*ASMA Dra. Nadia Tacuri B. PEDIATRA

ASMA EN LA INFANCIA

INTRODUCCIÓN: Asma es una de las enfermedades respiratorias crónicas más frecuentes en la edad pediátrica a nivel mundial. El etiquetar como asmático a un niño, resulta alarmante para muchos padres de familia. Asma es un término que aún genera mucha ansiedad.

Definición de ASMA : Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre Trastorno Inflamatorio de las vías aéreas (mastocitos,

eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales).

Episodios recurrentes o persistentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente en la noche o temprano en la mañana.

Obstrucción diseminada pero variable de las vías respiratorias, reversible espontáneamente o con tratamiento.

Incremento asociado de hiperreactividad bronquial a una variedad de estímulos.

Definición de Asma

Adaptado de Asthma Management and Prevention. A Practical Guide for Public Health Officials and Health Care Professionals. National Institutes of Health Bethesda, MD, 1995

Engrosamiento de membrana

basalHipertrofia del músculo liso

Vasodilatación

Tapón de moco

Descamación del

epitelio

Hiperplasia de glándula

submucosa y de la célula

goblet Edema de la mucosa y

submucosa, infiltración con

eosinófilos, neutrófilos, mastocitos,

células mononucleares y

células T

El Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por la obstrucción y limitación del flujo de aire

Prevalencia del 1- 35% en el mundo. El aumento de la prevalencia y mortalidad no se han aclarado

Mayor exposición a los alergenos y patógenos respiratorios Contaminación del aire (zona urbana) Mayor concientización de la enfermedad

300 millones de afectados.

OMS: 15 mil millones de años vida de incapacidades.

Estudios en Colombia: prevalencia del 29% en menores de 4 años y 14% en mayores.

38% consultas a urgencias, el 50% ausentismo escolar y 79% atópicos.

Estudio ISAAC: Incidencia del !0% en el ultimo año entre 6 y 7 años, 8% entre 13 y 14 años.

EPIDEMIOLOGIA

Colombia14.1%

Cuernavaca6.6%

Costa Rica23.7%

Panamá17.6%

Lima26.0%

Santiago Central11.7%

Santiago Sur11.1%Valdivia11.5%

Punta Arenas6.8%

Recife19.7%

Salvador27.0%

São Paulo 23.3%Asunción

19.4%

Montevideo 19.0%

Curitiba 18.4%Porto Alegre 24.7%Rosario

11.8%

Buenos Aires9.9%

Asma en el Perú y AL

La Prevalencia de Asma en Lima, es una de las mas importantes de la región.

Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000; 439-444.

Genéticos: locus genéticos relacionados con predisposición al asma.

Ambiente y modo de vida como modificadores y desencadenantes de la enfermedad: Alérgenos: ácaros del polvo doméstico,

mascotas, cucarachas, mohos, polen, mayor riesgo si han presentado alergia alimentaria. Unión Ac IgE a los mastocitos.

DETERMINANTES

Infecciones Infecciones virales respiratorias son el

desencadenante más frecuente (rinovirus). VSR en lactantes.

Infecciones graves se asocian a persistencia del asma a final de la infancia. Y la recurrencia empeoran los sx asmáticos.

Asociaciones de protección: Hepatitis A, sarampión, micobacterias o parásitos.

Humo del cigarrillo: Aumenta la agresión oxidativa y estimula la inflamación.

DETERMINANTES

Contaminantes: Aumenta la agresión oxidativa y estimula la inflamación, produciendo asma en los genéticamente predispuesto.

Nutrición: La lactancia protege para la atopia.

Suplementos de ácidos grasos polinsaturados omega 3 alivian las sibilancias (falta evidencia)

Irritantes: perfumes, polvo y cloro.

DETERMINANTES

Ejercicio: alteración en la osmolaridad de las vías respiratorias, produciendo broncoespasmo y broncoconstricción.

Clima: Temperaturas extremas y gran humedad.

Estrés: Tanto del niño como de los padres.

