ARITMIILE CARDIACE

supraventriculare

CLASIFICAREA ARITMIILOR si A TULBURARILOR DE CONDUCERE:

I.1. ARITMIILE SUPRAVENTRICULARE:

1.1. Tulburrile ritmului sinusal

- Tahicardia sinusal

- Bradicardia sinusal

- Aritmia sinusal

- Centrul atrial migrator (wandering pacemaker)

- Extrasistolele atriale

- Extrasistolele joncionale

- Boala nodului sinusal (S. sinusului bolnav,Sick Sinus Syndrome)

1.2. Tahicardiile paroxistice supraventriculare

- T. paroxistic joncional reintrant

-Tahicardia paroxistic atrial ectopic, cu sau fr bloc AV

-Tahicardia sino-atrial reciproc sau atrial reciproc

- Tahicardia joncional ectopic

- Tahicardia paroxistic n S. de preexcitaie manifeste sau cu fascicul anormal permeabil numai retrograd.

1.3. Fibrilaia atrial

1.4. Flutterul atrial

1.5. S. de preexcitaie ventricular

1.6.Ritmurile joncionale passive, T. joncional neparoxistic, disociaiile AV

2. ARITMIILE VENTRICULARE

2.1. Extrasistolele ventriculare

2.2. Tahicardia ventricular

2.3. Torsadele de vrfuri

2.4. Flutterul i fibrilaia ventricular

2.5. Ritmul idioventricular accelerat

2.6. Scparea ventricular i ritmul idioventricular

II. BLOCURILE CARDIACE

1. Blocurile sinoatriale

2. Blocurile atrioventriculare

- blocul atrioventricular de gradul i

- blocul atrioventricular de gradul ii

- blocul atrioventricular de gradul iii

3. Tulburrile de conducere intraventriculare

- blocurile complete de ramur

- blocurile pariale de ramur

- blocurile trifasciculare

1. ARITMIILE SUPRAVENTRICULARE

1.1. TULBURARILE RITMULUI SINUSAL

Ritmul sinusal se caracterizeaz( prin:

- prezen(a undei P anterograde care este obligatoriu pozitiv( (n DI, DII, V5, V6 (i negativ( (n aVR si fiecare und( P precede un QRS cu > 0.12 (i viceversa.

Tahicardii: aritmii cu 3 sau mai multe complexe care depesc frecvena de 100 bti/min.:

apar mai ales n boli cardiace organice

cnd T.paroxistice sunt iniiate de o EXA sau EXV ele sunt considerate a fi date de reintrare, cu excepia tahiaritmiilor induse de digital (probabil date de activitatea de trigger)

dac B este stabil dpv.hemodinamic nainte de tratarea unei AC, se va determina mecanismul i originea tahiaritmiei pentru o decizie terapeutic optim

Dg.EKG va include cercetarea EKG n RS si n timpul aritmiei:

cercetarea undei P si complexelor QRS n ceea ce privete: prezena, frecvena, morfologia i regularitatea lor

relaia dintre activitatea atrial si ventricular, cu observarea pulsului venos jugular , pulsului arterial sau auscultaia zg.cardiace (pentru judecarea activitii atriale si a relaiei sale cu ectopia ventricular, dg de disociaie AV, FlA sau FiA)

compararea morfologiei QRS n timpul RS si tahiaritmiei

rspunsul aritmiei la manevrele vagale (manevra Valsalva, imersia feei n ap rece, etc.), inclusiv la masajul sin.carotidian (MSCt) (la B care nu are zg. Si sufluri carotidiene, sub monitorizare EKG, masaj unilateral de 5 sec., echipament de RCP pregtit, pericol de sincop prelungit prin asistol sau FiV)

1.1.1. TAHICARDIA SINUSAL(

- se caracterizeaz( prin cre(terea frecven(ei cardiace > 100 / min

Mecanisme de producere:

- accelerarea depolariz(rii spontane diastolice a celulelor NS

- sc(derea gradului de repolarizare diastolic( a celulelor NS

- sc(derea poten(ialului prag a celulelor NS

Apare (n urm(toarele condi(ii clinice:

- emo(ii, efort, c(ldur(

- exces de cafea, ceai sau alcool, anxietate

- febr(, anemie, hipovolemie

- HTA, hipertiroidie

-altele: TEP, CIC, ICC (oc, miocardite

droguri: catecolamine, teofilin(, atropin(, vasodilatatoare

manevrele vagale pot (ncetini ritmul sinusal.

EKG: - unda P are configura(ie normal( ce precede fiecare complex QRS

- interval TP sc(zut prin scurtarea diastolei

- intervalul PQ normal sau discret sc(zut

- segmentul ST poate fi subdenivelat < 1 mm, dar ascendent.

MSCt: fr efect susinut, modesta scdere a FC care revine rapid la FC iniial (n TPSV: FC ncetinete uor si apoi se termin brusc)

Tratament:: (ndep(rtarea / tratarea cauzelor ce determin( tahicardia (ICC, febra, tireotoxicoz, hipovolemie, etc.), deci nu va fi tratata ca o AC primar; sunt indicate sedativele, BB

Atenie!!! Tahicardia sinusal( poate fi primul semn de IVS.

TS

BSBS

1.1.2. BRADICARDIA SINUSAL(: sc(derea frecven(ei cardiace < 60 / min

Mecanism de apari(ie: sc(derea ritmului de depolarizare diastolic( a NS.

