fistula lcr posttraumatică
Post on 28-Dec-2015
97 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
VOI FI CÂT SE POATE DE SCURT
FISTULA LCR POSTTRAUMATICĂ
Dr. Cristian Kakucs
Medic rezident neurochirurg
Date generale de anatomo-fiziologie a LCR-ului Istoric Generalități Clasificare Diagnostic clinic și biochimic Diagnostic imagistic (fracturile de bază de craniu) Tratamentul conservator (puncția lombară) Tratamentul chirurgical Concluzii Prezentare de caz
Se produce în plexurile coroide
Se absoarbe prin granulațiile Pacchioni (SSS)
V = 125-150 ml Presiunea L.C.R. = 2-12 mmHg / 80-150 mmH2O Prod. Totală = 400-500 ml/zi Formarea LCR-ului este dependentă de presiune de
perfuzie cerebrală
Rolul LCR-ului
Rol nutritiv Rol informațional (circulația mediatorilor
chimici/neuropeptide) Rol hidrostatic (antigravitațional) Menține volumul endocranian constant Rol în menținerea temperaturii sistemului nervos central Rol în medierea răspunsului imun
Istoric – fistule LCR 1700 – Bidloo – descrie un caz de scurgere persistentă de secreție „apoasă și
limpede„ după un TCC și urmată de decesul pacientului
1826 – Miller – primul caz de rinolicvoree spontană la un copil de 14 ani, care persistă 2 ani, după care survine decesul
1888 – Nothangel – descrie rinolicvoree la un pacient cu hidrocefalie
1895 – Gutsche – descrie un caz de rinolicvoree la un pacient cu tumoră selară care a decedat prin meningită
1918 – Cushing- prezintă o serie de cazuri de plăgi cranio-cerebrale cu fistule LCR
1926 – Dandy – tratează cu succes un caz de rinolicvoree
1957 – Lacomme – prezintă o clasificare anatomică precisă a diverselor căi de scurgere ale LCR-ului
Generalități Reprezintă o comunicare directă dintre spațiul subarahnoidian
și mediul exterior, având ca substrat anatomic existența unei fracturi craniene și a unei leziuni la nivelul meningelui cerebral
2-3% dintre pacienții cu TCC
17% din pacienții cu fractură de os temporal
60% din fistule apar în primele 3 zile
Rar înainte de 2 ani
Raportul adult:copil = 10:1
Generalități
Anosmia – 78% (în fistulele spontane mirosul este păstrat)
75% din fistulele cranio-nazale se închid după o săptămână
80-85% din fistulele otice se închid după 5-10 zile
În cazul plăgilor penetrante, riscul de fistulă este de 9% iar cel de infecție secundară de 50%
Clasificare
Spontane: - agenezie de lamă cribriformă
- sindromul „empty sella„
- PIC crescută/hidrocefalie
- infecția sinusurilor paranazale
- tumori (adenom hipofizar, meningiom)
RAR
Clasificare Posttraumatice/după intervenții chirurgicale:
- imediate
- tardive
Diagnostic clinic și biochimic
Rinoree unilaterală!!!!!! Semnul haloului Glucoză > 30 mg/dL – rinolicvoree Dozarea β - 2 transferinei – GOLD STANDARD β - 2 transferina este absentă în lacrimi și în secrețiile
nazale
Diagnostic imagistic Radiografie de craniu
Cisternografia CT cu radionuclid (technetium 99/ indium 111)
RMN cerebral pentru studiul fluxului lichidian
Radiografia – fracturi, pneumoencefalie
Computer tomografia – fracturi de calvarie sau de bază de craniu - pneumoencefalie
Fracturi de bază de craniu - fracturi de stâncă temporală (longitudinale și transversale) - fracturi la nivel occipital - fracturi sfenoidale - fracturi etmoidale
Tratament Conservator
Chirurgical
Tratamentul conservator Repaus la pat Antibioterapie (cefalosporină de gen. a III-a +
aminoglicozid) Acetazolamidă Restricție moderată de fluide Puncție lombară sau drenaj lombar Prevenirea constipației
Puncția lombară
Decubit lateral
De elecție la L3-L4
Tratament chirurgical
Fistule LCR care persistă > de 2 săptămâni Fistule spontane Fistule tardive apărute în urma TCC sau după intervenții
chirurgicale Fistule complicate de meningită Abord intracranian :extradural sau intradural Abord extracranian Abord transnazal - endoscopic
TCC
Fistulă LCR
Fractură de bază de craniu
Supraveghere
Supraveghere
Oprirea fistulei Externare
Persistența fistulei Chirurgie
Meningită Chirurgie
Concluzii
Fistula LCR poate fi determinată de diverse patologii
Diagnosticul se pune pe:
- datele anamnestice
- semnele clinice
- investigațiile de laborator
- investigațiile imagistice
Examenele imagistice sunt necesare pentru precizarea anatomică a leziunii și planningul operator
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical
Bibliografie
1. A.V. Ciurea, Tratat de neurochirurgie, Ed. Medicală, București, 2010
2. N. Oblu, Fistulele lichidiene cranio-nazale posttraumatice, Ed. Junimea, 1978
3. Mark S. Greenberg, Handbook of neurosurgery, Sixth edition, 2006
4. Kenneth W. Lindsay, Neurology and Neurosurgery illustrated, Third edition 1997
Prezentare caz
Pacientă în vârstă de 23 de ani este adusă în Servicul nostru de către Ambulanță pentru un TCC mediu survenit în urma unui accident rutier. Se internează pentru investigații și instituirea tratamentului de specialitate.
AHC și APP: nesemnificative Condiții de viață și muncă: studentă, alcool ocazional,
fumat (10 țigări/zi), cafea (2 căni/zi) Tratamente cronice: neagă
- Ex. clinic general: contuzie genunchi stâng, contuzie cervicală, contuzie scapulo-humerală stângă, fără semne clinice de abdomen acut chirurgical.
- Ex. neurologic: GCS=15 puncte, cefalee, amețeli, amnezie retrogradă, fără sindrom meningean, fără tulburări ale nervilor cranieni, fără tulburări ale motilității (MAS/FMS=5/5), fără tulburări vegetative, fără tulburări ale sensibilității obiective, fără tulburări psihice, sondată urinar.
- Ex. local: otoragie stg.; multiple plăgi la nivelul scalpului și la nivelul feței
- Ex. Ct cerebral relevă fractură de etaj anterior al bazei de craniu și fractură de stâncă a osului temporal; pneumoencefalie; HSA posttraumatică.
Tratament
Repaus la pat Soluție perfuzabilă (500 ml SF) Tratament antibiotic (cefort 1gX2/zi și gentamicină
1fX3/zi) Tratament antialgic și antiinflamator la nevoie Antisecretor gastric (omeran 1cps/zi) Drenaj lombar – 7 zile
Recomandări
Evitarea efortului fizic și a expunerii la intemperii Evitarea consumului de neurotoxice (alcool, cafeină,
tutun) Control peste 30 de zile sau la nevoie în cazul
alterării statusului neurologic.
REȚINEȚI
Examinați cu atenție pacientul cu TCC
Să vă gândiți la orice TCC la eventualitatea existenței unei fistule LCR
Nu tratați cu superficialitate fistula LCR
O fistulă LCR posttraumatică netratată poate duce la decesul pacientului
Patologia pe care nu o învățăm nu o vom întâlni niciodată!!!
top related