analiza caracteristicilor serviciilor de · pdf filepentru îngrijrea paliativă la...

ANALIZA CARACTERISTICILOR ANALIZA CARACTERISTICILOR ANALIZA CARACTERISTICILOR SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN ROMANIA VERSUS NEVOIA DE ÎNGRIJIRE, ROMANIA VERSUS NEVOIA DE ÎNGRIJIRE, ROMANIA VERSUS NEVOIA DE ÎNGRIJIRE,

PORNIND DE LA ANALIZA SPITALIZĂRILOR PE PORNIND DE LA ANALIZA SPITALIZĂRILOR PE PORNIND DE LA ANALIZA SPITALIZĂRILOR PE SECȚIILE DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN SECȚIILE DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN SECȚIILE DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN

PERIOADA 2014PERIOADA 2014PERIOADA 2014---201620162016

Heinz VAJASDI1, Nona Delia CHIRIAC2

1 Asociația Vehmed pentru Sănătate, România 2 cercetător independent

siv prin servicii de "bereavement" (suport în perioada

de doliu), dacă este cazul;

îmbunătățește calitatea vieții și poate influența pozitiv

evoluția bolii;

este aplicabilă în stadii timpurii ale bolii, în corelație

cu o serie de alte terapii menite să prelungească viața,

cum ar fi chimioterapia, radioterapia, și include inves-

tigații necesare unei mai bune înțelegeri și abordări

ale complicațiilor clinice.

Abordarea modernă a specialității plasează debutul

îngrijirilor de paliație chiar de la diagnosticarea bolii in-

curabile, aceasta fiind modalitatea prin care se face trece-

rea de la conceputul de îngrijiri terminale (ultimele 12 luni

de viață) la cel de paliație (extins).

Unele ţări, cum este Republica Moldova, au criterii

clare de includere în sistemul de îngrijiri paliative a

pacienţilor: pacienţi cu durată de viaţă sub 12 luni, cu

simptome clinice necontrolate sau nevoi psiho-emoţionale

şi spirituale. O astfel de abordare defineşte, mai degrabă

îngrijirile paliative ca îngrijiri terminale, dar permite se-

lecţia clară a pacienţilor [2].

În România standardul 02.08 de acreditare a spitale-

lor precizează că “ îngrijirea paliativă se adresează

pacienţilor cu boli cronice progresive şi familiilor şi

urmăreşte îmbunătăţirea calităţii vieţii acestora prin ame-

lioarea suferinţei”, „sunt oferite într-un mediu adecvat cât

mai aproape de mediul familial”. Internarea pacienţilor

eligibili se face pe baza unei decizii a unei comisii multi-

disciplinare, semnele şi simptomele stării terminale se

încadrează pe scale specifice şi se documentează.

I NTRODUCERE Îngrijirea paliativă trebuie privită ca o speciali-

tate integrantă a medicinei moderne, care vine în

completarea medicinei curative atunci când afecți-

unea pacientului este severă, invalidantă, iar mijloa-

cele terapiei curative au fost depășite.

În viața pacienților care se afla în această etapă a

vieții și tratamentului, un rol deosebit de important îl

are medicul, dar și echipa multidisciplinară de îngrijire,

deoarece în acest stadiu ei trec prin procese foarte com-

plexe, având mare nevoie de îngrijire atât din punct de ve-

dere medical - cum ar fi controlul durerii și al altor sim-

ptome, cât și din punct de vedere psihologic, social și spi-

ritual.

Deși văzută până nu demult ca o activitate de îngrijire

medicală limitată pentru bolnavii aflați în stadii terminale,

în concepția medicinei moderne, îngrijirea paliativă are

scopul de a asigura o calitate a vieții cât mai bună pentru

bolnavi și pentru familiilor lor. Beneficiarii de îngrijiri

paliative nu sunt doar adulții, ci și copiii cu afecțiuni de

genul malformații congenitale, fibroză chistică, SIDA, spi-

na bifida. În cazul lor evoluția bolii este diferită, ca și

mijloacele de tratament sau comunicarea.

OMS (Organizația Mondială a Sănătății) a elaborat

următoarele principii de bază, potrivit cărora îngrijirea pali-

ativă [1]:

asigură înlăturarea durerii și a altor simptome;

afirmă viața și consideră moartea pe ca un proces normal;

nu grăbește și nici nu amână moartea;

integrează aspectele psiho-sociale și spirituale ale îngriji-

rii pacientului;

oferă un sistem de sprijin pentru a ajuta pacientul să ducă

o viață cât mai apropiată de cea normală până la moarte;

oferă un sistem de suport pentru a ajuta familia să facă

față în timpul bolii pacientului și după decesul acestuia;

se bazează pe o abordare de echipă pentru a se putea

adresa tuturor nevoilor pacientului și familiei, inclu-

CERCETARE

14

Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 14-22

Conceputul modern al îngrijirilor paliative extinde obiectul acestora dincolo

de fazele terminale ale bolii, astfel încât debutul acestor îngrijiri ar trebui să fie

mult mai timpuriu, însoțind îngrijirile de specialitate pentru boli grave incurabile.

În România majoritatea îngrijrii paliative se acordă în secții cu paturi, în timp ce

pentru îngrijrea paliativă la domiciliu se alocă foarte puține fonduri din bugetul

asigurărilor de sănătate. Acoperirea populației cu servicii de îngrijiri paliative

variază intens în profil teritorial, existând județe întregi în care nu există furnizori

de astfel de servicii în contract cu casa de asigurări. Analiza utilizării secțiilor de

îngrijiri paliative în perioada 2014-2016 arată o creștere constantă a nevoii de

îngrijre, precum și o diversitate a afecțiunilor care impun astfel de asistență

medicală, ca și necesitatea asigurării corespunzătoare a îngrijriii pacientului după

externarea acestuia din spital. Toate acestea pledează pentru o regândire a

strategiei de servicii de sănătate pentru acest domeniu.

