parturiente s-a indus travaliul (lotul A), iar 219 au fost monitorizate la termen (lotul B).

Datele referitoare la paciente au fost notate ntr-o baz de date pentru studiul statistic n care s-au urmrit: datele demografice i clinice, complicaiile materne aprute n urma agravrii bolii, evoluia bolii sub tratamentul instituit, antihipertensiv i anticonvulsivant, modul de natere (natere spontan, natere vaginal instrumental, seciune cezarian), analgezia folosit, calitatea acesteia i complicaiile procedurii n sine, precum i complicaiile materne survenite postpartum, legate de analgezie, toate aceste date venind s compare analgezia epidural cu analgezia combinat spinal-epidural, evaluarea nou-nscutului imediat dup natere, coplicaiile acestuia pentru care a fost nevoie de internare in secia ATI, mortalitatea matern i fetal.

Criteriile de includere i excludere din studiu sunt redate n urmtorul tabel:

Tabelul nr. 11 Criterii de includere i excludere din studiu

Criterii de

includere

femei cu sarcin singleton la o vrst gestaional cuprins ntre 36 i 41 sptmni de gestaie, care au preeclampsie uoar

Criterii de

excludere

parturientele cu preeclampsie sever pre-existena hipertensiunii arteriale tratat cu

medicamente antihipertensive

diabet zaharat diabet gestational care a avut nevoie de tratament

cu insulin boli renale boli de inima istoric pentru operaia cezarian sindrom HELLP oligurie de mai puin de 500 ml/24 h edem pulmonar sau cianoz seropozitivitate la HIV utilizarea intravenoas de medicamente

antihipertensive

anomalii fetale, suspiciunea de ntrziere n creterea intrauterin19 i anomaliile constatate n timpul monitorizrii fetale a ritmului cardiac

Rezultate i discuii

Valoarea medie a duratei dintre randomizare i debutul travaliului a fost cu aproximativ o sptmn mai scurt n grupul de inducie, dect n grupul de monitorizare a nsrcinatei (0,79 [0,671,0] zile vs 6,3 [3,710,9] zile; p

Patru paciente au avut cezarian planificat (tabelul nr. 15), deoarece la trei dintre ele sarcina a fost complicat de hipertensiune arterial sever, iar una a dezvoltat sindrom HELLP.

* - testul Mann-Whitney

** - testul Student (t-test) pentru loturi independente

*** - testul chi-ptrat

Progresia spre o boal sever este diagnosticat prin msurarea tensiunii arteriale (TA sistolic 170 mmHg, TA diastolic 110 mmHg sau proteinurie > 5 g/24)

20 de dou ori la interval de cel puin ase ore, aceasta fiind un factor de risc

major pentru morbiditatea matern. Statiatic, mai puine parturiente din grupul de inducie au dezvoltat hipertensiune arterial sever, comparativ cu cele din grupul de monitorizare (23% vs 36%; p=0,0041). Prin urmare tratamentul antihipertensiv,

a fost instituit la un numr mai mare de paciente din lotul celor monitorizate la termen, dect la cele la care s-a indus travaliul (29% vs 18% antihipertensive orale, cu risc relativ (IC 95%)=0,6202 (0,43-0,88); p=0,0102 i 10% vs 3% antihipertensive intravenoase, cu risc relativ (IC 95%)=0,2804 (0,11-0,67);

p=0,0043). De asemenea complicaii ca edemul pulmonar, sindromul HELLP,

eclampsia, caracterizeaz evoluia grav a bolii i definesc totodat morbiditatea matern. n ansamblu, 4% (n = 8) dintre parturiente au dezvoltat sindrom HELLP, diferena dintre cele dou grupuri fiind nesemnificativ statistic. O pacient din lotul A a avut embolie pulmonar, iar dou femei alocate monitorizarii nsarcinatei au avut edem pulmonar (tabelul nr.17).

Dei mai puine paciente au nscut prin operaie cezarian n grupul de inducie, dect n grupul de monitorizare a nsrcinatei, diferena nu a fost semnificativ statistic. Cele mai multe operaii cezariene au fost efectuate pentru pacientele cu oprirea travaliului n prima etap, eecul progresiei acestuia i suferina fetal (tabelul nr. 18).

20 Committee on Obstetric Practice of the American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management

of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin. Number 33, January 2002. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77: 6775.

