asistenta de urgenta arsi

7/30/2019 Asistenta de Urgenta Arsi

1/21

ASISTENA DE URGEN A ARILOR

Introducere- importana problemei

Pielea este al doilea organ ca marime si greutate in corpul omenesc, dupa masa musculara.Suprafata pielii la un om adult este de aproximativ 1,5-1,8 m2, greuatea finnd aproximativ 20% dingreutatea corpului ( 14-16 kg) , din care 15% este hipoderm, 5 % der, si mai putin de 1% epiderm

.Fiind un organ vital, pierderea unei mari suprafete este incompatibila cu viata.Functiile pielii ; - organ protector , controleaza invazia microorganismelor, este cel mai

important organ de simt, semnaleaza aparitia sau pierderea lichidului interstitial, regleazatemperatura corpului, asigura supravegherea imunologica, protejeaza celelalte tesuturi de leziunilede iradiere sau electricitate.Arsurile reprezint o problem grav de sntate public, prin numrul mare decazuri, prin gravitatea leziunilor, prognosticul rezervat, prin numrul mare iprin gravitatea complicaiilor, durata ndelungat a tratamentului, la care seadaug efectele devastatoare n plan funcional, estetic , psihologic i social icosturile sociale mari pe care le genereaz.Tratamentul este complex, pluridisciplinar, costisitor i adesea ndelungat. n cazul

arsurilor prin electrocuie i prin flacr, rata de sechelaritate i nevoileterapeutice ulterioare pot fi mari, avnd n vedere necesarul crescut deintervenii chirurgicale reconstructive , putnd ajunge la invaliditi idiformiti definitive.Accidentele prin arsur sunt numeroase i diverse, de la leziuni epidermiceminime pn la combinaii letale de distrucii de pri moi i pulmonare.

Pacienii ari necesit n medie 1-1,5 zile de spitalizare pentru fiecareprocent de suprafa corporal ars. Acest timp reprezint aproximativ 1/6 dintratamentul total , la care se adaug reabilitarea postcombustional,interveniile de reconstrucie i readaptarea la viaa cotidian. Se tie c oarsur sever este una din cele mai traumatice agresiuni pe care un om o

poate suporta i creia i poate supravieui. Analizele demografice audemonstrat c exist cteva grupe de risc : cei foarte tineri, cei foarte vrstnici,cei nenorocoi i, n cea mai mare parte, cei neateni.Cel mai frecvent mod de producere este prin lichid fierbinte, jumtate din acesttip de arsuri ntlnindu-se la vrst pediatric. n Romania sunt spitalizate anual17-20000 de persoane arse, dintre care 1/3-1/4 sunt copii, iar numrulpersoanelor tratate ambulator pentru arsuri este probabil dublu.


2/21

Datorit graviti poteniale a acestui tip de accident, ca i faptului c estefrecvent ntlnit la copii i tineri, n rile civilizate s-au fcut n ultimii 20 de anieforturi semnificative , att pentru prevenirea arsurilor, ct i pentruameliorarea prognosticului i a calitii vieii pacienilor. O arsur careafecteaz 70-80% sc.are n prezent peste 60% anse de supravieuire;

mortalitatea general n arsuri este sub 10% cazuri la adult i de sub 2% dincazuri la copil. n Romania lipsesc datele statistice coerente despre prognosticularsurilor. Exist un numr relativ mic de victime care decedeaz la loculaccidentului ( n arsurile prin flacr - explozie i electrocuii cu voltaj nalt) caurmare a lipsei de specificitate i coordonare a sistemului de medicin deurgen. Se apreciaz c mortalitatea general prin arsur la adult este deaproximativ 20% din cazuri, iar la copil de aproximativ 4-5 % din cazuri. Oarsur care afecteaz 70-80 sc are probabil sub 40% anse de a supravieui.Nu n ultimul rnd trebuie reinut c o parte a cazurilor de arsuri, n special lacopilul de vrst mic, dar i la vrstnici i la persoane cu disabiliti suntnonaccidentale, fiind rezultatul unor abuzuri sau neglijene grave ale

aparintorilor; suspiciunea de leziune nonaccidental, mai ales la copilul devrst mic, trebuie atent evaluat, innd seama c riscul de deces este maimare la aceast categorie de pacieni i trebuie raportat departamentelorteritoriale de protecie a copilului.

I. ARSURI- DEFINIIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE

Arsurile sunt leziuni ale nveliului cutanat i, uneori, ale structurilorsubjacente, cu alterarea homeostaziei organismului, datorate agenilor termici,chimici sau electrici.Agentul etiologic al arsurilor este cldura, care devine nociv peste 40 C.Cldura

produce degradarea proteinelor, proces care este reversibil pn la 60 C, nfuncie de timp.La temperaturi peste 80C se produce precipitare enzimatic,peste100C se produce necroza de coagulare celular,peste 300C se producecaramelizarea glucidelor i glicogenului , peste 600C se produce carbonizareaesuturilor, iar peste 1200 C se produce calcinare. Durata de contact esteproporional cu gravitatea leziunilor, temperaturi mici care acioneaz operioad ndelungat pot determina arsuri severe.

A. Arsuri termice - pot fi prin :0* lichide fierbini ( ap, lapte, cafea, sup, etc. ) care pot afecta

tegumentul n trei circumstane :- piele neprotejat de mbrcminte, fr posibilitate de stagnare aagentului termic, determin arsuri superficiale;- piele acoperit de mbrcminte, profunzimea arsurii depinde de gradullor de imbibiie i de durata de contact;- contact prelungit, prin cdere n bazine cu lichide fierbini -arsu riprofunde;


3/21

1* prin lichide vscoase ( crema caramel, smoala, metale topite )- dauarsuri profunde,din cauza temperaturilor ridicate i a contactuluiprelungit

2* prin vapori supranclzii ( oala de presiune, vasul de expansiune de laautoturisme ) ,prin accidente casnice sau industriale- determin arsuri

superficiale sau intermediaren cazul exploziilor n spaii nchise, gazele i vaporii fierbini pot determinaarsuri de ci respiratorii superioare ( C.R.S.) care se caracterizeaz prin vocerguit, hiperemie faringian, arsuri perioronazale, arsuri ale vibrizelor nazale-necesit obligatoriu spitalizare, chiar dac leziunile tegumentare sunt minime

3* prin solide fierbini - dau arsuri profunde i bine delimitate4* prin flacr - dau arsuri profunde5* prin calandru cald - leziunile de arsur se suprapun peste leziunile prin

strivireB. Arsuri chimice pot fi cu :

6* substane corozive care produc denaturare proteic extensiv

7* cu substane oxidante care coaguleaz proteinele8* cu acizi care au aciune desicant grav producnd deshidratarecelular sever i aciune chelatoare

C Arsuri electrice - se grupeaz n trei tipuri de leziuni:9* marca de intrare - ieire i eventualele necroze de coagulare la

trecerea curentului electric prin organism10* arsura prin arc electric, n cazul electrocutrii prin cureni de nalt

frecven11*arsura prin flam electric care practic produce arsuri termice n dou

circumstane : cu sau fr aprinderea mbrcminii.

II . LEZIUNEA LOCAL

Leziunea de arsur este o necroz de coagulare a proteinelor tisulare, careapare la un anumit nivel termic i dup un anumit timp de aciune al agentuluivulnerant, caracterizat prin suprafa i profunzime.

