Antrenarea Mersului

Recuperarea mersului este importanta pentru ca pacientii ce parasesc spitalul sa-si poata relua locul in societate. Desi multi pacienti vor sa invete sa mearga, costul energetic al mersului in carje este ridicat chiar si pentru pacientii care au leziuni joase, si in general, doar pacientii cu leziuni la nivelul T10 sau mai jos, care nu sunt supraponderali si care au o conditie fizica buna, pot avea succes la incercarea de a-si recupera capacitatea de locomotie. Costul ortezelor pentru membrele inferioare este ridicat. Studii le efectuate au aratat faptul ca majoritatea pacientilor paraplegici folosesc fotoliul rulant pentru deplasare, iar ortezele pentru membrele inferioare sunt folosite doar pentru verticalizare si pentru efectuarea unor exercitii. Nu mai mult de 10% din pacientii cu leziuni complete folosesc aceste orteze pentru activitati functionale, si ceva mai putin de o treime din pacienti nu le folosesc niciodata (Hain 1970, Michaelberg 1981, Hong & Chung 1990).Ca in toate celelalte obiective ale recuperarii, antrenamentul pentru mers este influentat de dezvoltarea fizica a pacientului, de varsta, sex, antecedentele patologice, si nu in ultimul rand de motivatie. Pentru identificarea factorilor care influenteaza capacitatea pacientilor cu leziuni complete de a-si relua mersul, inca se efectueaza studii (Duverat et al 1988).Toti pacientii sunt incurajati sa se ridice in picioare pentru urmatoarele motive:1. Prevenirea contracturilor ce se pot dezvolta la nivelul membrelor inferioare2. Minimalizarea dezvoltarii osteoporozei la nivelul oaselor lungi, prin aceasta reducandu-se riscul aparitiei fracturilor pe os patologic3. Stimularea circulatiei4. Reducerea spasticitatii5. Imbunatatirea functiei renaleCei mai multi pacienti cu leziuni intre T1 si T9 sunt capabili sa mearga intre bare paralele, folosind un mers leganat si pot progresa spre mersul in carje sau cu orteze, dar doar pentru exercitii. Acolo unde terenul este inadecvat pentru folosirea fotoliului rulant, si exista o inalta motivatie din partea pacientului, paraplegicii cu leziuni intre T6 si T9 pot invata un mers leganat cu carje, ce poate fi functional la domiciliu, dar acestea sunt exceptii rare.pacientii cu leziuni intre C5 si C8 pot folosi un cadru de verticalizare (fig. 12.1) sau pot sta intre bare paralele, iar cei cu leziuni mai inalte pot folosi masa de verticalizare. Ortostatismul fara ajutor intre bare paralele ajuta la reantrenarea sensibilitatii posturale, chiar si pentru pacientii cu leziuni cervicale joase, pentru pacientii care isi folosesc toti muschii inervati ai bratelor si trunchiului pentru a-si mentine echilibrul. Este de aceea si un exercitiu excelent si pentru pacientii care nu vor fi capabili sa mearga.

Fig. 12.1

MERSUL FUNCTIONAL

Obiectivul este constituit de invatarea folosirii atat a fotoliului rulant cat si a carjelor, pe care pacientii le vor folosi in functie de imprejurari. O larga sfera de independenta este castigata de pacient prin mersul in carje. Poate fi castigat de exemplu, accesul independent in cladirile cu usi inguste, permite acomodarea la conditiile unei camere de hotel sau la traficul feroviar sau aerian. Pentru pacientii activi, avantajul castigat prin invatarea mersului in carje, depaseste de departe efortul si rabdarea cerute de antrenament.

Tzineti aproape:: Seteaza ca pagina de start:: Adauga coloana Favorite

Ce Parere Aveti Despre Interfata Acestui Site

Foarte Buna

Buna

Merge

Rea

Foarte Rea

::Vezi Rezultatele::Propune Sondaj

::

In unele cazuri, exista o grija in ceea ce priveste efectul pe care purtarea greutatii corpului il are asupra articulatiilor umarului. Cercetarile efectuate pentru a determina efectul pe care mersul leganat in carje il are asupra articulatiilor umarului, nu a aratat aparitia modificarilor degenerative, ci o crestere a densitatii osoase la nivelul oaselor antebratului (Wing 1983).

DISPOZITIVELE

Din ambele puncte de vedere, al medicului si al pacientului, dispozitivele folosite pentru a permite ridicarea pacientului trebuie folosit gradat cat mai putin, si pacientul este incurajat sa se descurce singur. Indicatiile de baza sunt reprezentate de fixarea articulatiei genunchiului si de pastrarea dorsiflexiei piciorului. Hiperdezvoltarea muschilor trunchiului, impreuna cu crearea unei noi sensibilitati posturale, face ca dispozitivele de fixare ale bazinului si coloanei sa devina inutile pentru pacientii adulti. Aceste dispozitive vor fi folosite numai pentru anumite cazuri. Mijloacele de fixcare a coloanei sunt de regula folosite pentru copii si adulti tineri. Centurile abdominale pot fi folosite de pacientii cu visceroptoza.