Condi(ii clinice de apari(ie:

- habitual(, sportivi de performan((, somn, sarcin(

- hipertensiune intracranian(, mixedem

- hipotermie,reflex( (manevre vagale)

- crize hipertensive, IMA inferior, boala NS

-digitalice, BB, verapamil, rezerpin(, pilocarpin(, clonidin(, propafenona

- altele: icter obstructiv, boala Addison, panhipopituitarism, denutri(ie.

Clinic: asimptomatic( sau ame(eli, lipotimii, mai rar sincope.

EKG: - unda P (i intervalul PQ normale

- interval PP > 1

- uneori sc(p(ri jonc(ionale.

Tratament: nu necesit(, dac( apare pe un cord normal

c(nd este simptomatic(, se pot administra:

- atropin( 1 mg i.v.

- extract de belladon( 0.02 g x 3 / zi sau deriva(i (ipratropium bromid)

- efedrin(, hidralazin(, teofilin(.

1.1.3. ARITMIA SINUSAL(

Ritmul sinusal normal nu este perfect regulat; se admit varia(ii de p(n( la 0.12

aritmia sinusal( se caracterizeaz( prin varia(ii fazice (n lungimea ciclurilor sinusale (i o diferen(( (ntre intervelul PP maxim (i cel minim > 0.12.

Forme clinice:

- Aritmia respiratorie: considerat( ca fiind normal(; apare mai ales la tineri; intervalele PP se scurteaz( ciclic (n timpul inspira(iei (i se alungesc (n expira(ie (cauza: varia(ii de tonus vagal)

- Aritmia non-respiratorie: varia(ii de tonus vagal nedeterminate de ciclul respirator

tratament: de obicei nu este necesar; posibil: sedative, atropin(, efedrin( sau isoproterenol.

- Aritmia sinusal( ventriculofazic(: intervalele PP care con(in un QRS sunt mai scurte

dec(t cele care nu con(in QRS

tulburarea apare (n situa(iile c(nd ritmul ventricular este rar; exemplul cel mai obi(nuit este (n BAV complet.

1.1.4 CENTRUL ATRIAL MIGRATOR (Wandering pacemaker)

Cauze: migra(ia gradat( a pacemaker-ului sinusal spre zone situate mai distal, (n (esutul specific, inclusiv partea superioar( a jonc(iunii atrioventriculare.

EKG: unda P ((i modific( forma (i sensul treptat de la P sinusal la P izoelectric sau negativ; intervalele PR se scurteaz( (i ele fazic, sub 0.12; aceste deplas(ri ale pacemaker-ului (n sens caudal sunt urmate de revenirea sa treptat( (n NS

este un fenomen normal la copii (i atle(i

pe cord patologic nu are o semnifica(ie deosebit(, nu necesit( tratament.

1.1.5. EXTRASISTOLE ATRIALE

Defini(ie: sunt depolariz(ri atriale premature (n ciclul cardiac (i ectopice ca teritoriu anatomic de generare a excita(iei.

Condi(ii clinice de apari(ie:

la indivizii normali (n caz de tensiune nervoas(, oboseal(, fumat exagerat, ingestie de alcool sau cafea, mese abundente)> asimptomatice si benigne

IMA, CIC, IC, valvulopatii, hipertiroidism, aminofilin(, efedrin(, antidepresive triciclice, isoproterenol etc.

Manifest(ri clinice:

B asimptomatici sau cu palpita(ii, nelini(te, ame(eli

ausculta(ie: b(taie prematur(, cu zgomote cardiace nededublate; pauza postextrasistolic( este egal( sau pu(in mai lung( dec(t intervalul PP normal.

EKG: - und( P prematur( de form( modificat(, dar preced(nd complexul QRS

- PR mai mare sau egal cu 0.12

- pauza postextrasistolic( este decalant( sau compensatorie incomplet(

- QRS este (n majoritatea cazurilor (ngust (normal), dar poate fi (i absent (ESA blocat() sau aberant (cu aspect de bloc de ramur()

succesiunea de patru ESA este considerat( a fi un scurt acces de

tahicardie paroxistic(.

1.1.6. EXTRASISTOLE JONC(IONALE (NODALE AV):

focarul ectopic de excita(ie se afl( (n JAV.

Manifest(rile clinice: identice cu cele din ESA.

Etiologie: boli cardiace si intoxicaia digitalic

EKG: unda P trebuie s( fie negativ( (n DII, DIII (P retrograd)

Exist( trei categorii de ESJ:

- Extrasistole nodale superioare: QRS cu aspect normal este precedat de o und( P negativ( cu intervalul PR < 0.12

- Extrasistole nodale medii: Unda P nu se distinge pentru c( este (nglobat( (n QRS

- Extrasistole nodale inferioare: unda P succede QRS ((n intervalul ST) (i este negativ(; intervalul RP este < 0.20

Tratamentul extrasistolelor supraventriculare

sedative + inl(turarea cauzelor: restric(ie la alcool, cafea, reducerea dozelor (n medica(ia antiasmatic( etc.

cazurile de extrasistolie sistematizat( cu cuplaj fix au riscul de a declan(a TPSV, FA sau FiA; de aceea aceste cazuri necesit( tratament antiaritmic;

pot fi folosite antiaritmice din clasa IA sau IC, BB, BCC sau amiodaron(.

EKG normala, pause sinusale

1.1.7. BOALA NODULUI SINUSAL (S. Sinusului Bolnav - Sinus Sick Syndrome)

Se caracterizeaz( prin tulburarea automatismului NS sau a conducerii sinoatriale av(nd ca rezultat bradicardie sinusal(, bloc sinoatrial, oprire sinusal( (i uneori tahiaritmii de origine supraventricular(.