1. Aprecierea suprafeei corporale arse ( s.c.)Suprafaa ars este un element de gravitate i prognostic n arsuri i esteesenial n stabilirea planului terapeutic. Se evalueaz doar arsurile pariale icele toat grosimea dermului ( nu se iau n calcul arsurile superficiale - gr I ).Arsurile produse prin electrocuie vor fi supraevaluate cu 25-30%, pentru a

include i distruciile tisulare profunde pe care curentul electric la provoac. Lafel se va proceda i n cazul arsurilor de ci respiratorii, supraevalund cu 10-15% leziunile tegumentare vizibile.Intinderea arsurii se exprim n uniti procentuale , n raport cu suprafaacorpului care este de 16-20.000 cm 2.Pentru pacientul adult , ct i pentrucopilul de peste 10 ani se folosete de rutin :12* regula lui nou ( Wallace ) :

13* cap i gt 9%


4/21

14* faa anterioar sau posterioar a trunchiului 18%15* membrul toracic 9%16* membrul pelvin 18%17* perineu 1%

18* estimarea suprafeei arse comparativ cu suprafaa palmei bolnavului,

care se consider 1% din suprafaa corpului.Pentru o evaluare riguroas i pentru copii sub 10 ani de folosesc tabelele luiLund-Browder. S-a observat prin studii statistice c specialitii cu o experienlimitat n arsuri au tendina s subevalueze suprafaa ars, n timp ce ceiexperimentai au tendina s o supraevalueze.n mod ideal, evaluareasuprafeei arse se va face de ctre doi observatori, succesiv, i se va reevaluala 24-48 de ore.2. Profunzimea leziunii de arsur

Profunzimea leziunii de arsur se exprim n grade de arsur . coalaromneasc mparte arsurile n patru grade de profunzime :

Arsuri superficiale -gradul I ( arsura solar) presupun distrugerea

prii superficiale a epidermului; clinic se caracterizeaz printr-un eritemdureros, fr edem sau flictene, datorat unui reflex de axon al terminaiilordermice. Nu necesit tratament dect n cazul n care afecteaz o suprafantins a corpului, se vindec spontan n 7 zile.

Arsuri pariale ( dermice) - gradul II pot fi , la rndul lor , arsuri parialesuperficiale ( afecteaz doar dermul papilar, formeaz vezicule cu coninut lichidla interfaa dintre derm i epiderm; dup ndeprtarea flictenelor plaga apareroz, umed ,dureroas, se vindec, de obicei, fr sechele locale n mai puinde 14 zile) i arsuri pariale profunde ( afecteaz i dermul reticular, dupndeprtarea flictenelor plaga apare cu un aspect roz-albicios, cu umplerecapilar local lent sau absent, mai puin dureroas dect esuturile din

vecintate; la 24 de ore plaga este alb i cu exudat redus; edemul perilezionaleste de obicei important, leziunea necesit peste 21 de zile pentru vindecarespontan i este de obicei generatoare de cicatrici; are indicaie chirurgicalprecoce sau la 2-3 sptmni, n funcie de localizare, suprafaa ars, vrsta istarea general a pacientului).

Arsuri toat grosimea dermului - gradul III - distrug n totalitatestructura dermului; sunt nedureroase i prezint aspectul unei escare albe;uneori, n primele 48 de ore pot avea un aspect rou, viu, mimnd o leziunemai puin profund, nu se vindec spontan sub tratament conservator dect npeste 4 sptmni i numai prin epitelizare marginal ( elementele epidermicedin dermul profund sunt distruse ) ; au ntotdeauna indicaie chirurgical, fie

precoce, fie dup 3 sptmni, n stadiul de plag granular. Arsurile toatgrosimea dermului las ntotdeauna cicatrici definitive, hipertrofice i/sauretractile.

Arsuri de gradul IV - sunt arsuri de gradul III la care se adaug afectareasimultan a unor structuri subdermice ( fascie, muchi, tendoane, nervi, vase,structuri osteoarticulare). Se produc cel mai des prin flacr-explozie sauelectrocuie; aspectul leziunii este de carbonizare; necesit abord chirurgical de


5/21

urgen, mai ales dac au o distribuie circular la nivelul extremitilor sau altrunchiului. Acest tip de leziune duce adesea la pierderea segmentului respectiv.Evaluarea profunzimii unei plgi arse trebuie fcut cu acuratee i n modrepetat n primele 3-4 zile, ntruct plaga ars este o leziune dinamic; agentuletiologic , dar i calitatea i promptitudinea tratamentului local i general, pot

modifica profunzimea iniial a plgii arse ( n cazul arsurilor chimice, n cazulunei ntrzieri a reanimrii hidroelectrolitice sau a ineficienei acestora, n cazulsuprainfeciei bacteriene, plaga ars se poate aprofunda, calitatea evaluariiiniiale depinde n mare msur de experiena n domeniu a chirurgului careexamineaz pacientul )3. Indicele prognostic ( IP)

Suprafaa arsurii reprezint elementul de prognostic imediat. Profunzimeaarsurii este elementul de prognostic tardiv ( cel mai important ).Indicele prognostic se calculeaz nmulind procentul de suprafa ars cugradul de profunzime al arsurii. n cazul existenei cocncomitente a diferitelorgrade de arsuri se face suma dintre suprafeele arse de un anumit grad de

profunzime.Exemplu: pentru o arsur 60% din care 25% sunt leziuni de gradul III , iar 35%de gradul IV , IP va fi 25 x 3 + 35 x 4 =215. Fr a ine cont de tarelebolnavului i de vrst, semnificaia I.P. se traduce astfel :0-40 = prognostic bun, fr complicaii;50-80 = apar complicaii la 50% din cazuri80-100= complicaiile sunt majoritare ;100-140 = toate cazurile evolueaz cu complicaii;140-180 = decese n 50% din cazuri;peste 200 = deceses n toate cazurile.Evaluarea gravitii arsurii se bazeaz pe asocierea mai multor parametri :

suprafaa ars, agent etiologic, profunzime, localizare, vrsta pacientului,afeciuni preexistente, traumatisme sau leziuni asociate, status nutriional isocial. Rezultatul schematic al acesti ecuaii complexe este urmtorul :19* arsuri minore : 15% sc , gr I-II , la adult; 10% sc, gr I-II, la copil;2 % sc, gr III, la copil i adult, fr afectarea zonelor speciale de gravitate ( faa,palme , plante, perineu );20* arsuri moderate : 15-25% sc, gr II, la adult ; 10-20% sc, gr II, la copil ;2- 10 % sc, gr III, la adult i copil, fr afectarea zonelor speciale de gravitatemenionate anterior;21* arsuri majore : 25% sc, gr II, la adult; 20% sc, gr II , la copil ; 10 % sc, gr III, la adult

i copil; orice arsur localizat la ochi, urechi, fa, palme, plante, perineu;

orice arsur cu leziuni inhalatorii ; electrocuiile i arsurile chimice ; arsuri cudistribuie circular la nivelul extremitilor i / sau al articulaiilor mari ;arsuri cu traumatisme asociate ( fracturi, plgi, traumatisme craniene);afeciuni preexistente ( AVC, afeciuni psihice, diabet, afeciuni pulmonarecronice, ulcer gastroduodenal, afeciuni cardiace, malnutriie, neoplasme,imunodepresie, status socio-economic precar, suspiciunea de leziuninonaccidentale ).Aceasta este clasificarea n vigoare a AsociaieiAmericane de Arsuri ( ABA).


