anexa 11 a
DESCRIPTION
anexa 11 a la Norme 2015TRANSCRIPT
1ANEXA 11 A
- model - Furnizor de servicii medicale de reabilitare medical ............
Sediul social/Adresa fiscal .....................................
DECLARAIE Subsemnatul(a), ................................. legitimat() cu B.I./C.I. seria ..........., nr. ..............., n calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform
_ _legii, declar pe propria rspundere c am |_|/nu am |_| contract de furnizare de servicii medicale de reabilitare medical i cu Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti.
Data
Reprezentant legal
..................
(semntura i tampila)
........................
124