Tabelul nr.15

Lotul A

n = 213

Lotul B

n = 219 p

Timpul dintre randomizare i debutul travaliului (zile)

0,79 (0,671,0) 6,3 (3,710,9)

Tabelul nr. 17

Inducerea

travaliului

(lotul A)

n = 213

Monitorizarea

nsrcinatei (lotul B)

n = 219

Risc relativ

(IC 95%) p

Hipertensiune arterial sever msurat de dou ori (mmHg)

49 (23%) 79 (36%) 0,6377

(0,47-0,86) 0,0041*

Proteinurie sever (>5g/24h) 4 (2%) 11 (5%) 0,3739

(0,12-1,15) 0,1280*

Edem pulmonar 0 2 (1%) 0,5117

(0,04-5,60) 0,4907*

Sindrom HELLP 2 (1%) 6 (3%) 0,3427

(0,06-1,67) 0,3025*

Embolie pulmonar 1 (

Mortalitatea neonatal a fost 0 n ambele grupuri de intervenie (tabelul nr. 19). Un numr mai mic de nou-nscui a avut un pH arterial mai mic de 7,05 n grupul de inducie dect n grupul de monitorizare a nsrcinatei (tabelul nr. 19). Ambele grupuri au avut proporii similare de nou-nscui care a avut un scor Apgar mai mic de 7 dup 5 min sau au fost admii la o unitate de terapie intensiv; tabelul nr. 19 indic motivele pentru admiterea la o unitate de terapie intensiv i numrul total de zile de spitalizare. n grupul de inducie, nou-nscuii s-au nscut ntr-o etap anterioar a sarcinii dect n grupul de monitorizare, care ateapt i prin urmare greutatea lor la natere a fost semnificativ mai mic.

Tabelul nr. 19

Inducerea

travaliului

(lotul A)

n = 213

Monitorizarea

nsrcinatei (lotul B)

n = 219

Risc relativ

(IC 95%) p

Mortalitate neonatal 0 0 1,0000 1,0000* Scorul Apgar < 7 dup 5

4 (2%) 4 (2%) 1,0282

(0,26-4,05) 0,9684*

pH < 7,05 artera

ombilical 6 (3%) 13 (6%)

0,4745

(0,18-1,22) 0,1236*

Internare pe secia ATI 6 (3%) 4 (2%)

1,5423

(0,44-5,38) 0,4637*

Motivul internrii n ATI a nou-nscutului

Asfixia 2 (1%) 2 (1%) 1,0282

(0,14-7,23) 0,9777*

Greutate mic la natere 2 (1%) 0 2,0657

(0,18-22,61) 0,5524*

Hipoglicemie 0 2 (1%) 0,5117

(0,04-5,60) 0,5832*

Sdr. de detres respiratorie

1 (< 1%) 1 (< 1%) 1,0282

(0,06-16,33) 0,9843*

Aspiraia de meconiu 0 1 (< 1%) 1,0234

(0,06-16,25) 0,9869*

Sepsisul neonatal 0 1 (< 1%) 1,0234

(0,06-16,25) 0,9869*

Hiperbilirubinemia 2 (1%) 0 2,0657

(0,18-22,61) 0,5524*

HTP 0 1 (< 1%) 1,0234

(0,06-16,25) 0,9869*

Sdr. Down cu anomalii

cardiace congenitale 1 (< 1%) 0

1,0329

(0,06-16,40) 0,9817*

Durata spitalizrii n secia ATI (zile)

3,0 (2,0 6,0) 4,0 (2,8 7,0) 0,0987**

* - testul chi-ptrat **- testul Mann-Whitney

Pentru a menine stabilitatea hemodinamic, n absena contraindicaiilor (trombocite < 70000 100000/mm, datorit riscului apariiei hematomului la locul de puncie lombar), 125 paciente din grupul de inducie a travaliului au primit analgezie regional: 38 paciente au primit analgezie combinat spinal-epidural (CSE) i 87 paciente au primit analgezie epidural pacient controlat (PCEA). CSE

a fost indicat la parturientele n travaliu mai avansat (dilataia cervical la inserare de 5 [4-7] cm vs 3 [2-6] cm; p< 0,0001) (tabelul nr. 20).

Tabelul nr. 20 CSE (n=38) PCEA (n=87) p

Vrsta matern (ani) 29,2 (26,1 33,6) 29,5 (26,0 32,9) 0,6095*

Vrsta gestaional la natere (sptmni)

38,4 (37,939,8) 38,7 (38,039,9) 0,2003*

Nulipare 18 (47,4%) 57 (65,6%) 0,0879**

Multipare 20 (52,6%) 30 (34,4%) 0,0879**

Dilataie cervical de la inserare (cm)

5 (4-7) 3 (2-6) < 0,0001***

* - testul chi-ptrat ** - testul Student (t-test) pentru loturi independente

***- testul Mann-Whitney

Tabelul nr. 21 arat complicaiile survenite n timpul procedurii i travaliului. Astfel incidena punciei vasculare a fost crescut la parturientele care au primit PCEA (6,9%), comparativ cu cele care au primit CSE (5,2%).

Puncia accidental a durei a avut o inciden egal pentru ambele grupuri. Incidena paresteziei la analgezia CSE a fost raportat a fi de 56,9% atunci

cnd tehnica ac-prin-ac este executat i din acesta 20,7% se datoreaz efecturii punciei durale21. n studiul nostru incidena a fost 39,4% n grupul CSE cu factori de predicie, inclusiv vrsta pacientei i lipsa de experien.

