Artroza genunchiului - gonartroza

Definitie - este o boală artrozică localizata la nivelul genunchiului care interesează fie unul din compartimente (artroza femuro-patelară sau femuro-tibială), fie ambele sectoare (femuro-patelo-tibial) unilateral, la un singur genunchi sau bilateral.

Artroza este rezultatul final nespecific al unor procese patologice diverse care în final determină o decompensare articulară care derivă dintr-o discrepanţă între mărimea sarcinilor care solicită articulaţia şi capacitatea efectivă a articulaţiei de a face faţă acestora .

Elemente de structura si biomecanica a articulatiei genunchiului

STRUCTURA ARTICULAŢIEI GENUNCHIULUI

Articulaţia genunchiului (trohleoartroză) este cea mai mare articulaţie a corpului omenesc, căreia i se acordă o atenţie deosebită datorită următoarelor aspecte:

este mai puţin acoperită şi protejată de părţi moi; este solicitată foarte mult în statică şi locomoţie, ceeace determină uzura mai accentuată a

elementelor sale; numeroaselor implicaţii în patologie;

Articulaţia prezintă următoarele componente:

A. suprafeţele articulare:

epifiza inferioară a femurului având următoarele particularităţi :o este reprezentată de cei doi condili femurali;o fiecare condil este orientat oblic , axul său de rotaţie fiind oblic;o condilul medial este mai proeminent şi se găseşte pe un plan inferior celui lateral;o raza de curbură a celor doi condili descreşte dinainte-înapoi, suprafaţa articulară a

condililor apărând ca o curbă spirală;o condilul medial este mai îngust şi mai lung decât condilul lateral;o cei doi condili diverg dinainte-înapoi, diametrul transversal al extremităţii inferioare a

femurului fiind mai mare posterior decât anterior; epifiza superioară a tibiei – prezintă două fose articulare (cavităţi glenoide) separate prin

eminenţa intercondiliană (spina tibiei) ; patela (rotula) ;

Observaţie: peroneul (fibula) nu ia parte la alcătuirea articulaţiei.

B.meniscurile intraarticulare - sunt două fibrocartilaje dezvoltate la periferia fiecărei fose articulare tibiale; ele contribuie la o mai bună concordanţă între suprafeţele articulare;

C.mijloacele de unire:

capsula articulară – uneşte cele trei oase: femurul, tibia şi patela; ligamentul patelei (ligamentul rotulian); ligamentele posterioare reprezentate de:

o ligamentul popliteu oblic sau tendonul recurent al muşchiului semimembranos;o ligamentul popliteu arcuat;

ligamentul colateral peroneal (fibular); ligamentul colateral tibial; ligamentele încrucişate:

o ligamentul încrucişat antero-extern;o ligamentul încrucişat postero-intern;

formaţiuni aponevrotice de întărire a capsulei:o fascia genunchiului;o expansiunea cvadricipitală consolidată pe marginile patelei de retinaculele medial şi

lateral ale patelei.

STATICA GENUNCHIULUI - aspecte:

axul biomecanic al femurului face cu axul anatomic un unghi de 6 – 9o deschis în sus; condilul femural intern este mai jos ( în medie cu 4 mm ) decât condilul extern, deci fiecare

cavitate glenoidă primeşte forţele în plan sagital dar la nivele diferite; axele anatomice ale tibiei şi femurului fac între ele un unghi de 170-177o , deschis înafară , numit

genu valg fiziologic; greutatea corpului se repartizează în două forţe egale şi paralele cu punct de aplicare în centrul

cavităţilor glenoide; devierea centrului de greutate duce la încărcarea uneia din cavităţile glenoide, fenomenului de dislocare opunându-se ligamentul colateral de partea opusă.

