anatomia craniului in practica medico legala

195
1

Upload: emilia-viviana

Post on 24-Nov-2015

162 views

Category:

Documents


13 download

DESCRIPTION

Anatomia Craniului in Practica Medico LegalaANATOMIA CRANIULUI ÎN PRACTICA MEDICO-LEGALĂ” s-a născut ca rezultat al unor controverse dintre unele aserţiuni teoretice şi observaţiile practicianului medicolegist. Cartea este rezultatul unui studiu întreprins la Catedra de ştiinţe morfologice normale şi patologice a facultăţii de medicină de la Universitatea “Ovidius” din Constanţa, între anii 1999 şi 2003, catedră care reuneşte atât disciplinele de anatomie macro şi microscopică cât şi disciplinele de morfopatologie şi medicină legală, componenţă care facilitează studiile complexe cum este şi cel de faţă.

TRANSCRIPT

  • 1

  • 2

    MARIUS POPA

    ANATOMIA CRANIULUI

    N PRACTICA MEDICO-LEGAL

    EDITURA EX-PONTO

    2009

  • 3

    Prefa

    O prefa la o monografie tiinific este cu att mai dificil de alctuit cu ct subiectul este

    mai cunoscut i mai controversat.

    ANATOMIA CRANIULUI N PRACTICA MEDICO-LEGAL s-a nscut ca rezultat al

    unor controverse dintre unele aseriuni teoretice i observaiile practicianului medicolegist. Cartea

    este rezultatul unui studiu ntreprins la Catedra de tiine morfologice normale i patologice a

    facultii de medicin de la Universitatea Ovidius din Constana, ntre anii 1999 i 2003,

    catedr care reunete att disciplinele de anatomie macro i microscopic ct i disciplinele de

    morfopatologie i medicin legal, componen care faciliteaz studiile complexe cum este i cel

    de fa.

    Autorul a cutat evidenierea anumitor particulariti ale structurii craniului cu implicare

    n problematica medico-legal a traumatismelor cranio-cerebrale i cranio-faciale.

    Leziunile traumatice cranio-cerebrale au o importan deosebit att medical ct i

    social datorit frecvenei crescute i a morbiditii i mortalitii deosebit de mare.

    Interesarea de ctre liniile de fractur a unor structuri prezentate n literatura de

    specialitate ca zone de rezisten, rar interesate de fracturi, a suscitat un deosebit interes care a

    stat la baza studiului complex ale crui rezultate i aduc contribuia la o mai bun cunoatere a

    morfologiei macro i microscoplice a craniului.

    Analiza structurii craniului a fost abordat prin prisma comportrii sale la aciunea

    factorilor traumatici, deoarece nu ntotdeauna realitatea cazului respect legile sau concluziile

    formulate de ali cercettori.

    Aa cum era i firesc, mai bine de 1/3 din volumul lucrrii este dedicat anatomiei

    normale, macro i microscopice a craniului: anatomia filo i ontogenetic, alctuirea neuro i

    viscerocraniului, arhitectonica macro i microscopic a craniului i a oaselor sale componente,

    antropometrie i craniometrie. in s remarc preluarea critic a noilor achiziii n ceeace privete

    arhitectonia craniului din studiile ntreprinse de coala de anatomie de la Timioara, condus de

    reputatul anatomist, profesorul Virgiliu Niculescu.

  • 4

    Cea de a doua parte a lucrrii este dedicat traumatismelor craniului, ncepnd cu

    aspectele anatomopatologice i cu evidenierea particularitilorlor i ncheind cu prezentarea

    formelor particulare ale traumatismelor craniene i cu aspectele medico-legale ale acestora.i aici

    sunt de remarcat explicarea pe larg a mecanismelor de producere a leziunilor craniene, a etapelor

    diagnosticului, prezentarea formelor particulare ale traumatismelor craniene intrauterine,

    obstetricale i ale copiilor, ca i aspectele medico-legale.

    Discursul tiinific clar, fr redundane inutile, este susinut de o iconografie original

    deosebit de bogat i de o calitate ireproabil, ceea ce face din aceast monografie, cu toat

    modestia, un instrument de lucru indispensabil medicilor legiti nceptori i nu numai.

    Sunt cteva aprecieri, poate prtinitoare, ale unuia care a fost onorat s-i fie alturi

    autorului, att pe parcursului dificilului studiu ntreprins ct i n timpul redactrii acestei lucrri,

    cu sfaturi i ndemnuri. Am cunoscut o mare satisfacie profesional mpreun cu dr. Marius

    Popa, reprezentant de cinste al primei promoii de studeni ai facultii de medicin de la

    Constana.

    Prof. Univ. Dr. Dan Ulmeanu

  • 5

    ARGUMENTUM

    Lucrarea de fa urmrete evidenierea anumitor particulariti ale structurii craniului cu

    implicare n problematica medico-legal a traumatismelor cranio-cerebrale i cranio-faciale.

    Acest tip de leziuni traumatice au o importan deosebit att medical ct i social datorit

    frecvenei crescute cu morbiditate i mortalitate deosebit de mare.

    Interesarea de ctre liniile de fractur a unor structuri prezentate n literatura de

    specialitate ca zone de rezisten, rar interesate de fracturi, a suscitat un deosebit interes i a stat

    la baza unui studiu complex ale crui rezultate i aduc contribuia la o mai bun cunoatere a

    morfologiei macro i microscoplice a craniului. Acest studiu a fost efectuat pe o durat de 5 ani

    n perioada 1999-2003 n cadrul Serviciului Judeean de Medicin Legal Constana.

    Deoarece nu ntotdeauna realitatea cazului se poate nscrie n legi sau concluzii formulate

    de ali cercettori, analiza structurii craniului a fost abordat prin prisma comportrii sale la

    aciunea factorilor traumatici.

    Analiza macroscopic i craniometric a diferitelor structuri ale craniului a fost

    completat i cu studiul microscopic n sperana oferirii unor argumente ce in de microstructura

    osoas pentru a explica traiectele liniilor de fractur.

    Au fost utilizate metode validate n practica medico-legal i cercetarea tiinific i studii

    experimentale pe cranii supuse la aciunea factorilor traumatici al cror comportament, chiar dac

    nu corespunde comportamentului craniului supus agenilor traumatici n cursul vieii, a orientat

    ctre anumite concluzii. n practica medico-legal traumatismul craniocerebral constituie una din cele mai

    frecvente cauze de moarte prin diferite mecanisme traumatice, aceste cazuri fiind n mod obinuit

    nsoite de leziuni osoase. Studiul aspectului morfologic al leziunilor osoase craniene este

    deosebit de important, aspectul variat i anumite caracteristici ale acestora constituind punctul de

    plecare n clarificarea mecanismelor lezionale i identificarea obiectului vulnerant.

    Modul de producere al fracturilor craniene reflect n general anumite legi fizice,

    permind n general, ca prin cercetarea caracteristicilor morfologice, s se ajung la precizri n

    interpretarea medico-legal a unui caz.

    n acest sens exist studii care ncearc s stabilieasc o serie de legi mai mult sau mai

    puin riguroase n explorarea aspectului leziunii corelat cu intensitatea lovirii, cu caracteristicile

  • 6

    obiectului vulnerant i cu mecanismul lezional.

    n ansamblul su craniul are o form comparabil cu cea a unui ovoid care, pe lng

    faptul c nu este perfect regulat, prezint o arhitectur neuniform a pereilor si, cu zone de

    consisten variat, proeminene sau depresiuni, care opun forelor externe care tind s-l

    deformeze o rezisten mai mic sau mai mare. Pe lng aceste particulariti, existena unui

    sistem de protecie, a unor variaii constituionale legate de elasticitatea osoas, prezena

    suturilor, apariia osteoporozei la vrstele naintate, grosimea diferit a peretelui osos n totalitate

    sau numai la anumite nivele creeaz o serie de condiii care se opun sau favorizeaz aciunea unei

    fore traumatizante.

    Cu toate aceste particulariti, n modul de producere al unei leziuni osoase se pot aplica

    legile fizice privind compunerea i descompunerea forelor care acioneaz asupra unui corp

    sferic. n aceste aprecieri trebuie luate n consideraie, pe lng forma i particularitile craniului,

    felul i forma obiectului vulnerant, fora de lovire, mecanismul traumatic. Rezult complexitatea

    factorilor care concur i condiioneaz aspectul morfologic i ntinderea fracturilor craniene, fapt

    ce explic varietatea mare a opiniilor diverilor autori i ncercrile acestora de a clasifica

    fracturile craniene n raport cu localizarea, aspectul morfologic, obiectul vulnerant, mecanismul

    de producere etc.

    n practica medico-legal este cunoscut frecvena mare a leziunilor craniocerebrale n

    expertizele pe persoane, extremitatea cefalic fiind cel mai des "inta" unei agresiuni. n circa

    85% din cazuri n lovirile active se constat leziuni la nivelul capului (excoriaii, hematoame,

    plgi) i al feei (ndeosebi echimoze orbitopalpebrale, leziuni ale buzelor, mandibulare, dentare

    etc.). Aceste leziuni pot s apar fie izolat, fie asociate cu loviri avnd alte localizri, dar se

    situeaz pe primul loc n privina frecvenei.

    Interesul deosebit pe care l prezint studiul traumatismelor oro-maxilo-faciale rezult

    din:

    situarea acestei regiuni n ansamblul anatomic cranio-facial care, n raport cu celelalte regiuni topografice, face s fie una din cele mai expuse regiuni la aciunea diferiilor agenti

    traumatici, deci foarte vulnerabil;

    vulnerabilitatea acestor regiuni rezult i din vecintatea i includerea unor organe cu funcii vitale primordiale precum i a principalelor organe de sim;

  • 7

    rsunetul de prim ordin al lezrii traumatice a acestor regiuni este de natur funcional putnd fi afectate separat sau cncomitent funcia vizual, respiratorie, fonatorie, masticatorie i de

    deglutiie, auditiv, precum i, n ansamblu, funcia fizionomic, prejudiciul estetic putnd avea

    caracter temporar sau permanent;

    caracteristicile morfologice i structurale ale acestor regiuni determin particulariti ale aspectelor lezionale traumatice, de evoluie, de vindecare i de restabilire a funcionalitii bucale

    care, foarte frecvent, se asociaz cu tulburri de ordin general (somato-psihice).

    Intensitatea traumatismului este variabil, de la leziuni minime, la traumatisme

    craniocerebrale de intensitate mare, cu consecine grave asupra sntii sau vieii victimei. n

    cazul leziunilor cu sfrit letal, traumatismul craniocerebral deine de asemenea primul loc n

    mortalitatea posttraumatic n variate cauze, cu sau fr implicaii de ordin judiciar. Astfel,

    traumatismele craniocerebrale sau complicaiile acestora, constituie o cauz frecvent de moarte

    n omucideri (circa 35%), n accidente de trafic rutier (peste 60%), accidente de munc (circa

    40%), sinucideri, n general prin precipitare (40 50%), cderi accidentale (peste 80%).

    Leziunile craniocerebrale produse n astfel de cazuri sunt n general de intenstate mare,

    majoritatea consecin a lovirii indirecte cu sau de corpuri dure (peste 80%), mai rar prin obiecte

    tietoare-despictoare, arme de foc sau instrumente tietoare-neptoare. Traumatismul poate

    constitui cauza direct i imediat a morii n lovirile de intensitate mare cu obiecte contondente,

    despictoare etc., precipitri, sau prin mecanisme de lovire-proiectare, sau comprimri n cadrul

    accidentelor de trafic rutier. Alteori, moartea survine la intervale de timp variabil, de obicei dup

    o perioad de spitalizare, prin complicaii generale (pneumopatii de decubit, stri septicemice,

    com cu insuficien cardiorespiratorie), sau locale (meningite, meningoencefalite, abcese

    cerebrale). Mai rar se constat mori tardive prin encefalopatii posttraumatice grave cu sau fr

    fenomene de localizare, epilepsie, caexie.

