aorta

Leziuni valvulare aortice. Aspecte chirurgicale

Funcionarea valvei aortice

Stres de flexieFuncia valvulara este asociat cu:Stresuri semnificative:

Stres datorat presiunii

Leziunile valvei aortice realizeaz 3 tipuri de afeciuni:

Stenoza aortic n sistol obstacol n calea fluxului VSAoInsuficiena aortic n diastol regurgitare sanguin din Ao n VSBoala aortic coexist stenoz+insuficien

Etiologie SA

Reumatic Non-ReumaticCongenitalDegenerativ

Leziunile valvulare aorticeMorfologie1. Stenoza aortic calcificat- Congenital:UnicuspidsauBicuspid- Vrsta:de obicei la 50-70 de anidar se ntlnete i la vrsta de 20-30 de ani- Calcificri preponderent la inel

Willerson 1998

Valv aortic bicuspid congenital

Liniile de flux sanguin n aort cu valva bicuspid n faza iniial a sistoleiFluxul sanguin prin valva bicuspid i arcul aortic

Valva aortic normal(nativ) are un stress funcional sczut

Stephan et al,Am J Cardio 1997;79:166-172Valve aortice congenital bicuspide extrase operator

Leziunile valvulare aorticeMorfologie2. Stenoza aortic reumatic- ngroare fibroas- 3 cuspe- Calcificare medie mai mult spre marginea liber- Antecedente de reumatism articular acut la aproximativ 60% din pacieni- Des ntlnit n zona noastr

Willerson 1998

Se produce stenozarea valvei sau distrugerea esutului moale din inelul aortic rezultnd o dilatare a acestuia precum i regurgitare aortic.Are o inciden sczut n statele dezvoltate

Morfologie3. Stenoza aortic degenerativ (senil)- Calcificri nodulare difuze- Valve tricuspe- Fr leziune comisural- Vrst inaintat 60-90 ani- Asociere cu calcificri de aort ascendent- Calcificri de inel mitral - Extindere pe valva mitral i SIVLeziunile valvulare aortice

Willerson 1998

Stenoz aortic cu calcificri

Paul W. Fedak et al., Circulation. 2002 106:900-904

FiziopatologieSA ncrcare de presiune Stress sistolic ngroare perete HVS concentricEpuizarea rezervelor funcionale / afectare miocardic intrinsec/ disfuncie ireversibil de VS

Principalele stress-uri aprute n funcionarea valvelor

Simptomatologia SAPerioad asimptomatic lungSincopa (efort, episoade de TV)Angina pectoral (mai ales n asociere cu boala coronarian) la 2/3 din cei cu SA severDispneea / insuficien cardiac congestivIniial tolerana la efort = disf. diast. VS PTDVSUlterior disf. sist. dispnee, SDCSAlte manifestri: EI, embolii calcice

DiagnosticExamen fizic:Calitatea pulsului arterial;Z2 unic (A2P2)Z4 Suflu sistolic de ejecie, rugos, iradiat pe arterele carotideEKG nespecific, HVS, tulb. cond. IV sau AVRx HVS, calcificri valvulare

DiagnosticECO / mod M / mod B / Doppler / Color Flow MappingFurnizeaz date despre: EtiologieAnatomie: diametru inel aortic / diametru LVOT diametru JST, rdcin Ao, Ao asc.Mobilitate cuspeSeveritate: grd. sistolic max., mediu / aria OA / VmaxExclude alte cauze de LVOTO Gradul insuficienei aortice asociate Leziuni sec.: dilatarea post stenoticFuncia VS / dimensiunea VS / HVS / kinetic parietalVTSVS, VTDVS

Cateterism / aortografie / coronarografie / ventriculografie

Severitate (AOA Gorlin, gradient transvalvular)Numr cuspe CalcificriDilatare post stenoticAnatomia arterelor coronare obligatoriu > 40 ani, angor pectoris sau echivalenteEvaluarea IAo asociatFuncie VS: FEVS, PTDVSPresiuni, rezistene n circulaia pulm.

Severitatea stenozei aorticeUoar > 1,5 cm2 Medie 1,0 1,5 cm2Severa < 1,0 cm2 gradient presional sistolic mediu > 50 mmHg Vmax > 4ms

Indicaii operatorii n stenoza aorticPrezena Simpt. (prognostic nefavorabil din momentul debutului Simptomatologiei)n absena simptomelor (dac riscul operator este ):AOA < 0,8 cm2Grd. Pres. Sist. Mediu > 50 mmHg + HVS Vmax a fluxului transAo. > 4msn aceste situaii exist riscul deteriorrii ireversibile a funciei VSSA moderat la pacienii care suport o alt intervenie cardiac: BPAC, IVM, nloc. Ao Asc.

