placenta praevia cuprins - sogr.ro · toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire...
Post on 11-Sep-2019
5 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
Placenta praevia
Cuprins
1 Introducere helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7
2 Scop helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7
3 Metodologie de elaborare și revizie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
31 Etapele procesului de elaborare helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
32 Principii helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
33 Etapele procesului de revizie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
34 Data reviziei helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
4 Structură helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
5 Evaluare și diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
51 Diagnosticul clinic de placenta praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
52 Diagnosticul pozitic al placentei praeviași al vasa praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
521 Ecografia obstetricală transvaginală helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
522 Ecografia obstetricală transabdominală helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
523 Imagistica prin rezonanță magnetică helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13
53 Diagnosticul pozitiv de placenta acreta helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13
54 Examenul clinic obstetrical helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
541 Investigarea maternă helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
542 Investigarea fetalăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
543 Evaluarea statusului materno-fetal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
544 Secvența perfuziei arteriale inversate cu făt acardiac helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
6 Conduită helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
61 Asistența prenatală helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
611 Consilierea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă praevia 18
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie uşoară sau moderată asociate
placentei praevia sau vasa praeviahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
19
2
6131 Măsuri nespecifice 19
6132 Corticoterapia 19
6133 Corecția anemiei 20
6134 Profilaxia izoimunizării Rh 20
6135 Tocoliza 20
6136 Cerclajul colului uterin 21
6137 Profilaxia bolii tromboembolice 21
6138 Administrarea sulfatilui de magneziu 21
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare 21
61310 Ruptura prematură a membranelor 22
62 Naşterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22
621 Consiliere icircnainte de nașterehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
622 Momentul nașterii și alegerea căii de naşterehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
623 Operația cezarianăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
624 Nașterea pe cale vaginală helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
625 Măsuri medicale postpartum helliphelliphelliphelliphelliphellip 28
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia sau vasa
praeviahellip
28
7 Urmărire și monitorizare helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
71 Monitorizarea ecografică a placentei praeviahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
72 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile uşoare-moderate asociate placentei praevia
helliphelliphelliphellip
29
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
74 Monitorizarea fetală
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
29
8 Aspecte administrative helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30
9 Bibliografie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
Anexe helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019 32
Anexa 2 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
33
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormalăhellip 34
Anexa 4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
3
Precizări
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a
lua decizii icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale Ele prezintă recomandări de bună
practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate pentru a fi luate icircn considerare de către medicii
obstetricieniginecologi şi de alte specialităţi precum şi de celelalte cadre medicale implicate icircn icircngrijirea
pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile
ele nu intenţionează să icircnlocuiască raţionamentul practicianului icircn fiecare caz individual Decizia medicală este un
proces integrativ care trebuie să ia icircn considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei precum şi
resursele caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală Se aşteaptă ca fiecare practician care
aplică recomandările icircn scopul diagnosticării definirii unui plan terapeutic sau de urmărire sau al efectuării unei
proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent icircn contextul circumstanţial clinic
individual pentru a decide orice icircngrijire sau tratament al pacientei icircn funcţie de particularităţile acesteia opţiunile
diagnostice şi curative disponibile
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută icircn ghid să fie
corectă redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi Dată fiind posibilitatea erorii umane şisau progresele
cunoştinţelor medicale ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută icircn ghid este icircn totalitate corectă şi
completă Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările
terapeutice acceptate icircn momentul actual Icircn absenţa dovezilor publicate ele sunt bazate pe consensul experţilor
din cadrul specialităţii Totuşi ele nu reprezintă icircn mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi
nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator
Ghidurile clinice spre diferenţă de protocoale nu sunt gacircndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului
managementului tratamentului sau urmăririi unui caz sau ca o modalitate definitivă de icircngrijire a pacientei Variaţii
ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului precum şi resurselor
şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt
modificate abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate icircn icircntregime icircn protocoale şi documente
medicale iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid icircşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe
informaţie percepută eronat pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat icircn acest ghid
pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din
utilizarea sau aplicarea lor De asemenea ele nu icircşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la
produsele farmaceutice menţionate icircn acest ghid Icircn fiecare caz specific utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice
literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută icircn
recomandări icircn special dozele medicamentelor este corectă
Orice referire la un produs comercial proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial al mărcii sau
al producătorului nu constituie sau implică o promovare recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare a Grupului Tehnic de Elaborare a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care
nu sunt menţionate icircn document Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată icircn scop publicitar sau icircn
scopul promovării unui produs
Opiniile susţinute icircn această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă icircn mod necesar opiniile Fondului ONU
pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă Cea mai recentă versiune a
acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa wwwghiduriclinicero
Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA Fondul
ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare icircn cadrul proiectului RoNeoNat
4
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2008)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr Szabό Beacutela
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Vlad Tica
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Florin Stamatian
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti
Conferențiar Dr Nicolae Suciu
Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
Dr Mihai Horga
Preşedinte ndash Profesor Dr Florin Stamatian
Co-preşedinte ndash Profesor Dr Gheorghe Peltecu
Secretar ndash Profesor Dr Radu Vlădăreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2008)
Coordonator
Profesor Dr Florin Stamatian
Scriitor
Dr Gabriela Caracostea
Membri
Șef de Lucrări Dr Daniel Mureșan
Șef de Lucrări Dr Gheorghe Cruciat
Preparator Dr Kovacs Tunde
Integrator
Dr Alexandru Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr Decebal Hudiță
Profesor Dr BeacutelaSzaboacute
Profesor Dr Radu Vlădăreanu
Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)
Coordonator
Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu
Scriitori
5
Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu Sef Lucrari Dr Irina Pacu
Membri
Dr George Rosu
Integrator
Dr Alina-Gabriela Marin
Evaluatori externi
Profesor Dr Lucian Puscasiu
Conferențiar Dr Claudia Mehedintu
6
ABREVIERI
AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare amp
Evaluare)
ATI Anestezie terapie intensiva
BCF Bătăile cordului fetal
β-HCG β-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)
CTG cardiotocografie
γ ndashGT Gamma-glutamil transpeptidaza
hCG Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)
HAP Hemoragia antepartum
IRM Imagistică prin rezonanță magnetică
l litru
MAF Mişcări active fetale
mg miligrame
OIC Orificiul intern al colului
OG Obstetrică - Ginecologie
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
PA Placenta accreta
PAA Placenta cu aderență și invazie anormală
Rh Rhesus (factor)
ROC Risc obstetrical crescut
SA Săptămacircni de amenoree
TA Tensiune arterială
UI Unităţi internaţionale
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
VP Vasa praevia
7
1 INTRODUCERE
Placenta praevia
Principalele cauze de sacircngerare vaginală icircn trimestrul III sunt placenta praevia abruptio placentae vasa praevia
Hemoragia antepartum (HAP) este considerată ca sacircngerarea la nivelul tractului genital apărută de la 24 de
săptămacircni pacircnă la nașterea fătului Placenta praevia constă icircn inserția icircn totalitate sau parțială a placentei la
nivelul segmentului inferior uterin Ea se clasifică icircn funcție de rezultatele examenului ecografic transabdominal
asociat cu elementele clinice relevante icircn (1)
minus Gradul I ndash PRAEVIA LATERALĂ ndash marginea inferioară a placentei se găsește la nivelul segmentului uterin
inferior
minus Gradul II ndash PRAEVIA MARGINALĂ ndash marginea inferioară a placentei ajunge pacircnă la nivelul orificiului cervical
intern
minus Gradul III ndash PRAEVIA PARȚIALĂ ndash placenta acoperă parțial orificiul cervical intern
minus Gradul IV ndash PRAEVIA COMPLETĂ ndash placenta acoperă complet orificiul cervical intern (1)
Gradele I și II sunt definite ca placenta praevia minoră iar gradele III și IV sunt definite ca placenta praevia majoră (1)
Termenul de placenta praevia trebuie utilizat cacircnd placenta acoperă direct orificiul cervical intern (pațial sau total)(1)
Pentru sarcinile cu vacircrsta gestațională peste 16 săptămacircni de gestație termenul de placentă jos inserată trebuie
utilizat pentru placenta a cărei margine inferioară se află la o distanță mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern
pe ecografia transabdominală sau transvaginală (1)
Incidența placentei praevia este de 1 la 250 de nașteri(23)
Placenta cu aderență și invazie anormală (PAA) cuprinde placenta cu aderență anormală - accreta increta
percreta - și reprezintă penetrarea anormală prin decidua bazală pacircnă icircn miometru seroasă a vilozităților coriale
Pentru ușurința descrierii icircn acest ghid se va folosi termenul generic de placentă accreta spectrum (PA) placenta
cu aderență anormală pentru a include toate variantele de placentă cu aderență și invazie anormală Cazurile de
placenta accreta sunt divizate icircn totală parțială sau focală icircn funcție de proporția de țesut placentar implicat și de
profunzimea invaziei existacircnd diferite grade de invazie placentară chiar și la nivelul aceleași mase placentare ()
Vasa praevia
Vasele praevia sunt vase fetale care traversează grosimea membranelor acoperind orificiul cervical intern trecacircnd
inferior de prezentația fătului și fără a fi protejate de țesut placentar sau cordon ombilical (45) Vasa praevia sunt de
două tipuri(5)
minus vasa praevia tip 1 - apar secundar inserției velamentoase a cordonului icircntr-o placenta bilobată sau unică
minus vasa praevia tip 2 - apar cacircnd vasele fetale traversează spațiul cuprins icircntre doi lobi placentari la o placentă
care are unul sau mai mulți lobi accesori
Incidența este cuprinsă icircntre 1 la 2000 și 1 la 6000 de sarcini (6) Vasele praevia se asociază cu o mortalitate
fetală de 60 (7) Vasele praevia nu prezintă un risc matern major dar mortalitatea fetală se datorează faptului că
icircn momentul ruperii spontane (sau artificiale) a membranelor vasele fetale care nu mai sunt protejate se vor rupe
la racircndul lor determinacircnd hemoragia la nivelul fătului
2SCOP
Acest ghid are ca scop scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu această patologie dar şi
creşterea nivelului de satisfacţie icircn racircndul gravidelor
Scopul ghidului este de a descrie modalitățile de diagnostic și tratament ale placentei praevia și vaselor praevia
care reprezintă două dintre cauzele majore de HAP
Următoarele baze de date electronice au fost utilizate pentru a căuta studii randomizate relevante review-uri
sistematice și meta analize Baza de date Cochrane EMBASE Trip MEDLINE și PubMed Cautarea articolelor a
8
fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie
2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject
Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo
ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa
praeviardquo
Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment
pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante
recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe
experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)
3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie
A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor
instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A
fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru
şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc
o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi
formatului ghidurilor
Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor
şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru
facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele
implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat
prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-
2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia
Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia
Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice
Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum
După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea
ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul
şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de
modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens
care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost
agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării
Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii
(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
9
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul
Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
icircn data de 30 noiembrie 2008
32Principii
Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru
obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică
şi Ginecologie din Romacircnia
Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2
33Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă
de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea
procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul
şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările
făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduită (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
10
5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
51 Diagnosticul clinic de placentă praevia
Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă
minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree
minus absența contracțiilor uterine dureroase
minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente
minus tonus uterin normal
minus prezentație distocică
E
Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția
de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E
Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele
menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai
după efectuarea examenului ecografic
E
Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia
la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din
antecedente(1)
B
Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de
nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri
icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000
de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn
antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un
risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după
o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)
2+
Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta
praevia(1) B
Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta
praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma
acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn
cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a
raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia
rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)
1+
52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia
Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului
D
11
Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa
praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn
populația generală(1)
D
Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening
Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a
vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală
și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel
crescut de rezultate fals pozitive(19)
2+
Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu
orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16
săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo
pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică
de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea
transvaginală(1)
D
Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație
paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C
Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și
transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D
Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn
modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal
pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)
1+++
Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de
placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este
superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea
placentei
B
521 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)
C
Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate
acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori
cu experiență
C
Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A
12
Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn
particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia
transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a
prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)
1+
Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii
placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de
măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă
OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0
mm
B
Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de
placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B
Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al
evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++
Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă
jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical
intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o
reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de
placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia
D
Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină
a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta
acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat
și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)
1+
Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare
B
Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32
de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică
transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul
de naștere (1)
D
Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare
B
Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E
13
Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care
acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C
522 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC
E
Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru
diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei
transabdominale sau transperineale
E
Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta
icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E
Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie
confirmat prin ETV C
Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a
placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și
acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru
a identifica o PA
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni
și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată
pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni
sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de
săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea
examinare ecografică și atitudinea terapeutică
C
Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90
vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+
Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E
Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o
inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul
existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției
C
14
velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă
a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP
Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B
Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele
minus placenta jos inserată icircn trimestrul II
minus lobul succenturiat
minus placenta bilobată sau multilobată
minus sarcina multiplă
minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată
C
Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se
recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn
trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de
VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III
C
523 Imagistica prin rezonanță magnetică
Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic
E
Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a
ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă
examinarea ecografică este realizată de experți (1)
C
Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și
numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile
ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)
D
Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)
Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt
minus bombarea placentei
minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua
vasculară
minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2
D
53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta
15
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de
minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară
minus naștere prin operație cezariană
minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic
Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)
B
Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru
placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză
icircn imagistică (1)
B
Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu
experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C
Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de
morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o
placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei
cu aderență anormală
D
Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua
profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul
placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică
sugerează invazie parametrială (111)
E
Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele
cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales
icircn următoarele situații
minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente
minus placenta praevia cu localizare anterioară
B
Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul
European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group
on Abnormally Invasive Placenta)
Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile
atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile
clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler
3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)
1 Ecografie 2D
minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub
patul placentar (Zona Clară)
minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care
sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent
vizibil și icircn scara gri
E
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
2
6131 Măsuri nespecifice 19
6132 Corticoterapia 19
6133 Corecția anemiei 20
6134 Profilaxia izoimunizării Rh 20
6135 Tocoliza 20
6136 Cerclajul colului uterin 21
6137 Profilaxia bolii tromboembolice 21
6138 Administrarea sulfatilui de magneziu 21
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare 21
61310 Ruptura prematură a membranelor 22
62 Naşterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22
621 Consiliere icircnainte de nașterehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
622 Momentul nașterii și alegerea căii de naşterehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
623 Operația cezarianăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
624 Nașterea pe cale vaginală helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
625 Măsuri medicale postpartum helliphelliphelliphelliphelliphellip 28
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia sau vasa
praeviahellip
28
7 Urmărire și monitorizare helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
71 Monitorizarea ecografică a placentei praeviahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
72 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile uşoare-moderate asociate placentei praevia
helliphelliphelliphellip
29
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
74 Monitorizarea fetală
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
29
8 Aspecte administrative helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30
9 Bibliografie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
Anexe helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019 32
Anexa 2 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
33
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormalăhellip 34
Anexa 4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
3
Precizări
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a
lua decizii icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale Ele prezintă recomandări de bună
practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate pentru a fi luate icircn considerare de către medicii
obstetricieniginecologi şi de alte specialităţi precum şi de celelalte cadre medicale implicate icircn icircngrijirea
pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile
ele nu intenţionează să icircnlocuiască raţionamentul practicianului icircn fiecare caz individual Decizia medicală este un
proces integrativ care trebuie să ia icircn considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei precum şi
resursele caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală Se aşteaptă ca fiecare practician care
aplică recomandările icircn scopul diagnosticării definirii unui plan terapeutic sau de urmărire sau al efectuării unei
proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent icircn contextul circumstanţial clinic
individual pentru a decide orice icircngrijire sau tratament al pacientei icircn funcţie de particularităţile acesteia opţiunile
diagnostice şi curative disponibile
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută icircn ghid să fie
corectă redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi Dată fiind posibilitatea erorii umane şisau progresele
cunoştinţelor medicale ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută icircn ghid este icircn totalitate corectă şi
completă Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările
terapeutice acceptate icircn momentul actual Icircn absenţa dovezilor publicate ele sunt bazate pe consensul experţilor
din cadrul specialităţii Totuşi ele nu reprezintă icircn mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi
nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator
Ghidurile clinice spre diferenţă de protocoale nu sunt gacircndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului
managementului tratamentului sau urmăririi unui caz sau ca o modalitate definitivă de icircngrijire a pacientei Variaţii
ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului precum şi resurselor
şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt
modificate abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate icircn icircntregime icircn protocoale şi documente
medicale iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid icircşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe
informaţie percepută eronat pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat icircn acest ghid
pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din
utilizarea sau aplicarea lor De asemenea ele nu icircşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la
produsele farmaceutice menţionate icircn acest ghid Icircn fiecare caz specific utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice
literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută icircn
recomandări icircn special dozele medicamentelor este corectă
Orice referire la un produs comercial proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial al mărcii sau
al producătorului nu constituie sau implică o promovare recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare a Grupului Tehnic de Elaborare a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care
nu sunt menţionate icircn document Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată icircn scop publicitar sau icircn
scopul promovării unui produs
Opiniile susţinute icircn această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă icircn mod necesar opiniile Fondului ONU
pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă Cea mai recentă versiune a
acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa wwwghiduriclinicero
Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA Fondul
ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare icircn cadrul proiectului RoNeoNat
4
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2008)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr Szabό Beacutela
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Vlad Tica
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Florin Stamatian
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti
Conferențiar Dr Nicolae Suciu
Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
Dr Mihai Horga
Preşedinte ndash Profesor Dr Florin Stamatian