    Att n cazul examinrilor pe persoane, ct i n cel al necropsiilor snt indispensabile

    consemnarea modificrilor obiective posttraumatice i interpretarea acestora sub aspectul

    mecanismului lezional.

    Datele de observaie clinic - atunci cnd exist - sunt corelate cu mecanismul lezional

    afirmat sau rezultat din datele de cercetare judiciar, aceste elemente constituind "antecedentele"

    cazului respectiv ce urmeaz s fie confirmate, sau eventual infirmate, de examenul obiectiv al

    traumatizatului sau de constatrile necroptice.

  • 8

    Coexistena dintre un traumatism craniocerebral i leziuni traumatice cu alte localizri

    (deosebit de frecvente n cadrul accidentelor de trafic rutier, dar posibile i n cazul agresiunilor

    individuale, al accidentelor de munc, sau de alt origine) constituie adeseori o dificultate de

    interpretare a cazului sub raportul cauzei morii, al concurrii mai multor factori tanatogeneratori,

    al succesiunii leziunilor sau al altor probleme care pot interesa justiia.

    n nlnuirea cauzal dintre un traumatism craniocerebral i urmrile acestuia asupra

    sntii i vieii unui individ pot interveni o serie de condiii cu caracter agravant (sub aspectul

    duratei ngrijirilor medicale, al apariiei de sechele sau tanatogenerator), unele putnd duce la

    ntreruperea raportulul de cauzalitate dintre leziunea iniial i consecinele acesteia. Aceste

    situaii pot fi legate de cooperarea traumatizatului, precocitatea i corectitudinea atitudinii

    terapeutice, preexistena unor modificri organice patologice; coexistena traumatismului cu alte

    condiii agravante (intoxicaie etilic, frig etc.). n mod practic aceste cazuri urmeaz s fie

    analizate de ctre medicul legist astfel nct din concluziile sale s se poat desprinde n mod clar

    contribuia traumatismului la rezultatul final i raportul de cauzalitate dintre leziunile iniiale

    craniocerebrale, sechele sau moarte.

    Mecanismele lezionale observate n practica medico-legal sunt extrem de variate, de la

    loviri de intensitate mic, cu sau de corpuri contondente, la traumatisme complexe cu loviri

    multiple, plgi penetrante sau perforante, la comprimri cu dilacerare cerebral i fracturi

    multiple cu iradieri la baz, sau adevrate striviri ale craniului i coninutului su.

    Ca i n alte regiuni corporale, leziunile craniocerebrale reflect n mod mai mult sau mai

    puin evident modul de producere al traumatismului i caracteristicile obiectului vulnerant.

    Aspectul leziunilor externe, dar n mod deosebit fracturile craniene, constituie elemente

    preioase n aprecierea mecanismului lezional i al obiectului vulnerant. Exist adeseori forme

    caracteristice ale unor leziuni osoase craniene sau faciale din care se pot deduce anumite

    mecanisme lezionale, ca de exemplu lovire direct, cdere, comprimare, sau care pot da indicaii

    utile referitoare la caracteristicile obiectului vulnerant.

  • 9

    Capitolul 1

    ANATOMIA FILOGENETIC I ONTOGENETIC A CRANIULUI

    Craniul (Cranium) alctuiete partea superioar a scheletului axial, de care ns, prin

    adaptarea lui la funcii speciale l fac s se deosebeasc profund. n acest fel, odat cu dezvoltarea

    encefalului, la nivelul craniului s-a difereniat o cavitate osoas care s l conin i s l

    protejeze, neurocraniul. Cutia are forma unui ovoid sagital cu polul mare mare situat posterior, cu

    o capacitate medie de cca. 1500 cm3. I se descriu o parte superioar calvaria (Calvaria) sau bolta

    craniului i una inferioar sau baza craniului (Basis cranii). La formarea bolii craniului particip

    scuama frontalului, parietalele, scuamele temporalelor i scuama occipitalului. Baza este alctuit

    din prile orbitale i partea nazal a frontalului, din etmoid, sfenoid, i restul componentelor

    oaselor temporale i ale occipitalului.

    n partea anterioar sub neurocraniu este strns sudat un masiv osos format de oasele

    feei. Acestea sunt reprezentate de un numr de 14 oase care particip n mai mare sau mai mic

    msur la delimitarea unor caviti n care sunt adpostite segmentele periferice ale unor organe

    de sim (cavitile orbitale i nazale). Dintre cele 14 oase vomerul i mandibula sunt impare.

    Singurul os mobil este mandibula, dar oaselor feei trebuie s li se adauge hioidul care i el este

    impar i mobil.

    1.1. FILOGENEZA CRANIULUI

    Organizarea morfologic i funcional a corpului animalelor respecta legile

    fundamentale ale evoluiei. Dintre acestea, eseniale sunt legea polarizrii, a simetriei bilaterale i

    a metameriei.

    Extremitatea cefalic a aprut, s-a dezvoltat i s-a perfecionat treptat n scara animal din

    necesitatea explorrii mediului, cutarea hranei, sesizrii pericolului. Ea adpostete encefalul i

    organele de sim cele mai specializate care particip mpreun la coordonarea tuturor funciilor vieii de

    relaie.

  • 10

    De asemenea, datorit prezenei organelor de sim nalt specializate la acest nivel s-a impus

    includerea poriunilor proximale ale aparatelor digestiv i respirator fapt ce contribuie i el la

    complexitatea structural i funcional a acestui segment.

    Factorii de mediu reprezentai de aciunea uniform i simultan a presiunii apei i ulterior a

    aerului asupra corpului animalelor n micare, au determinat construcia i organizarea sa pe principiul

    simetriei bilaterale.

    Fig. 1. Etapele evoluiei craniului la hominide

    La om simteria bilateral, bine reflectat n perioada dezvoltrii embrionare, se modific treptat

    n cursul evoluiei ulterioare. Corpul uman, inclusiv capul, sub influena factorilor funcionali a pierdut

    din simetria bilateral iniial, prezentnd asimetrie visceral i chiar asimetria prilor somatice.

    Odat cu polarizarea i simetria bilateral, presiunea exercitat asupra corpului n micare

    a determinat construcia segmentar sau metameric a acestuia. n cursul embriogenezei, cu

    excepia tubului digestiv, metameria primitiv reprezentat de somite, miotoame, sclerotoame,

    neuromere se observ evident. Ulterior, printr-o specializare funcional progresiv, metameria

    primitiv i secundar se modific tot mai mult, iar n unele pri ale corpului chiar dispare (ex.

    musculatura scheletic).

    Dispariia metameriei constituie un progres pe linia evoluiei. La om a disprut complet

    metameria capului i membrelor. Ea se mai pstreaz parial la nivelul trunchiului.

    Analiznd evoluia filo- i ontogenetic a extremitii cefalice, se constat c nu toate

    animalele care au extremitate cefalic prezint i craniu. Din acest punct de vedere, anatomia

    comparat le clasific n acraniote i craniote. Lipsa craniului la animalele din prima categorie

    este determinat de stadiul redus de dezvoltare a sistemului nervos.

    CRANIUL (Cranium) apare pe treptele superioare ale evoluiei, componenta sa cerebral

    (neurocraniul) fiind o achiziie proprie vertebratelor. La acestea el capt caractere noi,

  • 11

    condiionate de dezvoltarea tot mai complex a encefalului i specializarea organelor de sim de

    la acest nivel, de tipul de hran; la om, pe lng acestea i de trecerea la ortostatism i de

    dezvoltarea limbajului articulat.

    Craniul osos apare prima dat la petii osoi datorit creterii vitezei de micare, n

    consecin datorit creterii presiunii exercitat de ap n timpul locomoiei.

    n dezvoltarea acestuia, bolta craniului sau calvaria se va forma n cea mai mare parte prin

    oase de investiie (osificare desmal), iar baza craniului prin oase de substituie (osificare

    econdral).

    Trecerea la viaa terestr i schimbarea tipului de hran se nsoete de noi transformri la

    nivelul extremitii cefalice. Dezvoltarea encefalului i perfecionarea organelor de sim de la

    nivelul capului la psri, reptile i mamifere i cerina unei mai mari mobiliti a capului n vederea

    explorrii mediului i integrrii n mediu determin apariia i dezvoltarea gtului.

    n acest cadru, trecerea treptat la forma i arhitectura craniului la om este un proces

    complex. Primul salt calitativ n evoluia craniului se realizeaz n trecerea de la reptile la

    mamifere, iar n al doilea n trecerea la craniul uman.

    NEUROCRANIUL (Neurocranium) mamiferelor este alctuit din trei pri: posterioar,

    mijlocie i anterioar.

    Partea posterioar este format din bazioccipital, de exooccipitale si de supraoccipital.

    Partea mijlocie, situat rostral, este alctuit din bazisfenoid n partea bazal, din alisfenoid

    lateral i din parietale la nivelul calvariei.

    Partea anterioar este format din presfenoid pe linia mediana a bazei craniului, din

    orbitosfenoid lateral i din frontal la nivelul calvariei. Prin sudarea bazisfenoidului i

    presfenoidului se fomeaz corpul osului sfenoid. Vasele i nervii cerebrali trec spre i de la cutia

    cranian prin partea bazal a dou fisuri situate ntre cele trei pri mari ale neurocraniului, una

    posterioar i alta anterioar.

    n timpul evoluiei filogenetice a omului, osul sfenoid s-a scurtat mrind globularitatea

    craniului i implicit volumul acestuia, permind creterea creierului, ceea ce explic evoluia

    rapid a omului modern.

    n cursul dezvoltrii, fisura posterioar se subdivide, datorit ncorporrii la nivelul su n

    neurocraniu a capsulei otice. Capsula otic va da natere la om prii pietroase i mastoidiene ale

    osului temporal. Din subdiviziunea fisurii posterioare, situat ntre capsula otic i alisfenoid, ia

  • 12

    natere gaura rupt (Foramen lacerum), canalul carotidian (Canalis caroticus), orificiul oval

    (Foramen ovale) si orificiul spinos (Foramen spinosum). La reptile, capsula otic are poziie

    lateral i se afl superior de articulaia flcii inferioare cu craniul, iar timpanul are o poziie

    aproape vertical (fig. 2). La mamifere ea se deplaseaz i este inclus n baza craniului i

    formeaz partea pietroas a temporalului.

    Fig. 2. Scheletul capului la Thrinaxodon din

    triasicul timpuriu

    Scheletul capului la Tritylodon (triasicul trziu

    i jurasic)

    Prin fisura anterioar cuprins ntre alisfenoid i orbitosfenoid prsesc craniul nervii

    motori ai globului ocular i nervul oftalmic. Ea devine ulterior fisura orbital superioar (Fissura

    orbitalis superior) i din ea se va separa orificiul rotund (Foramen rotundum). La reptile toi

    aceti nervi, mpreun cu ganglionul trigemenului (Ganglion trigeminale) i artera carotid

    intern se gsesc ntr-un spaiu lateral extracranian, cavitatea epipteric. La mamifere el se

    ncorporeaz n craniu ceea ce explic apariia fisurii, a orificiilor sau canalelor prin care aceste

    formaiuni strbat baza craniului. Trecerea la craniul mamiferelor se observ tot att de bine prin

    analiza orificiilor de ieire ale nervilor oculomotori, trigemen i facial, acetia din urm, ca i

    nervul vestibulocohlear, snt inclui n peretele capsulei otice. (Rowe T, Carlson W, Bottorff W.

