pericardite 2

Bolile pericardului

C.Stanescu

Durere

Lichid - ↑p - tamponada

Inflamatie - pericardita

Acumulare lichid - epansament

Fibroza - constrictie

Asimptomatica Rasunet hemodinamic

Constrictie - ICD

Anatomie

Pericard parietal – 3 foite: tesut conjunctiv epicardic, fibrosa, serosa

visceral – 1 foita -: 1 strat celule mezoteliale

Artere: toracice interne

Vene: azigos

Nervi: frenic

Limfatice: ggl mediastin anterior

Lichid: 50 ml sursa = pericardul visceral: contine proteine <, albumina >, fosfolipide, Pgl

FiziologieLimitarea cresterii bruste a volumului cardiac

Interdependenta ventriculara

Umplerea unei cavitati se face in detrimentul celeilalte (PP)

Complianta = f (volum)

Etiologia

Idiopatica / virala (coxackie A, B, echo, adeno)

78%

Neoplasme 7%

TBC 5%

Infectii (bacterii, fungi, toxoplasma) 4%

Colagenoze 3%

Altele (uremie, chirurgie cardiaca, iradiere, IMA)

3%

Simptome si semne

Durerea

Debut relativ brusc

Ascutita

Variabila cu pozitia, inspir

± Semne generale (subfebra)

Frecatura pericardica

Parasternal stang (sezand)

3 componente (2-30%, 1-10%)

Tranzitorie

ECG90%Supradenivelare ST - toate derivatiile (fara

AVR, V1)

- concava in sus

Subdenivelare de PR

Stadiul I

Stadiul II

Normalizare ST

Aplatizare T

Stadiul III

T negativa

Stadiul IV

Normalizare - saptamani

Modificari de conducere, TV → afectare miocardica

Subdenivelare de PR

Supradenivelare de ST

ECG stadiul I

Alte investigatii

Inflamatia – VSH, NLTroponina I – 20%HIV, IDR la PPD, serologie virala,

uree, creatinina, TSH, T4, FAN, FR

Grafie cardiopulmonara (etiologia)EcocardiografieLichid pericardic ± biopsie pericard

Tratament

AINS ( ex. Ibuprofen, nu Indometacin la varstnici - ↓ flux coronarian)

PrednisonColchicina– recurente (20%)Imunoglobuline, Interferon (in

investigatie)ACO – de evitat

Complicatii:

epansament masiv (rar)

constrictie (f. rara dupa P idiopatica/virala)

Epansamentul pericardic

Mic = extrema a distributiei normale a volumului lichidului pericardic

Inflamatie = Pericardite

Fara inflamatie = ICC

= Sindrom nefrotic

= Hipotiroidism

ClinicFara simptome

Zgomote cardiace asurzite

Compresie :cardiaca = tamponada

structuri adiacente - bronhii, trahee → tuse

n. vag → sughit

Viteza de acumulare:

lent 2 l

rapid 150-200 ml

Investigatii

ECG – microvoltajRx – cord “in carafa” ← lichid > 250 mlEco – lichid posterior, circumferential, localizatCT, RMN – grosime pericard

Radiografie cardiopulmonara cord in “carafa”

Ecocardiografie – epansament pericardic

Tratament

Drenaj

Compresie cardiaca

Pericardita purulenta

Etiologie neclara

30% dintre epansamentele mari → tamponada

Tamponada cardiaca fiziopatologie

↑p intracavitara AD, VD

↑volum

↑presiune

compresie

VS ↓ volumul bataie

↑compensatorie a tonusului adrenergic

Tahicardie, vasoconstrictie periferica

↓ presiunea transmurala de distensie

Clinic

Simptome Dispnee

Semne

Tahipnee, tahicardie, hTA

Distensia jugularelor (pierdere y)

Puls paradoxal (↓ TA cu > 10% in inspir)

Fiziopatologia pulsului paradoxal

Investigatii

ECG – alternanta electricaRx – cord “in carafa” (≡

epansament)Eco Doppler – cea mai utila

Cat – pVD = pVS = 15-20 mm Hg = p intrapericardica

Lichid in pericard, cavitati cardiace mici

Colaps diastolic al AD si VD

↓undei E cu > 25% in inspir

DD cu pericardita efuziv-constrictiva

ECG – alternanta electrica

Ecocardiografie – “swinging heart”

Fluxurile transmitral si transtricuspidian

TratamentDrenaj :

transcutan, ghidat eco

pericardiotomie (incizie subxifoidiana)

transcutan, orb – nerecomandat

pericardiotomie cu balon (20 mm, 3 cm) fereastra pleuropericardica

50 – 100 ml lichid extras →

ameliorare clinica

Pericardita constrictiva

fibroza calcificari aderarea pp - pv

Stadiul final al inflamatiei pericardului

Etiologie

Idiopatica 40%

Post chirurgie cardiaca 30%

TBC 10%

Post iradiere 5%

Colagenoze 5%

Altele (neo, uremie, purulenta)

