www.tocilar.ro

ANEXA NR.1ECOGRAFIAExaminarea ecografica reprezinta o metoda neinvaziva si nedureroasa putand fi repetata ori de cate ori este nevoie fara a aduce nici un fel de leziuni corpului uman. Se pot explora cu acest aparat: abdomenul, sarcinile in diferitele ei momente de evolutie, morfologia fetala, creierul nou nascutului si sugarului, soldul sugarului, sanul, cordul, tiroida, testiculul, vasele periferice, masele ganglionare.

Care este principiul ecografiei?Ecografia utilizeaza un fascicul de ultrasunete emis de sonda pe care medicul o misca pe corp, fascicul care strabate cu viteze diferite tesuturi diferite. In contact cu tesuturile si organele explorate, fascicolul emis este reflectat, recaptat de sonda si tradus cu ajutorul unui program in imagini afisate pe un monitor. Deoarece foloseste in explorarea organelor ultrasunete, ecografia nu produce practic nici un efect secundar, indiferent de organul analizat sau de durata examinarii.Avantajele ecografiei.

Este o metoda ieftina, motiv pentru care poate fi folosita pe scara larga in populatie, in screeningul multor afectiuni;

Este o metoda neinvaziva, nu presupune cateterizari ale venelor sau arterelor, nu produce sangerari sau alte leziuni;

Este nedureroasa;

Nu este iradianta, spre deosebire de alte tehnici imagistice precum cele radiologice: radiografia, computer tomografia, scintigrafia;

Este o metoda rapida, examenul ecografic dureaza 20 30 de minute, in functie de ceea ce se analizeaza, de conditiile pacientului (vizualizarea este mai dificila la un pacient mai gras);

Nu necesita o pregatire speciala a pacientului.Cum se face ecografia.Persoana care va fi examinata se va intinde pe un pat langa care se afla ecograful, de regula, in decubit dorsal (intins pe spate) si va expune zona care trebuie investigata. In cadrul tehnicii abdominale, medicul va acoperi zona de examinat cu un gel incolor (pe baza de glicerina), astfel incat, in timpul investigatiei sa nu existe aer intre sonda ecografului si pielea pacientului (ultrasunetele nu se propaga prin aer). Medicul examinator va poate cere sa va schimbati pozitia, prin intoarcerea pe o parte sau alta, in functie de organul care trebuie examinat. Uneori, medicul va poate cere sa consumati inainte de examenul ecografic mai mutle lichide, pentru a realiza aceasta investigatie cu vezica urinara plina. Acestu lucru va permite o mai buna vizualizare a organelor din pelvis.

ANEXA NR.2

ENDOSCOPIAEndoscopia digestivse folosete pentru a depista toate afeciunile cu o expresie la nivelul mucoasei sau modificri anatomice poteniale generatoare afeciuni n vecintatea lor apropiat. Cu anumite tipuri deendoscoapese poate face o chirurgie special fr cicatrici. Tubulendoscopuluieste introdus prin cavitatea bucal, vagin, stomac sau colon. Se ptrunde n cavitatea perineal i se realizeaz o aa numit investigaie chirurgical prin orificii naturale.

Endoscopia digestivexploreaz tractul digestiv i este de dou feluri: superioar, care exploreaz esofagul, stomacul i duodenul i inferioar sau colonoscopia.

Endoscopuleste introdus prin cavitatea bucal i nainteaz uor la nivelul gtului, pn ajunge la nivelul esofagului, stomacului i apoi a duodenului.

Cu ajutorulendoscopieimedicul poate vedea ulceraiile, inflamaiile, tumorile, infeciile sau sngerrile de la nivelul tractului digestiv superior. Investigaia poart uneori numele deesofago-gastro-duodenoscopiedeoarece este examinat prin intermediul ei ntregul tract digestiv superior.

Endoscopia digestiv - pregtirea pentru examinaren ziua examinarii nu trebuie s fie luate medicamente antiacide sau citoprotectoare. Aceste medicamente pot produce dificulti medicului n vizualizarea tubului digestiv superior.

Daca se realizeaz prelevarea de esuturi sau sunt ndeprtai polipi, poate aparea o hemoragie. De cele mai multe ori, aceasta nceteaza de la sine, far un tratament specific. Pentru reducerea riscului de producere a hemoragiei cu cateva zile nainte deendoscopietrebuie evitate mai ales aspirina, dar i medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene. Tratamentul cu anticoagulante va fi oprit temporar naintea examinarii. Pacientul nu trebuie s mnnce sau s bea cu 6 pn la 8 ore naintea testului.

