APENDICITA ACUTA

I. Morfopatologie

Submucoasa - infiltratie leucocitaraMucoasa - staza vasculara

- Edem- Hemoragie

- Mucoasa se ulcereaza si exudatul purulent umple lumenul

- procesul inflamator cuprinde musculoasa si seroasa pe care fibrina o face sa adere la organele din jur si in special la epiploon- exudatul peritoneal: - steril initial

- microbian ulterior - traversarea peretelui inflamat de microbi - perforarea apendicelui

- modalitati de aparare ale organismului : 1. epiploonul inveleste apendicele si opreste difuzarea infectiei – pentru un timp/ definitiv2. limitarea procesului de catre aderentele ce se formeaza local

II. EtiopatogenieCauze favorizante

- dispozitia anatomica si structura morfologica a apendicelui

- rolul adenoamigdalelor- starile infectioase generale si bolile eruptive- suferintele regionale- infectie locala latenta.

Factorul determinant- infectia provocata de o flora microbiana virulenta cu

asociatii de germeni – coli, SR, SF, enterococi/ anaerobi

- stercolitii- calculi formati din corpi straini si materii fecale intarite

Varsta si sex- cel mai frecvent intre 8-12 ani- predomina la sexul masculine

1

III. Simptome

a. Debut – prodrom digestiv :- cu dureri vagi abdominale, inapetenta, greturi, senzatie de varsatura - in plina stare de sanatate cu dureri in fosa iliaca dreapta, varsaturi, modificari ale tranzitului intestinal.

b. Ex. Local - punct dureros in fosa iliaca dreapta- aparare/contractura musculara la acelasi nivel

c. Ex. General

- febra- puls accelerat- facies modificat.

d. Semne functionale1. durere spontana – variabila ca intensitate si localizata in fosa iliaca dreapta,

epigastru, periombilical2. varsaturile – alimentare sau bilioase/ unice sau repetate/ uneori lipsesc.3. constipatia sau diareea – nu au valoare diagnostica mare.

Important: prin administrarea de purgative se ajunge la perforatia apendiculara cu peritonita.

e. Semne locale:1. durerea provocata

– palpare cu ultimele patru degete si inceputa din fosa iliaca stanga, mergand pe cadranul colic/Semnul Rowsing poate fi gasit pozitiv.

- sediul durerii variabil dupa pozitia apendicelui: spre ombilic/hipocondru dr./loja lombara dr., pelvian(prin tuseu rectal).

- Poate lipsi in apendicita gangrenoasa cand apendicele nu mai e dureros.

2. Contractura fosei iliace dr. – chiar singur este suficient sediul ca si la durere3. Starea de subocluzie – uneori concomitenta crizei apendiculare4. Disparitia miscarilor respiratorii abdominale- arata peritonita.

f. Semne generale:

-temperatura, puls, facies- modificate

2

-temperatura variabila : 38.5-40 grd. C/poate lipsi-pulsul- accelerat- variabil ca frecventaObs. Disocierea puls- temperature apare si in apendicitele grave.

-Facies se modifica in peritonita.

g. Examen de laborator:- leucocitoza 8000- 12000/ 16-18000

IV. Evolutie- mai grava si cu o evolutie mai rapida decat la adult.

a. Vindecare – posibila, relativ frecventa

- durerea inceteaza, temperature scade, pulsul se normalizeaza

b. Peritonita apendiculara – de la inceput sau din a 3-a/ a4-a ziReapar durerile, reapar varsaturile, creste temperatura, accelerarea pulsului, alterarea faciesului, aparare musculara generalizata, tuseu rectal foarte dureros. Faciesul se schimba rapid (ochi incercanati, trasaturi adancite), semen de intoxicatie progresiva.

Peritonite tardive: apar dupa o saptamana de la debut. Apar prin depasirea barierei epiplonice.

c. Abces apendicular – peritonita localizata.Apare rar in practica, limitarea difuzarii infectiei se face prin aglutinarea epiploonului, anselor invecinate si peritoneului parietal. Cand e situate anterior apare plastronul apendicular. Evolutia: resorbtie in 8-15 zile, sub tratament medical sau ramolirea cu tendinte de enteriorizare a supuratiei spre tegument sau intr-un organ cavitar invecinat.

Important: Indiferent de evolutia plastronului, dupa 2-4 luni apendicele trebuie extirpat. Cand este retrocefal sau pelvian nu se simte, dar apar semne indirecte ( bombare spre lomba dr., semen de iritatie vezicala sau rectala, fund de sac Douglas impastat).

Tratament: Cu antibiotice duce la resorbtie sau deschise daca au colectat in locul unde bombeaza.

V.Forme clinice de apendicita

1. Forme toxice rare - mai prezente la copil decat la adult.

- apatie- extremitati reci- cianoza periorala

3

- dispnee- puls frecvent slab batut, necorcondant cu temperatura

( 37,5 grd. C)- varsaturi repetate.