Etiologie:

- idiopatic(sau

- CIC, valvulopatii, amiloidoza, colagenoze

Manifest(ri clinice:

- simptome neurologice (i cardiace: sincope, lipotimii, vertij, palpita(ii,

angor, fenomene de insuficien(( cardiac(.

- uneori numai astenie, iritabilitate, dificult((i de concentrare, sc(derea

memoriei.

- ex. clinic relev( de obicei o bradicardie sinusal(, dar (i alte aritmii atriale, fibrila(ie atrial( cu caracter de ritm

de substitu(ie (S. bradi-tahi)

boala evolueaz( spre instalarea unei FiA cu ritm ventricular rar, dovedind apari(ia (i a unei suferin(e de NAV (boala binodal().

EKG:

- bradicardie sinusal(, oprire sinusal(

- blocuri sinoatriale

- S. bradi-tahi (perioade de BS altern(nd cu tahiaritmii SV: FA, FiA, T.atrial()

- adesea exist( BAV (boal( binodal() sau BR.

Diagnostic: dificil

este util testul cu Atropin( (dup( administrarea a 1-2 mg i.v. ritmul atrial trebuie s( creasc( peste 85/min, altfel este probabil BNS)

diagnosticul de certitudine comport( investiga(ii electrofiziologice mai complexe .

Tratament: - extract de belladon( 0.02 g x 3 / zi

- hipopresol 25 mg x 3 / zi (cu monitorizarea TA)

- implantarea unui pacemaker atrial (indica(ie: BS sever(, simptomatic(, S.

bradi-tahi)

FiA din BNS reprezint( o CI absolut( pentru defibrilare chimic( sau electric(.

1.2. TAHICARDIILE PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE

TPSV = tahicardie ectopic( cu ritm extrem de regulat, cu AV=160-220/min

QRS este (n general (ngust, dar pot surveni aberan(e ventriculare cu QRS larg

focarul ectopic poate fi atrial (P anterograd QRS-ului) sau jonc(ional (P retrograd, preced(nd, suprapun(ndu-se sau urm(nd QRS-ului).

a. T. de reintrare nodal AV

Etiologie:

- la copil apar (n: Cp. congenitale, S. preexcita(ie, chirurgia cardiac(, cardita RAA

- la adultul t(n(r: idiopatic(, cardiomiopatii virale, S. de preexcita(ie

- la v(rstnici: CI, cardiomiopatii (dilatativ(, alcoolic(, de iradiere, dup( citostatice), dup( protezare valvular(, by-pass coronarian, tratament cu digoxin.

Mecanism:

reintrare (n: NSA, atriu, NAV, cale aberant( AV cu conducere anterograd n S.WPW printr-un circuit de macroreintrare ce implic conducerea in direcie anterograd prin NAV retrograd prin tractul de bypass AV (70-90% cazuri), sau

focar ectopic;

dac tractul de bypass conduce numai anterograd, este S.WPW

dac tractul de bypass se manifest numai retrograd, situaia este denumit tract ntrziat de bypass ; evolueaz cu complex QRS normal n RS.

Tablou clinic: T. de reintrare nodal AV: cea mai frecvent, mai ales la femei

crize de palpita(ie instalate brusc, cu durata variabil( (min., ore, zile) (i care se termin(

brusc (spontan sau dup( manevre vagale), fiind urmate uneori de poliurie postcritic(

posibil: sincop, IC n funcie de frecventa AC n timpul episodului, de durata acestui episod si de prezena/severitatea bolii cardiace

sincopa si hipoTA pot apare prin brusca pierdere a contribuiei atriale la umplerea V

EPA cu reducerea drastic a umplerii V poate apare prin creterea marcat a presiunii atriale

obiectiv, (n criz( se constat( T. cu frecven(a (ntre 160 (120) - 250 b(tai/min, fix(, cu

ritm regulat.

EKG:

complexe QRS (nguste (normale) si regulate cu o frecven de 120-160-250 bti/min

complexele QRS se suced cu frecven(( mare la intervale egale

EXA ce introduce T n mod critic are aproape intotdeauna interval PR prelungit prin prelungirea marcat i brusc a conducerii nodale AV (prelungirea intervalului AH)

nafara episodului aritmic, intervalul este N, cci n RS este abolit numai conducerea peste calea rapid

undele P nu se disting (activarea retrograd atrial si anterograd ventricular se produc simultan) sau, c(nd se observ(, preced ori succed complexele QRS

c(nd TPSV survine la persoane cu blocuri de ramur( sau S. de preexcita(ie, QRS poate fi l(rgit (se efectueaz( dg. diferen(ial cu Tahicardia ventricular()

n T. paroxistic( din intoxica(ia digitalic(, frecven(a ventricular( rareori dep((e(te 180/min (i, (n mod tipic, exist( un bloc AV 2:1 (datorit( asocierii intoxica(iei digitalice).