BIOMECANICA articulaţiei femuro-tibialeMişcarea principală în această articulaţie este cea de flexie-extensie la care se adaugă mişcări secundare rotaţie (internă şi externă); poate apare şi o foarte redusă mişcare de înclinare laterală.

a. Flexia – extensia este mişcarea principală . Atunci când membrul inferior lucrează în lanţ cinematic deschis articulaţia femuro-tibială joacă rol de pârghie de gradul III, iar în lanţ cinematic închis articulaţia joacă rol de pârghie de gradul I .Mişcarea de flexie-extensie nu se face în jurul unui ax fix datorită formei volute a condililor femurali.Deplasarea segmentelor diferă după modul de acţiune a membrului inferior: în lanţ cinematic deschis femurul rămâne fix, tibia alunecă pe el; în lanţ cinematic închis tibia rămâne fixă, femurul alunecând pe tibie.Mişcarea de flexie începe cu o rostogolire şi se termină cu o rotaţie pe loc.Limita flexiei o reprezintă întâlnirea feţelor posterioare ale segmentelor (coapsă şi gambă). Principalii flexori ai genunchiului (în lanţ cinematic deschis) sunt: bicepsul femural şi semimembranosul, la care se asociază şi semitendinosul, gemenii (din tricepsul sural), popliteul, plantarul mic şi croitorul. Flexia asociază şi o mişcare de rotaţie internă.Mişcarea de extensie începe cu rotaţia extremităţii femurului şi se termină cu rostogolirea pe platoul tibial. Extensia asociază şi o rotaţie externă a gambei (datorită bicepsului femural) . Extensia este limitată de ligamentul posterior (Winslow), ligamentul încrucişat anterior şi posterior, ligamentele colaterale şi muşchii ischiogambieri. În extensie completă se obţine poziţia de „înzăvorâre” în care forţa musculară nu mai este necesară . Principalii extensori sunt cvadricepsul şi tensorul fasciei lata; la acţiune se asociază tendonul cvadricepsului şi rotula care fac parte din aparatul complex de extensie al genunchiului . Extensorii, fiind muşchi antigravitaţionali, au forţă de acţiune totală mai mare ca cea a flexorilor.

b. Rotaţia internă – externă se datorează înălţimii diferite a condililor femurali şi a ligamentelor încrucişate; rotaţia normală maximă activă este de 15-20o iar cea pasivă de 35-40o şi se realizează în jurul unui ax vertical care trece prin centrul spinelor tibiale.Rotaţia externă este realizată de bicepsul femural iar cea internă de semimembranos, popliteu, semitendinos, dreptul intern şi croitor. Musculatura rotatoare internă este mult mai bine reprezentată decât cea externă, deoarece rotaţia internă este o mişcare obişnuită asociată flexiei, pe când rotaţia externă este excepţională.

c. înclinarea laterală - este limitată de ligamentele colaterale; acestea sunt tensionate la maxim în extensie şi complet relaxate în semiflexie .

d. deplasarea înainte-înapoi a platoului tibial pe condilii femurali este limitată de ligamentele încrucişate .

BIOMECANICA meniscurilorMeniscurile sunt solidare cu tibia; ele se deplasează în flexie dinainte-înapoi pe tibie şi se apropie între ele posterior, iar în extensie mişcarea este inversă, prin modificarea formei .Funcţiile biomecanice ale meniscurilor (după Bouillet-Graver) sunt :

completează spaţiul liber între suprafeţele articulare; centrează sprijinul femurului pe tibie; participă la lubrefierea suprafeţelor articulare ( asigură repartiţia uniformă a sinoviei pe

suprafaţa cartilajelor); amortizor de şoc între extremităţile osoase; scad frecarea - prezenţa meniscurilor împarte articulaţia femuro-tibială în două articulaţii

distincte, în care frecarea in dublă devine simplă.

BIOMECANICA articulaţiei femuro-patelareÎn sens vertical, rotula este fixată între tendonul rotulian şi tendonul cvadricipital (între ele ia naştere un unghi deschis înafară), singurul element motor care acţionează asupra rotulei (ridică rotula şi o trage înafară).Rolul rotulei este de a depărta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie maximă; astfel braţul de părghie al cvadricepsului creşte cu 50%. În flexie, forţei reprezentată de greutatea corpului i se opune o rezistenţă reprezentată de cvadriceps şi aparatul rotulian, rotula uşurând activitatea cvadricepsului. 

