Biomecanica Articulaiei genunchiului - Pantea

Articulaia genunchiului este cea mai mare articulaie a corpului omenesc , ncadrndu-se dup unii autori n grupul articulaiilor condiliene, iar dup alii n cel al articulaiilor trohleene.Este o articulaie cu un singur grad de libertate deci permite micri de flexie extensie. La nivelul articulaiei genunchiului se descriu micri secundare de rotaie medial (intern) rotaie lateral (extern) i micri de lateralitate. n plan sagital si ax frontal axul trece prin condilii femurali. Micrile sunt de flexie-extensie: Flexia este micarea prin care faa posterioar a gambei se apropie de faa posterioar a coapsei. n mod normal flexia este oprit prin atingerea musculaturii posterioare a gambei de musculatura posterioar a coapsei.n mod patologic flexia pasiv este limitat prin retracia aparatului extensor i prin scurtarea ligamentelor capsulare. Micarea de flexie pur se desfoar pn la o amplitudine de 70 , dup care se combin cu micarea de rotaie intern a gambei. Muchii care realizeaz flexia din articulaia genunchiului sunt: biceps femural , semitendinos i muchiul semimembranos principali , iar secundari sunt: gemenii , gracilisul i croitorul. Micarea activ are amplitudinea de 120 - 140 , iar cea pasiv de 160. Flexia gambei pe coaps se poate realiza prin 3 mecanisme diferite : Deplasarea tibie pe femurul fixat (poziia seznd) Deplasarea femurului pe tibia fixat ( contact fr sprijin al piciorului pe sol) Deplasarea simultan a celor dou oase ( n mers cnd gamba penduleaz)

Extensia este micarea prin care faa posterioar a gambei se ndeprteaz de faa posterioar a coapsei, fiind micarea de revenire la poziia anatomic cu gamba n prelungirea coapsei. Micarea de extensie propriu-zis este nul. Prin testare se poate aprecia deficitul de extensie sau hiperextesia n cadrul deficienei numite genu recuvatum. Micarea de extesie este produs de muchii cvadriceps femural si tensor al fasciei lata. Extensia este limitat de: Ligamentul Winslow Ligamentul ncruciat anterior Ligamentul ncruciat posterior Ligamentele colaterale Muchii ischiogambieriMicrile de flexie extensie nu sunt pure ci se nsoesc de micari de rotaie intern i extern datorit ligamentelor ncruciate i a inegalitii condililor femurali. Rotaia intern este micarea prin care vrful piciorului se orientez medial (intern). Apare cand flexia depete 70 . Amplitudinea este de 20. n timpul micrii ligamentele ncruciate se ntind , iar cele colaterale se relaxeaz. Micarea de rotaie intern este produs de muchii: semimembranos , semitendinos , coritor ca aciune principal i aciune secundar au muchii : popliteu i gracilis.

Rotaia extern este micarea prin care vrful piciorului se orienteaz lateral ( extern). Rotaia activ se produce odat cu extensia genunchiului , amplitudinea micrii fiind de 30 - 40 . n timpul rotaiei externe ligamentele ncruciate se relaxeaz i cele colaterale se ntind. Micarea de rotaie extern este realizat de muchiul biceps femural i de tensorul fasciei lata. Tensorul fasciei lata este doar flexor si rotator lateral cnd genunchiul este flectat.

Micrile de lateralitate se testeaz cu genunchiul n semiflexie deoarece atunci obinem o relaxare maxim a ligamentelor colaterale. Amplitudinea acestor micri este foare mic.Micrile de sertar sunt consecina laxitii ligamentelor ncruciate i reprezint alunecri antero-posterioare ale tibiei fa de condilii femurali. Se testeaz cu genunchiul flectat la 90.

