anexa 4 - formulare plata mas112 mai 11
TRANSCRIPT
Formularul AP 0.1 M 112DECLARATIA DE ESALONARE A DEPUNERII DOSARELOR CERERILOR DE PLATA
Masura
INITIALA
RECTIFICATA
Beneficiar:............
Cod/data contract de finantare:..........
Titlul proiectului.............................................
Valoarea totala eligibila a contractului*:..........
Rata ajutorului financiar nerambursabil:.............
Valoarea ajutorului financiar nerambursabil...
Data
Modulul 2 transe de plataTransa 1:Luna.........Anul................Valoare totala (60% din valoare sprijinului).. din care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 2:Luna. ...Anul................Valoare totala (40% din valoare sprijinului) .. din care ajutor financiar nerambursabil.......................
Beneficiar (reprezentant legal)
Nume si prenume .
Semnatura si stampila (pentru Persoane juridice) ..
Semnatura autorizata (pentru Persoane fizice) ..
* toate valorile se completeaza in Lei
** se va completa cu luna previzionata pentru depunerea cererii de plata
Formularul AP 1.1 M 112 Transa 1CERERE DE PLATA
I a fi completat doar de sef serviciu
OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata
Cod cerere de plata: P ............................................................................
Data inregistrarii:/....../......./...............
Intocmit: Sef SVCP
Aprobat: Director OJPDRP
Nume si prenume.......................
Nume si prenume.......................... Semnatura.....................
Semnatura..............................Expert SVCP
Nume si prenume....................
Semnatura.....................
II. a fi completat doar de beneficiar
Nume beneficiar:................................................................
Adresa sediu central: Str.. ...Loc.
Jud.Tel .Fax.
Banca beneficiarului:........................................................
Cont bancar:......................................................................
Locul de realizare al proiectului:......................................
Codul contractului de finantare:......................................
Titlul proiectului................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Transa 1
In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea cheltuielilor in valoare de Lei si plata sumei de Lei, reprezentnd 60 % din valoarea sprijinului pentru instalare de ............. Lei
Documente DaNuNu e cazulPag nr.
Declaratia pe propria raspundere a beneficiarului
Alte documente
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Beneficiar (nume si prenume)
Semnatura si stampila
Data
III. a fi completat doar de expertul SVCP
1. Exista Contract de finantare semnat de APDRP pentru beneficiarul care a depus cererea de plata? ( DA( NU
2. Valoarea primei transe de plata este de 60% din valoarea sprijinului pentru instalare?( DA( NU
3. Datele din cererea de plata corespund cu datele din Contractul de finantare/ Actul aditional/ Nota de aprobare privind modificarea contractului?( DA( NU
4. Declaratia pe proprie raspundere a beneficiarului AP 1.4 este completata, datata, semnata si stampilata de beneficiar?( DA( NU
5. Beneficiarul nu este inscris in Buletinul Procedurilor de Insolventa( DA( NU
6. Anexa la Cererea de plata AP 1.1 Identificarea financiara, este completata, datata, semnata si stampilata de banca/ trezoreria beneficiarului finantarii, precum si datata si semnata de titularul contului?( DA( NU
Nume si prenumeDataSemnatura
Expert SVCP
Sef SVCP
Observatii:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Formularul AP 1.1 M 112 Transa 2CERERE DE PLATA
I a fi completat doar de sef serviciu
OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata
Cod cerere de plata: P ............................................................................
Data inregistrarii:/....../......./...............
Intocmit: Sef SVCP
Aprobat: Director OJPDRP
Nume si prenume.......................
Nume si prenume..........................Semnatura.....................
Semnatura............................
Expert SVCP Nume si prenume....................
Semnatura.....................
II. a fi completat doar de beneficiar
Nume beneficiar................................................................
Adresa sediu central: Str.. ...Loc.
Jud.Tel .Fax.
Banca beneficiarului:........................................................
Cont bancar:......................................................................
Locul de realizare al proiectului:......................................
Codul contractului de finantare:......................................
Titlul proiectului................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Transa 2
In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea cheltuielilor in valoare de Lei si plata sumei de Lei, reprezentnd 40% din valoarea sprijinului pentru instalare de ............ Lei
DocumenteDaNuNu e cazulPag nr.
Declaratia de cheltuieli
Tabelul privind stabilirea dimensiunii economice a fermei
Raportul de executie
Procesul verbal de receptie finala (bunuri/ lucrari)
Documentul nr............... din data .......
Documentele emise de autoritatile de mediu, sanitar si sanitar veterinar, daca este cazul
Declaratie pe propria raspundere a beneficiarului ca nu isi inceteaza activitatea agricola mai devreme de trei ani de la data depunerii cererii de plata transa II
Declaratia pe propria raspundere a beneficiarului
Alte documente
................................................