Co-preşedinte ndash Profesor Dr Gheorghe Peltecu
Secretar ndash Profesor Dr Radu Vlădăreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2008)
Coordonator
Profesor Dr Florin Stamatian
Scriitor
Dr Gabriela Caracostea
Membri
Șef de Lucrări Dr Daniel Mureșan
Șef de Lucrări Dr Gheorghe Cruciat
Preparator Dr Kovacs Tunde
Integrator
Dr Alexandru Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr Decebal Hudiță
Profesor Dr BeacutelaSzaboacute
Profesor Dr Radu Vlădăreanu
Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)
Coordonator
Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu
Scriitori
5
Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu Sef Lucrari Dr Irina Pacu
Membri
Dr George Rosu
Integrator
Dr Alina-Gabriela Marin
Evaluatori externi
Profesor Dr Lucian Puscasiu
Conferențiar Dr Claudia Mehedintu
6
ABREVIERI
AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare amp
Evaluare)
ATI Anestezie terapie intensiva
BCF Bătăile cordului fetal
β-HCG β-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)
CTG cardiotocografie
γ ndashGT Gamma-glutamil transpeptidaza
hCG Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)
HAP Hemoragia antepartum
IRM Imagistică prin rezonanță magnetică
l litru
MAF Mişcări active fetale
mg miligrame
OIC Orificiul intern al colului
OG Obstetrică - Ginecologie
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
PA Placenta accreta
PAA Placenta cu aderență și invazie anormală
Rh Rhesus (factor)
ROC Risc obstetrical crescut
SA Săptămacircni de amenoree
TA Tensiune arterială
UI Unităţi internaţionale
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
VP Vasa praevia
7
1 INTRODUCERE
Placenta praevia
Principalele cauze de sacircngerare vaginală icircn trimestrul III sunt placenta praevia abruptio placentae vasa praevia
Hemoragia antepartum (HAP) este considerată ca sacircngerarea la nivelul tractului genital apărută de la 24 de
săptămacircni pacircnă la nașterea fătului Placenta praevia constă icircn inserția icircn totalitate sau parțială a placentei la
nivelul segmentului inferior uterin Ea se clasifică icircn funcție de rezultatele examenului ecografic transabdominal
asociat cu elementele clinice relevante icircn (1)
minus Gradul I ndash PRAEVIA LATERALĂ ndash marginea inferioară a placentei se găsește la nivelul segmentului uterin
inferior
minus Gradul II ndash PRAEVIA MARGINALĂ ndash marginea inferioară a placentei ajunge pacircnă la nivelul orificiului cervical
intern
minus Gradul III ndash PRAEVIA PARȚIALĂ ndash placenta acoperă parțial orificiul cervical intern
minus Gradul IV ndash PRAEVIA COMPLETĂ ndash placenta acoperă complet orificiul cervical intern (1)
Gradele I și II sunt definite ca placenta praevia minoră iar gradele III și IV sunt definite ca placenta praevia majoră (1)
Termenul de placenta praevia trebuie utilizat cacircnd placenta acoperă direct orificiul cervical intern (pațial sau total)(1)
Pentru sarcinile cu vacircrsta gestațională peste 16 săptămacircni de gestație termenul de placentă jos inserată trebuie
utilizat pentru placenta a cărei margine inferioară se află la o distanță mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern
pe ecografia transabdominală sau transvaginală (1)
Incidența placentei praevia este de 1 la 250 de nașteri(23)
Placenta cu aderență și invazie anormală (PAA) cuprinde placenta cu aderență anormală - accreta increta
percreta - și reprezintă penetrarea anormală prin decidua bazală pacircnă icircn miometru seroasă a vilozităților coriale
Pentru ușurința descrierii icircn acest ghid se va folosi termenul generic de placentă accreta spectrum (PA) placenta
cu aderență anormală pentru a include toate variantele de placentă cu aderență și invazie anormală Cazurile de
placenta accreta sunt divizate icircn totală parțială sau focală icircn funcție de proporția de țesut placentar implicat și de
profunzimea invaziei existacircnd diferite grade de invazie placentară chiar și la nivelul aceleași mase placentare ()
Vasa praevia
Vasele praevia sunt vase fetale care traversează grosimea membranelor acoperind orificiul cervical intern trecacircnd
inferior de prezentația fătului și fără a fi protejate de țesut placentar sau cordon ombilical (45) Vasa praevia sunt de
două tipuri(5)
minus vasa praevia tip 1 - apar secundar inserției velamentoase a cordonului icircntr-o placenta bilobată sau unică
minus vasa praevia tip 2 - apar cacircnd vasele fetale traversează spațiul cuprins icircntre doi lobi placentari la o placentă
care are unul sau mai mulți lobi accesori
Incidența este cuprinsă icircntre 1 la 2000 și 1 la 6000 de sarcini (6) Vasele praevia se asociază cu o mortalitate
fetală de 60 (7) Vasele praevia nu prezintă un risc matern major dar mortalitatea fetală se datorează faptului că
icircn momentul ruperii spontane (sau artificiale) a membranelor vasele fetale care nu mai sunt protejate se vor rupe
la racircndul lor determinacircnd hemoragia la nivelul fătului
2SCOP
Acest ghid are ca scop scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu această patologie dar şi
creşterea nivelului de satisfacţie icircn racircndul gravidelor
Scopul ghidului este de a descrie modalitățile de diagnostic și tratament ale placentei praevia și vaselor praevia
care reprezintă două dintre cauzele majore de HAP
Următoarele baze de date electronice au fost utilizate pentru a căuta studii randomizate relevante review-uri
sistematice și meta analize Baza de date Cochrane EMBASE Trip MEDLINE și PubMed Cautarea articolelor a
8
fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie
2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject
Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo
ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa
praeviardquo
Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment
pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante
recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe
experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)
3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie
A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor
instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A
fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru
şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc
o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi
formatului ghidurilor
Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor
şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru
facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele
implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat
prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-
2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia
Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia
Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice
Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum
După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea
ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul
şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de
modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens
care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost
agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării
Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii
(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
9
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul
Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
icircn data de 30 noiembrie 2008
32Principii
Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru
obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică
şi Ginecologie din Romacircnia
Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2
33Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă
de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea
procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul
şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările
făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduită (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
10
5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
51 Diagnosticul clinic de placentă praevia
Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă
minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree
minus absența contracțiilor uterine dureroase
minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente
minus tonus uterin normal
minus prezentație distocică
E
Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția
de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E
Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele
menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai
după efectuarea examenului ecografic
E
Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia
la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din
antecedente(1)
B
Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de
nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri
icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000
de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn
antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un
risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după
o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)
2+
Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta
praevia(1) B
Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta
praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma
acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn
cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a
raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia
rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)
1+
52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia
Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului
D
11
Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa
praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn
populația generală(1)
D
Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening
Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a
vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală
și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel
crescut de rezultate fals pozitive(19)
2+
Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu
orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16
săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo
pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică
de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea
transvaginală(1)
D
Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație
paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C
Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și
transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D
Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn
modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal
pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)
1+++
Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de
placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este
superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea
placentei
B
521 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)
C
Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate
acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori
cu experiență
C
Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A
12
Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn
particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia
transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a
prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)
1+
Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii
placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de
măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă
OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0
mm
B
Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de
placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B
Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al
evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++
Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă
jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical
intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o
reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de
placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia
D
Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină
a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta
acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat
și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)
1+
Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare
B
Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32
de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică
transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul
de naștere (1)
D
Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare
B
Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E
13
Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care
acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C
522 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC
E
Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru
diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei
transabdominale sau transperineale
E
Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta
icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E
Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie
confirmat prin ETV C
Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a
placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și
acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru
a identifica o PA
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni
și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată
pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni
sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de
săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea
examinare ecografică și atitudinea terapeutică
C
Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90
vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+
Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E
Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o
inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul
existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției
C
14
velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă
a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP
Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B
Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele
minus placenta jos inserată icircn trimestrul II
minus lobul succenturiat
minus placenta bilobată sau multilobată
minus sarcina multiplă
minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată
C
Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se
recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn
trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de
VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III
C
523 Imagistica prin rezonanță magnetică
Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic
E
Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a
ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă
examinarea ecografică este realizată de experți (1)
C
Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și
numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile
ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)
D
Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)
Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt
minus bombarea placentei
minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua
vasculară
minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2
D
53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta
15
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de
minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară
minus naștere prin operație cezariană
minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic
Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)
B
Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru
placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză
icircn imagistică (1)
B
Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu
experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C
Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de
morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o
placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei
cu aderență anormală
D
Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua
profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul
placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică
sugerează invazie parametrială (111)
E
Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele
cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales
icircn următoarele situații
minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente
minus placenta praevia cu localizare anterioară
B
Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul
European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group
on Abnormally Invasive Placenta)
Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile
atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile
clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler
3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)
1 Ecografie 2D
minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub
patul placentar (Zona Clară)
minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care
sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent
vizibil și icircn scara gri
E
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
3
Precizări
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a
lua decizii icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale Ele prezintă recomandări de bună
practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate pentru a fi luate icircn considerare de către medicii
obstetricieniginecologi şi de alte specialităţi precum şi de celelalte cadre medicale implicate icircn icircngrijirea
pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile
ele nu intenţionează să icircnlocuiască raţionamentul practicianului icircn fiecare caz individual Decizia medicală este un
proces integrativ care trebuie să ia icircn considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei precum şi
resursele caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală Se aşteaptă ca fiecare practician care
aplică recomandările icircn scopul diagnosticării definirii unui plan terapeutic sau de urmărire sau al efectuării unei
proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent icircn contextul circumstanţial clinic
individual pentru a decide orice icircngrijire sau tratament al pacientei icircn funcţie de particularităţile acesteia opţiunile
diagnostice şi curative disponibile
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută icircn ghid să fie
corectă redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi Dată fiind posibilitatea erorii umane şisau progresele
cunoştinţelor medicale ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută icircn ghid este icircn totalitate corectă şi
completă Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările
terapeutice acceptate icircn momentul actual Icircn absenţa dovezilor publicate ele sunt bazate pe consensul experţilor
din cadrul specialităţii Totuşi ele nu reprezintă icircn mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi
nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator
Ghidurile clinice spre diferenţă de protocoale nu sunt gacircndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului
managementului tratamentului sau urmăririi unui caz sau ca o modalitate definitivă de icircngrijire a pacientei Variaţii
ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului precum şi resurselor
şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt
modificate abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate icircn icircntregime icircn protocoale şi documente
medicale iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid icircşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe
informaţie percepută eronat pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat icircn acest ghid
pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din
utilizarea sau aplicarea lor De asemenea ele nu icircşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la
produsele farmaceutice menţionate icircn acest ghid Icircn fiecare caz specific utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice
literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută icircn
recomandări icircn special dozele medicamentelor este corectă
Orice referire la un produs comercial proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial al mărcii sau
al producătorului nu constituie sau implică o promovare recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare a Grupului Tehnic de Elaborare a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care
nu sunt menţionate icircn document Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată icircn scop publicitar sau icircn
scopul promovării unui produs
Opiniile susţinute icircn această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă icircn mod necesar opiniile Fondului ONU
pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă Cea mai recentă versiune a
acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa wwwghiduriclinicero
Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA Fondul
ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare icircn cadrul proiectului RoNeoNat
4
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2008)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr Szabό Beacutela
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Vlad Tica
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Florin Stamatian
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti
Conferențiar Dr Nicolae Suciu
Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
Dr Mihai Horga
Preşedinte ndash Profesor Dr Florin Stamatian
Co-preşedinte ndash Profesor Dr Gheorghe Peltecu
Secretar ndash Profesor Dr Radu Vlădăreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2008)
Coordonator
Profesor Dr Florin Stamatian
Scriitor
Dr Gabriela Caracostea
Membri
Șef de Lucrări Dr Daniel Mureșan
Șef de Lucrări Dr Gheorghe Cruciat
Preparator Dr Kovacs Tunde
Integrator
Dr Alexandru Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr Decebal Hudiță
Profesor Dr BeacutelaSzaboacute
Profesor Dr Radu Vlădăreanu
Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)
Coordonator
Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu
Scriitori
5
Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu Sef Lucrari Dr Irina Pacu
Membri
Dr George Rosu
Integrator
Dr Alina-Gabriela Marin
Evaluatori externi
Profesor Dr Lucian Puscasiu
Conferențiar Dr Claudia Mehedintu
6
ABREVIERI
AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare amp
Evaluare)
ATI Anestezie terapie intensiva
BCF Bătăile cordului fetal
β-HCG β-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)
CTG cardiotocografie
γ ndashGT Gamma-glutamil transpeptidaza
hCG Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)
HAP Hemoragia antepartum
IRM Imagistică prin rezonanță magnetică
l litru
MAF Mişcări active fetale
mg miligrame
OIC Orificiul intern al colului
OG Obstetrică - Ginecologie
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
PA Placenta accreta
PAA Placenta cu aderență și invazie anormală
Rh Rhesus (factor)
ROC Risc obstetrical crescut
SA Săptămacircni de amenoree
TA Tensiune arterială
UI Unităţi internaţionale
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
VP Vasa praevia
7
1 INTRODUCERE
Placenta praevia
Principalele cauze de sacircngerare vaginală icircn trimestrul III sunt placenta praevia abruptio placentae vasa praevia
Hemoragia antepartum (HAP) este considerată ca sacircngerarea la nivelul tractului genital apărută de la 24 de
săptămacircni pacircnă la nașterea fătului Placenta praevia constă icircn inserția icircn totalitate sau parțială a placentei la
nivelul segmentului inferior uterin Ea se clasifică icircn funcție de rezultatele examenului ecografic transabdominal
asociat cu elementele clinice relevante icircn (1)
minus Gradul I ndash PRAEVIA LATERALĂ ndash marginea inferioară a placentei se găsește la nivelul segmentului uterin
inferior
minus Gradul II ndash PRAEVIA MARGINALĂ ndash marginea inferioară a placentei ajunge pacircnă la nivelul orificiului cervical
intern
minus Gradul III ndash PRAEVIA PARȚIALĂ ndash placenta acoperă parțial orificiul cervical intern
minus Gradul IV ndash PRAEVIA COMPLETĂ ndash placenta acoperă complet orificiul cervical intern (1)
Gradele I și II sunt definite ca placenta praevia minoră iar gradele III și IV sunt definite ca placenta praevia majoră (1)
Termenul de placenta praevia trebuie utilizat cacircnd placenta acoperă direct orificiul cervical intern (pațial sau total)(1)
Pentru sarcinile cu vacircrsta gestațională peste 16 săptămacircni de gestație termenul de placentă jos inserată trebuie
utilizat pentru placenta a cărei margine inferioară se află la o distanță mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern
pe ecografia transabdominală sau transvaginală (1)
Incidența placentei praevia este de 1 la 250 de nașteri(23)
Placenta cu aderență și invazie anormală (PAA) cuprinde placenta cu aderență anormală - accreta increta
percreta - și reprezintă penetrarea anormală prin decidua bazală pacircnă icircn miometru seroasă a vilozităților coriale
Pentru ușurința descrierii icircn acest ghid se va folosi termenul generic de placentă accreta spectrum (PA) placenta
cu aderență anormală pentru a include toate variantele de placentă cu aderență și invazie anormală Cazurile de
placenta accreta sunt divizate icircn totală parțială sau focală icircn funcție de proporția de țesut placentar implicat și de
profunzimea invaziei existacircnd diferite grade de invazie placentară chiar și la nivelul aceleași mase placentare ()
Vasa praevia
Vasele praevia sunt vase fetale care traversează grosimea membranelor acoperind orificiul cervical intern trecacircnd
inferior de prezentația fătului și fără a fi protejate de țesut placentar sau cordon ombilical (45) Vasa praevia sunt de
două tipuri(5)
minus vasa praevia tip 1 - apar secundar inserției velamentoase a cordonului icircntr-o placenta bilobată sau unică
minus vasa praevia tip 2 - apar cacircnd vasele fetale traversează spațiul cuprins icircntre doi lobi placentari la o placentă
care are unul sau mai mulți lobi accesori
Incidența este cuprinsă icircntre 1 la 2000 și 1 la 6000 de sarcini (6) Vasele praevia se asociază cu o mortalitate
fetală de 60 (7) Vasele praevia nu prezintă un risc matern major dar mortalitatea fetală se datorează faptului că
icircn momentul ruperii spontane (sau artificiale) a membranelor vasele fetale care nu mai sunt protejate se vor rupe
la racircndul lor determinacircnd hemoragia la nivelul fătului
2SCOP
Acest ghid are ca scop scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu această patologie dar şi
creşterea nivelului de satisfacţie icircn racircndul gravidelor
Scopul ghidului este de a descrie modalitățile de diagnostic și tratament ale placentei praevia și vaselor praevia
care reprezintă două dintre cauzele majore de HAP
Următoarele baze de date electronice au fost utilizate pentru a căuta studii randomizate relevante review-uri
sistematice și meta analize Baza de date Cochrane EMBASE Trip MEDLINE și PubMed Cautarea articolelor a
8
fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie
2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject
Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo
ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa
praeviardquo
Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment
pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante
recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe
experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)
3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie
A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor
instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A
fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru
şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc
o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi
formatului ghidurilor
Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor
şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru
facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele
implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat
prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-
2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia
Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia
Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice
Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum
După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea
ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul
şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de
modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens
care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost
agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării
Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii
(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
9
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul
Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
icircn data de 30 noiembrie 2008
32Principii
Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru
obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică
şi Ginecologie din Romacircnia
Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2
33Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă
de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea
procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul
şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările
făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduită (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
10
5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
51 Diagnosticul clinic de placentă praevia
Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă
minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree
minus absența contracțiilor uterine dureroase
minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente
minus tonus uterin normal
minus prezentație distocică
E
Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția
de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E
Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele
menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai
după efectuarea examenului ecografic
E
Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia
la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din
antecedente(1)
B
Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de
nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri
icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000
de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn
antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un
risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după
o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)
2+
Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta
praevia(1) B
Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta
praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma
acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn
cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a
raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia
rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)
1+
52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia
Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului
D
11
Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa
praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn
populația generală(1)
D
Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening
Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a
vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală
și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel
crescut de rezultate fals pozitive(19)
2+
Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu
orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16
săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo
pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică
de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea
transvaginală(1)
D
Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație
paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C
Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și
transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D
Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn
modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal
pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)
1+++
Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de
placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este
superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea
placentei
B
521 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)
C
Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate
acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori
cu experiență
C
Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A
12
Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn
particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia
transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a
prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)
1+
Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii
placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de
măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă
OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0
mm
B
Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de
placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B
Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al
evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++
Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă
jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical
intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o
reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de
placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia
D
Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină
a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta
acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat
și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)
1+
Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare
B
Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32
de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică
transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul
de naștere (1)
D
Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare
B
Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E
13
Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care
acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C
522 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC
E
Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru
diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei
transabdominale sau transperineale
E
Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta
icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E
Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie
confirmat prin ETV C
Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a
placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și
acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru
a identifica o PA
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni
și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată
pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni
sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de
săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea
examinare ecografică și atitudinea terapeutică
C
Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90
vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+
Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E
Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o
inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul
existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției
C
14
velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă
a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP
Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B
Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele
minus placenta jos inserată icircn trimestrul II
minus lobul succenturiat
minus placenta bilobată sau multilobată
minus sarcina multiplă
minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată
C
Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se
recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn
trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de
VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III
C
523 Imagistica prin rezonanță magnetică
Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic
E
Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a
ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă
examinarea ecografică este realizată de experți (1)
C
Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și
numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile
ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)
D
Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)
Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt
minus bombarea placentei
minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua
vasculară
minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2
D
53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta
15
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de
minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară
minus naștere prin operație cezariană
minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic
Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)
B
Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru
placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză
icircn imagistică (1)
B
Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu
experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C
Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de
morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o
placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei
cu aderență anormală
D
Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua
profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul
placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică
sugerează invazie parametrială (111)
E
Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele
cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales
icircn următoarele situații
minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente
minus placenta praevia cu localizare anterioară
B
Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul
European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group
on Abnormally Invasive Placenta)
Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile
atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile
clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler
3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)
1 Ecografie 2D
minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub
patul placentar (Zona Clară)
minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care
sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent
vizibil și icircn scara gri
E
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
4
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2008)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr Szabό Beacutela
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Vlad Tica
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Florin Stamatian
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti
Conferențiar Dr Nicolae Suciu
Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
Dr Mihai Horga
Preşedinte ndash Profesor Dr Florin Stamatian
Co-preşedinte ndash Profesor Dr Gheorghe Peltecu
Secretar ndash Profesor Dr Radu Vlădăreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2008)
Coordonator
Profesor Dr Florin Stamatian
Scriitor
Dr Gabriela Caracostea
Membri
Șef de Lucrări Dr Daniel Mureșan
Șef de Lucrări Dr Gheorghe Cruciat
Preparator Dr Kovacs Tunde
Integrator
Dr Alexandru Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr Decebal Hudiță
Profesor Dr BeacutelaSzaboacute
Profesor Dr Radu Vlădăreanu
Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)
Coordonator
Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu
Scriitori
5
Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu Sef Lucrari Dr Irina Pacu
Membri
Dr George Rosu
Integrator
Dr Alina-Gabriela Marin
Evaluatori externi
Profesor Dr Lucian Puscasiu
Conferențiar Dr Claudia Mehedintu
6
ABREVIERI
AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare amp
Evaluare)
ATI Anestezie terapie intensiva
BCF Bătăile cordului fetal
β-HCG β-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)
CTG cardiotocografie
γ ndashGT Gamma-glutamil transpeptidaza
hCG Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)
HAP Hemoragia antepartum
IRM Imagistică prin rezonanță magnetică
l litru
MAF Mişcări active fetale
mg miligrame
OIC Orificiul intern al colului
OG Obstetrică - Ginecologie
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
PA Placenta accreta
PAA Placenta cu aderență și invazie anormală
Rh Rhesus (factor)
ROC Risc obstetrical crescut
SA Săptămacircni de amenoree
TA Tensiune arterială
UI Unităţi internaţionale
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
VP Vasa praevia
7
1 INTRODUCERE
Placenta praevia
Principalele cauze de sacircngerare vaginală icircn trimestrul III sunt placenta praevia abruptio placentae vasa praevia
Hemoragia antepartum (HAP) este considerată ca sacircngerarea la nivelul tractului genital apărută de la 24 de
săptămacircni pacircnă la nașterea fătului Placenta praevia constă icircn inserția icircn totalitate sau parțială a placentei la
nivelul segmentului inferior uterin Ea se clasifică icircn funcție de rezultatele examenului ecografic transabdominal
asociat cu elementele clinice relevante icircn (1)
minus Gradul I ndash PRAEVIA LATERALĂ ndash marginea inferioară a placentei se găsește la nivelul segmentului uterin
inferior
minus Gradul II ndash PRAEVIA MARGINALĂ ndash marginea inferioară a placentei ajunge pacircnă la nivelul orificiului cervical
intern
minus Gradul III ndash PRAEVIA PARȚIALĂ ndash placenta acoperă parțial orificiul cervical intern
minus Gradul IV ndash PRAEVIA COMPLETĂ ndash placenta acoperă complet orificiul cervical intern (1)
Gradele I și II sunt definite ca placenta praevia minoră iar gradele III și IV sunt definite ca placenta praevia majoră (1)
Termenul de placenta praevia trebuie utilizat cacircnd placenta acoperă direct orificiul cervical intern (pațial sau total)(1)
Pentru sarcinile cu vacircrsta gestațională peste 16 săptămacircni de gestație termenul de placentă jos inserată trebuie
utilizat pentru placenta a cărei margine inferioară se află la o distanță mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern
pe ecografia transabdominală sau transvaginală (1)
Incidența placentei praevia este de 1 la 250 de nașteri(23)
Placenta cu aderență și invazie anormală (PAA) cuprinde placenta cu aderență anormală - accreta increta
percreta - și reprezintă penetrarea anormală prin decidua bazală pacircnă icircn miometru seroasă a vilozităților coriale
Pentru ușurința descrierii icircn acest ghid se va folosi termenul generic de placentă accreta spectrum (PA) placenta
cu aderență anormală pentru a include toate variantele de placentă cu aderență și invazie anormală Cazurile de
placenta accreta sunt divizate icircn totală parțială sau focală icircn funcție de proporția de țesut placentar implicat și de
profunzimea invaziei existacircnd diferite grade de invazie placentară chiar și la nivelul aceleași mase placentare ()
Vasa praevia
Vasele praevia sunt vase fetale care traversează grosimea membranelor acoperind orificiul cervical intern trecacircnd
inferior de prezentația fătului și fără a fi protejate de țesut placentar sau cordon ombilical (45) Vasa praevia sunt de
două tipuri(5)
minus vasa praevia tip 1 - apar secundar inserției velamentoase a cordonului icircntr-o placenta bilobată sau unică
minus vasa praevia tip 2 - apar cacircnd vasele fetale traversează spațiul cuprins icircntre doi lobi placentari la o placentă
care are unul sau mai mulți lobi accesori
Incidența este cuprinsă icircntre 1 la 2000 și 1 la 6000 de sarcini (6) Vasele praevia se asociază cu o mortalitate
fetală de 60 (7) Vasele praevia nu prezintă un risc matern major dar mortalitatea fetală se datorează faptului că
icircn momentul ruperii spontane (sau artificiale) a membranelor vasele fetale care nu mai sunt protejate se vor rupe
la racircndul lor determinacircnd hemoragia la nivelul fătului
2SCOP
Acest ghid are ca scop scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu această patologie dar şi
creşterea nivelului de satisfacţie icircn racircndul gravidelor
Scopul ghidului este de a descrie modalitățile de diagnostic și tratament ale placentei praevia și vaselor praevia
care reprezintă două dintre cauzele majore de HAP
Următoarele baze de date electronice au fost utilizate pentru a căuta studii randomizate relevante review-uri
sistematice și meta analize Baza de date Cochrane EMBASE Trip MEDLINE și PubMed Cautarea articolelor a
8
fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie
2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject
Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo
ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa
praeviardquo
Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment
pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante
recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe
experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)
3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie
A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor
instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A
fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru
şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc
o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi
formatului ghidurilor
Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor
şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru
facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele
implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat
prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-
2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia
Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia
Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice
Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum
După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea
ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul
şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de
modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens
care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost
agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării
Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii
(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
9
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul
Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
icircn data de 30 noiembrie 2008
32Principii
Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru
obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică
şi Ginecologie din Romacircnia
Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2
33Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă
de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea
procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul
şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările
făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduită (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
10
5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
51 Diagnosticul clinic de placentă praevia
Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă
minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree
minus absența contracțiilor uterine dureroase
minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente
minus tonus uterin normal
minus prezentație distocică
E
Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția
de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E
Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele
menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai
după efectuarea examenului ecografic
E
Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia
la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din
antecedente(1)
B
Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de
nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri
icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000
de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn
antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un
risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după
o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)
2+
Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta
praevia(1) B
Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta
praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma
acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn
cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a
raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia
rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)
1+
52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia
Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului
D
11
Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa
praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn
populația generală(1)
D
Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening
Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a
vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală
și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel
crescut de rezultate fals pozitive(19)
2+
Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu
orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16
săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo
pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică
de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea
transvaginală(1)
D
Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație
paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C
Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și
transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D
Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn
modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal
pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)
1+++
Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de
placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este
superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea
placentei
B
521 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)
C
Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate
acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori
cu experiență
C
Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A
12
Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn
particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia
transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a
prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)
1+
Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii
placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de
măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă
OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0
mm
B
Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de
placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B
Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al
evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++
Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă
jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical
intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o
reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de
placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia
D
Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină
a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta
acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat
și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)
1+
Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare
B
Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32
de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică
transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul
de naștere (1)
D
Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare
B
Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E
13
Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care
acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C
522 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC
E
Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru
diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei
transabdominale sau transperineale
E
Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta
icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E
Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie
confirmat prin ETV C
Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a
placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și
acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru
a identifica o PA
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni
și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată
pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni
sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de
săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea
examinare ecografică și atitudinea terapeutică
C
Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90
vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+
Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E
Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o
inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul
existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției
C
14
velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă
a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP
Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B
Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele
minus placenta jos inserată icircn trimestrul II
minus lobul succenturiat
minus placenta bilobată sau multilobată
minus sarcina multiplă
minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată
C
Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se
recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn
trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de
VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III
C
523 Imagistica prin rezonanță magnetică
Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic
E
Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a
ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă
examinarea ecografică este realizată de experți (1)
C
Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și
numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile
ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)
D
Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)
Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt
minus bombarea placentei
minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua
vasculară
minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2
D
53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta
15
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de
minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară
minus naștere prin operație cezariană
minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic
Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)
B
Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru
placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză
icircn imagistică (1)
B
Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu
experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C
Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de
morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o
placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei
cu aderență anormală
D
Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua
profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul
placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică
sugerează invazie parametrială (111)
E
Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele
cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales
icircn următoarele situații
minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente
minus placenta praevia cu localizare anterioară
B
Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul
European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group
on Abnormally Invasive Placenta)
Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile
atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile
clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler
3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)
1 Ecografie 2D
minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub
patul placentar (Zona Clară)
minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care
sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent
vizibil și icircn scara gri
E
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
5
Conferențiar Dr Cricircngu Ionescu Sef Lucrari Dr Irina Pacu
Membri
Dr George Rosu
Integrator
Dr Alina-Gabriela Marin
Evaluatori externi
Profesor Dr Lucian Puscasiu
Conferențiar Dr Claudia Mehedintu
6
ABREVIERI
AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare amp
Evaluare)
ATI Anestezie terapie intensiva
BCF Bătăile cordului fetal
β-HCG β-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)
CTG cardiotocografie
γ ndashGT Gamma-glutamil transpeptidaza
hCG Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)
HAP Hemoragia antepartum
IRM Imagistică prin rezonanță magnetică
l litru
MAF Mişcări active fetale
mg miligrame
OIC Orificiul intern al colului
OG Obstetrică - Ginecologie
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
PA Placenta accreta
PAA Placenta cu aderență și invazie anormală
Rh Rhesus (factor)
ROC Risc obstetrical crescut
SA Săptămacircni de amenoree
TA Tensiune arterială
UI Unităţi internaţionale
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
VP Vasa praevia
7
1 INTRODUCERE
Placenta praevia
Principalele cauze de sacircngerare vaginală icircn trimestrul III sunt placenta praevia abruptio placentae vasa praevia
Hemoragia antepartum (HAP) este considerată ca sacircngerarea la nivelul tractului genital apărută de la 24 de
săptămacircni pacircnă la nașterea fătului Placenta praevia constă icircn inserția icircn totalitate sau parțială a placentei la
nivelul segmentului inferior uterin Ea se clasifică icircn funcție de rezultatele examenului ecografic transabdominal
asociat cu elementele clinice relevante icircn (1)
minus Gradul I ndash PRAEVIA LATERALĂ ndash marginea inferioară a placentei se găsește la nivelul segmentului uterin
inferior
minus Gradul II ndash PRAEVIA MARGINALĂ ndash marginea inferioară a placentei ajunge pacircnă la nivelul orificiului cervical
intern
minus Gradul III ndash PRAEVIA PARȚIALĂ ndash placenta acoperă parțial orificiul cervical intern
minus Gradul IV ndash PRAEVIA COMPLETĂ ndash placenta acoperă complet orificiul cervical intern (1)
Gradele I și II sunt definite ca placenta praevia minoră iar gradele III și IV sunt definite ca placenta praevia majoră (1)
Termenul de placenta praevia trebuie utilizat cacircnd placenta acoperă direct orificiul cervical intern (pațial sau total)(1)
Pentru sarcinile cu vacircrsta gestațională peste 16 săptămacircni de gestație termenul de placentă jos inserată trebuie
utilizat pentru placenta a cărei margine inferioară se află la o distanță mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern
pe ecografia transabdominală sau transvaginală (1)
Incidența placentei praevia este de 1 la 250 de nașteri(23)
Placenta cu aderență și invazie anormală (PAA) cuprinde placenta cu aderență anormală - accreta increta
percreta - și reprezintă penetrarea anormală prin decidua bazală pacircnă icircn miometru seroasă a vilozităților coriale
Pentru ușurința descrierii icircn acest ghid se va folosi termenul generic de placentă accreta spectrum (PA) placenta
cu aderență anormală pentru a include toate variantele de placentă cu aderență și invazie anormală Cazurile de
placenta accreta sunt divizate icircn totală parțială sau focală icircn funcție de proporția de țesut placentar implicat și de
profunzimea invaziei existacircnd diferite grade de invazie placentară chiar și la nivelul aceleași mase placentare ()
Vasa praevia
Vasele praevia sunt vase fetale care traversează grosimea membranelor acoperind orificiul cervical intern trecacircnd
inferior de prezentația fătului și fără a fi protejate de țesut placentar sau cordon ombilical (45) Vasa praevia sunt de
două tipuri(5)
minus vasa praevia tip 1 - apar secundar inserției velamentoase a cordonului icircntr-o placenta bilobată sau unică
minus vasa praevia tip 2 - apar cacircnd vasele fetale traversează spațiul cuprins icircntre doi lobi placentari la o placentă
care are unul sau mai mulți lobi accesori
Incidența este cuprinsă icircntre 1 la 2000 și 1 la 6000 de sarcini (6) Vasele praevia se asociază cu o mortalitate
fetală de 60 (7) Vasele praevia nu prezintă un risc matern major dar mortalitatea fetală se datorează faptului că
icircn momentul ruperii spontane (sau artificiale) a membranelor vasele fetale care nu mai sunt protejate se vor rupe
la racircndul lor determinacircnd hemoragia la nivelul fătului
2SCOP
Acest ghid are ca scop scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu această patologie dar şi
creşterea nivelului de satisfacţie icircn racircndul gravidelor
Scopul ghidului este de a descrie modalitățile de diagnostic și tratament ale placentei praevia și vaselor praevia
care reprezintă două dintre cauzele majore de HAP
Următoarele baze de date electronice au fost utilizate pentru a căuta studii randomizate relevante review-uri
sistematice și meta analize Baza de date Cochrane EMBASE Trip MEDLINE și PubMed Cautarea articolelor a
8
fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie
2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject
Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo
ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa
praeviardquo
Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment
pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante
recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe
experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)
3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie
A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor
instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A
fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru
şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc
o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi
formatului ghidurilor
Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor
şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru
facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele
implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat
prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-
2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia
Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia
Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice
Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum
După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea
ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul
şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de
modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens
care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost
agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării
Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii
(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
9
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul
Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
icircn data de 30 noiembrie 2008
32Principii
Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru
obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică
şi Ginecologie din Romacircnia
Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2
33Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă
de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea
procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul
şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările
făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduită (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
10
5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
51 Diagnosticul clinic de placentă praevia
Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă
minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree
minus absența contracțiilor uterine dureroase
minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente
minus tonus uterin normal
minus prezentație distocică
E
Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția
de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E
Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele
menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai
după efectuarea examenului ecografic
E
Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia
la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din
antecedente(1)
B
Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de
nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri
icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000
de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn
antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un
risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după
o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)
2+
Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta
praevia(1) B
Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta
praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma
acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn
cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a
raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia
rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)
1+
52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia
Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului
D
11
Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa
praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn
populația generală(1)
D
Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening
Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a
vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală
și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel
crescut de rezultate fals pozitive(19)
2+
Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu
orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16
săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo
pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică
de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea
transvaginală(1)
D
Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație
paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C
Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și
transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D
Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn
modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal
pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)
1+++
Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de
placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este
superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea
placentei
B
521 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)
C
Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate
acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori
cu experiență
C
Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A
12
Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn
particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia
transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a
prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)
1+
Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii
placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de
măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă
OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0
mm
B
Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de
placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B
Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al
evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++
Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă
jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical
intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o
reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de
placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia
D
Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină
a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta
acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat
și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)
1+
Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare
B
Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32
de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică
transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul
de naștere (1)
D
Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare
B
Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E
13
Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care
acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C
522 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC
E
Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru
diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei
transabdominale sau transperineale
E
Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta
icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E
Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie
confirmat prin ETV C
Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a
placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și
acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru
a identifica o PA
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni
și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată
pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni
sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de
săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea
examinare ecografică și atitudinea terapeutică
C
Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90
vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+
Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E
Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o
inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul
existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției
C
14
velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă
a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP
Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B
Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele
minus placenta jos inserată icircn trimestrul II
minus lobul succenturiat
minus placenta bilobată sau multilobată
minus sarcina multiplă
minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată
C
Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se
recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn
trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de
VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III
C
523 Imagistica prin rezonanță magnetică
Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic
E
Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a
ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă
examinarea ecografică este realizată de experți (1)
C
Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și
numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile
ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)
D
Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)
Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt
minus bombarea placentei
minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua
vasculară
minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2
D
53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta
15
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de
minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară
minus naștere prin operație cezariană
minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic
Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)
B
Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru
placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză
icircn imagistică (1)
B
Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu
experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C
Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de
morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o
placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei
cu aderență anormală
D
Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua
profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul
placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică
sugerează invazie parametrială (111)
E
Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele
cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales
icircn următoarele situații
minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente
minus placenta praevia cu localizare anterioară
B
Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul
European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group
on Abnormally Invasive Placenta)
Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile
atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile
clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler
3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)
1 Ecografie 2D
minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub
patul placentar (Zona Clară)
minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care
sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent
vizibil și icircn scara gri
E
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
6
ABREVIERI
AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare amp
Evaluare)
ATI Anestezie terapie intensiva
BCF Bătăile cordului fetal
β-HCG β-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)
CTG cardiotocografie
γ ndashGT Gamma-glutamil transpeptidaza
hCG Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)
HAP Hemoragia antepartum
IRM Imagistică prin rezonanță magnetică
l litru
MAF Mişcări active fetale
mg miligrame
OIC Orificiul intern al colului
OG Obstetrică - Ginecologie
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
PA Placenta accreta
PAA Placenta cu aderență și invazie anormală
Rh Rhesus (factor)
ROC Risc obstetrical crescut
SA Săptămacircni de amenoree
TA Tensiune arterială
UI Unităţi internaţionale
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
VP Vasa praevia
7
1 INTRODUCERE
Placenta praevia
Principalele cauze de sacircngerare vaginală icircn trimestrul III sunt placenta praevia abruptio placentae vasa praevia
Hemoragia antepartum (HAP) este considerată ca sacircngerarea la nivelul tractului genital apărută de la 24 de
săptămacircni pacircnă la nașterea fătului Placenta praevia constă icircn inserția icircn totalitate sau parțială a placentei la
nivelul segmentului inferior uterin Ea se clasifică icircn funcție de rezultatele examenului ecografic transabdominal
asociat cu elementele clinice relevante icircn (1)
minus Gradul I ndash PRAEVIA LATERALĂ ndash marginea inferioară a placentei se găsește la nivelul segmentului uterin
inferior
minus Gradul II ndash PRAEVIA MARGINALĂ ndash marginea inferioară a placentei ajunge pacircnă la nivelul orificiului cervical
intern
minus Gradul III ndash PRAEVIA PARȚIALĂ ndash placenta acoperă parțial orificiul cervical intern
minus Gradul IV ndash PRAEVIA COMPLETĂ ndash placenta acoperă complet orificiul cervical intern (1)
Gradele I și II sunt definite ca placenta praevia minoră iar gradele III și IV sunt definite ca placenta praevia majoră (1)
Termenul de placenta praevia trebuie utilizat cacircnd placenta acoperă direct orificiul cervical intern (pațial sau total)(1)
Pentru sarcinile cu vacircrsta gestațională peste 16 săptămacircni de gestație termenul de placentă jos inserată trebuie
utilizat pentru placenta a cărei margine inferioară se află la o distanță mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern
pe ecografia transabdominală sau transvaginală (1)
Incidența placentei praevia este de 1 la 250 de nașteri(23)
Placenta cu aderență și invazie anormală (PAA) cuprinde placenta cu aderență anormală - accreta increta
percreta - și reprezintă penetrarea anormală prin decidua bazală pacircnă icircn miometru seroasă a vilozităților coriale
Pentru ușurința descrierii icircn acest ghid se va folosi termenul generic de placentă accreta spectrum (PA) placenta
cu aderență anormală pentru a include toate variantele de placentă cu aderență și invazie anormală Cazurile de
placenta accreta sunt divizate icircn totală parțială sau focală icircn funcție de proporția de țesut placentar implicat și de
profunzimea invaziei existacircnd diferite grade de invazie placentară chiar și la nivelul aceleași mase placentare ()
Vasa praevia
Vasele praevia sunt vase fetale care traversează grosimea membranelor acoperind orificiul cervical intern trecacircnd
inferior de prezentația fătului și fără a fi protejate de țesut placentar sau cordon ombilical (45) Vasa praevia sunt de
două tipuri(5)
minus vasa praevia tip 1 - apar secundar inserției velamentoase a cordonului icircntr-o placenta bilobată sau unică
minus vasa praevia tip 2 - apar cacircnd vasele fetale traversează spațiul cuprins icircntre doi lobi placentari la o placentă
care are unul sau mai mulți lobi accesori
Incidența este cuprinsă icircntre 1 la 2000 și 1 la 6000 de sarcini (6) Vasele praevia se asociază cu o mortalitate
fetală de 60 (7) Vasele praevia nu prezintă un risc matern major dar mortalitatea fetală se datorează faptului că
icircn momentul ruperii spontane (sau artificiale) a membranelor vasele fetale care nu mai sunt protejate se vor rupe
la racircndul lor determinacircnd hemoragia la nivelul fătului
2SCOP
Acest ghid are ca scop scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu această patologie dar şi
creşterea nivelului de satisfacţie icircn racircndul gravidelor
Scopul ghidului este de a descrie modalitățile de diagnostic și tratament ale placentei praevia și vaselor praevia
care reprezintă două dintre cauzele majore de HAP
Următoarele baze de date electronice au fost utilizate pentru a căuta studii randomizate relevante review-uri
sistematice și meta analize Baza de date Cochrane EMBASE Trip MEDLINE și PubMed Cautarea articolelor a
8
fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie
2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject
Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo
ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa
praeviardquo
Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment
pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante
recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe
experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)
3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie
A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor
instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A
fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru
şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc
o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi
formatului ghidurilor
Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor
şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru
facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele
implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat
prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-
2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia
Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia
Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice
Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum
După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea
ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul
şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de
modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens
care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost
agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării
Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii
(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
9
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul
Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
icircn data de 30 noiembrie 2008
32Principii
Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru
obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică
şi Ginecologie din Romacircnia
Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2
33Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă
de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea
procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul
şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările
făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduită (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
10
5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
51 Diagnosticul clinic de placentă praevia
Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă
minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree
minus absența contracțiilor uterine dureroase
minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente
minus tonus uterin normal
minus prezentație distocică
E
Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția
de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E
Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele
menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai
după efectuarea examenului ecografic
E
Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia
la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din
antecedente(1)
B
Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de
nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri
icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000
de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn
antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un
risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după
o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)
2+
Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta
praevia(1) B
Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta
praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma
acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn
cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a
raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia
rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)
1+
52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia
Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului
D
11
Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa
praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn
populația generală(1)
D
Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening
Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a
vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală
și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel
crescut de rezultate fals pozitive(19)
2+
Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu
orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16
săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo
pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică
de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea
transvaginală(1)
D
Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație
paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C
Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și
transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D
Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn
modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal
pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)
1+++
Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de
placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este
superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea
placentei
B
521 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)
C
Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate
acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori
cu experiență
C
Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A
12
Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn
particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia
transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a
prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)
1+
Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii
placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de
măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă
OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0
mm
B
Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de
placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B
Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al
evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++
Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă
jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical
intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o
reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de
placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia
D
Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină
a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta
acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat
și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)
1+
Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare
B
Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32
de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică
transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul
de naștere (1)
D
Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare
B
Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E
13
Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care
acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C
522 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC
E
Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru
diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei
transabdominale sau transperineale
E
Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta
icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E
Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie
confirmat prin ETV C
Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a
placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și
acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru
a identifica o PA
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni
și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată
pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni
sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de
săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea
examinare ecografică și atitudinea terapeutică
C
Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90
vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+
Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E
Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o
inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul
existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției
C
14
velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă
a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP
Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B
Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele
minus placenta jos inserată icircn trimestrul II
minus lobul succenturiat
minus placenta bilobată sau multilobată
minus sarcina multiplă
minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată
C
Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se
recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn
trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de
VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III
C
523 Imagistica prin rezonanță magnetică
Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic
E
Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a
ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă
examinarea ecografică este realizată de experți (1)
C
Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și
numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile
ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)
D
Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)
Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt
minus bombarea placentei
minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua
vasculară
minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2
D
53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta
15
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de
minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară
minus naștere prin operație cezariană
minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic
Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)
B
Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru
placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză
icircn imagistică (1)
B
Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu
experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C
Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de
morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o
placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei
cu aderență anormală
D
Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua
profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul
placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică
sugerează invazie parametrială (111)
E
Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele
cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales
icircn următoarele situații
minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente
minus placenta praevia cu localizare anterioară
B
Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul
European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group
on Abnormally Invasive Placenta)
Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile
atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile
clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler
3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)
1 Ecografie 2D
minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub
patul placentar (Zona Clară)
minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care
sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent
vizibil și icircn scara gri
E
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
7
1 INTRODUCERE
Placenta praevia
Principalele cauze de sacircngerare vaginală icircn trimestrul III sunt placenta praevia abruptio placentae vasa praevia
Hemoragia antepartum (HAP) este considerată ca sacircngerarea la nivelul tractului genital apărută de la 24 de
săptămacircni pacircnă la nașterea fătului Placenta praevia constă icircn inserția icircn totalitate sau parțială a placentei la
nivelul segmentului inferior uterin Ea se clasifică icircn funcție de rezultatele examenului ecografic transabdominal
asociat cu elementele clinice relevante icircn (1)
minus Gradul I ndash PRAEVIA LATERALĂ ndash marginea inferioară a placentei se găsește la nivelul segmentului uterin
inferior
minus Gradul II ndash PRAEVIA MARGINALĂ ndash marginea inferioară a placentei ajunge pacircnă la nivelul orificiului cervical
intern
minus Gradul III ndash PRAEVIA PARȚIALĂ ndash placenta acoperă parțial orificiul cervical intern
minus Gradul IV ndash PRAEVIA COMPLETĂ ndash placenta acoperă complet orificiul cervical intern (1)
Gradele I și II sunt definite ca placenta praevia minoră iar gradele III și IV sunt definite ca placenta praevia majoră (1)
Termenul de placenta praevia trebuie utilizat cacircnd placenta acoperă direct orificiul cervical intern (pațial sau total)(1)
Pentru sarcinile cu vacircrsta gestațională peste 16 săptămacircni de gestație termenul de placentă jos inserată trebuie
utilizat pentru placenta a cărei margine inferioară se află la o distanță mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern
pe ecografia transabdominală sau transvaginală (1)
Incidența placentei praevia este de 1 la 250 de nașteri(23)
Placenta cu aderență și invazie anormală (PAA) cuprinde placenta cu aderență anormală - accreta increta
percreta - și reprezintă penetrarea anormală prin decidua bazală pacircnă icircn miometru seroasă a vilozităților coriale
Pentru ușurința descrierii icircn acest ghid se va folosi termenul generic de placentă accreta spectrum (PA) placenta
cu aderență anormală pentru a include toate variantele de placentă cu aderență și invazie anormală Cazurile de
placenta accreta sunt divizate icircn totală parțială sau focală icircn funcție de proporția de țesut placentar implicat și de
profunzimea invaziei existacircnd diferite grade de invazie placentară chiar și la nivelul aceleași mase placentare ()
Vasa praevia
Vasele praevia sunt vase fetale care traversează grosimea membranelor acoperind orificiul cervical intern trecacircnd
inferior de prezentația fătului și fără a fi protejate de țesut placentar sau cordon ombilical (45) Vasa praevia sunt de
două tipuri(5)
minus vasa praevia tip 1 - apar secundar inserției velamentoase a cordonului icircntr-o placenta bilobată sau unică
minus vasa praevia tip 2 - apar cacircnd vasele fetale traversează spațiul cuprins icircntre doi lobi placentari la o placentă
care are unul sau mai mulți lobi accesori
Incidența este cuprinsă icircntre 1 la 2000 și 1 la 6000 de sarcini (6) Vasele praevia se asociază cu o mortalitate
fetală de 60 (7) Vasele praevia nu prezintă un risc matern major dar mortalitatea fetală se datorează faptului că
icircn momentul ruperii spontane (sau artificiale) a membranelor vasele fetale care nu mai sunt protejate se vor rupe
la racircndul lor determinacircnd hemoragia la nivelul fătului
2SCOP
Acest ghid are ca scop scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu această patologie dar şi
creşterea nivelului de satisfacţie icircn racircndul gravidelor
Scopul ghidului este de a descrie modalitățile de diagnostic și tratament ale placentei praevia și vaselor praevia
care reprezintă două dintre cauzele majore de HAP
Următoarele baze de date electronice au fost utilizate pentru a căuta studii randomizate relevante review-uri
sistematice și meta analize Baza de date Cochrane EMBASE Trip MEDLINE și PubMed Cautarea articolelor a
8
fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie
2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject
Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo
ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa
praeviardquo
Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment
pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante
recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe
experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)
3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie
A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor
instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A
fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru
şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc
o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi
formatului ghidurilor
Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor
şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru
facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele
implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat
prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-
2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia
Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia
Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice
Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum
După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea
ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul
şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de
modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens
care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost
agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării
Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii
(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
9