CLASIFICAREA ARTROZELOR

Cea mai utilizată clasificare a diverselor forme de artroză este CLASIFICAREA CLINICĂ PE BAZA ETIOLOGIEI PREDOMINANTE DETERMINABILE (după Harrison).Pe baza acestui criteriu se disting două grupe principale de artroze:

A. ARTROZELE PRIMAREÎn formele primare nu este posibilă identificarea unui mecanism etiopatogenic specific. Aceste forme ar fi expresia unui defect intrinsec (constituţional) al cartilajului articular, probabil de natură metabolică, condiţionat genetic. În această categorie sunt incluse artrozele de cauză nedeterminată.În funcţie de localizare se disting:

FORME LOCALIZATETopografic, procesul artrozic afectează predominent următoarele articulaţii:

artroza mâinilor:o artroza interfalangiană;o artroza carpo-metacarpiană a policelui;

artroza piciorului:o artroza articulaţiei metatarso-falangiene a halucelui;o artroza articulaţiei talo-calcaneene;o artroza articulaţiei medio-tarsiene;

artroza articulaţiei genunchiului (gonartroza cu afectarea sectoarelor:o femuro-tibial (compartimentul medial, lateral sau ambele);o femuro-patelar;o ambelor sectoare;

artroza articulaţiei şoldului (coxartroza) – forme:o excentrice (superioare);o concentrice (axial, medial);o difuze;

artrozele coloanei vertebrale (cervicale,dorsale şi lombare); artroze cu alte localizări:

o articulaţia temporo-mandibulară;o articulaţia sterno-claviculară;o articulaţia acromio-claviculară;o articulaţia scapulo-humerală;o articulatia cotului;o articulaţia radiocarpiană;o articulaţia costo-vertebrală;o articulaţia gleznei;o articulaţia sacro-iliacă;

FORMELE GENERALIZATE - cuprind trei sau mai multe forme localizate (Kelgren-Moore).

B . ARTROZELE SECUNDAREÎn formele secundare este evident raportul de dependenţă cu condiţiile sau stările morbide care au favorizat iniţierea procesului degenerativ la anumite niveluri. În acest grup sunt incluse : 

a. artroze secundare traumatismelor acute şi cronice:

artroze secundare traumatismelor acute:o fracturi;o luxaţii habituale;o leziuni meniscale;o hemartroză;o sinovite posttraumatice;

artroze secundare suprasolicitării articulare datorate:o displaziilor articulare;o subluxaţiilor articulare;o instabilităţii articulare;o hiperactivităţii profesionale sau sportive;o încărcării articulare de tip ponderal;o deformări în valg sau var;o inegalitatea membrelor inferioare;

b. artrozele secundare deformărilor congenitale sau dobândite ale capetelor osoase:

luxaţia congenitală (şold); osteocondroza; osteocondrite disecante; osteonecroze (inclusiv maladia Legg-Calve-Perthes);

c. artrozele metabolice:

 În aceste forme degenerescenţa cartilajului articular este datorată unei tulburări metabolice. 

Forme de artroze dismetabolice:

artroza ocronotică – depunerea pigmentului chininic în cartilaj (consecutiv unui defect autosomal-recesiv a enzimei oxidative a acidului homogentinic) induce o degenerescenţă precoce a cartilajului articular;

artroze microcristaline:o artroza urică – depunerea cristalelor de urat monosodic în cartilajul articular;o artroza condrocalcinozică – depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu în cartilajul

articular; boala Wilson;

d. artrozele endocrine:

acromegalia – osteopatie consecutivă unei producţii excesive de hormon de creştere, are aspect similar artrozei;