HVS, TPSV

TPSV, HVS, St_T mixt, ISM antero-apicala

Tratament:

Obiective: - oprirea accesului / r(rirea AV, dac( accesul nu (nceteaz(

- prevenirea repet(rii aritmiei

(n acces:

dac nu este hipoTA: manevre vagale (compresia sinusului carotidian, a globilor

oculari, excitarea v(lului palatin, manevra Valsalva)

dac este hipoTA: doze mici de fenilefrin iv., care poate i termina AC sau

adenozin (de preferat, 6-12 mg iv) sau BB iv (incetinesc ritmul sau termin AC)

nu se folosete digoxinul in tratamentul acut

antiaritmice (v. mai jos)

Prevenirea repet(rii aritmiei:

droguri care acioneaz primar prin rrirea cii anterograde (digoxin, BB, BCC; se prefer cci dau efecte secundare mai mici) sau a cii rapide (IA sau IC)

ablaie la nivelul NAV prin curent de radiofrecven la B inalt simptomatici (1-2% risc de bloc total cu necesitatea unui stimulator permanent)

Tahicardia de reintrare AV:

- ca parte a circuitului de reintrare, este tractul de bypass AV ncetinit; impulsul trece anterograd de la atriu, prin NAV si sistemul His-Purkinje, spre ventriculi si apoi retrrograd prin tractul incetinit de bypass inapoi spre atriu

-este iniiat i terminat de o EXA sau EXV

-alterarea complexului QRS n timpul T apare la cca 1/3 din cazuri

-unda P uzual apare dup QRS

-tratamentul este identic cu cel din T de mai sus:

dac( manevrele vagale singure nu sunt eficace, se va alege:

- Fosfobion (adenozin() 10 mg (n 10 ml SF i.v., sau

- Verapamil (Isoptin) 5-10 mg i.v.; se poate repeta dup( 10 min.,sau

- Diltiazem 0.3 mg/kg (n 2-3 min i.v.; se poate repeta la 30 min.,sau

-alte variante: Digoxin 0.25 mg i.v., repetat dupa 1 or(, Flecainid(, Propafenon(

n caz de e(ec, se face conversie electric(, totdeauna eficace (se exclud pacien(ii cu tratament digitalic (n prealabil)

c(nd TPSV se (nso(e(te de tulbur(ri hemodinamice severe (HTA, colaps, EPA), se aplic( de la (nceput conversia electric(

ca tratament profilactic, se poate administra: chinidin( 200 mg x 3-4/zi, amiodaron( 200-400 mg/zi, disopiramid(, flecainid(, propafenon(.

Tahicardia atrial ectopic:

apare cel mai adesea pe un cord patologic, (n condi(ii de supradozaj digitalic reintrarea n regiunea NSA sau atriului este iniiat de o EXA

morfologia undei P din timpul T seamn sau nu cu cea din RS

intervalul PR este ntrziat

pentru reducerea AV, se poate folosi cu grij( un blocant al canalelor de calciu

se va trata intoxica(ia digitalic( (oprirea administr(rii digitalei, s(ruri de potasiu - clorur( de potasiu 4-6 g/zi p.o., s(ruri de Mg - Aspacardin 4-6 tb/zi, difenilhidantoin(

(Fenitoin() 15mg/kg (n prima zi (i 7.5 mg/kg (n a doua (i a treia zi, p.o.)

dac( se infirm( cu certitudine implicarea Digoxinei, se administreaz( Digoxin i.v. p(n( la suprimarea aritmiei sau controlul AV

Tahicardia atrial multifocal:

apare n b.cardiace avansate cu hipopotasemie, dup doze mari de aminofilin sau droguri adrenergice

pe EKG: 3-4 unde P consecutive cu morfologie diferit, cu frecven peste 100/min

are frecven neregulat cci conducerea AV este variabil

dac aceast AC este indus de digital: exist activitate de trigger, are bloc AV, rata atrial rar depete 180/min, tipic apare bloc 2:1

tratamentul vizeaz b de baz, intreruperea digitalei acolo unde este incriminat

ablaia prin cateter de radiofrecven aduce un mic beneficiu, cci sunt prezente multe focare

1.3. FIBRILA(IA ATRIAL(

FiA se caracterizeaz( prin (ncetarea activit((ii NSA, dispari(ia ritmului sinusal care este (nlocuit de un num(r foarte mare de depolariz(ri atriale (400-600/min), neregulate, de intensitate/amplitudine mic( (i inegal(, care fac ca atriul s( se contracte fibrilar, ineficient

deci, activitate atrial este total dezorganizat

activitatea ventricular( este complet neregulat(, corespunz(nd clinic aritmiei complete, de obicei cu o frecven(( de 120-160/min. : activitate neregulat-neregulat prin nr.impulsuri atriale neregulate care pot ajunge la NAV

intervine fen de conducere ntrziat (concealed conduction): efectul n urm cruia impulsul atrial necondus influeneaz rspunsul impulsului atrial ulterior; prin acest efect, frecvena V este n general mai lent

FiA se poate converti n FlA, mai ales dup chinidin sau flecainid, frecvent cu rspuns V rapid paradoxal; apariia unui ritm rapid va fi determinat de creterea paradoxal a perioadei refractare funcionale a NAV

FiA cu AV medie sau rar( se observ( (n special la bolnavii digitaliza(i, trata(i cu propranolol sau BCC sau c(nd coexist( o tulburare de conducere AV, de obicei (n cadrul sindromului de sinus bolnav (boal( binodal() sau bloc AV total

FiA poate fi paroxistic( sau cronic( (persistent().

Etiologie:

- individ normal cu: stres emoional, post-operator, dup efort susinut, intoxicaie alcoolic acut

- FiA paroxistic(: intoxica(ie alcoolic( acut(, stress psihic, abuz de cafea sau fumat, pneumonii la b(tr(ni, IMA

- FiA cronic(: boli cardiace si noncardiace (pulmonare, tiroidiene, hematologice, etc.) CI, cardiopatia hipertensiv(, valvulopatii (reumatismale sau nonreumatismale), cardiotireoz(, cardiomiopatii, miocardite, S. sinusului bolnav, S. WPW, pericardita constrictiv(, DSA.

