ANEXA 22

Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana

fizică

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________

| |

| |

|__________________________|

(nr. şi data înregistrării

la unitatea care primeşte

cererea)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria ________ numărul ___________________ data_____________

CERERE

pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________

prenumele _____________________________ numele anterior _______________________

fiul/fiica lui ______________________________ şi ______________________________

născut(ă) în anul ______ luna ___________ ziua ____ în ________________________

judeţul (sectorul) _________________ cu domiciliul în _________________ judeţul

(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

S A A L L Z Z N N N N N C

Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar

pentru ______________________________________________________________________

Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi

date de identificare în afara de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim

acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.

Rezultatul verificării

Semnătura, ________________

Data ______________________