anexa 1 la ordinul msmps nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·...
TRANSCRIPT
Anexa 1
La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03.2018
Diagnosticul de laborator al infecției cu HIV
№
d/o Denumirea formularului
Numărul
formular
Aspectul
documentului
Termen de
păstrare Formatul
1 2 3 4 5 6
1. Buletinul de analiză pentru investigarea
la markerii HIV ½ HIV 01
Formular
1 pag Permanent A4
2. Formularul pentru investigarea la
anticorpii anti-HIV 1/2 (A1) HIV 02
Formular
2 pag 10 ani A4
3. Formularul specimenelor confirmate
HIV, pentru stocarea de lungă durată HIV 03
Formular
1 pag Permanent A4
4.
Buletinul de analiză
pentru determinarea cantitativă CD4,
HIV1 și calitativă HIV 1
HIV 04 Formular
1 pag 3 ani A5
5. Registrul unic al investigațiilor de
laborator la markerii HIV 1/2 HIV 05
Registru
copertat 96
pag.
Permanent A4
6. Registrul investigațiilor repetate la
anticorpii anti-HIV ½ HIV 06
Registru
copertat 96
pag.
10 ani A4
7.
Formularul pentru controlul calității a
probelor de sânge negative la anticorpii
anti-HIV ½
HIV 07 Formular
1 pag 10 ani A4
8.
Certificat medical privind examinarea la
markerii serologici ai virusului
imunodeficienței umane
(fiecare instituție medico-sanitară va
tipări certificatul cu denumirea
instituției)
HIV 08 Formular
1 pag 10 ani A4
9.
Registrul de evidență al certificatelor
medicale privind examinarea la
markerii serologici ai virusului
imunodeficienței umane
HIV 09
Registru
copertat 96
pag.
10 ani A4
Anexa 2
La Ordinul MSMPS nr.379 din 07.03.2018
Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale
al Republicii Moldova
DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Formular HIV 01
Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018
Instituția _____________________________________
BULETINUL DE ANALIZĂ PENTRU INVESTIGAREA LA MARKERII HIV ½
Numele, prenumele, patronimicul
Identificator pentru persoanele care se testează anonim
IDNP Nr. SIME HIV Sex Data nașterii Adresa domiciliu
Cod de testare Cod supl. Tipul specimenului □Sânge □ Fluid oral □ altele_______
Inst
ituți
i m
edic
o-s
anit
are
A1
pri
ma
tes
tare
de
scre
enin
g
Instituția
Data recoltării/ora Nr.de înregistrare
Testul de screening A1 (denumirea) Rezultat Data rezultat
□ Pozitiv □ Negativ
Numele, prenumele, semnătura persoanei responsabilă
pentru testare
Numele, prenumele, funcția și semnătura medicului/
consilier, care a inițiat testarea
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Lab
ora
toru
l d
in c
adru
l C
entr
ulu
i T
AR
V
A2
a d
ou
a t
esta
re d
e sc
reen
ing
IMSP
Data recoltării/ora Nr.de înregistrare
Testul de screening A2 (denumirea) Rezultat Data rezultat
□ Pozitiv □ Negativ
Numele, prenumele, semnătura persoanei responsabilă
pentru testare
Numele, prenumele, funcția și semnătura medicului/
consilier, care a inițiat testarea
A3
tes
tul
de
con
firm
are
Testul cantitativ (A3)
□ Xpert VL HIV 1 □ Altele (denumirea)
Data recoltării Nr.de înregistrare Data recoltării Nr.de înregistrare
Testul calitativ □ Xpert Qual HIV 1 □ Altele
(denumirea)
Rezultat TRD HIV½
___________________ (denumirea)
HIV 1 _____________________copii/ml HIV 1 nedetectabil HIV 1 □ Pozitiv □ Negativ
HIV 1 detectat HIV 2 □ Pozitiv □ Negativ
Interpretarea rezultatului
Data
Medic de laborator (numele, prenumele, semnătura)
Șef de laborator (numele, prenumele, semnătura)
FORMULARUL PENTRU INVESTIGAREA LA ANTICORPII ANTI-HIV 1/2 (A1)
Instituția
Persoana responsabilă pentru testare Numele, prenumele, funcția, semnătura
Denumirea testului Producătorul Lotul Data expirării
_
Data
colectării
Nr.
