astmul-bronsic

ASTMUL BRONSIC (AB)

ASTMUL BRONSIC (AB)

DEFINITIEASTMUL BRONSIC

boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care participa numeroase tipuri de celule, in special mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele epiteliale;

inflamatia determina la indivizii susceptibili episoade recurente de wheezing, dispnee, constrictie toracica si tuse, in special noaptea si/sau dimineata devreme; aceste manifestari se asociaza cu obstructia difuza de cai aeriene, variabila, reversibila spontan/sub tratament;

inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere a reactivitatii bronsice la o varietate de stimuli.

2 ASPECTE:

AB = boala inflamatorie cronica a cailor aeriene indiferent de severitate implicatii asupra dg.,trat.,preventiei

Elementele definitorii clasice (manifestari recurente, obstructia difuza variabila si reversibila a cailor aeriene, hiperreactivitatea bronsica la o multitudine de stimuli) pe loc secund, in interrelatie si secundare inflamatiei cailor aeriene

INCIDENTA greu de determinat

~ 5% din populatia generala

PREVALENTA in crestere expunerii la alergene din interior

poluarii atmosferice

infectiilor respiratorii in copilarie

Debut - la orice varsta

- cel mai frecvent in copilarie/adultul tanar

ETIOLOGIEFactori de risc (FR) pentru aparitia AB(I)

pentru agravarea/exacerbarea AB(II)

I. FR PENTRU APARITIA AB

Factori predispozanti: predispun la AB

Factori cauzali: determina aparitia AB la indivizii predispusi

Factori adjuvanti: favorizeaza AB la expunerea indivizilor predispusi la factorii cauzali

Factori predispozanti

ATOPIA = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat de

ig E la aeroalergeni obisnuiti

- ~ 30% populatia generala

- cel mai important factor predispozant

- substrat genetic cert, incomplet definit

- caracteristici: boli atopice inconstant prezente

(rinita alergica, dermatita, urticarie, AB alergic)

teste cutanate pozitive

ig E serice (totale si specifice)

Factori cauzali

Aeroalergenii : alergenii din aerul atmosferic, cauza cea mai frecventa

relatie cauza efect

Alergenii de interior (din casa) provin din acarieni domestici

animale de casa

gandaci

fungi

AB cu caracter peren(manifestari tot anul)

Acarienii domestici

- sursa cea mai frecventa,

cauza majora de AB in toata lumea

- prevalenta manifestarilor astmatice ~ gradul de expunere

- alergenii prezenti in corpurile, secretiile si excretiile acarienilor

sursa de alergeni cea mai importanta din praful de casa

sunt in majoritate enzime proteolitice

> 2mg Der p I = FR semnificativ pentru alergie la acarieni

- specii mai importante in zonele temperate:

Dermatophagoides pteronissynus(climate constant umede)

D. farinae(zone cu ierni lungi si uscate)

D. microceras

Euroglyphus marinae

Alergenii animali

- provin din secretii(saliva), excretii(urina, fecale), peri

- pisicile: sensibilizatori potenti

alergen principal Fel d I, in secretiile si excretiile pisicii

< 1500mg Fel d I/g in praful de casa(cu pisica)

< 1 mg Fel d I/g in casele fara pisica/curatate

persista in cantitati semnificative timp indelungat

(6 luni) dupa indepartarea acestuia

- cainii: mai rara

alergen: Ca d I cel mai important,

in cantitati mari in saliva, praful din casele cu caini

- rozatoarele: alergie la cei care le cresc in dormitor(copiii)

la cei ce locuiesc in case parazitate

la crescatorii de rozatoare(profesional)

- proteinele urinare

Alergenii gandacilor

- specii implicate - gandacul american: Periplaneta americana

- gandacul german: Blatella germanica

- alergeni identificate in praful de casa: Bla g I, Bla g II, Per a I

Fungii

- drojdiile si mucegaiurile dezvoltate in

spatii intunecoase, umede, slab ventilate

sistemele de aer conditionat

- cel mai frecvent implicati: Penicillinum

Aspergillus

Alternaria

Cladosposium

Candida

Alergenii de exterior

AB sezonier, cel putin initial(simptome in anumite perioade ale anului)