Ortezele pentru membrele inferioare

Aceste dispozitive sunt folosite pentru ca membrele inferioare sa poata suporta incarcarea cu greutatea corpului. Daca verticalizarea este folosita pentru a diminua riscul aparitiei osteoporozei, este important ca greutatea corpului sa treaca prin oasele lungi. Presiunea la nivelul ischioanelor trebuie evitata deoarece exista riscul de aparitie a escarelor.Pe coapse se aplica un corset de forma conica. Suporturile pentru genunchi trebuie sa fie astfel concepute incat sa impiedice miscarile laterale si sa asigure un sprijin adecvat articulatiei paralizate (fig 12.2).In interiorul incaltamintei, ortezele sun prevazute cu opritoare posterioare. Intr-un numar mic de cazuri, in care exista o spasticitate crescuta a flexorilor plantari, ridicatoarele pentru degetele de la picioare pot fi folosite impreuna cu opritoarele posterioare.Ortezele sunt confectionate din duraluminiu, caci trebuie sa fie cat mai usoare cu putinta. Daca pacientii sunt supraponderali sau au o spasticitate severa, este necesar ca duraluminiul sa fie inlocuit cu otel. Pentru anumiti pacienti, cu flacciditate sau spasticitate mica, se pot folosi orteze estetice, din materiale speciale. Partea inferioara a ortezei este mulata pe gamba, pe calcai si pe partea posterioara a piciorului pana in dreptul articulatiilor metatarsofalangiene, iar partea superioara a ortezei se muleaza pe fata posterioara a coapsei. Aceste orteze sunt apreciate din punct de vedere estetic dar zonele pe care se aplica trebuie verificate cu atentie, deoarece predispun la escare.

Fig. 12.2

Precautii: Aceste orteze nu se recomanda pacientilor cu spasticitate severa sau edeme ale piciorului si gambei.

Exista orteze pentru membrele inferioare care ofera posibilitatea reglarii unghiului gleznei (Scott 1980). Unghiul corect pentru a castiga maximum de stabilitate este gasit de catre pacient in pozitia de echilibru in ortostatism, intre bare paralele, cu soldurile hiperextinse si piciorul in dorsiflexie peste 90 (vezi pag. 120). Unghiul gleznei este blocat cu pacientul pozitionat asa cum s-a aratat mai sus. Pantoful este plat pentru a incapea in el partea plata din otel si este permanent fixat de orteza, care, fiind din otel, este mai grea decat cea din duraluminiu. Aceste orteze ofera o mai mare stabilitate, si sunt de folos mai ales pentru pacientii cu leziuni intre T6 si T9 (Duffus 1983).

Ortezele modulare si aparatele gipsateOrtezele modulare pot fi folosite pentru a oferi stabilitatea pacientului, pana cand acesta va dispune de o orteza individualizata. In absenta ortezelor modulare, pot fi folosite aparatele gipsate care sunt individualizate, si sunt folosite pentru stabilizarea genunchiului. Aceste splinturi se monteaza de la 5 cm. sub tuberozitatea ischiatica panala 5 cm. superior de maleole. Poate fi necesar ca aceste splinturi sa fie solidarizate cu ajutorul unei benzi de otel sau sarma Kramer, in cazul pacientilor supraponderali sau al celor ce prazinta spasticitate severa. Pentru a tine piciorul in dorsiflexie, se pot folosi temporar ridicatori pentru degetele de la picioare, aplicate impreuna cu aceste splinturi. Ridicatorul degetelor consta intr-un cordon ce se aplica in jurul gambei, cu bretele ajustabile, un elastic scurt, si un cordon care se aplica sub incaltaminte (fig. 12.3).

Fig. 12.3

 

Incaltamintea

Pantofii care se folosesc impreuna cu ortezele trebuie sa asigure un suport adecvat pentru picior, si sa fie facuti din piele moale, care sa nu acopere degetele. Pentru prevenirea escarelor, toate cusaturile din interior, mai ales in jurul calcaiului, trebuie sa fie acoperite cu captuseala. Branturile din piele furnizeaza cel mai adecvat suport pentru ciorapi, opritori posterioare, inelele D, sau bretelele T, daca este necesar ca acestea sa fie purtate. Pentru a putea fi purtati si atunci cand apare edemul, si pentru a preveni producerea leziunilor atunci cand sunt incaltati, pantofii trebuie sa fie cu cel putin o jumatate de numar mai mari decat cei purtati anterior.

Orteze pentru torace-sold-genunchi-picior

Mai multe orteze de acest tip au fost create pentru adulti, pornind de la modelul celor confectionate pentru copiii cu distrofie musculara Duchenne (Hyde et al 1982), si mielomeningocel (Yngve et al 1984). Ortezele sunt destinate sprijinirii pacientului in pozitie verticala, si sa ajute la mersul cu mijloace mecanice, activate prin actiunea trunchiului, bratelor pacientului si prin transferul greutatii. Pentru acest gen de deplasare este necesar mai putin efort, de exemplu folosind Reciprocating Gait Orthosis sau Hip Guidance Orthosis (Nene & Patrick 1989) si pacientul poate sta in picioare fara sa se sprijine cu mainile.Aceste orteze, care sunt scumpe, pot fi folositoare pentru anumiti pacienti care doresc sa mearga, dar au leziuni prea inalte, si nu pot sa se deplaseze folosind carjele sau ortezele pentru mers. Pentru a obtine un beneficiu maxim in utilizarea acestor orteze, se indica o evaluare atenta a pacientilor care urmeaza sa le foloseasca.

VERTICALIZAREA

VERTICALIZAREA INTRE BARE PARALELE

Din cauza pierderii reflexelor posturale si de echilibru, mai jos de nivelul leziunii, o noua sensibilitate posturala trebuie dezvoltata in pozitia verticala. Compensarea prin simtul vazului a acestei pierderi de sensibilitate este esentiala, si o oglinda inalta va fi plasata la unul din capetele barelor paralele. Pacienti fara control muscular la nivelul soldului, vor ridica picioarele prin actiunea marelui dorsal, in combinatie cu actiunea trapezului si a

muschilor centurii scapulare. Sensibilitatea posturala in ortostatism este in linii mari dezvoltata prin actiunea acestor muschi care joaca rolul de punte intre trenul superior si cel inferior.

Pozitia fotoliului rulant

Fotoliul rulant este pozitionat, daca este posibil, cu rotile din fata inaintea barei transversale ce uneste barele paralele la capatul lor. Acest gest previne alunecarea posterioara a scaunului.