diabetul zaharat – prin producerea artropatiei de tip neurogen şi probabil prin interferarea metabolismului glucidic şi sintezei de glicozaminoglicani;

hiperparatiroidismul; hipotiroidismul; obezitatea;

e. artroze secundare artritelor:

artrite bacteriene; artrite reumatismale:

o poliartrita reumatoidă;o spondilita anchilopoetică;o artropatia psoriazică;

f. artroze secundare altor afecţiuni:

boli neurologice sau tulburări nervoase (hipoestezie sau anestezie, tulburări de sensibilitate profundă);

tulburări circulatorii:o insuficienţa veno-limfatică;o arteriopatiile;

endemice ( Kashin-Beck ); degerături; hemoglobinopatii.

Particularitati etiopatogenice in artroza genunchiului - gonartroza

  Gonartroza constituie una dintre cele mai frecvente şi invalidante forme de artroză, în special la sexul feminin.  Din punct de vedere etiologic gonartroza pate fi primară sau secundară iar după compartimentul afectat

poate fi: femuro-patelară, femuro-tibială sau interesând ambele compartimente ( femuro-patelo-tibial).În artroza genunchiului este evident în mod particular că artroza este un proces - cel puţin iniţial - sectorial, putând rămâne o lungă perioadă limitat la un singur compartiment al articulaţiei genunchiului. Numai în formele avansate articulaţia poate fi interesată în totalitatea sa.Din punct de vedere biomecanic, genunchiul are o poziţie intermediară între şold şi picior, „ca un valet între doi stăpâni” ( Dolto ), suferind permanent fenomene de torsiune (rotula pe femur se derotează intern, tuberozitatea tibială pe femur se derotează extern), integrat în lanţul de mişcare al membrului inferior şi solicitat atât în ortostatism, mers sau alte situaţii, cu rol de mobilizare dar şi de frânare controlată.În acest context complex biomecanic se realizează progresiv suprasolicitarea articulară şi dezvoltarea artrozei. Degenerarea cartilajului articular prezintă două etape evolutive (Arlet şi Ficat) :

un stadiu precoce (preartrozic) cu ramolisment de cartilaj; un stadiu tardiv (artrozic) cu interesare osteocartilaginoasă - fisurarea şi distrugerea

cartilajului, osteofitoză, osteocondensare a zonei subcondrale, uneori geode.

Gonartroza primarăCel mai frecvent gonartroza afectează ambele articulaţii (cei doi genunchi – deşi uneori cu gravitate diferită) fiind asociată frecvent cu alte localizări primare.Are drept mecanism patogenic deperdiţia proteoglicanilor fie prin exces de degradare, fie prin deficit de sinteză. Cea mai acceptată teorie este teoria mecanică a lui Freeman: metabolismul proteoglicanilor este mai intens decât cel al fibrelor colagene, deci la oboseală (la cicluri de eforturi) se produce o degradare mai intensă a proteoglicanilor, cu deperdiţia lor. Acest fenomen se produce din a 5-a decadă de vârstă, iar terenul cu rezistenţă scăzută a cartilajului poate determina poliartroze.Alţi factori incriminaţi în etiopatogenia gonartrozei primare sunt:

hipotiroidismul; hipo-hipofizarismul; obezitatea; menopauza; tulburările circulatorii – foarte frecvent persoane cu boală varicoasă fac artroze de genunchi

dar nu boala varicoasă declanşează artroza.

Gonartroza secundarăÎn minoritatea cazurilor în care afecţiunea este unilaterală este clar caracterul secundar, pe leziuni articulare preexistente (leziuni de natură traumatică, infecţioasă, reumatică) şi se datoresc creşterii presiunii pe unitatea de suprafaţă .Cauze intra-articulare:

traumatismele ce determină neregularităţi în articulaţie; microtraumatismele ce schimbă propietăţile reologice ale membranei sinoviale; suferinţele meniscale – când nu se mai produce extensia cu rotaţia externă terminală; meniscectomiile totale - în 10-15% din cazuri dau artroze întrucât în lipsa meniscurilor cresc

presiunile articulare; meniscectomiile parţiale (menisc intern) cu genu varus dau în procent de 90% gonartroză; leziunile ligamentare cu instabilitatea genunchiului şi atrofia musculară consecutivă; condromalacia; condrodistrofia; maladia Konig (osteocondroza disecantă).

