SANGELE

Sânge – Caracteristici fiziologice

Organismul uman conţine un volum de sânge care reprezintă 7% din greutatea corporală, adică aproximativ 4,5 l la un adult normal

•Bărbaţii au 5-6 L de sânge•Femeile au 4-5 L de sânge

• De 5 ori mai vâscos decât apa• pH între 7.35 – 7.45 • Culoarea variază între roşu aprins (sângele

oxigenat) la roşu închis (sângele dezoxigenat).

Compozitia sangelui

Sângele total

Plasmă

(55%)

Elemente figurate

(45%)

1. Apă (92%)

2. Proteine plasmatice (7%)

3. Alte substanţe solubile (1%)

1. Globule roşii (eritrocite)

2. Plachete sangvine (trombocite)

3. Globule albe (leucocite)

Plasmă

Apă (92%)Transportă molecule organice şi anorganice, elemente figurate şi căldură

Proteine plasmatice (7%)

Albumine (60%): Contribuie la presiunea plasmatică osmotică; Transportă lipidele şi hormonii steroizi

Globuline (35%): Transportă ioni, hormoni, lipide; Funcţie imună

Fibrinogen (4%): Component esenţial al sistemului de coagulare

Proteine reglatorii (<1%): Enzime, HormoniAlte substanţe solubile (1%)

Electroliţi: Ioni necesari pentru activitatea celulară vitală. Contribuie la presiunea osmotică a fluidelor organismului. Electroliţii majori sunt Na+ ,K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3

-, HPO42-, SO4

2-

Substanţe organice nutritive: utilizate pentru producţia de ATP, creşterea şi dezvoltarea celulară; include lipide, carbohidraţi şi aminoacizi

Metaboliţii organici: transportaţi la locul de excreţie; includ ureea, acidul uric, creatinina, bilirubina şi ionii de amoniu

Funcţiile sângelui

1. Transportul gazelor, substanţelor nutritive, hormonilor şi a metaboliţilor

2. Reglarea pH-lui şi a compoziţiei electrolitice a fluidelor interstiţiale din organism

3. Apărare împotriva toxinelor şi agenţilor patogeni

4. Stabilizarea temperaturii corporale

Aceste globule roşii transportă oxigenul

Sângele şi transportul

• Globulele roşii conţin proteina numită hemoglobină (Hb) care transportă O2

• CO2 este transportat de Hb şi dizolvat în plasmă

• Substanţele nutritive absorbite de TGI sunt distribuite de către sânge la ţesuturi, de unde preia produşii de metabolism pe care ii transporta la rinichi spre a fi eliminaţi

• Sângele transportă hormonii de la nivelul glandelor endocrine (unde iau naştere) până la nivelul organelor ţintă

• Metaboliţii produşi de celulele tisulare sunt absorbiţi în sânge şi transportaţi la rinichi pentru a fi excretaţi

• Sângele absoarbe căldura de la nivelul muşchilor scheletici şi o distribuie la nivelul altor ţesuturi.

Sângele & Protecţia• Sângele transportă globule albe,

celule specializate care migrează spre ţesuturile periferice pentru a lupta împotriva infecţiilor şi a elimina detritusurile.

• Globulele albe produc anticorpi, proteine care atacă organismele invadatoare şi compuşii străini.

• Sângele conţine enzime care acţionează prin repararea discontinuităţilor apărute la nivelul pereţilor vaselor sangvine, unde formează un cheag de sânge care împiedică pierderea de lichide.

Imagine de microscopie electronică a unui cheag de sânge.

Formarea celulelor sanguine

(hematopoieza)

• În timpul vieţii intrauterine, celulele fetale sunt formate în ficat, splină şi măduva osoasă.

• După naştere şi la adulţi, acestea continuă să se formeze: măduva osoasă.

• Măduva osoasă = substanţă particulară situată în porţiunea centrală a oaselor scurte şi/sau plate:

stern, creasta iliacă, vertebre, coaste, capul femurului, craniu

• Hematopoieza (lb greacă, ema = sânge, poiesis = a fabrica), de unde şi denumirea de organ hematopoietic.

• Locul de formare al elementelor figurate explică modul de realizare al puncţiilor osoase (puncţia sternală, puncţia de la nivelul crestei iliace):

• pentru diagnosticarea anomaliilor celulelor sanguine, în special în cazul anemiilor severe.