Inaltimea barelor

Pentru o folosire eficienta a marelui dorsal si a tricepsului, barele trbuie sa aibe o inaltime adecvata. Cu mainile pe bare si umerii relaxati, coatele trebuie sa fie usor flectate. Prin aceasta, articulatia pumnului ajunge de obicei la nivelul marelui trohanter,mai mult sau mai putin, in functie de proportiile fizice ale pacientului. Initial, barele vor fi plasate in functie de aprecierea terapeutului. Dupa ce pacientul incepe efectuarea exercitiilor de mers, se fac ajustarile necesare. Plasarea barelor la o inaltime prea mare este o greseala frecventa. In acest caz, ridicarea umerilor implica o dificultate la miscarea de coborare a lor, si picioarele nu mai pot fi ridicate prin actiunea marelui dorsal. Daca barele sunt plasate prea jos, stabilitatea poate fi castigata doar prin aplecare spre anterior, sprijinindu-si in maini propria greutate.

VERTICALIZAREA PACIENTULUI TETRAPLEGIC

Multi pacienti au suficienta forta pentru a-si mentine echilibrul in ortostatism, fara sa se poata ridica ei insisi. Probleme vasomotorii pot sa apara ocazional in ortostatism. Daca este necesar, se poate aplica un corset care sa previna "baltirea" sangelui in vasele splanhnice. Lesinul apare mai ales la pacientii inalti si slabi (Figoni 1984).

Pozitia pacientului

1. Se deplaseaza anterior in fotoliu pana cand calcaiele ating solul2. Isi plaseaza bratele in jurul gatului terapeutului3. Se apleaca inainte cu barbia pe umarul terapeutului pentru a se putea sprijini la nevoie.

Actiunea terapeutului

1. Prinde genunchii pacientului intre genunchii sai2. Isi plaseaza mainile sub fesele pacientului (fig. 12.4a)3. Intoarce capul intr-o parte, de exemplu spre stanga, astfel ca pacientul sa se poata agata cu bratele de gatul sau4. Prinde genunchii pacientului intre picioarele sale, si ii foloseste ca pe un pivot pentru a verticaliza pacientul5. Dupa ce pacientul a fost verticalizat, face cativa pasi inapoi, pana ce ajunge sa-si tina greutatea pe propriile picioare (fig. 12.4b)6. Trage bazinul pacientului spre anterior si incurajeaza pacientul sa faca extensia capului si a umerilor. Pacientii care au tricepsul functional, pot sa-si puna mainile pe umerii terapeutului, sau direct pe bare, pentru a-si extinde trunchiul superior. Cand echilibrul a fost obtinut, pacientul isi pune mainile pe bare.

Trecerea in spatele pacientului

Tinand soldurile pacientului in extensie cu mana stanga, si trunchiul extins cu mana dreapta, terapeutul trece prin dreapta in spatele pacientului . In acelasi timp, mainile sale aluneca in jurul pacientului pentru a-i mentine pozitia (fig. 12.4c).

Echilibrarea pacientului

Se impinge cu un sold in sacrul pacientului pentru a-i mentine extensia soldurilor. se impiedica miscarile laterale sau anterioare ale trunchiului sprijinind cu mana dreapta trunchiul superior si pelvisul cu mana stanga (fig. 12.4d). Pacientul se priveste in oglinda si terapeutul il ajuta sa-si gaseasca punctul de echilibru si-l incurajeaza sa-si mentina pozitia fara ajutor. Odata ce aceste obiective au fost indeplinite, se pot aplica exercitii cu rezistenta pentru a imbunatati echilibrul si coordonarea pacientului.Daca un pacient tanar si activ cu leziuni la nivelul C7 sau C8 se teme sa mearga, poate sa invete mersul leganat, la fel ca un pacient paraplegic.

Fig. 12.4

VERTICALIZAREA PACIENTULUI PARAPLEGIC

Terapeutul

Stand in fata pacientului, cu picioarele pozitionate de o parte si de alta a acestuia, terapeutul este pregatit sa

prinda pacientul cu genunchii in caz ca exista riscul ca picioarele acestuia sa alunece spre anterior.

Fig.12.5

Ridicarea se poate face ca in figura 12.5a. Pacientul este apucat de sub fese si soldurile lui sunt trase spre anterior pana cand este adus in pozitie verticala.

Actiunea pacientului

1. Stand in scaun, pacientul se apleaca inainte, prinde barele paralele de capete, cu antebratele in pozitie verticala, coatele fiind deasupra mainilor (fig. 12.5a). Aceasta pozitie ii permite pacientului sa se ridice impingandu-se cu mainile in bare. Trebuie impiedicata alunecarea de-a lungul barelor si tendinta de a trage de bare.2. Pacientul se impinge in maini si se intinde in sus, nu inainte (fig. 12.5b).3. Cand greutatea corpului este preluata de membrele inferioare, se hiperextind soldurile si in acelasi timp se hiperextinde capul si se trag inapoi umerii.4. Se muta mainile putin inainte de-a lungul barelor (fig 12. 5c). Daca pacientul este inalt sau supraponderal, un al doilea terapeut va fi necesar pentru a impinge picioarele pacientului spre posterior in timpul ridicarii. Aceasta va reduce efortul impus pacientului.Terapeutul se muta in spatele pacientului, sprijinindu-l asa cum s-a descris mai inainte.

Corectarea pozitiei

Pozitia verticala este corectata astfel incat:

1. Greutatea corpului sa fie suportata de calcaie.2. Membrele inferioare sunt inclinate doar cu cateva grade spre anterior fata de pozitia de 90 a gleznei.3. Soldurile sunt usor extinse astfel incat linia gravitatiei sa cada in spatele lor printre genunchi si usor in fata

gleznelor, pentru a preveni caderea spre anterior.4. Coloana vertebrala trebuie sa fie mentinuta in pozitie verticala atat cat este posibil. Unele ajustari pot fi necesare la nivelul coloanei toracice pentru a compensa hiperextensia soldurilor. Trebuie evitata tendinta de a exagera corectia.5. Barele sunt tinute cu mainile pe aceeasi linie verticala ca si degetele de la picioare.6. Umerii sunt relaxati.

