Date anatomice necesare anesteziei nervului mandibular

Pentru anestezia tronculara, trunchiul nervului mandibular este abordat inferior de gaura ovala deoarece la o distanta de 4-5mm de gaura ovala, mandibularul se împarte in ramurile terminale. Daca este preferata calea cutanata, pct. de înțepare este ales deasupra arcadei zigomatice, inaintea tuberculului zigomatic anterior. Acul este tinut perpendicular pe piele si este introdus orizontal pana la o adâncime de 2cm, cand se atinge osul temporal, după care acul este orientat spre inferior, este menținut contactul cu aripa mare a osului sfenoid, la o profunzime de 5cm se ajunge pe lama externa a procesului pterigoidian. Din acest loc se orietaza acul spre posterior si se depune solutia anestezica. In acest loc varful acului este aproape de tuba auditiva.

Se poate aborda si pe cale externa subzigomatica. In acest caz pct. de înțepare se alege in centrul incizurii mandibulei, inferior de arcada zigomatica acul este menținut perpendicular pe piele si se avanseaza cu el orizontal, se trece prin muschiul maseter, incizura mandibulei, muschiul pterigoidian lateral apoi se ajunge pe aripa osului sfenoid si la o adâncime de 5cm se ajunge la gaura ovala. Se poate alege o cale de acces endobucal. In acest caz una dintre metode recomanda trecerea prin valul palatin. Punctul de înțepare se stabilește distal de molarul al III-lea si la 1 cm medial. Acul este orientat înspre posterior si superior, este trecut printre lamele procesului pterigoidian si la o adâncime de 3,5cm se ajunge pe gaura ovala.

O alta cale, tot endobucala, este cea prin fosa zigomatica. Punctul de înțepare se stabilește in vestibulul bucal, in dreptul rădăcinii disto-vestibulare a molarului 2. Acul este orientat înspre posterior, superior si medial. Se țintește protuberanta occipitala externa. Acul este menținut in permanenta in contact cu tuberozitatea maxilei si la o adâncime de 4,5 cm se ajunge pe gaura ovala. De cele mai multe ori in practica sunt vizate in vederea anesteziei ramurile nervului mandibular. Metoda este cunoscuta ca anestezie tronculara periferica. In MD sunt anesteziate următoarele ramuri:

-nervul alveolar inferior

-nervul lingual

-nervul mentonier

-nervul bucal

-nervul maseterin

Reperele necesare anestezierii nervului alveolar inferior

Nervul se găsește inițial intre mușchii pterigoidieni lateral si medial, după care se găsește intre pterigoidianul lateral si ramura mandibulei, cu 1 cm deasupra orificiului mandibulei, nervul se găsește la 1 cm de ramura mandibulei. Din acest punct nervul are un traiect descendent in unghi de 45 de grade pana la orificiul mandibulei. Orificiul mandibulei se găsește in centrul ramurii si are un diametru de 4-5mm. Înaintea orificiului se găsește lingula (spina lui spix). Abordarea nervului se face de obicei pe cale intraorala. Pentru aceasta se iau următoarele repere:

-se palpează marginea anterioara a ramurii mandibulei care este subțire, chiar tăioasa. Aceasta margine se continua cu linia oblica externa.

-medial de aceasta margine se palpează o creasta verticala, mai groasa, (creasta temporala).

-intre marginea anterioara a ramurii si creasta temporala se delimitează un sant vertical care se termia posterior si lateral de molarul III unde delimitează o fosa triunghiulara(trigonul retromolar).

-medial de cele 2 creste se observa si se palpează rafeul pterigomandibular. Acesta se simte ca o coarda dura care se întinde de la cârligul lamei mediale a procesului pterigoidian si pana in zona mediana a trigonului retromolar.

-pe rafeu se insera anterior muschiul buccinator si spre posterior constrictorul superior al faringelui. Atunci când cavitatea bucala este larg deschisa rafeul proemina in cavitatea bucala. Proeminenta este numita plica pterigomandibulara.

Ramura mandibulei nu este orientata in plan sagital. Ea este orientata dinainte înapoi si dinspre medial spre lateral. Unghiul pe care îl determina cu sagitala este variabil.

Teoretic planul fetei mediane a ramurii trece printre caninul si premolarul de partea opusa. Punctul de înțepare se stabilește intre creasta temporala si plica pterigomandibulara cu 1 cm deasupra fetei ocluzale a molarilor inferiori. Acul este orientat înspre posterior si lateral pana se atinge mandibula. Acul este împins in contact cu periostul. Anestezicul este depus treptat de la contactul cu osul pana la o profunzime de 1,5-2 cm. In acest fel este anesteziat n lingual si n alveolar inferior. Lingula poate avea dimensiuni variabile dar păstrând contactul cu osul după depășirea ligulei avem senzația ca acul cade in gol. Distanța de a creasta temporala la orificiul mandibulei variază de la 17 la 19 mm. din aceasta cauza este bine sa se palpeze ramura mandibulei si sa ne imaginam centrul ramurii deoarece depășirea ne poate determina sa depunem anestezicul in glanda parotida.

