ASTMUL BRONSIC

Natura bolii astmatice

Definitie AB (cuvinte cheie)– sindrom inflamator cronic al cailor aeriene

– implicare a numeroase celule (eozinofile, limfocite, macrofage, mastocite, epiteliu,f m netede etc), citokine si mediatori

– apare la indivizi susceptibili genetic

– obstructie bronsica reversibila partial/complet, spontan/sub tratament

– HRB la factori variati

Sindrom• Tablou clinic si morfopatologic unitar

• tipuri etiopatogenice distincte

o astm extrinsec (alergic)

o astm intrinsec (deseori intricat cu BPOC)

o sensibil la antiinflamatorii nonsteroidiene

o profesional

CUNOASTEREA IMPACTULUI BOLII ASTMATICE. DATE EPIDEMIOLOGICE ACTUALE

• Prevalenta si mortalitate

• Impactul bolii asupra individului

• Impactul bolii asupra societatii

• Prevalenta si mortalitate

Cresterea prevalentei.1960-1970 prevalenta in populatia neselectionata

SUA si in Romania 1,5-2 % 1990 pana in prezent prevalenta

SUA 4,3 % (1992)Romania 4,5 % (1995)

Epidemiologie Indoiala: chestionarele moderne - instrument mai sensibil decat metodele de evaluare populationala din anii ‘60Factori influentind prevalenta

• poluarea atmosferica (Romania)

1

– salariati din intreprindere intens poluata 12,4 %

– populatie rurala 3,3 %

– poluantii cei mai incriminati: chimici volatili

• varsta

– prevalenta maxima intre 1-17 ani si 45-64 ani

– copiii astmatici prezinta in 50 % din cazuri remisiune de simptome la pubertate

• Dieta copiilor: consumul alimentar de peste confera o protectie fata de astm sau fata de dezvoltarea hiperreactivitatii bronsice (Australia 1994 si SUA 1995)

• Statutul socio-economic: mai mare prevalenta in tarile sau populatiile cu standarde mai inalte (mod de viata “occidental”); familiile cu copii mai multi au prevalenta mai mica (Italia, 1998)

Explicatii: • crestere a poluarii de mediu (factori exogeni conditionind astmul)

• efecte tardive ale excesului de tabagism in randul femeilor din anii 1960-1990

• eficienta crescuta a tratamentului antiastmatic induce o calitate a vietii superioara indivizilor cu astm care au mai multi copii (gene proastmatice mai frecvente in populatie)

• frecventa crescuta a unor infectii virale: virus sincitial respirator

Fumatul matern (SUA, 1986 si1992) copiii de mame fumatoare (>10 tigari/zi in timpul sarcinii) au de 2,5 ori mai mare risc de astm

• copiii fumatori pasivi (mama sau tata fumatori) au risc mai mare de infectii respiratorii in primul an de viata (de 2 ori>)

• functie respiratorie dupa nastere mai mica

Impactul bolii asupra individuluiCopiii astmatici:

• tulburari de personalitate (crestere intr-un mediu familial anxios, complexul de a fi “altfel decat ceilalti”)

• tulburari de scolaritate (lipsa de la scoala, performante mai slabe “justificate”)

• efecte secundare ale medicatiei (teofilina)

• spitalizari uneori frecvente

Adultii astmatici:• tulburari de personalitate (anxiosi, depresivi, complexe de inferioritate, frustratie); profil psihologic

“astmatic”

• probleme profesionale (absenteism, handicap fata de unele profesiuni)

• incapacitate de a practica unele sporturi

2

• sentimentul de handicap social

• dificultate de a intemeia o familie

Mortalitate Factori psihosociali legati de decese:

• depresie sau alte modificari psihiatrice semnificative

• tulburari severe de scolaritate

• alcoolism sau toxicomanie

• tabagism sau fumat pasiv

• stress major familial/familii “cu probleme”

• izolare sociala, fara domiciliu

• saracie severa

Anglia, 1982 aparenta crestere a deceselor prin astm fata de 1970 (>2ori)ANALIZA deceselor: 86 % din cazuri puteau fi prevenite!!!