Pozitia pacientului cu musculatura abdominala indemna trebuie sa fie aproape verticala, exceptand usoara extensie de la nivelul soldurilor. Cu cat nivelul leziunii este mai inalt, cu atat vor fi necesare mai multe compensari la nivelul articulatiilor soldurilor. In toate cazurile exagerarea corectiei trebuie evitata. Daca i se permite pacientului sa se aplece spre anterior astfel incat linia centrului de greutate sa cada in fata degetelor de la picioare si are coloana si umerii extinsi, va fi incapabil sa isi ridice corpul. O a doua oglinda plasata in lateral il poate ajuta pe pacient sa-si corecteze pozitia aratandu-i deviatiile antero-posterioare de la verticala.Exista un punct fin intre supra si subcorectie. Acest punct reprezinta punctul de baza al echilibrului, de la care porneste antrenarea mersului.

Durata verticalizarii

In functie de nivelul leziunii, pacientul poate ramane in picioare intre 2 si 5-10 minute in prima zi. O crestere gradata a duratei este importanta pentru a permite circulatiei sa se adapteze, cu un minim de efecte nedorite.Initial este mai bine ca pacientul sa se ridice de mai multe ori pentru perioade scurte de timp, decat sa se ridice o singura data pentru o perioada mai lunga. Schimbarea pozitiei stimuleaza sistemul vascular si promoveaza stabilirea mai rapida a ajustarilor vasomotorii.

ASEZAREA

Terapeutul, tinand pacientul de fese si controlandu-i pozitia picioarelor cu ajutorul genunchilor si picioarelor sale, ii permite pacientului sa se aseze gradat.

Actiunea pacientului

Cu talpile aproximativ la o lungime de picior in fata scaunului:

1. Hiperextinde soldurile si isi plaseaza mainile la capetele barelor2. Isi lasa greutatea corpului pe brate3. Flecteaza capul si trunchiul, si isi coboara greutatea corpului usor, pana cand atinge scaunul.

Precautii: Trebuie sa avem grija ca pacientul sa nu-si loveasca soldurile de lateralele scaunului, si sa nu se aseze pe scaun brusc, prin cadere. Contuziile, superficiale sau profunde, pot sa apara cu usurinta.Cand se odihneste in fotoliul rulant, daca la nivelul membrelor inferioare sunt aplicate orteze, calcaiele trebuie sa fie asezate pe un scaun; altfel, greutatea membrului va fi preluata de partea superioara a femurului. Uneori se pot folosi orteze amovibile la nivelul genunchiului.

EXERCITII IN POZITIE VERTICALA

Cand controlul este castigat la nivelul toracelui superior, terapeutul isi poate plasa mainile in jurul soldurilor pacientului, pentru a sprijini numai bazinul. Mainile se plaseaza de-a lungul crestelor iliace, cu degetele peste spina iliaca antero-superioara. Cu mainile in aceasta pozitie, terapeutul poate sa impinga pelvisul spre anterior cu podul palmei (fig. 12.6b), sau sa il traga inapoi cu degetele (fig. 12.6a), si sa aplice presiuni in sus sau in jos (fig. 12.6c). In acest fel terapeutul are un control complet asupra pacientului si poate sa-i asiste sau sa-i contreze miscarile in orice directie.

Exercitii de echilibrare

Urmarindu-si pozitia in oglinda, pacientul invata urmatoarele:

1. Sa-si pastreze, sa-si recastige postura corecta, sau sa execute miscari in afara acesteia2. Sa-si mentina echilibrul in timp ce ridica o mana de pe bara (fig 12.5b). Progresia se realizeaza miscand bratul in toate directiile, si mai tarziu, face aceasta cu ochii inchisi.3. Isi muta mainile inainte si inapoi de-a lungul barelor.

Exercitii pentru forta si control

Inainte de a incepe antrenamentul pentru mers, pacientul trebuie sa invete sa-si balanseze pelvisul cu ajutorul marelui dorsal, si sa constientizeze gradul de control pe care il poate castiga prin acest mecanism.

Inclinarea pelvisului spre lateral

Pentru a salta piciorul stang:Se plaseaza mana stanga pe bara doar cu putin inaintea soldului stang, si mana dreapta doar cu o jumatate de lungime de picior mai in fata. Tinand cotul fix, se apasa ferm in jos pe mana stanga, si se coboara umarul.Piciorul trebuie ridicat numai in sus, nu si spre anterior.

Ridicarea ambelor picioare de pe sol si controlul pelvisului

Fig. 12.6

Se plaseaza ambele maini pe bare usor in fata soldurilor. Se imping mainile in jos pe bare, cu coatele fixe, si se coboara umerii. Pentru a castiga controlul pelvisului, pacientul trebuie sa exerseze singur ridicarea, rotatia trunchiului si inclinarea bazinului cu picioarele ridicate de la sol.

Exercitii cu rezistenta pentru trunchi

Pentru o mai mare eficienta in echilibru, forta si control, exercitiile cu rezistenta ale trunchiului in pozitie verticala si in timpul ridicarii sunt utile.

Intindere pasiva in pozitie verticala

Acolo unde spasticitatea flexorilor soldului si a abdominalilor impiedica pacientul sa stea in pozitie verticala, se pot aplica intinderi pasive. Terapeutul aplica presiunea la nivelul sacrului pacientului, impingand cu soldul, si cu mainile ii trage umerii spre posterior.Daca pozitia este mentinuta pentru cateva momente, de regula spasticitatea diminua, si pacientul este capabil sa-si mentina echilibrul.