6/21

Arsurile minore pot fi tratate ambulator, la indicaia chirurgului plastician sau a unuimedic cu competen n domeniu.Din cauza lipsei de standardizare, a lipsei decompeten n domeniu, precum i a abundenei de tratamente empirice, nRomania multe arsuri sunt considerate minore i tratate necorespunztor ,ducnd la sechele uneori grave, mai ales la copil.Arsurile moderate necesit

internare i tratament complex de specialitate, n spital complex, cu echipaantrenat n tratamentul arsurilor ( spital judetean, cu secie de chirurgieplastic ). Arsurile majore vor fi dirijate n timpul cel mai scurt spre centrulteritorial de arsuri cu nivel maxim de competen. Orice pacient cu arsurmedie-major, indiferent de vrsta sa, are dreptul s fie examinat i tratat dectre specialiti .Tranzitul nejustificat al pacienilor n servicii lipsite decompeten i de dotare specific duce la ntrzierea tratamentului eficient ireduce ansele de supravieuire i de reabilitare postarsur ale pacientului.Arsura trebuie considerat o urgen major, n special la extremele vrstelor.Factorii agravani ai evoluiei arsurii sunt :

4. Vrsta - vrstele extreme au rezisten diminuat

Indicele Beaux reprezint nsumarea la indicele prognostic la pacieniipeste 60 de ani a vrstei pacientului. Ex. un ars cu indice prognostic de 100avnd 70 de ani, va avea un indice prognostic corectat de 170

5. SexulLa femei exist o incompatibilitate ntre sarcin ( peste anumite limite ) i

leziunea de arsur. Arsura va duce la omorrea produsului de concepie , care ,la rndul lui, va duce la moartea mamei. Peste valoarea de 60 a IP se indicntreruperea sarcinii.

c. Circumstanele accidentului termicArsurile produse prin explozie n spaiu nchis au ca factor agravant prezena ngrade variabile a arsurilor de ci respiratorii suparioare i /sau pulmonare.

Acestea determin decesul bolnavului n primele 24 de ore.Clinic, arsul prezint urmtoarele semne: disfonie,perii endonazali ari ( vibrizeendonazale),funingine n gur sau faringe.Toate aceste semne trebuiesccutate.Arsurile prin explozie sunt mai grave i prin ele nsele, deoareceexplozia dezvolt temperaturi mari ntr-un timp scurt producnd arsuriprofunde fr ca hainele s fie combustionate. De aceea bolnavul trebuiedezbrcat i investigat. Tegumentul se prezint ca o escar alb, de calcinare,uscat i insensibil la neparea cu acul.

6. Motenirea biologicOrice boli cronice vor agrava evoluia bolnavului ars cu att mai mult cu ctacestea vor afecta organe implicate n epurarea organismului - rinichi, ficat,

plmn.

7. EVOLUIA CLINICElementul definitoriu al evoluiei este timpul scurs de la momentul

accidentului.1.Perioada primelor trei zile este perioada ocului postcombustional,caracterizat prin grave pierderi hidro-electrolitice, anoxie, anemie, tendin lasludge i tromboze, suprasolicitare renal , cardiovascular i hepatic,


7/21

afectarea sistemelor respirator i digestiv. Necesit o intervenie prompt ieficient. La sfritul acestei perioade un pacient corect tratat trebuie s fiesubfebril, cu diureza restabilit i cu tranzitul prezent i cu constantehidroelectrolitice apropiate de normal.2.Perioada primelor trei sptmni ( 4-21 de zile ) este perioada

metaagresional dismetabolicn care catabolismul continu ,apar maritulburri ale metabolismului proteo-glucido-lipidic, cderi imunitare ( anemie,hipoproteinemie, raportul albumine/globuline subunitar ) i si face apariiaagresiunea imunitar.Dup trei sptmni leziunile de gradul II i III suntvindecate complet , iar cele de gradul IV sunt decapate , cu apariia patuluigranular optim pentru grefare.3.Perioada chirurgical (ntre ziua 22 i 2 luni )sau perioada de stare, reprezintmomentul optim de rezolvare chirurgical a leziunilor arse ( mai ales n timpulprimei sptmni ). Acoperirea total a plgilor granulare cu autogrefe naceast perioad constituie un test de eficien terapeutic.4.Perioada a patra are dou forme :

a. convalescena = un bolnav corect tratat va intra n convalescen; este operioad de mare labilitate a organismului, necesitnd dispensarizareapacientului , mai nti lunar , apoi trimestrial, timp de un an.8. ocul cronic postcombustional = apare la marii ari , dar i la cei cu leziuni

mai puin grave, dar prost tratai. Pacientul este caectic, adinamic,cu stareseptic cronic, drogat, stul de via, n degringolad metabolic, cutulburri de comportament. Plgile de arsur sunt palide , scleroase,nesngernde, acoperite de secreii, pacientul este anemic ( hematii sub 2milioane / cmc) cu hipoproteinemie ( proteine totale sub 3g % , raportulalbumine / globulinesub 0,2 ).Se va institui tratament energic decompensare metabolic, nutriional, n paralel cu acoperirea plgii

granulare cu homogrefe ( ce ulterior se vor nlocui cu autogrefe dup cca.dou sptmni, fiind permis recoltarea acestor de pe maxim 5%suprafa corporal ). Euarea terapiei n aceast faz va duce n scurt timpla deces.

IV.TRIAJUL INIIAL SI ASISTENA BOLNAVULUI ARS LA LOCUL ACCIDENTULUI SIIN SERVICIUL DE URGEN

Arsura reprezint o urgen chirurgical, soarta bolnavului depinznd deprimele ngrijiri i de proptitudinea tratamentului.Pacienii ari, ca toi cei

traumatizai, trebuie evaluai n mod sistematic.n cazul arsurilor moderate imajore aceast etap are, de obicei, dou faze : tratamentul de urgen ,iniial, la locul accidentului ( ambulan ), eventual stabilizarea pacientului ntr-un spital local, urmat de transportul rapid ctre centrul de arsuri teritorial.

nainte de orice, la locul accidentului, trebuie ntrerupt rapid contactul pacientului cu agentuletiologic, deci ntrerupt mecanismul de producere al arsurii ( ndeprtareahainelor, deconectarea sursei de curent electric, ndeprtarea rapid a inelelor,ceasurilor, brrilor, curelelor, care pot produce efect de tourniquet n zona


8/21

ars ). Se rcete zona arsprin splare cu ap la temperatura camerei. Daceste aplicat precoce, rcirea arsurii prin splare poate limita aprofundareaplgii i reduce semnificativ senzaia de disconfort a pacientului. Totui aceastmsur extrem de eficient ca prim ajutor trebuie practicat cu pruden laextremele vrstelor i la arsurile ntinse ca suprafa ( risc de oc hipotermic cu

fibrilaie ventricular i asistolie ). Nu se vor folosi niciodat aplicaiile deghea pe zona ars.Arsurile chimice vor fi splate abundent, cu ap la temperatura camerei, lalocul accidentului, ct mai precoce cu putin, dup ndeprtarea complet ahainelor mbibate cu substana respectiv. Splarea iniial a unei arsurichimice trebuie s dureze 15-30 de minute ( n funcie de tipul, concentraia icantitatea agentului etiologic ). Este complet contraindicat i primejdios s sencerce msuri chimice de neutralizare a toxicului ( reaciile de neutralizare seproduc tot cu degajare de cldur, deci pot agrava leziunea iniial ).Concomitent cu aceste msuri de prim ajutor se va face o evaluare rapid astrii generale a pacientului.Prima prioritate este meninerea deschis a cilor

aeriene, ventilaia i susinerea circulaiei sistemice.Se va administra oxigen100 % umidificat , cu sau fr IOT i ventilaie mecanic, n cazul arsurilor deci respiratorii, a inhalaiei de fum, sau a intoxicaiei cu monoxid de carbon.Seva face intubaie orotraheal la pacienii care au suferit arsuri majore sau undese pune problema arsurilor i leziunilor de ci aeriene superioare nainte de ancepe instalarea edemului.De obicei, cnd un pacient ars se prezint n camera de gard, exist tendinaoricrui medic de a-l trimite ct mai repede ntr-un centru specializat de arsuri.Muli din aceti pacieni au suferit i alte traumatisme, cum ar fi traumatismecraniene nchise, pneumotorax sau alte traumatisme toracice, traumatisme alecoloanei vertebrale, traumatisme abdominale, fracturi pelvine sau ale oaselor

lungi sau prezint hemoragii nedetectabile la examenul clinic extern.Toateaceste traumatisme, care, de cele mai multe ori, nu sunt vizibile la examenulclinic, pot cauza decesul mai rapid dect arsura nsi.Pacienii sunt adeseahipertensivi. Apariia unei hipotensiuni inexplicabile sau a semnelor dehipovolemie poate ridica suspiciunea unei alte traume.Dup restabilirea cilor respiratorii superioare, a ventilaiei i a circulaieisistemice, urmtoarea prioritate n evaluarea pacientului ars estediagnosticarea i tratarea leziunilor care ar periclita viaa. A doua prioritate ar fiefectuarea de escarotomii la arsurile circumfereniale care pot duce lainsuficiena respiratorie sau sindroame de compartiment i ischemii distale .Se ncearc reducerea anxietii pacientului i a familiei acestuia.