• medicii curanti: nu evaluau severitatea cazurilor

• pacienti neinstruiti asupra bolii lor

• subutilizare a medicamentelor antiinflamatorii in tratament

• Astmaticii cu forme “ amenintatoare de viata” au aceiasi factori psihosociali de risc cu astmaticii decedati

• NECESITATEA de a identifica bolnavii astmatici cu risc major LETAL

• 1998 pentru prima data mortalitatea la AB este comparabila cu aceea a populatiei generale

Toate aceste consecinte individuale pot fi minimalizate daca tratamentul este prescris precoce si corect conform standardelor terapeutice moderne

Impactul asupra societatii• SUA sunt cca 15 milioane de astmatici

• Romania sunt cca 1 milion de astmatici!

• Cost social major al medicamentelor

• Cost major prin spitalizari numeroase

• Cost major prin absenteism profesional

• ASTMUL BRONSIC - PROBLEMA MAJORA DE SANATATE PUBLICA3

• Toate aceste consecinte asupra societatii pot fi MINIMIZATE prin cresterea calitatii tratamentului in ASISTENTA MEDICALA DE FAMILIE

Inflamatie cronica a cailor aeriene• Studii necroptice (bolnavi astmatici decedati) Ellis, 1906

• Macro: plamani mari , destinsi, atelectazii circumscrise prin dopuri de mucus care muleaza bronhii subsegm.

• Micro: ingrosare marcata a peretelui bronsic (edem, hiperplazie glandulara, ingrosare a membranei bazale, ingrosare a stratului de fm netede, infiltrat marcat celular mai ales eozinofile si limfocite); necroza intinsa a epiteliului br. cu denudare a mucoasei.

• Studii in vivo: devenite posibile prin tehnica Fibrobronhoscopiei (1980-)

• Biopsia bronsica: modificarile microscopice intalnite in studiile necroptice se regasesc si la forme usoare sau medii de AB si chiar si inafara crizelor

• Lavajul bronho-alveolar(LBA): a permis caracterizarea celulelor si a mediatorilor cu implicatie in inflamatia astmatica

Celule implicate in inflamatia astmatica• AB: o boala determinata prin mecanism imunopatologic de tip l, mediata prin IgE (Gell si Coombs)

• Toate celulele implicate in lantul reactiilor imunopatologice vor fi active si in AB

Mecanisme celulare in AB

Remodelarea bronsica in astm - hiperreactivitatea bronsica• Totalitatea modificarilor produse de catre procesul inflamator cronic poarta numele de

REMODELARE BRONSICA ASTMATICA.

• Bronhia remodelata capata insusirea de HIPERREACTIVITATE

4

Hiperreactivitatea bronsica• Definitie: capacitatea bronhiilor de a-si micsora lumenul la stimuli in mod normal indiferenti

• Natura stimulilor:

1. Fizici: temperatura scazuta - efort2. Chimici: NO2, SO2, ozon, clor, NH3 3. Infectiosi: virusuri respiratorii4. Poluanti atmosferici: fum, gaze, volatile5. Reflexe nervoase: vagale, stimuli psihici nociceptivi

REMODELARE BRONSICA-HRBContractia bronhiei remodelate-ingrosate

Fibroza bronsica progresiva-evolutia tardiva a astmului• Fibrozarea progresiva a matricei extracelulare a peretelui bronsic

• Determina un sindrom obstructiv cronic partial ireversibil

RELATIA INFLAMATIE-HRB-SIMPTOME

CONCLUZII1. Inflamatia bronsica conditioneaza HRB2. Severitatea HRB conditioneaza SIMPTOMATOLOGIA3. Controlul simptomatologiei impune DIMINUAREA INFLAMATIEI4. Infectiile virale pot declansa agravari ale astmului dar fondul bolii NU ESTE INFECTIOS.

Factori de Risc (FdR) in AstmFdR pentru dezvoltarea bolii

– predispozanti: status atopic

– cauzali: alergeni, AINS, sensibilizanti profesionali

– adjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului, fumatul activ si pasiv

FdR pentru agravarea bolii (=factori declansatori / triggers)

Alergenidin interior:

– acarieni (prima cauza de astm alergic)

5

– alergeni animali (pisica - sensibilizant potent, caine si rozatoare)

– gandacii de bucatarie (prima cauza in unele zone)

– fungi

din exterior:– polenuri (arbori, iarba si ???)