    1993)

    CRANIUL VISCERAL (Viscerocranium) ia natere din mezenchimul arcurilor branhiale

    I (mandibular) i II (hioidian). La reptile falca inferioar este format din oasele dental, coronoid

    i gonial. Ea se articuleaz cu craniul prin articulaia mobil dintre articular i osul cvadrat. La

    mamifere osul cvadrat devine nicovala (Incus) iar osul articular va forma ciocanul (Malleus),

    oscioare ale urechii medii. Scria (Stapes) se formeaz din extremitatea superioar a arcului II

  • 13

    (inelul) i din peretele capsulei labirintice (talpa). Osul dental se va articula cu partea scuamoas

    a temporalului i formeaz articulaia temporomandibular a mamiferelor. Articulaia dintre

    oasele articulare i cvadrat a reptilelor devine la mamifere articulaia dintre ciocan i nicoval.

    1.2. ONTOGENEZA CRANIULUI

    Dup formarea tubului neural, partea superioar a acestuia sufer foarte repede o dilatare

    pentru a forma veziculele cerebrale. Se produce de asemenea o flexiune a extremitii cefalice,

    flexiune care va deveni din ce n ce mai pronunat. Flexiunea intereseaz ntr-o msur mai mic

    tot embrionul.

    Craniul uman se formeaz din mezenchimul axial cefalic, care continu pe cel al

    trunchiului i se ntinde superior, alturi de notocord, pn la partea posterioar a viitoarei ei

    turceti. Aceast parte a neurocraniului reprezint segmentul cordal, paleocraniumul. Anterior de

    el se ntinde segmentul precordal. Lateral i superior, din mezenchimul subectodermal se

    dezvolt bolta craniului sau calvaria. Inferior, mezenchimul cefalic se continu cu cel al arcurilor

    branhiale. Segmentul cordal i precordal al condrocraniului vor forma baza craniului.

    Perioada de organizare branhial este sincron cu perioada de flexiune a extremitii

    cefalice, n ea aprnd arcurile branhiale (sptmna a 5-a de via intrauterin). Apariia lor se

    explic prin mecanisme conjugate: invaginarea epiblastului la exterior i a endoblastului n

    interior i creterea n ritm foarte accentuat a mezoblasului, foiele de nveli nemaiputnd fi

    destinse pe toat suprafaa lor. Astfel procesul de flexiune cefalic nu s-ar putea realiza fr

    cudare transversal. La nceput denivelarea e mai tears, anurile accentundu-se progresiv.

    Arcurile branhiale sunt n numr de ase, descrescnd cranio-caudal: primul arc (mandibular) va forma prile moi i scheletice ale aparatului dento-maxilar (cele dou maxilare),

    arcul 2 i 3 (tiroidian) vor forma prile moi i scheletul anterior al gtului iar arcul 4 i celelalte

    vor forma prile inferioare ale gtului i prile superioare ale toracelui.

  • 14

    Fig. 3. Embrion n saptmna a patra de dezvoltare: 1 - placoda olfactiv; 2 - mugurii maxilari

    superiori; 3 - mugurii mandibulari

    Segmentul cordal are o parte segmentat, anterior i lateral. Din mezenchimul prii

    segmentate situat n jurul notocordului se formeaz cartilajele paracordale (Cartilago

    paracordalis) i median, ntre ele, placa bazal, ce corespunde bazei occipitalului. Din cartilajele

    paracordale care se prelungesc n direcie dorso-lateral, se formeaz prile laterale

    (exooccipitale) ale osului occipital; pe partea lor inferioar se formeaz condilii occipitali. Ele

    sunt unite posterior de o lam cartilaginoas median din care se formeaz partea scuamoas a

    occipitalului, situat sub linia nucal superioar. ntre aceste trei pri ale osului se gsete gaura

    mare (Foramen magnum) a occipitalului. Partea nesegmentat a segmentului cordal al

    condrocraniului este format de capsula otic. Ea se unete lateral i dorsal cu placa parietal, iar

    medial cu placa bazal. Din partea ei anterioar pleac o creast care acoper nicovala i

    extremitatea cartilajului Meckel; n final acesta va forma tavanul casei timpanului (Tegmen

    tympani). Capsula otic va da natere prii pietroase i mastoidiene a osului temporal.

    Ca topografie general, partea segmentat a segmentului cordal al condrocraniului

    formeaz regiunea occipital, iar cea nesegmentat regiunea otic.

    Segmentul precordal, cel mai ntins, apare mai recent n filogenez, de unde i denumirea

    de neocranium. El conine dou lame paralele, numite cartilaje trabeculare (Cartilago

    trabecularis). Acestea se unesc pe linia median i las ntre ele fosa hipofizar (Fossa

  • 15

    hypophysialis). De pe marginile trabeculelor pleac spre lateral cte o prelungire, aripa

    temporal, care va forma aripa mare a sfenoidului. Ea este situat pe un plan inferior bazei

    craniului i delimiteaz cu dura mater cavitatea epipteric n care se afl ganglionul trigeminal i

    prin care trec spre orbit nervii motori ai globului ocular. Anterior i tot n direcie lateral, de pe

    marginea trabeculelor pleac o alt prelungire, aripa orbital, din care iau natere aripile mici ale

    sfenoidului. Sub ele se deschide fisura orbital superioar. Aceast parte a condrocraniului

    formeaz regiunea orbitotemporal.

    Partea anterioar a segmentului precordal constituie regiunea etmoidal a condrocraniului.

    Ea cuprinde capsula nazal, cu schia cartilaginoas a etmoidului, a cornetului nazal inferior,

    cartilajul septodorsal i cartilajele alare mici. Capsulele veziculelor optice nu iau parte la

    formarea craniului. Din ele se formeaz sclerotica i nveliul nervului optic. Globul ocular se

    situeaz n cursul dezvoltrii n orbite.

    Prile osoase ale neurocraniului vor evolua fie ca oase de substituie fie ca oase de

    nlocuire.

    OASELE FEEI (Ossa faciei) iau natere din mezenchimul arcurilor branhiale I i II. Din

    arcul I se formeaz: mandibula, osul maxilar, osul palatin i osul zigomatic. Din arcul II se

    dezvolt coarnele mici ale osului hioid. La formarea hioidului particip i arcul III branhial.

    Mezodermul din regiunile ce nvecineaz orificiul bucal primitiv se dezvolt foarte

    repede iar creterea sa accentuat va determina apariia unor proeminene situate n jurul

    stomodeumului, unele formate pe seama primului arc branhial, altele pe seama celorlalte regiuni

    limitrofe, dnd natere mugurilor faciali.

    Dup dispariia membranei buco-faringiene, orificiul comun nazo-bucal are la nceput un

    contur aptoximativ pentagonal, ale crui laturi sunt formate de ctre mugurii faciali.

    Mugurii faciali sunt:

    - un mugure frontal ce formeaz latura transversal superioar a pentagonului stomodeal;

    - unul sau doi muguri nazali interni;

    - doi muguri nazali externi ;

    - doi muguri maxilari superiori care formeaz laturile oblice supero-laterale;

    - doi muguri mandibulari care formeaz laturile oblice infero-laterale.

    Pe lng participarea sa la formarea prii anterioare a cutiei craniene, mugurele comun nazofrontal d trei prelungiri: mugurele nazal intern i mugurii nazali externi. Acestea

  • 16

    delimiteaz ntre ele dou formaiuni epiblastice (una dreapta i una stng), care sunt mrginite

    medial de ctre mugurele nazal intern i lateral de mugurii nazali externi: placodele olfactive.

    Printr-un proces dublu de nfundare i de cretere, placodele se adncesc i se transform foarte

    repede ntr-un an alungit i apoi ntr-un tunel. Mugurele nazal intern se dezvolt mai mult i mai

    repede dect mugurii nazali externi, deci nchiderea anului i transformarea lui n tunel se face

    mai mult pe seama mugurelui nazal intern. Aceast nchidere are loc n ziua a 35-a, la stadiul de 8

    mm. Ulterior, din placodele olfactive vor lua natere celulele neurosenzoriale, ale cror prti

    receptoare vor rmne la nivelul epiteliului, iar prin intermediul axonilor se vor stabili conexiuni

    cu bulbul olfactiv.

    Lateral de mugurele nazal extern, ntre acesta i mugurele maxilar superior, se gsete

    nc o depresiune: placoda cristaliniana. La nivelul ei, creierul anterior are deja dezvoltat o

    vezicul: vezicula optic, constituind elementele primare ale formrii aparatului vizual. Prin

    dezvoltarea i apropierea reciproc a mugurilor nazali externi i a mugurilor maxilari superiori n

    partea inferioar a placodei cristalinene, ei delimiteaza un canal oblic n jos i ctre medial:

    canalul lacrimal.

    Fig. 4. Muguri faciali, vedere frontal i lateral

    Cavitatea primitiv nazobucal va fi mprit n trei caviti:o cavitate bucal i dou

    caviti nazale. Aceasta se realizeaz printr-un proces dublu de septare vertical i orizontal.

    Prin activitatea concomitent de burjonare, acolare i sudare a mugurilor nazali interni i

    a mugurilor maxilari superiori drept i stng, se formeaz palatul primar, n a 43 a-a 45 a zi de

  • 17

    via intrauterin. Sudarea lor se face prin procesul mezodemizrii, care ncepe dinspre posterior

    spre anterior. Lipsa mezodermizrii duce la dehiscene. Cu ct cauza ce a dus la lipsa

    mezodermizrii a acionat mai devreme, cu att dehiscena va fi situat mai posterior.

    Prin activitatea de burjonare a mugurilor nazali interni i a celor doi muguri nazali

    externi i nfundarea placodelor olfactive se formeaz dou tunele olfactive care sunt separate

    provizoriu, n regiunea anterioar de palatul primar proaspt format. n partea superioar

    separaia este facut de membrana Hochstetter, care are o existen scurt. Aceasta se va perfora,

    tunelele olfactive comunicnd cu cavitatea bucal prin coanele primitive ce vor da narinele

    primitive. Separaia narinelor este facut de septul embrionar provenit din mugurii nazali interni.

    Dup formarea palatului primar i a narinelor primitive, septum-ul embrionar ncepe s

    se dezvolte dinainte napoi, continund septarea vertical. Mugurele maxilar superior emite dou

    prelungiri interne orientate la nceput ctre inferior, apoi trec deasupra limbii i se ntlnesc pe

    linia median formnd procesele palatine, a cror sudare se face prin mezodermizare. De

    asemenea, se produce mezodermizarea la jonciunea cu septum-ul nazal. Deci, prin coalescena

    proceselor palatine i mezodermizarea la jonciunea cu septum-ul nazal, se formeaz palatul

    secundar care se va uni cu palatul primar prin mezodermizare.

    Cavitatea bucal i cele dou caviti nazale se vor separa complet la sfritul lunii a III-a

    de via intrauterin.

    Osul hioid are legturi strnse pe de o parte cu aparatul masticator i pe de alt parte cu

    aparatul vocal. El se solidarizeaz cu baza craniului prin formaiuni ligamentare i musculare i

    constituie n acelai timp un suport mobil att pentru musculatura limbii i planeului bucal, ct i

    pentru aparatul vocal. Din punct de vedere funcional, acest singur os mobil al regiunii anterioare

    a gtului st n slujba masticaiei, deglutiiei i a limbajului articulat.

