ANEXA nr. 12 la Procedură -PS-04.04.12- FORMULARUL DE DECONT1 -

Denumirea operatorului economic ............................

Nr. Crt

Denumirea activităţii1

Codul de clasificare2

Factura Instrumente de plată3

Valoare AFN

solicitată

Valoare AFN aprobatăUPSEC4

Valoare AFN aprobată

UMCR8

Nr.

Fac

tură

Dat

a fa

ctu

rii Valoare

factură cu TVA

Fel

ul

doc

um

entu

lui

Nr.

Dat

a

Val

oare

cu

T

VA

Valoare factură fără

TVA

1

2

3

TOTAL

Reprezentantul legal/Împuternicitul operatorului economic5

Numele: ............................... Ştampila Funcţia: .............................. Semnătura ............................. Data semnării: ........................

1 La prezentul decont se vor anexa documentele justificative în original şi în copie certificată,.1 Se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnică şi numărul de bucăţi.2 Unde este cazul.3 Ordine de plată/chitanţă/cotor filă CEC/foaie de vărsământ,bilet la ordin, dispoziţii de plată externe în cazul importurilor,traduse în limba română şi legalizate. 4 Se va completa de OTIMMC5 Cererile şi toate celelalte documente vor fi semnate de aceeaşi persoană (reprezentant legal sau împuternicit)Pentru plăţile efectuate în valută, conversia se face utilizându-se cursul de schimb comunicat de Banca Naţională a României la data publicării în Monitorul Oficial al României, Partea I, a procedurii de implementare a programului.

5

63

Viza UPSEC 6

Coordonator Verificator VerificatorNume şi prenume

SemnăturaData

Aprobat (lei)

Viza UMCR 6

Coordonator Verificator VerificatorNume şi prenume

SemnăturaData

Bun de plată (lei)

6 Se va completa de OTIMMC

6

64