Precautii: 1. Intinderea trebuie sa fie aplicata intotdeauna cu mare grija. Intinderile pasive aplicate de neprofesionisti pot avea ca urmare fracturarea colului femural. Capatul ortezei devine punctul de sprijin prin care greutatea este transferata colului femural.2. Pana la diminuarea spasmului, pacientul poate avea dificultati la respiratie. Spasticitatea este initial crescuta prin intindere si incordarea abdominalilor poate impiedica miscarile adecvate ale diafragmului.3. Terapeutul trebuie sa se asigure ca nu are in buzunare obiecte dure care pot provoca escare.

Cadrul pentru verticalizare (standing)

Cand mersul nu poate fi practicat, standingul poate fi folosit odata ce echilibrul intre bare a fost realizat. Cadrul Oswestry si Godfrey Standing Aid sunt exemple folositoare. Cu aplicarea unor bretele, acestea pot fi folosite si de pacientii tetraplegici la fel ca cei paraplegici.

MERSUL

Se folosesc trei tipuri de mers:" Mersul leganat" Mersul in patru puncte" Mersul prin pendulare

Controlul mersului este dobandit doar prin perseverenta, sincronizare, ritm si coordonare perfecta.Pacientul este invatat intotdeauna:1. Sa miste intai mainile2. Sa mearga incet si sa-si aseze piciorul cu grija3. Sa preia greutatea pe picior pentru a-si relaxa mainile dupa fiecare pas4. Sa-si ridice corpul si sa nu-si tarasca picioarele.

O tehnica corecta va fi invatata intre barele paralele, cand se are in vedere trecerea la mersul in carje.Acolo unde se anticipeaza ca pacientul va putea merge normal, este de folos sa se inceapa mersul cu patru puncte de sprijin. Este mai usor de invatat folosirea marilor dorsali separat mai intai, si apoi impreuna, decat invers.

ANTRENAREA MERSULUI INTRE BARE

MERSUL LEGANAT

Acesta este un mers universal, deoarece este simplu si sigur. Toti pacientii cu leziuni sub T10 vor invata intai acest tip de mers.

Terapeutul

Se aseaza in spatele pacientului, cu mainile pe crestele iliace ale acestuia. Asistenta consta in ridicarea, controlul inclinarii pelvisului si transferul greutatii daca este necesar.

Actiunea pacientului

1. Echilibrarea in pozitie hiperextinsa2. Isi muta mainile, fiecare separat sau impreuna, aproximativ o jumatate de pas inaintea picioarelor, in fata, de-a

lungul barelor.3. Se inclina inainte, cu capul si umerii peste maini (fig. 12.6d), si ridica picioarele, care se vor balansa spre anterior, pentru a urmari pozitia capului si a umerilor. Pasul va fi scurt, si picioarele vor cadea chiar in spatele nivelului mainilor (fig. 12.6e). Pentru a realiza aceasta, ridicarea trebuie sa fie oprita rapid, altfel picioarele vor ajunge prea departe, intre sau in fata mainilor. La trecerea in carje aceasta pozitie cu mainile si picioarele in linie va fi instabila, si de aceea periculoasa. Trebuie sa fie deci evitata, inca de cand se invata mersul intre bare paralele. Acest tip de mers este un mers sacadat, caracterizat prin "ridicarea si caderea picioarelor".

Pacientul trebuie de asemenea sa fie invatat sa mearga inapoi intre bare.

Intoarcerea intre bare

Intoarcerea se realizeaza din doua miscari, fiecare constand dintr-o intoarcere la 90 . Pentru intoarcere la dreapta:

1. Se aseaza mana stanga inainte, de-a lungul barei, la o lungime de un picior, iar mana dreapta prinde bara dreapta la acelasi nivel, sau putin in spatele trunchiului.2. Se ridica si se rotesc umerii si trunchiul superior spre dreapta. Picioarele se intorc cu fata la bara din dreapta (fig. 12.7a)3. Pacientul se echilibreaza in aceasta pozitie si muta mana stanga pe bara dreapta (fig. 12.7b)4. Rasucind trunchiul superior spre dreapta, se plaseaza mana dreapta pe bara opusa.5. Se ridica picioarele in jurul unei pozitii centrale intre bare (fig. 12.7c)

Fig.12.7

MERSUL IN PATRU PUNCTE

Acest tip de mers este cel mai incet si cel mai dificil, si este invatat de pacientii care se pot deplasa in carje. El faciliteaza intoarcerile si manevrele executate in spatii inguste. De asemenea reprezinta un excelent exercitiu pentru forta, echilibru si control.

Terapeutul

Sustine pelvisul pacientului in modul aratat anterior. Prin instructiuni si prin corectarea manuala a pozitiei, subliniaza fiecare miscare, asigurandu-se ca pacientul o invata corect. Doar cand pacientul reuseste sa realizeze corect o anumita miscare, terapeutul inceteaza sa-l mai corecteze. Pacientul trebuie sa vada si sa simta pozitia corecta la fiecare miscare, si de aceea sunt necesare exercitii repetate.

Actiunea pacientului

Pentru a face un pas inainte cu piciorul stang

1. Plaseaza mana dreapta inainte aproximativ la o jumatate de pas de-a lungul barei si mana stanga in fata soldului.2. Preia greutatea corpului pe piciorul drept, astfel incat soldul sa fie deasupra piciorului, iar genunchiul si glezna sa fie in plan vertical.3. Cu umarul stang usor antedus impinge in mana stanga si coboara umarul (fig. 12.6f). Aceasta are ca scop ridicarea in plan vertical a piciorului.4. Cand piciorul stang este ridicat, se balanseaza inainte pentru a urma umarul. Ridicarea inceteaza cand a fost facut un pas destul de mare. (Intai trebuie facuti pasi mici, dar piciorul trebuie sa cada intotdeauna in fata mainii.)5. Preia greutatea pe piciorul stang.6. Muta mana stanga inainte de-a lungul barei pregatindu-se pentru a muta piciorul drept. Trebuie sa se evite rotatia bazinului.