Polenurile

- alergene din arbori: inceputul primaverii

ierburi: sfarsitul primaverii

buruieni: vara si toamna

- exista calendare polenice

Fungii

- in zonele temperate au caracter sezonier

- manifestari in special toamna

- Alternaria, Cladosporium

Sensibilizanti profesionali singura cauza documentata de AB

expunere repetata AB cu persistenta in caz de continuare a expunerii,

cu disparitie completa dupa incetarea expunerii

AB ce persista si dupa incetarea expunerii

mecanism alergic la sensibilizantii profesionali

pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intlnite in diferite profesii (la brutari, blanari, tabacari, farmacisti, cosmeticieni)

Aspirina si AINS

AB la cei cu polipoza nazala/sinuzita

rareori la copii

intoleranta la aspirina persista toata viata odata dezvoltata

Factori adjuvanti

Fumatul pasiv al copiilor frecventa AB

Poluantii aerieni de exterior

- frecventa AB in zonele intens urbanizate

- poluanti rezultati din arderea produselor petroliere: oxizi de N, de S, C

Poluantii aerieni de interior

- oxizii de N, de C, de S, formaldehida

- in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu

gaz metan/alti combustibuli

- semnificativa pentru copiii mici si cladirile foarte bine izolate

Infectiile respiratorii virale

- intervin in declansarea si agravarea crizei de astm.

- rol primordial - la copii: rhinovirusul syncitial respirator

virusul parainfluenzae

la adulti: rhinovirusul

virusul influenzae

II. FR PENTRU AGRAVAREA/EXACERBAREA AB (DECLANSATORI)

- produc exacerbari prin inducerea / agravarea bronhoconstictiei

- diferiti interindividual si in timp la acelasi individ

- factorii cauzali pot fi si declasatori

expunerea la alergeni, sensibilizanti profesionali, AINS

poluantii aerieni: fumul de tigare, fumul de lemn, spray-uri, cosmetice, compusi organici volatili

infectiile respiratorii virale

efortul fizic si hiperventilatia

modificarile atmosferice

expunerea la dioxid de sulf

aditivii alimentari

betablocantele

expresiile emotionale extreme

rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusiana, refuxul gastroesofagian

exacerbari premenstruale, chiar AB premenstual

PATOGENIE

Elementele esentiale ale patogeniei AB:

I. raspunsul imun la aeroalergeni

II. inflamatia acuta a cailor aeriene

III. inflamatia cronica a cailor aeriene

IV. remodelarea cailor aeriene

V. elementele genetice care predispun la aparitia AB

I. Raspunsul imun la alergeni

Productia excesiva de citokine tip Th2 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13):

Recunoasterea Ag de catre R celulei T (TcR) prezentat in asociere cu moleculele MHC II exprimate la suprafata celulelor prezentatoare de alergen(CPA)

Costimularea prin legarea moleculei B7.1/B7.2 (de pe suprafata CPA) de molecula CD28(de pe suprafata Th)

Activitati polarizante multiple exprimate de molecule solubile/membranare: aparitia fenotipului Th2 in detrimentul Th1

Aparitia unei clone de LB secretoare de ig E specifice alergenului:

IL-3/IL-4 secretate de LTh2 activate, ce interactioneaza cu R de pe suprafata LB(IL-4R)

Stimularea CD40(de pe suprafata LB) de catre ligandul CD40(CD40L,de pe suprafata Lh2)

Ig E specifice se leaga de R cu mare afinitate(FceRI) de pe suprafata mastocitelor si bazofilelor; activarea lor activarea unei tirozin-kinaze cu influx de Ca in celula

R cu afinitate mica(FceII) se gasesc pe suprafata macrofagelor, eozinofilelor, alte celule

II. Inflamatia acuta alergica a cailor aeriene

Produsa de alergeni, virusuri, poluanti de interior/exterior

Reactia precoce

- la cateva minute

- e rezultatul activarii celulelor ce poarta pe suprafata ig E specifice prin legarea ag de ig E fixate de FceRI

- activarea rapida a mastocitelor = elementul central realizata prin agregarea R serpentinici activarea succesiva prin fosforilare a unor kinaze si influx de Ca fuziunea membranei granulare cu cea plasmatica si degranularea mastocitara histamina, triptaza, carbopeptidaza A

activarea sintezei mediatorilor lipidici

si eliberarea de citokine preformate: IL-4, IL-5, IL-6 si GM-CSF,

ce determina recrutarea si activarea LTh2 si eozinofile

- sinteza mediatorilor lipidici: translocarea fosfolipazei A2 in

membrana perinucleara cu eliberare de acid arahidonic

PGD2

leucotriene:LTC4, LTD4,LTE4

- Acesti mediatori contractia mm netede bronsice

secretie de mucus

vasodilatatie cu extravare plasmatica la nivelul

microcirc. bronsice si edem al peretului cailor aeriene

obstuctie bronsica

Reactia tardiva

- la 6-9 ore

- presupune recrutarea si activarea eozinofilelor si LTh2, dar si bazofilelor, neutrofilelor, macrofagelor