Cauze extra-articulare:Devierile în valg sau în var ale axului femuro-tibial (la adult există o valgizare fiziologică de cca. 6o) care implică o suprasolicitare a compartimentului femuro-tibial extern sau respectiv intern, determină o mai rapidă degradare cartilaginoasă sectorială. Reducerea grosimii cartilajului articular tinde la rândul său să

accentueze dezaxarea femuro-tibială; se instaurează astfel un cerc vicios responsabil de evolutivitatea procesului morbid.Artroza femuro-rotuliană, mai mult decât artroza femuro-tibială, este considerată consecinţa unei dezaxări (dezalinieri) sau a unui dezechilibru biomecanic; această formă de gonartroză ar fi provocată fie de o malpoziţie externă a rotulei (subluxaţie sau tendinţă de subluxaţie rotuliană prin displazie femuro-rotuliană), fie de supraîncărcarea excesivă sau înclinaţia laterală fără dislocarea rotulei (sindromul de hiperpresiune externă a rotulei).Deci, cauzele extra-articulare de artroză sunt:

genu varum - determină creşterea presiunilor în compartimentul intern; genu valgum - determină creşterea presiunilor în compartimentul extern , este mai bine

tolerat ; genu recurvatum – este bine tolerat şi nu duce la artroză; genu flexum - este cauză de artroză deoarece în flexie suprafaţa de contact se diminuă .

Deci, mersul pe tocuri înalte (timp îndelungat), artritele, fracturile cu flexum secundar de genunchi pot duce la artroză;

instabilităţile rotuliene - luxaţiile, subluxaţiile recidivante de rotulă, tulburările de formă patelară;

încărcarea statică şi dinamică la distanţa; genunchiul de partea luxaţiei congenitale de şold va fi solicitat ca un genu varum iar cel contralateral ca un genu valgum; osteotomiile intertrohanteriene de medializare vor solicita genunchiul în valg;

artrodeza coxofemurală:o incorect executată în abducţie va solicita genunchiul în varum, iar în adducţie - în

valgum;o corect executată va suprasolicita genunchiul prin dispariţia rotaţiei bazinului dinapoi

- înainte pe piciorul de sprijin; la fel în cazul supraponderalilor şi a celor ce stau mult în genunchi.

Toţi aceşti factori au primit denumirea de preartroze .

Aspecte clinice si radiologice in artroza genunchiului - gonartroza

ASPECTE CLINICE ÎN GONARTROZA - StadializareASPECTE RADIOLOGICE ÎN GONARTROZA

  1. ASPECTE CLINICE ÎN GONARTROZASimptomatologia este dominată de acuzele dureroase şi limitarea funcţională.

Durerea - reprezintă simptomul fundamental, care în general se instituie insidios, manifestându-se în timpul solicitărilor. Durerea cedează la repaus însă este deosebit de intensă după imobilizarea prelungită a articulaţiei. Iniţial durerea poate regresa odată cu reluarea mişcărilor când articulaţia se „încălzeşte ”, reapărând totuşi după solicitări prelungite.Durerea se manifestă la nivelul întregului genunchi dar mai frecvent, îndeosebi în stadiile iniţiale, pare a avea o electivitate retropatelară sau pe fascia medială, mai rar laterală sau posterioară, a genunchiului.

Limitarea funcţionalăLimitarea posibilităţilor de mişcare şi reducerea eficienţei la încărcare sunt simptome tardive şi proprii celor mai grave forme; în asemenea cazuri este relativ frecventă apariţia unui revărsat articular, simptomatologia dureroasă putând dobândi caracteristicile formelor inflamatorii cu durere chiar şi în repaus.Lipsesc fenomenele de blocare articulară (care se observă în leziunilemeniscale), cel puţin atunci când nu este vorba de forme foarte avansate în care poate apare o detaşare a unui osteofit sau o dezvoltare osteocondromatozică .

