„siguranța este o piatră de temelie și un ghid pentru …...managementul riscurilor clinice –...

Managementul riscurilor clinice –

garanția siguranței pacientului

Dr. Vasile Cepoi

Președinte ANMCS – secretar de stat

Calitakropolis 22.11.2018

„siguranța este o piatră de temelie și un ghid pentru îngrijirea

acordată pacienților” (Prof. Charles Vincent – Director al Centrului imperial

pentru siguranța pacienților și calitatea serviciilor (CPSSQ)


Boeing 747 520 de locuri

250.000 de decese/anca o consecință

a erorilor medicale în SUA = echivalentul a 477 de accidente aviatice/an


ATR 72-500 cu 70 de locuri

16.666 de decese/anca o consecință

a erorilor medicale = Echivalentul a 238 de accidente aviatice/an

Contextul actual

„Asistența medicală este cea mai mare industrie din lume, cu un grad extraordinar de diversitate, în ceea ce privește activitățile implicate și modul de executare a acestora”.

„Înțelegerea și asigurarea siguranței actului medical reprezintă o provocare egală înțelegerii sistemelor biologice pe care medicina dorește să le influențeze”.

(Prof. Charles Vincent – Imperial College)

).


Contextul actual

Există dovezi convingătoare că inovația și

dezvoltarea tehnologiilor medicale:

aduce beneficii enorme tuturor,

frecvența erorilor și a evenimentelor adverse

indezirabile este în creștere, în relație directă cu

acestea


Contextul actual

Consecințele acestor erori

la nivel mondial, se înregistrează de sute de mii de tragedii individuale:

decese evitabile;

invalidități temporare sau permanente;

dureri inutile;

întreruperea sau întârzierea acordării îngrijirilor de erori și probleme minore;

Chiar atunci când consecințele nu sunt grave pentru pacienți,

consecințele economice sunt importante și afectează în final siguranța

pacienților, prin epuizarea resurselor


Contextul actual

în Europa se înregistrează, anual, în medie:

37000 de decese imputabile direct iAAAM

110.000 de decese pentru care IAAM sunt un factor contributor

un număr nedeterminat de decese, cauzate de alte erori medicale

între 8 și 12 % dintre pacienții admiși într-un spital din UE sunt, pe durata primirii îngrijirilor medicale, victime ale unor evenimente adverse precum IAAM

cheltuieli de 5,4 miliarde de € numai pentru tratarea efectelor adverse generate de actul medical

(Al doilea raport al Comisiei către Consiliu privind implementarea Recomandării 2009/C 151/01 a Consiliului)

decesele cauzate de erorile de diagnostic reprezintă aprox. 13,5% din EAAAM

SUA raportează între 60.000 și 90.000 de decese/an

Franța raportează între 6.000 și 12.000 de decese/an


Situația din România

Mediatizarea EAAAM

Din monitorizare, de către Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate ANMCS, a evenimentelor raportării EAAM în semestrul I 2018 a rezultat: 1636 de raportări din care:

Fără EAAM – 139 spitale

Near-miss – 78

Incidente – 569

Accidente – 738

Santinelă – 112



Cele mai frecvente EAAAM înregistrate

IAAM - 401din care:

55 infecții de plagă

281 infecții cu clostridium

83 pneumonii și alte infecții respiratorii

47 ITU

Căderi 115

EAAAM legate de medicație 136

Decese 36



Cauze EAAM

Nerespectarea reglementărilor de prevenție ale IAAM

Intervenții tardive

Erori de diagnostic

Erori terapeutice

Lipsa reglementărilor privind internarea, externarea și

transferul pacientului

Comunicare deficitară



Lipsa de obiectivitate în analiza EAAAM – Exemplu:

Cauzele căderilor

Cauze sugerate

Lipsa supravegherii

Nesemnalizarea zonelor cu risc

Absența măsurilor de prevenire a căderilor

Alte situații

Răspunsuri date

Stare de agitație a pacientului

Pacientul s-a deplasat la baie fără aviz

Pacientul se mobilizează singur fără aviz

etc.


