Ctre,

Ctre,

........................................................................................

(Administratia Bazinala de Apa ,

Administraia Naional (Apele Romne()

In conformitate cu prevederile Legii apelor nr.107/1996 cu completrile i modificrile ulterioare,

a) Subsemnatul ......................................................... posesor al buletinului de

(Numele i prenumele solicitantului)

identitate/crii de identitate seria ...... nr. ..........., codul numeric personal .

domiciliat n localitatea .............................. str........................,.. nr........., bloc........., ap......

tel.................., fax................(b)...................................................................................................................

(Denumirea societii comerciale/ regiei autonome)

codul fiscal..............., nr. de nmatriculare la Registrul comerului ....................... ......., cod CAEN........................................

profil de activitate............................................................................................................ ... ................

telefon...................., fax...........................cu sediul n localitatea .......................................

strada............ nr............ judeul................................... prin reprezentantul sau....

(numele i prenumele)

.. n calitate de......................................................................... solicit:

(beneficiar sau titular de investiie)

AVIZ DE GOSPODRIRE A APELOR

pentru investiia .....................................................................................................................

............................................................................................................................................

(denumirea investiiei)

din bazinul hidrografic........................................... pe rul .........................................

Solicitarea este pentru:

- investiie nou

- extinderea/modernizarea folosinei existente/restrngerea sau sistarea activitii care este n funciune de la data de ...... i a fost reglementat anterior prin Avizul/Autorizaia de gospodrire a apelor nr. ......din data de emis(a) de ctre ........................................

(denumirea emitentului)

Pretenie de confidenialitate:..........................................................................................

Execuia obiectivului (folosina, lucrarea) urmeaz s nceap la data de . iar punerea n funciune de la data de ..

Subsemnatul, declar pe proprie rspundere c documentaia pentru care se solicit aviz de gospodrire a apelor a fost ntocmit conform normativelor de coninut, iar lucrrile/construciile/instalaiile ndeplinesc condiiile necesare de asigurare a gospodririi raionale a apelor i proteciei resurselor de ap mpotriva polurii, potrivit reglementrilor n vigoare.

Anexm n 2 exemplare documentaia tehnic nsoit de urmtoarele acte necesare pentru avizare

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

(denumirea actelor, numrul i data emiterii)

Data ................................

L.S.

(funcia, numele i semntura)

NOT:

lit. a) se completeaz n cazul n care beneficiarul sau titularul de investiie este o persoana fizic

lit. b) se completeaz n cazul n care beneficiarul sau titularul de investiie este o persoana juridic.