– fungi

Diagnosticul de Astm• Simptome astmatice

• Semne fizice de obstructie/hiperinflatie

• Sindrom obstructiv functional variabil = confirmarea diagnosticului

• Boli atopice asociate

• Istoric familial de astm / atopie

• Identificarea factorilor cauzali si declansatori (anamneza + teste cutanate)

Simptomele astmaticeDispneea

de obicei dominanta, rareori absenta>/< paroxistica± expiratorie

Wheezing (= respiratie suieratoare audibila la gura, in expir ± inspir)insoteste inconstant dispneearelativ tipic

Tusearareori dominanta, de obicei insoteste dispneeaneproductiva / slab productiva (uneori aparent purulenta - eozinofile!!)chinuitoare (“spastica”)

Senzatia de constrictie toracicainsoteste dispneea, inconstanta

Caracterele simptomelor • variabile:

– aparitie / agravare cu/fara factori declansatori evidenti

– ameliorare spontana sau sub tratament

• predominant nocturne

sau• in prezenta unui factor declansator (ex. efort)

Cum se manifesta Simptomele Astmatice?– Criza astmatica

6

– Exacerbarea astmatica

– Simptome continui

– Astm tusiv

Criza Astmatica• debut relativ brusc (paroxistic) cu un factor declansator evident sau nu

• durata minute - ore

• reversibila spontan / sub tratament bronhodilatator

• tipic: dispnee paroxistica ± wheezing si senzatie de constrictie toracica, cu tuse neproductiva urmata de expectoratie in cantitate mica si galbuie (purulenta) la sfarsitul crizei

Exacerbarea Astmatica• debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de cai respiratorii

• durata ore - zile

• rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub tratament antiinflamator

• tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva ± wheezing si senzatie de constrictie toracica, cu tuse neproductiva, intermitent slab productiva, cu agravari si ameliorari temporare (crize bronhospastice)

Simptome Continui• Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in afara efortului

± wheezing si senzatie de constrictie toracica

• Tuse neproductiva, uneori chinuitoare

• cu agravari ale simptomelor (crize si/sau exacerbari astmatice)

• dg≠ BPCO !!! (uneori imposibil)

Astm Tusiv• Tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic

• predominent nocturna, chinuitoare, in crize

• dg dificil (specialist?)

• obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil

• dg≠ reflux gastroesofagian, scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice), efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertaza

TUSE CRONICA

7

• Afectiuni sino-rino-faringiene

• reflux gastroesofagian

• inhibitori de enzima de conversie

• bronsectazii

• bronsita cronica

• cancer bronhopulmonar

Semne fizice• Frecventa respiratorie normala / usor crescuta

• Semne de obstructie:

o expir prelungit (inclusiv auscultator)

o raluri sibilante difuze, inconstante

o diminuare difuza a murmurului vezicular (obstructie severa)

• Semne de hiperinflatie: torace cu diametre anteroposterior si transversal marite

• posibil absente - examenul fizic normal nu exclude astmul !!!

Sindrom Obstructiv Variabil- explorare functionala respiratorie -Spirometrie:

– VEMS (volum expirator maxim in prima secunda)

– CV (capacitatea vitala)

– calcularea VEMS/CV% (indicele de permeabilitate bronsica)

Peakflow-metriePEF (debitul expirator de varf)

Masurarea PEF(peakflow-metrie)• Simpla

• Ieftina si disponibila

• Acuratete relativ buna,

o depinde de:

1. efortul depus de pacient (ideal maxim)

2. corectitudinea tehnicii de masurare

o crescuta de repetarea masuratorii

8

⇒ ideal pentru masurarea functiei pulmonare

– la cabinet de medicul de familie

– la domiciliu de catre pacient

Sindrom Obstructiv Variabil- masurarea PEF -• Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute dupa administrarea inhalatorie a unui

β2mimetic cu durata scurta de actiune

• Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau un bronhodilatator)

• Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort (alergare) de 6 minute

PEF chart

Spirometrie• VEMS, CV si VEMS/CV = cel mai bine validat set de masuratori pentru functia pulmonara

• necesita personal instruit

• relativ scumpa si putin disponibila

⇒ recomandabila pentru diagnostic si in momentele de evolutie dificila

Sindrom obstructiv:VEMS < 80% din valoarea de referintaVEMS/CVF < 70%

Reversibilitate dupa β2mimetic cu durata scurta de actiune :cresterea VEMS cu peste 15% fata de valoarea initiala

Spirometrie

Ref. Pre Post Dif.