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul
Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
icircn data de 30 noiembrie 2008
32Principii
Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru
obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică
şi Ginecologie din Romacircnia
Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2
33Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă
de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea
procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul
şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările
făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduită (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
10
5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
51 Diagnosticul clinic de placentă praevia
Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă
minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree
minus absența contracțiilor uterine dureroase
minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente
minus tonus uterin normal
minus prezentație distocică
E
Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția
de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E
Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele
menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai
după efectuarea examenului ecografic
E
Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia
la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din
antecedente(1)
B
Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de
nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri
icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000
de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn
antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un
risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după
o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)
2+
Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta
praevia(1) B
Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta
praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma
acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn
cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a
raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia
rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)
1+
52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia
Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului
D
11
Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa
praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn
populația generală(1)
D
Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening
Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a
vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală
și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel
crescut de rezultate fals pozitive(19)
2+
Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu
orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16
săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo
pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică
de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea
transvaginală(1)
D
Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație
paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C
Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și
transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D
Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn
modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal
pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)
1+++
Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de
placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este
superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea
placentei
B
521 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)
C
Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate
acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori
cu experiență
C
Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A
12
Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn
particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia
transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a
prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)
1+
Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii
placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de
măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă
OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0
mm
B
Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de
placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B
Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al
evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++
Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă
jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical
intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o
reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de
placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia
D
Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină
a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta
acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat
și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)
1+
Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare
B
Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32
de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică
transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul
de naștere (1)
D
Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare
B
Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E
13
Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care
acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C
522 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC
E
Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru
diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei
transabdominale sau transperineale
E
Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta
icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E
Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie
confirmat prin ETV C
Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a
placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și
acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru
a identifica o PA
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni
și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată
pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni
sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de
săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea
examinare ecografică și atitudinea terapeutică
C
Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90
vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+
Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E
Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o
inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul
existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției
C
14
velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă
a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP
Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B
Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele
minus placenta jos inserată icircn trimestrul II
minus lobul succenturiat
minus placenta bilobată sau multilobată
minus sarcina multiplă
minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată
C
Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se
recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn
trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de
VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III
C
523 Imagistica prin rezonanță magnetică
Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic
E
Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a
ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă
examinarea ecografică este realizată de experți (1)
C
Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și
numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile
ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)
D
Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)
Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt
minus bombarea placentei
minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua
vasculară
minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2
D
53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta
15
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de
minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară
minus naștere prin operație cezariană
minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic
Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)
B
Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru
placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză
icircn imagistică (1)
B
Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu
experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C
Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de
morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o
placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei
cu aderență anormală
D
Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua
profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul
placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică
sugerează invazie parametrială (111)
E
Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele
cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales
icircn următoarele situații
minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente
minus placenta praevia cu localizare anterioară
B
Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul
European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group
on Abnormally Invasive Placenta)
Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile
atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile
clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler
3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)
1 Ecografie 2D
minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub
patul placentar (Zona Clară)
minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care
sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent
vizibil și icircn scara gri
E
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
8
fost restricționată pentru perioada de timp scursă de la realizarea ghidului anterior pacircnă icircn prezent (decembrie
2008 ndash noiembrie 2018) Bazele de date au fost analizate utilizacircnd termenii relevanți din MeSH (Medical Subject
Headings) printre acești termeni putacircnd enumera ldquoplacenta praeviardquo ldquolow lying placentardquo ldquoplacenta accretardquo
ldquoplacenta incretardquo ldquoplacenta percretardquo ldquoabnormally adherent placentardquo ldquoabnormaly invasive placentardquo ldquovasa
praeviardquo
Pe cacirct a fost posibil reomandările din acest ghid se bazează pe datele științifice existente pacircnă la acest moment
pe aceste teme Icircn cazul recomandarilor pentru care nu s-au putut găsi dovezi din studii științifice relevante
recomandarile au fost notate cu nivelul de evidență și recomandare E (recomandări de bună practică bazate pe
experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid)
3METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie
A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor
instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor A
fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru
şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut loc
o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare şi
formatului ghidurilor
Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scr iitor
şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentru
facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toate persoanele
implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaborat
prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol 4 bazele de date Medline şi Ovid icircntre anii 1970-
2006 precum şi ghidul icircn vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia
Există un număr mic de studii prospective studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia
Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective studiu de caz şi revizuiri sistematice
Cuvintele cheie utilizate au fost placenta praevia hemoragie antepartum
După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea
ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul
şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de
modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens
care a avut loc la Sinaia icircn perioada 27-30 noiembrie 2008 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost
agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării
Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizacircnd instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii
(OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Publice Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
9
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul
Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
icircn data de 30 noiembrie 2008
32Principii
Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru
obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică
şi Ginecologie din Romacircnia
Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2
33Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă
de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea
procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul
şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările
făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduită (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
10
5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
51 Diagnosticul clinic de placentă praevia
Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă
minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree
minus absența contracțiilor uterine dureroase
minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente
minus tonus uterin normal
minus prezentație distocică
E
Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția
de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E
Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele
menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai
după efectuarea examenului ecografic
E
Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia
la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din
antecedente(1)
B
Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de
nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri
icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000
de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn
antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un
risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după
o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)
2+
Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta
praevia(1) B
Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta
praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma
acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn
cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a
raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia
rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)
1+
52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia
Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului
D
11
Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa
praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn
populația generală(1)
D
Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening
Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a
vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală
și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel
crescut de rezultate fals pozitive(19)
2+
Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu
orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16
săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo
pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică
de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea
transvaginală(1)
D
Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație
paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C
Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și
transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D
Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn
modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal
pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)
1+++
Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de
placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este
superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea
placentei
B
521 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)
C
Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate
acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori
cu experiență
C
Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A
12
Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn
particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia
transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a
prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)
1+
Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii
placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de
măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă
OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0
mm
B
Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de
placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B
Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al
evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++
Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă
jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical
intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o
reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de
placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia
D
Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină
a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta
acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat
și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)
1+
Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare
B
Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32
de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică
transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul
de naștere (1)
D
Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare
B
Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E
13
Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care
acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C
522 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC
E
Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru
diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei
transabdominale sau transperineale
E
Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta
icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E
Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie
confirmat prin ETV C
Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a
placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și
acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru
a identifica o PA
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni
și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată
pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni
sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de
săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea
examinare ecografică și atitudinea terapeutică
C
Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90
vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+
Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E
Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o
inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul
existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției
C
14
velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă
a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP
Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B
Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele
minus placenta jos inserată icircn trimestrul II
minus lobul succenturiat
minus placenta bilobată sau multilobată
minus sarcina multiplă
minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată
C
Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se
recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn
trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de
VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III
C
523 Imagistica prin rezonanță magnetică
Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic
E
Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a
ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă
examinarea ecografică este realizată de experți (1)
C
Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și
numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile
ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)
D
Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)
Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt
minus bombarea placentei
minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua
vasculară
minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2
D
53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta
15
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de
minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară
minus naștere prin operație cezariană
minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic
Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)
B
Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru
placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză
icircn imagistică (1)
B
Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu
experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C
Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de
morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o
placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei
cu aderență anormală
D
Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua
profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul
placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică
sugerează invazie parametrială (111)
E
Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele
cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales
icircn următoarele situații
minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente
minus placenta praevia cu localizare anterioară
B
Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul
European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group
on Abnormally Invasive Placenta)
Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile
atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile
clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler
3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)
1 Ecografie 2D
minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub
patul placentar (Zona Clară)
minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care
sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent
vizibil și icircn scara gri
E
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
9
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul
Medicilor prin documentul nr 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
icircn data de 30 noiembrie 2008
32Principii
Ghidul clinic bdquoPlacenta praeviardquo a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru
obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică
şi Ginecologie din Romacircnia
Fiecare recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2
33Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o echipă
de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi integrarea
procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulăriiParticipanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin documentul
şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările
făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduită (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
10
5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
51 Diagnosticul clinic de placentă praevia
Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă
minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree
minus absența contracțiilor uterine dureroase
minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente
minus tonus uterin normal
minus prezentație distocică
E
Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția
de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E
Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele
menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai
după efectuarea examenului ecografic
E
Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia
la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din
antecedente(1)
B
Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de
nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri
icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000
de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn
antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un
risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după
o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)
2+
Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta
praevia(1) B
Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta
praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma
acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn
cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a
raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia
rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)
1+
52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia
Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului
D
11
Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa
praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn
populația generală(1)
D
Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening
Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a
vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală
și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel
crescut de rezultate fals pozitive(19)
2+
Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu
orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16
săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo
pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică
de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea
transvaginală(1)
D
Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație
paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C
Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și
transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D
Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn
modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal
pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)
1+++
Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de
placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este
superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea
placentei
B
521 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)
C
Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate
acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori
cu experiență
C
Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A
12
Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn
particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia
transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a
prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)
1+
Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii
placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de
măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă
OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0
mm
B
Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de
placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B
Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al
evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++
Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă
jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical
intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o
reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de
placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia
D
Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină
a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta
acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat
și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)
1+
Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare
B
Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32
de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică
transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul
de naștere (1)
D
Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare
B
Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E
13
Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care
acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C
522 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC
E
Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru
diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei
transabdominale sau transperineale
E
Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta
icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E
Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie
confirmat prin ETV C
Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a
placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și
acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru
a identifica o PA
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni
și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată
pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni
sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de
săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea
examinare ecografică și atitudinea terapeutică
C
Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90
vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+
Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E
Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o
inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul
existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției
C
14
velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă
a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP
Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B
Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele
minus placenta jos inserată icircn trimestrul II
minus lobul succenturiat
minus placenta bilobată sau multilobată
minus sarcina multiplă
minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată
C
Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se
recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn
trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de
VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III
C
523 Imagistica prin rezonanță magnetică
Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic
E
Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a
ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă
examinarea ecografică este realizată de experți (1)
C
Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și
numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile
ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)
D
Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)
Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt
minus bombarea placentei
minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua
vasculară
minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2
D
53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta
15
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de
minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară
minus naștere prin operație cezariană
minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic
Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)
B
Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru
placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză
icircn imagistică (1)
B
Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu
experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C
Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de
morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o
placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei
cu aderență anormală
D
Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua
profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul
placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică
sugerează invazie parametrială (111)
E
Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele
cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales
icircn următoarele situații
minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente
minus placenta praevia cu localizare anterioară
B
Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul
European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group
on Abnormally Invasive Placenta)
Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile
atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile
clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler
3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)
1 Ecografie 2D
minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub
patul placentar (Zona Clară)
minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care
sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent
vizibil și icircn scara gri
E
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
10
5EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
51 Diagnosticul clinic de placentă praevia
Standard Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine Se poate ridica doar suspiciunea clinică de placenta praevia dacă
minus pacienta se prezintă pentru sacircngerare vaginală spontană după 24 de saptămacircni de amenoree
minus absența contracțiilor uterine dureroase
minus activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente
minus tonus uterin normal
minus prezentație distocică
E
Standard Uneori pot fi asociate următoarele condiții ruptura prematură de membrane restricția
de creștere intrauterină antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA) E
Recomandare Suspiciunea de placenta praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele
menționate anterior Diagnosticul definitiv pozitiv de placenta praevia se pune numai
după efectuarea examenului ecografic
E
Standard Nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia
la sarcinile următoare Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din
antecedente(1)
B
Argumentare Un review sistematic si o metaanaliză a 22 de studii care au inclus 2 milioane de
nașteri au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1000 de nașteri
icircn cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană icircn antecedente la 28 la 1000
de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană icircn
antecedente(1) O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un
risc relativ (odds ratio ndash OR) de 147 (95 CI 144-151) pentru placenta praevia după
o naștere prin operație cezariană icircn antecedente(18)
2+
Standard Tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta
praevia(1) B
Argumentare Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta
praevia independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă icircn urma
acestor tehnici(1) O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia icircn
cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a
raportat un raport de risc (risk ratio) de 371 (95 CI 267) pentru placenta praevia
rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017(19)
1+
52Diagnosticul pozitiv al placentei praevia și al vasa praevia
Standard Screening de rutină pentru placenta praevia este recomandat icircntre 20 și 22 de săptămacircni odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale cacircnd se poate stabili localizarea gradul ecogenitatea placentară precum și inserția cordonului
D
11
Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa
praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn
populația generală(1)
D
Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening
Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a
vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală
și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel
crescut de rezultate fals pozitive(19)
2+
Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu
orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16
săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo
pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică
de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea
transvaginală(1)
D
Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație
paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C
Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și
transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D
Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn
modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal
pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)
1+++
Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de
placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este
superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea
placentei
B
521 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)
C
Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate
acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori
cu experiență
C
Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A
12
Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn
particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia
transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a
prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)
1+
Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii
placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de
măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă
OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0
mm
B
Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de
placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B
Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al
evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++
Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă
jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical
intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o
reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de
placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia
D
Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină
a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta
acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat
și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)
1+
Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare
B
Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32
de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică
transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul
de naștere (1)
D
Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare
B
Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E
13
Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care
acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C
522 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC
E
Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru
diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei
transabdominale sau transperineale
E
Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta
icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E
Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie
confirmat prin ETV C
Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a
placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și
acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru
a identifica o PA
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni
și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată
pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni
sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de
săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea
examinare ecografică și atitudinea terapeutică
C
Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90
vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+
Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E
Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o
inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul
existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției
C
14
velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă
a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP
Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B
Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele
minus placenta jos inserată icircn trimestrul II
minus lobul succenturiat
minus placenta bilobată sau multilobată
minus sarcina multiplă
minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată
C
Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se
recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn
trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de
VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III
C
523 Imagistica prin rezonanță magnetică
Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic
E
Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a
ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă
examinarea ecografică este realizată de experți (1)
C
Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și
numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile
ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)
D
Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)
Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt
minus bombarea placentei
minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua
vasculară
minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2
D
53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta
15
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de
minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară
minus naștere prin operație cezariană
minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic
Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)
B
Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru
placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză
icircn imagistică (1)
B
Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu
experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C
Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de
morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o
placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei
cu aderență anormală
D
Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua
profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul
placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică
sugerează invazie parametrială (111)
E
Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele
cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales
icircn următoarele situații
minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente
minus placenta praevia cu localizare anterioară
B
Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul
European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group
on Abnormally Invasive Placenta)
Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile
atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile
clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler
3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)
1 Ecografie 2D
minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub
patul placentar (Zona Clară)
minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care
sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent
vizibil și icircn scara gri
E
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
11
Standard Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul universal pentru vasa
praevia icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală din trimestrul al II-lea de sarcină icircn
populația generală(1)
D
Argumentare Un studiu din anul 2017 realizat icircn Marea Britanie de UK NSC (UK National Screening
Committee) a concluzionat că există puține beneficii icircn icircncercarea de identificare a
vasa praevia icircn trimestrul al doilea icircn special icircn cadrul ecografiei de morfologie fetală
și de asemenea a arătat că această strategie de diagnostic este corelată cu un nivel
crescut de rezultate fals pozitive(19)
2+
Standard Termenul de bdquoplacenta praeviardquo trebuie folosit cacircnd placenta se află icircn raport direct cu
orificiul cervical intern (1) Pentru sarcinile cu vacircrstă de gestație mai mare de 16
săptămacircni este recomandat să se folosească termenul de bdquoplacentă jos inseratărdquo
pentru cazurile icircn care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică
de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală șisau pe cea
transvaginală(1)
D
Standard Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin următoarele metode de investigație
paraclinică ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA) C
Standard O asociere icircntre examenul Doppler color efectuat prin ecografie transabdominală și
transvaginală oferă cea mai bună acuratețe icircn diagnosticul vasa praevia (VP) D
Argumentare Examinarea Doppler color prin ETV a icircmbunătățit acuratețea examinării ecografice icircn
modul B icircn cazul VP prin evidențierea fluxului și a undelor cu caracter vascular fetal
pe Doppler-ul pulsat prin cel puțin un vas aberant(112)
1+++
Opțiune Imagistica prin rezonană magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de
placenta praevia icircn acele unități medicale care dețin aparatura necesară Este
superioară ETA dar rareori aduce informații superioare față de ETV pentru localizarea
placentei
B
521 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică sensibilitate 875 specificitate 98 valoare predictivă pozitivă 943 valoare predictivă negativă 976 (89)
C
Standard ETV cu Doppler color este gold standard și pentru diagnosticului de VP Cu toate
acestea nu toate situațiile VP vor putea fi diagnosticate chiar de către medicioperatori
cu experiență
C
Standard ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și icircn cazul prezenței sacircngerării vaginale A
12
Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn
particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia
transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a
prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)
1+
Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii
placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de
măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă
OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0
mm
B
Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de
placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B
Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al
evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++
Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă
jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical
intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o
reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de
placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia
D
Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină
a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta
acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat
și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)
1+
Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare
B
Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32
de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică
transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul
de naștere (1)
D
Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare
B
Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E
13
Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care
acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C
522 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC
E
Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru
diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei
transabdominale sau transperineale
E
Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta
icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E
Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie
confirmat prin ETV C
Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a
placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și
acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru
a identifica o PA
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni
și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată
pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni
sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de
săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea
examinare ecografică și atitudinea terapeutică
C
Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90
vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+
Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E
Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o
inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul
existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției
C
14
velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă
a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP
Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B
Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele
minus placenta jos inserată icircn trimestrul II
minus lobul succenturiat
minus placenta bilobată sau multilobată
minus sarcina multiplă
minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată
C
Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se
recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn
trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de
VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III
C
523 Imagistica prin rezonanță magnetică
Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic
E
Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a
ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă
examinarea ecografică este realizată de experți (1)
C
Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și
numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile
ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)
D
Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)
Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt
minus bombarea placentei
minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua
vasculară
minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2
D
53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta
15
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de
minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară
minus naștere prin operație cezariană
minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic
Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)
B
Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru
placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză
icircn imagistică (1)
B
Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu
experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C
Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de
morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o
placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei
cu aderență anormală
D
Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua
profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul
placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică
sugerează invazie parametrială (111)
E
Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele
cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales
icircn următoarele situații
minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente
minus placenta praevia cu localizare anterioară
B
Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul
European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group
on Abnormally Invasive Placenta)
Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile
atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile
clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler
3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)
1 Ecografie 2D
minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub
patul placentar (Zona Clară)
minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care
sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent
vizibil și icircn scara gri
E
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
12
Argumentare Ecografia transvaginală icircmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare icircn
particular icircn cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia
transabdominală nu este clară spre exemplu icircn cazul obezității materne sau a
prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni (16)
1+
Recomandare Este recomandat să se menționeze icircn buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii
placentare pacircnă la nivelul orificiului intern al colului (OIC) folosind mm ca unități de
măsură sau icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC valoarea icircn mm cu care acoperă
OIC Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OIC atunci se notează cu 0
mm
B
Opțiune Dacă se icircncepe transabdominal examinarea ecografică icircn cazul suspiciunii de
placenta praevia poate să se continue examinarea cu ETV B
Argumentare Comparacircnd ecografia ETV și ETA icircntr-un studiu randomizat Sherman et al
evidențiază superioritatea ETV (1011) 2++
Standard Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă
jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical
intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern) se recomandă o
reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămacircni pentru diagnosticul de
placentă jos insertă persistentă șisau placenta praevia
D
Argumentare Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină
a variat icircntre 32 și 36 de săptămacircni de gestație icircn funcție de gradul icircn care placenta
acoperă orificiul cervical intern De asemenea stabilirea acestui moment s-a realizat
și icircn funcție de riscul estimat de sacircngerare vaginală prenatală (1911)
1+
Standard Icircn cazul icircn care placenta acoperă OIC la 18-23 săptămacircni de gestație o reevaluare ecografică ulterioară icircn trimestrul III de sarcină este indicată Dacă OIC este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare
B
Standard Icircn cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32
de săptămacircni care rămacircn asimptomatice se recomandă o reevaluare ecografică
transvaginală la 36 de săptămacircni pentru a discuta icircn mod argumentat despre modul
de naștere (1)
D
Recomandare Dacă la 26 de săptămacircni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OIC ecografiile trebuie repetate la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba Icircn trimestrul III dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OIC atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare
B
Recomandare Se recomandă examinare ecografică obstetricală preoperatorie E
13
Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care
acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C
522 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC
E
Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru
diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei
transabdominale sau transperineale
E
Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta
icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E
Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie
confirmat prin ETV C
Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a
placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și
acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru
a identifica o PA
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni
și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată
pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni
sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de
săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea
examinare ecografică și atitudinea terapeutică
C
Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90
vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+
Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E
Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o
inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul
existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției
C
14
velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă
a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP
Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B
Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele
minus placenta jos inserată icircn trimestrul II
minus lobul succenturiat
minus placenta bilobată sau multilobată
minus sarcina multiplă
minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată
C
Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se
recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn
trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de
VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III
C
523 Imagistica prin rezonanță magnetică
Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic
E
Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a
ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă
examinarea ecografică este realizată de experți (1)
C
Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și
numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile
ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)
D
Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)
Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt
minus bombarea placentei
minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua
vasculară
minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2
D
53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta
15
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de
minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară
minus naștere prin operație cezariană
minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic
Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)
B
Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru
placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză
icircn imagistică (1)
B
Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu
experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C
Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de
morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o
placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei
cu aderență anormală
D
Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua
profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul
placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică
sugerează invazie parametrială (111)
E
Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele
cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales
icircn următoarele situații
minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente
minus placenta praevia cu localizare anterioară
B
Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul
European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group
on Abnormally Invasive Placenta)
Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile
atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile
clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler
3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)
1 Ecografie 2D
minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub
patul placentar (Zona Clară)
minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care
sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent
vizibil și icircn scara gri
E
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
13
Standard Icircn concluzie toate gravidele care la 20-23 de săptămacircni prezintă placenta care
acoperă parțial sau total OIC vor trebui monitorizate ecografic C
522 Ecografia obstetricală transvaginală
Standard Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV se va practica o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul icircntre marginea placentei și OIC
E
Recomandare Clinicienii trebuie să aibă icircn vedere faptul că ecografia transvaginală pentru
diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei
transabdominale sau transperineale
E
Standard Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta
icircn secțiune sagitală parasagitală și transversă E
Recomandare Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămacircni prin ETA trebuie
confirmat prin ETV C
Standard Gravidele cu o operație cezariană icircn antecedente au un risc crescut de apariție a
placentei praevia si a PA Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și
acoperă OIC la 20 de săptămacircni urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru
a identifica o PA
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OIC la 20 de săptămacircni
și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OIC (chiar dacă este inserată
pe peretele anterior) reevaluarea ecografică se poate face la 36 de săptămacircni
C
Recomandare Icircn cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OIC la 20 de săptămacircni
sau se ridică suspiciunea unei PA evaluarea ecografică trebuie făcută la 32 de
săptămacircni pentrua clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea
examinare ecografică și atitudinea terapeutică
C
Argumentare Dintre gravidele care la 32 de săptămacircni prezintă o placentă care acoperă OIC 90
vor avea o placenta praevia și la termen (911) 1+
Recomandare Se recomandă să se identifice inserția cordonului ombilical E
Recomandare Evaluarea inserției cordonului la nivelul placentei este indicată pentru a identifica o
inserție velamentoasă a cordonului și pentru diagnosticul de vasa praevia Riscul
existenței VP se poate stabili prin ecografie transabdominală prin identificarea inserției
C
14
velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă
a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP
Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B
Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele
minus placenta jos inserată icircn trimestrul II
minus lobul succenturiat
minus placenta bilobată sau multilobată
minus sarcina multiplă
minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată
C
Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se
recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn
trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de
VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III
C
523 Imagistica prin rezonanță magnetică
Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic
E
Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a
ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă
examinarea ecografică este realizată de experți (1)
C
Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și
numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile
ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)
D
Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)
Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt
minus bombarea placentei
minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua
vasculară
minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2
D
53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta
15
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de
minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară
minus naștere prin operație cezariană
minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic
Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)
B
Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru
placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză
icircn imagistică (1)
B
Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu
experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C
Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de
morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o
placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei
cu aderență anormală
D
Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua
profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul
placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică
sugerează invazie parametrială (111)
E
Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele
cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales
icircn următoarele situații
minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente
minus placenta praevia cu localizare anterioară
B
Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul
European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group
on Abnormally Invasive Placenta)
Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile
atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile
clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler
3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)
1 Ecografie 2D
minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub
patul placentar (Zona Clară)
minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care
sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent
vizibil și icircn scara gri
E
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
14
velamentoase a cordonului și a vaselor care intersectează OIC Inserția velamentoasă
a cordonului apare icircn 1 din sarcinile unice iar dintre acestea doar 2 prezintă VP
Recomandare Folosirea Doppler-ului color poate facilita diagnosticul VP icircn trimestrul II B
Recomandare Cazurile icircn care este recomandat screening-ul pentru prezența VP sunt următoarele
minus placenta jos inserată icircn trimestrul II
minus lobul succenturiat
minus placenta bilobată sau multilobată
minus sarcina multiplă
minus sarcina obținută după tehnici de reproducere asistată
C
Standard Icircn cazurile icircn care diagnosticul de VP este suspectat prin ETA cu Doppler color se
recomandă confirmarea prin ETV cu Doppler color și apoi repetarea ecografiei icircn
trimestrul III pentru a confirma diagnosticul avacircnd icircn vedere că 15 dintre cazurile de
VP icircn trimestrul II nu sunt confirmate și icircn trimestrul III
C
523 Imagistica prin rezonanță magnetică
Opțiune Rolul IRM icircn stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este icircncă discutabil Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic
E
Standard Clinicienii trebuie sa aibă icircn vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a
ecografiei icircn diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă
examinarea ecografică este realizată de experți (1)
C
Recomandare Se recomandă realizarea IRM icircn unitățile spitalicești care dispun de aparatură și
numai icircn cazurile icircn care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile
ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare (1)
D
Recomandare Se recomandă IRM icircn cazul suspiciunii unei PA posterioare (11)
Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt
minus bombarea placentei
minus semnal de intensitate variabilă icircn interiorul placentei determinat de rețeaua
vasculară
minus benzi intraplacentare de culoare icircnchisă determinate de semnal T2
D
53 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta
15
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de
minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară
minus naștere prin operație cezariană
minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic
Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)
B
Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru
placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză
icircn imagistică (1)
B
Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu
experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C
Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de
morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o
placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei
cu aderență anormală
D
Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua
profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul
placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică
sugerează invazie parametrială (111)
E
Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele
cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales
icircn următoarele situații
minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente
minus placenta praevia cu localizare anterioară
B
Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul
European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group
on Abnormally Invasive Placenta)
Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile
atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile
clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler
3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)
1 Ecografie 2D
minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub
patul placentar (Zona Clară)
minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care
sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent
vizibil și icircn scara gri
E
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
15
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală sunt reprezentați de
minus antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară
minus naștere prin operație cezariană
minus alte intervenții la nivelul uterului icircn antecedente icircncluzacircnd și curetajul uterin biopsic
Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente (1911)
B
Recomandare Pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru
placentă cu aderență anormală trebuie trimise către o clinică cu specialiști cu expertiză
icircn imagistică (1)
B
Standard Examinarea ecografică are o acuratețe crescută cacircnd este realizată de un imagist cu
experiență icircn diagnosticul placentei cu aderență anormală (1) C
Standard Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană care la ecografia de
morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o
placentă praevia trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei
cu aderență anormală
D
Recomandare Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua
profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale icircn special icircn cazul
placentei cu inserție posterioară șisau la pacientele la care examinarea ecografică
sugerează invazie parametrială (111)
E
Recomandare Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele
cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA mai ales
icircn următoarele situații
minus uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene icircn antecedente
minus placenta praevia cu localizare anterioară
B
Standard Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul
European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group
on Abnormally Invasive Placenta)
Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA sunt utile
atacirct pentru a facilita diagnosticul cacirct şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile
clinice viitoare Icircn funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D 2D color Doppler
3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA (1213)
1 Ecografie 2D
minus pierderea rdquozonei clarerdquo =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub
patul placentar (Zona Clară)
minus lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care
sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent
vizibil și icircn scara gri
E
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
16
minus icircntreruperea peretelui vezical=pierderea sau icircntreruperea ecoului hiperecogen
sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare
minus subțierea miometrului= subțierea miometrului care se icircnvecinează cu placenta la
mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului
minus bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia
datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară
minus masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge
să proemine icircn interiorul vezicii urinare
2 Ecografie 2D Color Doppler
minus hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat icircntre
miometru și peretele posterior al vezicii urinare expresia unor vase numeroase
sinuoase
minus vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și
pătrund icircn vezica urinară cu un traseu perpendicular pe miometru
minus lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un
flux sanguin crescut
3 Ecografie 3D power Doppler
minus hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase
neregulate care formează o rețea complexă sinuoasă de calibru diferit
minus bombarea placentară
minus masă exofitică placentară
minus hipervascularizație uterovezicală
minus vase penetrante
Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele
1 Ecografia 2D
minus absența zonei hipoecogene retroplacentare
minus zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat
minus icircntreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară
minus prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica
urinară
minus lacune placentare
2 Ecografia Doppler color
minus imagini lacunare palcentare difuze sau focale
minus lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent cu o viteză sistolică
peste 15cmsec
minus hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară
minus dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare
3 Ecografia Power Doppler color
minus vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară
minus hipervascularizație
minus multiple vase ramificate cu dispoziție dezordonată
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
17
Standard Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale
icircntre miometru și peretele vezical și a lacurilor sanguine la Doppler-ul color au cea
mai bună sensibilitate și specificitate icircn timp ce prezența vaselor penetrante are cea
mai bună specificitate pentru predicția PA (14)
C
Recomandare Este recomandat ca un buletin ecografic icircn cazul unei PA să cuprindă semnele
ecografice descrise prin ecografie 2D si 2D Doppler color Icircn prezent nu este
recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnele 3D
power Doppler Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu
aderență anormală (vezi Anexa 3)ndash Raport ecografic recomandat de experții grupului
de lucru internațional privind AIP ndash Alfirevic et al (2015) (13)
E
54 Examenul clinic obstetrical
541 Investigarea maternă
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă icircn
trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură
și de sacircngerare obstetricală icircngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate
nevoilor individuale ale fiecărei paciente (1)
E
Standard Paciente cu placenta praevia asimptomatice la care acest diagnostic se confirmă la
examinarea ecografică de la 32 de săptămacircni de gestație și care sunt icircngrijite la
domiciliu trebuie să icircși asigure măsurile de urgență necesare să aibă o persoană care
să poată să le ajute icircn caz de urgență și să aibă acces facil la spital icircn cazul unei situații
de urgență (1)
E
Argumentare Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sacircngerare sau
contracții) pot fi dispensarizate icircn ambulator cu aceleași rezultate ca icircn cazul
pacientelor internate dar cu costuri mai mici (1)
2+
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul II (15-24 saptamacircni) de sarcină sau icircn
trimestrul III dacă icircn urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau
praevia acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV
B
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente icircngrijirea
antenatală incluzacircnd și spitalizarea trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei
și circumstanțelor sociale spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital
disponibilitatea mijloacelor de transport caracteristicile episoadelor anterioare de
sacircngerare vaginală rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul
privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din
sacircnge (19)
E
Standard La gravidele cu placenta praevia simptomatice cu sacircngerări recurente la care s-a
decis internarea trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos icircn
sarcină Icircn urma acestei evaluări trebuie pus icircn balanță riscul de a dezvolta
trombembolism venos cu riscul de sacircngerare din placenta praevia sau din placenta jos
inserată (111)
D
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
18
Standard Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator icircn
trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital icircn cazul icircn
care acestea prezintă orice fel de sacircngerare vaginală inclusiv spotting contracții
uterine dureroase sau dureri abdominale (1)
E
Recomandare Pacientele diagnosticate cu o PAA este bine să fie dispensarizate de o echipă
multidisciplinară icircntr-un centru specializat cu expertiză icircn diagnosticul și
managementul anomaliilor de aderență placentară (1)
E
Recomandare Nu se efectuează examinare clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal (4)
E
Recomandare Icircn cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător sau al
hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o
astfel de facilitate medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și
cantitatea sacircngerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical icircn special pe
baza examenului cu valve
E
Recomandare Icircn cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se
realizeze concomitent cu determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei
pregătirea mijloacelor de reanimare de transfuzie a sălii de operație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de
urgență
Se recomandă ca examenul vaginal să se desfățoare icircn sala de operații
E
Standard Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul
E
Standard Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală
E
Standard Icircn cazul prezenței unei sacircngerări icircn trimestrul III de sarcină este indicată ETA șisau
ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia E
Standard Palparea abdominală poate evidenția (4)
minus uter ldquode lemnrdquo icircn trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae
minus uter relaxat moale sugestiv pentru placenta praevia
minus uter asociat cu prezența de contracții uterine
E
Standard Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului sau poate
identifica o potențială cauză de sacircngerare totodată putacircnd aprecia și cantitatea de
sacircnge
E
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
19
Standard Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă
diagnosticul de placentă praevia centrală el poate pune icircn evidență dilatația canalului
cervical
E
542 Investigarea fetală
Standard Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată icircn cazul gravidelor icircn trimestrul III care
prezintă sacircngerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia Scopul este acela că
aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere
dacă este cazul
E
Recomandare Icircn trimestrul II dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin
cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA (4) D
Standard Icircn cazul icircn care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă ea poate
fi icircnsoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse
icircn evidență fie prin ecografie fie prin examinare cardiotocografică
C
543Evaluarea statusului matern
Standard Evaluarea statusului maternofetal se realizează prin
minus evaluarea statusului matern prin examen clinic ecografie obstetricală investigații de laborator
minus evaluarea statusului fetal prin auscultația BCF ecografie obstetricală (ETAETV)
minus cardiotocografie
E
Standard Icircn cazul maternităților icircn care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică
maternofetală trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice E
Standard Trebuie determinați următorii parametrii biologici grup sanguin și Rh hemogramă
coagulogramă E
55 Diagnosticul diferențial al placentei praevia
Standard Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități
minus decolarea prematură de placentă normal inserată
minus vasele praevia
minus ruptura uterină
minus patologie cervicală polipi cervicite neoplasm
minus leziuni traumatice ale colului uterin
minus ruptura prematură de membrane
minus travaliu prematur
minus leziuni traumatice ale peretelui vaginal
minus sacircngerare vaginală de etiologie non-obstetricală
E
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
20
6CONDUITĂ
61 Asistența prenatală
611 Consilierea
Standard Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta icircn legătură cu
diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind
minus reducerea activității fizice
minus evitarea contactului sexual
minus posibilitatea deplasării rapide la spital
minus semnalarea către medic icircn cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine
(inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sacircngerării vaginale (15)
E
Standard Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre
modalitatea de naștere De asemenea indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de
produse derivate din sacircnge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate
iar refuzul transfuziilor sangvine a produselor derivate din sacircnge sau a celorlate
variante terapeutice trebuie clar documentat (1)
B
Standard Placenta praevia și placenta jos inserata cu inserție anterioară comportă un risc
crescut de sacircngerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic
Nașterea trebuie să se realizeze icircntr-o maternitate care poate oferi acces la icircngrijiri
de terapie intensivă (111)
D
Standard Prevenția și tratamentul anemiei icircn perioada antenatală la pacientele cu placenta
praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a
pacientelor care nu prezintă această patologie (1)
D
Standard La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică icircn trimestrul al III-lea de
sarcină modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic a preferințelor
pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică incuzacircnd și
distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin
ecografie transvaginală (11516)
D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
612 Asistența icircn ambulator icircn trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă
praevia
Standard B
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
21
Standard Posibilitatea ca gravida să fie urmărită icircn condiții de ambulator icircn trimestrul III
presupune domiciliul icircn proximitatea unui spital prezența constantă a unei persoane
care să o acompanieze și consimțămacircntul informat al pacientei
Icircn cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale icircn trimestrul III sunt
minus stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a
ameliorat
minus stabilirea gradului de aderență a placentei (PA)
minus reducerea riscului de sacircngerare
minus determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei (16)
C
Recomandare Monitorizarea localizarii placentare (1161718)
minus dacă la 32 săptămacircni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul
cervical intern localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai
indică reevaluare icircn acest sens pacircnă icircn săptămacircna 36
minus examenul Doppler color este util icircn confirmarea localizării marginii inferioare
placentare și excluderea vaselor praevia
minus dacă icircn săptămacircna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă se
programează operația cezariană
minus dacă icircn săptămacircna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub
2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile
travaliului Riscul sacircngerării crește cu cacirct scade distanța icircntre orificiul cervical
intern și marginea inferioară placentară
minus la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA icircn
aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia
dar riscurile nașterii sunt diferite
D
Standard Pentru un anume pacient nu se poate stabili cu acuratețe antepartum care este riscul
de sacircngerare spontană cacircnd va putea apare sacircngerarea sau volumul și frecvența
sacircngerărilor Măsurile care trebuie luate pentru reducerea riscului de sacircngerare
include(118)
minus evitarea tactului vaginal
minus evitarea dupa 20 de saptamani de gestatie a contactului sexual exercițiilor sau
efortului fizic precum și statul prelungit icircn picioare
E
Standard Icircn trimestrul III de sarcină medicul trebuie să confirme ecografic diagnosticul de PP
să evite tușeul vaginal să interneze gravidele cu placenta praevia centrală sau parțial
centrală și cu hemoragie icircn antecedente
Nu este clar dacă pacientele asimptomatice au beneficii legate de spitalizare
pacientele fără episoade de sacircngerare antepartum au un risc redus de sacircngerare
abundentă bruscă și care să necesite operație cezariană de urgență icircn scop
hemostatic (18)
A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă E Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
Standard Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană D
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
22
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (1)
Standard Momentul nașterii trebuie adaptat icircn funcție de simptomatologia antenatală iar pentru
pacientele cu placenta praevia asimptomatice nașterea ar trebui să aibă loc icircntre 36
săptămacircni și 0 zile și 37 săptămacircni și 0 zile (1)
C
613 Conduita conservatoare icircn cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau
moderată asociate placentei praevia sau vasa praevia
6131 Măsuri nespecifice
Standard Sacircngerarea icircn placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare icircn
secția de obstetrică-ginecologie
Obiectivele principale la internare sunt
minus asigurarea stabilității hemodinamice materne
minus stabilirea necesității operației cezariene de urgență
E
Recomandare Evaluarea cantității de sacircnge pierdut este dificilă și are acuratețe redusă incluzacircnd
minus evaluare vizuală icircn timpul examinării locale cu specul vaginal
minus aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale icircmbibate cu sacircnge
minus analize de laborator inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen
APTT timp de protrombină)
E
Standard La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie boli de colagen) este
utilă colaborarea cu medicul hematolog avacircnd icircn vedere riscul icircnalt trombembolic (19)
Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer Ser fiziologic) șisau
transfuzie de sacircnge dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după
administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt lt8gdl
C
6132 Corticoterapia
Standard Se vor administra corticosteroizi gravidelor simptomatice cu placenta praevia icircntre 23
și 34 săptămacircni de gestație pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale (18) A
Standard O singură cură de contricoterapie antenatală este recomandată icircntre 34 săptămacircni 0
zile și 35 săptămacircni și 6 zile de gestație la gravidele cu placenta praevia sau placentă
jos inserată și se indică această cură la pacientele cu vacircrsta gestațională sub 34
săptămacircni și 0 zile care au un risc crescut de naștere prematură (119)
E
Argumentare Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi
(betametazonă dexametazonă sau hidrocortizon) corticoterapia antenatală este
asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante
2++
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
23
asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie ndash risc relativ mediu 066
95 CI 056-077 hemoragia intraventriculară ndash risc relativ mediu 066 95 CI 040-
076 enterocolită necrotizantă ndash risc relativ 050 95 CI 032-078) cacirct și cu o
reducere a mortalității perinatale (risc relativ 072 95 CI 058-089) (1)
6133 Corecția anemiei
Standard Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral icircn cursul spitalizării și la
externare pentru gravidele cu anemie Administrarea transfuziei icircn cazul icircn care
hematocritul rămacircne sub 30
E
6134 Profilaxia izoimunizării Rh
Standard Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor cu
placentă praevia și sacircngerare (20)
Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc icircn mai puțin de 3
săptămacircni de la episodul de sacircngerare
E
Argumentare Teoretic sacircngerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la
microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării 1+
6135 Tocoliza
Standard Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea icircn cazul gravidelor cu
sacircngerare majoră instabile hemodinamic sau cu suferință fetală E
Standard Este relativ contraindicată icircn sacircngerarea medie din placenta praevia E
Standard Se va indica tocoliză icircn următoarele situații icircn condiții de membrane intacte (1)
minus icircntre 24 și 36 săptămacircni de amenoree
minus sacircngerare vaginală absentă sau minimă
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus absența corioamniotitei
minus contracții uterine dureroase
minus dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză
E
Standard Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice
se recomandă tocoliză pentru 48 de ore pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei
antenatale(1)
C
Argumentare Un review sistematic care a icircncercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore
sau mai mult) la pacientele icircnainte de termen cu placentă praevia simptomatice 1+
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
24
icircmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective
(număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de
pacienți=60) Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită
pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 310 95 CI 138-
696) Cacircnd datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective
rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică (12122)
Standard Se va indica tocoliză icircn cazul rupturii premature de membrane icircnainte de 34
săptămacircni de sarcină icircn următoarele condiții (1)
minus pacientă stabilă hemodinamic
minus lipsa corioamniotitei
minus daca nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză
E
Recomandare Chiar dacă pacircnă icircn prezent au fost folosite beta-mimetice rămacircne de stabilit care
este medicamentul cel mai indicat avacircnd icircn vedere efectele adverse ale beta-
mimeticelor
E
Argumentare Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida
cu placenta praevia (182223) Etiologia sacircngerării din placenta praevia se poate datora
atacirct dezvoltării segmentului dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină
1+
Standard Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale tocoliza nu este indicată
pentru prelungirea sarcinii C
6136Cerclajul colului uterin
Standard Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin icircn timpul sacircngerării din placenta
praevia icircn scopul opririi sacircngerării și prelungirii sarcinii (918) A
Standard Existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea cerclajului de col uterin icircn condițiile existenței incontinenței cervico-
istmice
E
Argumentare Cerclajul a fost folosit icircn aceste cazuri pornind de la teoria că ar icircmpiedica destinderea
prematură a istmului care ar duce la clivaj icircn patul de inserție placentară Această
abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific pacircnă icircn prezent (1918)
1+
6137Profilaxia bolii tromboembolice
Standard Se indică realizarea profilaxiei trombembolice icircn următoarele situații (16)
minus gravide cu risc trombembolic icircnalt (vezi ghidul ldquoBoala trombembolică icircn sarcină
și lăuzierdquo)
minus gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă
C
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
25
minus gravide cu imobilizare prelungită icircn pat
Recomandare Trebuie icircncurajată mobilizarea gravidei ori de cate ori este posibil pentru reducerea
riscului trombembolic Trebuie folosită contenția elastică a membrelor inferioare Este
preferată heparina nefracționată icircn locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară
mică
E
Recomandare Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată icircn cazul pacientelor cu risc icircnalt de
sacircngerare iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz icircn parte limitacircnd
indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic icircnalt
E
6138Administrarea sulfatului de magneziu
Recomandare Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu
placenta praevia icircntre săptămacircnile 24-32 de amenoree dacă nașterea va avea loc la
mai mult de 24 de ore de la administrare (16)
B
Standard Cezariana de urgență icircn scop matern sau fetal nu trebuie icircntacircrziată icircn scopul
administrării sulfatului de magneziu D
6139 Conduita icircn cazul pacientelor stabile după episodul de sacircngerare
Standard Pacientele sub 34 de săptămacircni de sarcină stabile hemodinamic și cu evaluare fetală
fără risc sunt candidate pentru conduita expectativă Scopul este de a prelungi durata
sarcinii pentru o creștere și maturare fetală corespunzătoare dar fără a supune
mama la un risc crescut pentru sacircngerare recurentă
D
Standard Dacă sacircngerarea se oprește după primul sau al doilea episod și icircndeplinește
următoarele criterii gravida poate fi externată (2124)
minus să se poată icircntoarce la spital icircn maxim 20 de minute
minus să fie compliantă și să icircnțeleagă recomandările medicale
minus să icircnțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii
minus să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul
la pat la domiciliu
E
Recomandare Dacă apare cel de al treilea episod de sacircngerare icircn trimestrul III de sarcină se
recomandă spitalizarea pacientei pacircnă la naștere E
Argumentare Datele științifice indică faptul că riscul realizării de necesitate a unei cezariene de
urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sacircngerare antepartum (12125) 2+
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
26
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată și antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru
nașterea prematură (1)
C
61310 Ruperea prematură a membranelor
Standard Hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane Icircn acest caz
fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se vor analiza
și manageria independent (22)
D
62 Nașterea la pacienta cu placenta praevia sau vasa praevia
621Consiliere icircnainte de naștere
Standard Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și
diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate icircn mod deosebit icircn
consițămacircntul semnat de pacientă Vor fi incluse și aspectele legate de incizia
operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de
hemostază (16)
C
Argumentare Diagnosticul de placenta praevia și icircn special accreta increta și percreta implică un
risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de
necesitate icircn scop hemostatic (23)
IV
Standard O decizie de internare profilactică a pacientelor cu dignosticul de vasa praevia
confimat icircncepacircnd cu 30-32 săptămacircni de gestație trebuie individualizată și bazată
pe o combinație de factori printre acești factori fiind incluși sarcina multiplă
sacircngerarea vaginală antenatală și amenințarea de naștere prematură (1)
E
Standard Orice pacientă care icircși dă consimțămacircntul pentru nașterea prin operație cezariană
trebuie să icircnțeleagă riscurile asociate cu această intervenție si riscurile specifice ale
acestei operații icircn cazul placentei cu aderență anormală icircn termeni de sacircngerare
obstetricală masivă riscul de leziuni ale tracturului urinar inferior necesitatea de
transfuzii sangvine și riscul de histerectomie (1)
E
Standard Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta
spectrum) sunt reprezentați de istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare
antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului
inclusiv curetajul uterin biopsic Riscul crește cu numărul de nașteri prin operație
cezariană din antecedente (1)
B
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
27
Recomandare Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale
trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte
riscuri icircn cazul sarcinilor viitoare (1)
E
Standard Gravidele cu placenta accretaplacenta cu aderență anormală trebuie informate
asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza icircn siguranță sub anestezie