    Capul, cu cele dou regiuni distincte reprezentate de craniu i fa, are la om o form

    aproximativ ovoidal; funcional i se descrie o component somatic i alta visceral.

    Componenta visceral particip la delimitarea cavitilor nazal i bucal, organe ale aparatului

    de import al materiei (Francisc Reiner).

    La om forma capului se contureaz nu numai sub influena dezvoltrii mari a encefalului,

    ci i a aciunii muchilor craniomotori i a forelor dezvoltate n procesul masticaiei.

    Mobilitatea crescut necesar capului a determinat apariia gtului i a imprimat n cursul

    evoluiei o anumit structur articulaiei craniovertebrale. n aceast articulaie capul st pe

  • 18

    coloana vertebral ntr-un echilibru instabil dar fr consum mare de energie muscular.

    Articulaia craniovertebral este o prghie de gradul I n care punctul de sprijin l reprezint

    masele laterale ale atlasului; rezistena reprezentat de greutatea capului este situat anterior;

    fora reprezentat de muchii cefei este situat posterior. Dei braul rezistenei este ceva mai

    mare ca al forei, capul este meninut n poziie fr efort mare din partea muchilor cefei datorit

    aparatului ligamentar al articulaiei i al ligamentului nucal. Articulaia craniovertebral, n etajul

    ei superior atlantooccipital este de tip elipsoidal cu dou grade de libertate. n etajul inferior

    atlantoaxoidian este o articulaie de tip trohoid, deci cu un singur grad de liberate a micrilor;

    aici se realizeaz rotaia capului. Prin sumarea micrilor n cele dou articulaii, articulaia

    craniovertebral devine, din punct de vedere funcional, o articulaie de tip sferoidal, cu trei grade

    de mobilitate. Sfera de mobilitate a capului se mrete i prin asocierea micrilor coloanei

    cervicale.

    Aciunea muchilor craniomotori asupra sferoidului cranian i influeneaz forma pn n

    stadiul su definitiv, cnd sindesmozele i sincondrozele devin sinostoze. n egal msur, la

    realizarea formei definitive a arhitecturii i structurii craniului definitiv, contribuie aparatul

    masticator.

    Viscerele cervicale, inclusiv glandele endocrine de la acest nivel (tiroida, paratiroidele) i

    rdcina limbii, se formeaz din materialul arcurilor branhiale.

    O serie de alte viscere care n stadiul definitiv se afl n cavitile trunchiului (torace i

    abdomen), n stadiile iniiale ale dezvoltrii i-au nceput edificarea din material cervical. Toate

    aceste organe au prsit n cursul evoluiei lor regiunea cervical, prin aa numitul proces de

    descensus visceral. Creterea n lungime a trunchiului ntr-un ritm mai rapid determin

    procesul complex de descensus visceral.

    1.2.1. DESMOCRANIUL

    Oasele cutiei craniene se dezvolt n mezenchimul care nconjoar veziculele cerebrale

    dar nainte de a fi atins etapa osoas craniul trece prin stadiul blastemal i cartilaginos ca i

    celelalte pri ale scheletului. Nu toate prile craniului trec prin faza de condrificare i

    condrocraniul este incomplet. Cea mai mare parte a bolii craniene i pri ale bazei nu se

    constituie n cartilaje. Dei prile mezenchimatoase i cartilaginoase ale cutiei craniene vor fi

  • 19

    considerate n succesiune, ele se dezvolt mpreun i se complementeaz n formarea craniului

    complet, unele oase avnd o structur compozit, derivat din ambele surse. Toate elementele

    trec printr-o faz mezenchimatoas.

    Craniul blastemal sau desmocraniul ncepe s se dezvolte la sfritul primei luni de via

    intrauterin ca o condensare i ngroare a mezenchimului care nconjur creierul n dezvoltare,

    formnd mase localizate care sunt cele mai timpurii elemente craniene.

    Primele mase evidente apar n regiunea occipital i nconjoar poriunea care ulterior va deveni

    partea bazilar a osului occipital. Acestea formeaz platoul occipital de unde se dezvolt spre lateral

    dou extensii, pe fiecare parte, pentru a completa marginile din jurul fiecrui nerv hipoglos. n acelai

    timp condensrile mezenchimului se extind n continuare dorsal, ctre faringe, pentru a ntlni

    primordiul hipofizei; se stabilete astfel clivusul bazei i dorsum sellae al viitorului os sfenoid.

    Devreme, n cea de-a doua lun, condensarea mezenchimului nconjoar tija hipofizar i

    se extinde ventral ntre cele dou jumti ale cavitii nazale, unde formeaz structurile iniiale

    ale osului etmoid i ale septului nazal. Notocordul traverseaz platoul occipital oblic, la nceput

    n apropierea suprafeei sale dorsale i apoi ventral, unde vine n strns relaie cu epiteliul

    peretelui dorsal al faringelui, fuzionat cu acesta pentru o perioad. Apoi reintr n baza craniului,

    se ndreapt ventral i se termin la hipofiz.

    n timpul sptmnii a cincea cele dou otociste se vor nchide n capsulele otice

    mezenchimale, din care se vor diferenia curnd prile dorso-laterale vestibulare i prile

    ventro-mediale cohleare care nchid primordiul canalelor semicirculare i al cohleelor. ntre acele

    dou regiuni nervul facial este aezat ntr-un an adnc. Otocistele fuzioneaz cu procesele

    laterale ale platoului occipital i las un hiatus larg prin care trece vena jugular intern i nervii

    glosofaringian, vag i accesor. n acest stadiu mezenchimul din jurul tijei hipofizare n dezvoltare

    se va extinde ctre lateral pentru a forma viitoarele aripi mari ale sfenoidului. Micile procese

    ventrale indic locul aripilor mici ale sfenoidului n timp ce alte condensri vor ntlni prile

    cavitii nazale i se vor uni cu septul nc mezenchimatos.

    Primele semne ale bolii craniene apar n ziua 30-a i sunt reprezentate de platouri curbate

    ale mezenchimului la nivelul cutiei craniene care se extind cranian pentru a se uni unele cu

    celelalte; de asemenea, se extind i se unesc cu baza craniului care va deveni parte a

    condrocraniului.

  • 20

    Fig. 5. Stadii n dezvoltarea ontogenetic a craniului (dup Greys Anatomy)

    Fig. 6. Modelul condrocraniului unui embrion de 8 sptmni (dup Greys Anatomy)

  • 21

    1.2.2. CONDROCRANIUL

    Condrocraniul este un termen ce se aplic acelor pri ale cutiei craniene a vertebratelor

    care trec i uneori rmn n stadiul cartilaginos.

    La embrionul uman condrificarea craniului ncepe n luna a doua i prima zon

    cartilaginoas a craniului apare n platoul occipital, de o parte i de alta a notocordului (cartilajele

    paracordale); acestea fuzioneaz spre sfritul celei de-a 7-a sptmni n jurul notocordului.

    Cartilajul prii posterioare a sfenoidului este format din doi centri hipofizari care flancheaz tija

    hipofizei i care se unesc iniial napoia acesteia i apoi i anterior; astfel se nchide canalul

    craniofaringian, de obicei n luna a III-a; asocierea sa cu derivaia lobului anterior al hipofizei din

    diverticulul faringian al lui Rathke a fost infirmat.

    Capsulele otice, partea anterioar a sfenoidului, bazele aripilor mari i mici ale

    sfenoidului i capsula nazal se vor condrifica. Capsula nazal este bine dezvoltat la sfritul

    celei de-a treia luni i este format dintr-o parte median, septal i dou regiuni laterale

    Fig. 7. Acelai model ca n figura precedent, vzut din profil. Unele oase ale desmocraniului

    drept sunt reprezentate n galben (dup Greys Anatomy)

    Marginea caudal liber a fiecrei pri laterale apare curbat i formeaz concha nazal

    inferioar, care se osific n timpul celei de a cincea luni i devine un element separat. Spre

  • 22

    posterior partea lateral a capsulei nazale se osific i formeaz labirintul etmoidal n legtur cu

    marginile suprafeei sale mediale care vor deveni concha mijlocie i superioar. O parte din restul

    capsulei rmne cartilaginoas (septul i aripile nazale) iar o parte este nlocuit cu vomerul

    mezenchimatos i cu oasele nazale. Suprafaa ventral a condrocraniului este asociat cu

    cartilajele arcurilor branhiale i cu viscerocraniul. Oasele bazei craniului care se dezvolt din

    cartilagii sunt: occipitalul (exceptnd partea superioar a scuamei), stnca temporalului, corpul,

    aripile mici i rdcinile aripilor mari ale sfenoidului i etmoidul. Acestea constituie partea

    cartilaginoas a neurocraniului. Neurocraniul mezenchimatos (membranos) corespunde bolii

    craniene i nu se constituie n catilagiu. Elementele sale, descrise frecvent ca oase dermice din

    cauza originii lor probabile, sunt oasele frontale, parietalele, prile scuamoase ale oaselor

    temporale i partea superioar (interparietal) a scuamei occipitale.

    Aadar baza craniului, cu excepia platourilor orbitale ale frontalului i prilor laterale ale

    aripilor mari ale sfenoidului, trece prin etapa cartilaginoas n timp ce ntreaga bolt se osific

    direct din mezenchim.

    Osificarea ncepe nainte de completa dezvoltare a condrocraniului i se extinde, osul

    nlocuind cartilajul pn cnd va rmne numai o mic parte a condrocraniului. Parte a acestuia

    exist la natere i mici regiuni rmn cartilaginoase i la craniul adult. La natere condrocraniul

    neosificat nc, persist la aripile i septul nazal, o parte a osului sfenoid, jonciunile

    sfenooccipitale i sfenopietroase, vrful stncii temporalului (Foramen lacerum) i osul occipital.

    1.2.3. PROCESUL DE OSTEOGENEZ A OASELOR CRANIENE

    Formarea esutului osos cranian se realizeaz prin osificarea conjunctiv, de membran

    sau desmal i prin osificarea de tip cartilaginos sau osificarea encondral.

    n ambele procese mecanismul osteogenetic este asigurat de vascularizaia deosebit care

    realizeaz aportul ionilor de calciu i fosfat, de existena osteoblastelor i a osteoelastelor i de

    prezena fosfatazei alcaline produs de osteoblaste, care va detemina precipitarea srurilor

    minerale n matricea proteic preosoas.

    n afar de aceste dou procese care constituie osificarea primar (care se produce si

    nainte i dup natere), se produc i osificarea secundar sau haversian, care are loc numai

    dup natere.

  • 23

    Fig. 8. Osteogeneza

    Procesul de formare a osului se realizeaz prin dou fenomene: de construcie, n care

    rolul important l joac osteoblastele i de distrucie i modelare a osului, ca urmare a interveniei

    osteoclastelor.

    Procesul de osificare desmal se ntlnete la oasele craniului, unele oase ale feei i la

    clavicul. La acestea, osificarea ncepe n a 8-a sptmn de via intrauterin. La sfritul

    perioadei fetale, oasele capului sunt delimitate i unite prin suturi conjunctive, care asigur

    creterea n volum a cutiei craniene n perioada postnatal.

    Fig. 9. Osificare de membran

    Prin osificarea encondral are loc remanierea i distrugerea cartilagiului hialin i

    nlocuirea cu esut osos.

  • 24

    Fig. 10. Osificare encondral

    Spre deosebire de osificarea primar, osteogeneza secundar are loc dup natere i const

    n nlocuirea osului primar de tip periostal cu os haversian sau cu os spongios.