Insuficiena aortic sau regurgitarea aortic. EtiologieDefect localizat la unul sau mai multe nivele ale complexului valvular aorticLeziuni cuspale: calcificri, degenerescen-prolaps, EI, RAA, Bicuspidie, UnicuspidieEctazii ale inelului aortic: HTA, sifilis, arterite, Marfan, Ehler-Danlos, osteogeneza imperfect;Afectarea sinusurilor JST: disecii de aort, HTA, traumatisme, anevrisme congenitale de sinus

REGURGITAREA AORTICDup modul de constituire AcutEdocardit infecioasDisfuncie a unei valve proteticeDisecia de aortTraumaticCronicRAAValv bicuspid, unicuspidaHipertensiuneUn proces degenerativ sau inflamator (sindromul Marfan)

Fiziopatologie IA ncrcare de volum Stress diastolic Volum VS HVS excentricEpuizarea rezervelor funcionale / afectare miocardic intrinsec / disfuncie ireversibil de VS

Simptome / SemneDispneeOboseal / scderea toleranei la efortAmeeli, sincop (hTA),Angin pectoral (presiunea de perf. Coro.)Palpitaii (debit btaie )Presiunea pulsului : dans arterial / puls Corrigan, puls capilar (lipsesc n IAo acut)Semne asociate insuf. cardiace congestive (raluri pulmonare, Z3)n IAo acut domin tabloul de insuf. cardiac acut

Diagnostic+aprecierea severitiiExamen clinic Suflu diastolic de regurgitare +/- suflu sistolic de SA funcionalA2 P2 Z4 ECG ax QRS stng, HVS de tip diastolic, tulb. Cond. intraV.RxCreterea n volum a VS , dilatarea aortei ascendente

Diagnostic+aprecierea severitiiECO transtoracic, mod M / Mod B / Doppler / Flow mappingECO transesofagian (mai ales n disecia de Ao) Prezena regurgitrii aorticeSeveritatea (cu flow mapping)Etiologie Morfologia valveiVegetaiiCalcificriFuncia VS, FE, VTDVS, VTSVS, DTSVS, DTDVS HVS, Gradul HTPFlutter al VMA, nchidere prematur a VMMonitorizarea bolii valvulare, funciei VS, la pacienii asimptomatici pentru detectarea evoluiei spre decompensare ireversibil

Diagnostic+aprecierea severitiiRMN rezoluie mai bun a cuspelor - cuantificare mai bun a fluxului regurgitant i a funciei VSCateterism severitatea insuf. Ao. fluxul regurgitant (debitul angiografic debitul anterograd) - PTDVS, FEVS - presiuni, rezistene n circulaia pulm. - asocierea bolii coronariene obligator peste 40 ani, angin pectoral sau echivalente

Criterii de severitate IADilatare VS > 55 mmPTDVS > 40-50 mmHgFE < 40%Viteza de scurtare a fibrelor circumfereniale < 0,6 cm/s

Indicaii operatorii n IAIA acut IA simptomatic (dispnee, angor, sincop)IA asimptomatic chiar daca este sever nu are indicaie operatorie dac funcia VS i tolerana la efort sunt normale (necesit urmrire periodic clinic i ecografic). Se intervine dac exist semne de deteriorare a funciei VS: FE < 55%DTDVS > 75mm, DTSVS > 55mm;FS < 25%VTSVS > 60mL / m2Raza cavitii VS / grosime perete VS > 3.8

Evoluie natural stenoza aorticAfectare hemodinamic sever, simptomatic sau asimptomaticRisc major de moarte subitOperaie de urgenAfectare hemodinamic moderat, asimptomatic50% rmn liberi de evenimente clinice majore timp de 4 aniOperaie de eleciePacienii asimptomatici necesit urmrire atent: boala progreseaz rapid

Evoluie natural stenoza aortic3. Afectare hemodinamic medie sau moderat; simptomatic1/3 din pacieni deces la 4 aniIndicaie de operaie cu promptitudineLeziunile valvulare aortice

Evoluie natural insuficiena aorticPerioad lung de decompensare cardiac latentOdat nceput deteriorarea, VS se decompenseaz rapidNu este caracterizat moartea subit n aceast perioadPacieni simptomatici cu semne de insuficien cardiac, angin, sincopeOperaie prompt