Cuvinte cheie: îngrijiri paliative, spitale, acoperire pacienți.

Managementul pacientului se face pe baza protocoale-

lor stabilite de comisia multidisciplinară.

Structura minimă a echipei interdisciplinare cuprinde

medic, farmacist clinician, asistenţi medicali, infirmiere,

asistent social, psiholog şi indrumător spiritual. După caz,

echipa extinsă poate cuprinde kinetoterapeut, terapeut ocu-

paţional sau prin joc, dietetician, voluntari etc. Continuita-

tea îngrijirilor la externare „se face luând în considerare

opţiunile pacientului” [3].

În continuarea sau în absența spitalizării, pentru a fi

eligibil pentru acordarea de îngrijiri paliative la domiciliu,

pacientul trebuie să îndeplinească o serie de criterii pre-

definite - să aibă afecţiuni oncologice sau HIV-SIDA,

speranţă limitată de viaţă şi status ECOG 3 sau 4

(imobilizat pe scaun sau în pat 50% din timp şi necesită

sprijin pentru îngrijrea de bază sau este total imobilizat la

pat, putând beneficia de recomandare pentru îngrijirea

paliativă la domiciliu din partea medicului din spital, am-

bulatoriu sau medicului de familie).

Furnizorii de îngrijiri paliative la domiciliu trebuie să

aibă angajaţi cu normă întreagă, medic şi asistentă cu ates-

tat de îngrijiri paliative şi pot avea şi kinetoterapeuţi, psi-

hologi, logopezi [9].

În România, îngrijirea paliativă se poate spune că este

abia la început, raportat la Statele Membre Europene, Can-

da și USA.

Majoritatea covârșitoare a îngrijirilor paliative se acordă

în unități sanitare cu paturi, secții de îngrijiri paliative (cod

1061_PAL, conform nomenclatorului de secții în uz) [4].

Acestea au început să funcționeze de sine stătător ca și secții

cu profil cronic, în jurul anului 2010, și sunt plătite cu tarif

mediu pe zi de spitalizare la durată efectiv realizată.

Cu toate acestea, legislația prevede asistarea

pacienților în regim de îngrijire paliativă la domiciliu, la

recomandarea medicului de specialitate și acordată de fur-

nizori care au personal specializat în îngrijiri paliative,

existând posibilitatea asistării pacienților în regim de

spitalizare continuă, numai când acordarea îngrijirilor pali-

ative la domiciliu nu este posibilă.

În contextul prevalenței din ce în ce mai mari a bolilor

cronice, grave, invalidante și al îmbătrânirii populației, a

devenit de notorietate suprasolicitarea secțiilor de îngrijiri

paliative și listele de așteptare pentru acest tip de îngrijire- o

dovadă în acest sens este și apariția pe piața serviciilor medi-

cale din România a unui număr mare de furnizori privați.

O BIECTIVE

Având în vedere starea de fapt din România, din

acest domeniu, descrisă în partea introductivă, este

necesară o analiză a situației actuale a serviciilor acordate,

profilului și distribuției geografice a pacienților, a modelu-

lui de spitalizare și a costurilor aferente.

Aceasta poate contribui la evaluarea nevoii reale de

servicii și finanțare și ar putea servi ca fundament pentru

actualizarea legislației care reglementează domeniul, pre-

cum și pentru măsuri care să contribuie la eficientizarea

modului de acordare a serviciilor și la creșterea calității

acestora.

În această lucrare se urmărește elaborarea unei analize

descriptive extinse în ceea ce privește situația actuală în

România, nevoia de servicii de îngrijiri paliative în profil

teritorial, finanțarea din fondul de asigurări de sănătate,

acestui domeniu, furnizarea serviciilor de îngrjiri paliative,

utilizarea serviciilor, precum și un exemplu de calcul

pentru îngrijirea paliativă la domiciliu care să ajute la sta-

bilirea condițiilor minime necesare astfel ca pacienții care

suferă de o boală incurabilă să poată beneficia de servicii

echitabile conform principiilor OMS.

M ETODOLOGIE

S-a procedat la evaluarea prevederilor legislative

privind autorizarea furnizorilor de servicii de îngrijiri pali-

ative la domiciliu, a celor legate de contractarea și decon-

tarea serviciilor de paliație în spital și la domiciliu din con-

tractul cadru și normele de aplicare ale acestuia, analiza

rapoartelor de activitate ale Casei Naționale de Asigurări

de Sănătate (CNAS), precum și a informațiilor publice

disponibile pe site-ul Asociației Naționale de Îngrijiri Pali-

ative (ANIP).

Analiza descriptivă a serviciilor de spitalizare pe

secțiile de îngrijiri paliative, precum și a profilului și dis-

tribuției teritoriale a pacienților s-a făcut luând în conside-

rare datele raportate de spitale în perioada 2014-2016 în

baza de date DRG National administrate de Școala

Națională de Sănătate Publică, Management și Per-

fecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB).

Toate cazurile validate raportate de pe astfel de secții de

către toate spitalele aflate în contract cu casa de asigurări

de sănătate. În această lucrare nu s-a luat în considerare

numărul pacienților care au beneficiat de îngrijire paliativă

la domiciliu, deoarece aceste cazuri nu sunt raportate către

instituția răspunzătoare de validarea datelor.