Plgile arse se acoper cu pansament steril, fr aplicarea de topice. npractic se constat c peste 80% din arsurile care ajung la spital aubeneficiat de o form oarecare de tratament local , de obicei nemedical.Aplicarea de topice, colorani sau alte produse pe plaga ars n aceast etapeste complet inutil i contraindicat( ngreuneaz evaluarea plgii arse sauchiar predispune la suprainfecie i aprofundare ).Se monteaz o linie venoas de bun calitate pentru arsurile majore care nupot fi transportate la centrul de arsuri n interval de 60 de minute. n cazul


9/21

copiilor de vrst mic, la care montarea liniei venoase este dificil nu se vorface tentative repetate i prelungite de cateterizare, pentru a nu compromitecapitalul venos al pacientului. n nici un caz montarea liniei venose nu trebuies ntrzie transportul pacientului la centrul spitalicesc competent.Nu seadministreaz pe perioada transportului analgetice majore sau narcotice; se

pot administra analgetice uzuale.Perfuzarea pacientului cu arsur major, pe timpul transportului spre spital se facecu soluie Ringer lactat ( 500 ml / or la adult, 250 ml / or la copilul peste 3ani, 100 ml / or la copilul sub 3 ani )Tratamentul de urgen prespital cuprinde sustinerea funciilor vitale, transportrapid n condiii de confort termic la centrul de arsuri teritorial, evitareaagravrii leziunilor de arsur i a eventualelor traumatisme asociate.Pacientul cu arsuri majore tolereaz mai bine transportul n primele 24 de orede la accident, dac se asigur confortul termic i reanimarea lichidianadecvat. Nu este indicat transferul tardiv al pacientului cu arsuri majore , nstare grav ( coma, insuficien respiratorie, sindrom hemoragic n curs ).

Decizia de transfer ntr-un centru cu grad mare de competen i cu dotareadecvat gravitii cazului trebuie luat n primele 24 de ore, iar centrulrespectiv trebuie anunat telefonic despre transferul pacientului. In practic ,aceste reguli simple sunt mai frecvent nclcate dectrespectate, ceea cempieteaz asupra prognosticului vital n arsurile majore.n camera de gard se apreciaz funciile vitale : hemodinamice ( TA, puls ),respiratorii, neurologice ( arsul este contient, chiar dac arsura este foarteimportant) i se face anamneza care urmrete natura agentului cauzal,tratamentele deja intreprinse, vrsta i antecedentele personale patologice( afeciuni cardiorespiratorii, renale, hepatice, neurologice ). Se noteaz data iora accidentului, data i ora internrii, la care se va aduga ora toaletei

chirurgicale primare.Se vor recolta probe de snge pentru efectuareahemoleucogramei complete, a testelor de labilitate seric, determinareagrupului sangvin i a Rh-ului, a glicemiei, proteinemiei, a probelor renale ( uree,creatinin ), probelor hepatice, precum i testele de coagulare.Toaleta chirugical primar

n centrele specializate de arsuri ea se face n cursul unei bi antiseptice,n czi sterile, sub analgezie, dar, n principiu, fr anestezie general; sendeprteaz corpii strini adereni, se decapeaz flictenele care sunt dejasparte cu ndeprtarea epidermului combustionat, iar flictenele intacte nu sedecapeaza fiind considerate sterile, pastrandu-se epidermul pentru a evitaplasmoragia.

Pentru arsuri mai mari de 10% suprafa corporal toaleta chirurgical primar seface n sala de operaie aseptic cu anestezie general iv. ( Atropin 0,5-1 mgca premedicaie i Diazepam 0,15-0,2 mg +Ketamin sau Midazolam 6-8 mg /kg corp) . Tegumentele arse i zonele nvecinate se spal cu spun steril, serade prul, dup care se excizeaz flictenele, se ndeprteaz corpii strini iepidermul combustionat. n continuare se cltete tegumentul cu ser fiziologicsteril i se badijoneaz zonele arse cu alcool de 70 de grade, care aseptizeaz


10/21

suprafaa ars, are rol anestezic i diminu plasmoragia prin coagulareaproteinelor exudate.n arsurile profunde, care intereseaz mai mult de 2/3 din circumferina unuisegment, se fac incizii de degajare-decompresiune, pentru a evita fenomenelede garou intern determinate de edemul tisular, aprut sub escarele

tegumentare inextensibile.Aceste incizii intereseaz dermul i epidermul,menajnd reeaua venoas superficial i se ntind din esut sntos pn nesut sntos.Ele se practic pe feele laterale ale gtului, toracelui,membrelor, faa dorsal a minii, n evantai,continuate pe feele laterale aledegetelor. Indicaia trebuie s fie foarte riguroas, deoarece aceste inciziiconstituie o poart suplimentar de intrare pentru infecie. La pacienii cuarsuri vechi, suprainfectate, cu fenomene de extensie limfatic perilezional sepractic la 1 cm de marginea plgii incizii de circumvalare , strict intradermice,pentru a evita diseminarea limfatic.Dup toaleta chirurgical primarpacientul este pansat i transferat ntr-un salon curat, cu temperaturaambiant n jur de 26-28 de grade, cu membrele inferioare elevate la un unghi

de 30 de grade.

9. TRATAMENTUL DE URGEN AL ARSURILOR

Tratamentul ambulator n arsurile minore

Profilaxia antitetanic este obligatorie, singura excepie fiind copilul sub 2ani cu vaccinrile curente efectuate i copiii vaccinai antipolio cu mai puin de45 de zile nainte de accident .Arsurile clasificate anterior ca minore pot fi tratate ambulator. Este preferabil in interesul pacientului ca decizia de a trata o arsura ambulator s fie luat dectre un chirurg plastician. n unele situaii este mai prudent s se nceap

tratamentul n spital i s se continue ambulator dup 24-72 de ore; copiii sub3 ani i persoanele peste 60 de ani necesit supraveghere atent iniial i poturma tratament ambulator numai dac starea general este stabil, evoluialocal este favorabil, iar familia pacientului este apt de a participa la procesulterapeutic. Orice arsur care pare nonaccidental va fi spitalizat ( n special lacopil ) pn la clarificarea contextului social i anunarea cazului la autoritateatutelar de domiciliu.Arsurile pariale sunt dureroase spontan i pe durata manevrelor terapeuticelocale. Se recomand analgetice pe cale oral sau supozitoare pentru copii.Administrarea de aspirin este total contraindicat copiilor sub 12 ani iadulilor cu istoric de gastrit sau ulcer. Dac nu se poate obine un control al

durerii satisfctor prin aceste metode uzuale , pacientul va fi spitalizat.Tratamentul local: flictenele pot fi lsate intacte, evacuate prin puncionare cu unac steril sau pot fi debridate. Decizia va fi luat n funcie de vrsta pacientului,localizarea arsurii i dimensiunile acesteia. De obicei, n cazul copiilor , aarsurilor care afecteaz zone funcionale, precum i a flictenelor mari, seprefer debridarea iniial.Splarea plgii arse se face cu ser fiziologic steril, latemperatura camerei i dezinfectarea cu soluie de clorhexidin. Aplicarea detopice antimicrobiene pe plaga ars este o metod de rutin, chiar dac nu s-a