• determinarea unei infiltrări medulare – cu celule

neoplazice– ţesut adipos

(Hematopoieza)Toate celulele sangvine provin din celulele stem pluripotente• În cadrul acestui proces participă doi hormoni secretaţi la nivel renal: eritropoietina, cu rol

în maturarea şi proliferarea eritrocitelor şi trombopoietina, cu rol în formarea trombocitelor.• Maturarea limfocitelor, ce provin din precursorii limfocitari, are loc în parte la nivelul măduvei osoase, în

parte la nivelul timusului

Celulă stem

Celulă stem mieloidă

Celulă stem limfoidă

Eritrocite

Monocite

Trombocite

Granulocite

Limfocite

ERITROCITELE (HEMATII, GLOBULE ROŞII)

Eritrocitele

• Cele mai numeroase celule sangvine (99.9% din elementele figurate)– la ♂: 4.5-6.3 milioane

eritrocite/mm3– la ♀: 4.2-5.5 milioane

eritrocite/mm3• Conţine pigmentul roşu

numit hemoglobină, care leagă şi transportă O2 şi CO2

• Fiecare eritrocit este un disc biconcav

Eritrocitele

• De ce un disc biconcav?– Oferă o suprafaţă mai

mare pentru intrarea/ieşirea O2

– Permite modificarea formei atunci când eritrocitele pătrund în capilare mici

• Eritrocitele nu au nucleu şi nici majoritatea organitelor.– Sunt simple săculeţe

membranoase care conţin hemoglobină

Aici avem un eritrocit care se pliaza pentru a putea pătrunde într-un capilar mic

Hemoglobina

• Proteina care leagă şi transportă O2,, găsită din abundenţă la nivelul eritrocitelor

• Nivelul de Hb se exprimă în g/100mL de sânge total (g/dL).– 14-18g/dL 14-18g/dL la bărbaţila bărbaţi– 12-16g/dL 12-16g/dL la femeila femei– 14-20g/dL la copii

Hemoglobina

• se încarcă cu O2 la nivel pulmonar (oxiHb) →la nivel tisular unde îl cedează (deoxiHb) şi preia CO2 (carboxiHb) → plămâni: eliminare.

• Hb (5% hem şi 95% globină) este un tetramer alcătuit din 4 lanţuri de globină şi 4 molecule de hem - alcătuite şi ele prin combinarea fierului cu porfirina.

Observaţi cele 2 lanţuri şi cele 2 lanţuri β. Observaţi cum fiecare are o moleculă hem asociată, cu un atom de fier.

ERITROPOIEZA

Celulă stem

Celulă stem mieloidă

Proeritroblast

Eritroblast

Reticulocit

Eritrocit

Poate deveni eritrocit sau mai multe tipuri de leucocite

Se transformă în eritrocit

Diverse stadii. Necesita ADN. Sintetizează activ Hb

Celula tinara, contine resturi de ARN. Traieste 24 h în măduva osoasă → circ generala. Dupa 24-48h pierde ARN si se transforma in eritrocit adult. Prezenta unui nr mare in sangele circulant = accelerarea procesului de formare a eritrocitelor. Conc norm in sg perif = 1-2%

Eritropoieza fiziologică necesită numeroşi factori:

• pentru sinteza ADN-ului asociată multiplicării precursorilor eritrocitari sunt absolut necesare vitamina B12 (prezentă în carne) şi acidul folic (prezent în vegetale).

• pentru sinteza hemoglobinei în citoplasmă este nevoie obligatorie de fier (intra in compozitia Hem-ului); Vitamina C (favorizeaza absorbtia Fe2+ la nivel gastric); vitamina B6 (intervine in sinteza porfirinei), precum şi de aminoacizi (necesari sintezei lanturilor de globina).

!!!! Lipsa acestor factori determină alterarea eritropoiezei cu scăderea consecutivă a producţiei de eritrocite şi apariţia anemiei.

Ciclul unui eritrocit• Eritrocitele sunt supuse unui

stres mecanic incredibil.• După ≈≈ 120120 zile zile, fisurile sau

leziunile membranei eritrocitare sunt detectate de către celulele fagocitare, iar eritrocitul este fagocitat.

• Eritrocitele îmbătrânite sunt captate şi distruse de către macrofagele fixe, prezente în splină şi ficat (al căror ansamblu formează aşa-numitul sistem reticulo-endotelial - SRE), precum şi în măduva hematogenă.

• Dacă are loc hemolizahemoliza eritrocitului, conţinutul său în Hb va fi excretat de către rinichi

Macrofag fagocitând mai multe eritrocite

REGLAREA ERITROPOIEZEI

• este hormonala • Eritropoietina

– Sinteza in principal renala. – o mica parte - sintetizata si in alte

organe, in special in ficat. • Hipoxia renala (datorata unei anemii, sau

oricarei alte cauze ce determina scaderea conc de O2 – cei ce traiesc la altitdini mari) → sinteza de eritropoietina → diferentierea celulelor suse eritropoietice si sinteza de Hb.

!!! EPO administrata ilegal la atleti

Productia de globule rosii – controlata hormonal de eritropoietina (EPO), produsa de rinichi.

!!!! Reglarea eritropoiezei = proces extrem de important si adaptativ – eritropoieza poate fi crescuta *7- 8, pt a compensa pierderile, in special dupa o hemoragie, sau dupa distrugeri importante prin hemoliza.

O2 la nivelul rinichilor

Secretie de EPO de catre rinichi

Eritopoieza in maduva osoasa

După ce eritrocitul a fost fagocitat şi apoi distrus de celula fagocitarăDupă ce eritrocitul a fost fagocitat şi apoi distrus de celula fagocitară, , fiecare component al Hb are o soartă diferităfiecare component al Hb are o soartă diferită..