Utilizarea anestezicelor locale cu Fentanyl poate induce grea i vrsturi. n literatura de specialitate exist un numr crescut de astfel de incidente asociate cu analgezia epidural, variind de la 10-50% 22. n studiul nostru greaa a fost mai frecvent n grupul epiduralei (9%) comparativ cu CSE (7,9%). Acest constatare ar putea fi explicat prin faptul c femeile din grupul cu epidural au fost n stadiul incipient al travaliului i au primit mai mult Fentanyl.

Pruritul este cel mai frecvent efect secundar al opioidelor administrate

spinal i reprezint o problem frecvent n populaia obstetrical23. ntr-o meta-analiz a studiilor ce compar CSE cu analgezia epidural n travaliu, pruritul a fost complicaia semnificativ mai comun pentru CSE dect pentru analgezia

21 Ahn H J, Choi D H, Kim C S. Paraesthesia during the needle-throughneedle and the double segment technique for

combined spinal-epidural anaesthesia. Anaesthesia. 2006; 61: 6348. 22 Borgeat A, Ekatodramis G, Schenker C A. Postoperative nausea and vomiting in regional anesthesia: a review.

Anesthesiology 2003; 98:53047. 23 Asokumar B, Newman L M, McCarthy R J, Ivankovich A D, Tuman K J. Intrathecal bupivacaine reduces pruritus and prolongs duration of fentanyl analgesia during labor: a prospective, randomized controlled trial. Anesth Analg 1998; 87:

130915.

epidural24. Toate studiile sunt de acord c aceast cretere a pruritului este legat de utilizarea spinal a opioidelor25,26,27,28,29.Studiul nostru sprijin aceste constatri (21% n CSE comparativ cu 10,3% n analgezia epidural).

Tabelul nr. 21 CSE (n=38) PCEA (n=87)

Risc relativ

(IC 95%) p

Puncia vascular 2 (5,2%) 6 (6,9%) 0,7632

(0,16-3,61) 0,7332*

Puncia accidental a durei

1 (2,7%) 2 (2,7%) 1,1447

(0,10-12,24) 0,9110*

Parestezii 15 (39,4%) 32 (36,8%) 1,0732

(0,66-1,73) 0,7733*

Grea, vrsturi 3 (7,9%) 8 (9%) 0,8586

(0,24-3,06) 0,8141*

Prurit 8 (21%) 9 (10,3%) 2,0351

(0,85-4,87) 0,1106*

* - testul chi-ptrat

n studiul de fa calitatea analgezic a fost similar pentru ambele grupuri (81,6% vs 82,8%) (tabelul nr. 22). Calitatea analgezic este definit ca fiind timpul scurs pn la debutul aciunii, reflectat n creterea satisfaciei materne24,25. Acesta este unul dintre principalele avantaje ale CSE, care face tehnica atractiv atunci cnd analgezia rapid i eficient este necesar n travaliul avansat. Analgezia ineficient semnific o poziionare greit a cateterului epidural, necesitnd nlocuirea cateterului epidural, sau o concentraie inadecvat a anestezicului local. Evaluarea blocului s-a realizat la 15 20 minute prin tehnica ciupirii laterale sau cu tampon de eter. Dac nu s-a instalat blocul, s-a efectuat o nou puncie epidural i s-a reintrodus cateterul. Dac blocul a fost asimetric cateterul s-a retras 0,5 1 cm i s-a administrat nc 3 5 ml soluie de anestezic. n studiul de fa nu au existat diferene clare din punct de vedere statistic.

24 Hughes D, Simmons S W, Brown J, Cyna A M. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane

Database Syst Rev 2003(4): CD003401. 25 Collis R E, Davies D W, Aveling W. Randomised comparison of combined spinal-epidural and standard epidural analgesia

in labour. Lancet 1995; 345: 14136. 26 Moschini V, Marra G, Dabrowska D. Complications of epidural and combined spinal-epidural analgesia in labour. Minerva Anestesiol 2006; 72: 4758. 27 Norris M, Grieco W, Borkowski M, et al. Complications of labor analgesia: epidural versus combined spinal epidural

techniques. Anesth Analg 1994; 79: 52937. 28 Nageotte M P, Larson D, Rumney P J, Sidhu M, Hollenbach K. Epidural analgesia compared with combined spinal-

epidural analgesia during labor in nulliparous women. N Engl J Med 1997; 337: 17159. 29 G_mez P, Echevarria M, Calderon J, Caba F, Martnez A, Rodrguez R. Estudio comparativo de la eficacia y seguridad de la analgesia epidural continua y la analgesia spinal-epidural para el trabajo de parto. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 48:

21722.