- LT amplifica si intretin recrutarea si activarea celulara prin aceleasi citokine Th-2 like(IL-3,IL-4, IL-5, GM-CSF)

- recrutarea eozinofilelor element persistent in cadrul inflamatiei cronice

- AB se asociaza cu o crestere a celulelor susa hematopoetice in maduva osoasa(raspuns la citokine:IL-5, GM-CSF) cu cresterea celulelor mature in circulatie; recrutarea celulelor sanguine in caile aeriene inflamate se face prin intermediul unor molecule de adeziune a caror expresie e crescuta la suprafata leucocitelor si celulor endoteliale

III. Inflamatia cronica a cailor aeriene (elementul definitoriu al AB) - prezenta in toate formele de AB, indiferent de severitate

- asociere intre amplitudinea inflamatiei si severitate

- prezenta la nivelul bronhiilor mari, mici, chiar alveole

Eozinofilele = efectorul principal

- actioneaza prin urmatorii mediatori:

proteine toxice din granule: MBP(proteina bazica majora), proteina cationica majora, peroxidaza eozinofilica, neuropeptidaza derivata din eozinofil

radicali liberi de oxigen

eicosanoide, in principal leucotriene

factori de crestere fibrogenici

bronhoconstrictie

hipersecretie de mucus

permeabilitatii vasculare

lezarea epiteliului bronsic

hiperreactivitate bronsica

posibil fibroza sub membrana bazala

prin citokine Th2 like la autointretinerea inflamatiei

LT CD4+(helper) nr. in AB, asociate cu concentratie citokine Th2- like

Epiteliul bronsic denudare partiala determinata de exudarea plasmatica

si mediatorii citotoxici

pierderea protectiei impotriva stimulilor bronhoconstictori

eliberarea de eicosanoide, chemokine, factori de crestere

cu intretinerea inflamatiei cronice si inducerea remodelarii

Alte celule implicate: mastocitele, macrofagele, neutrofilele( in exacerbari severe si AB corticodependent)

Mecanimele nervoase: eliberare de neuromediatori

(neurokinine, substanta P) cu efecte inflamatorii

Leucotriene (cisteinil- leucotriene)- eliberate de o serie de celule(eozinofile)

bronhoconstrictie

vasodilatatie

hipersecretie de mucus

hiperreactivitate bronsica

recrutarea eozinofilelor

proliferarea mm bronsice(remodelare)

IV. ReModelarea cailor aeriene

= alterarea structurii cailor aeriene secundara inflamatiei cronice

Cresterea grosimii peretelui bronsic:

- hiperplazia si hipertrofia mm bronsice(de 3-4x)

- hipertrofia glandelor mucoase

- ingrosarea laminei reticularis prin depunere de colagen sub membrana bazala; corelata cu nivelul TGF-, respectiv al eozinofilelor, dar nu cu severitatea AB; cel mai folosit marker de remodelare

- dilatarea +/_ proliferarea vaselor sanguine subep. cu permeabilitatii

Responsabila de obstructia fixa, ireversibila

Nu a putut fi corelat cu severitatea AB V. Genetica astmului

Predispozitia sugerata de agregarea familiala(poligenic si incomplet)

Locusuri genice si gene candidate identificate:

- regiunea 5q _ citokine proinflamatorii, R -adrenergic,

R corticosteroid, LTC4-sintaza - regiunea 11q _ atopia

- regiunea 14q _ atopia

- cromozomul 6, 12q, 13

FIZIOPATOLOGIE Limitarea fluxului de aer in caile aeriene predominant in expir, aparuta pe fondul HRB

Obstructia din AB determinata de:

bronhospasm

hipersecretie de mucus cu formare de dopuri mucoase intraluminale

exudat inflamator intraluminal modifica proprietatile peliculei protectoare tensiunii superficiale si favirizarea colabarii cailor aeriene in expir

vasodilatatie

edemul peretului bronsic

remodelarea peretului bronsic

sd. obstuctiv - reversibilitatea

- variabilitatea

HRB la o varietate de stimuli

hipoxemie datorita tulburarilor raportului V/Q

TLCO normal

MORFOPATOLOGIE modificari similare, de intensitati diferite

dopuri din mucus, celule inflamatorii si resturi celulare, care se extind pna la nivelul bronsiilor respiratorii

denudare parcelara a epiteliului bronsic

vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul microcirculatiei si edem

infiltrat celular in submucoasa cu eozinofile, mononucleare(macrofage, LT activate), neutrofile uneori remodelarea cailor aeriene