FIZIOPATOLOGIA SERIEI ROSII

Anemiadiminuarea numărului de eritrocite şi a concentraţiei de Hb.

Mai degrabă un sindrom decât o boală!

Clasificare:Clasificare:Anemii prin scăderea producţiei eritrocitare

datorită:Alterării sintezei de hemoglobină - anemia

feriprivăAlterării sintezei de ADN – anemiile megaloblasticeDeficit medular al funcţiei de eritropoieză –

anemia aplasticăAnemii prin creşterea distrucţiei eritrocitare

anemiile hemolitice

Aceste modificări vor avea ca şi consecinţă apariţia hipoxiei (aport inadecvat de oxigen la nivelul ţesuturilor).

Manifestările clinice ale hipoxiei sunt: tahicardia, astenia, dispneea şi paloarea tegumentară.

I. Anemii prin scăderea producţiei eritrocitare

1. Anemia 1. Anemia FeriprivăFeriprivă

= anemie caracterizată prin alterarea sintezei de hemoglobină datorită scăderii cantităţii totale de fier din organism.

- cea mai frecventă anemie de pe glob.

- Lipsa fierului împiedică sinteza normală a Hb şi apar eritrocite de dimensiuni mici (microcite) ce conţin o cantitate redusă de Hb (hipocrome)

Cauze:– pierderi crescute prin hemoragii mici cronice

(oculte): cancere digestive (stomac, colon !) la bărbaţi şi menoragii (menstruaţii prelungite) sau metroragii (sângerări intermenstruale, ex. fibroamele uterine) la femei – cauza cea mai frecventă

– creşterea necesarului de fier, la copii în perioada de creştere rapidă, în sarcină şi alăptare

– scăderea absorbţiei intestinale: gastrite cu aclorhidrie, rezecţii gastrice, alimentaţie cu chelatori de fier (fitaţii din cereale, tanaţii din ceaiuri).

Absorbţia fierului necesită reducerea sa la fier feros (fierul feric nu se absoarbe) de către aciditatea sucului gastric, fiind favorizată de vitamina C (acid ascorbic).

Tratamentul: corectarea cauzei şi administrarea de preparate de fier (oral în asociere cu vitamina C pentru creşterea absorbţiei) până la refacerea valorii normale a hemoglobinei.

2. A2. Aneminemiii prin alterarea sintezei de ADN datorită prin alterarea sintezei de ADN datorită carenţei de vitamină B12carenţei de vitamină B12

Cauzele carenţei de vitamină B12:• Mucoasa gastrică produce o substanţă numită factor intrinsecfactor intrinsec, necesară pentru absorbţia vitaminei B12. Lipsa factorului intrinsec: anemianemiaa pernicioasă pernicioasă• scăderea absorbţiei intestinale scăderea absorbţiei intestinale : rezecţii, : rezecţii, inflamaţii intestinaleinflamaţii intestinale• scăderea aportuluiscăderea aportului : alimentaţia strict vegetariană -  : alimentaţia strict vegetariană -

rarrarTratamentulTratamentul: : toată viaţa cu injecţii intramusculare de vitamină

B12.

3. A3. Aneminemiii prin alterarea sintezei de ADN datorită prin alterarea sintezei de ADN datorită carenţcarenţeiei de acid folic :de acid folic :

- scăderea absorbţiei intestinale : alcoolismul cronic – cauza cea mai frecventă

- medicaţia citostatică (methotrexat) – inhiba metabolismul folatului

- scăderea aportului: alimentaţia deficitară în vegetale

Anemia

Comparaţi cele 2 slide-uri de măduvă osoasă. Punctele albastre indică dezvoltarea celulelor sangvine. Slied-ul din stânga apare în anemia aplastică; slied-ul din dreapta este aproape normal

4. 4. Aplastică Aplastică ((Deficit medular al funcţiei de eritropoieză)

Distrugerea măduvei osoase hematogene de către

- toxine bacteriene,- medicamente, - radiaţii.

II. Anemii prin creşterea distrucţiei eritrocitare

• HemoliticăHemolitică– Liza prematură a hematiilor (Reducerea duratei

de viaţă a globulelor roşii) – Poate apare în caz de

» anomalii ale hemoglobinei, » incompatibilitate transfuzională, » infecţie parazitară sau » cauze autoimune.

În practică orice tip de anemie se diagnostichează prin :

• scăderea numărului de eritrocite scăderea numărului de eritrocite circulantecirculante

• scăderea hemoglobinei (Hb)scăderea hemoglobinei (Hb)• scăderea hematocritului (Ht) sub valorile scăderea hematocritului (Ht) sub valorile

normalenormale

Numărătoarea eritrocitelor

• Determinarea numărului de eritrocite şi leucocite per mL de sânge

• Unul din cele mai uzuale teste şi o metodă screening şi de diagnostic foarte eficientă

• Poate fi efectuat manual sau automat

• Diverse afecţiuni pot avea un efect dramatic asupra numărului total de eritrocite sau asupra proporţiei relative de celule sangvine.