Prelucrarea datelor s-a realizat cu Microsoft Excel, iar

statisticile au fost prezentate în funcție de numărul de

pacienți sau numărul de cazuri (adică numărul de episoade

de spitalizare, un pacient putând avea unul sau mai multe

episoade de spitalizare într-un an calendaristic). Durata de

spitalizare pentru fiecare caz a fost calculată ca diferență

dintre data externării și cea a internării.

S-au utilizat informațiile referitoare la serviciile de

îngrijiri paliative din Austria disponibile pe site-ul HOS-

PIZ ÖSTERREICH pentru a realiza o comparație cu

România.

S-au utilizat datele puse la dispozitie de un furnizor de

îngrijiri paliative din județul Cluj pentru a modela o struc-

tură de costuri pentru îngrjirirea paliativă la domiciliu pe

baza unui studiu de caz.

R EZULTATE

Descrierea de ansamblu a utilizării și dinamicii

serviciilor de spitalizare continuă pe secțiile de îngrijiri

paliative în perioada studiată

Numărul pacienților îngrijiți în secții de îngrijiri pali-

ative a crescut constant pe parcursul celor 3 ani, ajungând

în anul 2016 la 14559 pacienți, cu 77% mai mulți

decât în anul 2014.

CERCETARE Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 14-22

15

Conform acestui graphic, putem să facem o grupare a

județelor, din punct de vedere al pacienților spitalizați în

secțiile de îngrijiri paliative ale spitalelor din județele re-

spective, după cum urmează:

Grupa A nr. pacienți – București și Iași cu pacienți

cuprinși între 1.000 – 2.200.

Grupa B nr. pacienți – Bacău, Cluj, Timiș cu pacienți

cuprinși între 500 și 1.000.

Grupa C nr. pacienți – Restul județelor cu pacienți

sub 500 de pacienți.

Procentul episoadelor de spitalizare, în funcție de

județul în care s-a aflat spitalul în care a fost tratat pa-

cientul, raportat la nivel național este prezentat în graficul

de mai jos. Se poate face o grupare a județelor în ceea ce

privește procentul de distribuire teritorială a episoadelor

de spitalizare de îngrijire paliativă după cum urmează:

Grupa A: între 15 % și 30% - București.

Grupa B: între 5% și 15% - Iași.

Grupa C: între 3% și 5% - Arad, Bacău, Bihor,

Brașov, Cluj, Mureș, Timiș.

Grupa D: între 0,1% și 3% - Alba, Argeș, Bistrița-

Năsăud, Brăila, Buzău, Constanța, Dâmbovița, Dolj,

Galați, Giurgiu, Hunedoara, Ilfov, Maramureș, Neamț,

Prahova, Sălaj, Satu Mare, Sibiu, Suceava.

Grupa E: 0% - Caraș Severin, Gorj, Mehedinți, Olt,

Vâlcea, Teleorman, Calarași, Ialomița,Tulcea, Vrancea,

Covasna, Harghita, Vaslui, Botoșani.

Din această prezentare grafică (Grafic 3) se observă că

în România serviciile de îngrijiri paliative nu sunt dis-

tribuite în mod omogen în plan teritorial astfel ca un

număr mare de pacienți care suferă de boli incurabile sau

pacienți care nu mai răspund tratamentelor nu au acces la

servicii echitabile, conform principiilor OMS.

Se evidențiază spitalele cu secții de paliație din

București și Iași, care împreună realizează peste 40% din

episoadele de spitalizare la nivel național din secțiile de

îngrijiri paliative.

Numărul episoadelor de spitalizare a crescut de ase-

menea cu 74%, însă numărul de decese a crescut cu aproa-

pe 86%.

Evoluția numărului furnizorilor de îngrijiri paliative

(secții cu paturi) arată o creștere cu 62% a numărului aces-

tora, cei privați reprezentând în toată perioada circa 40%

dintre aceștia.

Distribuția teritori-

ală a pacienților și a de-

ceselor

Pentru a avea o situație

transparentă în ceea ce

privește îngrijirea paliativă

în Romania este vital ca

mai întâi să se știe cu exac-

titate cum sunt distribuite

îngrijirile paliative la nivel

național din punct de ve-

dere teritorial pe de o parte,

iar pe de altă parte situația

deceselor în aceste secții.

În graficul următor

este prezentată distribuția

teritorială a pacienților și

a deceselor în secțiile de

îngrijiri paliative în peri-

oada 2014 – 2016 (Grafic

2).


Tabel 1 - Indicatori 2014 – 2016

(sursa datelor: baza DRG Național)

16


Grafic 2 – Distribuția teritorială a pacienților și a deceselor în secțiile de Îngrijiri paliative,

în funcție de județul în care se află spitalul, în perioada 2014 – 2016

Grafic 1 – Evoluția numărului unităților sanitare cu

paturi care au raportat pacienți externați de pe secții de

îngrijiri paliative în perioada 2104 – 2016

Indicatori 2014 2015 2016

Nr. pacienți spitalizați pe secții de

îngrijri paliative 8.217 12.171 14.559

Nr. de decese 3.331 5.200 6.192

Nr. episoade de spitalizare 13.449 19.062 23.371

Nr. spitale 52 29 33

Din care spitale private 20 28 32

Rata medie a reinternărilor 1,7 1,6 1,6


acoperiți cu astfel de servicii

pacienții din județe care nu au spitale

cu secții de paliație.

Pentru a avea o imagine clară în ceea

ce privește situația la nivel național,

în figura 1 este prezentat gradul de

acoperire cu servicii medicale de

îngrijiri paliative, prin raportarea

numărului de pacienți din județul

respectiv care au fost spitalizați pe

secții de îngrijiri paliative, la popu-

lația județului respectiv (la 10.000

locuitori).