Anatomie OravitanArticulia genunchiuluiGenunchiul prezint o articulaie la care particip epifiza distal a femurului ( feele articulare ale condililor femurali), epifiza proximal a tibiei ( platoul tibial) i rotula ( faa articular). Din punct de vedere structural , genunchiul are o articulie unic, dar din punct de vedere biomecanic, exist dou articulaii distincte: articulaie femuro-tibial i femuro-patelar.Mijloacele de unire n articulaia genunchiului sunt capsula articular i urmatoarele ligamente: Ligamentul colateral tibial sau intern ( unete epicondilul femural medial de faa medial a tibiei, n partea superioar); Ligamentul colateral peronier sau extern ( se fixeaz pe epicondulul femural lateral i pe capul peroneului); Ligamentul ncruciat antero-extern sau anterior ( se ntnde ntre faa intercondilian a condilului femural lateral i pe aria intercondilian a platoului tibial); Ligamentul ncruciat postero-intern sau posterioe ( unete faa intercondiliana a condilului femural medial cu aria intercondilian posterioar a platoului tibial); Ligamentele posterioare sunt: ligamentul popliteu oblic (cunoscut i sub numele de tendonul recurent al muchiului semimembranos) i ligamentul popliteu arcuat; acestor dou ligamente li se adaug calotele fibroase ( dou zone mai ngroate ale capsulei articulare la nivelul condililor femurali).Genunchiul posttraumatic- SbengheGenunchiul, cea mai mare articulaie a corpului, prin poziia sa, prin rolul su n biomecanic static i dinamic a membrului inferior, ca i prin slaba acoperire cu esuturi moi, devine deosebit de predispus i vulnerabil traumatismelor att directe, ct i indirecte.Toate tipurile de traumatisme i lezarea tuturor structurilor anatomice pot fi ntlnite la genunchi:1. Leziuni ale prilor moi: a) tegumente i esut celular subcutanat (contuzii-plgi-arsuri);b) tendon muchi (ntinderi rupturi secionri dezinserii) ;c) vase nervi (rupturi secionri)2. Leziuni osoase (deranjamente trabeculare, fisuri, fracturi) ale:- epifizelor femurale, tibiale, peroniere ;-rotulei3. Leziuni articulare:- plgi articulare ;- rupturi ligamentare ;- entorse ;- luxaii ;- leziuni meniscale.Genunchiul, prin poziia sa de articulaie intermediar a membrului inferior, are n mers un dublu rol : de a asigura statica printr-o mare stabilitate n momentul de sprijin i de a asigura elevaia piciorului pentru orientarea acestuia n funcie de denivelrile terenului n momentul de balans. n acelai timp, genunchiul joac un rol important ntr-o serie de momente i de activiti uzuale (stat pe scaun, nclat, ridicarea unui obiect etc.) sau activitai profesionale.Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta, deci, fie stabilitatea, fie mobilitatea acestei articulaii, prima eventualitate fiind mult mai grav. n consecin, recuperarea funcional a acestor sechele, indiferent de forma clinic , va avea dou mari obiective : recuperarea stabilitii i/sau recuperarea mobilitii genunchiului.

Leziunile de meniscFormaiuni fibrocartilaginoase, vascularizate doar periferic n zona fibroas, meniscurile au rolul : de a crea o congruen perfect ntre condilii femurali platoul tibial, de a crea o mai bun repartiie a presiunlor intraarticulare, de a permite o mai bun alunecare a capetelor osoase articulare. Meniscurile ( n special cel intern) sunt bine ancorate n structurile din jur ( la femur, tibie i rotul, ligamentele ncruciate, capsul, ligamentul lateral intern etc.).Meniscul intern este mult mai expus traumatizrii datorit fixitii lui la structurile din jur ca i presiunilor mai mari ce se exercit asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiecia centrului de greutate al corpului. Exist trei mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului :a) O flexie, urmat de o extensie puternic, asociat cu o rotaie a genunchiului, n timp ce tibia este fixat prin blocare la sol a piciorului. La sportivi, blocarea piciorului la sol prin crampoanele ghetelor este o cauz frecvent ( 50% din rupturile de menisc sunt ntlnite la fotbaliti).b) Asocierea concomitent a unei flexii cu rotaie intern i valg forat, ceea ce deschide interlinia intern articular i va incarcera meniscul, care va fi strivit la extensia urmatoare.c) n cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului, soldate cu fracturi de platou sau cu rupturi de ligamente ncruciate sau laterale. De multe ori, leziunea meniscal trece neobservat n prezena semnelor de fractur.