Hematocritul• Procentul de sânge ocupat de

eritrocite• La ♂ este în jur de 46% (40%-54%)• La ♀ este în jur de 42% (37%-47%)

– E mai mare la ♂ deoarece androgenii (testosteronul) stimulează sinteza de eritrocite, în timp ce estrogenii NU o stimulează

• Se determină prin centrifugarea probei de sânge, astfel că elementele figurate se sedimentează

• Valori scăzute ale Ht indică o anemie,în timp ce valori crescute indică o policitemie = creşterea numărului de eritrocite în circulaţie.

Policitemia

Clasificare:

1. Policitemia primară/policitemia vera = afecţiune malignă.

2. Policitemiile secundare, mai frecvente, datorate hiperplaziei medulare compensatorii ca răspuns la hipoxia cronică.

• Hipoxia cronică: afecţiunile inimii şi ale plămânilor, sau în cazul persoanelor care trăiesc la mare altitudine (unde aerul este sărac în oxigen).

• În aceste situaţii, eritropoietina produsă la nivelul rinichilor va stimula eritropoieza.

• Eritrocitoza va determina o creştere a vâscozităţii sângelui, ceea ce explică:

• HTA datorită rezistenţei crescute • Tendinţa la hipercoagulare, cu formarea trombilor,

ceea ce determină ischemie şi infarct.

Grupele sanguine

• Sangele fiecarui om apartine unei anumite grupe sanguine.

• La baza diferentelor dintre grupele sanguine stau substantele chimice ale membranei hematiilor.

• Sunt consecinţa prezenţei pe suprafaţa hematiilor a unor proteine antigenice (notate A, B) denumite aglutinogene si a prezenţei în plasmă a unor anticorpi (notaţi alfa, beta) şi numiţi aglutinine.

• Prezenţa acestor Ac si Ag este determinată genetic. În sânge nu apar niciodată împreună şi

aglutinina şi aglutinogenul corespunzător.

• Au fost descrise mai multe sisteme de grupe sanguine, dar cel mai important este sistemul AB0, descoperit in 1900.

• În sistemul ABO, pe baza prezenţei aglutinogenelor şi aglutininelor se descriu 4 grupe sanguine: 0I (nu au A,B şi au alfa si beta), AII (au A şi beta), BIII (au B şi alfa), ABIV (au A,B şi nu au alfa şi beta).

• Cunoaşterea grupelor de sânge este foarte importantă pentru realizarea transfuziilor, deoarece aglutinogenele nu trebuie sa ajungă în contact direct cu aglutininele corespunzătoare (A cu alfa, respectiv B cu beta).

• În caz contrar, sangele propriu al bolnavului considera sangele donatorului corp strain din cauza diferentelor chimice ce exista intre ele si va distruge globulele rosii existente in celalalt, asemanator bacteriilor, iar viaţa pacientului ce a suferit transfuzia este în pericol.

Reguli de compatibilitate in sist ABO in cazul transfuziilor de singe

• Tot pe suprafaţa hematiilor, la cca. 85% din indivizi sunt prezente antigenele sistemului Rh. Aceşti indivizi sunt denumiţi Rh pozitivi.

• 15% din indivizi nu au antigenele sistemului Rh, aceştia fiind Rh negativi.

• Cunoaşterea caracterului Rh este importantă atât în transfuziile sanguine cât şi în cazul gravidelor care sunt Rh negative, cu făt Rh pozitiv.

• În cazul sistemului Rh, în plasma nu există spontan anticorpi, dar atunci când sângele unei persoane Rh negative ajunge în contact cu sânge Rh pozitiv în organismul Rh negativ se vor forma anticorpi anti-Rh. Dacă persoana Rh- suferă o transfuzie cu sânge Rh+ (sau în cazul unei femei Rh- cu făt Rh+) apare o reacţie între anticorpii anti-Rh din plasmă şi antigenele Rh de pe suprafaţa hematiilor, care determină hemoliza cu anemie gravă.

Eritroblastoza fetală: forma de anemie hemoltica

• O formă de anemie hemolitică• Apare când o mamă Rh- are un prim copil Rh+. În

timpul naşterii, placenta se rupe, iar sângele copilului se amestecă cu sângele mamei. Acest lucru va sensibilza mama la antigenul Rh şi va avea ca şi consecinţă producerea de anticorpi anti-Rh.

• Primul copil nu se află în pericol – este deja născut.• Totuşi, dacă mama are un al doilea copil Rh+,

anticorpii ei anti-Rh vor traversa placenta şi vor ataca eritrocitele fetale. Aceasta este eritroblastoza fetală (sau boala hemolitică a nou născutului)

• Copilul devine anemic şi hipoxic; fără transfuzii sangvine apar leziuni cerebrale şi moartea copilului.

GLOBULELE ALBE (LEUCOCITELE)

- produse tot de maduva osoasa: 5.000-10.000/mm3 - Au un aspect globular, sunt ceva mai mari decat

globulele rosii si au rolul de a apara organismul impotriva infectiilor.