- hipertrofie musculara neteda

- neoformare vasculara

- cresterea nr. de celule caliciforme

- depunere de colagen sub membrana bazalaCLASIFICARERACKEMAN(1940)

Astm bronsic extrinsec, alergic

Astm bronsic intrinsec, nealergic

Astmul bronsic extrinsec 25-30%

rectie imunologica de tip 1 declansata de unul sau mai multe antigene.

debut in copilarie sau la adultul tnar

evolutie sezoniera

se asociaza cu antecedente personale sau familiale de

rinita alergica, urticarie si eczeme

cu teste cutanate pozitive la extractele antigene

cu cresterea serica a imunoglobulinelor E

cu pozitivitatea testelor de provocare bronsica

prin inhalarea de alergen specific.

Astmul intrinsec, nealergic debut dupa vrsta de 45 de ani

evolutie mai severa tinznd spre dispnee continua

bolnavii din aceasta categorie nu au antecedente personale sau familiale de tip alergic

testele cutanate negative

nivelul seric al imunoglobulinelor E normal

AB intermitent

persistent usor

- moderat

- sever

AB controlat

partial controlat

necontrolat

MANIFESTARI CLINICE Criza de astm bronsic apare mai ales in timpul noptii, cnd se considera ca tonusul vagal este mai crescut

debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame: simptome de rinita si traheita spasmodica

durata crizei variabila de la 10-15 minute la 2-3 ore

dispneea dominanta, expiratorie

respiratia devine suieratoare, bradipneica, cu expir prelungit.

tusea constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa albicioasa, gelatinoasa, putin abundenta (sputa "perlata")

senzatia de constrictie toracica, mai rara descrisa

caractere: variabile in timp

ziua si noaptea

prezenta unui factor declansator

Examen obiectiv :

pacient anxios, dispneic

pacientul adopta o pozitie (de obicei seznda, cu gtul intins si capul proiectat anterior) care usureaza respiratia

expir prelungit

bradipnee de tip expirator, wheezing

torace destins in inspir cu participarea mm respiratori accesori

hipersonoritate

diminuarea murmurului vezicular

raluri bronsice ronflante si sibilante diseminate bilateral pulmonar

in accesele mai prelungite: "zgomot de porumbar" (amestec de ronflante, sibilante si buchete de subcrepitante)

in accesele mai severe: cianoza periferica

tahicardie

intarirea zgomotului II in focarul pulmonarei

Exacerbarea Astmatica

debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de cai respiratorii

durata ore - zile

rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub tratament antiinflamator

tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva

( wheezing si senzatie de constrictie toracica

cu tuse neproductiva, intermitent slab productiva

cu agravari si ameliorari temporare (crize bronhospastice)

Simptome Continui

Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in afara efortului

( wheezing si senzatie de constrictie toracica

Tuse neproductiva, uneori chinuitoare

cu agravari ale simptomelor (crize si/sau exacerbari astmatice)

dg( BPCO !!! (uneori imposibil)

Astm Tusiv

tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic

predominent nocturna, chinuitoare, in crize

dg dificil (specialist?)

obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil

dg( reflux gastroesofagian,

scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice),

efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertaza

Starea de rau astmatic reprezinta o criza severa care dureaza cel putin 24 de ore, refractara la bronhodilatatoarele obisnuite si care prin gravitatea sa ameninta viata bolnavului

factori determinanti: infectii

abuz de simpaticomimetice

suprimarea brusca a corticoterapiei

reactia alergica provocata de unele medicamente

distensia toracica maxima

miscarile respiratorii sunt frecvente si mici

apare depresiunea spatiilor intercostale

cianoza

hipoxemie, hipercapnie, acidoza gazoasa si metabolica

semne EKG de supraincarcare dreapta

tahicardie

puls paradoxal

Forme particulare de AB AB la Aspirina sau AINS crize de astm ce apar dupa ingestia de aspirina sau a altor agenti antiinflamatori nesteroidieni (indometacin, ibuprofen)

adulti

asociaza polipi nazali si sinuzite, intoleranta la alcool

se caracterizeaza prin: rinita acuta

wheezing

rush cutanat

prurit, urticarie

hipotensiune, sincope Astmul bronsic de efort

Criza de astm depinde de:

intensitatea efortului

tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele nu; alergatul este cel mai astmogen)

conditiile de desfasurare ale efortului (aer rece, poluat)

Mecanism: hiperventilatia din timpul efortului determina patrunderea in caile respiratorii a unei cantitati mai mare de aer rece si umed, ceea ce determina scaderea temperaturii la acest nivel si deci bronhoconstrictie; se considera ca stimulii termici degranuleaza mastocitele.