Managementul riscului clinic

Riscul

Posibilitatea ca unei acțiuni sau inacțiuni să i se

asocieze un eveniment nedorit, care poate produce

prejudicii

Este prezent în toate activitățile umane – face parte din

viață



Riscul clinic:

reprezinta probabilitatea ca un pacient să fie victima a unui efect advers

să sufere prejudicii sau neplăceri, imputabile asistenței medicale primite în cursul asistenței medicale, care determină:

prelungirea duratei îngrijire,

înrăutațirea stării de sănătate,

invaliditate

moartea pacientului

Siguranța pacientilor în unitățile sanitare constituie cea mai importantă dimensiune a calitătii îngrijirilor de sănătate.


Managementul riscurilor clinice

Managementul riscurilor clinice reprezinta un

ansamblu de actiuni complexe întreprinse în

scopul:

identificării situațiilor în care pacientul ar putea

suferi prejudicii prin intervenția sau non-

intervenția echipei medicale

adoptarea măsurilor care să permită asumarea

riscului pentru a putea garanta siguranța

pacienților în sistemul de sănătate.



gestionare a riscurilor implică luarea în

considerare a următoarelor componente:

Riscurile la adresa pacienților

Riscurile la adresa profesioniștilor

Riscurile la adresa organizației


Analiza, evaluarea și tratarea riscurilor

Analiza riscului este definită drept „procesul de utilizare

sistematică a informaţiilor pentru a identifica sursele şi a

estima riscul”.

Abordarea prospectivă a riscurilor

Descrierea detaliată a fazelor procesului

Identificarea posibilelor deficiențe și a cauzelor acestora

Calculul relevanței fiecărei deficiențe

Stabilirea acțiunilor pentru eliminarea sau reducerea deficiențelor

Stabilirea responsabilităților


Diagrama de flux pentru o analiză prospectivă


Determinarea etapelor unui proces

Analiza deficiențelor posibile

Identificarea EAAM posibile

Identificarea cauzelor

Probabilitatea de apariție

Gravitatea consecințelorCalculul niv. de risc

Plan de acțiune Recalcularea niv. de risc Acceptabil? DA

NU

Analiza retrospectivă

Analiza evenimentelor adverse manifeste

Evenimente adverse (clasificarea ANMCS)

Incidente – eroare corectată înainte de a produce un prejudiciu

Evenimente nearmiss – putea să apară un EAAAM, dar a fost evitat datorită unor situații conjuncturale, fără o intervenția voluntară

Accident precursor al unui eveniment santinelă

Eveniment santinelă


Analiza EAAAM componentă a managementului riscurilor clinice

EAAAM este consecința unei erori umane!

Care este prioritatea? Identificarea vinovatului?

Identificarea cauzei?

Analiza erorii Analiza erorii umane la nivel de persoană

se caută , vina persoanei

Analiza erorii umane la nivel de sistem

se concentrează pe condițiile în care personalul lucrează

încearcă să construiască bariere pentru a preveni erorilesau de atenuare a efectelor acestora

01.02.2019Calitakropolis 22.11.2018

Analiza erorii umane la nivel de

persoană

Abordare tradițională, dominantă în medicină, se

concentrează asupra acțiunilor nesigure

Acestea sunt considerate că rezultă, în primul

rând, din procesele mentale aberante, cum ar fi:

uitare,

lipsa de concentrare,

lipsa de motivare,

neglijență,

nepăsare...


Analiza erorii umane la nivel

de persoană

Aceste metode fac apel la:

sentimentul de frică al oamenilor,

reglementări suplimentare,

măsuri disciplinare,

amenințarea cu litigii etc.