11/21

dovedit o eficacitate semnificativ a acestora n arsurile minore.Arsurilesuperficiale, cu epiderm intact, nu necesit medicaie topic sau pansament.Arsurile faciale sunt adesea tratate la expunere , cu aplicarea de topice antimicrobiene( bacitracina ). Scopul pansamentului n tratamentul ambulator al arsuriloreste s absoarbexudatul, s protejeze plaga de suprainfecie, s ofere confort pacientului prin

reducerea durerii i s permit micrile la nivelul zonei arse.Agentul topic celmai frecvent folosit este sulfadiazina argentic 1%. Pansamentele vor fischimbate zilnic sau de 2 ori pe zi n faza iniial, exudativ ( primele 3-5 zile ),apoi , n cazul unei evoluii locale favorabile, necomplicate, se poate faceinspecia, dezinfecia i pansarea plgii arse la fiecare 2-3 zile. Pentru arsurilepariale superficiale se pot folosi pansamente sintetice , neaderente la plag( Biobrane, Opsite, Tegaderm ).Poziionarea procliv a zonei arse n primele 3-4zile reduce edemul perilezional, disconfortul pacientului, riscul de suprainfeciei deci, favorizeaz vindecarea rapid. Dac aceast indicaie nu esterespectat n cursul tratamentului ambulator ,o arsur parial se poateaprofunda, cu prelungirea perioadei necesare pentru vindecare.

Obiectivul terapeutic major este ca orice plag ars s fie epitelizat spontansau acoperit chirurgical la 3-4 sptmni de la accident. Plgile arse care la 14zile prezint nc resturi necrotice i nu au semne de epitelizare spontan, vorfi programate pentru grefare n urmtoarele 7-10 zile, pentru a preveniconstituireasechelelor postcombustionale.Administrarea sistemic deantibiotice n cazul tratamentului ambulator al arsurilor minore nu esteindicat, dar poate fi necesar la pacieni cu depresie imunitar sau ali factorifavorizani locali ai infeciei locale, saun cazul plgilor suprainfectate.Senzaianeplcut i tenace de prurit local este frecvent n perioada de vindecare icteva luni dup aceasta ( acest simptom iritant este provocat de ctrehistamina, bradikinina i unele peptide endogene ). Se pot administra

antihistaminice, analgetice, anxiolitice, precum i aplicaii locale de cremehidratante, emoliente, calmante. La unii pacieni acest simptom are o puterniccomponent psihic, dar n majoritatea cazurilor i mai ales la copil,intensitatea i durata pruritului se coreleaz direct cu gradul de hipertrofiecicatriceal.Tratamentul arsurilormoderate i majore n spital

Progresele terapeutice majore ale ultimelor decenii, care au dus laameliorarea marcat a supravieuirii n arsuri, s-au bazat iniial pe o cunoateremai aprofundat a mecanismelor ocului postcombustional, un mai bun controlterapeutic i o prevenire eficient a complicaiilor de faz acut. Aceasta apermis dezvoltarea tehnicilor de excizie-grefare precoce. Toate aceste progrese,

ca i controlul terapeutic eficient, local i sistemic al complicaiilor infecioase,au dus la creterea speranei de via n arsurile extensive, considerate letalepn n urm cu 20 de ani

Tratamentul arsurilor moderate i majore este complex i include doucomponente : tratamentul general i tratamentul local.a. Tratament general -reechilibrarea hidroelectrolitic

Tratamentul hidroelectrolitic precoce i corect este esenial pentrusupravieuirea pacientului i prevenirea complicaiilor n cazul arsurilor medii i


12/21

majore. Stabilirea terapiei generale trebuie s respecte urmtoarele principii :aport lichidian ( soluii cristaloide, coloide ) pentru echilibrarea hemodinamic;evitarea hiperhidratrii( mai ales prin folosirea soluiilor coloidale neproteice);evitarea edemelor prin meninerea proteinemiei i a presiunii osmotice n limitenormale ;corectarea sodiului prin administrarea de 0,5 mm/kg/%S n primele

24 de ore.Pentru moment nu exist un consens n ceea ce privete formula optimde reechilibrare hidroelectrolitic i compoziia lichidelor perfuzate; fiecarecentru important de arsuri are propria sa concepie, dar toi practicienii sunt nprezent de acord n legtur cu importana terapeutic a nlocuirii sodiuluiextracelular pierdut prinexudat, n spaiul interstiial ( edem ) i n spaiulintracelular. Exist unele controverse referitoare la administrarea de coloizi( tipul i momentul optim de administrare ), dar ultimele studii fiziopatologice iclinice atest oportunitatea administrrii de coloizi dup primele 8 orepostarsur.Formulele folosite n reechilibrarea hidroelectrolitic la adult sunt :

22* formule cu coloiziEvans : ser fiziologic 1ml/kg x %SA + coloizi 1ml /kg x %SA + 2000 ml ;Brooke : Ringer lactat 1,5 ml /kg x %SA + coloizi 0,5 ml/kg x %SA + 2000 ml ;Slater : Ringer lactat 2000 ml/24 h + plasma proaspata 75 ml /kg23* formule cu cristaloizi : Parkland : Ringer lactat 4 ml /kg x %SA24* formule saline hipertone :Monfano : lichide coninnd 250 mE Na / l, n cantitate suficient pentru amenine o diurez orar de 30-50 mlWarden : Ringer lactat + 50 mE NaHCO3 ( 180 mE Na/l ) n primele 8 ore, pentru amenine o diurez orar de 30-50 ml. n continuare se adminstraez soluieRinger lactat suficient pentru a menine aceeai diurez orar.

25* formule cu DextranDemling : Dextran 40 n ser fiziologic, 2 ml/kg/h n primele 8 ore, apoi Ringerlactat n cantiti suficiente pentru a menine o diurez oarar de 30 ml iplasm proaspt 0,5 ml / kg/h timp de 18 ore, dup primele 8 ore de la accident.26* formule pediatriceCarjaval ( Galverstone):5000 ml / m2 SA + 2000 ml /m2 SC ( Ringer lactat + albumina 12,5 g / lsolutie perfuzata).Schema Bucureti : G x S x 3 = ml soluii perfuzabile din care 1/3 sunt soluiicoloidale: snge 500 ml dac suprafaa ars este pn la 30% sau 1000 mldac depete 30%, iar restul de soluii coloidale se asigur prin Dextran 40.Jumtate din cantitatea total de lichide calculat pentru primele 24 de ore se

administreaz n primele 8 ore de la accident, iar restul de jumtate nurmtoarele 16 ore.Prezena leziunilor inhalatorii sau a distruciilor tisulare masive n electrocuiilecu voltaj nalt impun suplimentarea cantitii de lichide calculate cu 10-25%.Cantitatea de lichide calculat pentru primele 24 de ore se menine constanturmtoarele 2-3 zile, pn la obinerea stabilizrii hemodinamice i a uneifuncii renale normale, atestat prin diureza orar i monitorizarea biochimic.Dup primele 48-72 de ore, i n funcie de rspunsul terapeutic, cantitatea de