Endoscopia digestiv - modul de efectuareO camer ataatendoscopuluipreia o serie de imagini pentru vizualizarea la monitor i nregistreaz o serie de imagini pentru studiul ulterior. Instrumentele chirurgicale (forceps biopsic sau periue) pot fi, de asemenea, introduse prinendoscoppentru prelevarea esuturilor.

n momentul n careendoscopuleste n esofag pacientul i va ine capul drept pentru a uura ptrundereaendoscopuluiprin esofag. n timpul examinarii pacientul nu trebuie s nghit dect atunci cnd i se cere. Un asistent medical va ndeprta saliva cu ajutorul unui aspirator sau pacientului i se va permite s saliveze pe laterala gurii.

ANEXA 3

COM PUTER TOMOGRAFMetod de investigaie imagistic extrem de precis, atraumatic i foarte rapid, care folosete radiaia X pentru a obine imagini detaliate, de nalt rezoluie i extrem de precise, ale organelor interne.

Este destinat n special examinrii urmtoarelor segmente ale corpului uman: cap, gt, torace, abdomen, pelvis, sistem vascular i musculo-scheletal.

n funcie de software-ul folosit, cu ajutorul rezultatelor acestei investigaii este posibil reconstrucia 3D a diferitelor organe, a sistemului vascular sau a articulaiilor, a coloanei vertebrale, n mod virtual, ceea ce permite medicului specialist analizarea anatomic integral i, n anumite cazuri, i din punct de vedere funcional.Metoda de examinare prin CT este complet atraumatic pentru pacient.

Cantitatea de radiaie X folosit este permanent optimizat de aparat pentru a obine maxim de informaie cu expunerea minim a pacientului.

n exploatare aparatul emite un sunet slab ce nu implic protecie special pentru pacient.

Pregatirea pacientului naintea oricrei examinri CT pacientul va trebui s completeze un chestionar, ndrumat fiind de personalul Euromedic. n urma interpretrii acestui chestionar se verific eligibilitatea pacientului pentru investigaia CT.

Pentru anumite tipuri de examinri CT este necesar pregtirea pacientului nainte de procedur, prin administrarea oral de substan de contrast i/sau injectarea intravenoas a unei substane de contrast n cea de-a doua parte a examinrii, care va facilita diagnosticul corect i complet al afeciunilor investigate.

Dac pacientul a efectuat o examinare radiologic cu bariu (inclusiv irigografie) anterior examinrii CT, este necesar ca ntre cele dou investigaii s treac un interval minim de 2-3 zile.

Pentru unele investigaii CT, pacientul va trebui s efectueze un set de analize de laborator, anterior examinrii.

Ct dureaz o investigaie CT? n mod obinuit o investigaie CT se desfoar pe parcursul a 15-20 de minute.

Ct de sigur este investigaia CT? Investigaia imagistic CT implic absorbia de ctre pacient a unei anumite doze de radiaie X. Medicul specialist este singurul n msur s decid dac riscul expunerii pacientului la o asemenea investigaie este necesar sau nu.

Exist restricii severe pentru examinarea CT la femei nsrcinate n primele 3 luni de sarcin, excepie fcnd cazul n care viaa mamei depinde de examinarea CT (de exemplu n cazul unui anevrism cerebral rupt). n acest sens este foarte important ca aparintorul sau pacienta s anune medicul specialist c pacienta este nsrcinat, naintea etapei de pregtire sau celei de investigare n sine.

Pacientul va trebui s stea culcat pe masa aparatului - de regul aezat pe spate.

Pacientul va fi introdus n zona de examinare a aparatului prin deplasarea mesei aparatului i va trebui s stea nemicat pe parcursul examinrii.

ANEXA 4

PARACENTEZAParacenteza abdominala reprezinta metoda de diagnostic cea mai convenabila pentru diagnosticul unei ascite. In anumite situatii poate fi utilizata ca adjuvant in terapia ascitelor prin evacuarea de cantitati mari de ascita. Este o metoda sigura ce poate fi efectuata atat pacientilor internati cat si celor in regim ambulator.

-Paracenteza abdominala va fi efectuata numai de catre medic.