Bilanţul funcţional trebuie să pună în evidenţă :

modificările de mobilitate şi stabilitate; modificările musculare; aprecierea globală, funcţională a membrului inferior.

Bilanţul articular trebuie să pună în evidenţă prezenţa mobilităţii fiziologice (flexie, extensie, rotaţii) şi reducerea gradului de mobilitate, prezenţa mişcărilor anormale, bilanţul articulaţiilor de vecinătate (şoldul – insistând pe rotaţii şi extensie, glezna şi piciorul).

Bilanţul muscular trebuie să analizeze forţa tuturor grupelor musculare şi în mod special a cvadricepsului şi ischiogambierilor. Se vor evidenţia aspecte privind contracturile dureroase la nivelul şoldului (tensorul fascie lata, marele fesier, muşchiul piramidal, adductori şi ischiogambierii), dar şi eficacitatea rotatorilor pentru a aprecia echilibrul în mişcarea pasivă.

Bilanţul global analizează atitudinea spontană, mersul, urcatul şi coborâtul scărilor sau alte situaţii de solicitare în care se apreciază dinamica durerii, disponibilitatea de mobilizare a şoldului în diverse situaţii, gradul de stabilitate, încărcarea unilaterală şi prezenţa unor atitudini particulare. Durerea intensă şi insuficienţa musculară de cvadriceps favorizează instabilitatea de genunchi şi riscul de cădere.

EXAMENUL OBIECTIVÎn timp ce în stadiile iniţiale ale gonartrozei examenul obiectiv al genunchiului poate fi complet negativ, în formele avansate nu întârzie să apară semne directe şi indirecte de interesare articulară, cum ar fi:

relevarea palpatorie şi mai tardiv chiar consultatorie a crepitaţiilor şi cracmentelor - denunţă alterarea suprafeţelor articulare ale genunchiului;

relevarea palpatorie a zonelor de sensibilitate dureroasă maximă (în raport cu compartimentele interesate major de procesul degenerativ), eventualele neregularităţi ale marginilor articulare (corespunzând proliferărilor osteofitice), hiperplazia membranei sinoviale (expresia reacţiei inflamatorii);

obiectivarea revărsatului articular; limitarea mişcărilor; dezaxarea în valgus sau varus a axei femuro-tibiale; hipotrofia musculaturii femurale (m. cvadriceps).

STADIALIZAREA - din punct de vedere clinico-funcţional se descriu trei etape: 

1. etapa de debut clinic - este caracterizată prin dureri la nivelul genunchiului, de obicei la mers prelungit sau la urcatul-coborâtulexcesiv al scărilor, poziţii monotone prelungite, fie în ortostatism, fie în şezut (sindrom rotulian); poate avea o topografie variabilă localizată profund sau periferic, în diferite sectoare ale genunchiului (antero-intern, intern, extern, perirotulian) cu iradiere (de vecinătate sau la nivelul şoldului) sau fără iradiere.

2. etapa de evoluţie - durerile se intensifică atât în ortostatism cât şi la mers şi se conturează elementele clinico-funcţionale obiective: modificări de volum ale genunchiului, cracmente, uneori reacţie inflamatorie sinovială de tip mecanic (şoc rotulian prezent), schiţe de flexum, hipotonie cu hipotrofie de cvadriceps şi instabilitate articulară; la palpare se evidenţiază puncte dureroase de-a lungul ligamentelor şi tendoanelor solicitate, la nivelul rotulei , interliniului articular sau în fosa poplitee. 