Forme: paroxistic sau persistent, cu rspuns V lent, mediu sau rapid, etc.

Mecanism de producere:

mecanism de ini(iere:

stimul dintr-un focar ectopic sau reintrarea unui impuls care cade (n faza de repolarizarea a undei P precedente, deci (n perioada vulnerabil( atrial( (tipul A)

tahicardie ce dezorganizeaz( progresiv repolarizarea atrial(, cu blocuri locale (i varia(ii ale vitezei de propagare a undei de repolarizare

mecanism de (ntre(inere: circuite de microreintrare.

Evoluia clinic / consecine n FiA depinde de:

a. rata ventricular n exces, cu perioad de umplere V micorat i deci cu risc de: hipoTA, congestie pulmonar, AP, etc.

b. pauza dup oprirea AC cu lipotimie sau sincop

c. embolizaie sistemic (mai ales STM) (ex. tromboza atrial( cu posibilitatea emboliilor sistemice sau pulmonare)

d. pierderea contribuiei contraciei atriale la umplerea V cu scderea DC (10-30%)

e. anxietate cu contientizarea palpitaiilor, etc.

Consecin(ele practice ale FiA:

-la B cu disfuncie cardiac sever, mai ales cu V hipertrofiat/dilatat i necompliant, cind se combin complicaiile a si d de mai sus, rezult sincop, hipoTA, AP de decubit, fen.diferite de IC

-la B cu STM, unde timpul de umplere V este critic, aprind complicatiile de la pct.a de mai sus, poate apare EPA

-frecvenele rapide susinute pot conduce la CMP

Tablou clinic:

FiA cu AV rapid(, recent instalat(:

- palpita(ii, crize de angin( pectoral(, sincope (mai rar)

- manifest(ri de ICStg (i apoi IC global(

FiA cu AV medie sau lent: B.frecvent asimptomatic(, ritmurile foarte rare pot duce la S. Adams-Stokes

Ex. obiectiv:- aritmie complet( (b(t(i cardiace inechidistante (i inechipotente)

- deficit de puls

- dispari(ia undelor a jugulare (puls venos jugular)

- Zg.I i TA sistolic( variabileEcho: AS frecvent mrit de volum

- dac depete 45 mm n diametru, cardioversia este CI (mai ales cea electric)

EKG: - lipsa undelor P

- aritmie ventricular( complet( cu complexe QRS (nguste; se pot (nt(lni (i QRS l(rgite care semnific( ESV sau aberan(e ventriculare

- apari(ia undelor f (semn patognomonic) vizibile mai ales (n DII, DIII, aVF, V1

Dg. diferen(ial clinic: - ESA frecvente, ESV frecvente

- FiA cu r(spuns neregulat

Tratament:

Obiective:- defibrilare, c(nd este indicat (i posibil

- prevenirea recidivelor

- dac( nu este posibil( conversia la RS, cobor(rea frecven(ei ventriculare

- prevenirea emboliilor

- tratarea fact.adjuvani, precipitani, etiologici extracardiaci, imediat ce au fost diagnosticai

FiA, HVS, ST-T secundar

Indica(iile defibril(rii:

- FiA care produce deteriorare hemodinamic(

- FiA pe cord normal

- FiA paroxistic( (n stenoza mitral(

- FiA cu AV necontrolabil(

- FiA (n cadrul unui sd. WPW

atenie!!!

- dac B are o stare general compromis, ocul electric este de ales, dac nu sunt CI majore

- dac B nu are o stare general grav, inta terapeutic este rrirea ritmului ventricular cu BB i/sau BCC (prelungesc per.refractar a NAV i rresc conducerea prin NAV)

-se prefer BB la B.hipersimpaticotonic

-digitalicele pot avea un efect mediu, dar toxicitate mare

Contraindica(iile defibril(rii:

- FiA cu ritm spontan rar (care presupune o boal( binodal()

- FiA ap(rut( pe un cord cu AS sau VS mult dilatat

- FiA mai veche de 1 an

- FiA cu tromboz( (n AS

- FiA ce asociaz( ritm jonc(ional accelerat, BAV grd. III, ritm idioventricular

Temporizarea defibril(rii se face daca:

1. FiA este instalat( de peste 5-7 zile; in acest caz, se aplic( ini(ial un tratament anticoagulant 2-3 s(pt(m(ni pentru a nu declan(a o embolie sistemic(, cu punct de plecare AS; dac echocardiografia transesofagian nu arat trombi n AS, nu se va administra n prealabil tratam.anticoagulant (dar metaoda nu se practic pe scar larg)

2. FiA cu AV rapid( cu disfunc(ie de VS: n acest caz, se va scadea ini(ial AV cu digital(.

Tratamentul cu digital( (n accesul recent de FiA:

digoxin 0.5 mg i.v.; doza (ntreag( sau jum(tate se poate repeta dup( 2-3 ore (i, eventual, dup( alte 12 ore

digitalizarea se poate face (i pe cale oral( (n doze echivalente

in FiA persistent: digoxin 0.25-0.50 mg/zi, ca doz( de (ntre(inere

in eventualitatea conversiei electrice ulterioare, se impune oprirea administr(rii digoxinei cu minim 48 h (nainte.

Defibrilarea se poate face chimic sau electric.

Metoda farmacologic( de defibrilare: droguri din clasa IA sau IC:

atenie!!