DETERMINANTES

Desencadenantes del Asma

ASMA

Bleecker ER Jr, Liu MC: En: Principles of Ambulatory Medicine. Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp 604-635; McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill, New York 1991, pp 1047-1053

Alergenos ocupacionales(ej. agentes sulfurados)

Ciertos alimentos, aditivos (ej. sulfitos) y

drogas (ej. aspirina)

Cambios climatológicos(ej. temperatura, humedad)

Expresión emocional extrema (ej. llanto, risa)

Alergenos intra y extra domiciliarios (ácaros, esporas, mascotas, cucarachas, polen, humo)

Contaminantes ambientales (ej. ozono, dióxido de azufre)

Infecciones respiratorias virales (rinovirus, VRS, parainfluenza)

Ejercicio e hiperventilación

Patogénesis del Asma

Factores de Riesgo Ambientales(Causas)

InflamaciónHiperreactivida

d de las Vías Aéreas

Limitación del flujo de

aire

SíntomasDesencadenante(s)De: Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National

Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997

FISIOPATOLOGÍA DEL ASMABroncoespasmo

tardíoNormal Broncoespasmo

precoz

Inflamación crónica

RemodeladoInflamación aguda

• • •

EjercicioInfecciónIrritantesAlergenosEtc.

Mastocito

Susceptibilidad Genética

LeucotrienosProstaglandinasTromboxanos

Citoquinas y quimioquinas

EosinófilosNeutrófilosMonocitos

Neutrófilos

Cél epitelial y mucosaFibroblasto

Matriz extracelularMastocitosMacrófagosOtras céls.

inflamatoriasCélula múscular lisa

Vascularización

Histamina

Tos, Sibilancias, Disnea Hiperreactividad

bronquialDisminución de la capacidad pulmonar

No hay instrumentos diagnósticos específicos ni marcadores indirectos para detectar el asma. Por tanto se sospecha en el paciente lactante con episodios recurrentes de sibilancias y tos. Para lo cual se requiere de seguimiento a largo plazo, descartar diagnósticos diferenciales y observación al tratamiento.

DIAGNÓSTICO

Historia Clínica: siempre preguntar por:

Respiración ruidosa, vómitos asociados con tos

Retracciones del tórax

Dificultad para alimentarse (gruñidos, mala succión)

Alteración de la frecuencia respiratoria.

Disnea

Fatiga o disminución de la actividad física.

Deficiente rendimiento escolar o ausentismo escolar

Desencadenantes específicos

Adolecentes si fuman

DIAGNOSTICO

Exploración Física: Eccema o dermatitis atópica

Piel seca

Ojeras

Irritación de las conjuntivas

Edema en la mucosa nasal, secreción nasal, pliegue en el puente nasal

DIAGNOSTICO

Diagnóstico del Asma: Síntomas

ASMA

Sibilancias

De Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997; McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill, New York 1991, pp 1047-1053

TosOpresión Torácica

Síntomas Nocturnos Dificultad para Respirar

Estudio de la Función Pulmonar: Medición de flujo espiratorio máximo

(PEF).

Entre los 5 y 6 años de edad

Respuesta a los broncodilatadores: incremento del volumen espiratorio máximo (FEV1) >12%.

DIAGNOSTICO

Alergia mediada por IgE Pruebas en vivo para

las alergias.

Pruebas in vitro para las alergias.

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO FUNCIONALDifícil en la infancia

La mayor parte: Asma leve intermitenteImposibilidad de colaboración en los mas pequeños

Niños colaboradores

(> 5 años)Espirometría :Patrón obstructivo Reversibilidad

Determinación del PEF

MEDICION DEL PEFEjemplo:

Niño de 1.10 metros PEF (valor promedio según tabla) : 220 Llega con PEF 160 220 100% 160 X

X = 73 % Su flujometría sería 73%.

MEDICION DEL PEFVALORES

• 70-80 % Leve • 50-70 % Moderado• < 50 % Grave

Clasificación clínica del Asma por su severidad

Exacerbaciones Función pulmonar

PersistenteSevera

PersistenteModerada

FEV1 < 60% Variabilidad PEF >30%

Síntomas con ejercicio

Infrecuentes1cada 4-6 semanas

FEV1 may 60 y men 80% Variabilidad PEF may 30%

FEV1 mayor 80% Variab PEF 20% a 30%Prueba ejercicio positiva

FEV1 mayor a 80% Variabilidad PEF <20%

Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio mínimo

Sibilancias frecuentes ante esfuerzo mínimo

PersistenteLeve

IntermitenteLeve

Frecuentes> 1cada 4-6 semanas

Frecuentes. Intercrisis afectan actividad diaria y sueño

Frecuentes. Síntomas continuos. Actividad diaria y sueño muy alterados

Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio moderado

Sibilancias leves ocasionales tras ejercicio intenso

Clasificación del Asma por Niveles de Control

Controlado No Controlado

Síntomásdiurnos

Limitaciónactividades

Tres o más Características delasma Parcialmente controlada presentes cualquier semana