    Dup o fractur osoas capetele osoase se consolideaz prin formarea la locul de fractur

    a calusului osos. Printr-un proces de osificare encondral pe seama zonelor de cartilagiu hialin

    aprute n interiorul calusului temporar, se edific mai nti un esut osos spongios (esut osos

    primar) care, prin remodelare ulterioar, este nlocuit cu os lamelar haversian, calusul definitiv,

    cu aceeai arhitectonie osoas ca i cele dou fragmente ale osului consolidat.

    1.2.4. FORMAREA OASELOR CRANIULUI

    Din punct de vedere embriologic oasele feei se pot mpri n dou grupe. Prima grup,

    pe care N.I.A. o ataeaz oaselor craniului, se dezvolt din craniul primordial. Cea de a doua

    grup, reprezentat de maxile, oasele zigomatice i palatine i de mandibul, provine din

    materialul arcurilor branhiale, denumit craniu visceral. La alctuirea cavitilor feei particip

    aproape n egal msur i oasele neurocraniului, aa c stricta lor separare apare oarecum

    nejustificat. Poziia biped, modul de hrnire, dezvoltarea limbajului articulat sunt elemente care

    au dus la dezvoltarea encefalului i deci a cutiei craniene. Botul de la animale dispare, iar craniul

    visceral se plaseaz sub cel neural, fr s-l depeasc n partea anterioar i apare brbia,

    specific omului. La om craniul este aezat perpendicular pe coloana vertebral.

  • 25

    n dezvoltarea sa, craniul trece printr-o scurt perioad primordial membranoas, ca o

    capsul mezenchimatoas n jurul encefalului; din faa profund a acestei capsule se cliveaza

    meningele cerebral. n sptmna a VII-a n regiunea bazei craniului apare un proces de

    condrificare, care reprezint un nou stadiu de dezvoltare - craniul primordial cartilaginos.

    Condrocraniul suport creierul situat deasupra lui i protejeaz urechea intern i nasul. n

    alctuirea lui intr o poriune posterioar, regiunea cordal (Paleocranium) i una anterioar,

    precordal (Neocranium).

    Partea solzoas i cea bazilar ale osului occipital urmeaz parametrii de cretere diferii;

    pentru regiunea condilar exist diferene sexuale foarte evidente, fapt care se regsete i n

    dimensiunile gurii mari. Solzul prezint deasupra liniei nuchale supreme osificare de membran

    prin doi centrii simetrici, drept i stng, care apar n luna a doua a vieii intrauterine. Aceast

    zona poate rmne separat, ca os interparietal. Restul osului prezint osificare de cartilaj. Sub

    linia nuchal suprem apar doi centrii de osificare n luna a aptea. Cele dou zone ale solzului se

    unesc n luna a treia postnatal. Marginea posterioar a gurii occpitale mari prezint un eventual

    centru secundar (centrul lui Kerckring) care apare n sptmna a aisprezecea de via

    intrauterin; acesta se unete cu restul osului nainte de natere. Srivastava (1977) precizeaz

    existena pentru fiecare parte lateral a doi centrii de osificare. Partea inferioar a solzului are

    cinci centrii de osificare: dou perechi laterale i unul central care corespunde centrului lui

    Kerckring. Bazioccpitalul prezint un centru de osificare encondral i se unete cu solzul la

    vrsta de ase ani.

    Osul sfenoid prezint dou zone: presfenoidul, cu ase centre de osificare i postsfenoidul,

    cu opt centre de osificare. Presfenoidul are cte un centru pentru fiecare arip mic, doi centrii

    pentru corpul presfenoidului i cte un centru pentru fiecare cornet sfenoidal. Postsfenoidul are

    cte un centru de osificare pentru fiecare rdcin a aripilor mari, restul prezentnd osificare de

    membran, inclusiv pentru partea lateral a proceselor pterigoide. n luna a patra apar doi centrii

    de osificare pe laturile eii turceti. Pre i postsfenoidul se unesc n luna a opta de via

    intrauterin, cu persistena unui cartilaj unciform n partea inferioar a jonciunii. La natere

    sfenoidul are trei pri: o parte central format din corpul sfenoidal i aripile mici i dou pri

    laterale formate din aripile mari i procesele pterigoide. n primul an de via corpul i aripile

    mari se unesc n jurul canalului pterigoidian i aripile mici se extind medial, naintea corpului i

    se unesc n jugulum sfenoidal. n partea anterioar a fosei hipofizare apare uneori un orificiu

  • 26

    vascular care este greit numit canal craniofaringian. Sinusul sfenoidal apare la natere ca o

    extensie a cavitii nazale n concha sfenoidal. La vrsta de doi - trei ani invadeaz presfenoidul,

    apoi i postsfenoidul i se lrgete prin absorbia pereilor.

    Cele patru pri ale osului temporal se osific n mod independent: solzul prezint

    osificare n mezenchim dintr-un centru unic; petromastoidul se osifica n capsul cartilaginoas n

    luna a cincea, din patrusprezece centrii; partea timpanic se formeaza din mezenchim; procesul

    stiloid ia nastere din doi centrii, proximal (timpano-hial) i distal, dup natere.

    Osul parietal se osific din doi centrii prin progresie radiar, din mezenchimul condensat.

    Linia temporal ajunge n poziia final la apariia molarilor.

    Osul frontal prezint osificare n mezenchimul fibros prin doi centrii prezeni la nivelul

    tuberozitilor. Osificarea se extinde catre superior pentru solz, ctre posterior pentru partea

    orbital i inferior pentru prile nazale. Sutura metopic persist la 7,4% din populaie.

    Osul etmoid se osific dintr-o capsul cartilaginoas prin trei centrii: unul pentru lama

    perpendicular i cte unul pentru fiecare labirint (n plcile orbitale, ntre luna a patra i a

    cincea).

    Oasele feei se formeaz prin osificare desmal, cu excapia cornetului nazal inferior.

    Maxila se formeaz din mezenchimul situat superficial de capsula nazal i prezint ca

    formaiuni iniiale centrii de osificare proprii, centru pentru osul incisiv i sinusul maxilar. Centrii

    de osificare proprii se dezvolt din mezenchimul mugurilor maxilari la locul de emergen a

    nervului infraorbitar apnd ntre sptmnile a asea i a opta.

    Se descriu cinci puncte de osificare pentru fiecare hemimaxilar:

    - un punct nazal pentru regiunea canin i apofiza ascendent;

    - un punct incisiv situat ntre punctul nazal i linia median;

    - un punct palatin pentru cele 3/4 posterioare ale apofizei palatine;

    - un punct malar;

    - un punct orbito-nazal pentru regiunea sinusului maxilar i partea intern a planeului

    orbitei.

    Pentru osul incisiv exist un centru situat superior de mugurele dintelui incisiv i un

    centru situat la marginea anterioar a septului nazal ce apar n sptmna a aptea iar sudarea are

    loc n luna a treia sau mai trziu, limita lor putndu-se vedea i la adult. Sinusul maxilar apare n

    luna a patra ca o evaginare a meatului nazal mijlociu. Acesta se formeaz n paralel cu celelalte

  • 27

    sinusuri, avnd origine comun. n sptmna a 10-a a vieii intrauterine sinusul este schiat. La

    natere este ct un bob de mazre i rmne staionar pn la 6 ani, crescnd foarte mult dup 10

    ani. Dup formarea cavitilor nazale primare, sinusurile maxilare se modific prin apariia cornetelor i meaturilor. Fundul meatului mijlociu se adncete i d natere infundibulului, care

    se ntinde i ptrunde n interiorul formaiunilor cartilaginoase i osoase ale prii superioare a

    feei, pe care le pneumatizeaz i d astfel natere sinusului maxilar, celulelor etmoidale

    anterioare i sinusului frontal.

    Oasele nazale au origine n partea anterioar a capsulei nazale aprnd n luna a treia iar

    cornetul nazal inferior se formeaz prin osificare encondral din peretele lateral al capsulei nazale

    ntre lunile a treia i a cincea.

    Vomerul are doi centri paramediani situai n mezenchimul din dreptul lamei

    perpendiculare a etmoidului aprnd n luna a doua i osificndu-se la pubertate.

    Malarul se osific pornind de la trei puncte ce apar ctre sfaritul lunii a II-a, denumite

    punct premalar, postmalar i hipomalar. Ele se unesc, iar liniile de sutur rman vizibile pan n

    luna a V-a. Uneori, aceste linii se pot vedea i mai tarziu, chiar i la aduli.

    Osul palatin are originea embriologic pe faa medial a capsulei nazale, apare n

    sptmna a opta a vieii intrauterine i se osific postnatal.

    Punctele de osificare pentru o hemimandibul sunt: un punct central (angular inferior),

    un punct incisiv secundar, un punct mentonier, un punct condilian, un punct coronoidian i un

    punct pentru spina Spix.

    Osificarea ramurii orizontale a mandibulei ncepe foarte precoce primele puncte de

    osificare fcndu-i apariia cam n a 30-a zi de via intrauterin: primele schie osoase apar la

    nivelul punctului central, care este situat n locul viitoarei guri mentoniere; primele lamele

    osoase apar n plin mas fibroas lateral de cartilajul Meckel.

    Osificarea se propag napoi, ctre distal i marginea inferioar a mandibulei

    membranoase.

    Osificarea regiunii simfizare i mentoniere se face prin activarea punctelor mentonier i

    incisiv secundar. esutul osos rezultat din proliferarea lor se sudeaz cu masa osoas rezultat din

    nucleul central, ctre luna a IX-a.

    Osificarea ramurii ascendente se face direct fiind de origine membranoas i pornete de

  • 28

    la trei puncte de osificare:

    - punctul condilian, din care pornete osificarea pentru condil i partea posterioar

    a ramurii ascendente pn la ntlnirea cu osul provenit din nucleul central;

    - punctul coronoidian, care servete pentru osificarea apofizei coronoide i a

    poriunii adiacente din ramura ascendent;

    - punctul spinei Spix, din care pornete osificarea feei interne i a marginii

    anterioare.

    n lunile 3-4 apar n masa mandibular trei cartilaje noi: condilian, coronoidian i

    angular.

    1.2.5. CRETEREA CRANIULUI

    Craniul la natere prezint o calvarie larg i o baz scurt i ngust. Urechea medie i

    intern au dimensiunile de la adult, n timp ce poriunea pietroas este mult mai mic. Oasele

    bolii sunt unilaminare, fr diploe. Osificarea este incomplet, cu cteva elemente osoase

    nconjurate de esut fibros sau cartilagii. Frontalul, mandibula i occipitalul se osific din pri

    separate iar ntre oasele bolii se gsesc fontanelele. Sinusurile sunt prezente intr-o form

    rudimentar sau lipsesc.

    Creterea postnatal are rate diferite n perioade diferite pentru calvarie i scheletul facial.

    Cavitatea cranian ii mrete volumul n relaie cu creterea creierului.

    Creterea bolii se face prin expansiune concentric i este rapid n primul an, dupa care

    rata de cretere scade spre vrsta de apte ani.

    Forma craniului se stabilete n primul an de via dup care nu se mai schimb, ea fiind

    determinat de factori genetici (variaii ale indicelui cranian n funcie de ras).

    Creterea pn la 12-14 luni se face prin osificare excentric nsoit de acumulare i

    absorbie osoas n suprafa, pentru adaptarea la modificarea continu a curburilor.

    Creterea n lime se face la nivelul suturilor sagital, sfenofrontal, sfenotemporal i

    occipitomastoidian.

    Cretera n nlime se face pe seama suturilor frontozigomatic i scuamoas, pterion i

    asterion.