Conform statisticii din 2012 [5] po-

pulația României era de aproximativ

19.292.000 de locuitori, din care

4.347.743 de locuitori în județele

care nu oferă servicii medicale de

îngrijire paliativă, ceea ce reprezintă

aproximativ 22,5% din populația

României.

Pe de altă parte, județele care se evi-

dențiau prin cel mai mare număr de

cazuri spitalizate - București și Iași -

acum se diferențiază între ele, prin

raportarea pacienților la populație.

Bucureștiul, cu o populație nume-

roasă, are o rată a pacienților spitali-

zați pe secții de paliație, cu domiciliul

în București, de doar 7,95 la 10.000

de locuitori, pe când Iașiul rămâne la

o rată ridicată, de 22,57 de pacienți

domiciliați în județ, spitalizați pe în-

grijiri paliative, la 10.000 de locuitori.

Deoarece acești pacienți au nevoie

de îngrijire paliativă ca urmare a

unor afecțiuni grave și, de obicei

cronice, este interesantă analiza tra-

seului pacientului prin alte secții

înainte de internarea în secțiile de

îngrijri paliative.

Rezultatul analizei efectuate asupra

cazurilor care au fost internate pe

secțiile de îngrijiri paliative la o zi

după externarea din altă secție arată

că aproximativ un sfert din aceste

cazuri au fost externate anterior de

pe secții de oncologie medicală, cir-

ca 15% de pe secții de neurologie și 10% de pe secții de

medicină internă, urmând în ordine secții de chirurgie ge-

nerală, pneumologie și alte secții.

Distribuția cazurilor după tipul de proprietate al

unității de îngrijire paliativă.

Distribuția cazurilor după tipul de proprietate al

spitalului arată că 59% din cazuri au fost repartizate în

unitățile de tip public și 41% în sectorul privat

(Grafic 4).

Estimarea nevoii de îngrijiri paliative în profil teri-

torial Analiza episoadelor de spitalizare în funcție de județul

în care se află spitalul, a arătat că în unele județe nu există

unități sanitare cu paturi care să fi spitalizat pacienți pe

secții de paliație.

Nevoia de îngrijire la nivel teritorial se poate estima pe

baza analizei pacienților spitalizați pe secții de îngrijiri

paliative în funcție de județul de domiciliu al pacientului,

aceasta oferind o perspectivă asupra modului în care sunt 17


Grafic 3 – Procent din total episoade de spitalizare în secții de îngrijiri paliative în

Romania, în funcție de județul spitalului

Figura 1 – Acoperirea teritorială cu servicii de spitalizare în secții de îngrijiri

paliative raportată la numărul populației conform statisticii din 2012 (Nr. pacienți

la 10.000 locuitori)



Ca urmare, în perioada 2014 – 2016, conform

graficului 5, la nivel național, numărul episoadelor de în-

grijire paliativă ca spitalizare în unitățile publice a fost de

39.261, iar în unitățile de tip privat a fost de 16.960.

Aspecte legate de finanțarea îngrijirilor paliative și

impactul bugetar Impactul bugetar al acestor spitalizări validate, dacă ar

fi fost în totalitate decontat de casele de asigurări locale, se

poate estima pe baza prevederilor contractului cadru

(anexa 23C) în care este specificat tariful maximal pe

zi de spitalizare [Tmax/zi sp.] de 235,62 RON.

Numărul de zile de spitalizare [Nr.ZileSpit.] în peri-

oada 2014 – 2016 a fost:

în unitățile de tip public – 673.666 zile spitaliz-

are

în unitățile de tip privat – 480.815 zile spitaliz-

are

Formula pentru calculul sumei totale estimată a fi

decontată:

ST = Nr.ZileSpit. x Tmax/zi sp.

ST public = 673.666 x 235,62 = 158.729.182,92

RON

ST privat = 480.815 x 235,62 = 113.289.630,30

RON

În tabelul 2 de mai jos sunt prezentate datele care

au stat la baza calculului prezentat anerior.

Condițiile contractării serviciilor de îngrijiri

paliative la domiciliu sunt reglementate separat în

contractul cadru și normele sale de aplicare. Astfel,

un pacient care necesită îngrijire la domiciliu, con-

form pachetului de servicii prevazute în anexa 30 a

contractului cadru, poate beneficia, la recoman-

darea medicului specialist, maximal de 90 de zile

de îngrijire paliativă o singură dată în viață. Durata

unei ședințe este de 15 zile conform scrisorii de

recomandare.

Tariful maximal pe o zi de îngrijire paliativă la

domiciliu este de 70 RON pentru îngrijirile acordate asig-

uraților cu status de performanță ECOG 4 și tariful maxi-

mal pentru o zi de îngrijire acordată asiguraților cu status

de performanță ECOG 3 este de 65 RON.

Tot în contractul cadru este specificat că în această

sumă sunt cuprinse absolut toate costurile, inclusiv costuri

de transport, timp de intervenție etc, și alte cheltuieli

necesare îngrijirii unui pacient la domiciliu.

Exemplificăm, în continuare, prin intermediul unui

studiu de caz real, situația cheltuielilor efectiv realizate

pentru îngrijirea paliativă la domiciliu a unui pacient.