Tabelul nr. 22 CSE (n=38)

PCEA

(n=87)

Risc relativ

(IC 95%) p

Analgezie ineficient necesitnd nlocuirea cateterului epidural

2 (5,2%) 5 (5,7%) 0,9158

(0,18-4,51) 0,9139*

Analgezie

incomplet/neregulat 1 (2,7%) 6 (6,9%)

0,3816

(0,04-3,16) 0,3645*

Durere la natere 4 (10,5%) 4 (4,6%) 2,2895

(0,60-8,67) 0,2231*


Complicaiile la 24 de ore postpartum au fost cefaleea, retenia urinar i durerea de spate (tabelul nr. 23). Retenia de urin a necesitat cateterizarea vezical. Durerea de spate care apare postpartum se poate datora utilizrii de ace groase, hematomului din ligamentul supraspinos, identificrii dificile a spaiului epidural. Aceste complicaii nu au artat diferene semnificative statistic ntre grupul CSE i grupul PCEA.

Tabelul nr. 23 CSE (n=38) PCEA (n=87)

Risc relativ (IC

95%) p

Cefalee 1 (2,7%) 6 (6,9%) 0,3816

(0,04-3,16) 0,3645*

Retenia urinar

1 (2,7%) 1 (1,2%) 2,2895

(0,14-35-65) 0,5543*

Durerea de

spate 6 (15,7%) 9 (10,3%)

1,5263

(0,58-3,98) 0,3880*


Concluziile studiului

Analiznd rezultatele, concluziile acestui studiu sunt urmtoarele:

1. Toate parturientele luate n studiu au dezvoltat preeclampsie dup 36 sptmni de gestaie. Trebuie s menionez ca nici una dintre femei nu a avut tensiune arterial crescut nainte de sarcin.

2. Inducerea travaliului s-a asociat cu un risc mai mic de complicaii materne (hipertensiune arterial sever, proteinurie sever, sindrom HELLP, edem pulmonar, embolie pulmonar, eclampsie) atribuite n principal progresiei spre o boal sever, dect monitorizarea la termen. Prin urmare, mai puine parturiente din grupul de inducie au dezvoltat hipertensiune arterial sever, comparativ cu cele din grupul de monitorizare (23% vs 36%; p=0,0041) i astfel un numr mai mare de paciente monitorizate la termen a

avut nevoie de tratament antihipertensiv, dect cele la care s-a indus travaliul (29% vs 18% antihipertensive orale, cu risc relativ (IC

95%)=0,6202 (0,43-0,88); p=0,0102 i 10% vs 3% antihipertensive intravenoase, cu risc relativ (IC 95%)=0,2804 (0,11-0,67); p=0,0043).

3. Se tie c majoritatea clinicienilor consider c inducerea travaliului la femeile cu preeclampsie crete riscul operaiei cezariene i din acest motiv ei prefer monitorizarea pacientei. Surprinztor, n cadrul acestui studiu, mai puine operaii cezariene au fost necesare n grupul de inducie a travaliului dect n grupul de monitorizare, diferena ns fiind nesemnificativ statistic. Cele mai multe operaii cezariene au fost efectuate pentru pacientele cu oprirea travaliului n prima etap, eecul progresiei acestuia i suferina fetal.

4. Evaluarea nou-nscutului s-a realizat cu ajutorul scorului Apgar la 1 minut i la 5 minute post-natere i pH-ului n artera ombilical. Pornind de la un scor Apgar < 7 dup 5 minute, un pH< 7,05 n artera ombilical i condiiile clinice, care au impus internarea n secia de terapie intensiv a nou-nscutului, rezultatele neonatale nu difer semnificativ din punct de vedere statistic ntre cele dou grupuri luate n studiu.

5. n absena contraindicaiilor (trombocite < 70000 100000/mm, datorit riscului apariiei hematomului la locul de puncie lombar) analgezia regional a travaliului a fost realizat prin dou metode: analgezie combinat spinal-epidural (CSE) i analgezie epidural pacient controlat (PCEA). CSE a fost indicat la parturientele n travaliu mai avansat (dilataia cervical la inserare de 5 [4-7] cm vs 3 [2-6] cm; p< 0,0001).

6. Calitatea analgezic a fost similar pentru ambele grupuri (81,6% CSE vs 82,8% PCEA). Nu au existat diferene semnificative n incidena punciei accidentale a durei sau cefaleei post-puncie dural ntre CSE i analgezie epidural. De asemenea, retenia de urin i durerea de spate au nsoit att CSE ct i PCEA post-partum.

7. n concluzie, ambele proceduri ofer acelai nivel de siguran i exercit un efect similar asupra naterii.