  • 29

    nchiderea fontanelelor se face de la vrsta de 2-3 luni (sfenoidal i postreioar) i pn

    la 12-14 luni. Tbliile intern i extern apar pe la vrsta de 4 ani i ajung la o difereniere

    maxim la 35 de ani, cnd venele diploice apar evidente pe radiografii.

    ngroarea i evidenierea proeminenelor musculare se face odat cu dezvoltarea

    musculaturii masticatorii i a gtului.

    Creterea bazei este responsabil de creterea n lungime a craniului i se face n regiunea

    articulaiilor cartilaginoase sfenoetmoidale i mai ales sfenooccipitale, pn la vrsta de 18-25 de

    ani.

    Obliterarea suturilor calvariei progreseaz cu vrsta, ncepnd de la 30-40 de ani pentru

    suprafaa intern i circa 10 ani mai trziu pentru suprafaa extern; procesul ncepe de la nivelul

    suturii bregmatice i se extinde sagital la suturile coronal i lambdoid. (Grays Anatomy 1980).

    Oasele craniului care se dezvolt n cartilaj prin osificare encondral (oase de substituie)

    sunt reprezentate de osul occipital (bazi-, exo- i supraoccipital), cu excepia poriunii din

    supraoccipital situat deasupra liniei nucale superioare; de partea pietroasa a temporalului, de

    bazi-, pre- si alisfenoid, de orbitosfenoid, etmoid i cornetul nazal inferior. Restul oaselor

    craniului sunt oase de membran sau de investiie.

    Oasele bolii apar prin mai multe puncte de osificare, reprezentate de un centru dublu

    pentru osul frontal, de un centru pentru fiecare os parietal si de cate un centru pentru scuama

    temporalului, osul interparietal i partea lateral a aripii mari a sfenoidului.

    Oasele care alctuiesc neurocraniul sunt n cea mai mare parte turtite i puternic curbate,

    formate de dou tblii de esut osos compact: tblia extern (Lamina externa), mai groas i tblia

    intern (Lamina interna), mai subire dar mai rezistent. Tblia intern prezint anurile arteriale

    i venoase (Sulci anteriosi et venosi), numeroase adncituri (Impresiones digitatae) i creste

    alungite (Juga cerebralia) determinate de suprafaa emisferelor cerebrale. ntre cele dou tblii se

    gsete esut osos spongios, diploe. Creierul exercit n dezvoltarea sa o presiune de expansiune,

    o for de suprafa, care are un mare rol att n creterea capacitii craniului ct i n modelarea

    tbliei interne.

    Neurocraniul, ale crui oase sunt solidarizate ntre ele prin suturi, permite prin creterea

    capacitii lui, creterea encefalului. Baza craniului se alungete datorit prezenei celor patru

    cartilaje de cretere dintre bazioccipital, bazisfenoid, presfenoid i etmoid. Creterea bolii

    craniului se realizeaz n primul rnd la nivelul suturilor. Suturile coronar i lambdoid asigur

  • 30

    creterea bolii n lungime, iar suturile sagital i scuamoas creterea n lime. n al doilea rnd,

    creterea capacitii se face i prin rezorbie osoas la nivelul tbliei interne, concomitent cu

    depunerea de os la nivelul tbliei externe. Cu mare probabilitate, dup vrsta de 10 ani, cnd

    marginile oaselor au ajuns in contact, acesta este procesul predominant prin care se realizeaz n

    continuare mrirea capacitii cutiei craniene.

    La natere neurocraniul are 22% din capacitatea final. Creterea craniului este deosebit

    de rapid n timpul primului an de via, dupa care se ncetineste pn la 7 ani, cnd se ajunge la

    aproximativ 80% din capacitatea craniului de adult. Dup aceast vrst, pn la pubertate,

    dimensiunile sunt puin modificate. Dup pubertate ritmul creterii se accelereaz din nou. De

    data aceasta crete ndeosebi masivul facial, n legtur direct cu dezvoltarea concomitent a

    sinusurilor paranazale. Dac suturile craniului se nchid prea de timpuriu craniul va rmne de

    dimensiuni mici (microcefalie). n alte cazuri presiunea intracranian crescut la copii, determin

    rmnerea n urm a procesului de osificare i suturile fiind deschise mult timp permit creterea

    enorm a neurocraniului (hidrocefalie).

    Oasele calvariei cresc treptat i se unesc, formnd suturile. Linia sutural conine ns n

    continuare o lam de esut conjunctiv. Osificarea acestei lame, cu sinostoza suturilor, ncepe pe

    suprafaa endocranian i se termin pe suprafaa exocranian a calvariei. Osificarea suturilor

    ncepe dup vrsta de 45 ani, nti la nivelul suturii sagitale i continu la nivelul suturii coronare,

    lambdoide (50-60 ani) i solzoase (60-65 ani).

    Spre deosebire de creterea neurocraniului, creterea i modelarea feei sunt determinate

    multifactorial, de un ansamblu de factori locali i generali care acioneaz permanent asupra

    structurilor osoase. Dintre aceti factori, citm: factori ercditari, factori hormonali (hormonii

    tiroidieni i STH - de exemplu, n mixedem, pe lng dezvoltarea redus a bazei craniului, apar i

    retrognaia mandibular, hipoplazia condililor mandibulari, nas n a), factori metabolici (de

    exemplu, n rahitism apare microinfragnaie), traciunile exercitate de contraciile muchilor

    masticatori asupra oaselor feei i procesele de cretere de la nivelul craniului.

    La nou-nscut, etajul facial este redus comparativ cu neurocraniul, reprezentnd 1/8 din

    acesta. Pe parcursul dezvoltrii postnatale, odat cu dezvoltarea morfofuncional a aparatului

    dentomaxilar i a respiraiei, proporiile feei cresc, ajungnd s reprezinte la adult un sfert din

    craniu.

    La natere, zona superioar a feei este cel mai bine dezvoltat; zona mijlocie este extrem

  • 31

    de redus (astfel nct marginile infraorbitale sunt n contact strns cu maxilele), mandibula i

    maxilele sunt rudimentare, dinii nu au erupt, iar aparatul dentomaxilar nu a intrat n funcie.

    Etajul inferior al feei este puin dezvoltat, mandibula se gsete situat posterior fa de

    maxile, prezentnd numai micri reduse n sens antero-posterior i vertical. Proeminenele

    osoase ale feei (glabela, arcadele sprncenoase) i procesele mastoide sunt schiate iar nasul este

    situat interorbital. Odat cu dezvoltarea funciei respiratorii, a dentiiei i a creterii n sens

    vertical a maxilelor i mandibulei, faa se dezvolt n nlime. Acest proces este asociat cu

    creterea n sens vertical a cavitii nazale i a cavitii bucale.

    Postnatal, creterea feei se realizeaz, n cele trei diametre, n patru etape: pn n luna

    VII-a, ntre 3 i 5 ani, n jurul vrstei de 7 ani i prepuberal. Procesele de cretere sunt mai intense

    n etajul inferior al feei. n etapa prepuberal se realizeaz aspectul antropometric definitiv al

    feei. Suturile dintre oasele feei rmn active mult timp, astfel nct nu se osific nici dup ce

    creterea feei s-a ncheiat, pstrnd un grad de elasticitate care protejeaz faa de ocurile

    exercitate de agenii traumatici.

    La vrste naintate, edentaia induce tergerea reliefurilor alveolare i scade nlimea

    etajului inferior al feei, astfel nct faa apare mrit n sens transversal, avnd mentonul mai

    proeminent anterior. Concomitent, au loc procese de resorbie a peretelui inferior al cavitii

    nazale i de apoziie osoas pe faa oral a bolii palatine.

    Creterea feei n sens transversal se realizeaz prin procese de osteogenez, care au loc la

    nivelul suturilor internazal, palatin median i la nivelul simfizei mediane. Etajul superior al

    feei crete n sus i anterior, iar etejul inferior n jos i anterior. Aceasta se realizeaz prin

    procesele de osteogenez care au loc la nivelul suturilor frontonazal, frontomaxilar,

    nazomaxilar i zigomaticomaxilar. Creterea septului nazal cartilaginos favorizeaz propulsia

    maxilelor i a mandibulelor, iar dezvoltarea proceselor pterigoide i a muchilor pterigoidieni

    laterali asigur dezvoltarea n sens transversal a bolii palatine i a mandibulei. Creterea n sens

    longitudinal a bazei craniului determin proiecia spre anterior a feei. Totodat, creterea n sens

    vertical a proceselor pterigoide permite creterea n nlime a segmentului retrocoanal al cavitii

    nazale.

    Alungirea n sens sagital a cavitii bucale este determinat dc alungirea maxilelor i

    mandibulei, sub influena erupiilor dentare i de dispunerea oblic a suturilor oaselor feei.

    Masivul osos facial prezint, att n mod normal ct i patologic, multiple variaii de form

  • 32

    i mrime, care pot modifica ntreaga fizionomie. Variaiile morfologice normale ale scheletului

    facial sunt n funcie de vrst i de la individ la individ.

    La copil, absena sinusului maxilar i oblicitatea ramurilor mandibulei, precum i redusa

    dezvoltare a poriunii inferioare a masivului facial, fac ca scheletul feei s apar turtit n sens

    vertical i puin dezvoltat n raport cu scheletul bolii craniene.

    La adult, prin dezvoltarea maxim a elementelor sale constitutive, masivul facial se

    alungete.

    La vrstnici, cderea dinilor i rezorbia marginilor alveolare duc la o diminuare a

    diametrului vertical al masivului facial prin scurtarea treimii sale inferioare. n ansamblu, masivul

    facial la vrstnici se aseamn cu cel infantil, cu excepia mentonului, care la copil apare ters, iar

    la vrstnici este proeminent.

  • 33

    Capitolul 2

    ALCTUIREA CRANIULUI

    Oasele capului se mpart n oasele craniului sau neurocraniul n care este adpostit encefalul

    i n oasele feei, viscerocraniul sau masivul facial, n care sunt adpostite unele organe de sim i

    segmentele iniiale ale aparatelor digestiv i respirator.

    Oasele neurocraniului sunt n numr de 8, dintre care 4 sunt nepereche (frontalul, etmoidul,

    sfenoidul i occipitalul) i 4 sunt pereche (2 temporale i 2 parietale).

    Oasele viscerocraniului sunt reprezentate prin: dou maxile, dou zigomatice, dou

    palatine, dou nazale, dou lacrimale, dou cornete inferioare, o mandibul, un vomer i un hioid,

    acesta din urm fiind situat la nivelul gtului. Cu excepia mandibulei i hioidului care sunt oase

    mobile, toate celelalte oase ale capului sunt fixe.

    Dei oasele capului sunt grupate n neuro- i viscerocraniu, cele dou componente formeaz

    o singur pies. Delimitarea dintre ele este convenional, deoarece oasele neuro- i

    viscerocraniului nu se pot izola unele de altele i pentru c unele oase edific ambele poriuni ale

    scheletului capului.

    Limita convenional dintre neuro- i viscerocraniu ncepe la nivelul glabelei, trece prin

    marginea supraorbitar a frontalului, marginea zigomatic, creasta infratemporal a marii aripi a

    sfenoidului, rdcina longitudinal a procesului zigomatic al temporalului, linia nucal superioar

    a occipitalului i se termin la nivelul protuberanei externe a occipitalului. Neurocraniul este

    situat deasupra, iar viscerocraniul dedesubtul acestei linii convenionale.

    2.1. NEUROCRANIUL (cranium)

    Neurocraniul se prezint ca un ovoid cu marele ax antero-posterior i cu extremitatea mai

    voluminoas situat posterior. Este format din dou regiuni: calvaria sau bolta craniului i baza

    craniului. Att calvaria ct i baza craniului prezint cte o suprafa interioar i alta exterioar.