specimenului
Numele, prenumele,
patronimicul persoanei testate
(Codul beneficiarului)
Sex
(m,f)
Data
nașterii Municipiul /raionul
Urban /
Rural
(u, r)
Codul
contigent
Codul
contingent
suplimentar
Rezultatul
testului
(A1)*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
*Se indică pozitiv, negativ sau invalid. În cazul rezultatului invalid, testul se va repeta utilizând aceeași metodă de testare (A1)
Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale
al Republicii Moldova
DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Formular HIV 02
Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018
Data
colectării Nr.
specimenului
Numele, prenumele,
patronimicul persoanei testate
(Codul beneficiarului)
Sex
(m,f) Data
nașterii Municipiul /raionul
Urban /
Rural
(u, r)
Codul
contigent
Codul
contingent
suplimentar
Rezultatul
testului
(A1)*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
*Se indică pozitiv, negativ sau invalid. În cazul rezultatului invalid, testul se va repeta utilizând aceeași metodă de testare (A1)
Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale
al Republicii Moldova
DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Formular HIV 03
Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018
Instituția ________________________________
FORMULARUL
SPECIMENELOR CONFIRMATE HIV, PENTRU STOCAREA DE LUNGĂ DURATĂ
Din laboratorul ________________________________________________________________________________________________
Nr. Nr.
specimenului
Numele, prenumele,
patronimicul Sex
Data
nașterii
Municipiul
/raionul
Codul
contingentului
Testul de
confirmare
Rezultatul
testării
Nr specimen
în Bank
(Nivelul 3)
1 2 3 4 5 6 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Șef de laborator _______________________________
Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale
al Republicii Moldova
DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Formular HIV 04
Aprobat de MSMPS al RM
Instituția____________________________ nr. 379 din 07.03.2018 (denumirea)
BULETINUL DE ANALIZĂ
PENTRU DETERMINAREA CANTITATIVA CD4, HIV1
ȘI CALITATIVĂ HIV 1
Numele, prenumele, patronimicul
______________________________ ________________________ _____ Adresa domiciliu Data nașterii Sex
Codul personal (IDNP) __________________________________________
Medicul solicitant, semnătura și parafa
Data colectării _____________Investigații solicitate: □ CD4 □ VL □ Qual
Determinarea cantitativă a CD4 □ BD FACSCount □ AQUIOS □ Altele__ (denumirea metodei)
Numărul specimenului ______________Rezultat _____________________
Determinarea cantitativă HIV 1 □ Xpert VL HIV 1 □ Altele________ (denumirea metodei)
Numărul specimenului ___________ Rezultat _________________copii/ml
Determinarea calitativă HIV 1 □ Xpert Qual HIV 1 □ Altele_________ (denumirea metodei)
Numărul specimenului _______________ Rezultat ___________________
Data rezultatului _____________ Medic de laborator ______________
Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale
al Republicii Moldova
DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Formular HIV 05
Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018
Denumirea instituției________________________________________
REGISTRUL
UNIC AL INVESTIGAŢIILOR DE LABORATOR LA MARKERII HIV 1/2
Început " ______" ____________20 _____ Terminat "_______" ____________ 20 ____
Data Nr.
specimenului Numele, prenumele, patronimicul
Sex
(m,f) Data nașterii
Tipul
specimenului Municipiul /raionul
Urban
/ Rural
(u, r)
Codul
contigent
Codul
contingent
suplimentar
Instituția care
a trimis proba
de sânge
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Screening HIV ½ Confirmarea HIV 1 și/sau HIV 2 Determinarea
cantitativă a CD4
GeneXpert TB/RIF
Data rezultat Semnătuta
medicului Concluzie A1
(HIV 1/2)
A2
(HIV 1/2) Încărcătura virală
HIV 1
Determinarea
calitativă HIV 1 HIV 2 MTB RIF
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
În prezentul registru sînt numerotate, şnuruite şi parafate
................................................................................................... pagini
(nr. de pagini în litere)
Conducător ____________________________________________
semnătura
L.Ş.
