Anexa B

Anexa 4 Formatul standard al cererii de rambursare

Nr. nreg. (Lider parteneriat/Beneficiar)/ Data Nr. nreg. (AM/OI) Data

./. ./.

Investete n oameni !

FONDUL SOCIAL EUROPEAN

Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013

Axa prioritar.............

Domeniul major de intervenie...............

Titlul proiectului: .............Numrul de identificare al contractului: POSDRU/Call/DMI/G(S)/ID proiectCERERE DE RAMBURSARE

NR. .............Numele Liderului de parteneriat/Beneficiarului: ............Adresa Liderului de parteneriat/Beneficiarului:.

CUI/CIF:

Nr. Telefon/fax: ..

Adres e-mail: .Perioada de referin: de la ...../...../......... pn la ...../....../........Tip cerere: intermediar / finalSubsemnatul/a, .................... (nume reprezentant legal), prin prezenta cerere de rambursare solicit suma total de .................. lei, reprezentnd cheltuielile efectuate n perioada declarat, att n calitate de lider de parteneriat/beneficiar ct i de ctre partenerii din proiectul cu finanare prin POSDRU.-Lei-Valoarea totala a cererii de rambursare

din care:Deducerea prefinanrii acordate beneficiarului/ partenerilorCheltuieli solicitate spre rambursare

Valoare rambursabil din FSEValoare rambursabil din bugetul naionalCofinanarea beneficiarului

1=A+B1+B22 = (1-4)*%FSE3 = (1-4)*%BN4 = 1*%CP5=1*%6 = 1 4 5

din care:

A. Sume reprezentnd plile efectuate de ctre Liderul de parteneriat/Beneficiar (A=A1 sau A=A2)

A1. Sume transmise spre validare, reprezentnd cheltuielile efectuate de ctre Liderul de parteneriat/Beneficiar finantat integral de la bugetul de stat/bugetul asigurarilor sociale de stat/bugetul fondurilor speciale/bugetele locale:

A2. Sume transmise spre validare, reprezentnd cheltuielile efectuate de ctre Liderul de parteneriat/Beneficiar altul dect cel care care se ncadreaz n alte categorii dect cele prevazute la A1

B.1 Sume reprezentnd plile efectuate de ctre partener/perteneri, care sunt finanai integral din bugetul de stat/bugetul asigurarilor sociale de stat/bugetul fondurilor speciale (care vor primi spre rambursare doar sumele aferente contribuiei din FSE)

B.2 Sume reprezentnd plile efectuate de ctre partener/perteneri, care se ncadreaz n alte categorii dect cei prevzui la B1

Not: Rndurile B1 i/sau B2 se vor completa, de la caz la caz, in functie de tipul partenerilor implicati in implementarea activitatilor proiectului Plata va fi efectuat de ctre AMPOSDRU, n urmtorul cont/urmatoarele conturi (dup caz) ale liderului de parteneriat/beneficiarului, n conformitate cu prevederile OUG nr.64/2009, cu modificrile i completrile ulterioare i ale HG nr.218/2012 cu modificrile i completrile ulterioare:contul:........ deschis la: ................... .....CUI/CIF (aferent titularului de cont).............. . contul:........... deschis la: Trezoreria......., CIF (aferent titularului de cont).............. .contul:..... ... deschis la: Trezoreria......., CIF (aferent titularului de cont).............. .In calitate de Lider de parteneriat/Beneficiar declar urmtoarele:

A) Cererea de rambursare se bazeaz doar pe cheltuieli efective;

B) Cheltuielile solicitate sunt eligibile i au survenit n perioada de eligibilitate;

C) Contribuia pentru cofinanare este determinat n conformitate cu prevederile Contractului de finanare;

D) Proiectul nu este finanat prin alte instrumente ale Comisiei Europene i nici prin alte instrumente naionale de cofinanare dect cele precizate n Contractul de finanare;

E) Toate tranzaciile sunt nregistrate n sistemul contabil si suma cerut corespunde cu datele din documentele contabile;

F) Cerinele n ceea ce privete publicitatea au fost ndeplinite n conformitate cu prevederile din Contractul de finanare;

G) Regulile privind achiziiile publice i oportuniti egale au fost respectate;

H) Suma solicitat este n conformitate cu prevederile Contractului de finanare i a contractelor de achiziie public;

I) Progresul fizic i financiar al proiectului face obiectul monitorizrii, incluznd verificrile la faa locului;

J) Toate documentele suport sunt nregistrate n conformitate cu prevederile legislaiei naionale.

K) Declar ca prezenta Cerere de rambursare a fost completata cunoscnd prevederile articolului 326 din Codul penal, cu privire la falsul n declaraii.

L) Declar c toate documentele originale aa cum sunt definite n lista de anexe sunt pstrate de instituie, tampilate, semnate i sunt la dispoziia consultrii n scopul auditului.

M) Sunt contient de faptul c, n cazul nerespectrii prevederilor contractuale sau n cazul fondurilor solicitate nejustificat din cadrul acestei Cereri de rambursare, este posibil s nu se plteasc, s fie corectate sau s se recupereze sumele pltite nejustificat.

n calitate de Lider de parteneriat/Beneficiar, certific faptul c totalul cheltuielilor solicitate prin intermediul acestei cereri de rambursare sunt eligibile i sunt realizate n vederea ndeplinirii scopului proiectului i n concordan cu legislaia n vigoare. Totodat, se certific faptul c documentele anexate sunt conforme, iar orice fel de informaie descoperit ca fiind incorect sau fals, va atrage dup sine reinerea sumelor sau neplata acestora.

Lista anexe

NumrTitlul Anexei

Evidena cheltuielilor

Raportul tehnico-financiar

Facturi/Documente justificative

.......

[semntura]

[tampila]

[nume i prenume]

[funcia]

Se preia suma total din tabel, primul rnd, coloana 6 Cheltuieli eligibile solicitate spre rambursare.

Se preiau sumele din Evidena Cheltuielilor pe parteneri, coloanele 9 si 10- si

Se nscrie codul IBAN al contului precizat in Comunicarea deschiderii contului de la trezoreria statului/bnci comerciale;

Se nscrie codul IBAN al contului precizat in Comunicarea deschiderii contului de venit la buget, de la trezoreria statului, n care se ramburseaz sumele aferente cheltuielilor din POSDRU (formularul de identificare financiara)- an calendaristic curent;

Se nscrie codul IBAN al contului precizat in Comunicarea deschiderii contului de venit la buget, de la trezoreria statului, n care se ramburseaz sumele aferente cheltuielilor din POSDRU (formularul de identificare financiara)- anul calendaristic precedent.

PAGE 2