STUDIUL II RELAIA DINTRE FACTORUL PROANGIOGENIC VEGF (FACTOR DE CRETERE A ENDOTELIULUI) I HIPOFUNNCIA TIROIDIAN N

PREECLAMPSIE

Scopul studiului

Pentru a compara funcia tiroidian la femeile care au dezvoltat preeclampsie cu cele care au rmas normotensive n timpul sarcinii, am efectuat un studiu n care am emis ipoteza ca femeile cu preeclampsie au o cretere mai mare a concentraiei TSH-ului, dect cele cu sarcin normotensiv i aceast cretere se va corela cu magnitudinea de soluble fms-like tyrosine kinase 1 receptor (sFlt-1) i implicit scderea marcat a VEGF n timpul preeclampsiei.

Material i metode specifice

Acest studiu observaional, prospectiv, de cohort s-a desfsurat n cadrul unitii de terapie intensiv a Spitalului Clinic de Obstetric Ginecologie Oradea n perioada 2006 2009.

Criteriile de selecie pentru acest studiu au fost asemntoare cu cele din studiul anterior (tabelul nr. 24). Pacientele (n=469) au fost mprite n dou loturi: un lot cu parturiente preeclamptice (n=219) i un lot cu parturiente normotensive (lotul control n=250). Trebuie s menionez c parturientele cu preeclampsie au fost preluate din studiul anterior.


Criterii de

includere

femei cu sarcin singleton la o vrst gestaional cuprins ntre 36 i 41 sptmni de gestaie

preeclampsie uoar normotensive funcie tiroidian normal

Criterii de

excludere

istoric de HTA cu medicamente antihipertensive boli de inima, boli renale diabet zaharat diabet gestational care a avut nevoie de tratament

cu insulin seropozitivitate la HIV suferin fetal

Datele referitoare la paciente au fost notate ntr-o baz de date pentru studiul statistic n care s-au urmrit: datele demografice i clinice, monitorizarea funciei tiroidiene prin determinarea nivelurilor plasmatice a hormonilor tiroidieni T3, T4 i tireostimulinei hipofizare (TSH), monitorizarea procesului de angiogenez ce st la baza apariiei preeclampsiei prin determinarea plasmatic a factorului proangiogenic VEGF i relaia dintre acesta i hipofuncia tiroidian n preeclampsie.

Toate testele au fost efectuate n cadrul LABORATOARELOR BIOSTANDARD din Oradea. Trebuie menionat c pacientele luate n studiu au avut cel puin o prob de snge recoltat nainte de 21 sptmni de gestaie i una recoltat dup debutul preeclampsiei, nainte de natere, cu acordul scris al acestora obinut n prealabil.

Rezultate i discuii

Din cele 219 paciente cu preeclampsie uoar, 98 (45%) au dezvoltat preeclampsie sever. Comparativ cu lotul control, parturientele cu preeclampsie au avut un indice de mas corporal mai mare n momentul nscrierii n studiu. n plus un numr mai mare de sarcini complicate cu natere prematur sau cu nou-nscuti mici pentru vrsta gestaional a fost observat n lotul pacientelor cu preeclamsie, comparativ cu cele normotensive (tabelul nr. 26).

Tabelul nr.26 Lotul cu preeclampsie

(n=219)

Lotul control

(n=250)

p

Mam

Vrsta medie (ani) 29,1 (26,0 32,0) 28,7 (17,0 40,0) 0,1306*

Indicele de mas corporal

32,3 (28,5 35,9) 21,7 (18,5 24,9)

n studiul de fa valorile medii ale testelor funciei tiroidiene determinate nainte de 21 de sptmni de gestaie nu au fost semnificativ diferite (tabelul nr.27). Cu toate acestea, dup debutul preeclampsiei, concentraiile TSH-ului au fost mai mari dect n lotul control [5,46 (0,83) vs 2,66 (0,67), p

concentraiilor de VEGF165b nainte de 21 sptmni de gestaie i dup debutul preeclampsiei, nainte de natere.

Se tie c n timpul sarcinii normale cresc nivele factorilor circulani proangiogenici secretai de placent, VEGF i PlGF, cu rol n modelarea patului vascular placental. n preeclampsie, datorit dezechilibrului ntre factorii proangiogenici i antiangiogenici, soluble fms-like tyrosine kinase 1 receptor (sFlt-1) crete marcat, ncepnd cu 2-3 luni anterior apariiei bolii clinic manifeste i sechestreaz VEGF i PIGF, permind astfel reducerea nivelelor circulante libere de VEGF i PIGF. Aceast constatare este observat i n studiul de fa, care arat o scdere semnificativ statistic a nivelului de VEGF165b la cazurile cu preeclampsie, comparativ cu cele normotensive, att n probele recoltate nainte de 21 sptmni de gestaie (457+/-205 pg/ml vs 4800+/-1500 pg/ml, p

VEGF165b la cazurile cu preeclampsie, comparativ cu cele normotensive, att n probele recoltate nainte de 21 sptmni de gestaie (457+/-205 pg/ml vs 4800+/-1500 pg/ml, p

Criteriile de includere i excludere din studiu sunt redate n urmtorul tabel:


Criterii de

includere

femei cu sarcin singleton la o vrst gestaional cuprins ntre 36 i 41 sptmni de gestaie,

preeclampsie

Criterii de

excludere

diabet zaharat diabet gestational care a avut nevoie de tratament

cu insulin astm bronic BPOC insuficien cardiac suferin fetal

Pentru studiul statistic am elaborat o baz de date n care am urmrit: datele demografice i clinice, monitorizarea tensiunii arteriale la nceputul i la finalul tratamentului cu labetalol vs metildopa, precum i efectele adverse exercitate de aceste medicamente asupra mamei i ftului.