Urmatoarele pot constitui cauze ale unei ridicari inadecvate:

- o parte din greutate ramane pe piciorul in miscare- mainile sunt prea departe in fata- greutatea este lasata pe degetele de la picioare si nu pe calcaie, caz in care trunchiul este hiperextins si picioarele sunt prin aceasta aplecate prea in fata- insuficienta coborare a centurii scapulare pe partea piciorului care se misca- barele sunt prea sus sau prea jos- ridicarea nu este mentinuta suficient pentru ca piciorul sa poata fi balansat in fata

Pentru a face un pas inapoi cu piciorul stang

1. Se plaseaza mana stanga usor in spatele articulatiei soldului2. Ridica piciorul si in acelasi timp se apleaca inainte pe partea respectiva3. Indoaie cotul si isi "arunca" piciorul spre posterior

MERSUL PRIN PENDULARE

Mersul acesta necesita un echilibru adecvat, dar este cel mai rapid si cel mai folositor.

Terapeutul

Terapeutul acorda asistenta cand este necesar, controland cu mainile pozitia pelvisului pana cand pacientul poate realiza miscarile singur, incet si cu acuratete. Impingerea inainte a pelvisului pentru a deplasa centrul de greutate astfel incat proiectia sa verticala sa cada la nivelul picioarelor, trebuie subliniata.

Actiunea pacientului

1. Plaseaza mainile in fata de-a lungul barelor, la fel ca pentru mersul leganat2. Se inclina inainte si preia greutatea in maini3. Impinge in jos in bare, coboara centura scapulara si ridica amundoua picioarele. Ridicarea trebuie mentinuta pana cand picioarele ajung spre anterior la o distanta fata de maini egala cu cea dinainte. Aceasta presupune un efort mai mare decat in cazul mersului leganat.4. Cand greutatea este ridicata si picioarele se balanseaza spre anterior, se hiperextind soldurile, se extinde capul si se retracta umerii.5. Pentru a misca trunchiul inainte deasupra picioarelor, pacientul se impinge in maini, extinde coatele si adduce umerii. Cand greutatea corpului este ferm sustinuta de picioare, se muta mainile anterior pe bare, pentru a face urmatorul pas.

ANTRENAREA MERSULUI IN CARJE

Progresia spre mersul in carje este facuta in momentul in care tehnicile de deplasare intre barele paralele au fost invatate. Inaltimea carjelor este verificata ca si pentru barele paralele.Diferenta intre carje si barele paralele este considerabila, si initial toti pacienti sunt instabili si tematori. Un grad inalt de echilibru este esential doar prin perseverenta si multa practica.

EXERCITII DE ECHILIBRARE

Echilibrul in carje este antrenat in acelasi fel ca echilibrul intre bare (fig. 12.8a). Exercitiile cu rezistenta sunt de

asemenea efectuate pentru a-i permite pacientului sa castige un control adecvat la nivelul trunchiului si pelvisului.

MERSUL IN CARJE

Mersul leganat si mersul in patru puncte sunt invatate pentru inceput, si progresia este facuta spre mersul prin leganare (fig. 12.8b & c).Pana cand noua sensibilitate posturala este stabilita, antrenamentul se va face in fata oglinzii.Progresia spre mersul in patru puncte se poate face folosind o bara si o carja, dupa preferinta. Progresia se poate face direct la doua carje, in cazul pacientilor care au o mai mica tendinta de a roti trunchiul si pelvisul.Tehnica pentru fiecare tip de mers este aceeasi ca cea descrisa pentru mersul intre bare. O mai mare abilitate este ceruta, si mai multe saptamani de practica vor fi necesare pentru a castiga echilibrul si coordonarea necesare.

TRANSFERUL DE PE FOTOLIUL RULANT PE CARJE

Ridicarea fara ajutor din fotoliul rulant este esential daca se are in vedere ca pacientul sa invete deplasarea in carje. Exista trei tehnici prin care pacientul se poate aseza sau ridica din scaun:" Tehnica anterioara" Tehnica laterala" Tehnica posterioara

Daca este posibil, toate tehnicile vor trebui invatate, si pacientul o va alege pe cea care i se pare cea mai usoara.

Tehnica anterioara

Spasticitatea severa a abdominalilor si / sau a flexorilor soldului, care impiedica hiperextensia coapsei, sau inaltimea excesiva, poate impiedica pacientul sa invete aceasta tehnica. Cand pacientul are o inaltime prea mare, exprimata mai ales la nivelul membrelor inferioare, coatele vor fi deasupra umerilor cand carjele vor fi pozitionate pentru ridicare. Marele dorsal si tricepsul vor fi dezavantajati din punct de vedere mecanic, si o ridicare in echilibru va fi imposibila.

Terapeutul

Terapeutul sta in fata pacientului, incalecandu-i picioarele, gata sa-l sprijine plasandu-si mainile in regiunea scapulara a pacientului (fig. 12.9).

Actiunea pacientului

1. Verifica pozitia scaunului si indeparteaza suporturile pentru picioare. In timpul perioadei initiale a antrenamentului, cand distribuirea greutatii poate fi incorecta, un sentiment de stabilitate este oferit daca scaunul este sprijinit cu spatele de un perete.2. Se sprijina bine cu spatele pe scaun (fig. 12.10a).3. Plaseaza carjele la jumatatea distantei intre rotile din fata si cele din spate, la acelasi nivel fiecare, la aceeasi distanta fata de partile laterale ale scaunului (fig. 12.10b). Pentru a preveni rotatia in timpul ridicarii, pozitia trebuie sa fie corecta.4. Se apleaca inainte pe carje si se echilibreaza.5. Se ridica pe carje, adducand si extinzand umerii.6. Cand greutatea corpului tinde sa apese pe picioare impingandu-le inapoi, hiperextinde soldurile si retracta umerii (fig. 12.10c).7. Dupa echilibrare, muta carjele inainte si adopta pozitia verticala corecta (fig.12.10d).