La copii si adultii tineri AB profesional

este o forma de astm in care crizele apar sub actiunea alergenilor de la locul de munca

crizele apar numai la locul de munca

pacientul nu prezinta crize in concediu

EXAMENE PARACLINICE Examenul microscopic al sputei:

- eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot-Leyden, uneori corpi Creola (aglomerari de celule descuamate, mucus, materie proteica)

- in astmul intrinsec domina polimorfonuclearele si bacteriile

Sputa indusa masurarea inflamatiei

Examenul radiologic

- normal

- hiluri etalate pe un parenchim prea clar, cu cresterea spatiului aerian retrosternal

- uneori se pot constata infiltrate

atelectazii

pneumotorax/pneumomediastin.

Probele functionale respiratorii: obstructie variabila

Sd. obstructiv - VEMS

- raport VEMS /CV< 70%

Teste de bronhomotricitate HRB nespecifica

- bronhoconstrictoare (metacolina, histamina, alergeni specifici)

- bronhodilatatoare

pozitive: VEMS-ul se modifica > 15-20% din valoarea initiala

> 12% din prezis

> 200 ml

Variabilitatea PEF (debitul expirator instantaneu de varf) zilnica

Rezistenta la flux a cailor aeriene(Raw) crescuta

scade dupa bronhodilatator

VR, CRF, CPT crescute

evidentiaza hiperinflatia

TLCO - normal

Spirometrie

Tehnica masurarii PEF

(atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)

1.Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru orizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscarea cursorului; cursorul trebuie sa fie adus la 0.

2.Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti buzele in jurul ei si expirati cat mai puternic si mai repede puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!

3.Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0

4.Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti (si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei masuratori.

Sindrom Obstructiv Variabil- masurarea PEF -

Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute dupa administrarea inhalatorie a unui (2mimetic cu durata scurta de actiune

Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau un bronhodilatator)

Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort (alergare) de 6 minute

IgE serice are o valoare diagnostica apreciabila

> 80% din bolnavii alergici cu IgE crescute

Hipoxemie +/_ hipercapnie

Testele cutanate

- evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni specifici

- baza diagnosticului etiologic al AB alergic

DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv

- in doua situatii: in criza/in perioada de acalmie.

- anamneza

+ teste de stimulare bronic (HRB la stimuli specifici)

+ diagnostic etiologic

Diagnosticul diferential bronsita cronica astmatiforma (necesita teste de provocare) unele conditii mecanice (corpi straini, edem laringian, tiroida plonjanta, cancer traheo-bronsic, adenopatii mediastinale, anevrism aortic); se pot diferentia prin caracterul inspirator al dispneei si prin examenele complementare

insuficienta ventriculara stnga: recunoasterea dispneei de origine cardiaca este inlesnita de anamneza, cardiomegalie, sufluri, tulburari de ritm, prezenta subcrepitantelor de staza, modificari electrocardiografice

embolia pulmonara sindromul carcinoid (wheezing, flush cutanat, diaree, eliminare urinara de 5- hidroxi-indolacetic)

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC. Evolutia este dependenta de tipul astmului AB al copilului regreseaza mai uor dect AB cu debut in adolescent/adult tnar

Evolutia bolii: - prin recidive ale accesului

- posibilitatea aparitiei starii de rau astmatic si a insuficientei pulmonare acute, favorizate de infectii bronho-pulmonare

Supraadaugarea si cronicizarea infectiei face ca evolutia sa progreseze catre emfizem si bronsiectazie

Astmul cu debut > 50 de ani evolueaza cu episoade bronsitice repetate si cu dispnee de efort persistenta intre accese

Principalele complicatii:

- infectii bronho-pulmonare

- bronsiectazii

- pneumotorax, pneumomediastin

- cordul pulmonar cronic

- starea de rau astmatic

Medicaia antiastmatic

Antiastmatice

Controller

Reliever

Antiastmatice-controller

Corticoizi inhalatorii

Corticoizi sistemici

Cromone

Teofiline retard

Beta 2 agoniti de lung durat

Anti-leucotriene Antiastmatice-reliever Beta 2 agoniti de scurt durat

Beta 2 agoniti orali de scurt durat

Corticoizi sistemici

Anticolinergice

Teofiline cu durat scurt de aciune i.v.