................................................
.................................................
Documente specifice actiunilor din Planul de afaceri realizate din surse proprii
Contractul de achizitie (bunuri/ lucrari)
Contractul nr........... din data........., incheiat cu ..............
Copiile facturilor*
Factura/ adeverinta nr....... din data.......
............................................
Copiile documentelor de plata*
Documentul nr..............din data.....
...................................................
Copiile extraselor de cont*
Extrasul nr...............din data............
......................................................
Contractul de leasing
Certificatul de origine si productivitate al materialului biologic
Documentul veterinar comun de intrare pentru animale
Certificatul sanitar-veterinar
Certificatul oficial de calitate pentru materialul saditor viticol
Documentul care atesta calitatea materialului saditor viticol
Documentul de calitate si conformitate al furnizorului (pentru materialul saditor pomicol)
Documentul care atesta calitatea materialului saditor pomicol
Extras de carte funciara
Incheierea privind intabularea in cartea funciara
Certificat de atestare fiscala
Documente specifice actiunilor din Planul de afaceri realizate prin Masura 121
Notificarea beneficiarului asupra platilor efectuate.
Beneficiar (nume si prenume)
Semnatura si stampila
Data
*Pentru achizitia de teren de la persoane fizice, beneficiarul nu are obligatia prezentarii la dosarul cererii de plata a facturii fiscale, documentului de plata si extrasului de cont. In acest caz, beneficiarul trebuie sa prezinte contractul de vanzare - cumparare autentificat la notar, din care sa rezulte valoarea achitata de catre beneficiar pentru terenul achizitionat de la persoana fizica respectiva.
Formularul AP 1.2 M 112DECLARATIE DE CHELTUIELI
Actiunea realizata conform Planului de afaceriFACTURA*)***)DOCUMENT DE PLATA***EXTRAS DE CONT***
Numarul facturii Data facturiiFurnizorulValoarea (fara taxe recuperabile)Tip, numar Data platii**Numar si data
01234567
TOTAL
*se vor mentiona facturile achitate care sa justifice ca cel putin 30% din valoarea totala a sprijinului a fost folosit pentru indeplinirea actiunilor din Planul de afaceri, exceptand cele realizate prin Masura 121
**se va mentiona data acceptarii documentului de plata de banca
*** Pentru achizitia de teren de la persoane fizice, beneficiarul nu are obligatia prezentarii la dosarul cererii de plata a facturii fiscale, documentului de plata si extrasului de cont. In acest caz, beneficiarul trebuie sa prezinte contractul de vanzare - cumparare autentificat la notar, din care sa rezulte valoarea achitata de catre beneficiar pentru terenul achizitionat de la persoana fizica respectiva.
Beneficiar (reprezentant legal)
Nume si prenume .
Semnatura si stampila ..
Data .
Formularul AP 1.2.2 M 112
TABELUL PRIVIND STABILIREA DIMENSIUNII ECONOMICE A FERMEI
STRUCTURA PRODUCTIEI VEGETALE
Nr crtCulturaUDE/ haStructura la data semnarii contractului de finantareStructura la data depunerii cererii de plata, a obiectivelor din planul de afaceriDiferenta crestere UDE
Suprafata (ha)Total UDESuprafata (ha)Total UDE
01234=2*356=2*57=6-4
1. Grau comun si spelt0.28
2. Secara0.084
3. Orz0.246
4. Ovaz0.085
5. Porumb boabe0.213
6. Alte cereale0.085
7. Mazare, fasole de camp si lupini dulci0.287
8. Linte, naut si mazariche0.195
9. Alte culturi proteice recoltate uscate0.195
10. Cartofi1.174
11. Sfecla de zahar0.547
12. Radacini furajere si napi0.486
13. Tutun1.228
14. Hamei0.417
15. Legume proaspete, pepeni, capsuni - camp2.257
16. Legume proaspete, pepeni, capsuni spatii protejate17.481
17. Ciuperci17.5
18. Plante furajere pajisti temporare0.168
19. Plante furajere alte furajere verzi total0.178
20. Plante furajere alte furajere verzi porumb verde0.325
21. Plante furajere alte furajere verzi leguminoase0.128
22. Rapita0.175
23. Floarea soarelui0.173
24. Soia0.213
25. In pentru ulei0.144
26. Alte culturi de seminte oleaginoase0.144
27. In0.357
28. Canepa0.375
29. Alte culturi textile0.31
30. Zarzavat de gradina0.85