Grafic 3 – Procent din total episoade de spitalizare în secții de îngrijiri paliative în

Romania, în funcție de județul spitalului

18

Grafic 5 – Distribuția procentauală a episoadelor

de spitalizare după tipul de unitate în perioada

2014 – 2016


Grafic 4 – Distribuția cazurilor pe județe după tipul de unitate în

perioada 2014–2016


Tabel 2 – Situația sumelor realizate, care ar fi putut fi decontate de

CNAS, aferente cazurilor spitalizate în perioada 2014 – 2016

aferentă în secțiile de îngrijiri paliative în Romania

2014

Tip spital Nr. Episoade

internare

Total zile

spitalizare

Sume estimate a fi

realizate

(Tarif Contract cadru

235,62 lei /zi)

privat 2979 81085 19.105.247,70

public 10682 180098 42.434.690,76

Total 13661 261183 61.539.938,46

2015


internare

Total zile

spitalizare

Sume realizate


privat 5430 151847 35.778.190,14

public 13682 209892 49.454.753,04

Total 19112 361739 85.232.943,18

2016


internare

Total zile

spitalizare

Sume realizate


privat 8551 247883 58.406.192,46

public 14897 283676 66.839.739,12

Total 23448 531559 125.245.931,58

Total 2014 - 2016 privat 16.960 480.815 113.289.630,30

Total 2014 - 2016 public 39.261 673.666 158.729.182,92

Total 2014 - 2016 PP 56.221 1.154.481 272.018.813,22


Timp necesar pentru îngrijirea paliativă a unui

pacient

durata unei perfuzii este cuprinsă între 1,30 ore – 2,00

ore datorită stării pacientului;

timpul de deplasare este de aproximativ 30 minute

(într-o direcție), în funcție de trafic poate dura și mai

mult;

timpul necesar manevrelor conform pachetului de ser-

vicii este de aproximativ 30 minute;

Timpul total unei serviciu este de cuprins intre 3,00

ore – 3,50 ore.

Costuri

Pacientul locuiește la o distanța de 17 km de sediul

furnizorului de servicii medicale;

Distanța parcursă într-o zi este de 34 km;

Durata unei ciclu de îngrijire este de 15 zile;

Numărul total de km parcurși în cadrul unui ciclu de

îngrijire este de 510 km;

Consumul mediu este de 7 litri la 100 km ;

Costul total este de: 35,7 litri x 4,34 RON/litru =

154,93 RON;

Costul pe kilometru parcurs este de aproximativ 1 - 2

RON / km (510 km x 2 RON / km = 1.020 RON);

Costul total al materialelor necesare este de: 213,14

RON;

Salariul (minim propus) medic cu normă întreagă

*3.457 RON (presupunând că furnizorul de îngrijire ar

avea un singur pacient pentru îngrijire paliativă la

domiciliu într-o lună);

Salariul (minim propus) asistent cu normă întreagă

*1.900 RON (idem ca mai sus);

Salariul (minim propus) kineto-terapeut *1.400 RON

(idem ca mai sus);

*Salarile luate în calcul sunt sub limita maximă de

încadrare conform grilei de salarizare.

Suma conform contract = 70 RON / zi x 15 zile = 1.050

RON

Costuri totale reale = Carburant + Materiale sanitare +

cost pe km parcurs + Salariu medic + Salariu asistentă +

Salariu kineto-terapeut = 154,93 + 1.020,00 + 213,14 +

3.457,00 + 1.900,00 + 1.400,00 = 8.145,07 RON

Rezultatele analizei impactului bugetar

Numărul de zile de spitalizare totalizat de pacienții

internați pe secții de îngrijiri paliative în perioada 2014-

2016 a reprezentat aproximativ 5% din totalul zilelor de

spitalizare realizate pe toate secțiile cu profil cronic din

toate spitalele din România, care au fost in relație contrac-

tuală cu casele de asigurări de sănătate. (circa 7.700.000 de

zile de spitalizare anual pe toate secțiile de cronici).

Mortalitatea spitalicească în secțiile de paliație pe cei

3 ani studiaţi a fost în medie 42,5%, ceea ce înseamnă că

aproximativ 57,5% din pacienţii spitalizaţi ar fi putut bene-

ficia de îngrijiri paliative în alt tip de îngrijire (la domici-

liu) în momentul externării. Din totalul de 34.747 de

pacienţi spitalizaţi între 2014-2016 în secţiile de îngrijiri

paliative, 57,5% adică 19.980 ar fi putut avea nevoie de

îngrijiri paliative extraspitaliceşti (dintre care circa 8.370

doar în anul 2016). Presupunând că nu toți aceștia ar fi

solicitat îngrijiri paliative la domiciliu, chiar și jumătate

dintre ei ar fi însemnat circa 4000 de pacienți care ar fi

putut fi eligibili pentru astfel de îngrijiri.

Cu toate acestea, conform unui raport postat pe siteul

CNAS, la 31.12.2016 doar un contract fusese încheiat cu

un furnizor de îngrijri paliative la domiciliu şi 8 cu furni-

zori de îngrijiri la domiciliu şi paliative la domiciliu. Au

fost decontate 93 de decizii pentru îngrijirea paliativă la

domiciliu (93 de pacienţi), pentru care s-au acordat 3.588

de zile de îngrijire) față de 7072 corespunzătoare deci-

ziilor) şi s-au decontat 224.340 RON [6].

Tariful stabilit pentru îngrijirile paliative la domiciliu

nu este nici pe de parte tariful real.

Costurile pe care le are un furnizor de servicii medi-

cale de îngrijiri la domiciliu s-ar putea acoperi doar dacă

acesta ar avea în îngrijire lunar 8 pacienți. n aceast[ situație

costurile ar fi complet acoperite.

În cazul în care se va aplica aceleași tarif ca și în

unitățile cu paturi ar însemna că pentru un ciclu de îngriji-

re paliativă de 15 zile bugetul total alocat va fi de 3.534,30

RON ceea ce înseamnă că un număr de 3 pacienți ar aco-

peri costurile reale.