Exista 2 tipuri principale: •Granulocitele/polimorfonuclearele (în funcţie

de afinitatea granulelor citoplasmatice pentru diferiţi coloranţi) : PMNn, PMNb, PMNeo

•Mononuclearele: Limfocitele - LB şi LT şi monocitele

Granulocitele actioneaza prin inglobarea intrusilor – de exemplu a bacteriilor - pe care apoi le digera = FAGOCITOZA.

Limfocitele au rol mai mult de patrulare si reactioneaza mai lent.

Producerea anticorpilor - rolul limfocitelor.Globulele albe pot trece usor prin peretele capilarelor si

se gasesc din abundenta in diferite tesuturi.

GLOBULELE ALBE (LEUCOCITELE)

Hematopoieza• La adult, formarea tuturor celulelor sangvine are loc la nivelul

măduvei osoase hematogene: în oasele late şi scurte (stern, creasta iliacă)

• Toate celulele sangvine provin din celulele stem - capabile toată viaţa de diviziune şi care se diferenţiază în precursori: eritrocitari, mieloizi şi limfoizi sub acţiunea a numeroşi factori de creştere şi interleukine.

Celulă stem

Celulă stem mieloidă

Celulă stem limfoidă

Eritrocite

Monocite

Trombocite

Granulocite

Limfocite

• PMN neutrofilePMN neutrofile numite şi microfage, deoarece sunt principalele implicate în fagocitoză. În cazul unei infecţii, ele sunt atrase la nivelul focarului inflamator de către agenţii chemotactici şi părăsesc vasele sanguine prin diapedeză, fiind primele care sunt responsabile de primele care sunt responsabile de fagocitoză.fagocitoză.

• PMN eozinofile sunt capabile în mai mică măsură de fagocitoză; cresc în infecţiile cresc în infecţiile parazitare şi în alergii, inclusiv parazitare şi în alergii, inclusiv medicamentoase.medicamentoase.

• PMN bazofile au rolul cel mai puţin cunoscut. Intervin în inflamaţie inflamaţie (prin eliberare de histamină) şi în coagularecoagulare (prin eliberare de heparină) din granulaţiile lor.

La nivel tisular = MASTOCITE: in r. alergice

Diapedeza = capacitatea de a părăsi vasele sanguine, trecînd între două celule ce constituie peretele capilarelor. Această trecere este posibilă datorită prezenţei pseudopodelor (prelungiri ale citoplasmei).

Fagocitoza (grec phagein = a mânca) = rolul esenţial al PMN, care este de a distruge particulele străine (microbi, bacterii, etc.), incorporîndu-le în citoplasmă pentru ca apoi să le distrugă. Digestia implică utilizarea de enzime conţinute în particulele citoplasmatice, numite lizozomi. Astfel, fagocitoza antrenează extrem de rapid moartea PMN (2-15 microbi digeraţi, ca urmare a toxicităţii acestora).

Cadavrele globulelor albe şi a microbilor omorîţi: Cadavrele globulelor albe şi a microbilor omorîţi: puroiul.puroiul.

!!!! Creşterea numărului de PMN în sânge: focar infecţios în organism.

PMN - atrase către focarul infecţios de către substanţe specifice produse de acesta.

Pocesul de atragere de către substanţele chimice se numeşte chimiotaxie.chimiotaxie.

diapedeza

PMN sunt atrase catre focarul infectios de substante specifice produse de focarul infectios.

Procesul de atragere de catre substante chimice = chimiotaxism.

• MonociteMonocite, cele mai mari leucocite, capabile şi ele de diapedeză, trecând în ţesuturi la 24 -48 de ore după microfage şi care sunt numite macrofage pentru că fagocitează particule de dimensiuni mari, inclusiv microfagele distruse în focarele infecţioase.

• LimfociteLimfocite = = celule mononucleare mici: 2 tipuri,

B şi T, responsabile de apărarea specifică sau de răspunsul imun orientat împotriva unui anumit Ag (orice substanţă străină organismului).

•L B în prezenţa antigenului se diferenţiază în plasmocite care secretă anticorpi, aceştia fiind efectorii imunităţii umorale.

•L T stimulate de antigen se diferenţiază în subpopulaţii de limfocite specializate :

»killer (atacul direct a antigenului) şi »helper (cresc secreţia de anticorpi de către

plasmocite) sunt efectorii imunităţii celulare.