3. etapa de artroză avansată este caracterizată de prezenţa durerilor accentuate, aproape permanente, care dovedesc o decompensare inflamatorie importantă şi care impun adoptarea unui flexum de genunchi (care iniţial este reductibil, dar neglijat poate deveni ireductibil),

modificare de relief şi de volum articular cu deteriorare marcată a echilibrului grupelor musculare agonist-antagoniste din jurul genunchiului, cu ortostatism dificil şi mers modificat, posibil cu ajutorul unor mijloace tehnice de descărcare (cârje, baston, cadru de mers).

  2. ASPECTE RADIOLOGICE ÎN GONARTROXĂDat fiind caracterul frecvent -sau cel puţin în fazele iniţiale – sectorial al interesării articulare în gonartroze, studiul radiologic al acestei afecţiuni trebuie să ia în consideraţie cele trei compartimente principale ale genunchiului: femuro-rotulian, femuro-tibial medial şi femuro-tibial lateral .  Semne radiologice ale artrozei femuro-rotuliene - reducerea spaţiului articular este semnul cel mai precoce de artroză femuro-rotuliană, ulterior poate apare osteofitoza rotuliană.

Semne radiologice ale artrozei femuro-tibialeSemnul cel mai precoce al artrozei este reducerea suprafeţei articulare asociată în majoritatea cazurilor cu o dezaxare femuro-tibială, de aceea se recomandă efectuarea examenelor radiologice în sarcină (la încărcare).Reducerea, pensarea spaţiului articular se asociază cu alte aspecte artrozice: osteoscleroza subcondrală şi osteofitozele marginale. Ascuţirea eminenţelor intercondiliene tibiale este expresia precoce a procesului artrozic.În formele avansate în raport cu zonele de osteoscleroză subcondrală pot apare şi formaţiuni geodice.Complicaţiile în cazurile grave sunt reprezentate de osteocondromatoza genunchiului şi de ruperea proliferărilor osteofitice – ambele putând genera corpi liberi articulari, ce pot fi localizaţi radiologic.

PROFILAXIA COXARTROZEI ŞI GONARTROZEI

 Profilaxia constă în aplicarea procedeelor necesare împiedicării apariţiei unei boli sau cel puţin a limitării leziunilor pe care aceasta le produce.

Prevenţia primară are ca scop împiedicarea instaurării bolii prin corectarea factorilor predispozanţi şi selecţia atitudinilor lucrative.

Prevenţia secundară are ca scop împiedicarea, atenuarea sau încetinirea alterărilor conexe cu evoluţia bolii prin diagnostic precoce şi tratament adecvat.

Prevenţia terţiară are ca scop împiedicarea invalizării complete în favoareaunei diminuări funcţionale de lungă durată, prin reabilitare. 

 Investigarea precoce (inclusiv radiologică) şi corectarea dismorfismelor şoldului prin intervenţii chirurgicale cu valoare preventivă sunt de mare importanţă în prevenirea coxartrozei. Asemănător, prevenţia primară a gonartrozei se poate efectua prin intervenţii chirurgicale corectoare în cazurile cu evidentă dezaxare articulară.

 Diagnosticul precoce este un important mijloc de prevenţie secundară întrucât adoptarea tuturor mijloacelor terapeutice este în măsură, în marea majoritate a cazurilor, să împiedice sau cel puţin să încetinească evoluţia leziunilor articulare.  Pacientul cu coxartroză sau gonartroză trebuie să ţină cont de progresivitatea leziunilor, pentru care va trebui să respecte următoarele „reguli de igienă” (în mare parte comune pentru coxartroză şi gonartroza):

reducerea sau menţinerea greutăţii corporale sub greutatea ideală; evitarea poziţiilor monotone prelungite atât în ortostatism cât şi pe scaun sau „în genunchi”(este

favorizat flexumul de şold şi genunchi);

evitarea mersului prelungit („mersul este cel mai prost exerciţiu pentru un coxopat”) şi a mersului pe teren accidentat;

mersul cu sprijin în baston; evitarea şchiopătării printr-un control voliţional al mersului; respectarea perioadelor de repaus, asociind posturarea membrelor inferioare antidecliv; se vor prefera deplasările pe bicicletă; se vor purta pantofi cu tocul mic, comozi, cu talpă elastică (pentru amortizarea şocurilor); corectarea inegalităţii membrelor inferioare (peste 2 cm) şi a piciorului plat ( talonete); se va executa zilnic un program de kinetoprofilaxie; pentru genunchi - evitarea traumatismelor directe.

