ischemia acuta a membrelor pp2003

Sef lucrari Dr. Adrian MOLNARClinica de Chirurgie Cardiovasculara

Institutul Inimii Niculae Stancioiu Cluj-Napoca

CategorieCategorie DescriereDescriere Umplere Umplere capilaracapilara

paraliziaparalizia Pierderea Pierderea sensibilitatiisensibilitatii

AA VV

II ViablilViablil Nu este Nu este amenintat imediatamenintat imediat

IntactaIntacta -- -- AudAud AudAud

IIaIIa AmenintatAmenintat Salvabil daca Salvabil daca este tratateste tratat

Intacta/Intacta/

incetinitaincetinita

-- PartialPartial __ AudAud

IIbIIb AmenintatAmenintat Salvabil daca Salvabil daca este tratat in este tratat in urgentaurgenta

incetinita/incetinita/

absentaabsenta

PartialPartial PartialPartial __ AudAud

IIIIII IreversibilIreversibil Se recomanda Se recomanda amputatiaamputatia

AbsentaAbsenta CompletaCompleta CompletaCompleta __ __

DopplerDoppler

- Pacientii cu ischemie acuta cu membru viabil, vor fi supusi rapid evaluarii ce va defini nivelul anatomic al ocluziei, ceea ce va conduce prompt la o interventie endovasculara sau chirurgicala.

- Pacientii cu ischemie acuta cu extremitate neviabila nu vor fi supusi unei examinari pentru stabilirea anatomiei vasculare si nu vor fi supusi revascularizarii.

Ischemia acuta a unei extremitati poate fi determinata de:

• Tromboza in situ a unei artere native

• Ocluzia unui graft de bypass (vena sau proteza)

• embolie

• traumatism

Anticoagulare imediata:Heparina nefractionata sau heparina cu greutate moleculara mica

Sindrom sever de ischemie periferica documentat:Index Brat-Glezna < 0.4; flux distal absent

Stabileste etiologia:Embolie (cardiaca, aortica, sursa infrainghinala) tromboza in situ (antecedente de claudicatie)Tromboza de grefa pentru bypassTraumatism arterialChist popliteal sau entrapment; Phlegmasia cerulea dolensErgotism; Status de hiprecoagulare

Tratamentul ischemiei acute periferice

Cont’d

Consult prompt al unui specialist in chirurgie vasculara: Strategie de teste diagnosticeCrearea unui plan de interventii terapeutice

Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.ABI=ankle-brachial index; PVR=pulse-volume recording.

Amputatie

Ghid de tratament: Locul si intinderea ocluziei Embolie sau tromboza Artera nativa sau bypass graft durata ischemiei Afectiuni asociate contraindicatii ale trombolizei sau ale chirurgiei

Revascularizare: Thromboliza, endovasculara, chirurgicala

STABILESTE ETIOLOGIA

Membru neviabil(ischemie ireversibila)Pierderi tisulare majore sau distrugeri nervoase permanente Anestezie senzoriala Paralizie profunda (rigor)Semnal Doppler arterial absentSemnal Doppler venos absent

Membru salvabil: amenintat marginal(ischemie reversibila)Salvabil daca este prompt tratatTulb. Minime senzorialeFara impastare muscularaFara semnal arterial Doppler Semnal venos Doppler

Membru salvabil:tratat imediat(ischemie reversibila)Salvabil cu revascularizare imediataPierderi senzoriale > degete cu dureri de repausImpastare musculara usoara pina la moderatasemnal arterial Doppler absentsemnal venos Doppler prezent

Membru viabil(nu este imediat amenintat)Fara tulb. senzorialeFara impastare muscularaSemnal venos si arterial auzibil

Tratamentul ischemiei acute periferice

Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.

Simptomele clinice si semnele fizice patognomonice ale ischemiei acute includ cei 5 “P”, care sugereaza suferinta profunda a membrului:

• pain, • paralysis, • paresthesias,• pulselessness, • pallor• iar unii autori

include si un al 6-lea P, si anume polar (raceala membrului)

Chestia asta e periculoasa?

Ulterior obstructiei 3 factori pot contribui la agravarea ischemiei:

1.Propagarea trombului

2.Fragmentarea embolului

3.Tromboza venoasa

Extensia trombozei conduce la obstructia colateralelor ceea e reprezinta un factor secundar major de agravare a ischemiei.

- Pina in urma cu 100 de ani, amputatia a fost singura masura terapeutica aplicata

- In 1907 Moynihan efectueaza prima embolectomie.

- Dos Santos efectueaza in 1949 prima dezobstructie arteriala (endarterectomie),

pentrut o obstructie veche.