FIZIOPATOLOGIA FIZIOPATOLOGIA LEUOCITELORLEUOCITELOR

MODIFICĂRILE CANTITATIVEMODIFICĂRILE CANTITATIVE

Leucocitoza:

nr. de leucocite > 10.000/mm3

• Neutrofilie• Eozinofilie• Bazofilie• Limfocitoză• Monocitoză

Leucopenie:

nr. de leucocite 4.000/mm3

• Neutropenie• Eozinopenie• Bazopenie• Limfopenie• Monocitopenie

FORMULA LEUCOCITARA

• examen de laborator de rutină în practica medicală• pe frotiul de sânge periferic colorat MGG se pot

identifica tipurile celulare care compun formula leucocitară normală

Număr total de leucocite 5.000 - 10.000/mm3

Neutrofile nesegmentate

1- 3 %

Neutrofile segmentate

60 - 66 %

Eozinofile 1 - 3 %

Bazofile 0 - 1 %

Limfocite 25 - 30 %

Monocite 6 - 8 %

Formula leucocitară:Never (neutrofile)

Let (limfocite)Monkeys (monocite)

Eat (eozinofile)Bananas (bazofile)

Cum îmi amintescprocentul relativ ?60 + 30 + 6 + 3 +1(60% neutrofile30% limfocite6% monocite3% eozinofile1% bazofile)

Leucopenia - scăderea numărului de leucocite sub 5.000/mm3.1. Granulocitopenia = scăderea numărului de polimorfonucleare determinată de:

• administrarea unor medicamente: cloramfenicol, anticonvulsivante, antitiroidiene

• expunerea la radiaţii X• neoplasme în urma tratamentului citostatic

2. Limfopenia = scăderea numărului limfocitelor circulante (rar).

- se poate întâlni în condiţiile de mai sus şi uneori după administrarea de corticosteroizi.

LeucocitozaLeucocitoza - creşterea numărului de leucocite - creşterea numărului de leucocite peste peste 1010.000/mm3..000/mm3.

CauzeCauze: leucocitoza este asociată cel mai adesea : leucocitoza este asociată cel mai adesea infecţiilor sau inflamaţiilor. infecţiilor sau inflamaţiilor.

În funcţie de tipul celular implicat, se distingÎn funcţie de tipul celular implicat, se disting::• NeutrofiliaNeutrofilia = creşterea PMNn:= creşterea PMNn:

• infecţii bacteriene acute, infecţii bacteriene acute, • inflamaţii acute, inflamaţii acute, • infarctul miocardic infarctul miocardic • stările de stress (eliberarea de catecolamine). stările de stress (eliberarea de catecolamine).

• EozinofiliaEozinofilia = creşterea eozinofilelor:= creşterea eozinofilelor:• afecţiunile alergice, afecţiunile alergice, • reacţiile alergice medicamentoase reacţiile alergice medicamentoase • parazitozele.parazitozele.

• LimfocitozaLimfocitoza = creşterea limfocitelor. = creşterea limfocitelor. Se asociază infecţiilor virale acute, bacteriene cronice şi Se asociază infecţiilor virale acute, bacteriene cronice şi

bolilor auto-imune.bolilor auto-imune.

MODIFICĂRILE CALITATIVE: LEUCEMIILE

Definiţie : afecţiuni maligne mortale caracterizate prin proliferarea necontrolată a precursorilor leucocitari la nivelul măduvei hematogene de unde celulele trec în sânge şi infiltrează ţesuturile şi organele.

Manifestări :Proliferarea celulelor leucemice împiedică

formarea celorlalte linii celulare, ca urmare în sângele periferic:

• anemie• trombocitopenie cu risc de hemoragii• leucopenie cu risc de infecţii recurente

grave (deoarece leucocitele chiar dacă sunt multe, sunt celule canceroase incapabile de apărare)

• Se asociază distrucţie celulară crescută cu metabolism celular accelerat cu scădere ponderală importantă.

Cauzele leucemiilor sunt puţin cunoscute. Sunt implicaţi :• factori genetici• factori de mediu: radiaţii ionizante, substanţe chimice

(azbest), medicaţia citostatică şi imunosupresoare.• vir: Epstein Barr, HIV, HTLV («Human T Cell Leukemia

Virus») Clasificare :

În funcţie de tipul celular care proliferează:• leucemie mieloidă în care proliferează granulocitele• leucemie limfocitară în care proliferează limfocitele

În funcţie de evoluţie:• leucemii acute în care proliferează elementele

tinere, imature (blaştii) seriei respective. • leucemii cronice în care proliferează elementele

mature.

Leucemiile acute

Caracteristici clinice

• debut brusc, evoluţie rapidă, prognostic sever (deces în câteva luni în lipsa tratamentului)

• proliferarea formelor celulare imature, blastice - precursorii seriilor mieloidă sau limfoidă la nivel medular cu blocarea diferenţierii şi a maturării celulare

• infiltrarea rapidă a măduvei hematogene cu suprimarea hematopoiezei normale şi apariţia insuficienţei medulare manifestată prin:– anemie severă rapid instalată şi cu evoluţie

progresivă– granulocitopenie cu sindrom infecţios – trombocitopenie cu sindrom hemoragipar

Development of Leukemia in the Bloodstream

Stage 1- Normal Stage 2- Symptoms Stage 3- Diagnosis

Stage 4- Worsening

Stage 5a- Anemia

Stage 5b- Infection

Legend

White Cell

Red CellPlateletBlastGerm Sources from Leukemia, by D. Newton and D. Siegel

Leucemia mieloidă acută

• proliferarea malignă a precursorilor seriei mieloide - granulocitare

• la orice vârstă - predilecţie la adulţi tineri

Leucemia limfoidă acută

• proliferare malignă a limfoblaştilor în măduva osoasă şi ţesutul limfoid

• prezenţa constantă a adenopatiilor

• cu predilecţie la copii – incidenţă maximă la 3 – 4 ani

Leucemiile cronice

Caracteristici clinice

• debut insidios, evoluţie mai lentă, prognostic rezevat

• proliferarea şi acumularea într-o primă fază a celulelor leucemice bine diferenţiate, de tip matur

• infiltrarea lentă a măduvei hematogene cu instalarea progresivă a sindromului anemic, infecţios şi hemoragipar.