ANIP recomanda în 2014, în vederea acreditării ser-

viciilor de îngrijiri paliative la domiciliu, ca aceștia să dis-

pună de o echipă multidisciplinară formată din medic spe-

cialist cu atestat în îngrijirea paliativă, asistentă medicală,

kinetoterapeut, psiholog, asistent social și preot (timp

parțial) cu normă întreagă [7]. Această echipă complexă ar

crește în mod suplimentar costurile per pacient îngrijit la

domiciliu, peste cele calculate aici.

Analiza patologiilor pentru care au fost spitalizați

pacienții pe secțiile de îngrijri paliative

Cele mai frecvente 10 patologii, conform clasificării în

grupe DRG (Diagnosis Related Groups), reprezintă

51,58% din cazurile externate de pe secțiile de îngrijiri

paliative.

După cum se observă în graficul 6, cea mai frecventă

este demența și alte tulburări ale funcției cerebrale urmată

de afecțiunile sistemului respirator (tumori respiratorii fără

CC) și starea malignă digestivă fără CC catastrofale sau

severe.

În cele 48,42% sunt cuprinse celelalte patologii, fie-

care grupă DRG din această categorie totalizând individual

sub 2,89% din cazuri. În grupa ALTELE sunt incluse 227

de grupe pe coduri de patologii, ceea ce atestă diversitatea

patologiilor tratate în secțiile de îngrijiri paliative.

În graficul 7 este prezentat impactul asupra zilelor de

spitalizare realizate în secțiile de îngrijiri paliative, al

primelor 10 patologii care reprezintă 55,31% din zilele de

spitalizare aferente cazurilor externate de pe secții

de îngrijiri paliative în 2016.

19

Cea mai mare pondere în zilele de spitalizare aferente

primelor 10 cele mai frecvente patologii o reprezintă

afecțiunile de demență și alte tulburări cronice ale funcției

cerebrale. De asemenea se poate observa că pentru cele-

lalte tipuri de afecțiuni ponderile zilelor de spitalizare sunt

mai mici decât ponderile cazurilor, excepție făcând afecți-

unile de insuficiență cardiacă și tulburările degenerative

ale sistemului nervos unde situația se inversează.

Aceasta înseamnă că pacienții care

au suferit/suferă de demență și alte

tulburări cronice ale funcției cere-

brale, insuficiență cardiacă și tul-

burări degenerative ale sistemului

nervos au beneficiat de mai multe

zile de spitalizare.

Celelalte afecțiuni, în afară de

cele top 10 patologii, au realizat

mai puține zile de spitalizate.

Deci, 48,42% de cazuri, au totali-

zat 44,69% din zilele de spitaliza-

re în 2016 de pe secțiile de îngriji-

ri paliative.

Analiza indicatorilor de utiliz-

are a secțiilor de îngrijiri pali-

ative în perioada studiată Durata medie de spitalizare a fost,

în anul 2016, 22,67 zile cu o me-

diană de 13 zile, dar cu o amplitu-

dine de 977 de zile. Diferența mare

între medie și mediană, precum și

amplitudinea valorilor duratei de

spitalizare pot fi un indiciu pentru

heterogenitatea îngrijirii acordate -

cauze posibile fiind atât proto-

coalele locale de îngrijire cât și

patologiile diferite internate în di-

ferite secții de îngrijiri paliative în

tipuri diferite de spitale și zone

geografice diferite.

Vârsta medie a pacienților a fost

de 68,8 cu mediana de 70 și o am-

plitudine de 101 ani.

Reinternarea medie per pacient a

fost de circa 1,60 de episoade de

internare per pacient, însă există și

cazuri cu 12, 16, 18 până la 33 de

reinternări pe parcursul unui an

calendaristic.

Comparația situației tipurilor

de furnizori de servicii paliative

în România și Austria

Pentru a avea o imagine de an-

samblu în ceea ce privește situația

îngrijirilor paliative din România,

este necesar a face o paralelă între

situația din România și situația din Austria, în anul 2015.

Austria este aleasă ca model pentru reconfigurarea ser-

viciilor de sănătate din multe țări europene.

Conform datelor anului 2014 din Catalogul Ser-

viciilor de Îngrijiri Paliative din România și a datelor anu-

lui 2014 HOSPIZ ÖSTERREICH din Austria, situația se

prezintă conform tabelului nr 3. În graficul 8 s-a luat în calcul populația Austriei

aferentă anului 2014 [8]. 20


Grafic 6 – Top 10 cele mai frecvente patologii - % cazuri


Grafic 7 – Top 10 patologii care au totalizat peste 50% din zilele de spitalizare în 2016


D ISCUȚII

Având în vedere reglementările legale ale medicinei

paliative în România, apare o nevoie neacoperită de îngriji-

re la momentul externării pacienţilor dintr-o secţie de în-

grijire paliativă, care ar trebui să ofere pacientului multiple

opţiuni pentru continuarea îngrijirii. Conform cadrului le-

gal actual, la externare pacientul ar trebui să poată primi

îngrijiri conform opțiunilor sale, fie într-o unitate sanitară,

fie la domiciliu. Totuși, dacă pacientul are, spre exemplu, o

afecţiune consecutivă unui accident vascular cerebral, nu

poate fi asistat în continuare prin îngrijire paliativă la do-

miciliu, deoarece acest tip de îngrijire e destinat doar

pacienților oncologici și bolnavilor HIV/SIDA. De ase-

menea, aplicând contextul actual, pacienţii care necesită

paliaţie (de exemplu terapia durerii) şi nu sunt cu statut

ECOG3 trebuie obligatoriu asistaţi în regim de spitalizare

continuă, deoarece nu întrunesc criteriile de îngrijiri pali-

ative la domiciliu [9]. Aceste prevederi nu fac decât să

limiteze accesul echitabil al pacienților care au nevoie de

paliație conform definiției OMS, la îngrijiri de specialitate,

determinând crearea listelor de așteptare și aglomerarea

secțiilor de îngrijiri paliative din spitale.