Adepții acestei abordări au tendința de a trata erorile ca probleme

morale, presupunând că se întâmplă lucruri rele ca o consecință a

răutății umane


Analiza erorii umane la nivel de

persoană

Această abordare deși:este mai satisfăcătoare emoțional decât identificarea

cauzei la nivel de organizație

caută să reducă, pe cât posibil mai mult, responsabilitatea instituțională în cazul în care ceva nu merge bine, pare a fi evident că un

individ (sau un grup de persoane fizice) trebuie să fi fost responsabil.

permite ca în aceleași circumstanțe să apară erori similare, indiferent de persoanele implicate


Consecințe

limitează dezvoltarea unei asistențe medicalemai sigure

determină hiperreglementareajuridicizarea asistenței medicale judiciarizarea asistenței medicale crește teama de a raporta un eveniment

indezirabil

determină evoluția către o medicină defensivă


Analiza erorii umane la nivel de sistem

Premiza de bază, în abordarea de sistem, este că oamenii sunt supuși

erorilor

acestea sunt de așteptat, chiar și la cei mai buni, mai ales în aceleași

condiții

Erorile sunt văzute drept consecințe ale unor deficiențe, latente și/sau

manifeste, care pot fi identificate prin analiza „în amonte ” a proceselor

Adoptarea măsurilor de prevenire se bazează pe teza că, deși nu

putem schimba condiția umană, putem schimba condițiile de muncă

ale oamenilor.

Ideea de bază este cea a construirii de bariere

toate acțiunile cu risc trebuie să aibă bariere și măsuri de protecție.

atunci când are loc un eveniment advers, problema cea mai importantă

nu este cine a greșit, este cum și de ce au eșuat sistemele de protecție


Standardele ANMCS


Siguranța pacientilor în unitățile

sanitare constituie cea mai

importantă dimensiune a calitătii

îngrijirilor de sănătate!


Obiectivele internaționale ale sigurantei

pacientului

1.Identificarea corectă

Unitatea sanitară are un sistem funcţional de

identificare a pacientului bazat pe cel puţin două

elemente de identificare. (C)

2. Îmbunătățirea comunicării

Sistemul de comunicare existent la nivelul unității

sanitare functie de nevoile organizaţiei şi ale

beneficiarilor. (S)


Obiectivele internaționale ale

sigurantei pacientului

3. îmbunătățirea siguranței în utilizarea medicamentelor

Unitatea sanitară urmărește identificarea și prevenirea riscurilor și a erorilor legate de medicație.(Cr)

4. siguranță în identificarea corectă a pacientului,locului intervenției și procedurii chirurgicale corecte

unitatea sanitară urmăreşte creşterea siguranţei actului chirurgical şi anestezic. (Cr)


Obiectivele internaționale ale

sigurantei pacientului

5. reducerea riscului infecțios

Managementul infecţiilor asociate asistenţei

medicale respectă bunele practici în domeniu.

6. reducerea riscului de cădere

Unitatea sanitară urmăreşte identificarea și

diminuarea riscurilor de cădere asociate unor stări

patologice sau unor tratamente dar și celor generate

de cauze fizice din mediul de îngrijire



Unitatea sanitară dezvoltă și implementează o politică de

asigurare și îmbunătățire a siguranței pacientului.

S

unitatea sanitară are o politica proactivă de gestionare a riscurilor

clinice.

Cr

unitatea sanitară urmărește identificarea și prevenirea riscurilor și a

erorilor legate de medicație.

Cr

Transferul informaţiei şi al responsabilităţilor privind pacientul asigură

continuitatea îngrijirilor şi siguranţa acestuia.

Cr

unitatea sanitară urmăreşte creşterea siguranţei actului chirurgical şi

anestezic.

Cr

La nivelul spitalul sunt asigurate condiții pentru radioprotecția

pacienților și a personalului.

Cr

unitatea sanitară urmăreşte identificarea și diminuarea riscurilor

asociate procesului investigațional.

Cr

unitatea sanitară urmăreşte identificarea și diminuarea cauzelor

generatoare de vătămări corporale prin cădere.

Cr

Concluzii

Asigurarea siguranței pacientului, este o problemă de sănătate

publică , la nivel internațional;

Dificultatea rezolvării ei este determinată de mentalitățile

înrădăcinate în interiorul sistemelor sanitare;

Identificarea, analiza și raportarea fără caracter acuzator, în

scopul învățării din erori, a EAAAM este o condiție esențială a

reducerii acestora


ÎN SĂNĂTATE NU EXISTĂ RISCURI ZERO!


M

„siguranța este o piatră de temelie și un ghid pentru …...managementul riscurilor clinice –...

Documents