Rezultate i discuii

Nu au existat diferene semnificative statistic ntre cele dou loturi n ceea ce privete caracteristicele demografice materne: vrsta mamei, vrsta gestaional, modul de natere i valorile tensiunii arteriale sistolice i diastolice n momentul prezentrii (tabelul nr. 32). ns diferene semnificative statistic au existat ntre cele dou loturi n ceea ce privete greutatea nou-nscutului (tabelul nr. 32). Astfel, mai multe parturiente care au fost tratate cu labetalol au avut nou-nscui cu greutatea la natere 2500 g fa de cele tratate cu metildopa (14 (36%) vs 3 (2%), p = 0,0021**). Nou-nscuii cu greutatea la natere 2650 g au predominat n lotul parturientelor tratate cu metildopa comparativ cu cele tratate cu labetalol (120

(98%) vs 82 (64%), p = 0,0021**).

Dintre cele 219 paciente cu preeclampsie, 121 au avut preeclampsie uoar (HTA > 140/90 mmHg, msurat de dou ori la interval de cel puin ase ore, nsoit de proteinurie (prezena 1+ proteine pe jojeul de sondaj sau cel puin 300 mg de proteine n urin pe 24 ore sau raportul ntre proteinele din urin i creatinin > 0,3)) i 98 au avut preeclampsie sever (TAS 160 mmHg sau TAD 110 mmHg msurate de dou ori la cel puin ase ore distan sau proteinurie > 5 g/24 h) (tabelul nr.32).

Tabelul nr. 32

Lotul A

Labetalol (n=96)

Lotul B Metildopa

(n=123) p

Mam

Vrsta mamei (ani) 29,3 (26,1 32,0) 29,1 (26,0 31,8) 0,5931*

Vrsta gestaional (sptmni)

36 - 37 36 (38%) 34 (28%) 0,1597**

0,4627** 37 - 38 20 (21%) 32 (26%)

38 -39 22 (23%) 24 (19%) 0,6552**

39 - 40 10 (10%) 15 (12%) 0,9480**

0,2225** 40 -41 8 (8%) 18 (15%)

Vrsta gestaional la natere (sptmni)

39,7 (38,640,2) 39,9 (38,940,4) 0,1007*

Modul de

natere

Natere spontan

78 (81%) 100 (81%) 0,8689**

Seciune cezarian

18 (19%) 23 (19%) 0,8689**

Preeclampsie uoar 54 (56%) 67 (54%) 0,9000*

Preeclampsie sever 42 (44%) 56 (46%) 0,9000*

TAS

(mmHg)

140 - 159 53 (55%) 68 (55%) 0,8954*

160 - 179 39(41%) 47 (38%) 0,8232*

0,6491* >180 4 (4%) 8 (7%)

TAD

(mmHg)

95 - 109 54 (56%) 67 (54%) 0,9000*

0,5155* 110 - 115 34 (36%) 50 (41%)

>115 8 (8%) 6 (5%) 0,4480*

Nou-

nscut Greutatea la

natere

Sub 2500 g 14 (36%) 3 (2%) 0,0021**

2650 g sau

peste 82 (64%) 120 (98%) 0,0021**

* - testul Student (t-test) pentru loturi independete

** - testul chi-ptrat cu corecia Yates

Monitoriznd tensiunea arterial pe parcursul tratamentului cu labetalol sau metildopa se constat o scdere semnificativ att a TAS ct i a TAD, ns fr diferene semnificative ntre loturi (tabelul nr. 33).

Tabelul nr. 33

Lotul A Labetalol

(n=96)

Lotul B Metildopa

(n=123) p

TAS (mmHg) la nceput de

tratament 147 (140 159) 145 (140 159) 0,0530*

TAS (mmHg) la final de

tratament 136 (120 139) 135 (120 139) 0,2567*

TAD (mmHg) la nceput de

tratament 100 (95 110) 99 (95 110) 0,1801*

TAD (mmHg) la final de

tratament 89 (75 93) 87 (74 89) 0,0654*

* - testul Mann-Whitney

Monitoriznd tolerana la aceste medicamente antihipertensive se constat c ambele grupuri au acuzat ameeli, grea i cefalee, fr diferene semnificative statistic. Bradicardia ns, s-a manifestat majoritar n lotul preeclampticelor tratate cu metildopa (9 (22%) vs 0, p=0,0181*) (tabelul nr.34).