- se crete starea refractar a NAV nainte de administrarea lor; efectul lor vagolitic si abilitatea lor de a transforma FiA n FlA poate reduce conducerea ntrziat, aciune prin care poate crete excesiv rspunsul V;; BB reduc acest risc

clasic: chinidin( 200 mg la 6 ore (n prima zi; (n caz de e(ec 200 mg la 4 ore a doua zi ; doza maxim( zilnic( = 1.6 g

alte medicamente folosite: disopiramida, procainamida, flecainida, propafenona, amiodarona, sotalolul.

Electroconversia:

este cel mai adesea urmat( de restabilirea RS, dar un procent ridicat de bolnavi reintr( (n FiA (n primul an

factori predictivi pentru reintrarea (n FiA sunt: dimensiunile AS > 45 mm, durata FiA > 3 luni (i cre(terea undei A pe ecoDoppler cu mai pu(in de 10% la 24 ore, dup( reconvertirea (n RS.

cardioversia se efectueaz( sincronizat (pentru a preveni FiV): se aplic( (oc electric de 100-400 W/s.; este necesar( o anestezie de scurt( durat( cu Diazepam 5-10 mg i.v.

Complica(iile cardioversiei:

- EPA

- embolii sistemice

- EKG cu aspect de infarct

- cre(terea enzimelor serice de citoliz( muscular(

c(nd bolnavul este digitalizat, electroconversia poate induce TV;

dac(, totu(i, electroconversia are indica(ie de urgen(( (i bolnavul este digitalizat, este necesar( administrarea ini(ial( de lidocain( 50-100 mg, iar (ocurile folosite vor fi cu energie sc(zut( (ncep(ndu-se cu 50 jouli.

anticoagulantele se men(in cel pu(in 1 lun( dup( electroconversie, deoarece reluarea contractilit((ii atriale se face mai tardiv, (n primele 28 zile dup( (ocul electric.

Prevenirea recuren(elor acceselor de FiA

se poate face cu chinidin(, flecainid(, amiodaron( ((nc(rcare 6-10 g (n 7-10 zile, apoi 200-300 mg/zi), verapamil, diltiazem, propranolol

asocierea digitalicelor la tratamentul antiaritmic este justificat pentru a preveni r(spunsul ventricular rapid (n caz de recidiv( a FiA

tratamentul anticoagulant (n FiA cronic( este obligatoriu, dac( bolnavul are stenoz( mitral(, tromboz( atrial( sau istoric de accidente embolice

tratamentul antiagregant plachetar nu are valoare (n prevenirea emboliilor sistemice (n afara bolnavilor proteza(i valvulari

in cazul (n care nu s-a reu(it defibrilarea chimic( sau electric(, sau recuren(ele de FiA sunt numeroase, este recomandat tratamentul cu digital(, asociat( sau nu cu betablocante sau verapamil.

Controlul frecvenei ventriculare n FiA:

-este necesar la B care nu pot fi convertii i/sau meninui n RS

-se realizeaz cu digitalice, BB, BCC, singuri sau n combinaie, oral sau/i iv.

-se adaug tratament cronic anticoagulant oral pentru riscul embolic sistemic, cu sau fr ASA

-la B la care rspunsul V nu poate fi controlat cu tratament farmacologic, sau sunt nr.pusee de FiA ce nu rspunde la tratamentul preventiv (ex.propafenona sau amiodaron), se va crea un bloc AV III printr-un cateter de ablaie cu radiofrecven la nivelul jonciunii AV, urmat de implantare de stimulator permanent.

1.4. FLUTTERUL ATRIAL

FA este o tahiaritmie atrial( regulat( cu frecven(a de 220-320 / min;

ritmul ventricular poate fi regulat sau neregulat, (n raport cu gradul (i variablitatea blocului AV

cel mai adesea, ritmul este regulat cu o frecven(( ventricular( de 150/min, corespunz(nd unui bloc de 2:1.

Etiologie:

-rar pe cord indemn i provocat de consumul exagerat de alcool, cafea, fumat, stress

-pe cord patologic: CIC, IMA, valvulopatii mitrale, Cp HTA, b.congenitale cardiace, CMP, embolii pulmonare, hipertiroidism, supradozare digitalic(, etc.

Mecanism de producere: circuit de reintrare; induc(ia este realizat( de o ESA

poate fi paroxistic, cu factori precipitani (ex.pericardit, insuf.respiratorie acut, post-operaii cardiace) sau permanent/persistent sau trece n FiA

frecvent este o forma de reintrare atrial n AD

Manifest(ri clinice:

- palpita(ii, ame(eli, anxietate, astenie, lipotimii, sincope, dispnee, dureri anginoase; dac( tulburarea de ritm este persistent(, poate antrena sau accentua manifest(rile de insuficien(( cardiac(

- ex. clinic: ritm regulat, 150 / min (cu varia(ii (ntre 130-175 / min); uneori poate fi (i neregulat; la examenul jugularelor se observ( unde a rapide (i regulate

- manevrele vagale provoac( sc(derea AV de la 150 la 75/min sau apare o pauz( prelungit(, pentru ca apoi, la (ntreruperea manevrei, AV s( revin( la valoarea anterioar

-embolizrile sistemice sunt rare n FlA i nu necesit ACO susinut

EKG: - unde F (din(i de fier(str(u) cu frecven(a de 300 / min (200-320 / min)

- dac frecvena atrial este sub 200/min., dup un antiaritmic (ex.chinidin, cu efecte

vagolitice), frecventa V poate crete brusc datorit apariiei conducerii 1:1

- (nregistrarea din timpul compresiei sinusului carotidian, r(rind AV, face posibil(

vizualizarea undelor F

- complexele QRS au aspect nemodificat (i se g(sesc (n raport de 2/1 sau 4/1 cu

undele F; ritmul 1/1 este (nt(lnit foarte rar, frecvent 150/bti pe min.