Local – slaba sensibilitateObs. Forma clinica tine de reactivitatea particulara la agresiune a bolnavului respectiv.Mortalitate ridicata.

2. Formele gangrenoase cu interval liber privind durerea. In formele clasice poate apare un interval liber de cateva ore sau reaparitia durerii coincide cu instalarea peritonitei.

3. Apendicite apiretice si apendicite cu leucocitoza normala- celelalte semne exista- interventia e indicate.

4. Apendicita cu localizare anormala, care intarzie punerea diagnosticului prin contractura tardiva si perceperea mai dificila a durerii. Obligatoriu tuseu rectal.

5. Apendicite mucoase- semnele clasice fara aparare musculara si contracture.

6. Apendicite verminoaseCauza: VIERMI (oxiuri)Forma subacuta, apendicectomia este indicate inaintea tratamentului vermicid.7. Apendicite in cursul gripelor si adenoamigdalite – pun probleme in decizia

operatiei. Daca durerea e moderata si ramane unicul semn, se poate astepta, iar daca durerea se acutizeaza si apare apararea musculara trebuie intervenit de urgenta.

8. Apendicita nou-nascutului si a copilului pana la 2 ani.

La nou- nascut, de obicei prematur. Clinic: paloare, hipertermie, varsaturi, diaree, abdomen foarte balonat destins, conduce la jena respiratorie pana la cianoza. Se face dg. diferential cu otita, afectiuni pulmonare, osteoartrita ac. de sold, diaree infectioasa.Important: A nu adm. Antibiotic care mascheaza simptomele si duc la peritonita.

La sugar. Durere abdominala vaga, neprecisa, greu de apreciat ca sediu si intensitate.Semne indirecte: agitatie, stare de neliniste, perioade de prostratie, insomnie, varsaturi sau anorexie, constipatie apoi diaree, febra 39 grd. C sau subfebrilitati.Semne locale: stare de tensiune a peretelui mai mult sau mai putin localizata, abdomen meteorizat, palparea sustinuta in fosa iliaca dr. poate provoca flectarea coapsei pe bazin.Intarzierea interventiei duce la peritonita : edem inflamator al peretelui subombilical, piele lucioasa, circulatie venoasa evidenta.

VI. RDG -

4

semne de perforatie sau imagini gazoase de ileus paralitic localizat in fosa iliaca dr.VII. Copil intre 2-5 ani

- simptome asemanatoare cu cele ale sugarului sau ale copilului mare.

- Semne functionale foarte variate: durere puternica/ poate lipsi, varsaturi neobligatorii, constipatia e mai frecventa, dar si diareea.

Ex. Local: - durerea provocata vizibila la prima examinare sau la o examinare ulterioara.

- contractura

VIII. Dg. Diferential al apendicitei acute

Comun- triada caracteristica (dureri, varsaturi, stare febrile).1.Adenoamigdalita : - la debut febra mare, varsaturi, dureri abdominale

Diagn. Ex. Local al faringelui Durere abdominala difuza.Important: cele doua afectiuni pot coexista, situatie cand trebuie intervenit pt. apendicita.

2.Enterocolitele acute. Diagn.: scaune numeroase cu glere/ tenesme

3. Pneumopatiile – pneumonie dr./ pleurezie diafragmatica dr.Diagn. Junghi abd./ durere abd. Este situate mai sus subcostal/ prezenta semnelor pulmonare.4. Perioada de invazie a bolilor contagioase – rujeola, scarlatina, rubeola, gripa.Diagn. Lipsa de localizare a durerii, aparitia eruptiilor.5. RAA- dureri articulare/ semen de suferinta generala6. Purpura- pete purpurice.7. Varsaturile acetonurice- nu exista durere localizata, nici aparare, halena

caracteristica.8. Adenopatia iliaca externa dr. – nu exista varsaturi, nu exista tulburari de transit,

masa ganglionara e situata mai jos.

Comun:- durere in fosa, febra, leucocitoza, flexia coapsei

9. Perioada de aparitie a menarhei- durere bilaterala mai mult suprapubiana, nu exista febra.

10. Inflamatia diverticulului Meckel- foarte asemanator, indicatia op. e aceeasi. Daca nu se gaseste apendicele inflamat trebuie cautat diverticulul Meckel.

11. Peritonita pneumococica sau gonococica – dureri mai ales subombilical, diaree fetida, leucocite 20-40000, vulvovaginite (in secretie se gasesc PN sau GN).

12. Limfadenita mezenterica acuta- precedata de numeroase infectii rinofaringiene, durerile si apararea sunt situate periombilical. Frecvent se diag. intraoperator.

13. Litiaza renala dr. si malformatiile ureterului dr. Pielonefrita – dureri in flancul dr. si iradiaza spre organelle genitale; sediment

urinar patologic.

5

14. Invaginatia intestinala- nu exista aparare; la palpare se poate simti tumora de invagionatie; aparitia sangerarii.

15. Viermi intestinali- lipsa semnelor locale.16. Toxicozele si diversele diaree. Coprocultura, examinarea atenta si repetata

transeaza diagn.