 Terapia ocupaţională în coxartroză va utiliza doar acele forme care se execută din şezând şi eventual decubit, bazate pe pedalaj, giroplane, alunecări pe planşeta cu rotile .  Sporturi permise : nataţie, ciclism, schif, călărie.

  Terapia ocupaţională în gonartroză va ţine seama de evitarea ortostatismului.Ca sporturi indicate menţionăm : înotul, ciclismul, canotajul.

Aprecierea evolutiei in coxartroza si gonartroza

  Pentru urmărirea evoluţiei şi a tratamentului instituit, scorurile propuse de Merle d’Aubigne şi Lequesne, utilizate frecvent de ortopezi, pot fi utile şi pentru fiziokinetoterapeuţi .

SCOR 0

Durere - intensă, permanentă;Mobilitate - anchiloză, postură vicioasă ;Mers - imposibil;

SCOR 1

Durere - intensă, exacerbată nocturn; Mobilitate - anchiloză clinic cu uşoară alterare posturlă; Mers - cu două cârje axilare;

SCOR 2

Durere - intensă în timpul mersului ce împiedică orice activitate; Mobilitate - flexie cca. 400, abducţie 00, uşoară alterare posturală Mers - cu două bastoane;

SCOR 3

Durere - intensă dar suportabilă; Mobilitate - flexie 400 – 600, abducţie 00 ;Mers - limitat sub 1 oră cu un baston;

SCOR 4

Durere - care cedează în repaus; Mobilitate - flexie 800 – 900, abducţie cca. 200 ;Mers - limitat sau posibil cu un baston, şchiopătă;

SCOR 5

Durere - uşoară, intermitentă, activitate normală; Mobilitate - flexie 800– 900 , abducţie 250şi peste; Mers - fără baston cu uşoară şchiopătare de oboseală;

SCOR 6

Durere - indolor; Mobilitate - flexie 900, abducţie peste 400; Mers - normal.

Pentru aprecieri pe termen lung privind eficienţa tratamentului conservator se poate utiliza scala cu 20 puncte (după Kiss), repartizate astfel :

DURERE

0 – durere permanentă; 1 - durere importantă; 2 - durere frecventă ce jenează funcţia;3 - durere intermitentă ce nu jenează funcţia; 4 - nici o durere;

MOBILITATE

0 - atitudine vicioasă importantă, jenă funcţională majoră; 1 - atitudine vicioasă evidentă, mobilitate articulară redusă; 2 - limitarea mobilităţii în mai multe sensuri de mişcare, debutul atitudinii vicioase; 3 - limitarea amplitudinii pentru un sens de mişcare, fără atitudini vicioase;4 - mobilitate normală, flexie peste 900;

STABILITATE

0 - deficit muscular şi dureri severe;1 - deficit muscular şi dureri importante;2 - deficit muscular real sau antalgic;3 - controlul mersului imperfect; 4 - sprijin unipodal posibil fără durere;

FORŢĂ MUSCULARĂ

0 - nici un control muscular; 1 - deficit major la mai multe grupe musculare; 2 - deficit important;3 - deficit moderat, global sau numai pe unele grupe musculare; 4 - forţă musculară normală;

FUNCŢIE

0 - impotenţă funcţională totală; 1 - utilizarea a două cârje axilare; 2 - utilizează o cârje axilară; 

3 - utilizează un baston simplu;4 - mers, urcat-coborât scările normal.

Scorul obţinut la diferite intervale de timp permite aprecieri asupra eficienţei sau ineficienţei tratamentului urmat.