- cnd rspunsul V este regulat i nu este o fracie a frecvenei atriale, exist un bloc

AV complet, frecvent manifestare a intoxicaiei digitalice

- pot ap(rea (i conduceri aberante sau sc(p(ri ventriculare.

Dg. diferen(ial: FiA, T. atrial( cu bloc, TPSV, TV.

FlA blocat variabil, pericardita constrictiva, QRS cu voltaj scazut

Tratament:

Obiective: restabilirea RS sau, dac( nu este posibil, r(rirea AV sau transformarea FlA (n FiA

dac( bolnavul nu a fost digitalizat recent, se recomand( electroconversia de urgen(( (tratament de elec(ie); se aplic( (oc electric sincronizat cu energii mici (25-50-100 W/s); la energii sub 100 W/s electroconversia se poate face (i f(r( anestezie

dac FlA este recurent si apare postoperator, post-IMA sau intr-o intoxicaie digitalic ar fi util instalarea unui pacing atrial la o frecven de 115-130/min ce poate trece un FlA n RS sau n FiA care va permite controlul eficient al FC, al rspunsului V

dac( nu exist( posibilit((i de conversie electric(,

se va efectua digitalizarea rapid( sau administrarea de BB sau BCC

Aceasta poate avea trei urm(ri:

1. conversia (n RS

2. transformarea FlA (n FiA; aceasta se poate converti ulterior spontan, medicamentos sau electric (n RS, sau bolnavul poate r(m(ne (n FiA cronic(

3. persisten(a FlA dar cu bloc atrioventricular mai mare

rezultate mai bune ale conversiei medicamentoase se ob(in cu amiodaron( sau cu propafenon(

pentru conversia FlA la ritm sinusal nu este necesar( anticoagularea

FlA din supradozarea digitalic( se tratazeaz( cu propranolol i.v. 3-5 mg asociat cu clorur( de potasiu p.o.

Prevenirea acceselor de FA:- sotalol 160-480 mg/zi,

- amiodaron( 300 mg/zi,

- propranolol 60-100 mg/zi,

- chinidin( 200 mg x 3-4/zi,

- disopiramid( 300-400 mg/zi.

1.5. SINDROMUL DE PREEXCITA(IE VENTRICULAR( (S.WPW)

Defini(ie: activarea prematur( a unei p(r(i sau a (ntregului miocard V printr-un impuls SV

activarea prematur( se face prin c(i accesorii de conducere care scurtcircuiteaz( calea normal( nodohisian(

5% din populaia general

C(ile accesorii sunt de mai multe tipuri:

1. fasciculul atrio-ventricular Kent (cazurile cele mai frecvente)

2. fibrele James care leag( atriul de zona distal( a NAV sau de fasciculul HIS

3. c(i nodoventriculare

4. fibrele Mahaim hisio-ventriculare

5. conexiuni multiple

pacien(ii cu S. de preexcita(ie V prezint( frecvent T. paroxistice prin reintrare

tracturile de bypass AV care conduc anterograd, produc interval PR scurt sub 0,12 sec, unda delta la baza complexului QRS care apare larg

acest aspect apare prin nsumarea activitii de conducere V prin tractul de bypass si sistemul normal de conducere, prin NAV si sistemul His-Purkinje

n timpul unei TPSV la un B cu WPW: impulsul este condos anterograd prin sistemul AV normal si retrograde prin tractul de bypass.

Pre-excitaia ventricular este termenul care definete situaia n care o parte a miocardului V primete mai precoce unda de depolarizare, mai precoce dect poate fi anticipat;exista cale/cai anatomice de conducere anormale i accesorii care unete miocardul A i V, deci datorit existenei unei ci de bypass/ocolire a conducerii NAV i a fasciculului His.1.1. Aceste ci anormale i accesorii de conducere realizeaz:ocolirea ntrzierii conducerii AV normale n consecin, apare scurtarea intervalului P-R;depolarizarea prematur a miocardului la un punct diferit fa de cel iniiat de miocardul V normal n consecin, apar:un complex QRS de form i durat anormal ce reprezint o btaie de fuziune, rezultnd din activarea V prin dou fronturi de und i unda delta ce reprezint partea iniial a c.QRS, respectiv depolarizarea condus pe calea tractului de bypass.

FlA 2/1, BRS III, bloc periinfarct V3

HVS, TPSV

Pacemaker AV

FlA 2/1, EXV, artifact? Pacemaker?

Tahicardia atriala ectopica, conducere 2/1, BRDI, deviatie axiala dreapta, IMVanterior