Fig. 12.8

Pentru asezare, se procedeaza in sens invers.Daca proportiile fizice ale pacientului sunt adecvate, o metoda alternativa este aratata in figura 12.10e. Pacientii scunzi se apleaca posterior, elibereaza manerele carjelor si apuca rezematorile laterale. acesti pacienti pot sa se si ridice in acest fel, inversand procedura. Pentru a preveni traumatismele, care se pot exprima prin hemoragii si bursite, asezarea trebuie sa se faca incet, fara a lasa corpul sa cada in scaun.

Tehnicile laterale

Unii pacienti care au o inaltime sub medie, sunt capabili sa se ridice din scaun folosind o carje si o rezematoare laterala:1. Pune bratul stang pe rezematoarea laterala, pozitioneaza carja stanga si se apuca de rezematoare.2. Se intoarce cu corpul la 45 fata de rezematoarea stanga.3. Pozitioneaza carja dreapta in fata scaunului, pe linia mijlocie sau spre stanga.4. Se ridica in ambele maini (fig. 12.11 a&b).5. Lasandu-si greutatea pe picioare, se echilibreaza pe carja dreapta si apuca manerul de la carja stanga.Procedeaza in sens invers pentru a se aseza.

Fig. 12.9

Fig. 12.10

Fig. 12.11

Tehnici posterioare

Terapeutul sta in fata pacientului gata sa controleze pelvisul sau picioarele, daca este necesar.

Pentru intoarcere spre stanga:

Actiunea pacientului

1. Isi pune piciorul drept peste cel stang (fig.12.12a).2. Ridica fesele spre partea dreapta a scaunului (fig.12.12b).3. Intoarce trunchiul spre stanga, mutand mana stanga pe rezematoarea laterala dreapta si pe cea dreapta spre rezematoarea opusa (fig. 12.12c).4. Se impinge in rezematori cu mainile, ridicandu-se in fata scaunului (fig.12.12c).5. Isi salta picioarele spre stanga (fig.12.12e).6. Isi introduce mainile alternativ prin rezematorile carjelor si se apuca de rezematorile laterale ale scaunului (fig. 12.12f).7. Apuca pe rand manerele carjelor.8. Se indeparteaza de scaun (fig. 12.12g).Inverseaza procedura pentru a se aseza.

SCARILE

Urcarea scarilor poate fi practicata de pacientii cu musculatura abdominala buna. Unii pacienti, tineri si activi, cu leziuni intre T6 si T10, cu sau fara corset, pot deveni independenti la urcarea scarilor. Pacientii pot sa urce scarile cu fata sau cu spatele. Tehnica de urcare cu fata este invatata de regula prima pentru ca prezinta ca avantaj faptul ca pacientul poate vedea incotro merge. Pacientii mai indemanatici, cu o musculatura abdominala buna, vor invata ambele metode si o vor folosi pe cea care ii avantajeaza. Cand exista spasticitate a abdominalilor sau a flexorilor soldului sau a ambelor grupuri musculare, gradul de hiperextensie al soldului necesar pentru tehnica anterioara poate fi imposibil de obtinut.

Fig.12.12

Initial vor fi folosite doua balustrade, progresia facandu-se catre o balustrada si o carje. In final, cea de a doua carja va fi purtata de pacient, de regula in mana care se sprijina in carja, asa cum se vede in figura 12.13.

Terapeutul

Terapeutul sta intotdeauna in spatele pacientului. El il tine pe acesta de pantaloni cu o mana, iar cu cealalta il apuca in jurul taliei. Dupa incercarile initiale, amundoua mainile pot fi pozitionate in jurul pelvisului ca de obicei, si asistenta este acordata pana ce tehnica este invatata.

Tehnicile anterioare utilizand o balustrada si o carja

Urcarea scarilor

1. Pacientul sta aproape de balustrada pe care o prinde aproximativ la o jumatate de pas in fata degetelor de la picioare.2. Plaseaza carja dreapta pe treapta urmatoare tinandu-se cu mana de balustrada (fig. 12.13a). Mainile trebuie sa fie la acelasi nivel pentru a evita rotatia trunchiului in timpul ridicarii. Tendinta de a apuca balustrada prea departe sau de a "trage", trebuie evitata.3. Se apleaca pe maini si se ridica atat cat este posibil, tinand trunchiul si pelvisul in acelasi plan orizontal (fig. 12.13b).4. Imediat ce piciorul atinge treapta, se hiperextinde soldul pentru a gasi punctul de echilibru (fig. 12.13c)

Fig. 12.13

Coborarea scarilor

1. Stand aproape de balustrada si tinand corpul in plan orizontal, pacientul plaseaza carja dreapta aproape de marginea aceleiasi trepte pe care sta.2. Plaseaza mana dreapta in jos pe balustrada la acelasi nivel cu carja (fig. 12.13d).3. Ridica si balanseaza picioarele in jos pe scari (fig. 12.13e).4. Hiperextinde soldurile si retracta umerii imediat ce ce picioarele ating solul (fig. 12.13f).

Este posibil ca pacientii foarte scunzi sa aibe nevoie sa puna carja pe scara sub nivelul piciorului si sa se ridice pe carje pentru a cobora.