5%

Pericardita constrictiva fiziopatologie

Restrictie a umplerii tuturor cavitatilor cardiace

Protodiastola – umplere f. rapida ← presiuni mari atriale

← suctiune ventriculara

Mezodiastola – oprire brusca ← pericard noncompliant

Presiuni de umplere atriale si ventriculare mari

Congestie venoasa

hepatomegalie, ascita, edeme

Index cardiac mic

Astenie, ↓ponderala, ↓masa musculara

Clinic

ICD – edeme, hepatomegalie, ascita, vene jugulare (W, Kussmaul)

ICS – dispnee, ortopnee, debit mic

Clacment pericardic, regurgitare tricuspidiana

Puls paradoxal

Investigatii

Ecg – nespecificRx – calcificari pericardice ≠ constrictieEco Doppler

Cat – pAD – W, pVD – radical, pVD = pVS = pAD = pAS = 15-20 mm Hg

CT, RMN – grosime pericard

Ingrosarea pericardului ±

↓undei E cu > 25% in inspir

TDE < 160 msec

↑inversarea fluxului venos hepatic in expir

Rx – calcificare pericardica

Eco – Doppler in PC

Disociere intre presiunile intratoracice si intracardiace

Cateterism - constrictie

Tratament

Medical – diureticeChirurgical – pericardiectomie

mortalitate 5-15% ↑la cei cu IC clasa III - IV

PC este o boala progresiva → afectare miocardica

Confuzii legate de pericarditeAritmii date de pericardita Trebuie sa coexiste afectare miocardica/ valvulara

Epansamentul pericardic nu se asociaza frecaturii

Majoritatea epansamentelor inflamatorii au frecatura cel putin la inceputul bolii

nu putem sa recunoastem subdenivelare de PR si supradenivelare de ST

ECG trebuie examinat foarte atent. Baseline este segmentul TP

Scaderea fluxului coronarian in tamponada

Fluxul coronarian e scazut din cauza scaderii umplerii diastolice. Nu exista componenta ischemica generata de tamponada

Puls paradoxal si semnul Kussmaul

Pulsul paradoxal apare si in tamponada si in constrictie. Semnul Kussmaul apare doar in constrictie

Pericardita cronica constrictiva

Constrictia poate fi acuta/ subacuta/ cronica. Tratamentul prompt previne forma cronica care e si cea mai rara

Sumar- Algoritm de tratament

AINS

Pericardita acuta-dg clinic

ECG, RX, HLG, VSH,ECO

Simptome persistente sau recurente

AINS, colchicina. Daca e refractara ±cortizon. Investigatii pt cauza

Instabilitate hemodinamica, ICD

tamponada Pericarditaconstrictiva

pericardiocenteza Diuretice ± pericardietomie

Presenta lichidului pericardic cauzeaza tamponada si pericardul visceral ingrosat (epicardul) cauzeaza constrictie.

Crestere marcata a presiunii pericardice si a presiunii AD inainte de extragere de lichid. Dupa ce lichidul a fost scos presiunea pericardica a revenit la normal dar presiunea in AD ramane crescuta indicand ca exista constrictie data de pericardul visceral.

Tamponada si constrictie impreuna?

Pericardita TBC

Cale retrograda – ganglioni Cale hematogena – focarul primar TBC pulmonara – uneori inaparenta

Prezentare clinica:

pericardita ± epansament

Tamponada

Pericardita acuta/subacuta/cronica constrictiva

Calcificari pericardice

Diagnostic:

Demonstrarea TB extracardiaca

Rx, IDR la PPD, culturi de sputa

Biopsie, adenozin deaminaza, PCR-AND bacterian

Pericardita uremica

Tipuri: uremica si asociata dializeiEtiologie : metaboliti toxici,

hipercalcemia, hiperuricemia, hemoragii, virusuri, autoimunitate

Clinic – pericardita acuta sau epansament → tamponada post dializa

Tratament – hemodializa (atentie la heparina), pericardiotomie (+ steroizi intrapericardic)

Pericardita din boli autoimune

AR – 25% (PC)LES – 40%SS – 10% (PC)

Pericardita post iradiere

Incidenta 2-20%PA, epansament asimptomatic,

forma tardiva (1-20 ani), PCDD cu pericardita neoplazica

Pericardita neoplazica

Plaman (40%), san (22%), limfom (15%)

Mecanism - meta pericardice - obstructie limfatica (ggl

m)Tamponada frecventaTratament – instilare de tetraciclina

(scleroza pericardica)