Evoluie natural insuficiena aortic3. Pacieni asimptomaticiDilatare VS deces la 4 aniFE Operaie planificatUrmrire ECHO

Asocierea cardiopatiei ischemiceLeziunile coronariene trebuie tratate concomitent cu nlocuirea valvular* BAC + IVABAC crete supravieuirea la distanCoronarografie indicat la toi pacienii de peste 40 de ani care urmeaz s fie protezai aorticCoronarografie la toi pacienii cu angin

Tipuri de intervenii chirurgicaleInlocuirea valvular aortic proteze mecanice valve tisulare cu stent (proteze biologice) - stentless

Autogref (operaia Ross)Homogref

Tipuri de intervenii chirurgicaleRepararea valvei aortice (valvuloplastia aortic)Sutura perforaiei (patch pericard)Extensie cuspal (pericard)Corectarea prolapsului cuspal: plicaturarea marginii libere, excizie sutur, plicaturarea triunghiurilor subcomisurale, ranforsare+scurtare margine liber, resuspendare de cuspAnuloplastia aortic (Carpentier)Conservarea valvei aortice n anevrisme de Ao Asc. sau anevrisme ale rdcinii aortei: remodelare sinusuri, op.Tyrone David

Performan ventricular dup protezarea valvular aorticProtezarea aortic mbuntete performanele VSDisfuncia VS properator este predictor pentru disfuncie de VS postoperator n 60% din cazuriLeziunile miocardice microscopice persist chiar i n cazul reducerii n dimensiuni a cordului i mbuntirea simptomatologiei

Vrsta i protezarea valvular aorticVrsta naintat este predictor pentru mortalitate i evenimente cardiaceProtezarea valvular aortic eficient i la 70-80 de aniPacienii peste 80 de ani au rezerve reduse mortalitate mare

Alegerea protezelor< 75 de ani -- Proteze mecanice> 75 de ani -- Proteze biologice stentate sau stentlessCopii, persoane tinere -- Allograft aortic sau autograft pulmonar* Allograftul sau autograftul lrgete orificiul cu 2 mm* Valvele biologice reduc orificiul aortei cu 2 mm* Valvele mecanice reduc orificiul aortei cu 5-6 mmLeziunile valvulare aortice

Mrimea protezelor pentru nlocuirea valvelor aortice19 mmProhibitiv: gradient mare VS / AoSoluie:Lrgirea inelului aorticNunez NicksManuguenRastan - CannoOperaia RossLeziunile valvulare aortice

Operaia Ross

Mrimea protezelor pentru nlocuirea valvelor aortice2. 21 mm

Mrime adecvat pentru suprafaa corporeal de 1,5 1,7 m2 i o via sedentarDac SC (BSA) > 1,7 m2 lrgirea bulbului aorticsupravieuirea la 10 ani este de 80% vs 60%3. 23 mmGradient acceptabil la toi pacieniiLeziunile valvulare aortice

RezultateMortalitate spitaliceasc 3-6% (literautr)< 1% CCV Iai Supravieuire la distan 5 ani 75% 10 ani 60%15 ani 40% Cauze de deces- insuficien cardiac - infecii- hemoragie- moarte subit 20%- AVC- cauze conexe cu proteza 20% cauz de decesn funcie de starea clinic i disfuncia VS preoperatorLeziunile valvulare aortice

Factori de risc pentru supravieuire dup protezarea aorticVrsta naintatClasa NYHADisfuncia de VS (n insuficiena aortic)Cardiopatia ischemic cronic dureroasEndocarditaAnevrism de aort ascendentIncongruena (mismatch) ntre protez i BSALeziunile valvulare aortice

Urmrire postoperatorie dup nlocuiri valvulare aorticeTest de coagulare la 2 sptmni pentru INR adecvat tipului de valv (2,5-3,5)Profilaxia EIExamen ECO: funcia protezei, regresia HVS, funcia VSControl la 1/3/6 luni n clinica CCVReconversie pe heparin n caz de manevre chirurgicale

Incanularea aortic

Incanularea sinusului coronar

Incanularea cavei superioare

Incanularea bulbului aortic pentru cardioplegie anterograd

CEC + clamparea aortei

Excizia valvei aortice

Fire pe inelul Ao

Msurarea inelului aortic

Inseria protezei aortice

Sutur aortic

Purjarea cordului + declamparea aortei

Control ECO

Decanulare

Control ECO aer. Funcia protezelor

Decanularea aortic

Activitate cardiac

Fire pacemaker

Sutur pericard

Sternorafie

aorta

Documents