Tabelul nr. 34

Lotul A Labetalol

(n=96)

Lotul B Metildopa

(n=123) p

Efecte

adverse

Ameeli

Grea

Cefalee

Bradicardie

19 (40%) 17 (45%) 0,3177*

24 (50%) 26 (63%) 0,6077*

5 (10%) 6 (15%) 0,8409*

0 9 (22%) 0,0181*

Concluziile studiului

Tratamentul antihipertensiv este asociat cu o reducere a crizelor

hipertensive severe i o reducere n continuare a nevoii de terapie antihipertensiv; cu toate acestea, se pare c exist o mic reducere a greutii la natere a nou-nscutului32. Astfel, mai multe parturiente care au fost tratate cu labetalol au avut nou-nscui cu greutatea la natere 2500 g fa de cele tratate cu metildopa (14 (36%) vs 3 (2%), p = 0,0021**). Nou-nscuii cu greutatea la natere 2650 g au

32 Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK):

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).

predominat n lotul parturientelor tratate cu metildopa comparativ cu cele tratate cu labetalol (120 (98%) vs 82 (64%), p = 0,0021**).

Eficacitatea tratamentului antihipertensiv a fost similar pentru ambele medicamente, labetalol vs metildopa, tensiunea arterial fiind meninut la o valoare medie de 136/89 mmHg vs 135/87 mmHg, fr diferene semnificative statistic ntre cele dou loturi.

n ceea ce privete tolerana acestor medicamente antihipertensive ambele grupuri au acuzat ameeli, grea i cefalee, fr diferene semnificative statistic. Bradicardia ns, s-a manifestat majoritar n lotul parturientelor preeclamptice tratate cu metildopa (9 (22%) vs 0, p=0,0181*).

Capitolul IV CONCLUZII FINALE

Privind cele trei studii peransamblu putem sintetiza rezultatele acestora

ajungnd la urmtoarele concluzii generale:

1. Inducerea travaliului la parturientele preeclamptice dup 36 sptmni de gestaie s-a asociat cu un risc redus de complicaii materne (hipertensiune arterial sever 23% vs 36%; p=0,0041, proteinurie sever, sindrom HELLP, edem pulmonar, embolie pulmonar, eclampsie) atribuite n principal progresiei spre o boal sever comparativ cu monitorizarea la termen a acestor paciente i prin urmare necesitatea tratamentului antihipertensiv a fost redus (18% vs 29% antihipertensive orale, cu risc relativ (IC 95%)=0,6202 (0,43-0,88); p=0,0102 i 3% vs 10% antihipertensive intravenoase, cu risc relativ (IC 95%)=0,2804 (0,11-0,67);

p=0,0043).

2. Se tie c majoritatea clinicienilor consider c inducerea travaliului la femeile cu preeclampsie crete riscul operaiei cezariene i din acest motiv ei prefer monitorizarea pacientei. Surprinztor, aceast procedur terapeutic s-a asociat cu mai puine operaii cezariene, acestea realizndu-se la pacientele cu oprirea travaliului n prima etap, eecul progresiei acestuia i suferina fetal.

3. Evalund nou-nscutul cu ajutorul scorului Apgar la 1 minut i la 5 minute post-natere i pH-ului n artera ombilical s-a constatat c nu au existat diferene statistice ntre inducerea travaliului i monitorizarea la termen, mortalitatea neonatal fiind nul n ambele cazuri.

4. Utiliznd dou metode de analgezie regional (analgezia combinat spinal-epidural (CSE) i analgezia epidural pacient controlat (PCEA)) s-a constatat c ambele proceduri ofer acelai nivel de siguran i exercit un efect similar asupra naterii.

5. Monitoriznd funcia tiroidian s-a constatat c preeclampsia se asociaz cu un risc crescut de hipotiroidism subclinic comparativ cu un status

normotensiv (TSH 5,46 (0,83) vs 2,66 (0,67), p

Capitolul V IMPORTANA PRACTIC A TEZEI DE

DOCTORAT

Necesitatea unei astfel de lucrri n contextul multiplelor controverse care exist n ceea ce privete managerierea parturientei preeclamptice, devine absolut justificat.

Aducerea n prim plan a monitorizrii hemodinamice a pacientei cu preeclampsie permite nu numai monitorizarea n dinamic a efectelor terapiei administrate, dar i diagnosticarea timpurie a acestei afeciuni cu posibilitatea de prevenie i tratament timpuriu dup instalarea acesteia. Acest lucru ne ajut s obinem o mbuntire a prognosticului pe termen lung.

n acest sens subliniem importana alegerii optime a metodei terapeutice de gestionare a naterii, prin inducerea travaliului la parturientele cu preeclampsie uoar la o vrst gestaional peste 36 sptamni versus monitorizarea la termen a acestora, a tehnicii de analgezie folosite n cursul travaliului, fcnd o comparaie ntre analgezia epidural i analgezia combinat spinal-epidural.