31. Fanete permanente si pasuni0.05
32. Plantatii de pomi si arbusti fructiferi2.125
33. Plantatii de pomi si arbusti fructiferi nuci0.81
34. Vita de vie soiuri nobile pentru vin1.749
35. Vita de vie alte soiuri pentru vin1.374
36. Vita de vie struguri de masa1.867
37. Pepiniere1.133
38. Alte culturi permanente1.306
39. Flori si plante ornamentale in camp64.337
40. Flori si plante ornamentale in spatii protejate94.337
TOTAL UDE PRODUCTIA VEGETALA
STRUCTURA PRODUCTIEI ZOOTEHNICE
Nr crtCulturaUDE/ capStructura la data semnarii contractului de finantareStructura la data depunerii cererii de plata, a obiectivelor din planul de afaceriDiferenta crestere UDE
Numar capeteTotal UDENumar capeteTotal UDE
01234=2*356=2*57=6-4
1. Ecvidee (cai, magari, catari etc)0.071
2. Bovine sub 1 an0.061
3. Bovine sub 2 ani masculi0.095
4. Bovine sub 2 ani femele0.069
5. Bovine de 2 ani si mai mari masculi0.089
6. Juninci, 2 ani si mai mari0.114
7. Vaci de lapte0.261
8. Bovine 2 ani si mai mari alte categorii de bovine0.028
9. Oi femele pentru reproducere0.008
10. Oi alte categorii0.008
11. Capre femele pentru reproducere0.033
12. Capre alte categorii0.011
13. Porci purcelusi sub 20 kg0.057
14. Scroafe pentru reproducere peste 50 kg0.243
15. Porci alte categorii0.14
16. Pasari, broileiri 100 cap 0.45
17. Gaini outoare 100 cap0.596
18. Curcani 100 cap0.576
19. Rate 100 cap0.328
20. Gaste 100 cap0.878
21. Alte pasari 100 cap0.213
22. Iepuri (femele pentru reproducere)0.001
23. Stupi0.083
TOTAL UDE PRODUCTIA ZOOTEHNICA
TOTAL UDE FERMA
Beneficiar (reprezentant legal)
Nume si prenume .
Semnatura si stampila ..
Data .
Formularul AP 1.3 M 112 transa IIANTET BENEFICIAR
RAPORT DE EXECUTIE
DATA...Subsemnatul (nume, prenume)
in calitate de beneficiar al contractului nr semnat cu Agentia de Plati pentru Dezvoltare Rurala si Pescuit la data , pentru proiectul .
la data depunerii Cererii de plata nr./transa II realizarile in cadrul proiectului se prezinta astfel:
1.Realizari fizice (se vor descrie pentru fiecare actiune din planul de afaceri lucrarile/ bunurile achizitionate)1.1 Lucrari achizitionate
1.2 Bunuri achizitionate
2. Realizari financiare
Cheltuielile eligibile efectuate
Pentru realizarea obiectivelor din planul de afaceri, cheltuielile efectuate sunt de .......LEI, si reprezinta minim 30 % din sprijinul acordat.
3.Descrierea actiunilor de publicitate intreprinse:
........................
4.Alte raportari
Realizarile de mai sus au fost obtinute in conditiile respectarii obligatiunilor asumate prin contractul de finantare si a anexelor acestuia, precum si a contractelor de achizitie incheiate, astfel:
1. toate bunurile achizitionate de la inceputul derularii investitiei sunt montate si puse in functiune;
2. toate bunurile si operatiunile sunt inregistrate in evidenta contabila a persoanei juridice/ fizice autorizate in mod distinct;.
3. bunurile, serviciile si lucrarile achizitionate sunt conforme cu datele din Cererea de finantare si Planul de afaceri.
Beneficiar (reprezentant legal)
Nume si prenume .
Semnatura si stampila
Data ..
Formularul AP 1.4 112
ANTET BENEFICIAR/ FURNIZOR
DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE*
Subsemnatul.........................., reprezentant legal al .................... declar pe propria raspundere ca:
( respect toate criteriile de eligibilitate privind procedurile de achizitie
( respect conditiile de eligibilitate mentionate in Cererea de Finantare si anexele la aceasta
( rambursarea cheltuielilor solicitate prin FEADR nu vor face obiectul altor programe de finantare nerambursabila
eu si organizatia mea (asociatia sau intreprinderea) nu ne aflam in niciuna din urmatoarele cazuri:
in curs de a fi supus procedurilor de declarare a falimentului sau reorganizarii judiciare, de a fi administrate averile de tribunale, de a exista angajamente cu creditori, activitati in stadiul de suspendare sau de a fi intr-o situatie similara stipulata;
lichidare, fuziune sau diviziune.
Beneficiar/ Furnizor (reprezentant legal)
Nume si prenume .
Semnatura si stampila ..............
Data ..
Stampila OJPDRP
Stampila OJPDRP