INDICATII: -evaluarea ascitei de novo (pentru etiologie) -suspiciunea de peritonita bacteriana spontana la pacientii cirotici cu ascita si durere abdominala, febra sauencefalopatie fara cauza aparenta -evaluare pentru infectie subclinica la toti pacientii cu ascita in momentul internarii in spital -tratamentul ascitelor simptomatice (ascita in tensiune, disfunctie respiratorie secundara ascitelor, durere secundara ascitei)PREGATIREA PACIENTULUI: -se vor explica pacientului riscurile, beneficiile si detaliile procedurii

-maneva se va efectua numai pacientilor care accepta si semneaza formularul de consimtamant informat

-se va ruga pacientul sa-si goleasca vezica urinara in prealabil

ECHIPAMENT NECESAR: -manusi sterile

-solutie iodata

-comprese sterile

-leucoplast (preferabil hipoalergic)

-seringa 20 ml

-ace de paracenteza (nr 16, 18, 20 sau 22 sau ace pentru punctie rahidiana (nr 18, 20) pentru pacientii obezi sau cu perete abdominal gros)

-eprubete sterile pentru colectarea lichidului de ascita

-flacoane pentru cultura (aerobi, anaerobi) pentru situatiile in care se suspecteaza infectia lichidului de ascita

-flacoane pentru evacuarea lichidului de ascita (in cazul paracentezelor evacuatorii)

-perfuzor (in cazul paracentezelor evacuatorii)

PROCEDURA paracenteza diagnostica:1.pentru pacientii cu ascita voluminoasa se prefera pozitia in decubit dorsal cu superioara a trunchiului ridicata la 45 90 grade pentru a permite acumularea lichidului de ascita in abdomenul inferior. Pentru pacientii cu ascita in cantitate mica se prefera pozitia in decubit lateral stang (sau drept) pentru a permite acumularea lichidului de ascita in flancul fosa iliaca stanga (dreapta).

2.se va identifica locul de punctie la nivelul unuia dintre cele doua flancuri abdominale (ideal la doua degete deasupra si medial de spina iliaca anterosuperioara). Se poate utiliza si zona situata pe linia mediana abominala la jumatatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana. Se vor evita cicatricile abdominale si muschii drepti abdominali (arterele epigastrice au traiectul prezent la acest nivel). La locul de punctie se vor individualiza eventualele traiecte de circulatie colaterala ce vor fi de asemenea evitate.

3.se va confirma matitate la percutie in locul ales pentru punctie

4.medicul in va pune manusile sterile

5.se va steriliza locul de punctie cu solutie iodata

6.se va atasa un ac de 20 sau 22 la o seringa de 20 ml. Dupa necesitate se va utiliza un ac de punctie rahidiana pentru pacientii cu perete abominal gros

7.se va insera acul cu bizoul in sus dupa un traiect de tip Z. Acest traiect se obtine prin miscarea pielii si tesutului subcutanat superficial pe o distanta de 2 cm in orice directie, dupa care se va introduce acul pana la exteriorizarea lichidului de ascita. Dupa prelevarea a 20 ml de lichid de ascita, se va extrage seringa si acul si se va da drumul pielii. In acest fel pielea si tesutul subcutanat superficial vor reveni in pozitie si vor acoperi zona profunda punctionata.

8.acul va fi avansat progresiv pe distante de cate 5 mm cu control prin aspiratie cu blandete si continuarea avansarii daca lichidul de ascita nu se exteriorizeaza.

9.In momentul exteriorizarii lichidului de ascita se vor aspira 20 mL Daca in timpul manevrei aspiratia lichidului de ascita nu mai esteposibila se va roti acul 90 grade si se va avansa pe distante mici de 1-2 mm.

10.Dupa terminarea manevrei de aspiratie a lichidului de ascita se va extrage acul si se va acoperi locul de punctie cu compresa sterila si leucoplast (preferabil hipoalergic) timp de 12-24 ore.Paracenteza terapeutica:Paracenteza terapeutica se efectueaza dupa aceeasi pasi descrisi pentru paracenteza diagnostica. Se vor folosi ace cu diametru mai mare (15-18) si perfuzor ajustat ca lungime in functie e necesitate pentru drenajul lichidului de ascita in recipentele de colectare. Se poate utiliza o seringa de 10 ml in locul celei de 20 ml. Dupa obtinerea de lichid de ascita, seringa se va detasa si se va cupla echipamentul de drenaj.

Pentru paracenteze evacuatorii de pana in 5 litri se vor administra 500 ml solutie coloidala de tip hidroxietilamidon (ex. Voluven 6%) in perfuzie intravenoasa (presupune montarea unei branule intravenoase anterior paracentezei).

Pentru paracenteze de peste 5 litri se va administra albumina umana in doza de 4-6 grame pentru fiecare litru de ascita evacuat.

Pentru fiecare paracenteza evacuatorie se va trimite o mostra de lichid ascita pentru numaratoare de elemente celulare cu numaratoarea polimorfonuclearelor netrofilelor (PMN) in vederea depistarii unei eventuale peritonite bacteriene spontane.