    Planurile care separ calvaria de baza craniului sunt tot convenionale. Planul ce separ faa

    exterioar a craniului trece prin glabel i protuberana occipital extern, fiind oblic n jos i

  • 34

    napoi, fcnd cu orizontala un unghi de aproximativ 25 deschis anterior. Acest plan trece lateral

    prin arcada zigomatic i linia curb occipital superioar. Planul care separ suprafaa interioar

    a craniului pleac de la linia de unire a poriunii solzoase cu cea orbitar a frontalului i se

    termin la protuberana occipital intern.

    2.1.1. SUPRAFAA EXTERIOAR A NEUROCRANIULUI

    2.1.1.1. EXOBOLTA SAU SUPRAFAA EXTERIOAR A BOLII CRANIULUI (calvaria)

    Exobolta este format din solzul frontalului, oasele parietale, faa temporal a aripii mari a

    sfenoidului, solzul temporalului i solzul occipitalului. Toate aceste oase sunt legate ntre ele prin

    suturi: sutura coronar ntre frontal i parietal; sutura sagital ntre cele dou oase parietale;

    sutura lambdoid ntre parietale i solzul occipitalului; sutura solzoas ntre solzul temporalului,

    parietal i occipital; suturile sfeno-frontal, sfeno-parietal i sfeno-temporal sunt definite prin

    numele lor. Pe linia median calvaria prezint dinainte napoi: glabela, sutura metopic (atunci

    cnd exist), sutura sagital i protuberana occipital extern.

    Pe linia medio-sagital ntlnim urmtoarele puncte craniometrice:

    - glabella;

    - ophryon (depresiunea supraglabelar);

    - bregma (jonciunea suturii sagitale cu cea coronar);

    - vertex (punctul cel mai nalt al calvariei);

    - obelionul (situat la 5 cm naintea lambdei, pe sutura sagital, n dreptul gurii parietale);

    - lambda (la nivelul ntlnirii parietalelor cu occipitalul);

    - opistocranion (punctul cel mai posterior din planul sagital al craniului);

    - inionul (protuberana occipital extern);

    - eurion (punctul lateral cel mai proeminent al eminenei parietale);

  • 35

    Pe prile laterale ale calvariei se gsesc: marginile supraorbitare i arcurile supraciliare,

    eminenele frontale, eminenele parietale, gurile parietale i liniile temporale. La acest nivel

    ntlnim urmtoarele puncte craniometrice:

    - pterion (la locul de ntlnire al celor patru oase: frontal, parietal, temporal i aripa mare a

    sfenoidului);

    - stephanion (la ntlnirea suturii coronare cu linia temporal superioar);

    - asterion (la locul de ntlnire dintre parietal, occipital i temporal);

    - coronar (n partea lateral a suturii coronare);

    Fig. 11. Craniul privit lateral

  • 36

    Linia temporal ncepe pe frontal i se dedubleaz pe parietal ntr-o linie temporal

    superioar i o linie temporal inferioar. Sub linia temporal superioar se gsete fosa

    temporal (fossa temporalis). Aceasta este delimitat astfel: superior de linia curb temporal

    superioar a parietalului, care se continu anterior cu creasta lateral a frontalului i marginea

    extern a procesului zigomatic al frontalului; n jos se afl arcada zigomatic; anterior este

    limitat de marginea postero-superioar a osului zigomatic.

    Fig. 12. Suprafaa exterioar a bolii craniului (exobolta)

  • 37

    Fosa temporal comunic n jos cu fosa infratemporal printr-un spaiu delimitat astfel:

    lateral de osul zigomatic i arcada zigomatic; medial de creasta infratemporal a sfenoidului;

    posterior de tuberculul articular al temporalului; anterior de faa temporal (medial) a osului

    zigomatic.

    Fosa temporal este format de urmtoarele oase: solzul frontalului, aripa mare a

    sfenoidului, solzul temporalului i partea inferioar a parietalului i este acoperit la suprafa de

    ctre fascia temporal sub care se gsete muchiul temporal.

    2.1.1.2. EXOBAZA SAU SUPRAFAA EXTERIOAR A BAZEI CRANIULUI

    (basis cranii externa)

    Exobaza este o regiune foarte complex i datorit aezrii i legturilor sale cu faa i

    gtul, a fost mprit n trei zone: anterioar, mijlocie i posterioar. Aceast mprire se face cu

    ajutorul a dou linii convenionale, dintre care prima unete tuberculii articulari ai temporalelor

    (linia bizigomatic), iar cealalt vrful celor dou procese mastoidiene (linia bimastoidian). Cele

    trei zone sunt dispuse astfel:

    a. prima este situat naintea liniei bizigomatice, fiind numit zona anterioar sau facial;

    b. a dou este cuprins ntre linia bizigomatic i cea bimastoidian, numit zona mijlocie

    sau jugular;

    c. a treia zon este situat napoia liniei bimastoidiene, fiind numit zona posterioar sau

    occipital.

  • 38

    Fig. 13. Suprafaa exterioar a bazei craniului (exobaza) Zona anterioar sau facial este mascat de viscerocraniu, care se prinde pe ea i nu poate fi

    studiat dect dup ndeprtarea acestuia. Ea este format de etmoid, partea orbito-nazal a

    frontalului i de sfenoid. Pe linia median i dinainte napoi ntlnim: spina nazal a frontalului,

    incizura etmoidal a frontalului, faa inferioar a etmoidului, faa anterioar a corpului

    sfenoidului, orificiile sinusurilor sfenoidale i faa inferioar a corpului sfenoidului.

    Pe prile laterale dinainte napoi se gsesc: poriunea orbitar a frontalului, faa inferioar a

    micilor aripi ale sfenoidului, feele exocraniene ale marilor aripi ale sfenoidului i la unirea

    marilor aripi cu corpul sfenoidului se afl procesele pterigoidiene. n aceasta zon facial a

    exobazei se deschid mai multe orificii: orificiile olfactive ale lamei orizontale a etmoidului, fanta

  • 39

    etmoidal, gaura etmoidal, canalele fronto-etmoidale anterior i posterior, canalul optic, fisura

    orbitar superioar i orificiile sinusurilor sfenoidale.

    Zona mijlocie sau jugular prezint pe linia median poriunea bazilar a occipitalului cu

    tuberculul faringian i foseta navicular.

    Pe prile laterale se gasesc patru procese: anterior se afl procesul articular al temporalului

    (tuberculul zigomatic) i procesul pterigoidian, iar posterior condilul occipital i procesul

    mastoidian. Dac se unesc cu linii aceste patru procese se obine un patrulater la formarea cruia

    iau parte anterior solzul temporalului i marea aripa a sfenoidului, iar posterior occipitalul i

    stnca temporalului. Dac se duce diagonala acestui patrulater de la procesul mastoidian la cel

    pterigoidian, trecnd prin procesul stiloidian, procesul vaginal i spina sfenoidului se obin dou

    triunghiuri: unul antero-extern i altul postero-intern.

    n triunghiul antero-extern se gsesc: orificiul conductului auditiv extern, fosa mandibular

    cu scizura lui Glasser, gaura spinoas i gaura oval.

    n triunghiul postero-extern se gsesc: orificiul stilomastoidian, gaura rupt, gaura jugular

    cu fosa jugular, canalul pterigoidian, anul pentru tuba auditiv de pe sutura sfeno-pietroas,

    elementele de pe faa inferioar a stncii temporalului, canalul hipoglosului etc.

    La nivelul exobazei se ntlnesc urmtoarele puncte craniometrice:

    - opisthion (punctul median posterior al gurii occipitale);

    - basion (punctul median anterior al gurii occipitale);

    - jugular (pe sutura mastoido-occipital);

    - auricular (mijlocul conductului auditiv extern);

    - glenoidian (n mijlocul fosei mandibulare a temporalului);

    - porion (pe marginea superioar a orificiului conductului auditiv extern);

    Zona posterioar sau occipital. Pe linia median se gsesc: gaura occipital, creasta

    occipital extern, protuberana occipital extern.

    Pe prile laterale gsim: condilii occipitali, procesul jugular al occipitalului, liniile nucale

    i mastoida cu elementele de pe ea.

  • 40

    2.1.2. SUPRAFAA INTERIOAR A NEUROCRANIULUI

    2.1.2.1. ENDOBOLTA SAU SUPRAFAA INTERIOAR A BOLII CRANIULUI (calvaria)

    Endobolta sau suprafaa interioar a bolii craniului este concav, fiind format din solzul

    frontalului, cele dou parietale i solzul occipitalului.

    Pe linia median prezint dinainte napoi: creasta frontal, anul sinusului sagital i

    protuberana occipital intern.

    Pe prile laterale se gsesc: foveolele granulare, sutura coronar, sutura lambdoid, gaura

    parietal, anuri arteriale, eminene mamilare i impresiuni digitale.

    Fig. 14. - Suprafaa interioar a bolii craniului (endobolta)

  • 41

    2.1.2.2. ENDOBAZA SAU SUPRAFAA INTERIOAR A BAZEI CRANIULUI

    (basis cranii interna)

    Endobaza este mprit n trei etaje (zone sau fose): anterioar, mijlocie i posterioar.

    Fosa anterioar (fossa cranii anterior) sau fronto-etmoidal, este delimitat anterior de

    planul convenional ce separ calvaria de baza craniului, iar posterior de anul chiasmatic i de

    marginile posterioare ale micilor aripi ale sfenoidului. Fosa este format de poriunile orbitare ale

    frontalului, de lama ciuruit a etmoidului, de aripile mici ale sfenoidului i dintr-o poriune din

    faa superioar a corpului sfenoidului.

    Fig. 15. Suprafaa interioar a bazei craniului (endobaza)

  • 42

    Pe linia median se afl gaura oarb a frontalului, crista galli i crista cribrosa a sfenoidului.

    Pe prile laterale se gsesc: lama ciuruit a etmoidului prin care trec filetele nervului

    olfactiv, gurile etmoidale anterioar i posterioar, suturile sfeno-frontale, feele cerebrale ale

    poriunii orbitare ale frontalului, feele superioare ale aripilor mici ale sfenoidului cu canalele

    optice, partea anterioar a feei superioare a corpului sfenoidului (jugum sphenoidale).

    Fosa mijlocie (fossa cranii media) sau sfeno-temporal este cuprins ntre fosa anterioar i

    cea posterioar fiind delimitat posterior de lama patrulater a sfenoidului (marginea sa

    superioar, procesele clinoide posterioare, marginile laterale ale lamei patrulatere) i marginile

    superioare ale stncilor temporalului. Fosa este constituit din aua turceasc, n partea median,

    iar pe laturi de aripile mari ale sfenoidului, solzul temporalului i faa anterioar a stncii.

    n aceasta fos se gsesc pe linia median: anul chiasmatic, fosa hipofizar i lama

    patrulater a sfenoidului.

    Pe prile laterale se gsesc: anurile carotidiene, fisurile orbitare superioare, gurile

    rotunde, gurile ovale, gurile spinoase, gurile rupte (care se formeaz ntre corpul i aripile

    mari ale sfenoidului pe de o parte i vrfurile celor dou stnci ale temporalului pe de alt parte),

    hiatul canalului facialului, orificiile interne ale canalelor carotidiene, suturile sfeno-scuamoase i

    fisurile sfeno-pietroase.

    Fosa posterioar (fossa cranii posterior) sau temporo-occipital corespunde anterior fosei

    mijlocii, iar posterior este delimitat de planul de separaie cu bolta craniului. Fosa este format

    de faa posterioar a stncii, de dorsum sellae i de occipital.