Medicaia controller

Medicaie zilnic

Tratament de durat,controlul la distan al bolii

Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-cei mai eficaci

Msur de profilaxie secundar

Nu n criz

Medicaia -reliever Acioneaz rapid

Administrate la nevoie

Terapia de baz pentru cuparea crizei

Nu au efecte de lung durat

Corticoizii inhalator -controller

Beclometazon dipropionat

Budesonid

Triamcinolon acetonid

Fluticasone propionat

Flunisolide

Cei mai puternici antiinflamatori

AcionEaz pe celule proinflamatorii,mediatori,etc.

Crete rspunsul la beta agonist

Corticoizii inhalatori - controller

Calea de administrare-inhalatorie

Administrare pe calea aerosol dozatoarelor sau sub form de pulbere cu inhaler tip Turbuhaler,Discushaler,etc

Toleran foarte bun-anxietate nemotivat Dozele((g) Beclometazon diprop.-200-1000

Budesonid-200-800

Flunisolide-500-2000

Fluticasone prop.-100-650

Triamcinolone acet.-400-2000

Corticoizii inhalatori - controller

Virtual eficace indiferent de vrst i severitate bolii

Reduce: simptomele de astm,hiperreactivitatea,frecvena ata curilor,spitalizrilor,mortalitate

Amelioreaz: funcia; previne ngustarea cilor aeriene

Diminu necesarul de corticoid oral

Efecte reversibile dup stopare Efecte secundare locale

- disfonie,rgueal

- candidoz orofaringian

- iritarea gt,tuse( datorit aditivi,pudr)

- legate de: doz,sensibilitatea pacient,depunere orofaringe

- reduse de: spacer,splare gur

Corticoizii inhalatori -controller

Efecte sistemice: foarte rare, legate de absorbia tract gastro-intest.

Efecte sistemice excepionale-suprarenale, os,oculare

Medicaie de elecie n astmul bronic Consideraii generale: tratamentul de lung durat

administrare regulat

postefect

efectele adverse minore,nu impun ntrerupere terapie

medicaie de elecie n toate stadiile de astm(discutabil stad.I)-doze crescnde stadiul II-III

Corticoizii sistemici-controller

Produse orale-tablete sau sirop prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc. efecte mineralcorticoide minime

Produse injectabile i.m.,i.v.

metilprednisolon etc.

hemisuccinat de hidrocortizon Aciune antiinflamatorie puternic

Mecanismele de aciune similare cu ale corticoizilor topici

Efectele secundare mult mai evidente


Indicaii:

exacerbrile de astm

tratamentul scurt de oc -con trolul rapid al astmului cronic

declinul gradual al unui astm cu tratament corect

tratamentul pe termen lung al astmului cronic n stadiul IV,status astmaticus Doze: 0,5-1 mg per kgcorp

folosire doze minime

schimbare doze gradual i lent

cretere doze la infecii severe,traume,intervenii chirurgicale,tratament dentar

tratament zilnic sau alternativ

administrare matinal


Efecte secundare:

folosire scurt durat :perturbare metabolism glucoz, apetit,greutate,TA,retenie ap, schimbare dispoziie,ulcer gastric, necroza capului femural

Efecte secundare:

folosire ndelungat

osteoporoz,fracturi spontane

HTA,diabet zaharat,obezitate, cataract,subiere piele, simpto me gastro-intestinale,tulburri mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slbiciune muscular,oprire cretere,

supresia suprarenaleiCorticoizii sistemici-controller

Precauii

pacienii care prezint astfel de tulburri

sechele tuberculoz

infecii cu herpes virus,varicel

induce dependen

Consideraii terapeutice

nu este terapie de prim intenie dect n mod excepional

efectul terapeutic persist mai mult dect cele metabolice

7-14 zile suficiente pentru eva luarea prezenei rspunsului

astmul corticodependent-scade cu 5 mg sptmn


Concluzii

lipsa rspuns la corticoizi - astm corticorezistent

complian srac farmacocinetic anormal leziuni ci aerienereversibile anomalii de gluco receptori

n cazuri extreme administrare n exces de preferat dect sub dozare

switch terapia

Cromone -controller

Cromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)