Recunoasterea necesitatii unei interventii precoce pentru a evita leziunile ireversibile ale intimei si tromboza secundara distala a fost pasul urmator.

Introducerea heparinei pre, intra si postoperator reprezinta urmatorul pas mare facut in tratamentul bolii tromboembolice.

Introducerea in arsenalul terapeutic in anul 1963 a cateterului de trombembolectomie Fogarty, cu ajutorul caruia s-a reusit inlaturarea completa a materialului ocluziv printr-o singura arteriotomie, a revolutionat tratamentul si prognosticul pacientilor cu ischemie acuta.

Cu toata dezvoltarea mijloacelor de liza sau inlaturare mecanica a materialului tromboembolic, mortalitatea la acesti pacienti a ramas in continuare ridicata, 10-25%, datorita afectiunilor asociate pe care le prezinta, in special afectiuni cardiovasculare

Dupa stabilirea diagnosticului, important este sa stabilim severitatea ischemiei, si oportunitatea efectuarii arteriografiei.

Noi consideram ca informatile obtinute de la arteriografie, merita intirzierea inerenta a terapiei chirurgicale sau trombolitice.

Etapa urmatoare este stabilirea atitudinii terapeutice adecvate.

In trecut se considera ca 4-6 ore de la debut reprezinta limita de toleranta la ischemiei.

Azi, este bine recunoscut ca nu se poate impune o limita de timp pina la interventie.

Statusul fiziologic al membrului, determinat de balanta dintre aportul metabolic si necesar, reprezinta cel mai fidel factor predictiv al salvarii membrului.

- Trombembolectomia cu cateter Fogarty, reprezinta prima optiune in cazul obstructiei unei artere native.

- Obstructia unui graft venos raspunde mai bine la tromboliza, pe cind un graft sintetic se recomanda a fi inlocuit cu unul nou.

Terapia standard in EMBOLIA ARTERIALA este embolectomia chirurgicala.

Tratamentul ideal consta in :

diagnostic rapid recunoasterea sursei emboliei

anticoagulare sistemica rapida embolectomie chirurgicala

Inainte de 1963 – 23% din emboliile arteriale erau tratate prin embolectomie chirurgicala, fata de 88% dupa 1964.

- Esential pentru chirurg este sa realizeze o trombembolectomie completa, pentru o revascularizare eficienta.

- Studii recente (arteriografice) au aratat o incidenta de 35-40% trombi reziduali dupa o trombembolectomie de rutina.

- Echografia intravasculara (IVUS), poate detecta trombii reziduali.

- Pacientii cu ocluzie acuta de aorta abdominala sunt intr-o stare extrem de grava.

- Risc mare de colaps la relansarea circulatiei, din cauza eliberarii metabolitilor.

- Embolectomie cu abord pe arterele femurale bilateral.

Studiu facut pe 48 pacienti cu ischemie acuta la nivelul aortei abdominale de la Albany Medical Center (1998), arata ca doar 10% dintre ei au fost revascularizati prin embolectomie, restul au necesitat bypass aortic sau extraanatomic.

Mortalitatea a fost de 27%

Trombii de la nivelul arterei poplitee si distali, pe arterele tibiale pot fi extrasi prin trombembolectomie cu sonda Fogarty, cu abord al arterei poplitee inainte de trifurcatie, sau in situatii speciale prin abordul unei artere tibiale.

Doar 17% din emboli se localizeaza la acest nivel.

Etiologie:• afectiuni cardiace• anevrism de subclavie• cauze iatrogene• fistule A-V de hemodializa

Operatia poate fi facuta in anestezie locala cu rezultate foarte bune daca este facuta in timp util.

A fost studiat de multi autori. Este reprezentat de triada:

Infarct muscular periferic Mioglobinemie Insuficenta renala mioglobinurica

Dupa revascularizare, eliberarea brusca in circulatia venoasa a produsilor metabolici din zona ischemica, poate avea consecinte grave, conducind la hiperkalemie, acidoza metabolica, mioglobinurie.

Introducerea in arsenalul terapeutic a cateterului de embolectomie Fogarty a determinat o spectaculoasa crestere a membrelor salvate de pina la 75-90% din cazuri.

Din pacate rata de mortalitate a ramas ridicata 10-20% din cazuri.

Se para ca, intirzierea interventiei de revascularizare, datorata prezentarii tardive la medicul specialist, ramine cel mai important factor al unui rezultat favorabil.

Abbott si colab. intr-o serie de pacienti cu ischemie acuta a notat:

- rata de salvare de 93% cu mortalitate de 19% cind operatia s-a facut la < 12 ore de la debut,

- 78% salvarea membrului si 31% mortalitate cind operatia s-a facut la > 12 ore de la debut