Tipuri celulare

• leucemia mieloidă (granulocitară) cronică • leucemia limfoidă cronică

Principii terapeutice 

• Scopul tratamentului este de a induce remisiunea cu ajutorul diferitelor combinaţii de medicamente citostatice: curele chimioterapice.

• Remisiunea se caracterizează prin diminuarea sau absenţa simptomelor clinice, ameliorare care este temporară şi nu este sinonimă cu vindecarea.

• Singura terapie curativă este transplantul medular.

Limfoamele

Definiţie: neoplazii ale limfocitelor şi ale precursorilor lor, caracterizate prin prezenţa unor tumori solide, predominant ganglionare;

o altă caracteristică este lipsa limfocitelor maligne în circulaţia periferică.

Etiologia: necunoscută, dar se presupune rolul infecţiilor virale şi al factorilor genetici.

Clasificare 2 tipuri: limfomul Hodgkin şi limfoamele non-

hodgkiniene.Patologia - legată de infiltraţia malignă a

ganglionilor, a splinei, a măduvei osoase şi a altor organe.

Infiltraţia masivă a acestor organe determină tulburări asupra funcţionalităţii lor.

Tratamentul: chimioterapeutic şi radioterapeutic.

TROMBOCITELE

Trombocitele (plachete) - (150.000-400.000/mm3): rol în hemostază.

Coagularea = mecanism de apărare a organismului împotriva pierderilor exagerate de sânge.

Pentru această funcţie măduva osoasă produce celule mai mici decât globulele roşii, numite trombocite.

Dacă un vas este lezat, trombocitele se adună în jurul leziunii, se lipesc unele de altele şi de suprafaţa vasului.

Trombocitele şi substanţele eliberate din ţesutul lezat iniţiază procesul de coagulare.

Formare • la nivelul măduvei hematogene • prin fragmentarea unor celule precursoare mari numite megacariocite

Numărul normal în sângele circulant• 150.000 – 300.000/mm3• cele mai mici elemente figurate ale sângelui• fără nucleu• citoplasmă cu numeroase granulaţii mici

Durata de viaţă • 7–12 zile• sunt distruse de către macrofagele sistemului

reticulo-endotelial din splină

Hemostaza, oprirea unei hemoragii, realizată cu participarea a 3 grupe de factori:

• Factorii vasculari• Factorii trombocitari• Factorii plasmatici ai coagulării

În desfăşurarea procesului hemostatic se disting 3 timpi principali:

• Timpul vasculoplachetar (hemostaza Timpul vasculoplachetar (hemostaza primară)primară)

• Timpul plasmatic (hemostaza secundară)Timpul plasmatic (hemostaza secundară)• FibrinolizaFibrinoliza

1. Hemostaza primară

Se realizează cu participarea factorilor vasculari şi trombocitari.

a) Factorii vasculari – intervin în hemostază prin:• vasoconstricţie reflexă fluxul sanguin în zona

lezată• structurile subendoteliale (colagen, membrana bazală)

care iniţiază aderarea, agregarea şi reacţia de eliberare a mediatorilor plachetari cu formarea trombului alb

b) Factorii trombocitari – trombocitele intervin în hemostază prin:

• formarea trombului alb trombocitar – în cadrul hemostazei primare

• participă la hemostaza secundară (coagulare)

Hemostaza primară

Etapele formării trombului alb

• aderarea trombocitelor - are loc la nivelul structurilor subendoteliale (colagen, membrana bazală)

• activarea + reacţia de eliberare a conţinutului granulelor trombocitare: Tromboxan A2 (TxA2) stimulează aderarea şi agregarea trombocitelor + efect vasoconstrictor

• agregarea trombocitelor

• fuziunea trombocitelor este indusă de trombină

trombul alb trombocitar.

Hemostaza primară

2. Hemostaza secundară

Conduce la formarea cheagului de fibrină şi implică următoarele faze:

• Activarea protrombinei formarea trombinei- se face de către proteine specifice numite factoriicoagulării. - Majoritatea acestora sunt sintetizaţi în ficat, subformă de proteine inactive, care se activează pe rând, subformă de cascadă – cascada coagulării.

• Formarea fibrinei (fibrinoformarea):sub acţiunea trombinei se eliberează iniţial o fibrină instabilă,

solubilă, care este convertită apoi în fibrina finală (insolubilă, eficientă în hemostază)

Hemostaza secundară

Hemostaza secundară

Activarea anormala a hemostazei e impiedicata de:

Sistemul inhibitor al coagulării - cuprinde mai mulţi factori:

• Antitrombina III (AT III) care inhibă trombina; activitatea ei creşte prin legarea de heparină.