13/21

lichide se reduce la 3 / 4 - 1 / 2 din volumul iniial calculat, dar necesarul decoloizi i de potasiu sunt mai mari.Monitorizarea pacientului n faza de oc postcombustional se face zilnic sau dedou ori pe zi n cazul arsurilor extensive i cuprinde determinarea :Hb,Ht,NL,NT, ionograma seric, glicemie, glicozurie,uree, creatinin, azot

urinar, albumin seric ( trebuie meninut la valori mai mici de 2,5 g/dl),greutate corporal, diureza, bilanul lichidian, statusul circulator, respirator isenzorial ( clinic).Ht se va menine sub 50% ( n primele ore exist tendin lahemoconcentraie ). Proteinele serice totale se vor menine peste 4 %, iar nceea ce privete echilibrul electrolitic : Na se administreaz 0,5 mmol/ kg x %S.A.Echilibrul acido-bazic va fi monitorizat prin determinarea parametrilorAstrup. Deficitul bazic indic o oxigenare tisular insuficient datorithipovolemiei i/sau toxicitii concomitente prin cianuri, CO care blocheazhemoglobina. Pentru corectarea echilibrului acido-bazic se folosete soluie deNaHCO3 8,4% ( echimolar, 1ml =1 mmol) sau 1,4 %. Administrarea se face nfuncie de parametrii Astrup. n primele 24 de ore se administreaz 50% din

cantitate.Administrarea de heparin este necesar datorit tendinei lahipercoagulabilitate; se face ncepnd din ziua a doua n dozenormocoagulante, intermitent ( 5000 UI la 6 ore su calciparin 2500-5000 UI la12 ore ), fie continuu n sering automat sau n perfuzie 1 mg/kg/zi. Heparinacombate puseele de hipercoagulare i are rol n mbuntirea microcirculaiei.Trasylolul 1-2 mil. UI / 24 h atenueaz balansul coagulare - fibrinoliz i scadeagresivitatea proteazic a sngelui.Starea imunitar a pacientului trebuieinvestigat i, n caz de imunodeficien, se susine prin vaccinuripolimicrobiene ( Polidin ), prin imunomodulatoare ( Levamisol), prinadministrare de imunoglobuline umane nespecifice cu administrare i.v. sau

i.m..n primele trei zile nu se administreaz profilactic antibiotice, care pot favorizasuprainfecii cu germeni multirezisteni. Excepie fac bolnavii cu arsuri de cirespiratorii superioare, la care riscul apariiei complicaiilor septice pulmonareeste deosebit.

n unele cazuri de arsuri majore specialitii se confrunt, n ciuda unuitratament prompt i corect aplicat cu ocul refractar, care nu rspunde lamijloacele terapeutice uzuale. Este, de obicei, vorba de pacieni la extremelevrstelor, cu arsuri deosebit de ntinse i de profunde, electrocuii majore,leziuni inhalatorii severe, leziuni sau afeciuni preexistente care limiteazrezervele metabolice sau cardiovasculare, precum i de situaii n care a existat

o ntrziere ( mai mult de 4 ore ) n aplicarea unui program corect i eficient dereechilibrare hidroelectrolitic.ntrzierea reanimrii hidroelectrolitice eficiente deterioreaz

prognosticul vital n arsurile medii i grave.Tratamentul leziunilor inhalatoriiInhalaia de fum, intoxicaia cu monoxid de carbon i leziunile termice aletractului respirator agraveaz prognosticul arsurilor prin flacr-explozie ireprezint o cauz frecvent de deces n acest tip de leziuni. Se asociaz de


14/21

obicei unor accidente produse n spaiu nchis i se asociaz cu semne clinicecaracteristice: lcrimare, conjunctivit, tuse iritativ, sput carbonacee, vocebitonal, stridor, prezena arsurilor faciale, dispnee, anxietate, wheezing,bronhoree. Necesit confirmare bronhoscopic de urgen, IOT, dac leziunilesunt importante, cu carcater obstructiv i tendina la insuficien respiratorie.

Mijloacele terapeutice utile i necesare n acest tip de situaie sunt : ventilaiamecanic cu evitarea barotraumei , fizioterapie respiratorie ,bronhodilatatoare , aerosoli , aspirarea frecvent a secreiilor bronice ,antibioterapie sistemic .Rata de supravieuire n arsurile majore de ci respiratorii este, chiar i n celemai bune condiii terapeutice, sub 30% din cazuri.

VI. TRATAMENTUL LOCAL

n cazul arsurilor este ntotdeauna preferabil de a trimite cazul unui centru

specializat , dect de a tenta un tratament cteva zile, sau de apromite pacientului o nsntoire grabnic i fr sechele. Pacieniiajuni dup 24-48 de ore prezint de obicei complicaii locale i / sausistemice i sunt complet neinformai n legtur cu gravitatea iprognosticul situaiei n care se afl.Tratamentul plgii arse este elementul cheie n ameliorareasupravieuirii i prognosticului funcional n arsuri, de aceea esteesenial ca tratamentul s fie condus de un chirurg plastician cu obun pregtire n domeniu i susinut de o echip terapeutic cupregtire specific ( anestezist-reanimator, pediatru, asistentemedicale, nutriionist, psiholog, asistent social , etc)

Exist nc dezbateri i controverse n legtur cu metoda optim detratament local :27* Tratament conservator : nchis , deschis ( la expunere ), mixt 28* Tratament chirurgical : precoce ( 2-14 zile ), tardiv ( dup 3

sptmni )29* Tratament mixt

n principiu, arsurile pariale, n special cele prin lichid fierbinte,beneficiaz de tratament conservator i, n absena complicaiilor, sevindec spontan n trei sptmni de la producerea accidentului. Oricearsur care nu s-a vindecat spontan pn la trei sptmni are

indicaie chirurgical i devine , din acest punct de vedere, o urgen .Arsurile toat grosimea dermului necesit abordare chirurgicalprecoce, mai ales dac afecteaz o zon funcional important.Electrocuiile au indicaie chirurgical precoce, mai ales cele prin voltajnalt ( incizii de degajare, escarotomii, amputaii, etc ). Arsurile cudistribuie circular la nivelul extremitilor i/sau la nivel cervical saual trunchiului necesit incizii de degajare practicate precoce.


15/21

Arsurile extensive cu leziuni pariale profunde i toat grosimeadermului necesit tratament chirurgical precoce i seriat, n cazul ncare pacientul este deocat la 24-48 de ore i exist posibilitatea uneiacoperiri tegumentare temporare ( alogrefe proaspete de laaparintori sau alogrefe crioprezervate ).

Excizia-grefarea precoce n arsurile extensive este un factor esenialde ameliorare a supravieuirii i calitii vieii acestor pacieni. Seexcizeaz i grefeaz seriat suprafee arse de pn la 20% dinsuprafaa corporal, la intervale de 2-3 zile ( n funcie de stareapacientului ). Ulterior, pe msura rejeciei alogrefelor, se procedeaz,tot seriat, la autogrefare.n cazul arsurilor majore la care nu se poate practica tratamentul chirurgicalprecoce( pacient instabil, complicaii sistemice greu de controlat, lipsasurselor de acoperire tegumentar, etc . ) se practic tratamentconservator: susinere hidroelectrolitic, metabolic, imunologic inutriional, prevenirea pn la detersia escarelor iapariia patului

granular, care va fi autogrefat prin intervenii seriate, cu privilegiereazonelor importante funcional ). Acest tip de situaie este foartecostisitor i riscant, presupunnd un efort terapeutic susinut petermen lung ( 2-4 luni) , risc maxim pentru pacient i reabilitareextrem de dificil i ndelungat.