CV (VC) 4,8 l 4,3 l 89,6% 4,7 l 97,9% 9,3%

VEMS (FEV1)

4,0 l 3,0 l 75,0% 3,9 l 97,5% 30,0%

VEMS/CV 83,3% 69,8% 84,8%

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ASTMULUI

1. HRB postinfectii virale respiratorii

9

2. HRB postiritativ 3. BPOC 4. Insuficienta ventriculara stanga5. Sindromul de apnee in somn (SAS)6. Tumori benigne traheale7. Diskinezia corzilor vocale8. Tahipnee anxiogena9. Pseudodispnee (oftat)

ASTMUL BRONSIC

= boala caracterizata prin dispnee paroxistica predominant expiratorie, indusa de un bronhospasm generalizat, potential reversibil, reversibil intotdeauna in fazele incipiente ale bolii, recurent, indus de hiperreactivitatea arborelui traheo-bronsic (HRB)

- Nu toti fac AB, exista componenta genetica

- Prevalenta – mai frecvent in prima copilarie, dar poate aparea la orice varsta

Clasificare dpdv fiziopatologic:

- Criza de AB este indusa in special de niste substante aspirate de individ = AB EXTRINSEC – se produce cand exista HRB, in urma contactului cu praf de casa, de strada, de cereale, parfum, polen, vopseluri etc

o Cresc IgE, hipereozinofilie

o Urticarie sau rinita alergica = starea atopica a pacientului

o Prognostic bun daca apare in prima copilarie, poate disparea, poate reaparea

- AB INSTRINSEC

o Declansat de viroze respiratorii

o Nu se asociaza cu cresterea IgE si nici cu hipereozinofilie

o Se asociaza cu criza tipica de AB

- AB MIXT

o Majoritatea pacientilor

- AB IDIOSINCRAZIC

o Nu exista relatie cu expunere la subst volatile sau viroze

o Apare datorita AINS (PG)

Factori declansatori (nu etiologici!) nu sunt implicati propriu-zis in patogenie, nu creeaza reactii Ag-Ac, ci o criza de AB – frig, efort fizici, stress psihic, atmosfera umeda, factori psihogeni.

10

Fiziopatologie:

- AB extrinsec – inhalare de exemplu polen, intra in contact cu mucoasa bronsica, reactioneaza prin sinteza de IgE (pacient cu HRB), IgE se fixeaza pe mastocite iar la un nou contact cu Ag respectiv, Ag se ataseaza de IgE, iar conflictul Ag-Ac distruge bazofilul/mastocitul, rezultand:

o Spasm bronsic

o Edem bronsic

o Hipersecretie bronsica

o Inflamatie

Creste rezistenta la flux, cu dificultate la respiratie

- Substante eliberate:

o Histamina – Bc; eliberata prin degranulare mastocitara

o Bradikinine – degr mastocitara

o Tahiditine – Bc; neurotransmitatori care la cei cu AB nu sunt metabolizati corespunzator;

o Leucotriene – eliberate la degranularea mastocitara sau a bazofilelor; degradarea acidului

arahidonic din membrana celulelor epiteliale bronsice; mai Bc decat histamina, cele mai Bc in AB

o Interleukine – eliberate de limfocite

Caracteristic:

- Wheezing - respiratie suieratoare – se aude (ralurile se ausculta)

- Tuse = echivalent astmatic (alt exemplu edemul de cauza cardiaca este echivalentul HM de staza)

Criza :

- Dureaza minute/ore/zile – depinde de severitate, durata AB, contactul cu alergenul si de factorul declansant

- Inspectie:

o Torace imobilizat in inspir , expir dificil

o Bradipnee expiratorie – este mai greu sa scoata aerul, initial – in crize severe si inspirul este

dificil

o Jugularele pot fi dilatate, dar in inspir dispare dilatatia (cauza nu e insuf cardiaca)

Auscultatie:

11

o Raluri sibilante si ronflante difuze

- Se termina cu o criza de tuse + expectoratie cu cristale Cushmann, cristale Charcot-Leyden.

Tablou clinic:

- Se poate asocia cianoza la obstructie severa si indelungata

- In timpul crizei

o Scade VEMS

o Scade PEF = vol expirator maxim de varf = prima parte din VEMS

o Scade CV

o VR creste

o Presiunea gazelor – O2 – normala; CO2 scade = semn de severitate (tahipneea nu mai e

compensatorie; tahipneea are rolul de a oxigena Hb, dar scade presiunea partiala a CO2)

Examenul de sputa – eozinofile, IgE

Rx – necaracteristic – hipertransparenta in epicriza

EKG – P pulmonar, BRD, t-uri negative in precordialele drepte

In afara crizei – teste de provocare HRB cu metacolina – creeaza reducerea VEMS cu mai mult de 20% la cei cu HRB