• Sistemul proteinei C şi S care inhibă anumiţi factori ai coagulării; este activat de trombină.

3. Fibrinoliza

• Constă în liza cheagului de fibrină sub acţiunea plasminei cu repermeabilizarea vasului obstruat prin coagulare. Plasmina rezultă prin activarea plasminogenului.

Inhibitorii fibrinolizei: 2 antiplasmina şi 2 macroglobulina care

formează un complex cu plasmina• inhibitorii activatorului tisular (PAI).

Fibrinoliza

HEMOSTAZA

Factorii implicaţi în hemostază interacţionează în următoarea secvenţă:

• Vascoconstricţie

• Formarea trombului alb trombocitar

• Activarea coagulării

• Formarea cheagului de fibrină

• Retracţia şi liza cheagului - Fibrinoliza

Hemostaza primară

Hemostaza secundară

COAGULOPATIILE

1.1. Hemofilia A şi BHemofilia A şi B - cea mai cunoscută tulburare de - cea mai cunoscută tulburare de coagulare.coagulare.

• deficitul genetic ai anumitor factori ai coagulării • au trasmitere genetică de la mamă la făt• Cauza hemofiliei este lipsa unui factor de

coagulare: factorul VIII – HEMOFILIA A (cea mai frecventă)factorul IX – HEMOFILIA B.

• Caracteristică: apariţia unei perioade de latenţă de câteva ore între traumatism şi hemoragie (deoarece hemostaza primară este normală)

• Hemoragiile: după un traumatism minor/spontan sub formă de:

echimoze, hematoame subcutanate sau intramusculare, hemartroze recurente (! Caracteristice, duc la

anchiloze)• tratamentul: În prezent bolnavii sunt trataţi eficient, cu

plasmă proaspătă şi cu produse care conţin factorul VIII/IX, extrase din plasma sanguină.

Transmiterea X-lincată în hemofilii

2. Sindroamele hemoragice din carenţa de vitamina K

rolul vitaminei K:• vitamina K este o vitamină liposolubilă, care intervine în

sinteza hepatică a 4 din factorii coagulării (II, VII, IX, X)• în carenţa de vitamina K este perturbată activarea

protrombinei

cauzele carenţei de vitamina K• deficit de absorbţie (determinată de absenţa

sărurilor biliare în intestin în icterul mecanic)• deficit de sinteză (prin administrarea de antibiotice

care distrug flora bacteriană intestinală)• deficit de utilizare • prin administrare de anticoagulanţi cumarinici =

antagonişti ai vitaminei K • afecţiunile hepatice

Hemostaza secundară

Purpura vasculara• Aparitia pe piele a unor pete rosii provocate

de trecerea eritrocitelor in derm.

• Purpura vasculara se prezinta ca o tendinta de a face usor contuzii din cauza fragilitatii vasculare

• Afecteaza frecvent femeile• Cauza si mecanismul: necunoscute• Nu este insotita de sangerari importante• Numarul trombocitelor, testele functiei plachetare, de

coagulare si ale fibrinolizei sunt normale

MEDICAŢIA ANTITROMBOTICĂ

• Anticoagulante• Fibrinolitice• Antiagregante

plachetare

I. Anticoagulantele - împiedică coagularea sângelui acţionând asupra

diferiţilor factori ai coagulăriia) directe - heparina standard – acţiune antitrombinică (o folosim

în tromboza venoasă profundă sau în embolia pulmonară)

- heparina cu greutate moleculară mică (FRAXIPARINE, CLEXANE) inhibă anumiţi factori ai coagulării şi inhibă şi anumite funcţii plachetare (scade vâscozitatea sângelui)

b) indirecte- antivitaminele K – anticoagulante cumarinice –

TROMBOSTOP, WARFARINA

Calea intrinsecăCalea intrinsecă Calea extrinsecăCalea extrinsecă

Heparina

Heparina

Heparina

Heparina

HGMM

II. Fibrinoliticele

- produc liza rapidă a trombilor şi recanalizarea vasului obstruat

- activează direct/indirect plasminogenul

- le folosim în tromboze acute, embolii pulmonare acute, infarct miocardic (STREPTOKINAZA, UROKINAZA)

III. Antiagregantele plachetare

- împiedică sau reduc formarea trombilor plachetari prin inhibarea diferitelor funcţii plachetare

- ASPIRINA (inhibă sinteza de Tromboxan A2)

- DIPIRIDAMOLUL (stimulează sinteza de prostacicline)

Fosfolipide din membrana

Ac arahidonic

Ciclo-oxigenaza (COX)

Lipo-oxigenaza (LOX)

Prostaglandine

Tromboxan A2

ProstaciclineLeucotriene

fosfolipaza

AINS, ASPIRINA

Fosfolipide din membrana

Ac arahidonic

CoxLox

Prostaglandine

Tromboxan A2

PCLeucotriene

PL-aza

AINS, ASPIRINA