Studii din literatur susin rolul dezechilibrului moleculelor angiogenice n patogeneza preeclampsiei, iar determinarea timpurie a acestora ar putea constitui o

msur de prevenire a bolii. n acest sens lucrarea de fa vine s completeze aceast constatare i mai mult dect att s sublinieze rolul acestor molecule n apariia hipotiroidismului subclinic la pacienta preeclamtic.

Alegerea optim a tratamentului antihiprtensiv este un alt aspect discutat pe parcursul acestei teze de doctorat. Dei nevoia de a trata hipertensiunea arterial uoar ( 140/90 mm Hg) nu reduce riscul de a dezvolta preeclampsie mai trziu n gestaie i crete riscul de ntrziere n creterea intrauterin, tratamentul imediat al hipertensiunii severe ( 160/110 mm Hg) mbuntete n mod evident rezultatele att materne ct i fetale i cele mai multe autoriti sunt de acord c tratarea hipertensiunii arteriale moderate este, de asemenea, benefic cel puin pentru mam34. Comparnd eficiena tratamentului antihipertensiv cu labetalol vs metildopa s-a constatat o reducere a crizelor hipertensive severe i o reducere n continuare a nevoii de terapie antihipertensiv, ns tolerana acestor medicamente antihipertensive nu a atins pragul semnificaiei statistice.

34 American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment

of hypertension. National Guideline Clearinghouse. Accessed June 1, 2009.

BIBLIOGRAFIE 1 American Society of AnesthesiologistsTask Force on Obstetric Anesthesia.

Practice guidelinesfor obstetric anesthesia: an updatedreport bytheAmerican

Society of AnesthesiologistsTask Force on Obstetric Anesthesia.

Anesthesiology2007 Apr;106(4):843-63.Updated in 26 feb2009

2 Nassar AH, Adra Am, Chakhtoura N, et al: Severe preeclampsia remote from

term: Labor induction or elective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998;

179:1210-1213.

3 James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy-Management

Option. Saunders 2005-third edition 36-772-809.

4 Hauth JC, Ewell MG, Levine RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas

who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study

Group. Obstet Gynecol. Jan 2000;95(1):24-8.

5 Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, et al. Adverse perinatal outcomes are

significantly higher in severe gestational hypertension than in mild

preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. Jan 2002;186(1):66-71.

6 American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical

practice for the diagnosis and treatment of hypertension. National Guideline

Clearinghouse. Accessed June 1, 2009.

7 Committee on Obstetric Practice of the American College of Obstetricians and

Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG

practice bulletin. Number 33, January 2002. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77: 6775.

8 Ahn H J, Choi D H, Kim C S. Paraesthesia during the needle-throughneedle and

the double segment technique for combined spinal-epidural anaesthesia.

Anaesthesia. 2006; 61: 6348. 9 Borgeat A, Ekatodramis G, Schenker C A. Postoperative nausea and vomiting in

regional anesthesia: a review. Anesthesiology 2003; 98:53047. 10

Asokumar B, Newman L M, McCarthy R J, Ivankovich A D, Tuman K J.

Intrathecal bupivacaine reduces pruritus and prolongs duration of fentanyl

analgesia during labor: a prospective, randomized controlled trial. Anesth Analg

1998; 87: 130915.

11 Hughes D, Simmons S W, Brown J, Cyna A M. Combined spinal-epidural versus

epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2003(4): CD003401.

12

Collis R E, Davies D W, Aveling W. Randomised comparison of combined

spinal-epidural and standard epidural analgesia in labour. Lancet 1995; 345: 14136.

13

Moschini V, Marra G, Dabrowska D. Complications of epidural and combined

spinal-epidural analgesia in labour. Minerva Anestesiol 2006; 72: 4758. 14

Norris M, Grieco W, Borkowski M, et al. Complications of labor analgesia:

epidural versus combined spinal epidural techniques. Anesth Analg 1994; 79: 52937.

15

Nageotte M P, Larson D, Rumney P J, Sidhu M, Hollenbach K. Epidural

analgesia compared with combined spinal-epidural analgesia during labor in

nulliparous women. N Engl J Med 1997; 337: 17159. 16 G_mez P, Echevarria M, Calderon J, Caba F, Martnez A, Rodrguez R. Estudio comparativo de la eficacia y seguridad de la analgesia epidural continua y

la analgesia spinal-epidural para el trabajo de parto. Rev Esp Anestesiol Reanim

2000; 48: 21722.

17

Qublan HS, Al-Kaisi IJ, Hindawi IM, Hiasat MS, Awamleh I, Hamaideh AH, et

al. Severe preeclampsia and maternal thyroid function. J Obstet Gynaecol

2003;23:244-6.

balaciu elena rezumat teza de doctorat

Documents