Practic, gama de afecţiuni pentru care pacienţii pot

beneficia de îngrijiri paliative la domiciliu este foarte re-

strânsă, iar acest tip de îngrijire, din punctul de vedere al

criteriilor de eligibilitate și al serviciilor care sunt decon-

tate de Casa de Asigurări de Sănătate, este de fapt o îngri-

jire de tip terminal [10].

Din păcate, analizând datele publicate de ANIP în ca-

talogul furnizărilor de îngrijiri paliative, dar și informațiile

disponibile pe site-urile caselor de asigurări locale, se

poate observa că numărul furnizorilor de îngrijirii paliative la

domiciliu este foarte mic - în multe județe practic nu există -

iar fondurile alocate sunt extrem de mici. Sumele realizate

spre decontare de secțiile de îngrijiri paliative (cu paturi)

sunt mult mai mari, însă în lipsa unei analize concrete pe

datele de cost ale acestor secții, nu se poate spune dacă

tariful pe zi de spitalizare alocat prin Contractul Cadru este

suficient sau dacă sumele au fost cheltuite eficient sau

eficace, exact pentru pacienții care aveau nevoie de îngri-

jiri paliative.

Analizând concordanța dintre județul de domiciliu al

pacientului și județul unde se află spitalul în care a fost

internat pentru îngrijiri paliative, observăm că există județe

în Romania unde pacienții care au nevoie de serviciile

medicale de îngrijire paliativă nu beneficiază de acestea

sau au un acces limitat, din cauza faptului că în județele lor

nu există spitale care să ofere spitalizare de specialitate, iar

pacienții sunt nevoiți să meargă în altă parte, dacă dispun

de mijloace materiale necesare și dacă găsesc un loc liber

în unitățile sanitare care au în structura aprobată secție de

îngrijiri paliative. Cei care nu reușesc acest lucru, cel mai

probabil nu vor putea beneficia de îngrijire de specialitate,

iar calitatea vieții lor se va degrada permanent și rapid,

până la deces. Este vorba despre pacienții din județele

clasificate mai sus la grupa E. - Gorj, Vâlcea, Dolj, Olt,

Mehedinți Teleorman, Giurgiu, Dâmbovița, Ialomița, Tul-

cea, Vrancea, Covasna, Harghita. Practic, pacienții din

sudul țării par concentrați în București, însă doar o mică

parte dintre pacienții acestor județe au, realmente, acces la

spitalizare pe o secție de paliație, deoarece doar circa 1

pacient la 10.000 de locuitori a fost spitalizat într-o astfel

de secție în 2016. Din păcate, în județele unde există mai

puține paturi de îngrijiri paliative, lipsa paturilor nu este

compensată prin contractarea mai multor furnizori de în-

grijiri paliative la domiciliu.

La polul opus există situația Bucureștiului și Iașiului,

pentru care rata internării pe secții de îngrijiri paliative a

fost de 8,59, respectiv de 22,57 la 10.000 de locuitori -

ceea ce poate determina, la prima vedere, concluzia că po-

pulația acestor județe este mai afectată de boli terminale

decât restul țării sau că există mult mai multe paturi în

secții de îngrijiri paliative decât în restul țării. Deoarece

statisticile despre numărul de paturi pe specialități nu sunt

publice, se poate doar observa că în județele mai sus

menționate sunt mai multe unități cu paturi care oferă

astfel de servicii decât în restul județelor.


Tabel 3 – Situația Îngrijirilor Paliative din România față

de Austria

Grafic 8 – Situația furnizorilor de îngrijiri paliative

raportată la 100 mii locuitori în România și Austria în

anul 2014

21

Indicatori IP 2014

Romania

Populația

RO (suta

de mii)

IP + Hospice

2014 Austria

Populația

AUT

(suta de mii)

Echipe de Hospice 0

193

155

85

Centre consiliere

paliativă 0 47

Îngrijiri paliative la

domiciliu - România

*Echipe de îngrijiri

paliative - Austria

20 56

Unități cu paturi IP 47 36

Unități cu paturi Hospice 0 9

Centre de zi 5 4

Ambulatorrii IP 3 0

Echipe mobile IP de

spital 4 0

TOTAL 79 152

Pacienți (mii) 14 45

Populația (mii) 19.292 8.505

sau ambulator, să poată emite o recomandare de îngrijrii

paliative la domiciliu.

Numărul medicilor cu pregătire în paliație e încă li-

mitat, de aceea prevederile legale care cer echipă multi-

disciplinară cu angajați cu normă întreagă, deși au ca

scop asigurarea calității corespunzătoare a îngrijirii, au

ca efect limitarea accesului pe piața serviciilor de

sănătate a furnizorilor mici de îngrijiri la domiciliu, cu

puțin personal dar care ar putea reprezenta o soluție

foarte bună mai ales pentru pacienții din mediul rural. O

măsură temporară, până la echilibrarea cererii cu oferta,

ar putea fi permiterea unei fracții de normă pentru per-

sonalul de specialitate, în concordanță cu numărul de

pacienți aflați în îngrijire.

Există date și argumente, unele puse la dispoziție chiar

de lucrarea de față, pentru articularea unei strategii coe-

rente în domeniul îngrijirilor paliative, care să vizeze atât

evaluarea nevoilor reale, definirea și diferențierea îngriji-

rilor paliative de cele terminale, formarea profesioniștilor

necesari, fundamentarea rambursării adecvate a serviciilor,

structurarea asistenței de specialitate. Aceasta ar trebui să

aibă în vedere îmbinarea unor piloni de asistență: hospice-

echipe mobile și unități cu paturi, centre de consiliere pali-

ativă, ambulatorii, centre de zi, echipe mobile de îngrijiri

paliative, unități cu paturi de îngrijiri paliative, îngrijiri

paliative la domiciliu.