regională dar icircn anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la
anestezie generală iar consimțămacircntul trebuie sa fie acordat de pacientă și pentru
această situație icircnaintea intervenției chirurigicale (1)
D
622Momentul nașterii și alegerea căii de naștere
Standard Momentul nașterii depinde de statusul pacientei
Nașterea icircn cazul pacientelor cu placenta praevia stabile (fără sacircngerare sau
sacircngerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămacircni de amenoree Icircn cazul
placentelor cu aderențe anormale (accreta increta) operația cezariană se va realiza
la 36-37 săptămacircni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore
icircnainte fără necesitatea documentării maturității pulmonare fetale prin amniocenteză (1)
C
Argumentare Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au
inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene la care s-a confirmat la o sarcină
ulterioară diagonsticul de placenta accreta au arătat că icircn absența factorilor de risc
pentru nașterea prematură este sigură nașterea prin operație cezariană programată
la 36 de săptămacircni de gestație (126)
1+
Standard Nașterea icircn intervalul de gestație 34 săptămacircni și 0 zile ndash 36 săptămacircni și 6 zile
trebuie luată icircn considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos
inserată cu antecedente de sacircngerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea
prematură (1)
C
Argumentare Riscul de sacircngerare travaliu sau sacircngerare și travaliu care să necesite intervenție
cezariană de urgență crește cu creșterea vacircrstei de gestație pe cacircnd riscul de
morbiditate asociat cu prematuritatea descrește Riscul unei sacircngerări asociate cu
placenta praevia este de 47 la 35 săptămacircni de gestație de 15 la 36 de
săptămacircni de 30 la 37 săptămacircni și de 59 la 38 de săptămacircni de gestație (12627)
2++
Standard Momentul nașterii icircn cazul pacientelor cu VP este controversat putacircnd fi oricacircnd icircntre
34 și 37 de săptămacircni E
Standard Datorită vitezei cu care se produce exangvinarea fetală și datorită mortalității
perinatale ridicate asociate cu vasa praevia rupte nașterea nu trebuie icircntacircrziată icircn
icircncercarea de confirmare a diagnosticului icircn special dacă există dovezi că stare de
bine a fătului este compromisă (1)
B
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
28
Recomandare Icircn alegerea căii de naștere trebuie să se ia icircn considerare următoarele elemente
amploarea hemoragiei raportul icircntre marginea inferioară a placentei și OIC dilatația
orificiului intern și starea fatului
E
Standard Operația cezariană de urgență se va realiza dacă
minus apare sacircngerare vaginală cu semne de suferință fetală acută
minus hemoragie importantă care pune icircn pericol viața mamei
B
Standard Modalitatea de naștere trebuie aleasă icircn funcție de datele clinice coroborate cu cele
ecografice Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de
orificiul cervical intern icircn al treilea trimestru se va indica operația cezariană mai ales
dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm)
D
Argumentare Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de
20 mm de orificiul cervical intern icircn cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc
mai crescut de a naște prin operație cezariană mai ales cacircnd grosimea marginii
placentare este crescută (mai mare de 10 mm) șisau conține un ecou cu aspect
spongios sau un sinus marginal (1)
1++
Recomandare Icircn cazul icircn care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de
orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală icircn lipsa altor
contraindicații icircn acest sens (24)
E
Argumentare Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului
inferior placentar și grosimea placentară este esențial icircn stabilirea căii de naștere Cu
cacirct placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atacirct nașterea vaginală poate
fi luată icircn considerare Chiar icircn cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară
la peste 2 cm de orificiul cervical intern rata operației cezariene ajunge la 40-90 (25)
Standard Icircn prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia icircn trimestrul al treilea de
sarcină nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze icircn mod
ideal icircnainte de debutul travaliului (1)
C
Standard Scopul principal al conduitei terapeutice icircn cazul diagnosticului confirmat de vasa
praevia trebuie să fie nașterea prin operație cezariană icircnainte de ruperea
membranelor minimizacircnd pe cacirct posibil impactul prematurității iatrogene Bazacircndu-
ne pe datele existente operația cezariana programată pentru diagonsticul prenatal
de vasa praevia la 34-36 săptămacircni de gestație la pacientele asimptomatice este
considerată o conduită medicală rezonabilă (126)
D
Standard Din aceste considerente administrarea de corticosteriozi pentru maturarea
pulmonară se recomandă a fi făcută icircncepacircnd cu 32 de săptămacircni de gestație
datorită riscului crescut de naștere prematură
E
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
29
Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic icircn Anexa 4
623 Operația cezariană
Standard Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi
bull electivă
bull de urgență - icircn condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern
B
Recomandare O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de
placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu
experiență (128)
D
Argumentare Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci cacircnd operatorul
principal este un medic icircn pregătire comparativ cu situația icircn care operatorul principal
este unul cu experiență Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații
suplimentare inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care
necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului (1)
1+
Standard Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie
manageriată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă un medic primar
anestezist obstetricieni și ginecologi cu experiență icircn astfel de cazuri și alti medici
din specialități chirurgicale icircn funcție de situație (1)
D
Argumentare Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că
pentru a crește siguranța pacientului intervenția chirurgicală trebuie realizată de o
echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu
experiență chirugicală dar și chirurgi din alte specialități (urologi chirurgi generaliști
ginecologi cu specializare icircn chirurgia oncologică ginecologică) icircn cazul icircn care
situația o cere (11828)
2+
Recomandare Icircn cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia
sau placenta jos inserată un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și
un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți
icircn sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală (1)
E
Recomandare Icircn cazul icircn care operația cezariană se realizează de urgență medicul obstetrician cu
experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi
prezenți icircn sala de operații (1)
E
Recomandare Operația cezariană icircn placenta praevia se va realiza icircntr-o unitate spitalicească care
trebuie să icircndeplinească următoarele condiții (26)
minus să existe un medic obstetrician icircn permanență
minus să existe medic anestezist icircn permanență
minus să existe preparate de sacircnge disponibile
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
30
minus să existe echipă multidisciplinara icircn vederea consultului preoperator
minus discuție și consimțămacircnt informat al pacientului preoperator
minus disponibilitatea secției de terapie intensivă
Recomandare Este recomandat ca medicul icircn momentul obținerii consimțămacircntului informat al
pacientei să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu
placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această
asociere Aceste riscuri sunt riscuri majore și riscuri frecvente Riscurile majore sunt
histerectomia de urgență boala trombembolică laparatomia icircn perioada imediat
postoperatorie leziuni vezicale și ureterale placenta praevia la o sarcină ulterioară
C
Argumentare Riscul de hemoragie masivă icircmpreună cu existența posibilității de transfuzii
sangvine a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare icircn cazul operațiilor cezariene pentru
placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații (1)
2+
Standard Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sacircnge compatibile pentru perioada
postoperatorie icircn mod deosebit icircn cazul PA Nu sunt date care să recomande
folosirea obligatorie a transfuziei autologe icircn sacircngerarea din placenta praevia (2329)
D
Recomandare Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină
se recomandă icircn măsura posibilităților transferul icircntr-o unitate icircn care să fie
disponibilă radiologia intervențională icircn vederea embolizării vasculare ca tratament
al hemoragiei abundente postpartum (16)
D
Standard Anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de
sacircngerare comparativ cu anestezia generală icircn cazul operației cezariene indicată la
pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată Pacientele la care placenta
praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie
informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie
generală dacă situația o cere și trebuie să icircși dea acordul anterior intervenției
chirurgicale (1)
D
Standard Icircn cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub
anestezie generală B
Recomandare Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională icircn cazul
pacientelor stabile hemodinamic icircn absența urgenței obstetricale D
Argumentare Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre
principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia (1)
2+
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
31
Standard Se recomandă incizie verticală la nivel tegumentar șisau la nivel uterin icircn cazul icircn
care fătul este icircntr-o prezentație transversă pentru a evita placenta icircn special dacă
vacircrsta de gestație este sub 28 de săptămacircni de gestație (1)
E
Argumentare Icircn cazul unei placente praevia cu inserție anterioară incizia transplacentară este
frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă Un studiu retrospectiv de
tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare in cazul unei
placente praevia cu inserție anterioară după 24 de săptămacircni de gestație reduce
necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator O incizie icircn forma literei ldquoJrdquo la
nivel uterin la pacientele cu placenta praevia a fost evaluată printru studiu
retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzacircnd pirederea
intraoperatorie de sacircnge și ca facilitacircnd extracția fătului (128)
Standard Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar cacircnd pătrunde icircn uter
Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială Dacă traversarea
placentei este inevitabilă extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie
să fie cacirct mai rapidă (28)
CD
Argumentare Icircn cazul traversării placentei hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale
duce la anemia acută severă a nou-născutului (18) 2+
Standard Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia se recomandă
inițierea cacirct mai rapidă a tamponadei intrauterine șisau a tehnicilor chirurgicale de
hemostază (1)
C
Argumentare Tamponada intrauterină cu balon diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de
ocluzie a arterelor uterine au fost din ce icircn ce mai utilizate icircn ultimii ani la pacientele
cu placenta praevia cu scopul de a controla de a reduce sau de a stopa hemoragia
intraoperatorie sau din perioada postoperatoriepostpartum Serii de cazuri icircn care s-
au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin incluzacircnd aici balonul Bakri balonul
BT-Cath sau sonda Sengstaken-Blakemore la pacientele cu placenta praevia au
raportat un succes icircn controlarea hemoragiei icircn postpartum cu procente variind icircntre
75 și 88
2+
Argumentare Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru
controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine icircn postpartum Cea mai cunoscută
tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch icircn 1997 O tehnică combinată icircntre
sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes
pentru prevenirea sacircngerării icircn postpartum la pacientele cu placenta praevia (1)
2++
Standard Icircn cazul placentei praevia accreta deschiderea uterului trebuie să se realizeze la
distanță de placentă iar extragerea fătului să se facă pe cacirct posibil fără a antrena
extracția placentei
CD
Standard Recurgerea cacirct mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă
celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente (1)
D
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
32
Standard Histrectomia de necesitate icircn timpul intrevenției cezariene se recomandă să se
realizeze cu placenta lăsată in situ fără a se icircncerca extracția acesteia (1) C
Recomandare Cacircnd extensia placentei accreta este limitată atacirct icircn profunzime cacirct și icircn suprafață
și icircntregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu ndash complet
anterior fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă) intervențiile de
conservare a uterului pot fi fezabile inclusiv rezecția miometrială parțială (1)
E
Recomandare Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie icircncercate doar de chirurgi care
lucrează icircn echipe cu experiență icircn managementul unor astfel de cazuri și după o
consilierea a pacientei icircn privința riscurilor și după obținerea unui consimțămacircnt
informat (1)
D
Argumentare Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după
intervenție cezariană programată icircnainte de termen cu placenta lasată in situ pentru
cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) această
intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauza hemoragică ridicată Icircn cazul unei
suspiciuni icircnalte de placentă accreta la momentul operației cezariene majoritatea
membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al
FIGO au practicat histerectomie (1)
2+
Standard La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de
stenturi ureterice icircn cazurile cu placentă cu aderență anormală D
Recomandare Tratamentul conservator al placentei praevia accreta atunci cacircnd gravida
sacircngerează este foarte puțin probabil să fie icircncununat de succes astfel putacircndu-se
pierde timp prețios
E
Standard Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului icircn cazul
placentei percreta iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de
complicații peripartum și secundare inclusiv despre necesitatea icircn unele cazuri de
histerectomie per secundam (1)
Argumentare Următoarele 4 abordări au fost descrise
1 Histerectomie per primam după extracția fătului fără icircncercarea de detașare a
placentei din patul de inserție
2 Extracția fătului evitacircnd placenta cu sutura tranșei de histerotomie lăsacircnd
placenta in situ
3 Extracția fătului evitacircnd placenta urmată de excizia parțială a peretelui uterin la
nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului
4 Extracția fătului evitacircnd placenta lăsacircnd-o in situ intervenței urmată la 3-7 zile de
histerectomie per secundam după intervenția primară (1)
Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare nu există recomandări
ferme care să fie făcute (1)
2+
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
33
Recomandare Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele icircși doresc
conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de
intervenție icircntr-un anumit context dat Icircn astfel de cazuri lăsarea placentei in situ
trebuie avută icircn vedere (1)
D
Recomandare Cacircnd placenta este lăsată in situ trebuie gacircndită o conduită terapeutică care să
includă examinări clinice repetate reevaluări ecografice și acces la icircngrijiri de urgență
icircn cazul icircn care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sacircngerare (1)
D
Argumentare Pacienta trebuie informată asupra riscului de sacircngerare vaginală cronică sepsis șoc
septic peritonită necroză uterină fistulă leziuni ale organelor vecine edem
pulmonar acut insuficiență renală acută tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar (1)
2+
Standard Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizată icircn cazul conduitei expectative
pentru că nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative (1) C
Standard Studii mai mari sunt necesare pentru pentru a determina siguranța și eficacitatea
radiologiei intervenționale icircnainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină icircn
managementul placentei cu aderență anormală (1)
D
Standard Icircn cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum)
diagnosticată după extracția fătului se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și
să se practice histerectomie de urgență (1)
D
Recomandare Icircn cazul icircn care la momentul unei intervenții cezariene la o pacientă cu antecedente
de nașteri prin operație cezariană icircn care atacirct pacienta cacirct și fătul sunt stabili se
constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta intervenția
cezariană trebuie temporizată pacircnă la momentul cacircnd o echipă cu experiență este
prezntă icircn sala de operație și pacircnă cacircnd resursele necesare au fost mobilizate și
produse de sacircnge sunt disponibile Aceasta poate icircnsemna chiar și icircnchidrea
abdomenului matern și transfer de urgență icircntr-o unitate care dispune de toate
resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale) (1)
E
624 Nașterea pe cale vaginală
Opțional Nașterea pe cale vaginală poate fi luată icircn considerare dacă (1)
minus polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern
minus status hemodinamic matern stabil
minus lipsa semnelor de suferință fetală
E
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
34
Recomandare Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern decizia
privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară angajarea
craniului fetal posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să icircmpiedice
sacircngerarea (29)
E
Argumentare Pacientele trebuie sfătuite să se prezinte la spital cacirct mai repede posibil Icircn sala de
naștere se va păstra un abord venos continuu monitorizare fetală continuă se vor
avea la dispoziție preparate de sacircnge și se va asigura posibilitatea efectuării operației
cezariene de urgență (16)
625 Măsuri medicale postpartum
Recomandare Icircn cazul sacircngerării postpartum se pot administra agenți uterotonici dacă sacircngerarea
se datorează atoniei uterine (28) E
Recomandare Antibioterapia profilactică se poate indica icircn caz de(18)
minus operație cezariană
minus anemie maternă severă
minus extracție manuală a placentei
C
Argumentare Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ icircn aceste situații 1+
63 Conduita icircn cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia
sau vasa praevia
Standard Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu E
Standard Medicul să solicite sacircnge izogrupizoRh E
Standard Trebuie să fie indicată nașterea icircn următoarele situații traseu cardiotocografic
anormal hemoragie maternă severă hemoragie survenită dupa 34 de săptămacircni de
gestație
D
Standard Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană B
Standard Icircn fața unei posibile PA medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat D
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
35
7URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal E
Standard Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn condițiile diagnosticării clinice sau
ecografice de placentă praevia medicul trebuie
minus să determine statusul hemodinamic matern
minus să asigure stabilitatea hemodinamică maternă
minus să aprecieze statusul fetal
minus să asigure transferul de urgență al pacientei icircn cea mai apropiată unitate de
nivel superior
E
71 Monitorizarea ecografică a placentei praevia
Recomandare Icircn fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămacircni de sarcină se
recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate
după cum urmează
minus la pacientele cu placenta praevia marginală asimptomatică ndash examinarea
trebuie repetată lunar
minus la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală asimptomatică ndash
examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămacircni
minus pacientele cu placentă praevia și sacircngerare vaginală ndash vor fi monitorizate
ecografic la intervale individualizate icircn funcție de importanța hemoragiei
E
Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea
stabili conduita icircn trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a
modifica atitudinea terapeutică icircn funcție de importanța hemoragiei
72 Monitorzarea maternă icircn hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei
praevia
Standard Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea
minus zilnică - a TA pulsului
minus săptămacircnală - a investigațiilor de laborator
E
73 Monitorizarea maternă icircn hemoragiile severe asociate placentei praevia
Recomandare Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace
materne E
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar E
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
36
Recomandare Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri
biologici
minus hemoglobină hematocrit coagulogramă
minus ionogramă serică creatinină acid uric clearance-ul creatininei
E
Standard Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată icircn postpartum-ul
imediat să fie urmărite următoarele aspecte
minus status-ul hemodinamic matern
minus corectarea tulburărilor de coagulare
minus retracția uterină
minus sacircngerarea vaginală
E
74 Monitorizarea fetală
Standard Icircn cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia medicul trebuie
să indice monitorizarea cardiotocografică fetală concomitent cu cea maternă icircn
absența sacircngerării vaginale
E
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
37
8ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență
obstetricală E
Recomandare Este recomandat ca fiecare unitate medicală icircn care se efectuează tratamentul
pacientelor cu placentă praevia să icircși redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde
E
Standard Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice
supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii
și a travaliului icircntr-o unitate de nivel superior
E
Recomandare Icircn cazul maternităților fără linie de gardă ATI icircn cazul suspiciunii clinice sau
diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sacircngerare se recomandă ca medicul
să indice transferul de urgenă al pacientei icircn cea mai apropiată unitate obsetricală de
nivel superior
E
Standard Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii
căii de naștere E C
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
38
9BIBLIOGRAFIE
1 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Placenta praevia Placenta praevia accreta and vasa
praevia diagnosis and management Green Top Guidelines no 27a and 27b London RCOG Press 2018
September 2018
2 McShane PM Heyl PS Epstein MF Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa Obstet
Gynecol 198565176ndash182
3 Sheiner E Shoham-Vardi I Hallak M Hershkowitz R Katz M Mazor M Placenta previa obstetric risk factors
and pregnancy outcome J Matern Fetal Med 200110414ndash417
4 Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum haemorrhage Green Top Guideline no 63
November 2011
5 Catanzarite V Maida C Thomas W Mendoza A Stanco L Piacquadio KM Prenatal sonographic diagnosis
of vasa previaultrasound findings and obstetric outcome in ten casesUltrasound Obstet Gynecol
200118109ndash115
6 Stafford IP Neumann DE Jarrell H Abnormal placental structure and vasa previa confirmation of the
relationship JUltrasound Med 2004231521ndash1522
7 Oleyese KO Turner M Lees C Campbell S Vasa previa an avoidable obstetric tragedy Obstet Gynecol
Surv 199954138ndash145
8 Leerentveld RA Gilberts ECAM Arnold KJCW Wladimiroff JW Accuracy and safety of transvaginal
sonographic placental localization Obstet Gynecol 199076759ndash62
9 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 189 2007 261-266
10 Sherman SJ Carlson DE Platt LD Mediaris AL Transvaginal ultrasound does it help in the diagnosis of
placenta praevia Ultrasound Obstet Gynecol 1992256ndash60
11 American College of Obstetricians and Gynecologists Commitee Opinion Placenta accreta nr 529 July
2012 207-211
12 Collins S Aschcroft A Braun T et al Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive
placentae Ultras Obstetr Gynecol 2016 47 pg 271-275
13 Alfirevic Z Tang A Collins S et al Proforma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive
placenta (AIP) an international consensus Ultrasound Obstet Gynecol 2016 47 276-278
14 F DrsquoANTONIO C IACOVELLA and A BHIDE Prenatal identification of invasive placentation using
ultrasound systematic review and meta-analysisUltrasound Obstet Gynecol 2013 42 509ndash517
15 Ononeze BO Ononeze VN Holohan MManagement of women with major placenta praevia without
haemorrage a questionare-based survey nof Irish obstetricians JObstet Gynecol 2006 26620
16 Charles J Lockwood MD Karen Russo-Stieglitz MD Management of placenta praevia wwwuptodatecom
2017UpToDate
17 Ozcan T Pressman EK Imaging of the placentaUltrasound Clin 2008313-22
18 South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup atcywhsperinatalprotocolhelathsagovau
Antepartum Haemorage or bleeding in the second half of pregnancy South Australian Perinatal Guideliness
2013
19 Yoong W Karvolos S Damodaram M et alObserver accuracy and repoductibility of visual estimation of
blood loss in obstetricshow accurate and consistent are health-care professionalsArch Gynecol Obstet
2010281-207
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
39
20 ACOG practice bulletinPrevention of RhD alloimmunization Nr 4 May 1999 Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists American College of Obstetrics and Gynecology Int J Gynecol
Obstet 179122
21 Lam CM Wong SF Chow KM HO LC Women with placenta previa and antepartum haemmorage has a
worst outcome than those who do not bleed before delivery J Obstet Gynecol 200011724
22 Sharma A Suvari V Gupta I Tocolitic therapy in conservative management of symptomatic placenta
parevia Int J Gynecol Obstet 200484109
23 Goodnough LT Daniels K Wong AE et al How we treat transfusion medicine support of obstetric services
Transfusion 2011512540
24 Bhide A Prefumo F Moore J et al Placental edge to internal os distancein the late third trimester and
mode of delivery in placenta praeviaBJOG 2003110860
25 Vergani P Ornaghi S Pozzi I et al Placenta praevia distance to internal os and mode of delivery Am J
Obstet Gynecol 2009201266 e1
26 Royal College of Obstetricians and GynecologistsEffective Procedures in MaternityCaree Suitable for
AuditLondon wwwrcogorgukindexaspPage ID=1418
27 Parekh N Husaini SW Russell IfCaesarean section for placental preaviaa retrospective study of anaesteic
management Br J Anaest 2000 84725
28 Kotsuji F Nishijima K Kurokawa T et al Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete
involving the entire anterior uterine wall a case series BJOG 2013 1201144
29 Ghourab S Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia does the shape of the lower
placental edge predict clinical outcome Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18103-8
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
40
Anexa 1Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
41
Anexa 2 Grade de recomandare și niveluri ale dovezilor
Tabelul 1Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și care trebuie urmate icircn cvasitotalitatea
cazurilor excepțiile fiind rare și greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forța standardelor iar atunci
cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat rațional logic și documentat
Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere al alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare
Tabelul2 Clasificarea nivelelor de evidență și puterea ştiinţifică a gradelor de recomandare
Nivel de evidență A Dovezi obținute din cel puțin o meta-analiză un review sistematic sau un studiu
randomizat clasificat ca 1++ care să se aplice direct populației țintă sau un review
sistematic al unor studii randomizate sau dovezi rezultate din studii clasificate ca 1+ care
sa se aplice direct populației țintă și care să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește
puterea științifică a rezultatelor
Nivel de evidență B Dovezi obținute din studii clasificate ca 2++ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 1++ sau 1+
Nivel de evidență C Dovezi obținute din studii clasificate ca 2+ care să se aplice direct populației țintă și care
să prezinte o concordanță icircn ceea ce privește puterea științifică a rezultatelor sau dovezi
extrapolate din studii clasificate ca 2++
Nivel de evidență D Dovezi obținute din studii de tip caz-control review-uri sistematice ale acestora sau studii
descriptive sau dovezi extrapolate din studii clasificate ca 2+
Nivel de evidență E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
42
Anexa 3 Formular ecografic pentru suspiciunea de placentă cu aderență anormală
Date Demografice și Factori de Risc
Data ________ Vacircrsta gestațională __ săptamacircni __ zile
Paritate __ Modalitatea de concepție Spontan FIV
Numărul de operații cezariene antecedente __ Numărul de operații cezariene clasice __
Numărul de curetaje antecedente (inclusiv pentru icircntrerupere de sarcină) __
A fost suspectatădiagnosticată icircn primul trimestru sarcina cu localizare la nivelul cicatricii
post-operație cezariană Da Nu Nu se știe
Intervenții chirugicale la nivel uterin icircn antecedente (ex miomectomie ablație endometrială)
Da Nu Nu se știe
Istoric de placentă cu aderență anormală Da Nu Nu se știe
Placentă praevia la ecografie Da Nu Nu se știe
Dacă răspunsul este da
Placenta praevia cu inserție anterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Placenta praevia cu inserție posterioară lt 2cm de orificiul intern acoperă orificiul intern
Semne Ecografice
Lungime col(fără zona de tunelizare sau țesut placentar)
mm
Ecografie bidimensională ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Pierderea ldquozonei clarerdquo
Subțierea miometrului
Lacune placentare anormale
Icircntreruperea peretelui vezical
Bombarea placentei
Masă focală exofitică
Ecografie Doppler color ndash parametrii și definiții DA NU INCERT
Hipervascularizație uterovezicală
Hipervascularizație subplacentară
Vase penetrante (ldquobridging vesselsrdquo)
Lacune placentare cu flux crescut
Afectare parametrială DA NU INCERT
Suspiciunea invaziei icircn parametre
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
43
Semnificația Clinică a Aspectelor Ecografice Identificate
Probabilitate de placentă cu aderență anormală semnificativă clinic
Icircnaltă Intermediară Joasă
Extensia aderenței anormale a placentei Focală Difuză
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
44
Anexa4 Algoritmul alegerii căii de naștere icircn cazul placentei praevia
Placenta praevia suspectată la ecografia transabdominală efectuată icircntre 15-24
săptămacircni
Ecografie transvaginală
Placenta praevia sau Distanța dintre marginea dinstanța
dintre marginea inferioară inferioară a placentei și OIC ge 10 mm
a placentei și OIC lt 10 mm
Repetă ecografia transvaginală Probă de travaliu
la aproximativ 32 săptămacircni
Placenta praevia Distanță 1-10 mm
Operație cezariană Se poate discuta
programată la probă de travaliu
aproximativ 37 se recomandă repetarea
săptămacircni ecografiei transvaginale
la 35 săptacircmăni
După discuție prealabilă cu cuplul și icircn lipsa contraindicațiilor
Grobman W (2012) Placental disorders In Berghella V (Ed) Obstetric Evidence Based Guidelines
Second Edition (pp 229 ndash figure 251) London UK Informa Healthcare
top related