FlA 2/1, IMA antero-lateral si apical, IMV inferior, BRD III,

Hb AS stg, EXA si interpolata

TPSV, BRS III

TPSV, HVS, IMV inferior posibil

TV, IMA anterior si lateral

IMA inferior, TV

TV

BS

TV, EXA, IMV antero-septal

Torsada virfurilor, IMA anterior posibil

TS

FlA cu blocaj variabil, 2EXV in salva

sinus arrest

TV

EXV bigeminate Ax QRS + 90, ISM anteroapicala si laterala

FlA 2/1

S WPW

TPSV, HVS, St_T mixt, ISM antero-apicala

56. Extrasistolele joncionale:B 38 ani, n pregtire pentru colecistecomie, fr acuze CV, ex. clinic normal;ritmul este normal (RS) cu o EV nodal vizibil n D3; este deci, o contracie cardiac prematur cu originea ectopic (n cazul nostru, nodal); stimulul cardiac normal nscut activeaz ventriculii pe cile normale;unda P este normal, cu originea sinusal, dar unda P a EXJ este anormal; atriile sunt activate anormal i retrograd, de jos n sus, fapt ce explic morfologia anormal a undei P a EXJ: uor pozitiv n D1, negativ n D2, D3, AVF, AVL, pozitiv n AVR;intervalul PR n D2 este normal (0,18 sec.) pentru complexele sinusale, dar intervalul PR al EXJ este de 0,10 sec., deci scurt, cci drumul parcurs de stimulul nodal este mai scurt dect cel parcurs de cel sinusal;complexele QRS sunt normale, cci activarea se realizeaz pe calea normal; dac EX sunt foarte precoce, vor cdea n perioada refractar relativ, iar complexele ventriculare vor fi mai mult sau mai puin deformate;segmentul ST este normal;concluzii: EKG normal, unic EXJ pe traseu fr semnificaie patologic.

S WPW

2. Criteriile absolute de diagnostic n S. WPW sunt:intervalul P-R < de 0,12 ca durata, n prezena RS,complexul QRS anormal de larg i > de 0,10,unda delta n p. iniial de 0,03-0,05 a complexului QRS.3. Diagnosticul diferenial al S. WPW se realizeaz cu:blocurile de ramur, HV, IM unic sau/i repetitiv.4. Invers, S. WPW poate fi mascat n primul rnd, de IMA.5. Unele precizri sunt necesare: n momentul cnd pre-excitaia V a fost recunoscut pe EKG standard, criteriile cunoscute drept normale pentru complexul QRS nu pot fi aplicate; recunoaterea pre-excitaiei V este important, pentru c predispune la apariia T. paroxistice AV de reintrare care au tratament i prognostic specifice; combinarea intervalului P-R scurtat anormal + episoade de T. paroxistic SV este cunoscut sub denumirea de S. Lown-Ganong-Levine (sindrom LGL) .

Importan(a S. WPW:

a. frecven(a ridicat( a AC SV, uneori prost tolerate (sincop(, hipoTA) ce pot induce chiar FiA (i moarte subit(

b. particularit((i terapeutice ale aritmiilor fa(( de cele ce survin (n afara preexcita(iei

Tipurile de aritmii (nt(lnite (n sd. WPW: - tahicardia AV de reintrare

- FiA, FA

- FiV (i moartea subit(

B.cardiace de fond: prezente (detectabile) sau nu; cel mai frecvent anomalia Ebstein

Caracteristicile FiA (i FA din S. WPW:

- sunt de obicei paroxistice cu AV este foarte rapid(

- QRS l(rgit (i deformat

- dar, digitalicele nu controleaz( AV

Dg.electrofiziologic n S.WPW:

confirmarea dg

localizarea tractului de bypass si stabilirea numrului lor

demonstrarea rolului tractului de bypass in determinarea/geneza T

determinarea potenialului de a dezvolta ritmuri rapide ce pot amenina viaa in timpul Fia, Fla

evaluarea opiunilor terapeutice

1.6. RITMURILE JONC(IONALE PASIVE. TAHICARDIA JONC(IONAL( NEPAROXISTIC(. DISOCIA(IILE ATRIOVENTRICULARE.

Sc(parea jonc(ional(: este o activare ventricular( determinat( de un stimul cu originea (n jonc(iune AV, c(nd exsit( o deficien(a a NS sau o tulburare a conducerii AV

apari(ia sa tardiv( (dup( o pauz( mai lung( dec(t ciclul de baz() o diferen(iaz( de extrasistola jonc(ional(.

Ritmul jonc(ional prin sc(pare (ritmul idionodal)

- apare c(nd stimulul sinoatrial nu parvine la nivelul jonc(iunii (S. de sinus bolnav, bloc sinoatrial) sau c(nd exisit( un bloc atrionodal (intoxica(ie digitalic()

- frecven(a = 35-60 / min.

- nu are tratament propriu; se urm(re(te restabilirea func(iei NS (atropin(, izoprenalin( pacing).

Tahicardia jonc(ional( neparoxistic(

- este un ritm jonc(ional ce dep((e(te 60 b(t(i / min., (70-150 bti/min), cu evolutie gradata ca frecven

- etiologie: intoxica(ia digitalic(, IMA, mai ales inferior, miocardit(, chirurgie cardiac(, catecolamine n exces, RAA, etc.

- apare in condiiile care cresc automatismul si activitatea de trigger la nivelul jonciunii AV

- au complex QRS in criz identic cu cel din RS

- tratamentul se adreseaz( eliminrii factorilor adjuvani, eliminarea supradozajului digitalic (oprirea digitalei, potasiu, fenitoin(); se adaug: xilina, BB, anticorpi antidigitalici

-socul electric este CI on caz de supradozaj digitalic, etc.

Disocia(ia atrioventricular(

- presupune conducerea inimii de c(tre doi pacemakeri independen(i, unul atrial (de obicei sinusal) (i cel(lat jonc(ional sau ventricular

- poate fi complet( (activitatea ventriculilor este complet separat( de cea a atriilor) sau incomplet( (c(nd exsit( capturi ventriculare)

- se (nt(lne(te (n BAV complet sau de grad (nalt, TV, ritmuri V accelerate sau ritmuri jonc(ionale active, (n care nu se produce transmiterea retrograd( a stimulului la atrii..

T jonctionala