ParcialmenteControlado

No ( 2 o menos / semana )

Alguna

Más de 2 veces /semana

Síntomas nocturnos / Despiertan pacienteNecesidad de med rescate

No

No

No ( 2 o menos /semana )

Alguna

Más de 2 veces / semana

FunciónPulmonar PEF/ FEV1

Exacerbaciones

Normal

No

<80% valor Predictivo o mejor Valor personalUna o más / año Una vez / semana

Tres o más Características delasma Parcialmente controlada presentes cualquier semana

Indice de Predicción de Desarrollo de Asma futura

Criterios mayores: Antecedentes de asma en los padresDermatitis atópica

Criterios menores:Eosinofilia en muestra de sangre periférica (>4%) Sibilancias fuera de las asociadas a períodos de

gripeRinitis alérgica

Cualquier niño con antecedentes de 3 episodios de sibilancias en el último año y, al menos, 1 criterio mayor o 2 menores, tenía un 66% de posibilidades de desarrollar asma a largo plazo

Prevención primaria y secundaria: que no aparezca la enfermedad o que no se exacerbe.

Lactancia Materna

Control de los determinantes (alérgenos, cigarrillo, ácaros, dieta, obesidad, etc…)

Vacunación contra influenza

TRATAMIENTO

1.Desarrollar una relación Médico/Paciente adecuada

2.Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo

3.Evaluar, Tratar y Monitorizar al paciente asmático

4.Manejar las exacerbaciones del Asma5.Consideraciones especiales

Programa de Manejo y Prevención del Asma 5

componentes interrelacionados

Cuidado del AsmaLa meta lograr y mantener un adecuado control de

las manifestaciones clínicas de la enfermedad por periodos prolongados.

Cuando el paciente asmático está controlado, el paciente puede:Prevenir la mayoría de los ataquesEvitar la presencia de sintomatología diurna o

nocturna yLograr mantener una adecuada actividad física

sin problemas

Desarrollar una relación Médico / Paciente / Familia adecuada

Evitar factores de riesgoTomar los medicamentos correctamenteEntender la diferencia entre los medicamentos

controladores y de rescateMonitorizar el control del estatus del asma por

medio de los síntomas, y si esta disponible. PEF (> 5 años).

Reconocer los signos de empeoramiento del asma y tomar acción.

Buscar ayuda médica cuando sea apropiado.Plan de acción en el asma.

Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo. No deben evitar el ejercicio (prevenir con B2

acción corta).Niños > 3 años con asma severa: vacunación

V.Influenzae Humo de tabacoMedicamentos, alimentos y aditivos.Ácaros en el polvo caseroAnimales domésticos con pelajeCucarachas.Pólenes exteriores y mohos.

Reducción de la exposición a los ácaros del polvo doméstico

Usar forros para colchones y almohadas Lavar la lencería de cama cada semana Evitar los rellenos de plumasAdquirir solo animales de peluche que puedan lavarse Reducir el nivel de humedad

Reducción de la exposición al humo del tabaco en el

ambienteExiste evidencia de una relación causal entre la exposición al humo del tabaco en el ambiente y la exacerbación del asma.

Reducción de la exposición a las cucarachas

Eliminar en lo posible todas las fuentes de agua y alimentos para evitar atraer las cucarachas.

Fuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el AsmaCreado y financiado por NIH/NHLBI

Reducción de la exposición a las mascotas

Las personas alérgicas a las mascotas no deberían tener ninguna en casa. ?Como mínimo, no se debe permitir que las mascotas entren a los dormitorios.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Vía de administración

ORAL INHALATORIA PARENTERAL

Dosis menoresEfecto más precoz

Menores efectos secundarios

Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el

paciente asmático.

C 3 Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el

paciente asmático. PASOS - TRATAMIENTO

RESCATE B 2 AGONISTAS AC PRN

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

SELECIONE UNO SELECCIONE UNO AGREGUE UNO O MÁS

AGREGUE UNO O MÁS

ESTEROIDES INHALADOS BAJAS DOSIS

ESTEROIDES INHALADOS BAJAS DOSIS + B2 agonistas de AP (LABAs)

ESTEROIDES INHALADOS A DOSIS MODERADAS – ALTAS + LABAs

GLUCOCORTICOIDES VO, BAJAS DOSIS

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS

ICS DOSIS MEDIAS O ALTASICS DOSIS BAJAS + MODIFICADORES DE LEOCOTRIENOSICS DOSIS BAJAS + TEOFILINA

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS

TEOFILINA AP

ANTI Ig E

OPCIONES DE

CONTROL

Escalón 1 (Episódica ocasional)

Agonistas B2 adrenérgicos de acción corta.

Pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (max de 2 d/s).

Asintomático inter crisis, función pulmonar normal

Se utilizan 10 a 15 minutos antes del ejercicio

Escalón 2 (Episódica frecuente)

Tratamiento de elección glucocorticoide inhalado a dosis bajas de forma regular.

Puede ser el inicial para los de asma persistente que no han recibido tratamiento previo.

También puede utilizarse antagonistas de los receptores de los leucotrienos o antileucotrienos como el montelukast y zarfilukast

Escalón 3 (Asma persistente moderada)

Glucocorticoide a baja dosis más un agonista B2 de acción larga (salmeterol o formoterol ) inhalados. En un mismo dispositivo o separado.

Los agonistas de acción larga nunca se debe utilizar como monoterapia.

En el mercado combinaciones de fluticasona con salmeterol, budesónida con formaterol y beclometasona con formoterol.

Otra alternativas: aumentar la dosis de esteroide a dosis media, o dosis bajas con antileucotrienos.

Escalón 4 (asma persistente moderada)

Agonista B2 de acción larga más GI de dosis media.

GI a dosis media más antileucotrienos.

Escalón 5 (asma persistente grave) GI a dosis altas agosnista b2 adrenérgico de acción

larga. Los GI se adminitran dos veces al día pero si la asociación es con budesonida puede ser hasta 4 veces al día.

Puede adicionarse teofilina de liberación retardada, antileucotrienos.

Si no hay control se añadiría: anticuerpos monoclonal anti IgE (omalizumab) SC, mejora los síntomas diarios y disminuye exacerbaciones.

Escalón 6:

Se suministro todo lo del escalon 5 pero no hay adecuado control: esteroide oral (dosis baja y mínimo tiempo posible)

MDI

Precisa coordinación presión-inspiración

Sólo el 10% alcanza vía aérea

CÁMARAS CON MASCARILLA

No requiere coordinaciónMenores de 4 años

Mejora depósito pulmonarEvaporación propelentes

CÁMARAS INHALADORES CON BOQUILLA POLVO SECO

Niños mayoresNo requieren coordinaciónMejoran depósito pulmonar

No contienen propelentes irritantes

NEBULIZACIÓN

Requieren aparatos flujo continuo O2(6-8L/m)Sólo en asma moderada a grave

TRATAMIENTO de mantenimiento

Modificado García-Marcos. An Esp Pediatr, 2000

Asma Intermitente

Asma Persistente Leve

Asma PersistenteModerada

Asma PersistenteSevera

Broncodilatadores B2 de acción corta a demanda

Corticoides inhalados

200 mcg/12h 100 mcg/12 h

400 mcg/12h 200 mcg/12 h

400-800 mcg/12h 200-400 mcg/12 h

B2- acción prolongadaCromoglicato/nedocromil

o Teofilina Antileucotrienos

Teofilina o Antileucotrienos

Cs orales

Salmeterol/FluticasonaFormoterol/Budesonida

AntiinflamatoriosNedocromilo /Cromoglicato Sódico

• Acción preventiva • No acción broncodilatadora• Eficacia moderada• Nedocromilo: solo INH• Dosis: 2-4mg /6-8h• Cromoglicato: 4 cap

20mg /24h• Indicación: tto de fondo del

asma persistente moderada

Glucocorticoides• Acción preventiva• Vía oral: Prednisona y

prednisolonaCiclo corto: 30-40mg/24h 2 ó 3 dias disminuir progresivamente 5 mg/2diasCiclo largo: 30-40mg/24h 7 ó 10 díasIndicación: Asma persistente grave

• Vía inh: beclometasona y budesonidaEscasos efect.secundariosDosis 400-800mcg/24hClave para su eficacia en uso regular acción preventiva sin efectos broncodilatadoresDosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/día)

• Vía im/iv: 6metil-prednisolona e hidrocortisonaInd: Agudización grave del asma

Broncodilatadores

Bromuro de ipratropio: Efecto similar que B2 miméticos pero con inicio más lento. De elección en bronquitis crónica y enfisema

Metilxantinas: Aminofilina y teofilina Vida ½ variable (adultos 8h, niños 4h).