IX. Tratament

- De urgenta- interventie chirurgicala, exceptie apendicita cu plastron- expectative sub control chirurgical si cu tratm. Medical. Repaus la pat, punga cu gheata, AB, regim.

Pregatirea preoperatorie- in raport cu starea generala si reactivitatea bolnavului.Act operator- daca se opereaza la rece- nimic caracteristic. Daca sunt aderente ce se desfac usor, se degajeaza apendicele si se face apendicectomie cu /fara Ab. Cand e invelit in epiploon se rezeca epiploonul in zona sanatoasa, apoi se rezeca apendicele, se pune Ab. si se inchide.In peritonita generalizata se face incizie larga.Se aspira cat mai mult din puroi, se recolteaza pt. identificarea germenelui si antibiograma. In caz de apendice retrocecal,pelvian sau mezocolic se elibereaza apendicele cu degetul si se adduce cu blandete in plaga.Important: Peritonitele recente permit inchiderea peretelui abd.(la copil peritoneul inchis se apara bine). Se dreneaza1.P generalizate deschise tardiv dupa 2-3 zile de evolutie,2. peritonitele care o parte din apendicele gangrenat nu a putut fi extirpat3.P. care hemostaza a fost dificila,4.P. in care dupa desfacerea aderentelor se constata zone de aspect gangrenar pe cec sau pe ansele subtiri5.peritonitele in care extirparea apendicelui retrocecal a impus deschiderea peritoneului post.cu posibiliattea de infectare a tesutului retroperitoneal.

Pentru abcese apendiculare bine colectate- deschidere in zona de fluctuenta fara sa se desfaca aderentele.Pentru abcesele anterioare- invazie iliaca.Pentru abcesele retrocecale- deasupra crestei iliace cat mai pelvianPentru abcesele pelviene care bombeaza in rect – incizie transrectala.

Ingrijiri postoperatorii- in functie de forma si gravitatea. cele simple- nu necesita ingrijiri specialeb. formele vomice, toxice – reechilibrare HE si proteica pe cateter venos

- Ab. In cantitati mari- aspiratie duodenala pana la reluarea tranzitului- pozitie Fowler

6

- reluarea tranzitului poate fi ajustata dupa 2-3 zile cu mici clisme sarate.

Observatie: - Aparitia de dureri locale, febra mare, tumefactia zonei

operate si inrosirea ei denota formarea unui abces de perete. Trata. Deschiderea si drenarea z.

- Reluarea temperaturii, vagi dureri profunde, false senzatii de rau, tuseu rectal (fluctuenta in fundul de sac Douglas) denota o colectie profunda in punctul decliv al cavitatii peritoneale.

Tratament: deschiderea colectiei prin rect (spontana/chirurgicala) Drenaj

C. Abces subfrenic: - rar . Manifestat prin: oscilatii febrile mari, dureri, semen Rdg.Tratam. Deschidere, drenare, Ab local si general.

Complicatii ocluzive dupa peritonitele apendiculare

- Apar ca urmare a unei peritonite apendiculare localizate.a. Ocluzii , care apar in cursul unei apendicite acute cu peritonita localizata - la focarul inflamator poate adera mai devreme sau mai tarziu o ansa ileala care se indoaie in “teava de pusca”rezultand ocluzia. Se intervine si se degajeaza ansa. Episodul ocluziv se poate repeta.b. Ocluzii secundare unor peritonite apendiculare operate.- apar dupa 4-5 zile pana la 3 saptamani dupa interventie- pot fi : dinamice ( se vindeca cu tratam. Noninvaziv)

Mecanice ( necesita interventie )

Diagn. Diferential al ocluziilor:

Ocluziile dinamice - instalare mai lenta- durere mai putin vie- oprirea incomplete a tranzitului- st. gen. buna

Ocluziile mecanice – debut brusc dupa o st. de bine- dureri vii puternice- varsaturi repetate- oprirea completa a tranzitului- balonare progresiva- +-miscari peristaltice- Alterarea destul de rapida a st. generale.

7

Tratam. Medical (durata cateva zile- 1-2 sapt.)

- echilibrarea HE- AB- Aspiratia duodenala.

Urmarirea atenta.Obs. Aproape toate ocluziile secundare peritonitelor apendiculare se pot trata medic.

Tratament chirurgical

- Incizie mediana supra/subombilicala, la distanta de focarul infectant.

Situatii: -anse agglutinate ce se pot desface sub jet de ser cald

- mic abces- se deschide- abces local- brida, plicatura, volvulus. Se inlatura, se instaleaza un cateter la baza mezenterului si se introduce 3-4 zile novocaina.

Ocluzii tardive:

Apar la cateva luni/ani de la apendicectomie cu/fara peritonita. Sunt ocluzii mecanice, tratam. Chirurg.

Cauze: brida sau volvulus.

8