Complicatii:

- Infectii, BC, EP, bronhopneumonii

o Diferenta intre EP + BC obstructiva si AB – la AB, intre crize, pacientul este sanatos (din

anamneza)

- Pneumotorax, pneumomediastin

- Atelectazie prin dopuri de mucus

- Cord pulmonar acut

- Sincopa – scaderea intoarcerii venoase datorita expirului prelungit -> scade DC la creier – reversibila spontan – diagnosticul se pune retrospectiv, la resuscitare

- Insuf resp acuta/cronica

12

Dupa severitate:

- AB intermitent

o 1 criza mai rar de 8 saptamani

o PEF peste 80% (N:100 l/min)

- AB usor

o 1 criza pe saptamana

o PEF sub 80%

- AB mediu

o Mai multe crize pe saptamana, nu zilnic

o PEF intre 40 si 60%

- AB sever

o Crize zilnice

o PEF sub 40%

Dg de AB este clinic – anamnestic (la fel si cel de angina).

Tratamentul AB:

- Se trateaza in crize/in afara crizelor/in functie de severitate

- Criza de AB:

o Prima linie

SM inhalatorii – subcutanat sau inhalator se pot administra, insa inhalator efectul este cel mai bun

• Adrenalina – 1 la 1000, subcutanat – doar la copil

• Salbutamol (VENTOLIN) – 2 pufuri la 4-6 ore – actiune rapida, de scurta durata, cel mai utilizat – 1 puf , apoi alt puf la 5 minute

o Antispastic bronsic, antisecretor

o Linia a 2-a

13

Corticoterapie inhalatorie - antiinflamatoare

• Beclometazona (BECLOTID)

o Exista preparate retard/preparate combinate:

SERETIDE – salmeterol (SM) + fluticazona (corticosteroid inhalator) – 2 pufuri la 4-6 ore

SEREVENT – salmeterol – se administreaza profilactic, nu in criza, are actiune lunga

SYMBICORT – formoterol (SM) + butesonid (c i) – actiune rapida, durata lunga

o Linia a 3-a

Teofilina, miofilina – impiedica degradarea ATP, realizeaza Bd, fiole in perfuzie lenta eficient la 10 micrograme la 100 ml sau preparate retard (200-400 mg)

Bromura de ipratropriu (derivat de atropina – Bd) – 2-4 pufuri la 6 ore – se prefera la varstnici, intre crize

Antileucotriene – montelukast, zafirlukast, zileuton – 10 mg pe zi, intre crize

Cromoglicat disodic – INTAL, BANOPHEN – spray – 2 pufuri la 4-6 ore – impiedica degranularea mastocitara

- Criza severa – sulfat de magneziu, oxigenoterapie

- Starea de rau astmatic cu insuficienta respiratorie (PaO2 nu creste la adm de O2 si scade sub 55 mmHg) – respiratie asistata (intubare) + antibiotic + hidratare + corticoterapie (dexametazona 24 mg inj, hemisuccinat de hidrocortizon)

- AB poate induce corticodependenta

- Corticoterapia orala – reactii adverse: osteoporoza, ulcer, diabet iatrogen, hipercorticism, psihoze, scaderea imunitatii – 1 mg/kg corp; doza se ia dimineata, cu antiacide, pt a nu inhiba axul HT-HZ (dimineata se secreta cel mai mult cortizon) – se mentine doza in functie de starea generala a pacientului – prednison 5 mg

- Daca devine corticodependent, terapia se realizeaza 1 data la 2 zile, nu mai e inhibat astfel axul HT-HZ

Tratamentul:

- AB intermitent

o Doar criza – salbutamol

- AB usor

o SM retard – salmeterol – 1 puf la 12 ore

o Sau cortizon inhalator retard – SERETIDE

o Sau inhibitor de leucotriene – montelukast/miofilin retard

14

- AB mediu

o SM retard sau corticoterapie inhalatorie retard

o Sau cromoglicat disodic + montelukast

o sau cromoglicat disodic + montelukast + miofilin retard in crize

- starea de rau astmatic

o SM cu actiune rapida – salbutamol – se repeta la 20 min cele 2 pufuri, apoi la 30 min, .., pana

la supradozaj cu SM = anxietate, tremuraturi, palpitatii

o Oxigenoterapie

o Sau respiratie asistata

o Sau corticoterapie injectabil

15