«_____» _____________________ 20___
Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale
al Republicii Moldova
DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Formular HIV 06
Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018
Denumirea instituției________________________________________
REGISTRUL
INVESTIGAȚIILOR REPETATE LA ANTICORPII ANTI-HIV ½
Început " ______" ____________20 _____ Terminat "_______" ____________ 20 ____
Nr.
d/o Nume Prenume
Nr. și data
înregistrării
Adresa de
domiciliu
Instutuția care a trimis
proba de sânge
Nr. și data reacției
ELISA
Test sistemul
aplicat
DO
serului Cut off
Raportul
DO ser/
cut off
Concluzie,
semnătura
medicului
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
În prezentul registru sînt numerotate, şnuruite şi parafate
................................................................................................... pagini
(nr. de pagini în litere)
Conducător ____________________________________________
semnătura
L.Ş.
«_____» _____________________ 20___
Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale
al Republicii Moldova
DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Formular HIV 07
Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018
Din laboratorul _____________________________________
FORMULARUL PENTRU CONTROLUL CALITĂȚII
A PROBELOR DE SÂNGE NEGATIVE LA ANTICORPII ANTI-HIV ½
Nr.
specimenului
Nr. înregistrare în
laboratorul teritorial Data înregistrării Test-sistemul utilizat
Rezultatul testării
DO ser Cut off Raport DO/
Cut off 1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Șef de laborator __________________________________________ Data eliberarii ________ _____________________20______ (nume, prenume, semnătura)
Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale
al Republicii Moldova
DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Formular HIV 08
Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018
Instituția ___________________________________
C E R T I F I C A T M E D I C A L
МЕДИЦИНСКИЙ СЕРТИФИКАТ
M E D I C A L C E R T I F I C A T E
privind examinarea la markerii serologici al virusului imunodeficienței umane (HIV)
об обследовании на серологические маркеры вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)
for the examination on serological markers of human immunodeficiency virus (HIV)
Numele, prenumele persoanei testate/ ФИO обследованного лицо/ Name, surname of the tested person
Data nașterii a fost examinat/ă la markerii serologici ai HIV 1/2
Дата рождения был проведен скрининг на маркеры серологии ВИЧ 1/2
Date of birth was tested on serological markers HIV 1/2
Data investigației
Numărul investigației
Дата обследование Номер
исследования
Date of testing Number of testing
Concluzie: Markerii serologici ai HIV 1/2 nu au fost depistați.
Серологические маркеры ВИЧ 1/2 не обнаружены.
Serological markers of HIV 1/2 are not detected.
.
Director
Director
Ștampila
Stamp
Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale
al Republicii Moldova
DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Formular HIV 09
Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018
REGISTRUL DE EVIDENȚĂ AL CERTIFICATELOR MEDICALE PRIVIND EXAMINAREA LA
MARKERII SEROLOGICI AI VIRUSULUI IMUNODEFICIENȚEI UMANE (HIV)
Început " ______" ______________20 _____ Terminat "_______" ______________ 20 ______
Nr.
Data Nr
d/o
Nr
Certificatului Numele, prenumele, codul personal (IDNP)
Data
nașterii
Numărul
analizei
Nr. bonului
de achitare
1 2 3 4 5 6 7
În prezentul registru sînt numerotate, şnuruite şi parafate
.................................................................................................... pagini
(nr. de pagini în litere)
Conducător ___________________________________________
semnătura
L.Ş.
«_____» _____________________ 20___