Tehnici posterioare utilizand o balustrada si o carja

Pentru urcarea scarilor

1. Pacientul se echilibreaza in hiperextensie in timp ce plaseaza mana stanga mai sus pe balustrada si carja pe treapta urmatoare, pastrand mainile la acelasi nivel (fig.12.13f).2. Se ridica dinspre posterior (fig. 12.13e0.3. Se reechilibreaza (fig. 12.13d).

Pentru coborarea scarilor

1. Plaseaza carja pe aceeasi treapta pe care stau si picioarele, pastrand pozitia mainilor la acelasi nivel (fig. 12.13c).2. Ridica picioarele spre posterior, spre marginea treptei.3. Se inclina inainte pe maini, se ridica si balanseaza pelvisul spre posterior (fig. 12.13b).4. Isi lasa picioarele sa cada pe treapta de dedesubt (fig. 12.13a).

Bordurile

Acestea sunt urcate punand carjele deasupra lor si facand apoi un pas prin pendulare pe trotuar. Aceeasi tehnica este folosita pentru a cobora de pe trotuar. In acest fel se poate face si un pas lung, la o inaltime mica.Pacientii nu vor fi invatati sa urce scari inguste folosind doua carje.

Fig. 12.14

COBORAREA SI RIDICAREA DE LA SOL PE CARJE

Coborarea la sol de pe carje

Terapeutul sta in spatele pacientului si ii controleaza bazinul si picioarele atat cat este necesar.

1. Din pozitie verticala pe sol (fig. 12.14a), pacientul "paseste" cu carjele una cate una (fig. 12.14b) pana cand soldurile si trunchiul sunt suficient de flectate pentru ca podeaua sa poata fi atinsa cu mana.

2. Echilibrandu-se pe carja dreapta, pacientul elibereaza carja stanga si pune mana stanga pe podea (fig.12.14c)3. Echilibrandu-se pe mana stanga, elibereaza carja dreapta si pune ambele maini pe sol (fig. 12.14d).4. "Merge" inainte pe maini pana ce ajunge in pozitie de decubit ventral (fig. 12. 14e).

De pe sol in carje

Este posibil ca initial sa fie nevoie de ajutorul terapeutului pentru ca pacientul sa-si aranjeze greutatea pe picioare.1. In pozitie de decubit dorsal, ne asiguram ca glezna si degetele de la picioare sunt in dorsiflexie (fig. 12.14f).2. Se pozitioneaza carjele, cu varfurile inainte, in fata corpului, si se introduc ambele antebrate prin suporturile din partea superioara a carjelor.3. Pacientul se impinge in maini, si in acelasi timp foloseste muschii abdominali pentru a trage pelvisul spre maini si pentru a impiedica deplasarea picioarelor spre posterior.4. Mentinand contractia muschilor abdominali, "paseste" cu mainile spre picioare, tarand carjele (fig. 12.14c) pana ce greutatea corpului ajunge sa fie sustinuta de picioare (fig. 12.14h).5. Se echilibreaza in mana stanga, apuca manerul de la carja dreapta si plaseaza carja pe podea (fig. 12.14i).6. Se echilibreaza pe carja dreapta si apuca carja stanga in acelasi mod descris anterior. Se echilibreaza pe ambele carje (fig. 12.14j).7. "Paseste" cu carjele spre picioare pana cand ajunge in pozitie verticala (fig. 12.14k).

IESIREA DIN MASINA PE CARJE

1. Bolnavul se intoarce cu fata spre usa deschisa si isi scoate picioarele afara din masina2. Blocheaza articulatiile genunchilor3. Foloseste spatarul si marginea geamului (geamul este deschis), sau scaunul si o carja, pentru a se ridica in picioare4. Se echilibreaza cu soldurile hiperextinse

ACTIVITATI FUNCTIONALE IN CARJE

Pacientul este invatat sa mearga in panta si pe terenuri neregulate, cum ar fi cele acoperite de iarba sau solurile argiloase. El trebuie de asemenea sa invete sa deschida si sa inchida o usa, sa se aseze si sa se ridice de pe un scaunde inaltime mica, sa se aseze sau sa se ridice de la masa impingand cu o mana in masa si sprijinindu-se cu cealalta in carje.

FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION (FES)

In ultimii 20 de ani au fost experimentate mai multe metode menite sa faciliteze mersul prin stimulare electrica cu ajutorul unor electrozi aplicati superficial, sau profund in masele musculare. La inceput, electrostimularea se foloseste pentru a imbunatati conditia muschilor paralizati, putandu-se folosi in acest scop electrozi implantati care sa activeze musculatura intr-o anumita ordine. Dificultatile aparute la incercarea de a crea un mers "electronic" au fost descrise de Hunter Packham in 1987. Inca exista multe probleme tehnice pentru care se cauta solutii. Avand foarte multe componente sofisticate, mersul controlat de computer este predispus la defectiuni frecvente. In prezent se foloseste o metoda care asociaza electrostimularea cu purtarea ortezelor.Interesul pentru aceasta chestiune a inceput sa creasca din 1984, cand in SUA, Louisiana State University Reciprocating Gait Orthosis a inventat un sistem hibrid de stimulare a cvadricepsului si a fesierilor *Petrofsky et al 1985). Stimularea doar a unora din muschii implicati in mers necesita o mai mare utilizare a trunchiului si a bratelor pentru mentinerea echilibrului. Folosirea ortezelor imbunatateste mersul si de asemenea ofera un sprijin pentru cazul in care apar defectiuni la sistemul electronic.In prezent, datorita preturilor mari, aceste sisteme sunt inaccesibile pentru majoritatea potentialilor utilizatori din Marea Britanie (Beckman 1987)In mai multe centre de cercetare se fac in prezent studii privind verticalizarea si mersul prin FES, privind si efectul acesteia asupra spasticitatii. Au fost facute si cateva studii in ceea ce priveste folosirea FES pentru membrele superioare la pacientii cu leziuni medulare cervicale.

tradus de _mf_