Deși primii pași au fost făcuți și există inclusiv im-

plicarea a numeroase ONG și ANIP, este necesară

conștientizarea din partea societății și sistemului de

sănătate cu privire la importanța acestei specialități și de-

mararea unui proces de politică sanitară care să asigure

accesul echitabil al pacienților la acest tip de îngrijire.

Ca o concluzie, există un deficit de acoperire cu servicii

spitalicești în zona de sud-vest, sud, sud-estul Transilvaniei,

dar și de îngrijiri paliative la domiciliu în majoritatea regi-

unilor - judecând după fondurile minimale alocate de

CNAS. Așa cum am demonstrat prin lucrarea de față, ne-

voia anuală de paliație la domiciliu ar putea fi de circa 4000

de pacienți, deși CNAS decontează pentru moment în jur de

90 de pacienți. Dacă tendința actuală se menține și nevoia

crește cu 30% pe an, lipsa unor măsuri rapide în acest sens

ar putea deveni o problemă majoră pentru acești pacienți.

Tendința de creștere permanentă, marcată, a numărului

de spitale cu secții de specialitate, este acompaniată de

creșterea concordantă a internărilor, dar și a numărului de

decese. Aceste argumente îndreptățesc ideea că este

necesară o dezvoltare pe mai departe a serviciilor de pali-

ație, atât în spital, cât și în afara lui, deoarece mulți pacienți

ar avea probabil un exitus mai liniștit si o calitate mai bună a

vieții în ultimele clipe dacă ar fi îngrijiți în mediul familial.

Deși în primele 10 motive de internare în secțiile de

îngrijiri paliative apar frecvent afecțiunile cerebrovasculare

cronice, afecțiuni cardiovasculare și respiratorii severe,

conform reglementărilor legale actuale, acești pacienți nu

pot primi îngrijiri paliative la domiciliu, deoarece acestea

sunt destinate doar pacienților oncologici și HIV/SIDA.

Ar fi necesară extinderea paletei de afecțiuni pentru care

pot fi acordate aceste îngrijrii la domiciliu, pentru a de-

greva spitalele și pentru a asigura o calitate a vieții

corespunzătoare pacienților care ar putea beneficia de

asistență paliativă în mediul familial. În același sens, ar fi

necesar ca și medici de alte specialități (cardiologie, ne-

urologie, medicină internă, pneumologie sau cu compe-

tențe în îngrijri paliative), care au tratat pacientul în spital


Bibliografie

1. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ accesat in 08.06.2017

2. Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova, Standard Naţional de Îngrijiri Paliative, Chişinău 2010, disponibil la -http://

old.ms.gov.md/_files/15098-Standardi%2520Na%25C5%25A3ional%2520de%2520%25C3%258Engrijiri%2520Paliative.pdf

accesat in 08.06.2017

3. Autoritatea Natională de Management a Calităţii în Spitale, Standarde de acreditare şi liste de verificare ediţia a doua, Capitolul

II Managementul Clinic, disponibil la http://anmcs.gov.ro/web/standarde-de-acreditare-si-liste-de-verificare-editia-ii/ accesat in

08.06.2017

4. Ordinului ministrului sănătăţii şi familiei nr. 457/2001 privind reglementarea vdenumirii şi codificării structurilor organiza-

torice (secţii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unităţilor sanitare din România, cu completările ulterioare

5. http://judete.biz/populatie-judete/

6. CNAS, SINTEZA EVALUĂRII ACTIVITĂŢII DESFĂŞURATĂ DE FURNIZORI PE TIPURI DE ASISTENŢĂ ME-

DICALĂ ÎN ANUL 2016, disponibil la http://www.cnas.ro//theme/cnas/js/ckeditor/filemanager/userfiles/Rap_sit/

SINTEZA_2016.pdf

7. http://www.studiipaliative.ro/wpcontent/uploads/2013/09/CATALOG-Servicii-de-ingrijiri-paliative_2014.pdf

8. http://www.hospiz.at/pdf_dl/Ergebnisse_Datenerhebung_2014.pdf

9. Ordin 1728/DG266/2017 al Ministrului Sănătății și președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate privind a-probarea

Normelor Metodologice de aplicare în anul 2017 a Hotărârii Guvernului nr 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii

și a Contractului Cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medi-

cale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017

10. MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ŞI FAMILIEI, ORDIN nr. 318 din 7 aprilie 2003 pentru aprobarea Normelor privind orga-nizarea

şi funcţionarea îngrijirilor la domiciliu, precum şi autorizarea persoanelor juridice şi fizice care acordă aceste servicii, MONI-

TORUL OFICIAL nr. 255 din 12 aprilie 2003

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

http://anmcs.gov.ro/web/standarde-de-acreditare-si-liste-de-verificare-editia-ii/

http://judete.biz/populatie-judete/

http://www.cnas.ro/theme/cnas/js/ckeditor/filemanager/userfiles/Rap_sit/SINTEZA_2016.pdf

http://www.cnas.ro/theme/cnas/js/ckeditor/filemanager/userfiles/Rap_sit/SINTEZA_2016.pdf

http://www.studiipaliative.ro/wpcontent/uploads/2013/09/CATALOG-Servicii-de-ingrijiri-paliative_2014.pdf

http://www.hospiz.at/pdf_dl/Ergebnisse_Datenerhebung_2014.pdf

analiza caracteristicilor serviciilor de · pdf filepentru îngrijrea paliativă la...

Documents