ANEXA 5

BIOPSIA HEAPTICACe este puncia biopsie hepatic?

Puncia biopsie hepatic (PBH) este o investigaie invaziv care const n prelevarea de esut hepatic prin aspiraie pe ac cu scopul de a evalua histopatologic structura esutului obinut.

Care sunt indicaiile PBH?-evaluarea gradului de afectare hepatic (ex: n vederea iniierii terapiei antivirale combinate n hepatitele cronice virale)-stabilirea diagnosticului de certitudine n cazul evidenierii unor formaiuni tumorale intrahepatice).

Cum se efectueaz PBH?n prezent, majoritatea PBH se fac ecoghidat (prelevarea de esut hepatic se face sub control ecografic). nainte de efectuarea investigaiei, este necesar evaluarea coagulrii sngelui prin coagulogram i hemogram (puncia nu se face dac exist risc mare de sngerare). Pacientul este aezat pe partea stng (decubit lateral stng), se face o ecografie abdominal pentru a se stabili locul din care se va face puncia, apoi se face anestezie local cu xilin (neptura simit n momentul n care se face anestezia la piele este singura durere din timpul acestei manevre). Apoi se face puncia sub control ecografic, cu un pistol cu ac subire (asemntor cu acul de sering, dar ceva mai lung). Puncia dureaz 1 secund.

Dup extragerea de esut hepatic se face pansament local. Pacientul rmne sub supraveghere medical 24 ore. Imediat dup puncie, pacientul va rmne culcat pe partea dreapt 2 ore. n acest interval de timp nu va mnca. Apoi va rmne n pat alte 2 ore putnd s mnnce alimente uoare, care nu baloneaz (ap plat, supe de zarzavat, iaurt, compot).

Concluzii:PBH este necesar pentru stabilirea diagnosticului de certitudine a unor formaiuni intrahepatice/gradului de afectare a ficatului pentru a se putea iniia terapia n cazul hepatitelor cronice virale.-nu exist riscul de diseminare a celulelor suspecte.

ANEXA 6

FIBROSCANFibroScaneste un dispozitiv ultramodern neinvaziv pentru determinarea gradului de fibroza si stadializarea hepatopatiei.

FibroScan (elastografia) este o tehnica recent introdusa, ce permite cuantificarea fibrozei hepatice pe baza analizei deplasarii unei unde elastice de soc care se propaga in tesutul hepatic.

Ce avantaje prezinta FibroScan ?

Metoda de stabilire a gradului fibrozei cu ajutorul FibroScan-ului este indolora si neinvaziva, fiind caracterizata de simplicitate, rapiditate, reproductibilitate.

Rezultatul este imediat.

Procedura poate fi efectuata ori de cate ori este necesar, in special pentru evaluarea rezultatelor unui tratament.

Spre deosebire de FibroScan, punctia biopsie hepatica este o metoda invaziva, care poate avea contraindicatii si are limite inerente metodei.

Tehnicile neinvazive apar ca o alternativa la punctia biopsie hepatica, cu o performanta care tinde sa se apropie de cea a examenului morfologic. Indicatile lor cuprind delimitarea fibrozelor usoare de cele severe, cu scop diagnostic sau pentru de recrutare in tratament, substituindu-se examenului morfologic.

Cum functioneaza FibroScan ?

Principiul de functionare al aparatului are la baza rezultatul studiilor histologice : cu cat ficatul este mai dur, cu atat gradul fibrozei este mai ridicat.

Elasticitatea ficatului poate fi utilizata pentru evaluarea stadiului fibrozei. Pentru a o determina, aparatul emite o unda de soc plecand de la peretele toracic si masoara viteza acestuia cu ajutorul unui fascicul de ultrasunete.

Masurarea elasticitatii ficatului este de fapt media a multiple masuratori efectuate in acelasi punct de impact. Sunt validate de catre aparat numai undele a caror viteza este constanta in parenchimul hepatic, ceea ce determina eliminarea artefactelor.Volumul explorat este de cel putin 100 de ori superior esantionului tisular obtinut prin biopsia hepatica, un punct important fiind recunoasterea heterogenitatii distributiei fibrozei hepatice.

Cum se poate efectua testul FibroScan ?

Aceasta testare poate fi efectuata atat la recomandarea medicului specialist, cat si la solicitarea pacientului, pe baza unei programari telefonice prealabile, cu cel putin 24h inainte de ziua aleasa. Manevra este nedureroasa, nu necesita o pregatire prealabila, iar rezultatul este eliberat pe loc.

ANEXA 7

FIBRO-MAX