Un bolnav ars este considerat urgen pn la acoperireategumentar definitiv.Metoda nchis const n pansarea leziunilor de arsur, fiind asociatobligatoriu cu baia terapeutic. Pansamentul plgilor arse are patrufuncii de baz :30* de protecie

31* metabolic ( reduce pierderea de cldur i pierderileevaporative de lichide prin plaga ars, deci duce la o limitare aconsumului de energie )

32* asigur confortul pacientului ( reduce durerea i senzaiileneplcute, permite micarea )

33* faciliteaz reabilitarea precoce i prevenirea sechelelorpostarsur ( prin adoptarea poziieie adecvate, reducerea edemuluiperilezional i mobilizare precoce )

Cel mai frecvent folosite sunt pansamentele sintetice, absorbante,nonaderente, asociate cu aplicarea de ageni topici.Metode alternative pentru acoperirea temporar a plgii arse sunt

materialele biologice ( alogrefe, xenogrefe, membrana amniotic) ,materiale semisintetice.Cele mai utilizate topice locale sunt : Sulfadiazina argentic 1%,

Mafedine, Nitrat de Argint soluie 0,5%, Cerium nitrat sulfadiazina ,Nitrofurazona, Clorhexidina, Betadina, Nistatinul.Exist o mare varietate de topice antinicrobiene, unele recomandatede firmele productoare sau de persoane particulare ca fiind miraculoase . Exist o concepie larg rspndit n public i printre


16/21

practicienii fr experien n domeniul arsurilor , c vindecarea uneiarsuri fr semne depinde mai ales de topicul-miracol folosit. nrealitate durata de vindecare i rezultatul estetic dup vindecaredepind n principal de profunzimea iniial a plgii i de suprafaaafectat, de prevenirea infeciei locale i de arta chirurgului de a plica

metoda terapeutic local adecvat.Metoda deschis const n lsarea pacientului la expunere sub cort( coviltir metalic acoperit cu cearceaf steril i apoi cu pturi); pentrurealizarea unei temperaturi corespunztoare sub cort se folosete unbec de 60 W. Este folosit pentru evitarea maceraiei i a multiplicriigermenilor, avnd avantajul unei vindecri rapide a leziunilorsuperficiale i al unei escarificri uscate a celor profunde.Inchiderea chirurgical a plgii arse

Excizia prompt a esuturilor necrotice i acoperireategumentar imediat este socotit n prezent metoda terapeuticoptim pentru tratarea arsurilor toat grosimea dermului , ameliornd

prognosticul general i funcional, reducnd numrul i gravitateacomplicaiilor, durata de spitalizare i costurile terapeutice ifavoriznd reabilitarea rapid i de bun calitate.

Arsurile toat grosimea dermului limitate ca suprafa auindicaie de excizie-grefare precoce , n primele zile de la accident;acoperirea tegumentar se face prin autogrefare sau prin nchideredirect.

n cazul electrocuilor ( n special cu voltaj nalt ) i al arsurilorprofunde prin flacr, sunt necesare incizii de degajare i adeseaamputaii de degete sau membre, precoxce, pentru ndeprtareaesuturilor devitalizate; pot fi indicate procedee complexe

microchirurgicale pentru reconstrucia de faza acut; n special ncazul afectrii unor zone de mare importan funcional ( mn,gamb, picior).

Excizia precoce poate fi:34* Excizia tangenial : const n ndeprtarea secvenial a

straturilor succesive de esut necrotic, pn n esut sntos; esteindicat n cazul arsurilor pariale profunde intricate cu zone toatgrosimea dermului. Sngerarea este nsemnat i de aceeasuprafaa care poate fi excizat ntr-o intervenie este limitat lamaximum 20% din suprafaa corpului. n cazul practicrii acesteiintervenii n primele 24-36 de ore de la accident sngerarea este

mai redus. Acurateea reanimrii i tehnica anestezic sunteseniale pentru reuita acestui tip de intervenie.35* Excizia fascial : este indicat n cazul arsurilor de gradul IV, ce

afecteaz i esutul celular subcutanat; procedura este relativsimpl, dar rezultatele cosmetice sunt mediocre. Poate fi salvatoarede via n cazul arsurilor extrem de ntinse i profunde, prinflacr, i se pot aborda ntr-o intervenie zone mai ntinse, de pn


17/21

la 30% din suprafaa corpului, n msura n care exist modalititehnice de acoperire tegumentar.

Pentru arsurile extensive toat grosimea dermului majoritateacentrelor de arsuri folosesc n prezent , dup stabilizarea pacientului,excizia -grefarea precoce i seriat. Problema cea mai important este

cea a modalitilor de acoperire tegumentar. Modaliti de acoperiretegumentar n arsurile extensive sunt :36* autogrefa expandat ( 2:1 - 6: 1 )( recoltarea autogrefelor de pe scalp )37* acoperire tegumentar temporar cu alogrefa ( proaspt

recoltat de la aparintori sau crioprezervat)38* utilizarea simultan a autogrefelor i alogrefelor, ambele

expandate ( sandwich)39* culturi de keratinocite in vitro 40* substituieni de piele care induc o proliferare celular i

vascular formnd un pat care va putea fi grefat n trei sptmni.

Indiferent de calitile procedeelor pe care le-am prezentat, numai nmomentul cnd pacientul este acoperit n totalitate cu autogref poatefi considerat vindecat chirurgical.

10. TIPURI SPECIALE DE ARSURI

11. ARSURILE CHIMICEArsura chimic evolueaz local mult mai grav dect o arsur termic,factorii de gravitate fiind: concentraia substanei ,cantitatea desubstan, durata contactului, penetrabilitatea ei, modul de aciune,aciunea toxic sistemic ( hipocalcemie, necroz hepatic,

insuficien renal acut, methemoglobinemie i hemoliz masiv cuanemie acut i hemoglobinurie Cele mai multe determin necroza decoagulare, altele determin necroze dezintegrative cu extindere nprofunzime.Forme clinice

a. Arsurile prin acizin majoritatea cazurilor, n arsurile cu acizi, agentul responsabil de generarea leziuniloreste ionul de hidrogen, cauzator al reaciei exoterme.41* Acizii tari ( sulfuric, clorhidric, azotic ) acioneaz prin

deshidratare, rezultnd escare zscate, cartonate, de culoarecenuie ( acidul sulfuric ) , glbuie( acidul clorhidric ), portocali-

roietic( acidul azotic ). Leziunile sunt brutal instalate, profunde,dar total fixate , extinzndu-se ulterior puin n profunzime.42* Acizii organici i derivaii lor sunt acizi slabi i dau leziuni mai

torpide, cu escare moi, de culori terse. Dac agentul nu esteneutralizat, leziunea se extinde n suprafa i profunzime, cudelimitare defectuoas i evoluie septic. Cantiti variabile deacid se pot absorbi n circulaia sistemic, cu aciune toxic


18/21

celular, la distan de focarul cutanat, putnd determinainsuficien renal sau hepatic.

43* Acidul fluorhidric, prin ionul de fluor, produce necroz delichefire, decalcifiere i chiar eroziune osoas. Aciunea se opretecnd, prin combinarea cu ioni de calciu sau magneziu, se formeaz

sruri inactive. Uneori pacientul nu realizeaz expunerea, timp de6-24 de ore ( mai ales c acidul penetreaz unele tipuri de mnuide protecie), pn cnd nu apare durerea, deosebit de sever.