Abordarea nervului alveolar inferior pe cale exobucala

Având in vedere ca orificiul mandibular este in centrul ramurile putem ajung la orificiu, introducand acul submandibular, retromandibular sau prin incizura mandibulei.

Submandibular: punctul de înțepare sub mandibula, la 1,5cm inaintea marginii posterioare a ramurii. Acul este orientat in sus. Acul trece prin muschiul pterigoidian medial, mentine contactului cu osul si este paralel cu marginea posterioara a ramurii mandibulei. Anestezicul se depune la o adancime de aproximativ 4cm. Uneori putem intalni creste osoase date de insertia pterigoidianului medial. In acest caz intram cu acul putin mai spre medial. Calea retromandibulara. Punctul de intepare se alege la jumatatea distantei dintre arcada zigomatica si gonion, sub lobulul urechii. Capul este mentinut in pozitie orizontala, este dirijat spre anterior, se pastreaza contactul cu osul. Anestezicul se depune la o profunzime de 2,5cm.

Daca se alege calea superioara , pct. de înțepare este anterior de condilul mandibulei, intre arcada zigomatica si incizura mandibulei,. Acul este menținut orizontal, travesteaza muschiul maseter, se trece prin incizura mandibulara după care acul este orientat pre inferior la o adâncime de 4cm se depune anestezicul.

Repere pentru anestezia nervului lingual

In spațiul pterigomandibular, lingula este la același nivel cu nervul alveolar inferior. După care nervul lingual trece spre anterior. La nivelul lingulei este cu 1 cm inainte de nervul alveolar după care descrie o curba spre anterior in dreptul celui deal III-lea molar se gaseste sub mucoasa planseului bucal după care se indeparteaza de mandibula, travesteaza loja sublinguala si ajunge la limba. De cele mai multe ori nervul lingual este abordat concomitent cu nervul alveolar inferior. Anestezicul se depune cu 1 cm anterior de lingula sau cu 1 cm superior de lingula. Nervul lingual poate fi anesteziat submucos in dreptul celui de al III-lea molar.

Abordarea nervului mentonier si incisiv

Se face la orificiul mentonier. Orificiul se gaseste pe fata laterala a mandibulei, la jumatatea distantei dintre marginea superioara si inferioara, intre radacinile celor 2 premolari inferiori, jumatatea distantei dintre simfiza mentoniera si marginea anterioara a muschiului maseter, verticala din orificiul infraorbitar.

Se poate face pe cale endobucala, punctul de înțepare este ales in vestibul, in mucoasa mobila,inaintea primului molar. Acul este orientat inspre inferior, anterior si spre medial. De cele mai multe ori se poate patrunde 4-5 mm in canal(Atentie poate avea orientare inversa).

Poate fi aplicat pe cale extra orala. Punctul de înțepare este posterior si superior de orificiul mentonier. Acul este orientat spre inferior, anterior si medial. adancimea 15-20mm.

Anestezia nervului bucal

Acesta este ramura din nervul temporo-bucal care se imparte in nervul temporal profund anterior si nervul bucal, care trece prin spațiul pterigomandibular, ajunge pana la baza procesului coronoidian, incruciseaza marginea anterioara a ramurii mandibulei si se bifurca.

O ramura interna trece prin muschiul buccinator, ajunge la mucoasa obrazului, si la gingia din dreptul molarilor inferiori.

Cealalta ramura inerveaza pielea obrazului. Daca il abordam pe cale endobucala pct. de înțepare se stabileste pe planul de ocluzie al molarilor superiori, la intersectia cu baza procesului coronoidian cu planul de ocluzie. Strabate mucoasa muschiului buccinator.

Daca alegem calea exobucala pct. de înțepare este la 2 cm sub arcada zigomatica pe marginea anterioara a ram mandibulei. De regula se anesteziaza de o data cu nervul lingual si alveolar inferior printr-o cantitate mica de anestezic depusa in momentul atingerii osului.

Repere pentru anestezia nervului maseterin

Principala recomandare a acestei anestezii este in trismus.

Pct. de înțepare este sub arcada zigomatica, inaintea tuberculului zigomatic anterior. Acul se tine perpendicular pe piele si anestezicul se depune la o adâncime de 5-10mm. Nervul maseterin trece prin incizura mandibulei.

Anestezia ganglionara

Abordarea ganglionului trigeminal se face in general in cazul alcoolizarilor. Ganglionul se gaseste intr-o foseta pe fata anterioara a stancii osului temporal intr-o dedublare a dureimater. Pt abordare se trece prin gaura ovala si se alege calea subzigomatica (anestezia tronculara bazala) sau se poate folosi o cale anterioara cu punct de înțepare subzigomatic, inainte de marginea anterioara a ramurii mandibulei.

Pt abordarea plexului cervical superficial anestezicul se depune pe marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian, exact la jumatatea acestei margini. Se impune uneori daca lucram pe tegumentul de pe marginea mandibulei.