Nedocromil sodic

(administrare via aerosol dozator 2mg/puf) Aciune slab antiinflamatorie

Aciune puternic antialergic

Stabilizatori mastocitari

Inhib activarea nervi senzoriali

Inhib celule inflamatorii(eozino fil,macrofag,neutrofil)

Inhib indirect efect alergen, efort,aer rece,SO2, bradikinin

Cromone-controller

Dozaj pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi

20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn

efectul terapeutic la 2 sptmni,

minimum de administrare pentru aprecierea efectelor 4-6-12 sptmniToleran foarte bun-practic nu exist contraindicaii

Efecte secundare: edem agioneurotic

tuse dup administrare (preveni t cu beta2 agonist)

gust neplcut(amar)-cu mentol

senzaie de arsur

Cromone-controller

Previne pe termen lung astmul la efort,alergic-uor-moderat

Reduce simptomele la aceste categorii

Eficace la copii n special

Mai puin eficace dect corticoizii inhalai

Efect minor steroid sparing Concluzii sunt medicamente nc utile dar spectrul lor de aciune a fost mult restrns de apariia corticoizilor

Teofiline retard-controller

Cele mai importante metilxantine utilizate n astm

Efect antiinflamator mai mic i imunomodulator la doze mai mari

Efect bronhodilatator la dozele obinuite

Efect pe hiperreactivitatea bronic Administrare-oral sau parenteral

Forme de prezentare-tablete de la 100-600 mg

Recomandarea de familiarizare cu un produs i a nu se ncerca trecerea de la un produs la altul


Inhib fosfodiesterazele

Inhib reacia imediat i tardi v

Relaxeaz musculatura neted, stimuleaz contracia diafrag mului

Concentraia seric-5-15(g/ml Doza toxic apropiat de cea terapeutic

Efecte secundare n trepte:

-grea,vom,tahiaritmii,agitaie

-cefalee,hiperxcitabilitate neuro muscular,,insomnii,gastralgii,

diurez crescut,tulburri de comportament

-convulsii


Monitorizare

- Clearance crescut de :inductori enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vrste mici,diete bogate proteine,srace n carbohidrai

Clearance sczut de :inhibitori enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficiene cardiace, hepatice, pneumonii,infecii virale, vaccinri,btrni

Bronhodilatator adiional la cei cu steroizi inhalatori

Amelioreaz funcia pulmonar

Astmul nocturn

Astmul n treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a

Dup ce corticoizii topici i beta2 agonitii au euat

Dozare riguroas

- cretere treptat a dozelor

- scderea lor cu 25% din doza dac apar efecte adverse

- monitorizare clinic,PEF ,teofilinemiei

de preferat administrrile unice sau de dou ori pe zi-compliana

Beta 2 agonitii de lung durat-controller

Salmeterol

Formoterol Bambuterol


Modaliti de administrare inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare

oral-tablete sau sirop

Durata de aciune: 12 h

Forme de prezentare:aerosol dozatoare,tablete Mecanisme de aciune

- relaxeaz musculatura neted

- inhib rspunsul imediat i tardiv

- scade permeabilitatea vascular

- efect antiinflamator mai mic,crete clearance mucociliar

- moduleaz eliberarea de mediatori din bazofil,mastocit


Administrare 1-2 pufuri la 12 h

Trebuie nsoii de antiinflamatoare

Nu se administreaz n criz

Tabletele -dac nu accept sau nu administreaz corect aerosoliiEfectele secundare

similare cu beta 2 agonitii de scurt durat

stimulare cardiovascular

stimulare musculatur-tremor

hipokaliemie

efecte mai mici pentru aerosoli


Indicaii:

ca tratament de lung durat

asociat corticoizilor topici

pentru a economisi administra rea de beta 2 agoniti de scurt durat

astmul nocturn

astmul la efort; astm necontrolatAntileucotriene -controller

Ageni folosii relativ recent

Montelukast

Zafirlukast Aciune:

inhib receptori leucotrienelor

inhib bronhoconstricia

reduc rspunsul indus de aler -gen, efort,aer rece i aspirin

efecte antiinflamatoare uoare

reduc inflamaia eozinofilic

Antileucotriene -controller

Form oral

Dozare

Administrare

Montelukast-o tablet 10 mg pe zi

Zafirlukast-2 tablete Toleran foarte bun

Efecte adverse-

uoare disfuncii hepatice

cefalee,dureri abdominale

Antileucotriene -controller

Utlizare clinic:

astmul uor i moderat pe termen lung pentru reducerea simptomelor,necesar de beta 2 agoniti, funciei pulm.