Concentraciones plasmáticas óptimas: 5- 25 mg/l. Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg.

Controlar niveles > 400-500 mg/12h.

B2miméticosAcción corta (Max 15’): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol. Duración del efecto 6 h. Vía adm: Aerosol.

Indicación: Cuando existe clínica. Próxima exposición a desencadenante conocido. Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad inespecíficaAcción prolongada: salmeterol y formoterol. Duración del efecto 12 h. Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.

Asma Directivas Futuras

Farmacoterapia:

Hay una necesidad critica para desarrollar medicamentos que alteren la progresión del asma.

Hasta la fecha, un modificador de la enfermedad verdadera no ha sido identificado.

Medicación inmunomoduladora, como la anti Ig E, son potenciales modificadores de la enfermedad.

El asma infantil es una patología compleja que no sólo involucra los bronquios, sino que tiene repercusiones sistémicas en el cuerpo del niño, su mente y en el entorno familiar. Por tal motivo quien pretenda controlar el asma solamente con medicamentos, logrará un efecto muy limitado en el manejo de la enfermedad .

Conclusión

CASO CLÍNICONiño de 10 años de edad quién es llevado

a consulta por ser tosedor crónico, principalmente cuando corre.

Al interrogatorio dirigido la madre niega otros síntomas respiratorios.

A la exploración física no se encontraron alteraciones.

El diagnóstico clínico más probable es:

a) Infecciones de vías aéreas de repetición

b) Rinitis crónicac) Asma

El diagnóstico clínico más probable es:

a) Infecciones de vías aéreas de repetición

b) Rinitis crónicac) Asma

En este mismo caso, al no encontraralteraciones en el niño, el métododiagnóstico de primera elección es:

a) Rx de tóraxb) Espirometríac) Pruebas cutáneas

En este mismo caso, al no encontraralteraciones en el niño, el métododiagnóstico de primera elección es:

a) Rx de tóraxb) Espirometríac) Pruebas cutáneas

La espirometría muestra un FEV1 del 72%, por lo que usted confirma un patrón funcional respiratorio de tipo:

a) Normalb) Restrictivoc) Obstructivod) Mixto

La espirometría muestra un FEV1 del 72%, por lo que usted confirma un patrón funcional respiratorio de tipo:

a) Normalb) Restrictivoc) Obstructivod) Mixto

En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de elección para el control a largo plazo es:

a) Penicilinab) Salbutamolc) Fluticasonad) Ambroxol

En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de elección para el control a largo plazo es:

a) Penicilinab) Salbutamolc) Fluticasonad) Ambroxol

Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es:

a) Inmunoterapiab) Cambiar medicamentos a vía oralc) Educaciónd) Ketotifeno

Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es:

a) Inmunoterapiab) Cambiar medicamentos a vía oralc) Educaciónd) Ketotifeno

En el mismo caso, el fármaco de elección para el control rápido de los síntomas respiratorios es:

a) Salbutamol en jarabeb) Salbutamol inhaladoc) Prednisona orald) Hidrocortisona IV

En el mismo caso, el fármaco de elección para el control rápido de los síntomas respiratorios es:

a) Salbutamol en jarabeb) Salbutamol inhaladoc) Prednisona orald) Hidrocortisona IV

Un año después el niño se encuentraasintomático. La madre acude al consultorio porque desea saber si su hijo ya se ha curado

Usted le responde que el asma es:

a) Curableb) Incurable e incontrolablec) Incurable y controlabled) No se modifica con el tiempo

Usted le responde que el asma es:

a) Curableb) Incurable e incontrolablec) Incurable y controlabled) No se modifica con el tiempo

CRISIS ASMÁTICA

• DEFINICIÓN

Aumento rápido de la obstrucción de las vías aéreas con disminución del flujo aéreo espiratorio

FACTORES QUE EMPEORAN LA OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL

• Espasmo de la musculatura bronquial

• Inflamación de las vías aéreas ( broncodilatador)

• Atrapamiento de aire, aumenta la obstrucción de las vías aéreas periféricas

• Responde a broncodilatador

• Responde a antiinflamatorios

FACTORES PREDISPONENTES

SCORE CLÍNICO DE CRISIS

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

REVERSIÓN RÁPIDA DE LA OBSTRUCCIÓN

Administración repetitiva de B2 adreneérgicos por vía inhalatoria

Administración precoz de esteroides sistémicos si fallan los B2

Oxígeno suplementario si hay hipoxemia

Monitoreo contínuo