Ruptura de menisc se poate prezenta ca ruptur longitudinal, complet sau nu, ruptur transversal, ruptur oblic sau combinat cu dezinseria, fie ale coarnelor, fie periferic.Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelaoare pentru diagnostic, alteori trebuie s ne gndim la aceast posibilitate i s cutm semne suplimentare, iar alteori poate trece nesesizat i vom nregistra sechele tardive ( gonartroz i genunchi instabil). Anamneza este deosebit de important pentru diagnostic i n special circumstanele accidentului. Durerea este violent, brusc, nsoit imediat pentru o perioad variabil de impoten funcional. Uneori poate aprea blocaj articular, alteori nu. n rupturile care depesc anterior ligamentul lateral, se produce ncarcerarea cu blocaj articular. Rupturile posterioare ( cele mai frecvente), ca i rupturile ntinse complexe nu blocheaz articulaia ; ultimele fac ca fragmentele de menisc s se adune n foseta intercondilian.Au fost descrise zeci de semne patognomonice pentru ruptura de menisc, ca i pentru sediul acestei rupturi.Selectm cteva din aceste semne meniscale1. Semnul Oudard (iptul meniscului). Din flexie se face extensia geniunchiului, pulpa policelui apsnd interlinia articular anterointern.Apare durere si meniscul rupt se poate palpa.2. Semnul McMurray. Pacientul n decubit dorsal, cu oldul i genunchiul flectai peste 90. Se face priz la nivelul gleznei i se imprim o rotaie maxim intern ( pentru meniscul extern) sau rotaie extern ( pentru meniscul intern) ntinzndu-se membrul inferior pn este aezat pe pat n tot acest timp gamba se menine rotat.3. Semnul Appley. Pacientul n decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90. Priz pe glezn, imprimndu-se o rotaie puternic i concomitent o traciune n sus. Declanarea unei dureri este dovad de leziune capsular sau ligamentar. Dac durerea apare cnd apsm gamba n jos ( rotaia se menine) este semn de leziune meniscal.4. Semnul Steinmann. Durerea provocat prin mobilizarea genunchiului se deplaseaz inainte cnd extindem i inapoi cnd flectm genunchiul.5. Semnul Bragard: apsarea cu policelui a interliniei articulare n diverse poziii de flexie.6. Semnul hiperflexiei. Decubit ventral, genunchiul hiperflectat. Se imprim o rotaie intern sau extern gambei. Durerea apare prin alunecarea meniscului anterior ntre dou capete osoase.7. Semnul Turner: Disestezie pe faa anterolateral a genunchiului. Iniial este o hiperestezie cutanat, apoi dup cteva zile de la traumatism apare o hipoestezie.Ca n orice lezare a genunchiului, atrofia de cvadriceps se instaleaz imediat. Evoluia rupturii de menisc netratat chirurgical nseamn : Genunchi dureros instabil ; Hidartroze repetate ; Lezarea cartilajului articular, cu instalarea gonartrozei.Atitudinea terapeutic corect n ruptura de menisc este meniscectomia total sau parial. Postoperator, o atel gipsat menine n extensie genunchiul cca 10 zile. Uneori, un bandaj compresiv este suficient.Recuperarea ncepe din prima zi postoperator, nc din serviciul de ortopedie i const din : Contracii izometrice ale cvadricepsului din or n or ; Mobilizri ( pompaje ) ale piciorului ; Ridicri pasive ale membrului inferior cu genunchiul ntins ( dup 3-4 zile) ; Mersul cu crje, far sprijin, din ziua a 4-a ; Din ziua a 4-a a 5-a dup scoaterea bandajelor, exerciii de flexie a genunchiului la marginea patului ; Dup ziua a 10-a, mers cu bastonul ;Pacientul iese din serviciul de ortopedie, dar recuperarea continu n serviciile de medicin fizic i recuperare cu : ghea pe genunchi, apoi cldur ; electroterape antalgic i antiinflamatorie ; masaj coaps gamb ( se evit genunchiul ) ; tonifierea cvadricepsului ; ncrcarea membrului inferior ; urcatul i cobortul treptelor sunt permise n saptmna a 4-a de la operaie.

Genunchiul posttraumatic BFT Noiuni generale n recuperarea genunchiului :Stabilitatea genunchiului este absolut necesar n ortostatism i mers. Ea poate fi pasiv, cea asigurat de aparatul capsulo-ligamentar, iar aparatul musculotendnos ntreine pe cea activ.I. Stabilitatea pasiv : Anterior i posterior : stabilitatea e asigurat de ligamentele mediane, ligamentul rotulian, ncruciate, iar n rectitudine intervine i contracia static a cvadricepsului. Intern : stabilitatea e legat de ligamentul colateral tibial, vastul intern, crostar, semitendinos i drept intern. Lateral : intervin ligamentul colateral peronier, tendonul popliteului, tractul ileo-tibial, tendonul bicepsului.Meniscurile centreaz femurul pe tibie n mobilitate, amortizeaz ocul ntre suprafeele articulare, reduc frecarea, favorizeaz lubrifierea i transmit forele de compresiune n extensie pe o mare suprefa articular.II. Stabilitatea activ se realizeaz de cvadriceps :a). Muchii vati, n special intern intervine la ultimele 15-20 ale extensieib). Rotaia extern a tibiei se face prin tensorul fasciei lata, n ultimelegrade ncruciat anteroextern.c). Se produce n mers la ultimele 15-20 de extensie i contracia ischiogambierilor.

Obiective de recuperare

1) Combaterea durerii ;2) Creterea stabilitii genunchiului ;3) Meninerea i creterea mobilitii.

1) Combaterea dureriia) Repaus pentru descrcarea articular