12. Arsurile prin bazeLeziunile sunt mult mai grave, bazele avnd i efect keratolitic icolagenolitic. Escarele evolueaz umed, transformndu-se ntr-o masmucilaginoas n care procesul de granulaie este foarte lent. Culoareaescarei variaz de la cenuiu la negru, n funcie de concentraiasluiei i durata de aciune. De regul, leziunile nu se 2 fixeaz ca ncazul acizilor tari, bazele difuznd permanent n suprafa iprofunzime, pn la dezactivare. n cazul n care leziunile sunt

provocate de soluii acide sau alcaline fierbini, efectului chimic specific substanei i se adaug cel termic , agravnd leziunile.13. Arsurile prin anhidrideSunt foarte grave din cauza posibilitilor de resorbie rapid ncirculaia sistemic cu afectarea ficatului i rinichiului. Leziunile localeimpun, mai mult dect n alte arsuri chimice, excizia larg a zonelorafectate, ct mai rapid posibil.14. Arsurile prin fosfor i magneziu

Fosforul alb d arsuri de o gravitate deosebit prin degajarerapid i brutal de cldur, aciune deshidratant- necrozant, difuzien profunzime cu afectare hepatic.

Leziunea local se datoreaz n principal efectului termic iapare ca o zon de necroz, glbuie, uneori fluorescent i care uneoridegaj vapori albi cu miros asemntor usturoiului. Sulfatul de cuprupoate fi folosit la detectarea fosforului ( se coloreaz negru lacontactul cu fosforul ) i neutralizarea fosforului ptruns sub piele , dartrebuie inut cont de faptul c i el poate determina complicaiihepatice.

Magneziul acioneaz n mod similar cu fosforul, dar el arde multmai rapid i cu flacr.15. Arsurile prin substane fotosensibilizanteCele mai frecvente sunt cele prin meladinin, substan care crete

reactivitatea melanoforelor cutanate la ultraviolete, cu activareamelanosintezei; de regul, arsurile sunt superficiale, dar la suprafeecare depesc 15% din suprafaa cutanat apare pericolul instalriiinsuficienei renale acute.Tratamentul arsurilor chimicen prezent s-a renunat la vechea tehnic a antidoturilor( neutralizarea unei baze cu un acid i invers ), principiiletratamentului general i local fiind similare cu cele din arsurile


19/21

termice.Se vizeaz ndeprtarea agentului chimic prin splare cu jetcontinuu de ap la 24-28C, timp de 30 de minute. Exist o singurexcepie oxidul de calciu ( CaO) care reacioneaz violet cu apa, cumare degajare de cldur. n acest caz se ndeprteaz iniialparticolele de CaO cu jet de aer sau alcool i apoi se spal sub jet

puternic de ap.Tratamentul general este similar cu cel efectuat narsurile termice i este de preferat s se fac n colaborare cuspecialistul toxicolog. Leziunea local este deseori subestimat casuprafa i profunzime, la o evaluare iniial, datorit evoluiei ei, deobicei fiind corect doar la 24-48 de ore de la agresiune.2.ARSURILE ELECTRICESunt, fr ndoial, cele mai grave arsuri, reprezentnd o urgenmajor medico-chirurgical. n aceast categorie sunt incluse iarsurile prin flam electric, care de fapt sunt arsuri termice cuaceeai patogenie, evoluie i tratament.Organismul, intercalat n circuitul unui curent electric , se comport ca

un conductor, cantitatea de energie termic eliberat fiind directproporional cu rezistena i invers proporional cu seciuneaconductorului. Regiunile distale ale membrelor se pare c au cea maimare rezisten electric datorit coninutului lor crescut n esutconjunctiv.n ceea ce privete tensiunea i intensitatea curentului, se tie c volii ard i amperii omoar. Curentul alternativ la tensiuni egale estede trei ori mai periculos dect cel continuu.Efectele distructive ale trecerii curentului electric prin organismdepind de asemenea de frecven ( cel de nalt frecven este celmai periculos) i, bineneles, de durata de aciune. Cel mai afectat

dintre organele interne este cordul, la nivelul cruia apar aritmii, chiarfibrilaie ventricular, urmat de deces.Trecerea prin esuturi acurentului electric determin coagularea intravascular, cu afectarean special a microcirculaiei. Se poate produce i coagulareaintraarterial, cu ischemia acut a zonei irigate de vasul respectiv. Deasemenea, se produce necroza avascular a unor esuturi princoagularea proteinelor sub influena variaiilor mediului ionic. Cea maiafectat este masa muscular, cu apariia miozitei necrozante. Dacnu se intervine chirurgical, rapid i energic, se produce suprainfeciacu anaerobi, determinnd gangrena gazoas extensiv.La examenul clinic al unui electrocutat se observ marca de intrare i

cea de ieire ( ultima cu leziuni de necroz mai mari ), caracteristicfiind escarificarea tegumentului afectat sau carbonizarea unorsegmente. Sunt situaii cnd nu exist soluie de continuitate, subtegumentul aparent indemn fiind prezente afectri grave alestructurilor subjacente. Dac au fost afectai, muchii au aspect de carne fiart ; dup 12-24 de ore prin suprainfecie ei se transformntr-o magm cu miros fetid. Tendoanele i pierd luciul,capt oculoare brun i sunt foarte friabile. Nervii sunt foarteafectai, cu


20/21

distrucia complet a fasciculelor i cu aspect translucid. n primeleore vasele mari nu sunt trombozate. Cnd manifestrile clinice ( edemimportant, dureri violente, tulburri ischemice ) sunt cele care nedezvluie existena acestor leziuni , faza terapeutic este , de obicei,depit. De aceea , este obligatoriu un examen clinic atent al

traiectului leziuni, ntre marca de intrare i cea de ieire; la cea maimic suspiciune, se fac incizii de degajare ( inclusiv a fasciei )cuexplorareaintraoperatorie a muchilor, tendoanelor, vaselor inervilor.TratamentElectrocutatul este ,de regul ,ocat, infectat, expus complicaiilorcardiovasculare i renale. Obiectivele tratamentului vor fi :combatereaocului,evitarea insuficienei renale acute,evitarea ocului toxico-septic.Se administreaz obligatoriu snge ( 1200/ml/zi ), Dextran 40 ( efectantisludge ), soluii cristaloide, urmrindu-se obinerea unei diureze de

minim 100 ml / h. antibioterapia profilactic se impune deoarece, dupinstalarea gangrenei cu anaerobi, orice tentativ de tratamentantibiotic devine inoperant. Tratamentul chirurgical include exciziaesuturilor necrozate , incizii seriate,etapizate, incizii dedecompresiune i debridri largi pe tot traiectul parcurs de curent.innd cont c la 4-5 zile de la accident prin suprainfecie pot apareleziuni ale pereilor vaselor mari, este indicat s se lase la patulbolnavului o trus de hemostaz, pentru a putea opri la timp ohemoragie fulgertoare. Toi aceti bolnavi sunt , de regul, marimutilai, necesitnd o serie de intervenii reparatorii, succesive, pentruo ct mai bun recuperare funcional i estetic.

DECALOGUL INGRIJIRII ARSURILOR

1. Racirea suprafetelor arse ca masura de prim ajutor2. Toaleta locala neinvaziva3. Recunoasterea leziunilor respiratorii produse prin inhalarea de fum si a arsurilor in

spatiu inchis4. Aprecierea corecta a mortalitatii pe baza suprafetei arse, a varstei, tarelor organice si

a conditiilor terapeutice5. In primele 24 de ore se vor administra numai solutii cristaloide, de preferat sol

Ringer6. Se vor practica incizii de degajare- decompresiune in cazul arsurilor circulare7. Reluarea precooce a alimentatiei naturale pe baza unui regim hipercaloric

diversificat8. Protezarea organului tegument si prevenirea instalarii sindromului de insuficienta

acuta tegumentara9. Informarea realista a apartinatorilor aupra prognosticului vital, moprfofunctional si

estetic


21/21

10. Crearea unei ambiante placute, constructive, adaptata informational la necesitatilespecifice pacientului.

asistenta de urgenta arsi

Documents