    Pe linia median se gasesc: clivusul, gaura occipital, creasta occipital intern i

    protuberana occipital intern.

    Pe prile laterale se gsesc: anurile sinusurilor pietroase superioare, elementele de pe faa

    posterioar a stncii, anurile sinusurilor pietroase inferioare, gurile jugulare (cuprinse ntre

    occipital i stncile temporalului), canalele hipogloilor, anurile sinusurilor sigmoidiene,

    anurile sinusurilor transverse, fosele cerebeloase ale occipitalului, fisurile pietro-occipitale.

    2.2. VISCEROCRANIUL

    Viscerocraniul este un masiv osos (masivul facial) suspendat de partea anterioar a

    neurocraniului. Are forma unei prisme triunghiulare trunchiate cu trei fee: anterioar, posterioar

  • 43

    i superioar i dou baze (fee) laterale.

    Faa superioar este aderent, atand scheletul facial la partea anterioar a suprafeei

    externe a bazei craniului.

    Prezint pe linia median suturile fronto-nazal, vomero-etmoidal i sfeno-vomerian.

    Lateral se gsesc cavitile nazale i planeul orbitelor.

    Faa anterioar reprezint faa propriu-zis fiind delimitat superior de o linie orizontal ce

    trece prin sutura fronto-zigomatic, iar n jos de marginea inferioar a mandibulei.

    Pe linia median se gsesc de sus n jos: sutura fronto-nazal, sutura internazal, orificiul

    anterior al cavitilor nazale (apertura piriform), spina nazal anterioar, sutura intermaxilar,

    protuberana mental.

    Pe prile laterale se gsesc: deschiderea orbitei, faa anterioar a corpului maxilei, procesul

    frontal al maxilei, procesul alveolar al maxilei i faa anterioar a corpului mandibulei.

    Fig. 16. Craniul privit anterior

  • 44

    Pe faa anterioar a viscerocraniului ntlnim urmtoarele puncte craniometrice:

    - pe linia median: gnathion sau mentonier (la nivelul protuberanei mentale); infradentar

    sau incisiv inferior (pe marginea alveolar a mandibulei, ntre incisivii mediani); prosthion sau

    alveolar (ntre incisivii mediani superiori); spinal, stomion sau subnazal (spina nazal anterioar);

    rhinion (punctul inferior al suturii dintre cele dou oase nazale); nasion sau nazal (situat la nivelul

    ntlnirii suturii fronto-nazale cu linia median, la nivelul punctului superior al suturii

    internazale).

    - pe partea lateral a faei anterioare se gsesc urmtoarele puncte craniometrice: dacryon

    (punctul n care sutura lacrimo-maxilar ntlnete sutura lacrimo-frontal) i punctul maxilo-

    frontal (pe peretele medial al orbitei, la nivelul suturii maxilo-frontale).

    Faa posterioar sau mai bine-zis postero-inferioar prezint orificiile posterioare ale

    cavitilor nazale (choane), separate ntre ele prin vomer, palatul osos (palatum osseum), procesul

    alveolar al maxilei i faa posterioar a corpului mandibulei cu elementele de la acest nivel.

    La formarea palatului osos iau parte procesele palatine ale celor dou maxile i lamele

    orizontale ale palatinelor. Palatul osos este limitat anterior i lateral de procesul alveolar al

    maxilei, iar napoi se termin cu marginile posterioare ale lamelor orizontale ale palatinelor. Pe

    palatul osos se gsete sutura cruciform format din sutura palatin median i sutura palatin

    transversal. Dintre orificii amintim: gaura incisiv (foramen incisivum), orificiile palatine mari

    i orificiile palatine mici.

    Feele laterale sunt formate de ctre feele laterale ale oaselor zigomatice i ramurilor

    mandibulare. Pe ele se gsesc: suturile osului zigomatic cu oasele nvecinate (fronto-zigomatic,

    temporo-zigomatic i zigomatico-maxilar); arcada zigomatic (arcus zygomaticus); procesul

    coronoidian; scobitura mandibulei i procesul condilian al mandibulei.

    La nivelul feelor laterale gsim urmtoarele puncte craniometrice: malar sau zygion

    (punctul cel mai proeminent al malarului) i gonion (unghiul mandibulei).

  • 45

    2.3. ARHITECTONICA SCHELETULUI CAPULUI

    Pentru a creea fenotipul individual, peste patrimoniul transmis genetic se suprapun factorii

    funcionali, rezultai din activitatea muscular, care declaneaz reacii de aprare, prin formarea

    sistemelor traiectoriale. Trabeculele spongioase osoase capt o dispoziie dependent de direcia

    forelor i punctul lor de aplicare i trec la oasele vecine, fr s se opreasc la suturi, pentru c

    ele depind numai de exigenele statice i mecanice.

    Forma capului uman rezult din interaciunea mai multor factori:

    - dezvoltarea encefalului i creterea consecutiv a neurocraniului;

    - poziia biped, viteza relativ mic de deplasare i transmiterea funciilor de

    prehensiune la membrele superioare, aceti factori contribuind la dispariia botului i apariia

    viscerocraniului;

    - concentrarea organelor de sim la limita dintre neuro- i viscerocraniu, ceea ce

    determin alungirea viscerocraniului;

    - actiunea muchilor cefei, a muchilor masticatori i a gravitaiei, care rotunjesc capul.

    Adaptrile de form ale oaselor capului sunt nsoite de o arhitectur corespunztoare. Se

    asigur astfel o mare rezisten i elasticitate din partea scheletului capului.

    Calvaria sau bolta craniului este format din dou lame de substan compact i o diploe

    situat ntre ele. Are o grosime uniform, n medie de 5 mm., dar la nivelul protuberanei

    occipitale ajunge la 10-15 mm.

    Baza craniului prezint diferene de grosime mai mari. n unele pri, este format numai

    din lame subiri de esut osos compact, iar n alte zone conine esut osos spongios abundent.

    Deci, bolta i baza craniului nu prezint aceeai rezisten la traumatisme. Baza este partea mai

    fragil, constituienii si fiind de grosime diferit, structurile sale, att compacte ct i spongioase

    prezentnd caviti i canale care las ntre piesele osoase respective soluii de continuitate. Bolta,

    din contr, este mai omogen, sutura diferitelor sale piese osoase crescnd soliditatea

    ansamblului.

    Viscerocraniul este format, cu unele excepii, fie din oase subiri fr esut spongios, fie din

    oase pneumatice. Diferenele de grosime i de arhitectur au un rol important n organizarea

    liniilor de rezisten i n condiionarea fracturilor.

  • 46

    La creterea rezistenei craniului mai contribuie suturile i duramater care cptuete

    neurocraniul.

    2.3.1. STRUCTURILE DE REZISTEN

    Arhitectura masivului facial este determinat de legile dinamicii funcionale ce dirijeaz

    organizarea osoas n stlpi i grinzi de rezisten, perei, planee i plafoane, toate constituind o

    structur unic ce delimiteaz caviti de forme i mrimi diferite, situate la etaje i laturi diferite.

    Bolta, baza i viscerocraniul sunt solidarizate prin ngrori osoase numite stlpi la nivelul

    viscerocraniului, arcuri la nivelul calvariei i cpriori sau brne la nivelul bazei.

    2.3.1.1. STRUCTURILE DE REZISTEN ALE VISCEROCRANIULUI

    Zonele de maxim rezisten ale viscerocraniului sunt constituite din stlpi i grinzi care

    formeaz cadrul sistemului. Au grosime i rezisten maxim n zonele de unire ntre traveele

    orizontale i verticale.

    Stlpii de rezisten sau stlpii verticali Sicher i Weimmdni (1941), descrii de Richer

    nc din 1873, formai din travee de os compact, sunt n numr de 6, cte 3 de fiecare parte a

    masivului facial. Iau natere prin presiunea funcional n sens vertical a mandibulei pe maxilar n

    timpul actului masticator, maxilarele jucand rol de nicoval pentru ciocanul mandibular

    (Freidel). Traveele osoase ce iau natere la baza maxilarelor se organizeaz n mnunchiuri de os

    compact de grosime variind intre 3-5 mm ce conduc forele spre baza craniului, pentru a le

    dispersa bilateral i simetric n masivul acestui complex de oase.

    Pilierul anterior (canin sau nazo-maxilar) pornete de la marginea alveolar, intr n

    structura poriunii ascendente a maxilarului, delimitnd peretele extern al fosei nazale i intern al

    orbitei. Se unete cu osul frontal prin articulaia fronto-maxilar, continundu-se intern cu un

    fascicol ce formeaz peretele anterior al sinusului frontal, nu nainte de a dirija traveele lateral

    spre marginea superioar i inferioar a rebordului orbitar.

    Pilierul lateral (malar sau zigomato-maxilar) situat n dreptul primului molar, preia

    presiunile de la al doilea premolar i de la primii doi molari. Curentul de presiune urc prin

  • 47

    eminena zigomatico-alveolar, stalpul ntrind peretele sinusului maxilar, la limita dintre faa

    anterioar a maxilarului i tuberozitatea maxilar. La nivelul osului ziomatic, curentul de

    presiune se mparte n dou curente secundare, reduse ca intensitate: posterior i anterior.

    Curentul posterior trece prin arcul zigomatic superior de articulaia temporomandibular, apoi se

    continu prin creasta supramastoidian i se pierde n liniile temporale. Curentul anterior, la

    marginea orbital, se mparte n dou ramuri din care una trece prin procesul frontal al osului

    zigomatic i merge de-a lungul marginii supraorbitale iar celalalt ptrunde n planeul orbitei;

    ambele se anihileaz, ntlnind curenii stlpului nazofrontal.

    Pilierul posterior (sau pterigoidian), preia presiunile de la nivelul ultimilor doi molari, de

    unde urc prin procesul pterigoidian i osul palatin. Superior, aceste presiuni ajung la nivelul

    corpului sfenoidului, deci n punctul unde se ntlnesc stlpul sagital median al bazei craniului cu

    cel de-al doilea arc transvers. Acest fapt este confirmat i de teoria helicoidal a transmiterii

    forelor, n care sfenoidul este un condensator i repartizor de fore.

    ntre aceti stlpi de rezisten exist conexiuni sub form de platforme orizontale aezate la diferite nivele; ele alctuiesc un sistem de dispersare a forelor care apoi se anuleaza reciproc.

    Acestea sunt:

    1. palatul osos, format din procesul palatin al maxilarului i lama orizontal a oaselor

    palatine; o parte din forele dinilor laterali se transmit ctre sutura median, unde se anuleaz

    reciproc, dar determin la nivelul acestei suturi formarea torusului palatin.

    2. planeul orbitei, unde se ntlnesc fore dispersate din stlpul nazofrontal i zigomatic,

    fore care se anuleaz reciproc.

    3. plafonul orbitei, predominant marginea supraorbital, unde fore din aceeai doi stlpi,

    nazofrontal i zigomatic, se neutralizeaz reciproc.

    4. restul de fore, ce nu au fost neutralizate, se condenseaz la nivelul bazei craniului, de

    unde se disperseaz pe faa convex a calvariei i ajung la nivelul suturii sagitale, unde se

    anuleaz ntlnind pe cele din partea opus.

    Deci, stlpii verticali ai viscerocraniului sunt solidarizai prin platformele orizontale; acestea la rndul lor sunt consolidate prin sisteme lamelare verticale ce au o dispoziie sagital:

    vomer i lama perpendicular a etmoidului, peretele lateral al foselor nazale i peretele lateral al