Pacienii care nu sunt controlai cu corticoizi inhalatori

Astm sever,la aspirin,la efort Concluzii:

medicaie nc foarte scump

nu trebuie folosit n tratamentul crizelor

nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi

testarea pentru a vedea care sunt pacienii cu cel mai bun rspunsBeta 2 agoniti de scurt durat-reliever

Salbutamol(albuterol)

Fenoterol

Terbutalina,etc Sub form de aerosol dozatoare,turbohaler

Tablete(slow-release),sirop-Salbutamol,Terbutalina

Nebulizare

PudrFiole cu administrare s.c. (terbutalina)

Beta 2 agoniti de scurt durat-reliever

Doze: astmul stabil doze minime 100-200(g

astmul cu obstrucii severe-4000 (g-pn la 20 de pufuri

relaie doz-rspuns

administrare la nevoie

tendina de supradozare

Terapia ideal-IControlul i nu vindecarea astmului

Simptome minime(nocturne)

Minimalizarea exacerbri

Diminuare solicitri servicii de urgenTerapia ideal-II Minim necesar de medicaie (beta 2 agoniti)

Fr limitarea activitilor,efort

Variaie PEF circadian sub 20%

Normalizare PEF

Minimalizarea efecte adverse

Trepte de severitate CRITERIILE de definire a treptelor de severitate

anterior tratamentului:

Simptome diurne

Simptome nocturne

PEF

Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte

este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treaptaTrepte de severitate Treapta 1: Astm intermitent Simptome diurne:

- 80% din valoarea standard

Trepte de severitate Treapta 3: Astm moderat persistentSimptome diurne: zilnice

-utilizare zilnica de (2 agonisti

-crizele interfera activitatea zilnica

Simptome nocturne:

- >1/saptamina

PEF: -variabilitate >30%

- 60-80% din valoarea standard

Trepte de severitate Treapta 4: Astm sever persistentSimptome diurne: continue

-limiteaza activitatea fizica

Simptome nocturne:

-frecvente


- (60% din valoarea standardTrepte de severitate Treapta 4: Astm sever persistentSimptome diurne: continue

-limiteaza activitatea fizica

Simptome nocturne:

-frecvente


- (60% din valoarea standardTratamentul in trepte in functie de gradul de severitate Treapta 1: Astm intermitentTratament de control:

-nu este necesar

Tratament simptomatic:

- (2 agonisti inhalatori 3 luni se poate incerca o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)

Treapta in sus

daca nu se obtine controlul simptomatologiei

inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii medicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai crizelorTratamentul crizei de astm bronsic Beta 2 simpaticomimetice: 2 inhalari ale unui preparat in aerosoli de 3 ori/zi;

Teofilina (Miofilin) i.v. lent (20 min.), cte 5-6 mg/Kg corp. In criza simpla: 1 fiola i.v. apoi per os; in criza intensa: 1 fiola i.v., apoi 3 fiole in perfuzie de 24 de ore; in criza severa: se asociaza cu hemisuccinat i.v.

Corticosteroizii nu au efect bronhodilatator rapid, fiind indicati doar in stare de rau astmatic.

Tratamentul starii de rau astmatic

Oxigenoterapia - cu masca, in concentratii de 28% sau prin canula nazala O2 100%, cu un debit de 2 l/min. La pacientii la care pCO2 creste rapid si care sunt confuzi sau agitai se impune intubatia orotraheala si ventilatia mecanica pna la normalizarea presiunii CO2 si a pH-ului.

Corticosteroizii administrati in doza initiala de 100 mg HHC, urmata de 4 mg/Kg la fiecare 4 ore in primele zile. Cnd explorarile arata o imbunatatire a functiei pulmonare, doza steroizilor se reduce si se trece la administrarea orala.

Pentru imbunatatirea efectelor tusei si a aparatului muco-ciliar se impune o buna hidratare per os sau parenterala, precum si administrarea secretoliticelor.

Antibioticele sunt indicate datorit frecventei suprainfectiilor bronsice.

Sedative si tranchilizante se utilizeaza doar la bolnavii ventilati mecanic.

17

astmul-bronsic

Documents